Променева діагностика закритих пошкоджень грудної клітки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК: 617.542 - 001 - 073.75

14.01.23 - променева діагностика та променева терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Панченко Олена Вікторівна

Харків - 2011



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Шармазанова Олена Петрівна, професор кафедри променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Пєєв Борис Іванович, завідувач кафедри загальної хірургії, ендоскопії, топографічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

доктор медичних наук, Рогожин Володимир Олексійович директор радіологічного центру клініки «Борис», м. Київ.

Захист відбудеться 2011 р. о годині в Харківській медичній академії післядипломної освіти на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д. 64.609.01 за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради Д. 64.609.01, кандидат медичних наук Ю.П. Бєлєвцов



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Cеред механічних ушкоджень травми грудної клітки становлять від 8% до 10% [Кадук В.К. та ін., 2005; Мухін І.В. та ін., 2005], 93,1 - 98% припадає на закриту травму грудної клітки (ЗТГК) [Г.Н. Урсол та ін., 2006]. Серед торакальних травм тяжкі ушкодження становлять до 27% [Замятин П.М. та ін., 2006]. Летальність від тяжкої травми грудної клітки коливається від 10 до 35%, при супутніх ушкодженнях інших органів вона дорівнює 50-60% [Замятин П.М. та ін., 2005; Elmali M. et al., 2007]. Тому своєчасна діагностика та лікування ЗТГК залишається актуальною та досить складною проблемою в сучасній хірургії грудної клітки.

Існує велика кількість класифікацій травм та ушкоджень грудної клітки. Однак у доступній літературі не знайдено жодної клініко-рентгенологічної класифікації, яка б найбільш повно відображала рентгенологічну семіотику ушкоджень та ускладнень торакальної травми.

У потерпілих із ЗТГК переломи ребер зустрічаються не менш ніж у 82,4% випадків, двосторонні переломи до 36,4% випадків [Десятерик В. І. та ін., 2005], у 21,3% випадків вони ускладнюються травматичною нестабільністю реберного каркаса (ТНРК) грудної клітки за рахунок формувань реберних клапанів [Замятин П.М. та ін., 2005]. Від своєчасної та найбільш точної діагностики ТНРК залежить вибір методу стабілізації грудної клітки. Основний метод діагностики переломів - рентгенологічний, але у рентгенологів немає чітких ознак нестабільності грудного каркаса, тому це питання потребує подальшого вивчення.

Контузія легень при ЗТГК, за даними різних авторів, зустрічається від 25% до 62% випадків [Колкін Я.Г. та ін., 2011; Elmali M. et al., 2007; Moloney J. T. et al., 2008]. Проте немає жодної класифікації, яка б відображала ступінь її тяжкості на підставі променевих ознак.

Провідним методом діагностики торакальних травм залишається рентгенологічне дослідження. Велика кількість публікацій, присвячених рентгенсеміотиці закритих травм грудної клітки, датована 80 - 90-ми роками минулого сторіччя, однак досі ще існують різні погляди на відомі рентгенологічні ознаки, які виникають при травматичних ушкодженнях легень (затемнення середньої інтенсивності без чітких контурів різної локалізації слід відносити до контузійного ураження або розриву легені?). Навіть при проведенні експериментальних досліджень та гістологічних зіставлень [Замятин П.М. та ін., 2005; Черемисин В.М. та ін., 2003] питання вирішується неоднозначно, що свідчить про необхідність подальших уточнень рентгенсеміотичних ознак різних видів ушкоджень легеневої тканини на основі морфологічної верифікації.

Унаслідок впровадження компютерної томографії (КТ) та ультразвукового дослідження (УЗД) в медичну практику багато зарубіжних дослідників [Черемісин В.М. та ін., 2003; Chan S.S., 2003; Collins J., 2008] використовували ці методи для діагностики закритих травматичних ушкоджень грудної клітки. Однак у сучасній вітчизняній літературі небагато публікацій присвячено їх застосуванню в діагностиці ЗТГК, та навіть КТ не дозволила вирішити всі суперечливі питання. Крім того, досі ще остаточно не з'ясовано, що слід відносити безпосередньо до травми грудної клітки, а що - до її ускладнень. Це питання також потребує остаточного з'ясування.

Таким чином, до цього часу існує проблема своєчасної діагностики ушкоджень ЗТГК і трактування виявлених змін, виявлення ускладнень торакальних травм. Тому необхідним є уточнення променевої семіотики травматичних ушкоджень легень та плеври, визначення рентгенологічних ознак травматичної нестабільності реберного каркасу, вивчення строків появи ускладнень легень та плеври, встановлення чутливості та специфічності променевих методів дослідження та їх діагностичної переваги при динамічному спостереженні за постраждалими з ушкодженнями легень та плеври, що має вирішальне значення для правильного вибору лікувальних заходів, для зменшення летальності та інвалідизації постраждалих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукової теми Державної Установи «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» (м. Харків) ВН.1.99 «Органна та поліорганна недостатність як основна причина несприятливих наслідків при тяжкій політравмі та інших механічних ушкодженнях» (№ держ. реєстрації 0100U003484) та наукової теми ХМАПО «Променева діагностика захворювань легень і плеври у дорослих і дітей» (№ держ. реєстрації 0108U 002116). травматичний ушкодження променевий рентгенсеміотичний

Мета дослідження. Покращення діагностики закритих травматичних ушкоджень грудної клітки шляхом застосування комплексних методів променевої діагностики та уточнення рентгенсеміотичних ознак при закритих травматичних пошкодженнях легень, плеври, ребер.

Завдання дослідження.

Уточнити частоту та види закритих ушкоджень грудної клітки за даними променевих методів дослідження.

Провести експериментальне обґрунтування ступенів виразності рентгенологічних змін закритих травматичних ушкоджень легеневої тканини та розробити рентгенологічні показники контузій легень легкого, середнього та тяжкого ступеня.

Визначити рентгенологічні ознаки травматичної нестабільності реберного каркасу.

Вивчити строки появи ускладнень закритих травматичних ушкоджень легень та плеври та уточнити їх групування.

Встановити інформативність променевих методів дослідження (рентгенологічних, КТ, УЗД) в діагностиці закритих ушкоджень грудної клітки.

Об'єкт дослідження. Закрита травма грудної клітки у дорослих.

Предмет дослідження. Променеві семіотичні ознаки змін реберного каркаса, легень та плеври у постраждалих із закритою травмою грудної клітки.

Методи дослідження. Конвенційне рентгенологічне дослідження, КТ грудної клітки; УЗД плевральної порожнини; клініко-лабораторні методи; гістологічні та морфологічні методи; експериментальні методи (рентгенографія, КТ органів грудної клітки (ОГК), гістологічні та морфологічні методи); статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вирішено актуальне завдання торакальної радіології, що полягає в розробленні групувань променевих ознак та тактики променевої діагностики уражень легень, плеври та ребер при ЗТГК.

Систематизовано та уточнено частоту й види ушкоджень легень та плеври при ЗТГК за даними променевих методів дослідження. З'ясовано види і строки появи ускладнень ЗТГК.

На основі проведеного експерименту та морфологічної верифікації вперше запропоновано оцінку ступеня тяжкості контузії легені у постраждалих із ЗТГК за допомогою рентгенологічних досліджень.

Уперше визначено рентгенологічні ознаки травматичної нестабільності реберних клапанів. Розроблено спосіб об'єктивізації травматичної нестабільності за допомогою функціональної рентгенографії (Патент № 54452 МПК, А61В17/00, А61В6/00. - від 10.11.2010 р.- Бюл. №21 2010р.).

Уперше запропоновано оцінку ступеня тяжкості пневмотораксу з тиском у плевральній порожнині, вищим за атмосферний у постраждалих із ЗТГК на основі рентгенологічних досліджень (Патент № 46293, МПК А61В/00. - від 10.12.2009 р.- Бюл. № 23.).

Науково обґрунтовано рентгенологічні прояви ЗТГК, які відповідають ступеням тяжкості травми.

Визначено чутливість, специфічність та точність променевих методів дослідження та їх діагностичне значення при ЗТГК.

Практичне значення одержаних результатів. Суттєвим для практичної рентгенології є вивчення та уточнення рентгенсеміотичних ознак ушкоджень грудної клітки за даними променевих методів дослідження. Розроблення плану променевих методів дослідження залежно від тяжкості травми та характеру ускладнень дозволить прискорити своєчасну діагностику ушкоджень та вибір оптимальної лікувальної тактики. Проведення порівняльної оцінки можливостей рентгенографії, КТ та УЗД дасть можливість зменшити необґрунтовані призначення променевих методів дослідження та економити матеріальні кошти, які витрачаються для діагностики. Для практичної охорони здоров'я розроблені способи діагностики ступеня тяжкості за пневмотораксу з тиском у плевральній порожнині, вищим за атмосферний у постраждалих із ЗТГК даними традиційної рентгенографії та травматичної нестабільності за допомогою функціональної рентгенографії.

Результати дослідження впроваджені та використовуються в практиці роботи рентгендіагностичного відділення та у відділенні травматичного шоку, анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії Державної Установи «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», рентгенологічного відділення Обласної клінічної травматологічної лікарні м. Харкова, рентгенологічному відділенні Харківської міської лікарні швидкої та невідкладної допомоги, обласних клінічних лікарень м. Кіровограда та міст Львова і Чернівців. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти та кафедрі хірургії №1 Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведено аналіз наукової літератури, патентно-інформаційний пошук. Дисертант особисто вивчив стан проблеми змін органів грудної клітки при закритій травмі грудної клітки за даними променевих методів діагностики на сучасному етапі та визначив тему, мету й завдання дослідження. Здобувачем проведено рентгенологічне обстеження органів грудної клітки у постраждалих із закритою травмою грудної клітки, проаналізовано та узагальнено результати дослідження. Самостійно здійснено статистичне опрацювання одержаних даних, зроблено висновки і практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в закладах охорони здоров'я, оформлено дисертаційну роботу. Автором особисто написано всі розділи дисертації, матеріали проведених досліджень підготовлено до друку в наукових медичних виданнях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на Українському конгресі радіологів (м. Київ, 13-17 червня 2009 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Внедрение современных научных достижений в судебную экспертизу» (м. Харків, 10-11 вересня 2009 р.); Других курсах української безперервної школи післядипломної освіти в радіології (м. Харків, 12-13 листопада 2010 р.); Невському радіологічному форумі (м. Санкт-Петербург, 2 - 4 квітня 2011 р.); засіданнях Харківського регіонального відділення Асоціації радіологів України (2009, 2010).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 16 наукових праць, серед них - 1 монографія; 7 статей, з яких 5 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з них 2 моностатті; 8 тез. Отримано 2 деклараційних патенти України.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 143 сторінках комп'ютерного тексту, ілюстрована 17 таблицями і 77 рисунками (з них - рентгенограм - 29; комп'ютерних томограм - 8; гістологічних препаратів - 10; діаграм - 14; схем - 9; ультразвукових сканів - 1, фотографій - 6). Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, практичних рекомендацій, списку із 200 використаних літературних джерел, з яких 104 кирилицею та 96 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Виконана робота базується на результатах спостережень 110 постраждалих із закритою травмою грудної клітки, які перебували на лікуванні в 1992 - 2009 роках у відділенні травматичного шоку, анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії Державної Установи «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» віком від 18 до 75 років (середній вік 57 ± 28,5). Розподіл постраждалих за віком проводився згідно з класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров'я (1980 р.): 18 - 35 років - особи молодого віку (20,9%); 36 - 59 років - середнього віку (56,4%); 60 - 75 років - похилого віку (22,7%). Чоловіків було 94 (85,5%), жінок - 16 (14,5%).

Розподіл постраждалих на групи проводився за тяжкістю стану за шкалою APACHЕ II [Булага та ін., 2003]. До І групи належали постраждалі у відносно задовільному стані (<10 балів), до ІІ групи - середньої тяжкості (10 - 20 балів), та до ІІІ групи - постраждалі у тяжкому та вкрай тяжкому стані (> 20 балів). До І групи входили 10 осіб (9,1%); до ІІ групи - 54 особи (49,1%); до ІІІ групи - 46 пацієнтів (41,8%).

При обстеженні пацієнтів використовувались наступні методики променевого дослідження: усім пацієнтам була виконана оглядова рентгенографія органів грудної клітки, у 96 випадках (87,3%) рентгенографія доповнювалась рентгеноскопією. Для виключення пневмотораксу виконувалась оглядова рентгенограма органів грудної клітки на видиху (79,1%). При наявності переломів ребер по передній, середній та задній пахвовим лініям та для виявлення бокових реберних клапанів виконували рентгенограми гемітораксу в косих проекціях - 25 (23,0%). Згідно з рекомендаціями Міжнародного конгресу хірургів (Швейцарія, 1981р.), до поодиноких відносили переломи від одного до трьох ребер, до множинних - більше трьох ребер. При подвійних і більше переломах одного ребра виявляли реберні клапани. Характер зміщень уламків та реберних клапанів за шириною, довжиною та під кутом ми пропонуємо визначати за схемою (Рис.1).



Рис.1. Схема визначення зміщень уламків ребер та реберних клапанів, де а - лінія, дотична до зовнішнього краю заднього відрізка уламка ребра; h - зміщення за шириною, яке визначали між зовнішніми краями уламків ребер, вимірювали за шириною ребра; d - зміщення за довжиною, яке визначали між зовнішніми краями уламків ребер, відзначали заходження та розходження уламків та вимірювали в см; b - лінія, дотична до боковoго реберного клапана; б - кут, утворений між лінією а та лінією б, за яким вимірюється кутове зміщення у градусах.

Комп'ютерна томографія виконана 20 пацієнтам (18,2%) на апараті комп?ютерний томограф «Toshiba Asterion VP». УЗ дослідження проведене у 27 постраждалих (24,6%). Виконували на апараті «Sonoline С-50» з механічним секторним датчиком частотою 3,5 МГц, глибина вимірювання 20-24 мм, час вимірювання до 16 сек.

Патоморфологічне обстеження органів грудної клітки, включаючи гістологічне дослідження легень, проведене у 9 померлих постраждалих (8,1%) з закритою травмою грудної клітки.

Експериментальне дослідження побудовано на вивченні патоморфологічних особливостей легень 12 фізично здорових та зрілих кроликів, яким було проведено експериментальне моделювання закритої травми грудної клітки легкого, середнього та тяжкого ступеня. Утримання, догляд і методи експериментальної роботи з тваринами відповідали загальноприйнятим нормам і правилам, передбаченим «Європейською конвенцією по нагляду і захисту хребетних тварин, які використовуються в експериментальних і інших наукових цілях» (Страсбург, 18.03.86 р.), Директивою Поради Європейської Співдружності від 24.11.86 р. і розпорядженням МЗ України № 32 від 22.02.88 р.

Аналіз і обробка статистичних даних проведених досліджень проводились на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм Statistica v 6.0 фірми StatSoft Inc (USA) та MS Excel XP. При цьому для обробки кількісних величин використовувалися традиційні методи параметричної статистики, для аналізу якісних ознак були застосовані непараметричні методи.

Результати дослідження та їх обговорення. З ізольованою травмою до стаціонару надійшли 79 постраждалих, що становить 71,8%, з політравмою - 31 (28,2%). Політравма переважала у пацієнтів у тяжкому стані. Головними скаргами пацієнтів, що надійшли до лікарні були біль, задуха, підвищення температури тіла та кровохаркання, 2 пацієнти третьої групи перебували в сопорозному стані. За даними об'єктивного обстеження, у постраждалих при огляді виявлялись асиметрія грудної клітки в 38 випадках (34,5%), емфізема м'яких тканин в 60 (54,5%), флотуючі клапани в 25 (22,7%), гематоми м'яких тканин в 9 (8,2%) випадків. При пальпації виявлявся біль у 92 (83,6%) постраждалих, крепітація уламків ребер та підшкірної емфіземи у 42 (38,2%). Притуплювання перкуторного звуку зустрічалася в 84 випадках (76,4%). При аускультації відсутність або послаблення дихання над ушкодженою легенею спостерігалось у 109 осіб (99,1%).

Рентгенсеміотичні ознаки контузії легені вивчали на оглядових рентгенограмах органів грудної клітки на вдиху. Зміни прозорості легеневої тканини виявлено у 59 постраждалих (53,6%), з них 2 особи І групи (3,4%), 25 пацієнтів (42,4%) ІІ групи і 32 (54,2%) - ІІІ групи. Двобічну локалізацію виявлено у 21 (35,6%); на протилежному від травми боці - у 1-го постраждалого (1,7%). У 58 пацієнтів (98,3%) ушкодження легень супроводжувалося переломами ребер.

У 25 пацієнтів (42,4%) були виявлені ділянки посилення легеневого рисунка та множинні, малих розмірів, місцями злиті осередки, які не відповідали анатомічним межам сегментів та займали не більше 3-х квадрантів легеневого поля і зникали через 2 - 5 діб при контрольних дослідженнях.

Ці ознаки були проявами контузії легень I ступеня (легкої тяжкості), яка встановлена у 8,0% пацієнтів І групи, 60,0% - ІІ групи і 32,0 % пацієнтів ІІІ групи. У І групі однобічна локалізація спостерігалась в усіх випадках (100%), в II групі - у 73,3%, двобічна - у 26,7% постраждалих. В III групі однобічну локалізацію контузії І ступеня визначено у 6-ти (75,0%) та двобічну- у 2-х (25,0%) ушкоджених. При комп'ютерній томографії було виявлено обмежені ділянки посилення та деформації легеневого рисунка та осередковий симптом «матового скла».

У 23 пацієнтів (39,0%) було виявлено ділянки неоднорідного затемнення паренхіми легені площею 3 - 6 квадратів. При контрольних дослідженнях вони зникали протягом 10 - 20 діб. Під час комп'ютерної томографії виявлено ділянки консолідації легеневої паренхіми. Наведені ознаки вважали проявами контузії легень II ступеня (середньої тяжкості), які зустрічались у 9 пацієнтів II групи (39,1 %) та у 14-ти - III групи (60,9 %). У другій групі однобічна локалізація спостерігалася в усіх 9 постраждалих (100%), у III групі однобічну локалізацію виявлено у 6 пацієнтів (42,9 %), двобічну - у 8 (57,1 %).

У11 пацієнтів (18,6%) на оглядових рентгенограмах виявлено тотальне, нерівномірне за рахунок ділянок ущільнення (дисковидні ателектази) і дрібних порожнин (емфізематозні були і розриви легень), затемнення легеневої паренхіми, яке при динамічному спостереженні розсмоктувалося більш ніж через 20 діб. При комп'ютерній томографії спостерігалися ділянки консолідації легеневої паренхіми, серед яких визначалися дрібні порожнини та лінійні просвітлення, що відповідали підплевральним розривам паренхіми. Ці ознаки розцінювались як контузія легень III ступеня (тяжкого) і зустрічалися в 9,1 % II групи та 90,9% - III групи. Однобічна локалізація спостерігалась у 45,5 %, двобічна - у 54,5 % пацієнтів III групи.

Контузія легень ІІ та ІІІ ступеня розвивалась у пацієнтів з поодинокими переломами ребер в 29,4% випадках, з множинними переломами ребер - у 70,6%, з них флотуючі переломи були виявлені у 73,5% цих постраждалих.

Контузія легень ІІ та ІІІ ступеня вірогідно (р < 0,001) переважала у пацієнтів ІІІ групи, стан яких визначався як тяжкий (Рис.2). Таким чином, ступінь контузії легень прямо впливала на тяжкість постраждалих і кореляційний зв'язок між ступенем контузійних змін легеневої тканини і тяжкістю стану хворих дорівнював 0,77.

Визначені рентгенологічні ознаки ступенів контузії легень підтверджено експериментальними даними. На підставі проведеного експерименту встановлено, що до первинних травматичних змін легеневої тканини при ЗТГК відносяться розриви і фрагментація стінок альвеол і термінальних бронхів з множинними осередковими крововиливами, при тяжкій травмі - зливного характеру. Патоморфологічні особливості травми легені, окрім первинних травматичних ознак, залежать від виразності вторинних реактивних змін.

Рентгенологічна семіотика травми легені проявляється вогнищами або затемненнями легеневої тканини різної величини, інтенсивності та площі, що відображає контузію (забій) легені. Причому, при травмах легкого ступеня існують лише локальні та невеликі по площі розриви альвеол з дрібновогнищевими крововиливами. При травмах середнього ступеню тяжкості - множинні, зливні крововиливи зі значними розривами між альвеолярних перетинок з формуванням лакун або бул. При тяжких травмах визначались множинні розриви легень великої площі з заповненням сформованих лакун крововиливами. Таким чином встановлено, що контузії легень середнього і важкого ступенів супроводжуються підплевральними розривами легені.

Рис.2. Розподіл ступеня тяжкості контузійних ушкоджень легень у групах.

Крім того, були досліджені патоморфологічні ознаки контузії легень, вивчених на підставі аутопсії 8,2% померлих осіб, які співпадали з отриманими експериментальними даними.

Чутливість, специфічність та точність рентгенологічного методу в виявленні контузії легень становила 88,1%, 82,4 % та 85,5 %; методу КТ - 93,3 %, 75,0 % та 90,0 % відповідно. У 45 випадках (76,3%) контузія легенів ІІ та ІІІ ступенів поєднувалася з пошкодженням плеври

Ушкодження плеври загалом було виявлено у 94 (85,5%) постраждалих. З них пневмоторакс було виявлено у 17 (18,1%) постраждалих, гемоторакс - у 20 (21,3%), гемопневмоторакс спостерігався у 57 постраждалих (60,6%). Двосторонній пневмоторакс діагностовано в 5 (5,3%) випадках. У 92 випадках (97,9%) гемопневмоторакс, пневмоторакс та гемоторакс поєднувався з переломами ребер, у тому числі флотуючими - у 25 постраждалих (26,6%). Пневмоторакс без ушкодження реберного каркаса визначався у 2 постраждалих (2,1%). В обох випадках у хворих було виявлено бульозну емфізему верхівок легень.

Розподіл частоти ушкодження плеври у постраждалих на ЗТГК у групах подано в таблиці 1.

Таблиця 1 - Розподіл частоти пошкодження плеври у постраждалих на ЗТГК.

Групи спостереження	Гемоторакс	Пневмоторакс	Гемопневмоторакс	Всього
	n	%	n	%	n	%	n	%
І група	3	30,0	4	40,0	3	30,0	10	100
ІІ група	12	30,8	5	12,8*	22	56,4*	39	100
ІІІ група	5	11,1*	8	17,8	32	71,1**	45	100
Всього:	20	21,3	17	18,1	57	60,6	94	100

Примітка: * - р< 0,05; ** - р< 0,01; порівняння проводилось з І-ою групою.

Виходячи з таблиці 1, у І групі гемоторакс, пневмоторакс та гемопневмоторакс зустрічалися приблизно з однаковою частотою, причому величина гемотораксу була невеликою і не перевищувала 50 - 100 мл.

У ІІ групі ізольований пневмоторакс виявлявся вірогідно (р < 0,05) рідше, ніж гемоторакс і гемопневмоторакс; частота гемопневмотораксу вірогідно відрізнялася від ізольованого гемотораксу. Величина гемотораксу в групі ІІ дорівнювала 50-100 мл у 6 пацієнтів (17,6%), 150-300 мл - 16 пацієнтів (47,1%), 300-500 мл - у 8 постраждалих (23,5%), 500-700 мл - у 4 (11,8%). У групі ІІІ поєднання в плевральній порожнині крові та повітря зустрічалося вірогідно частіше (р < 0,001), ніж їх ізольоване надходження, і величина гемотораксу дорівнювала 150-300 мл у 5 постраждалих (13,5%), 300-500 мл - у 14 пацієнтів (37,8%), 500-700 мл - у 12 (32,4%), більше ніж 700 мл - у 6 (16,2%).

При порівнянні частоти ізольованого пневмотораксу між групами можна відмітити невірогідне його переважання у пацієнтів групи І, стан яких розцінювався як легкий. Ізольований гемоторакс вірогідно частіше (р < 0,05) зустрічався у пацієнтів груп І і ІІ, причому величина гемотораксу в групі І не перевищувала 100 мл, а в другій групі у більшості постраждалих не перевищувала 300 мл (64,7%).

Частота гемопневмотораксу вірогідно переважала у пацієнтів групи ІІ (56,4%) і групи ІІІ (71,1%) над групою І (30,0%). Вірогідно відрізнялась і величина гемотораксу: лише у пацієнтів групи ІІІ відмічено гемоторакс, більший за 700 мл (16,2%). Величина гемотораксу від 300 до 700 мл зустрічалась у 35,3% пацієнтів групи ІІ і 70,2% пацієнтів групи ІІІ (р < 0,001).

Таким чином, величина гемотораксу прямо впливала на тяжкість стану постраждалих і кореляційний зв'язок між гемотораксом і тяжкістю стану хворих дорівнював 0,62.

Закритий пневмоторакс з тиском у плевральній порожнині, нижчим за атмосферний, було виявлено у 15 пацієнтів (20,3%); з тиском, який дорівнював атмосферному - у 22 пацієнтів (29,7%); з тиском, вищим за атмосферний, - у 37 постраждалих (50,0%).

З метою об'єктивізації стану постраждалих за рентгенограмами легень ми поділяли закритий пневмоторакс з тиском у плевральній порожнині вище за атмосферний на три ступені за наступними ознаками: спадіння легені, зміщення органів середостіння, зміщення купола діафрагми та наявність або відсутність медіастинальної грижі (патент України № 46293 від 10.12.2009 р.):

І ступінь (помірний): 1. Спадання легені досередини до 30% поперечника. 2. Звичайне розміщення органів середостіння. 3. Розміщення купола діафрагми на рівні VII ребра. 4. Відсутність медіастинальної грижі.

ІІ ступінь (середньої тяжкості): 1. Спадання легені досередини до 60% поперечника. 2. Накладання краю середостіння ушкодженого боку на край хребта. 3. Розміщення купола діафрагми на рівні VIIІ ребра. 4. Медіастинальна грижа займає до 10-20% поперечника здорової легені і середостіння.

ІІІ ступінь (тяжкий). 1. Спадання легені досередини до розмірів грудочки. 2. Накладання краю середостіння ушкодженого боку на протилежний край хребта. 3. Розміщення купола діафрагми нижче рівня VIIІ ребра. 4. Медіастинальна грижа займає більше 21% поперечника здорової легені і середостіння.

Чутливість, специфічність та точність рентгенологічного методу у виявленні плевральних ушкоджень становила 88,0%, 52,2% та 83,6% відповідно; методу КТ - 93,8%, 100 % та 85,0 %.

Емфізема м'яких тканин була виявлена в 54,6% випадків; емфізема середостіння - у 26,6 %. Вона поєднувалась з переломами ребер у 100% випадках, з пневмотораксом у 98,3% та вірогідно переважала (р< 0,01) у пацієнтів у стані середньої тяжкості та тяжкому. Емфізему м'яких тканин та середостіння можна відносити до побічних (додаткових ознак) розриву легені. В одного хворого була виявлена параплевральна гематома, яка діагностувалася тільки на комп'ютерних томограмах. У 2-х (1,8%) - був виявлений розрив лівого купола діафрагми, який поєднувався з гемотораксом. Для діагностики цього виду ушкоджень ми проводили рентгенконтрастне дослідження травної системи.

Під час аналізу оглядових рентгенограм ОГК потерпілих із ЗТГК переломи ребер були виявлені у 107 (97,3%) постраждалих, з яких однобічні переломи спостерігалися в 91,5% випадків; двобічні - в 8,5% випадків, поодинокі - у 38,3% випадків, множинні - у 61,7% випадків. Переломи ребра по одній лінії визначені в 71,0% випадків, подвійні та потрійні - у 29,0% випадків. Переломи ребер поєднувалися з переломами груднини у 2,8% потерпілих, ключиці - у 3,7 % випадків, лопатки - у 1,9 %. За нашими даними найчастіше зустрічались переломи V - VIII ребер (Рис. 3).

Розроблена схема визначення зміщень уламків ребер за довжиною, за шириною та під кутом дозволила виявляти флотуючі клапани та нестабільність реберного каркаса (Рис.1).

У пацієнтів у стані середньої тяжкості, тяжкому та вкрай тяжкому вірогідно переважали двобічні, множинні подвійні та потрійні переломи і флотуючі реберні

Рис. 3. Частота виявлення переломів ребер за даними рентгенографії ОГК.

клапани. Причому, у пацієнтів у тяжкому стані двобічні та подвійні переломи і флотуючі реберні клапани визначалися вірогідно частіше, ніж у постраждалих у стані середньої тяжкості (p < 0,001). Множинні подвійні та потрійні переломи в нашому дослідженні в усіх випадках супроводжувались ушкодженням легень та плеври. Флотуючі переломи виявлено в 23,4% випадків. Для їх діагностики виконували функціональні рентгенограми відповідних гемітораксів у косих проекціях та КТ з тривимірною реконструкцією. При невеликих зміщеннях уламків ребер їх переломи на КТ не діагностувалися в 20,0 % пацієнтів.

Травма грудної клітки з нестабільністю реберного каркаса в 100% випадків супроводжувалась ушкодженням легень. Найбільш тяжким типом нестабільності було розтрощування грудної клітки, тобто наявність множинних подвійних та потрійних переломів ребер з обох боків, яка була виявлена у двох пацієнтів (1,8%) ІІІ групи.

На підставі власних спостережень та вивчення даних літератури пропонуємо уточнену класифікацію переломів ребер:

За кількістю (поодинокі - від одного до трьох ребер; множинні - більше ніж три ребра).

За кількістю ушкоджених боків грудної клітки (двосторонні; односторонні).

За кількістю ліній переломів (по одній лінії, подвійні, потрійні та більше).

За наявністю зміщень (зі зміщенням; без зміщень).

За наявністю патологічних рухів грудної клітки (стабільні; нестабільні).

Чутливість, специфічність та точність рентгенографічного методу в виявленні переломів ребер за нашими даними становила 94,4%, 66,7%, 93,6% відповідно, КТ методу - 81,3%, 50,0 %, 75,0%. Це свідчить про те, що рентгенологічний метод залишається основним в діагностиці ушкоджень грудного каркаса при ЗТГК. Комп'ютерна томографія грудної клітки з об'ємною реконструкцією має бути обов'язковим методом діагностики ушкоджень реберного каркасу і легень у постраждалих із ЗТГК в тяжкому стані.

Ускладнення ЗТГК встановлено в 31,8% випадків. Серед них були: респіраторний дистрес-синдром (РДС) (3,6%) та бронхообтураційний синдром (ателектази легень) - 3,6%, які розвивалися упродовж перших годин після травми. РДС спостерігався у постраждалих у тяжкому стані, у всіх випадках це ускладнення поєднувалося з множинними, з них у 75,0% - з флотуючими переломами ребер у поєднанні з двосторонньою контузією легень третього ступеня тяжкості та двостороннім гемопневмотораксом. В усіх випадках спостерігався зворотній розвиток процесу.

Посттравматичний плеврит спостерігався у 10,9% та розвивався в терміни від 3-х до 30-ти діб після отримання травми. Рентгенологічні, КТ та УЗД прояви плевриту базувалися на виявленні вільної рідини в плевральній порожнині. УЗД ознаки: наявність однорідного анехогенного випоту в плевральній порожнині, фібринових ниток у поєднанні з плевральними нашаруваннями. При КТ дослідженні денситометрична щільність плеврального випоту дорівнювала 20 ОХ (одиниць Хаунсфілда), що відповідало щільності серозної рідини. При плевральній пункції отримували рідину серозно-геморагічного характеру.

Посттравматична пневмонія виявлена в 7,3% випадків, у терміни від 2-х до 17-и діб після отримання травми в 37,5 % постраждалих з ізольованою травмою та у 62,5% - з політравмою. Стан 87,5% постраждалих оцінювався як тяжкий. В усіх спостерігалися множинні, а у 62,5% пацієнтів - флотуючі переломи ребер. В усіх випадках спостерігалися контузія легені ІІ ступеня та гемопневмоторакс. Рентгенологічні ознаки посттравматичної пневмонії виявлялися при динамічному рентгенологічному спостереженні потерпілих. У постраждалих з контузійними ушкодженнями легень спостерігалося збільшення ділянок затемнення легеневої паренхіми, будова їх ставала більш однорідною, з'являлася реакція міжчасточкової плеври. При динамічному КТ спостерігалося зменшення денситометричної щільность ділянок консолідації до 20 ОХ.

Згорнутий гемоторакс розвинувся у 7,3 % постраждалих. Строки розвитку згорнутого гемотораксу становили від 2-х до 13-и діб після травми. Рентгенологічні, УЗД та КТ ознаки обумовлювала наявність в плевральній порожнині тромботичних згортків, тромботичних мас, скупчення агрегованих еритроцитів та вільного повітря, які були отримані після торакоскопії або торакотомії. Рентгенологічні, КТ та УЗД ознаки базувалися на виявленні плеврального випоту неоднорідної структури. Рентгенологічними проявами згорнутого гемотораксу були розташовані в плевральній порожнині поодинокі чи множинні ділянки затемнення неоднорідної структури неправильної форми, які зміщувалися при зміні положення тіла за наявності пневмотораксу та плеврокостальні нашарування. До КТ ознак згорнутого гемотораксу відносили наявність вільного або обмеженого випоту в плевральній порожнині неоднорідного вмісту, денситометричної щільності від 30 ОХ до 55 ОХ, що відповідало щільності рідкої крові та тромботичним згусткам. Ультразвукова семіотика згорнутого гемотораксу складалася з наявності кількох ехогенних компонентів, які поєднувалися між собою, що обумовлювало неоднорідну структуру випоту.

Чутливість, специфічність та точність рентгенологічного методу в виявленні згорнутого гемотораксу становила 50,0%, 89,4% та 81,8% відповідно; КТ - 87,5%, 91,7%, 90,0% ; УЗД - 83,3%, 92,9% та 75,0%. Верифікація рентгенологічних, УЗ та КТ даних проводилась при торакоскопії та торакотомії.

Усі види ускладнень вірогідно переважали в групах пацієнтів середнього й тяжкого стану. До ранніх ускладнень відносяться РДС та бронхообтураційний синдром, які виникають в першу добу після травми, до пізніх - ті ускладнення, які розвиваються у строки від 2-х до 30-и діб після отримання травми: згорнутий гемоторакс, посттравматичний плеврит та пневмонія.

Причиною летальних наслідків у пацієнтів була тяжка торакальна травма, яка супроводжувалася множинними переломами ребер у поєднанні з розривами легень, гемопневмотораксом та ускладнювалася розвитком посттравматичної пневмонії та плевриту.



ВИСНОВКИ

Виконане дослідження дозволило підвищити ефективність променевої діагностики закритих травматичних ушкоджень грудної клітки шляхом застосування комплексних методів променевої діагностики та уточнення рентгенсеміотичних ознак при закритих травматичних пошкодженнях легень, плеври, ребер.

Встановлено, що основними видами закритих травматичних ушкоджень грудної клітки є переломи ребер (97,3%); пошкодження плеври (85,5%) - гемоторакс (21,3%), пневмоторакс (18,1%) та гемопневмоторакс (60,6%); контузії легень (53,6%). Поєднання контузії легень з пошкодженнями плеври спостерігається в 76,3% випадків.

Розроблені рентгенологічні показники контузій легень легкого, середнього та тяжкого ступеня обґрунтовані експериментальним та клініко-патоморфологічним дослідженням, які включають рентгенсеміотичні ознаки, площу ураження та строки зворотного розвитку патологічних змін.

Визначено, що рентгенологічними ознаками травматичної нестабільності грудного каркасу є наявність переломів ребер по двох або більше лініях з формуванням реберних клапанів, котрі парадоксально зміщуються на функціональних рентгенограмах, частота яких дорівнює 23,5%.

До ранніх легенево-плевральних ускладнень, які виникають в першу добу після травми відносяться респіраторний дистрес-синдром та бронхообтураційний синдром. До пізніх, строки появи яких коливаються від 2 до 30 діб (в середньому 15 ± 6,58 доби), - посттравматична пневмонія, посттравматичний плеврит та згорнутий гемоторакс.

Визначено, що при ЗТГК звичайна рентгенографія залишається основним методом діагностики переломів ребер (чутливість - 94,4%; специфічність - 66,7%; точність - 93,6%). КТ є основним видом діагностики пошкоджень легень та плеври (93,3%; 87,5% та 90,0% відповідно). УЗД і КТ є найбільш інформативними методами в діагностці згорнутого гемотораксу (чутливість - 83,3%, 87,5%; специфічність - 92,9%, 91,7%; точність - 75,0%, 90,0% відповідно).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Виходячи з отриманих даних, ми пропонуємо виокремлювати діагностичні плани для кожної з груп, залежно від тяжкості стану потерпілих.

Постраждалим у легкому стані необхідно та достатньо виконувати оглядову рентгенографію грудної клітки на вдиху та видиху у вертикальному положенні.

Постраждалим у стані середньої тяжкості необхідно виконувати: оглядову рентгенографію грудної клітки на вдиху та видиху у вертикальному положенні; за наявності переломів ребер по передній, середній та задній пахвових лініях та для виявлення бічних реберних клапанів слід виконувати рентгенограми в косих проекціях ушкодженої половини грудної клітки на плівці розміром 30х40 см. Касету встановлюють уздовж хребта із захватом відповідного гемітораксу, ключиці та лопатки. Знімок проводиться на глибокому вдиху, центральний промінь слід спрямовувати перпендикулярно на середину касети. УЗ дослідження слід виконувати для виключення гемотораксу, згорнутого гемотораксу.

Постраждалим, які перебувають у тяжкому стані, необхідно виконувати комплексне променеве дослідження:

оглядову рентгенографію грудної клітки на вдиху та видиху;

рентгенографію ребер в косих проекціях з використанням кутової підставки, яку підкладають під здоровий бік;

УЗ дослідження для виключення патології плеври;

КТ дослідження з тривимірною реконструкцією реберного каркаса;.

КТ дослідження необхідно проводити:

постраждалим у тяжкому стані, які не потребують невідкладних лікувальних заходів;

пацієнтам, у яких на оглядовій рентгенограмі виявлена значна емфізема м'яких тканин;

особам, у яких на оглядовій рентгенограмі не виявлено патологічні зміни, але продовжується кровохаркання;

постраждалим з переломом груднини для виявлення гематоми середостіння.



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Руководство по политравме в 4-х томах / Под. ред. В.В. Бойко, П.Н. Замятина - Харьков - Черновцы. - 2010.- т.2. - 553 С. (Дисертантом проаналізовані дані рентгенологічного дослідження органів грудної клітки у постраждалих с закритою травмою грудної клітки, написаний та підготовлений до друку 2 розділ).

2. Панченко О.В. Особливості променевої діагностики переломів ребер / О.В. Панченко // Променева діагностика і променева терапія. - 2010.- № 3 - 4. - С. 46-49.

3. Панченко О.В. Променева діагностика контузійних пошкоджень легень при закритій травмі грудної клітки / О.В. Панченко // Український радіологічний журнал. - 2011. -№ 2. - С. 42-46.

4. Принципы экстренной диагностики торакальной травмы с синдромом травматической нестабильности каркаса груди / В.В. Бойко, П.Н. Замятин, Н.Н. Голобородько, Е.В. Панченко // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2009. - № 1 (25). - С. 198-205. (Дисертантом особисто проведено огляд літератури, написана та підготовлена до друку стаття).

5. Шармазанова О.П. Променева діагностика закритої травми грудної клітки / О.П. Шармазанова, О.В. Панченко // Український радіологічний журнал. - 2009. -№ 4. - С. 507-511. (Дисертантом особисто проведено огляд літератури, написана та підготовлена до друку стаття).

6. Патоморфологические и рентгенологические параллели при экспериментальном моделировании закрытой травмы груди различной степени тяж ести / П.Н. Замятин, Е.П. Шармазанова, Е.В. Панченко, В.Н. Лыхман, Н.А. Ремнева // Харківська хірургічна школа. - 2010. - № 5 (43). - С. 56-59. (Дисертантом особисто проаналізовані дані рентгенологічного дослідження органів грудної клітки у експериментальних тварин, написана та підготовлена до друку стаття).

7. Патент № 46293, UA, МПК 51 А61В 6/00. Спосіб діагностики тяжкості перебігу пневмотораксу з тиском в плевральній порожнині, вищим за атмосферний / І.О. Крамний, О.В. Панченко (UA); заявник і патентовласник Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України (UA). - № 200907871; заявл. 27.07.2009; опубл. 10.12.2009. Бюл. № 23. (Дисертантом заплановані дослідження, проведено набір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних).

8. Патент України № 54452, UA, МПК, А61В17/00, А61В6/00. Спосіб діагностики нестабільності бокового реберного клапану / В.В. Бойко, П.М. Замятин, О.П. Шармазанова, О.В. Панченко, В. М. Лихман (UA); заявник і патентовласник Державна установа «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» (UA). - № 201005415; заявл. 05.05.2010; опубл. 10.11.2010. Бюл. № 21. (Дисертантом заплановані дослідження, проведено набір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних).

9. Шармазанова О.П. Діагностика закритої травми грудної клітки: класифікації, рентгенологічні прояви / О.П. Шармазанова, О.В. Панченко // Радіологічний вісник - 2010. -№ 4(37). - С.14-18. (Дисертантом особисто проаналізовані дані рентгенологічного дослідження органів грудної клітки у постраждалих с закритою травмою грудної клітки, написана та підготовлена до друку стаття).

10. Шармазанова О.П. Діагностика закритої травми грудної клітки: рентгенологічні прояви (повідомлення ІІ) / О.П. Шармазанова, І.О.Крамний, О.В. Панченко // Радіологічний вісник. - 2011. - № 2 (39). - С.12-15. (Дисертантом особисто проаналізовані дані рентгенологічного дослідження органів грудної клітки у постраждалих с закритою травмою грудної клітки, та підготовлена до друку стаття).

11. Клініко - рентгенологічні прояви у постраждалих з закритою травмою грудної клітки / О.П. Шармазанова, О.В. Панченко, П.М. Замятин, В.К. Сокол // Матеріали Українського конгресу радіологів України, Київ, 13 - 17 червня 2009 р.- Київ, 2009. - С. 29-30. (Дисертантом особисто проведений аналіз даних рентгенологічного дослідження грудної клітки у постраждалих з закритою травмою грудної клітки, підготовлено тези).

12. Клинико - рентгенологические и судебно-медицинские аспекты определения тяжести телесных повреждений при тяжёлой закрытой травме груди / Е.П. Шармазанова, Е.В. Панченко, П.Н. Замятин, В.К. Сокол // Впровадження сучасних наукових досягнень в судову експертизу: матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю, Харків 10 - 11 вересня 2009 р. - Харків, 2009. - С. 197-199. (Дисертантом особисто проведений аналіз даних рентгенологічного дослідження грудної клітки у постраждалих з закритою травмою грудної клітки, підготовлено тези).

13. Рентгенологические и патоморфологические особенности повреждений лёгких при экспериментальном моделировании закрытой травмы груди различной степени тяж ести / Е.П. Шармазанова, Е.В. Панченко, В.Н. Лыхман, П.Н. Замятин, Н.А. Ремнева. // Медицинская визуализация. - 2010. - С. 503. - Тезисы материалов IV Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2010». (25 - 27 мая 2010 г., г. Москва). (Дисертантом особисто проаналізовані дані рентгенологічного дослідження органів грудної клітки у експеріментальних тварин, підготовлено тези).

14. Шармазанова Е.П. Лучевая диагностика повреждений легких при закрытой травме грудной клетки / Е.П. Шармазанова, Е.В. Панченко // Сборник тезисов ІІ съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа, Краснодар, 20-21 октября 2010 г. - Краснодар, 2010. - С. 98. (Дисертантом особисто проведений аналіз даних рентгенологічного дослідження грудної клітки у постраждалих з закритою травмою грудної клітки, підготовлено тези).

15. Шармазанова Е.П. Особенности лучевой диагностики переломов ребер / Е.П. Шармазанова, Е.В. Панченко // Сборник тезисов ІІ съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа, Краснодар, 20-21 октября 2010 г. - Краснодар, 2010. - С. 46-47. (Дисертантом особисто проведений аналіз даних рентгенологічного дослідження грудної клітки у постраждалих з закритою травмою грудної клітки, підготовлено тези).

16. Панченко Е.В. Рентгенодиагностика контузионных повреждений лёгких / Е.В. Панченко, Е.П. Шармазанова // Материалы Невского радиологического форума, Санкт- Петербург, 2 - 4 апреля 2011г. - Санкт-Петербург, 2011. - С. 172. (Дисертантом особисто проведений аналіз даних рентгенологічного дослідження грудної клітки у постраждалих з закритою травмою грудної клітки, підготовлено тези).

17. Панченко О.В. Особливості променевої діагностики флотуючих переломів ребер / О.В. Панченко, О.П. Шармазанова // Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії: мат. наук.-практ. конф., Кореїз, 2 - 4 червня 2011 р. - с. м. т. Кореїз, 2011. - С. 118. (Дисертантом особисто проведений аналіз даних рентгенологічного дослідження грудної клітки у постраждалих переломами ребер, підготовлено тези).

18. Панченко О.В. Променева діагностика легенево-плевральних ускладнень закритої травми грудної клітки / О.В. Панченко, О.П. Шармазанова, В. В. Макаров // Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії: мат. наук.-практ. конф., с. м. т. Кореїз, 2 - 4 червня 2011 р. - Кореїз, 2011. - С. 119. (Дисертантом особисто проведений аналіз даних рентгенологічного дослідження грудної клітки у постраждалих з закритою травмою грудної клітки, підготовлено тези).



АНОТАЦІЯ

Панченко О. В. Променева діагностика закритих пошкоджень грудної клітки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.23. - променева діагностика та променева терапія. - Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, 2011.

Дисертація присвячена питанню удосконалення променевої діагностики закритих пошкоджень грудної клітки у дорослих постраждалих.

За результатами променевих досліджень 110 постраждалих із закритою травмою грудної клітки, які перебували на лікуванні у Державній Установі «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України». Встановлено, що основними видами закритих травматичних ушкоджень грудної клітки є переломи ребер(97,3%), пошкодження плеври - (85,5%) гемоторакс (21,3%), пневмоторакс (18,1%) та гемопневмоторакс (60,6%), контузії легень (53,6%). Поєднання контузії легень з пошкодженнями плеври спостерігається в 76,3% випадків.

Розроблені рентгенологічні показники контузій легень легкого, середнього та тяжкого ступеня обґрунтовані експериментальним та клініко-патоморфологічним дослідженням, які включають рентгенсеміотичні ознаки, площу ураження та строки зворотного розвитку патологічних змін. Визначено, що рентгенологічними ознаками травматичної нестабільності грудного каркасу є наявність переломів ребер по двох або більше лініях з формуванням реберних клапанів, котрі парадоксально зміщуються на функціональних рентгенограмах, частота яких дорівнює 23,5%. До ранніх легенево-плевральних ускладнень, які виникають в першу добу після травми відносяться респіраторний дистрес-синдром та бронхообтураційний синдром. До пізніх, строки появи яких коливаються від 2 до 30 діб (в середньому 15 ± 6,58 доби), - посттравматична пневмонія, посттравматичний плеврит та згорнутий гемоторакс. Визначено, що при ЗТГК звичайна рентгенографія залишається основним методом діагностики переломів ребер (чутливість - 94,4%; специфічність - 66,7%; точність - 93,6%). КТ є основним видом діагностики пошкоджень легень та плеври (93,3%; 87,5% та 90,0% відповідно). УЗД і КТ є найбільш інформативними методами в діагностці згорнутого гемотораксу (чутливість - 83,3%, 87,5%; специфічність - 92,9%, 91,7%; точність - 75,0%, 90,0% відповідно).

Ключеві слова: закрита травма грудної клітки, променева діагностика.



АННОТАЦИЯ

Панченко Е. В. Лучевая диагностика закрытых повреждений грудной клетки. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23. - лучевая диагностика и лучевая терапия. - Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2011.

Диссертация посвящена вопросу усовершенствования лучевой диагностики закрытых повреждений грудной клетки у взрослых пострадавших.

По результатам полученных данных установлено, что основными видами закрытых травматических повреждений грудной клетки являются переломы ребер (97,3%), повреждения плевры, - (85,5%) гемоторакс (21,3%), пневмоторакс (18,1%) и гемопневмоторакс (60,6%), контузия легких (53,6%). Сочетание контузии легких с повреждением плевры наблюдается в 76,3% случаев. На основании экспериментального и клинико-патоморфологического методов исследования разработаны рентгенологические показатели контузии легких легкой, средней и тяжелой степени, которые включают рентгенсемиотические признаки, площадь поражения и сроки обратного развития патологических изменений. Определенно, что рентгенологическими признаками травматической нестабильности реберных клапанов является наличие переломов ребер по двум или больше линиям с формированием реберных клапанов, которые парадоксально смещаются на функциональных рентгенограммах. К ранним легочно-плевральным осложнениям, возникающим в первые сутки после травмы отнесены респираторный дистрес- и бронхообтурационный синдромы. К поздним, сроки появления, которых колеблются от 2 до 30 суток (в среднем 15 ± 6,58 суток), - посттравматическая пневмония, посттравматический плеврит и свернувшийся гемоторакс. Определено, что наиболее чувствительным и точным методом при ЗТГК является компьютерная томография. Обычная рентгенография остается основным методом диагностики переломов ребер. КТ является основным видом диагностики повреждений легких и плевры. УЗД и КТ является методами выбора диагностики свернувшегося гемоторакса.

Ключевые слова: закрытая травма грудной клетки, лучевая диагностика.



SUMMARY

Panchenko E. V. Radiodiagnostics diagnostics of the close chest trauma. - Manuscript.

The dissertation for the candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.23. - radiodiagnostics, radiotherapy. - Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkov, 2011.

The dissertation is devoted to the challenge of improvement of radiodiagnostics of thoracal imperforate injuries in adult victims.

According to the results obtained it was established that the main types of imperforate traumatic injuries and were rib fractures (97,3%), pleura injuries (85,5%) - hemopneumothorax (60,6%), hemothorax (21,3%) and pneumothorax (18,1%), pulmonary contusion (53,6%). Combination of pulmonary contusion with the pleura injuries is observed in 76,3% cases. On the basis of experimental and clinicopathologic analyses roentgenologic indices of pulmonary contusion of mild, medium and severe degrees, which include roentgen semeiotic symptoms, area of injury and terms of involution of pathological changes, were developed. Roentgenologic signs of traumatic instability of thoracic cage were determined to be rib fractures along two or more lines with formation of costal valves, which shift paradoxically in functional roentgenograms. Respiratory distress- and bronchial obturation syndromes were referred to the early pulmonary-pleural complications occurring on the 1st day after the trauma. Posttraumatic pneumonia, posttraumatic pleurisy and clotted hemothorax were referred to the late ones, the manifestation terms of which vary from 2 to 30 days (on average 15±6.58 days). The most sensitive and accurate method for thoracal imperforate injuries was computer-assisted tomography (CT). Standard roentgenography remains the main method for diagnostics of rib fractures. CT is the main diagnostic approach for pulmonary and pleural injuries. Ultrasonography and CT are diagnostic methods for clotted hemothorax .

...