Моніторинг та методи корекції внутрішньочеревного тиску у хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту

Размещено на http://www.allbest.ru/

НаціональнА академіЯ медичних наук України

Національний інститут хірургії та трансплантології

імені О. О. Шалімова

УДК 616.3-007.272-089+617.55-008.818-07-08

Моніторинг та методи корекції внутрішньочеревного тиску у хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Перехрестенко Олександр Васильович

Київ 2011

Дисертація є рукописом

Роботу виконано в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України

Науковий керівник

доктор медичних наук Тодуров Іван Михайлович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, відділ хірургії травного каналу та трансплантації кишечнику, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор ФУРМАНОВ Юрій Олександрович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, відділ експериментальної хірургії, завідувач

доктор медичних наук професор ЗАРУЦЬКИЙ Ярослав Леонідович, Українська військово-медична академія, кафедра військової хірургії, начальник.

Захист відбудеться 20.05.2011 року на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 19.04. 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Міжнародної спілки з вивчення абдомінального компартмент-синдрому (АКС) [WSACS] розповсюдженість внутрішньочеревної гіпертензії (ВЧГ) серед пацієнтів реанімаційних відділень становить від 24 до 65%, з них у 4-8% значення внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) перевищує 20 мм рт. ст. (2,66 кПа), що супроводжується розвитком моно- чи поліорганної недостатності.

Показники летальності при розвитку абдомінального компартмент-синдрому досягають рівня 60-80% (J. J. De Waele та співавт., 2006; M. L. Cheatham та співавт., 2006; E. De laet Inneke та співавт., 2008; L. Maerz, 2008).

Сучасний етап проблеми внутрішньочеревного тиску характеризується великою кількістю досліджень, присвячених негативному впливу внутрішньочеревної гіпертензії на функціонування різних органів і систем (B. H. Saggi та спіавт., 1999; M. L. Cheatham та спіавт., 2005.; M. L. Malbrain та співавт., 2006; Б. Р. Гельфанд та співавт., 2007; M. Surgue та співавт., 2009). Проте, уніфіковані підходи щодо проблеми внутрішньочеревної гіпертензії у хворих з патологією органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) все ж відсутні, що, в свою чергу, веде до суттєвої різниці в формуванні тактичних підходів спрямованих на її вирішення (M. L. Malbrain, 2004; M. Schein, 2006; D. Deeren та спіавт., 2006).

Згідно з рекомендаціями проведеного в 2004 р. другого міжнародного узгоджувального конгресу WSACS, визначені критерії ризику внутрішньочеревної гіпертензії та абдомінального компартмент-синдрому, одним з яких є порушення прохідності порожнистих органів шлунково-кишкового тракту (M. L. Cheatham та спіавт., 2006).

Проте, в літературі не зустрічаються дані системного моніторингу та аналізу динаміки внутрішньочеревного тиску в періопераційному періоді у хворих зі стенозом вихідного відділу шлунка, непрохідністю тонкої та товстої кишок, а питання доцільності цих досліджень залишаються дискутабельними. Нез'ясованою є і ефективність використання назогастроінтестинальної інтубації та череззондової декомпресії товстої кишки та доцільність їх рутинного превентивного застосування (R. Nelson та співавт., 2005; N. Carrere та співавт., 2006; M. L. Cheatham та співавт., 2006). Потребують дослідження та оцінки фактори ризику та частота розвитку внутрішньочеревної гіпертензії у хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту, вплив динаміки рівня внутрішньочеревного тиску та абдомінального перфузійного тиску (АПТ) в післяопераційному періоді на прогноз його перебігу, строки можливого початку та толерантність хворих до раннього ентерального зондового харчування (РЕЗХ).

Заслуговують подальшого дослідження методи корекції внутрішньочеревного тиску у періопераційному періоді та визначення показань до декомпресійної лапаротомії (ДЛ).

Із вищенаведеного витікає, що подальше вивчення проблеми внутрішньочеревної гіпертензії у хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту залишається актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана дисертаційна робота є фрагментом наукової теми відділу хірургії травного каналу та трансплантації кишечнику Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України: “Оптимізація діагностичної та хірургічної тактики, розробка та впровадження лікувальних засобів у хворих з загрозою розвитку синдрому внутрішньочеревної гіпертензії” (державний реєстраційний номер 0111U001045).

Мета і завдання дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту шляхом розробки диференційованої лікувальної тактики з урахуванням факторів ризику, моніторингу внутрішньочеревного тиску та оцінки методів декомпресії в періопераційному періоді.

Завдання дослідження.

1. Дослідити динаміку змін внутрішньочеревного тиску в періопераційному періоді у пацієнтів з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту та оцінити його прогностичне значення у цієї категорії хворих.

2. Дослідити в експерименті вплив підвищеного внутрішньочеревного тиску на розвиток поліорганної недостатності та бактеріальної транслокації у лабораторних тварин.

3. Вивчити кореляцію динаміки абдомінального перфузійного тиску та внутрішньочеревного тиску з даними оціночних шкал тяжкості стану хворих в післяопераційному періоді.

4. Обгрунтувати покази до раннього ентерального зондового харчування в залежності від вихідних значень внутрішньочеревного тиску та дослідити їх взаємозв'язок.

5. Визначити та обгрунтувати показання до хірургічних методів декомпресії у післяопераційних хворих із загрозою розвитку абдомінального компартмент-синдрому.

6. Вдосконалити комплексний алгоритм лікування внутрішньочеревної гіпертензії та профілактики абдомінального компартмент-синдрому.

Об'єкт дослідження: непрохідність порожнистих органів шлунково-кишкового тракту. тиск декомпресія хірургічний абдомінальний

Предмет дослідження: внутрішньочеревний тиск у лабораторних тварин та хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні, гістологічні, бактеріологічні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту проведено оцінку факторів ризику та встановлено частоту розвитку внутрішньочеревної гіпертензії.

В умовах експерименту на лабораторних тваринах встановлено, що бактеріальна транслокація та морфологічні зміни характерні для поліорганної недостатності виникають в тонкій та товстій кишці, печінці та нирках вже за рівня внутрішньочеревного тиску 12 мм рт. ст. (1,59 кПа) та прогресують синхронно з його підвищенням.

Встановлено залежність толерантності хворих до раннього ентерального зондового харчування від вихідних значень та динаміки внутрішньочеревного тиску в післяопераційному періоді, що дозволяє зменшити частоту пов'язаних з ним ускладнень (патент України на корисну модель № 53230 від 27.09.10). Доведено переваги диференційованого та недоцільність рутинного профілактичного використання череззондових методів декомпресії шлунка, тонкої та товстої кишки після планових оперативних втручань на органах черевної порожнини.

Розроблені показання до декомпресійної лапаротомії та вдосконалено алгоритм профілактики та лікування внутрішньочеревної гіпертензії та абдомінального компартмент-синдрому у хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчення динаміки внутрішньочеревного тиску та частоти розвитку внутрішньочеревної гіпертензії в періопераційному періоді у хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту обґрунтовує необхідність проведення моніторингу внутрішньочеревного тиску у вищевказаної категорії хворих. Оцінка факторів ризику внутрішньочеревної гіпертензії дозволяє оптимізувати шляхи її профілактики.

Результати дослідження дозволяють оптимізувати тактику щодо термінів початку, режимів проведення раннього ентерального зондового харчування та зменшити частоту пов'язаних з ним ускладнень.

Встановлені переваги диференційованого та недоцільність рутинного профілактичного використання череззондових методів декомпресії шлунка, тонкої та товстої кишки в післяопераційному періоді дозволяють зменшити кількість зонд-асоційованих ускладнень у пацієнтів.

Розробка показів до виконання декомпресійної лапаротомії дозволяє оптимізувати вибір хірургічної тактики та покращити результати лікування хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу відділу хірургії травного каналу та трансплантації кишечнику Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором сумісно з науковим керівником обрано тему дисертації, сформульовано мету та задачі дослідження, визначено шляхи вирішення поставленої наукової задачі. Автором самостійно проведено пошук і аналіз наукової літератури та патентної інформації за темою, формування груп спостереження, аналіз, узагальнення та статистичну обробку результатів клініко-лабораторного та інструментального обстеження хворих. Здобувач особисто приймав участь в клінічному обстеженні та хірургічному лікуванні 85% хворих основної та контрольної груп. Дисертант є співавтором розробок, наукових публікацій та корисних моделей за темою дисертації. Автором особисто написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи були висвітлені на: науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2008); VІ науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні технології в герніології» (Львів, 2009); третьому європейському хірургічному конгресі країн Центральної Європи (Дубровнік, Хорватія, 2010); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2010); ХХІІ з'їзді хірургів України (Вінниця, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 5 - у фахових виданнях затверджених ВАК України, 4 - у вигляді тез та доповідей у матеріалах вітчизняних та зарубіжних з'їздів, конгресів та конференцій. Отримано 1 патент України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Текст дисертації викладено на 143 сторінках друкованого тексту та складається з наступних розділів: вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків та списку літератури. Роботу ілюстровано 9 таблицями та 35 рисунками. Список літератури містить 205 найменувань - 12 вітчизняних та 193 зарубіжних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Загальна характеристика хворих та клінічних методів дослідження. В основу роботи покладено матеріали клінічного обстеження та хірургічного лікування 69 хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту, 40 чоловіків та 29 жінок віком від 31 до 82 років, що знаходились на лікуванні у відділенні хірургії стравоходу, шлунка та кишечнику Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України в період з 2008 по 2010 рр.

В залежності від рівня ВЧТ в періопераційному періоді всіх хворих було розподілено на дві групи. 34 хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту та ВЧГ (середній вік - 60 ± 1,3 роки) ввійшли до складу основної групи. Контрольну групу склали 35 пацієнтів з відсутністю ВЧГ (середній вік - 59,1 ± 1,2 роки), тобто рівень ВЧТ у яких, при проведенні його системного моніторингу, не перевищував 12 мм рт. ст. (1,59 кПа).

Залежно від причини непрохідності порожнистих органів ШКТ хворі були розподілені наступним чином (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту за причинами захворювання

Причини непрохідності	Групи хворих	Всього
	основна	контрольна
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Рак шлунка, уcкладнений стенозом вихідного відділу	10	29,4	13	37,1	23	33,3
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена стенозом	5	14,7	5	14,3	10	14,5
Спайкова хвороба тонкої кишки	3	8,8	2	5,7	5	7,3
Рак ободової кишки	16	47,1	15	42,9	31	44,9
Разом...	34	100	35	100	69	100

Морбідний фон у хворих включених в дослідження був здебільшого обтяжений за рахунок патології серцево-судинної - 54,3% та 66,7% в основній та контрольній групі відповідно (Р = 0,461) та дихальної систем - 8,8% в основній групі та 12,5% в контрольній групі (Р = 0,500).

У всіх хворих обох груп виконано потенційно первинно-радикальні та первинно-відновні оперативні втручання спрямовані на ліквідацію основного захворювання та відновлення пасажу по шлунково-кишковому тракту.

Для об'єктивної оцінки ступеню важкості загального стану хворих в післяопераційному періоді на момент їх госпіталізації до відділення інтенсивної терапії було використано шкалу APACHE ІІ.

За статево-віковим складом, видом основного та супутніх захворювань та виконаних оперативних втручань статистично значимої різниці між хворими основної та контрольної груп не виявлено (Р > 0,05).

Всім хворим виконувався обов'язковий комплекс первинних обстежень - загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові, визначення групи крові та резус фактора, показників коагулограми, електрокардіографія, оглядова рентгенографія грудної клітки, езофагогастродуоденоскопія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору, фіброколоноскопія, езофагогастрографія, іригографія, рентгенологічне дослідження пасажу сульфату барію після його перорального прийому, комп'ютерна томографія органів черевної порожнини за показаннями.

Моніторинг ВЧТ проводили непрямим методом за допомогою трансвезикальної тензометрії згідно з узгодженими рекомендаціями WSACS, тобто в строго горизонтальному положенні пацієнтів, за умови їх адекватного знеболення та відсутності напруження м'язів передньої черевної стінки, прийнятті за нульовий рівень шкали середньої пахвової лінії та максимальному об'ємі заповнення сечового міхура стерильним фізіологічним розчином 25 мл з обов'язковим дотриманням вимог асептики.

Під ВЧГ розуміли стійке чи рецидивне підвищення ВЧТ понад 12 мм рт. ст. (1,59 кПа), що реєструвалось щонайменше протягом 3 послідовних вимірювань, інтервал між якими становив 4 години.

Оцінка ВЧГ проводилась на основі міжнародної класифікації WSACS, згідно з якою визначено, що 1 ступінь ВЧГ відповідає значенням ВЧТ в межах 12-15 мм рт. ст. (1,59-2 кПа), 2 ступінь - 16-20 мм рт. ст. (2,13-2,66 кПа), 3 ступінь - 21-25 мм рт. ст. (2,79-3,33 кПа), 4 ступінь - понад 25 мм рт. ст. (3,33 кПа).

Перше вимірювання ВЧТ виконували при госпіталізації хворих до стаціонару, наступні - перед оперативним втручанням після проведення передопераційної підготовки та після закінчення операції. В подальшому проводився системний моніторинг ВЧТ через кожні 4 год післяопераційного періоду, а за необхідності - при наявності ВЧГ, що прогресує та ознак органної недостатності - його погодинний контроль.

Моніторинг ВЧТ в післяопераційному періоді у хворих обох груп проводили протягом його перших 96 год, припиняли за відсутності ознак ВЧГ протягом 24 год та поновлювали при виникненні ускладнень.

Показник абдомінального перфузійного тиску розраховували за формулою АПТ=САТ - ВЧТ, де САТ - середній артеріальний тиск.

Статистична обробка даних проведена з використанням методів варіаційної та описової статистики за допомогою пакета статистичного аналізу statistica 6.0. В роботі застосовані статистичні показники середніх величин (М), а також середнє квадратичне відхилення (SD), стандартна похибка середньої величини (m). Для порівняння середніх абсолютних величин у різних групах застосовували параметричні та непараметричні методи оцінки. При порівняльному аналізі відносних величин між різними групами пацієнтів використовували критерій ² та критерій Фішера у випадку малої кількості пацієнтів в групах дослідження. Розбіжності отриманих результатів вважали статистично значимими при р < 0,05, що забезпечує 95% рівень ймовірності.

Для порівняння динаміки редукції ВЧГ у пацієнтів в післяопераційному періоді використано метод множинних оцінок Каплана - Мейєра з оцінкою статистичної значимості різниці між групами за зниженням частоти ВЧГ за F-критерієм Кокса.

Оцінка взаємозв'язків між показниками проводилась з використанням рангових коефіцієнтів кореляції з оцінкою їх статистичної значимості на рівні не нижче 95% (р < 0,05).

Загальна характеристика експериментальних досліджень. З метою вивчення ізольованого впливу фактору ВЧТ на розвиток поліорганної недостатності та бактеріальної транслокації було проведено експериментальні дослідження з моделюванням ВЧГ.

Для цього за допомогою внутрішньовенного катетера Vasofix 18G (B Braun) виконували лапароцентез та вимірювали вихідний рівень ВЧТ у піддослідних тварин (білих щурів). Протягом 30 хв, під контролем ВЧТ, в черевну порожнину вводили стерильний 0,9% розчин хлориду натрію. В контрольній групі лабораторних тварин аналогічно виконували лапароцентез без введення 0,9% розчину хлориду натрію в черевну порожнину. На основі даних моніторингу ВЧТ було сформовано 4 групи по 10 лабораторних тварин. В першій групі значення ВЧТ становили 12 мм рт. ст. (1,59 кПа), в другій - 17 мм рт. ст. (2,26 кПа), в третій - 21 мм рт. ст. (2,79 кПа), четверта група - контрольна (з нормальними значеннями ВЧТ - 2,5-3 мм рт. ст. (0,33-0,40 кПа)). ВЧГ підтримувалась на вищевказаних рівнях протягом 1 год, після чого декомпресію черевної порожнини здійснювали шляхом виконання мікролапаротомії та евакуації введеного розчину.

Через 24 год під наркозом для проведення патогістологічного дослідження брали ділянки тонкої та товстої кишок, фрагмент правої долі печінки та нирок. Тканини фіксували у нейтральному формаліні з об'ємною часткою 10%. Після фіксації, ділянки органів заливали парафіном за загальноприйнятою схемою. Парафінові зрізи товщиною 5 мкм фарбували азур-2-еозином за А. А. Максимовим, гематоксилін-еозином, що дозволяло отримати загальну оглядову характеристику матеріалу, що досліджувався, а також оцінити зміни гістоархітектоніки органів в умовах експерименту.

Світлооптичні дослідження проводили на мікроскопі марки “Jenoval” при збільшеннях об'єктиву 3,2; 12,5; 25; 50; окуляр 10.

З метою встановлення факту бактеріальної транслокації проводили забір брижі тонкої кишки з мезентеріальними лімфатичними вузлами, фрагменту правої долі печінки, селезінки та правої легені для бактеріологічного дослідження. Тканинні структури гомогенізувались в 1 мл фізіологічного розчину після чого 100 мкг гомогенату переносилось на шоколадний агар.

Посіви тканин проводили методом відбитків на тверді поживні середовища та шляхом внесення шматочків в рідке поживне середовище. В посівах на твердих поживних середовищах враховували кількісний ріст бактерій, що виражав ступінь обсіменіння тканин. Колонії, що виросли, ідентифікували за допомогою загальноприйнятих бактеріологічних методів, використовуючи тести визначення біохімічної активності бактерій.

Через 24 год аеробної інкубації при температурі 37⁰С визначали числове значення колонієутворюючих одиниць, що визначалось як кількість бактерій в 1 г тканини. Ріст бактеріальних колоній визначався як якісно позитивний результат.

Результати експериментальної частини дослідження. Встановлено, що загальна закономірність, яка спостерігалась у лабораторних тварин вже за рівня ВЧТ 12 мм рт. ст. (1,59 кПа) та прогресувала синхронно з його підвищенням, полягала у розвитку деструктивних та дистрофічних змін стінок тонкої та товстої кишок, паренхіми печінки та нирок, що відображали порушення мікроциркуляції та свідчили про розвиток поліорганної недостатності.

Встановлено, що за рівня ВЧТ 12 мм рт. ст. (1,59 кПа) бактеріальна транслокація грамнегативної флори виникла у 30% лабораторних тварин, при значеннях ВЧТ 17 мм рт. ст. (2,26 кПа) - у 70% тварин, а за рівня ВЧТ 21 мм рт. ст. (2,79 кПа) - у 100% тварин. Бактеріальний спектр було представлено штамами E. coli, E. faecalis, E. aerogenes. Числове значення колонієутворюючих одиниць становило 10⁶-10⁷, а кількість уражених органів зростала зі збільшенням значень ВЧТ.

Таким чином, результати експериментальної частини роботи підтвердили важливість проведення системного моніторингу та контролю ВЧТ у клінічній практиці.

Результати клінічної частини дослідження. Дані проведеного моніторингу ВЧТ засвідчили, що ВЧГ загалом зареєстровано у 34 пацієнтів, що склало 49,3% від загальної кількості хворих включених в дослідження - основна група. Відповідно у 35 (51,7%) пацієнтів (контрольна група) ВЧГ не діагностовано.

Загальна частота розвитку ВЧГ у хворих оперованих з приводу непрохідності порожнистих органів ШКТ склала 49,3%, не залежала від рівня порушення пасажу та була залежною від строків періопераційного періоду за умови його неускладненого перебігу, досягаючи максимальних значень в день операції з прогресивним зменшенням даного показника до 4 післяопераційної доби.

Загалом, до виконання оперативного втручання, ВЧГ зареєстровано у 13% пацієнтів, в день операції після її завершення - у 49,3%, в першу добу післяопераційного періоду - у 36,2% хворих, в другу добу - у 30%, протягом третьої доби - у 27,5%, четвертої - у 10,2% пацієнтів. При цьому максимальні середні значення ВЧТ у хворих основної групи зареєстровано протягом другої післяопераційної доби.

Середній рівень ВЧТ у хворих основної групи до операції склав 9,2 ± 0,6 мм рт. ст. (1,22 ± 0,079 кПа), в день операції - 13,6 ± 0,4 мм рт. ст. (1,81 ± 0,053 кПа), в першу післяопераційну добу - 12,8 ± 0,3 мм рт. ст. (1,7 ± 0,039 кПа), протягом другої післяопераційної доби - 14,2 ± 0,4 мм рт. ст. (1,9 ± 0,053 кПа), на третю добу післяопераційного періоду - 12,7 ± 0,4 мм рт. ст. (1,7 ± 0,053 кПа), на четверту добу після операції - 9,3 ± 0,3 мм рт. ст. (1,24 ± 0,039 кПа).

Середній рівень ВЧТ у хворих контрольної групи до оперативного втручання - 6,6 ± 1,5 мм рт. ст. (0,88 ± 0,2 кПа), в день операції після її виконання - 8,3 ± 1,5 мм рт. ст. (1,1 ± 0,2 кПа), в першу добу післяопераційного періоду - 8,1 ± 0,4 мм рт. ст. (1,07 ± 0,053 кПа), на другу та третю добу після операції - 7,5 ± 0,4 мм рт. ст. (0,99 ± 0,053 кПа) та 7,1 ± 0,4 мм рт. ст. (0,94 ± 0,053 кПа) відповідно, протягом четвертої післяопераційної доби - 6,9 ± 0,2 мм рт. ст. (0,91 ± 0,027 кПа).

При цьому встановлено, що рівень ВЧТ у хворих контрольної групи в періопераційному періоді був значимо нижчим, ніж у хворих основної групи (Р < 0,05).

Середнє значення АПТ у пацієнтів основної групи до операції становило 85,1 ± 1,5 мм рт. ст. (11,3 ± 0,2 кПа), в день операції після її виконання - 86,4 ± 1,9 мм рт. ст. (11,5 ± 0,25 кПа), в першу післяопераційну добу - 85,3 ± 2,2 мм рт. ст. (11,4 ± 0,29 кПа), протягом другої післяопераційної доби - 88,1 ± 1,7 мм рт. ст. (11,7 ± 0,23 кПа), на третю добу після оперативного втручання - 94,3 ± 2,0 мм рт. ст. (12,5 ± 0,27 кПа), протягом четвертої післяопераційної доби значення показника зафіксовано на рівні 93,2 ± 1,8 мм рт. ст. (12,4 ± 0,24 кПа).

Числове значення АПТ до операції у пацієнтів групи контролю - 87,2 ± 1,9 мм рт. ст. (11,6 ± 0,25 кПа), в день операції - 88,1 ± 1,6 мм рт. ст. (11,7 ± 0,21 кПа), протягом першої післяопераційної доби 89,1 ± 1,8 мм рт. ст. (11,9 ± 0,24 кПа), на другу добу після операції - 90,2 ± 1,9 мм рт. ст. (12,0 ± 0,25 кПа), на третю та четверту добу після операції - 96,1 ± 1,7 мм рт. ст. (12,8 ± 0,23 кПа) та 94,4 ± 2,0 мм рт. ст. (12,6 ± 0,27 кПа) відповідно.

АПТ у хворих контрольної групи на етапах спостереження був вищим, ніж у пацієнтів основної групи, проте, різниця за цим показником у групах не досягла статистично значимого рівня (Р > 0,05).

З метою оцінки ВЧТ, як можливого прогностичного фактора перебігу післяопераційного періоду було проведено порівняльний аналіз післяопераційних ускладнень у пацієнтів обох груп дослідження.

Частота післяопераційних ускладнень в основній групі хворих становила 29,40% та була значимо вищою, ніж у хворих контрольної групи - 8,57% (Р < 0,05).

При цьому розвиток інтраабдомінальних післяопераційних ускладнень в ранньому післяопераційному періоді зафіксовано у 7 пацієнтів (у 5 хворих основної групи та у 2 пацієнтів - в групі контролю). Проведений аналіз лікувальної тактики у цих хворих встановив, що чотири випадки інтраабдомінальних ускладнень післяопераційного періоду, які супроводжувались розвитком чи прогресуванням ВЧГ, потребували виконання повторних оперативних втручань. В той же час, в аналогічних ситуаціях у трьох пацієнтів без прогресування чи виникнення ВЧГ необхідності у виконанні релапаротомії не було. Ускладнення ліквідовані консервативно. Загальна частота розвитку чи прогресування ВЧГ при виникненні інтраабдомінальних післяопераційних ускладнень склала 57,1%.

Отже, враховуючи вищезазначене, ми дійшли до висновку, що наявність ВЧГ є значимим прогностичним фактором ризику розвитку післяопераційних ускладнень у пацієнтів з непрохідністю порожнистих органів ШКТ. Виникнення чи прогресування ВЧГ на тлі інтраабдомінальних післяопераційних ускладнень є прогностичним фактором релапаротомії.

При проведенні подальших досліджень встановлено, що середня оцінка хворих основної групи за APACHE ІІ в післяопераційному періоді склала 8,2 ± 0,2 бали, в контрольній групі - 8,1 ± 0,3 бала, рівень летальності в основній групі - 2,9%, в контрольній - 2,8% (Р > 0,05).

При цьому встановлено, що між рівнем АПТ та оцінкою за APACHE ІІ існує зворотно пропорційний взаємозв'язок - при зростанні бальної оцінки за APACHE ІІ та, відповідно, ризику госпітальної летальності, спостерігається пропорційне зниження АПТ (Р < 0,05).

В той же час статистично значимої взаємозалежності між показником ВЧТ та ризиком госпітальної летальності за APACHE ІІ не встановлено.

Таким чином, ризик госпітальної летальності у хворих з непрохідністю порожнистих органів ШКТ визначався величиною АПТ та достовірно не залежав від рівня ВЧТ.

В ході проведення клінічної частини дослідження було проведено порівняльний аналіз ряду факторів ризику ВЧГ, що потенційно могли вплинути на рівень ВЧТ хворих в періопераційному періоді.

Так середнє значення індексу маси тіла (ІМТ) у хворих основної групи склало 29,8 ± 0,1 кг/м², а у хворих контрольної групи - 24,6 ± 0,3 кг/м² (Р < 0,05). При порівнянні вихідного рівня ВЧТ (при госпіталізації до клініки) у хворих з різними значеннями ІМТ, встановлено наявність між вказаними показниками прямо пропорційного статистично значимого кореляційного взаємозв'язку - зі збільшенням значення ІМТ ми спостерігали пропорційне зростання рівня ВЧТ - с = 0,672 (Р < 0,05).

Водний баланс хворих основної групи перевищував відповідний показник пацієнтів контрольної групи під час операції та в аналогічні терміни післяопераційного періоду. При цьому співвідношення перелитих колоїдних та кристалоїдних розчинів хворим основної групи склало 1: 2,7, в той час як у пацієнтів контрольної групи - 1: 1,7 (Р < 0,05).

Таким чином встановлено, що значення ВЧТ у групах порівняння було достовірно залежним від показників водного балансу, стратегії проведеної інфузійно-трансфузійної терапії (а саме від співвідношення перелитих колоїдних та кристалоїдних розчинів) та індексу маси тіла.

Проведений порівняльний аналіз результатів лікування хворих, яким в післяопераційному періоді проводилось РЕЗХ, продемонстрував значимо нижчий рівень ускладнень, меншу тривалість інфузійної терапії, коротший термін відновлення пасажу по ШКТ та тривалість госпіталізації у хворих із середнім рівнем ВЧТ 7,15 ± 1,82 мм рт. ст. (0,95 ± 0,24 кПа), в порівнянні з пацієнтами із середнім значенням даного показника 9,9 ± 1,3 мм рт. ст. (1,31 ± 0,17 кПа) на момент початку РЕЗХ. Встановлено наявність негативного зворотного зв'язку між рівнем ВЧТ та толерантністю до РЕЗХ, яка має прогностичне значення щодо ймовірності виникнення ускладнень та тяжкості перебігу післяопераційного періоду. Підвищення ВЧТ до 11,1 ± 0,2 мм рт. ст. (1,48 ± 0,027 кПа), незалежно від його початкового рівня при проведенні РЕЗХ, вимагає тимчасового припинення останнього та застосування консервативних заходів декомпресії черевної порожнини (патент України на корисну модель № 53230 від 27.09.10).

Проведена оцінка ефективності рутинної профілактичної череззондової декомпресії шлунку, тонкої та товстої кишки не виявила її значимого позитивного впливу як на рівень ВЧТ, так і на основні показники перебігу післяопераційного періоду у групах порівняння. При цьому встановлено, що така тактика призвела до розвитку зонд-асоційованих ускладнень у 69,2% хворих. В той же час результати моніторингу ВЧТ засвідчили, що за наявності показань пов'язаних з його підвищенням, череззондове дренування шлунка, тонкої та товстої кишки є високоефективними консервативними методами декомпресії черевної порожнини.

За результатами дослідження встановлено наступні показання до виконання ДЛ у хворих оперованих з приводу непрохідності порожнистих органів ШКТ:

1) післяопераційні ускладнення з боку органів черевної порожнини, що асоційовані з підвищенням ВЧТ понад 15,5 мм рт. ст. (2,06 кПа) та зменшенням АПТ нижче 60 мм рт. ст. (7,98 кПа).

2) розвиток АКС рефрактерного до консервативних заходів абдомінальної декомпресії.

Отже, виходячи з практичних результатів роботи, з метою вдосконалення алгоритму діагностики та лікування внутрішньочеревної гіпертензії WSACS, встановлено доцільність проведення моніторингу ВЧТ у всіх хворих з непрохідністю порожнистих органів ШКТ на етапі передопераційної підготовки, протягом перших трьох діб післяопераційного періоду та при розвитку післяопераційних ускладнень, необхідність паралельного проведення невідкладних діагностичних заходів для з'ясування причин виникнення ВЧГ у випадку її прогресування, оптимізовано тактику післяопераційної череззондової декомпресії шлунка, тонкої та товстої кишки та РЕЗХ, показання до декомпресійної лапаротомії.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення наукового завдання щодо методів корекції внутрішньочеревного тиску у хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту, яке сприяло покращанню результатів хірургічного лікування цієї категорії пацієнтів шляхом вдосконалення лікувальної тактики з урахуванням факторів ризику, даних моніторингу внутрішньочеревного тиску та диференційованого застосування методів декомпресії черевної порожнини в періопераційному періоді.

1. Загальна частота розвитку внутрішньочеревної гіпертензії у хворих оперованих з приводу непрохідності порожнистих органів шлунково-кишкового тракту становить 49,3%. Максимальні значення внутрішньочеревного тиску реєструються протягом перших трьох діб неускладненого післяопераційного періоду з наступною їх стійкою регресією.

2. В умовах експериментального моделювання внутрішньочеревної гіпертензії морфологічні зміни у внутрішніх органах тварин, що відображають розвиток поліорганної недостатності та бактеріальна транслокація прогресують прямо пропорційно підвищенню внутрішньочеревного тиску.

3. При розвитку внутрішньочеревної гіпертензії та зниженні абдомінального перфузійного тиску частота післяопераційних ускладнень у хворих оперованих з приводу непрохідності порожнистих органів шлунково-кишкового тракту зростає з 8,57 до 26,46% (р < 0,05). Підвищення внутрішньочеревного тиску понад 12 мм рт. ст. (1,59 кПа) при інтраабдомінальних післяопераційних ускладненнях є прогностичним фактором релапаротомії.

4. Початок раннього ентерального зондового харчування в післяопераційному періоді оптимальний за рівня внутрішньочеревного тиску, що не перевищує діапазону значень 7,15 ± 1,82 мм рт. ст. (0,95 ± 0,24 кПа). Підвищення внутрішньочеревного тиску понад 11,1 ± 0,2 мм рт. ст. (1,48 ± 0,027 кПа) вимагає тимчасового припинення раннього ентерального зондового харчування. Моніторинг внутрішньочеревного тиску в післяопераційному періоді дозволяє зменшити частоту ускладнень пов'язаних з ентеральним харчуванням з 86,4 до 16,6% (р < 0,05).

5. Превентивна череззондова декомпресія порожнистих органів шлунково-кишкового тракту достовірно не впливає на рівень внутрішньочеревного тиску та частоту післяопераційних ускладнень - 17,9% у хворих з декомпресією та 16,6% без її використання (р > 0,05). Рівень внутрішньочеревного тиску понад 15,5 мм рт. ст. (2,06 кПа), що супроводжується зменшенням абдомінального перфузійного тиску нижче 60 мм рт. ст. (7,98 кПа) є показанням до декомпресійної лапаротомії.

6. Впровадження в клінічну практику вдосконалень алгоритму комплексної профілактики, діагностики та лікування внутрішньочеревної гіпертензії дозволило уникнути її розвитку чи рецидиву у 26% хворих та проводити ефективний контроль показників внутрішньочеревного тиску та абдомінального перфузійного тиску в періопераційному періоді.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Современные принципы и возможности хирургического лечения больных острой непроходимостью толстой кишки / И. М. Тодуров, Л. С. Белянский, Н. В. Манойло, А. В. Перехрестенко // Харк. хірург. школа. 2008. № 2. С. 290 - 295. (Дисертант брав участь у підборі клінічного матеріалу, аналізі даних обстеження хворих, написанні статті, статистичній обробці отриманих результатів).

2. Тодуров И. М. Особенности хирургического лечения первично- множественного ракового поражения толстой кишки / И. М. Тодуров, Л. С. Белянский, А. В. Перехрестенко // Клін. хірургія. 2008. № 3. С. 9 - 12. (Дисертант брав участь у підборі клінічного матеріалу, статистичній обробці та аналізі отриманих результатів).

3. Вплив фактора внутрішньочеревного тиску та раннього ентерального зондового харчування на перебіг післяопераційного періоду у хворих при пілоростенозі / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, Б. С. Полінкевич, О. В. Перехрестенко, О. І. Плегуца // Клін. хірургія. 2010. № 5. С. 33 - 35. (Дисертант брав участь у підборі матеріалу, аналізі даних та результатів обстеження хворих, написанні статті, формулюванні висновків).

4. Експериментальне дослідження впливу фактора внутрішньочеревного тиску на формування поліорганної недостатності та бактеріальної транслокації / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, О. В. Перехрестенко, С. В. Косюхно, О. О. Калашніков // Клін. хірургія. 2010. № 6. С. 20 - 23. (Дисертант брав участь у проведенні експериментальних досліджень та підборі матеріалу, написанні статті, аналізі та статистичній обробці отриманих результатів, формулюванні висновків).

5. Внутрішньочеревна гіпертензія у хворих при непрохідності порожнистих органів травного каналу / О. В. Перехрестенко, Л. С. Білянський, О. О. Калашніков, О. І. Плегуца // Клін. хірургія. 2011. № 1. С. 58 - 61. (Дисертант брав участь у зборі фактичного матеріалу, написанні статті, статистичній обробці, аналізі та узагальненні отриманих результатів, формулюванні висновків).

6. Пат. 53230 Україна, МПК А61В 5/03, А61М 37/00. Спосіб визначення строків початку ентерального зондового харчування / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, О. В. Перехрестенко, С. В. Косюхно, В. В. Кучерук (Україна); Власник Інститут хірургії та трансплантології НАМН України. № u 201004813; заявл. 22.04.10; опубл. 27.09.10. Бюл. № 18.

7. Выбор завершающего этапа операции после резекции кишки при острой непроходимости кишечника / И. М. Тодуров, Л. С. Белянский, А. А. Пустовит, А. В. Перехрестенко // Сб. тез. материалов 1-й Международ. конф. по торако-абдоминальной хирургии, 5-6 июня 2008. М., 2008. С. 45.

8. Особенности хирургического лечения первично-множественных раковых поражений толстой кишки / И. М. Тодуров, Л. С. Белянский, А. В. Перехрестенко, А. А. Калашников, В. В. Кучерук // Материалы 4-й Международ. конф. «Российская школа колоректальной хирургии», 19 ноября 2010. М., 2010. С. 59 - 60.

9. Лікувальна тактика у хворих за наявності гігантських дефектів черевної стінки на тлі морбідного ожиріння / І. М. Тодуров, Л. С. Білянський, С. В. Косюхно, О. В. Перехрестенко // Четверта Укр. конф. «Хірургічне лікування ожиріння та метаболічних порушень», 22-24 вересня 2010, Дніпропетровськ // Клін. хірургія. 2010. № 8. С. 35.

10. Influence of intra-abdominal pressure and early enteral nutrition on postoperative course in patients with pylorostenosis / I. M. Todurov, L. S. Beliansky, A. V. Perekhrestenko, S. V. Kosiuchno, A. A. Kalashnikov, A. I. Plegutsa // 3^rd Centr. Europ. Congr. of Surg., 28^th April - 1^st May 2010., Dubrovnik, Croatia / Europ. Surg. Vol.42. Supplement Nr.235. 2010. Р. 32 - 33.

АНОТАЦІЯ

Перехрестенко О. В. Моніторинг та методи корекції внутрішньочеревного тиску у хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, Київ, 2011.

Дисертація містить нові підходи щодо діагностики та лікування хворих з непрохідністю порожнистих органів шлунково-кишкового тракту з урахуванням факторів ризику внутрішньочеревної гіпертензії, моніторингу внутрішньочеревного тиску та оцінки методів декомпресії черевної порожнини в періопераційному періоді.

В роботі вивчені частота розвитку внутрішньочеревної гіпертензії, її вплив на перебіг післяопераційного періоду та результати хірургічного лікування пацієнтів. В експерименті на білих щурах доведено роль внутрішньочеревної гіпертензії в формуванні поліорганної недостатності та бактеріальної транслокації. Встановлено залежність толерантності хворих до раннього ентерального зондового харчування від вихідних значень та динаміки внутрішньочеревного тиску, що дозволило оптимізувати тактичні підходи щодо строків його призначення та зменшити частоту ускладнень пов'язаних з ентеральним харчуванням з 86,4 до 16,6%. Доведено переваги диференційованої та недоцільність рутинної профілактичної післяопераційної череззондової декомпресії шлунка та кишечнику. Розроблено покази до декомпресійної лапаротомії, вдосконалено алгоритм профілактики та лікування внутрішньочеревної гіпертензії.

Ключові слова: непрохідність порожнистих органів шлунково-кишкового тракту, внутрішньочеревний тиск, декомпресія черевної порожнини.

АННОТАЦИЯ

Перехрестенко А. В. Мониторинг и методы коррекции внутрибрюшного давления у больных с непроходимостью полых органов желудочно-кишечного тракта. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова НАМН Украины, Киев, 2011.

Работа основана на анализе и обобщении результатов обследования и хирургического лечения 69 больных с непроходимостью полых органов желудочно-кишечного тракта в отделении хирургии пищевода, желудка и кишечника Национального института хирургии и трансплантологии НАМН Украины с 2008 по 2010 г., и результатах экспериментальных исследований на белых крысах, у которых моделирована внутрибрюшная гипертензия.

В диссертационной работе представлены новые подходы к решению проблемы диагностики и лечения больных с непроходимостью полых органов желудочно-кишечного тракта с учетом данных мониторинга внутрибрюшного давления и оценки методов декомпрессии брюшной полости в периоперационном периоде.

В работе проведена оценка факторов риска, изучена частота развития внутрибрюшной гипертензии, ее влияние на течение послеоперационного периода и результаты хирургического лечения пациентов.

Результаты экспериментальных исследований позволили установить, что морфологические изменения тонкой и толстой кишки, печени и почек, характерные для полиорганной недостаточности, возникают уже на начальных стадиях внутрибрюшной гипертензии и, в дальнейшем, прогрессируют синхронно с повышением внутрибрюшного давления. Бактериальная транслокация в мезентериальные лимфатические узлы, селезенку, печень, легкие зафиксирована у 30% лабораторных животных при уровне внутрибрюшного давления 12 мм рт. ст. (1,59 кПа), у 70% животных при значении внутрибрюшного давления 17 мм рт. ст. (2,26 кПа) и у 100% животных при подъеме последнего до 21 мм рт. ст. (2,79 кПа). При этом бактериальный спектр был представлен штаммами E. coli, E. faecalis, E. aerogenes. Числовое значение колониеобразующих единиц составило 10⁶-10⁷, а количество контаминированных органов возрастало при прогрессировании внутрибрюшной гипертензии.

Таким образом, экспериментально обоснована целесообразность проведения системного мониторинга внутрибрюшного давления и раннего дифференцированного применения методов абдоминальной декомпрессии у больных с повышенным риском развития внутрибрюшной гипертензии.

Установлено, что общая частота развития внутрибрюшной гипертензии в периоперационном периоде у пациентов с непроходимостью полых органов желудочно-кишечного тракта составляет 49,3%. При этом максимальные значения внутрибрюшного давления регистрируются в первые трое суток неосложненного послеоперационного периода с последующей их стойкой регрессией.

Доказано, что внутрибрюшная гипертензия является прогностическим фактором риска послеоперационных осложнений, а повышение внутрибрюшного давления при развитии осложнений со стороны органов брюшной полости - прогностическим фактором релапаротомии; уровень госпитальной летальности определяется показателем абдоминального перфузионного давления.

Также установлено, что исходные значения и динамика внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде существенно влияют на толерантность больных к раннему энтеральному зондовому питанию, что позволило оптимизировать сроки назначения, режимы проведения последнего и уменьшить частоту связанных с ним осложнений с 86,4 до 16,6%.

Определено, что снижение толерантности больных к раннему энтеральному зондовому питанию является прогностическим фактором риска развития осложнений в послеоперационном периоде.

Оптимизирована тактика проведения инфузионно-трансфузионной терапии у больных с угрозой развития синдрома внутрибрюшной гипертензии в периоперационном периоде.

На основании результатов мониторинга внутрибрюшного давления доказаны преимущества дифференцированной и нецелесообразность рутинной профилактической послеоперационной чреззондовой декомпрессии желудка, тонкой и толстой кишки, что позволило существенно снизить количество зонд-ассоциированных осложнений.

Оптимизированы показания к декомпрессионной лапаротомии у пациентов при развитии послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, что позволило разработать дифференцированную тактику применения консервативных и хирургических методов абдоминальной декомпрессии.

Предложенные усовершенствования алгоритма диагностики, профилактики и лечения внутрибрюшной гипертензии позволили обеспечить эффективный контроль внутрибрюшного давления у больных в периоперационном периоде и существенно улучшить результаты их лечения.

Ключевые слова: непроходимость полых органов желудочно-кишечного тракта, внутрибрюшное давление, декомпрессия брюшной полости.

SUMMARY

Perekhrestenko A. V. Monitoring and methods of correction of intraabdominal pressure in patients with hollow organs of digestive tract obstruction. - Manuscript.

The dissertation for degree of candidate of medical sciences in a specialty 14.01.03 - surgery. - National Institute of Surgery and Transplantology named by A. A. Shalimov of National Academy of medical sciences of Ukraine, Kyiv, 2011.

The dissertation contains new approaches to diagnostics and treatment of patients with hollow organs of digestive tract obstruction based on results of intraabdominal pressure measurement, evaluation of risk factors of intraabdominal hypertension as well as methods of abdominal decompression during perioperative period.

In this dissertation the incidence of intraabdominal hypertension, its influence on postoperative course as well as results of surgical treatment of patients was studied.

Based on experimental results obtained, the adverse effect of intraabdominal hypertension for development of multiorgan failure and bacterial translocation was proved. A relationship between patient's tolerance to early enteral nutrition and level of intra-abdominal pressure was determined. Such results have permitted to optimize management and decrease early enteral nutrition intolerance rate from 86.4 to 16.6%. The results of investigation have proved that patients may avoid routine prophylactic use of postoperative nasogastric or nasojejunal tube placement, which should be used only when symptoms develop. The indications to decompressive laparotomy were developed. The intra-abdominal pressure management algorithm was improved.

Key words: hollow organs of digestive tract obstruction, intraabdominal pressure, abdominal decompression.

Размещено на Allbest.ru

...