Обґрунтування та вибір методу хірургічного лікування жінок, хворих на генітальний пролапс у сполученні з нетриманням сечі при напрузі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Одеський національний медичний університет

УДК 618.1-007.44-06:616.62-008.222|223]-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Обґрунтування та вибір методу хірургічного лікування жінок, хворих на генітальний пролапс у сполученні з нетриманням сечі при напрузі

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Петровський Юрій Юрійович

Одеса - 2011

Дисертацією є рукопис хірургічний вагінальний генітальний

Робота виконана в Одеському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гладчук Ігор Зіновійович, Одеський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний університет Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Паращук Юрій Степанович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології № 2

Захист відбудеться « 20 » квітня 2011 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 Одеського національного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського національного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 3).

Автореферат розісланий «19» березня 2011 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 к.мед.н., доцент Т.В.Стоєва

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Генітальний пролапс (ГП) та нетримання сечі при напрузі (НСПН) ізольовано зустрічаються відповідно у 25-45% та 35-57% жіночого населення (Ю.С. Паращук і співавт., 2004; І.З. Гладчук і співавт., 2008; Є.Д. Мирович, 2008; В.В. Мехедко, А.Н. Мошковский, 2009; P. Abrams et al., 2009).

Щонайменше у кожному третьому випадку у жінок з ГП присутнє НСПН (А.А. Железная, 2010). Це пов'язано, насамперед, з тим, що обидві патології мають спільні етіологічні та патогенетичні чинники: пологова травма, підвищення внутрішньочеревного тиску, вікові зміни у м'язовій, сполучній і нервовій тканинах, дефіцит естрогенів, а також природжене порушення структури сполучної тканини, відоме як дисплазія сполучної тканини (ДСТ) (Є.Д. Мирович, 2008; А.П. Григоренко, 2008).

ГП і НСПН, а особливо їх поєднання, завдають всебічного впливу та суттєво погіршують якість життя жінки, її психоемоційний стан, соціальні взаємовідношення та сексуальне життя. Незважаючи на це, значна кількість пацієнток тривалий час не звертаються за спеціалізованою медичною допомогою та вважають прояви генітального пролапсу та нетримання сечі при напрузі невід'ємною ознакою старіння організму (P. Abrams et al., 2009; U. Jonas, 2005).

Протягом останніх років спостерігається тенденція до збільшення кількості реконструктивно-пластичних операцій з приводу генітального пролапсу та нетримання сечі при напрузі. Це обумовлено як покращенням технічного та методологічного забезпечення операцій, так і тим, що сьогодні у зв'язку із подовженням середнього терміну життя збільшується кількість літніх пацієнток, стурбованих питанням стану свого здоров'я, збереженням активного способу життя та покращенням його якості протягом якнайдовшого терміну (О.О. Процепко, 2006; В.М. Запорожан і співавт., 2009; А.Я. Сенчук і співавт., 2010).

Відносно часті випадки поєднання ГП та НСПН, різноманіття пошкоджень підтримуючого апарату таза, застосування новітніх реконструктивно-пластичних хірургічних технологій із використанням сітчастих алотрансплантатів, економічні аспекти та міждисциплінарний характер поєднаної патології зумовлюють актуальність пошуку оптимальної тактики хірургічного лікування цих захворювань.

Але, наразі відомості про поширеність поєднання ГП і НСПН як між собою, так і з іншою супутньою патологією, є досить обмеженими (M.A. Nihira, N. Henderson, 2003; A.L. Olsen et al., 1997). Відсутні стандартизовані підходи до обстеження, хірургічного лікування та післяопераційного ведення хворих. Недостатньо вивчена ефективність застосування інноваційних хірургічних методів у лікуванні ГП та НСПН. Отже, розробка алгоритму диференційованої тактики хірургічного лікування хворих з поєднанням ГП та НСПН дасть змогу покращити результати лікування цієї категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Наші дослідження продовжують і розвивають напрямок науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету «Сучасний стан діагностики та лікування захворювань репродуктивної системи та вдосконалення діагностично-лікувальних заходів із залученням сучасних технологій» (№ державної реєстрації 0107U011178). Дисертант є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження стало покращення результатів хірургічного лікування хворих з генітальним пролапсом у поєднанні з нетриманням сечі при напрузі шляхом вдосконалення діагностичних алгоритмів та вибору оптимальної хірургічної тактики.

Для досягнення вказаної мети були поставлені наступні задачі:

1. Провести аналіз частоти генітального пролапсу, нетримання сечі при напрузі та їх поєднання серед жінок, що звернулися за гінекологічною допомогою.

2. Дати комплексну оцінку стану хворих з генітальним пролапсом і нетриманням сечі при напрузі за допомогою застосування вимірювання вагінального профілю (за системою POP-Q), уродинамічного дослідження та спеціалізованих опитувальників щодо якості життя (ICIQ-SF, I_QOL, PFDI_20, SF_36).

3. Визначити критерії диференційованої тактики хірургічного лікування у хворих з генітальним пролапсом і нетриманням сечі при напрузі.

4. Розробити діагностично-лікувальну тактику ведення пацієнток з генітальним пролапсом у поєднанні з нетриманням сечі при напрузі та визначити її ефективність.

Об'єкт дослідження - генітальний пролапс та нетримання сечі при напрузі у жінок.

Предмет дослідження - найближчі та віддалені результати диференційованого хірургічного лікування хворих з ГП та НСПН, якість життя хворих з ГП та НСПН.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено дослідження частоти поєднання нетримання сечі при напрузі з генітальним пролапсом. Визначено критерії та розроблена диференційована тактика хірургічного лікування хворих з поєднанням ГП та НСПН. Проведено дослідження найближчих і віддалених результатів диференційованої тактики хірургічного лікування у хворих з поєднанням ГП та НСПН, вивчена динаміка показників якості життя після проведеного лікування. Доведено, що вибір тактики хірургічного лікування хворих на генітальний пролапс у поєднанні з нетриманням сечі при напрузі повинен базуватися на комплексній оцінці локалізації та розміру дефекту тазової фасції, ознак синдрому дисплазії сполучної тканини, наявності інших розладів сечовипускання, сексуальної активності, соматичних, психоемоційних та соціально-економічних особливостей.

Визначена клінічна ефективність комплексного лікування із застосуванням запропонованого способу відновлення уродинаміки сечових шляхів у жінок з пролапсом тазових органів (Патент № 44050 Україна) та удосконаленого способу одночасного лікування опущення передньої стінки піхви під час виконання гістеректомії з кульдопластикою (Патент № 47125 Україна).

Розроблена нова диференційована методика хірургічного лікування хворих з поєднанням ГП та НСПН і вивчена її ефективність.

Практичне значення результатів дослідження. Практичне значення дисертаційної роботи полягає у тому, що на підставі отриманих результатів дослідження розроблені, обґрунтовані і запропоновані для практичної охорони здоровґя критерії диференційованої тактики хірургічного лікування хворих з генітальним пролапсом у поєднанні з нетриманням сечі при напрузі, що сприяє підвищенню ефективності лікування. Розроблені диференційно-діагностичні алгоритми впроваджені і застосовуються в КУ «МКЛ №9 ім. проф. О.І. Мінакова» та 411-му Військовому клінічному шпиталі Південного регіону. Результати дослідження також впроваджені в навчальний процес кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто обґрунтована мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література та патентна інформація щодо нетримання сечі при напрузі у поєднанні з генітальним пролапсом, здійснено вибір методів дослідження, виконано всі клінічні спостереження з аналізом перебігу захворювання, вивчені особливості якості життя. Проведені інструментальні, клінічні та параклінічні дослідження, статистичний аналіз, розробка критеріїв диференційованої тактики хірургічного лікування хворих з нетриманням сечі при напрузі у поєднанні з генітальним пролапсом, узагальнено результати дослідження, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації представлені на другій Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання хірургічного і анестезіологічного забезпечення Збройних сил України» (Одеса, 2007), VII Науково-практичній конференції «Інтегративні ініціативи в акушерстві та гінекології» (Львів, 2009), міжнародній конференції «Zaawansowane techniki operacyjne w ginekologii. Zaburzenia statyki narz№dуw moczowo-pіciowych u kobiet» (Лодзь, Польща, 2010), Європейському конгресі «ESGE Annual Congress 2010» (Барселона, Іспанія, 2010), конференціях молодих вчених «Молодь - медицині майбутнього» (Одеса, 2007, 2009, 2010), засіданнях Одеської філії Асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, 2009-2011).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, у тому числі 3 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 2 патенти України на винаходи. Опублікована 1 стаття у зарубіжному виданні.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках машинопису. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 176 джерел. Робота ілюстрована 14 рисунками та 21 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Дослідження виконані на базі гінекологічного відділення та відділення інвазивних методів діагностики та лікування КУ «МКЛ № 9 ім проф. О.І.Мінакова» м. Одеси протягом 2006-2010 років. На першому етапі дослідження був проведений ретроспективний аналіз 500 історій хвороб жінок, прооперованих з приводу генітального пролапсу та нетримання сечі при напрузі.

На проспективному етапі дослідження було обстежено 160 пацієнток, поділених на три клінічні групи. Першу групу склали 100 пацієнток з поєднанням ГП та НСПН. Ця група була поділена на дві підгрупи за наявністю (ІА, n=50) або відсутністю (ІБ, n=50) пролапсу переднього відділу піхви. До ІІ групи увійшли 30 хворих, яким було виконано тільки операцію з приводу лікування ГП. До ІІІ групи було зараховано 30 пацієнток з НСПН, яким було виконано хірургічне втручання тільки з цього приводу.

Обстеження пацієнток проводили згідно наказів МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р. «Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні» та № 604 від 06.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів за спеціальністю «Урологія». Обстеження складалося з гінекологічного обстеження, лабораторних досліджень: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі; вміст креатинину крові за пікриновою кислотою; вміст білірубіну (метод Хуерго-Поппера); тимолова проба (метод Хуерго-Поппера); активність трансаміназ АЛТ і АСТ (метод Рейтмана-Френкеля), вміст глюкози крові, дослідження сечі за методом Нечипоренка; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням мікробного числа (для виявлення та ідентифікації інфекції).

Інструментальні методи дослідження включали: ультрасонографічне дослідження нирок, сечовивідних шляхів, сечового міхура, жіночих статевих органів, урофлоуметрію (для діагностики порушень сечовипускання), уретроцистографію (для визначення форми сечового міхура та його співвідношення до інших анатомічних структур), екскреторну урографію (для виявлення порушення структури та функції верхніх сечових шляхів).

Пацієнтки самостійно протягом 3 діб заповнювали щоденник сечовипускань. Під час аналізу щоденників сечовипускань, згідно з їх структурою, визначали час і обсяг кожного сечовипускання, імперативні позиви (наявність та виразність в балах), епізоди нетримання сечі, режим добової активності, функціональний об'єм сечового міхура.

Крім того, усім пацієнткам до лікування та через 1, 3, 6 та 12 місяців після виконання операції було проведено дослідження якості життя за допомогою спеціалізованих опитувальників (ICIQ-SF, I_QOL, PFDI_20, SF_36) та виміряний вагінальний профіль (за класифікацією POP-Q).

Хворим під час хірургічного лікування виконувались одна або декілька реконструктивно-пластичних операцій: передня кольпорафія, задня кольпорафія, серединна кольпорафія за Лефором, манчестерська операція, вагінальна гістеректомія за Мейо (з видаленням або збереженням придатків матки), кульдопластика за Макколом, сакроспінальна кольпосуспензія, лапароскопічна сакрокольпопексія, передня, задня та тотальна екстраперітонеальна кольпосуспензія за методикою Prolift, трансвагінальна уретропексія за методикою ТVT та ТVT-O, передня леваторопластика, перинеорафія.

Підрахунки результатів дослідження та статистичну обробку одержаних кількісних та якісних ознак здійснювали на персональному комп'ютері за допомогою програмного устаткування Microsoft Excel 2010, SPSS 13 та R (мови та оточення для статистичних обчислювань та графіки). Проводили кореляційний аналіз за допомогою визначення коефіцієнту кореляції Пірсона, критерію узгодження Спірмена (для рангових варіант); регресійний аналіз був виконаний за допомогою метода найменших квадратів.

Результати досліджень та їх обговорення. За даними ретроспективного аналізу, поширеність ГП і НСПН серед усіх гінекологічних хворих, які були прооперовані за період з 2006 по 2010 рр., становила 12,5%. Серед них ГП було виявлено у 76,3% пацієнток, НСПН - у 36,2%, поєднання - у 12,5%. Серед хворих, що звернулись з приводу ГП, НСПН мало місце у 39,2%. Серед хворих, що звернулись з приводу НСПН, ознаки ГП у 67,9% випадків. Оперативне лікування з приводу двох нозологій перенесли 12,5% жінок, серед них одночасно 75,8%, у два етапи 24,2% (табл. 1). Дослідження структури оперативних втручань продемонструвало, що найбільш часто виконувались передня та задня кольпорафія з леваторопластикою. Кожна операція має свої особливості та обмеження, що потребує ретельного підбору обсягу операції на підставі даних попереднього обстеження. Ускладнення траплялися у 12,4% хворих ретроспективної групи.

Таблиця 1 Оперативні втручання, що були виконані з приводу ГП та НСПН

На проспективному етапі дослідження середній вік хворих становив 56,8 ± 0,8 роки. Зазвичай (78,0%) ці жінки мали ускладнені пологи в анамнезі. Значна частина хворих на момент огляду мала надмірну вагу. Середній індекс маси тіла обстежених хворих становив 27,1 ± 0,5 кг/мІ.

На момент надходження до стаціонару хворі мали скарги на дискомфорт в промежині (64,4%), відчуття стороннього тіла у промежині (31,9%), полакіурію (21,9%), відчуття неповного спорожнення сечового міхура (11,9%), нетримання газів (17,5%), та диспауренію (7,5%).

Давність захворювання складала від 3 місяців до 14 років. При цьому середня тривалість захворювання складала 3,4±0,2 років. Статистично значущі відмінності за анамнестично-віковими характеристиками між групами були відсутні (p>0,05).

За допомогою вимірювання вагінального профілю визначено поширеність основних типів ГП: дефект переднього відділу піхви - у 66,9%; заднього - у 45,4%; апікального - у 16,2%; паравагінальний дефект спостерігався у 26,9%; зменшення розміру промежини - у 24,6% випадків. Найчастіше за результатами вивчення дефектоскопічної карти тазової фасції (у 40%) траплялися ізольовані дефекти передньої стінки піхви в ділянці проекції шийки сечового міхура.

Серед усіх жінок І стадія ГП мала місце у 15 (9,4%) пацієнток, ІІ стадія - у 22 (13,8%), ІІІ стадія - у 78 (48,8%), ІV стадія - у 31 (19,4%).

За допомогою урофлоуметрії ознаки нетримання сечі при напрузі було підтверджено у 52,5% пацієнток, ознаки гіперактивного сечового міхура у 30%, інфравезікальна обструкція внаслідок компресії грижовим мішком мала місце у 15% обстежених хворих. Доведено ефективність застосування урофлоуметрії та стрес-тестів під час обстеження хворих з ГП та НСПН: у 8 хворих з ГП, які не мали скарг з цього приводу, діагностовано скриту форму НСПН. Статистично значущих відмінностей за частотою порушень функцій сечового міхура між групами знайдено не було, що може бути свідченням подібності патогенетичних механізмів виникнення НСПН у пацієнток з різним ступенем виразності ГП.

Після проведеного комплексного обстеження хворим було виконано оперативне лікування з приводу ГП та НСПН з використанням запропонованої диференційованої тактики хірургічного лікування. Диференційована тактика хірургічного лікування у хворих з ГП та НСПН полягала у виборі оптимального оперативного втручання га підставі результатів дефектоскопії тазової фасції (рис. 1). За наявності генітального пролапсу переднього відділу піхви більш ніж першого ступеня у поєднанні з НСПН виконувалось двоетапне хірургічне лікування.

Тривалість перебування в стаціонарі склала від 4 до 15 днів.

Частота ускладнень у хворих, під час лікування яких було застосовано запропоновану тактику, становила 7,5%, що на 39,5% нижче, ніж за даними аналізу результатів лікування у групі ретроспективного аналізу (12,4%). Під час операції мав місце один випадок інтраопераційного поранення сечового міхура. У ранньому післяопераційному періоді було зафіксовано 3 епізоди гострої затримки сечі.

Термін спостереження після операції склав від 3 до 36 місяців. Більшість пацієнток (92%) перебувала під наглядом більше 1 року. За час спостереження у пацієнток, що брали участь в дослідженні, було зареєстровано 4 рецидиви ГП, 2 ерозії сітчастих алотрансплантатів (перший випадок після уретропексії з використанням проленового протезу TVT, другий - після встановлення системи передній Prolift), 2 випадки міграції сітчастого трансплантата (внаслідок порушення режиму обмеження фізичного навантаження).

Ускладнення переважно траплялися у хворих з важкими формами пролапсу, зі зміненим положенням органів малого тазу, у яких, внаслідок цього, були використані сітчасті алотрансплантати (4%).

Аналіз даних опитувальників продемонстрував, що якість життя суттєво залежить від тяжкості проявів симптомів захворювання. Нетримання сечі має більший вплив на загальну якість життя, порівняно з ГП. Так, загальна якість життя хворих виміряна за допомогою опитувальника SF-36, істотно залежить від ступеня проявів симптоматики, пов'язаної з нетриманням сечі за даними ICIQ-SF (r= _0,89), даними шкали UDI-6 опитувальника PFDI-20 (r= _0,76) та генітального пролапсу за даними шкали POPDI-6 опитувальника PFDI-20 (r= _0,82).

За даними опитувальника ICIQ-SF була вивчена динаміка зміни виразності симптомів, пов'язаних із нетриманням сечі, під впливом проведеного лікування. Найкращі результати відзначалися в групах ІБ і ІІІ, де був відсутній значимий пролапс переднього відділу піхви. У жінок з пролапсом, у яких під час обстеження не було виявлено нетримання сечі, посилення симптоматики пов'язане з так званим НСПН de-novo, що виникає внаслідок репозиції сечового міхура або зникнення обтурації зовнішнього отвору уретри грижовим мішком (рис. 2).

Аналіз змін показників якості життя, що пов'язане зі здоров'ям, виявив статистично достовірні прояви покращення основних показників опитувальників SF-36 у всіх хворих з нетриманням сечі.

В результаті аналізу змін доменів неспецифічного опитувальника по якості життя SF-36 виявлена відсутність достовірних змін показників фізичного функціонування та ролевого функціонування, що обумовлене фізичним станом та інтенсивності болю у пацієнток обох досліджуваних груп. Також відсутні статистично достовірні зміни збірного показника «фізичний компонент здоров'я», формування якого безпосередньо пов'язане з вищеозначеними доменами.

Разом з цим, динаміка інших шкал опитувальника SF-36 переконливо свідчить про ефективність та високу достовірність впливу терапії на загальний стан здоров'я, життєву активність та соціальне функціонування, а також рольове функціонування, що обумовлене емоційним станом.

Повільне покращення якості життя спостерігалось у групі ІБ внаслідок персистенції нетримання сечі у термін між етапами оперативного втручання, а також у зв'язку з необхідністю другої операції.

Рис. 2. Динаміка змін середніх показників самооцінки проявів нетримання сечі за допомогою опитувальника ICIQ-SF, бали (n=160).

Рецидиви пролапсу траплялися переважно у жінок, зацікавлених у збереженні репродуктивної функції, у яких була використана оперативна техніка без застосування сітчастих алотрансплантатів.

Використання сітчастих синтетичних алотрансплантатів дає змогу значно поліпшити результати лікування, проте вимагає високої кваліфікації хірурга і є порівняно важким для пацієнта оперативним втручанням. Також є й функціональні обмеження у жінок віком до 45 років не бажано використовувати сітчасті імпланти, у зв'язку з активним статевим життям та можливими репродуктивними намірами. Крім того, використання сітчастих імплантів пов'язане з деякими специфічними ускладненнями, які не бувають за використання класичної оперативної техніки, такими як ерозія, міграція та інфікування імпланту.

Таким чином, розроблена диференційована лікувально-діагностична тактика хірургічного лікування хворих з поєднанням ГП і НСПН дає змогу покращити найближчі та віддалені результати лікування за рахунок зниження кількості ускладнень на 39,5%, покращення якості життя за даними опитувальника SF-36 (85,1±1.0 та 81,4±1,38; p=0.0197); I-QOL - (87,5±0,8 та 83,1±1,1; p=0.0015) та дозволяє отримати позитивні результати оперативного лікування в обох групах пацієнток.

Висновки

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення та запропоновано нове розв'язання наукового завдання щодо покращення результатів хірургічного лікування хворих з генітальним пролапсом у поєднанні з нетриманням сечі при напрузі шляхом розробки диференційованої тактики вибору оптимальної хірургічної тактики.

1. За даними ретроспективного аналізу частота генітального пролапсу становить 9,7%, нетримання сечі при напрузі 5,6%; їх поєднання трапляється у 3,8% жінок, що звертаються в гінекологічний стаціонар для проведення хірургічного лікування. Пролапс переднього відділу піхви у жінок з поєднанням ГП і НСПН спостерігається у 66,9%, заднього - у 45,4%, апікального - у 16,2%; паравагінальний дефект має місце у 26,9%, зменшення розміру промежини - у 24,6%. Ізольовані дефекти траплялися у 44,6%, комбіновані - у 55,4% випадків.

2. Загальна якість життя хворих, що виміряна за допомогою опитувальника SF-36, істотно залежить від ступеня проявів симптоматики, пов'язаної з нетриманням сечі (за даними ICIQ-SF; r=_0,89, за даними шкали UDI-6 опитувальника PFDI-20; r=_0,76), та генітального пролапсу (за даними шкали POPDI-6 опитувальника PFDI-20; r=_0,82).

3. Вибір тактики хірургічного лікування у хворих з поєднанням ГП і НСПН базується передусім на комплексній оцінці локалізації та розміру дефекту тазової фасції, а також передбачує врахування наявності синдрому дисплазії сполучної тканини, сексуальної активності, соматичних, психоемоційних та соціально-економічних особливостей статусу пацієнтки.

4. За наявності генітального пролапсу переднього відділу піхви більш ніж першого ступеня у поєднанні з НСПН показане двоетапне хірургічне лікування. Одномоментна корекція ГП у комбінації з субуретральною трансобтураторною уретропексією доцільна лише за відсутності істотних дефектів пубоцервікальної фасції. Використання поетапної тактики дозволяє уникнути виконання операцій з приводу НСПН у 8% пацієнток, у яких хірургічна корекція пролапсу сприяла усуненню проявів нетримання сечі при напрузі.

5. Запропонована диференційована тактика хірургічного лікування пацієнток з генітальним пролапсом у поєднанні з нетриманням сечі при напрузі дає змогу підвищити ефективність лікування за рахунок зниження кількості ускладнень на 39,5%, покращення якості життя за даними опитувальника SF-36 (85,1±1,0 та 81,4±1,38; p=0,0197); I-QOL - (87,5±0,8 та 83,1±1,1; p=0,0015) у порівнянні з даними ретроспективного аналізу та дозволяє отримати однаково високі результати успішного усунення пролапсу та НСПН при одно- (група ІА) та двоетапній (група ІБ) тактиці ведення хворих.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Симультантні операції у жінок з пролапсом тазових органів, як оптимальне вирішення проблеми порушень уродинаміки сечових шляхів та статевої функції / В. М. Запорожан, М. І. Ухаль, О. М. Ухаль, Ю. Ю. Петровський // Одеський медичний журнал. - 2009. - №.6(116). - С. 53-57. (Дисертантом проведений набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовка статті до друку).

2. Петровський Ю. Ю. Відновлення сексуальної функції у жінок із пролапсом органів малого таза після симультантних операцій / М. І. Ухаль, О. М. Ухаль, Ю. Ю. Петровський // Здоровье мужчины. - 2009. - №2(29). - С. 169-171. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовку статті до друку).

3. Петровський Ю. Ю. Комплексне лікування хворих на гіперактивний сечовий міхур після оперативного втручання з приводу генітального пролапсу / М.В. Шостак, Ю.Ю. Петровський // Досягнення біології та медицини. - 2010. - №1(15). - С. 38-44. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовку статті до друку).

4. Пат. 44050 Україна, (51) МПК (2009) A 61 B 17/00. Спосіб відновлення уродинаміки сечових шляхів у жінок з пролапсом тазових органів. / Запорожан В.М., Ухаль М.І., Ухаль Е.М., Петровський Ю.Ю.; заявник та патентовласник Одеський державний медичний університет. - Заявка u 2009 05752. Заявл. 05.06.2009; Опубл. 10.09.2009 Бюл. № 17. (Дисертантом здійснений патентний пошук, оформлення технічної частини, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

5. Пат. 47125 Україна, (51) МПК (2009) A 61 B 17/00. Спосіб хірургічного лікування опущення передньої стінки піхви. / Гладчук І.3., Кожаков В.Л., Петровський Ю.Ю.; заявник та патентовласник Одеський державний медичний університет. - Заявка u 2009 11266. Заявл. 06.11.2009; Опубл. 11.01.2010 Бюл. № 1. (Дисертантом здійснено патентний пошук, оформлення технічної частини, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

6. Петровський Ю. Ю. Наш опыт лечения женщин с сочетанием недержания мочи при напряжении и пролапса тазовых органов / І. З. Гладчук, Ю. Ю. Петровський //VII Науково-практична конференція «Інтегративні ініціативи в акушерстві та гінекології» 10 квітня 2009 р., Львів : тези. доп. - Львів : ТзОВ «Видавнича фірма «Афіша», 2009 - С. 6. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовка статті до друку).

7. Are meshes the ultimate solution for every pelvic organ prolapse? / V. Zaporozhan, I. Gladchuk, N. Rozhkovska, Petrovskiy Y. // Zaawansowane techniki operacyjne w ginekologii. Zaburzenia statyki narz№dуw moczowo-pіciowych u kobiet - Јуdџ,2010. - S. 107-111. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз результатів дослідження, підготовку статті до друку).

8. Petrovskiy Y. Two stage surgical treatment of advanced pelvic organ prolapse in combination with stress urinary incontinence / I. Gladchuk, V. Marichereda, Y. Petrovskiy // Gynecological surgery. - 2010. - Vol.7, Suppl. 1. - P. 215. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовку статті до друку).

9. Петровський, Ю. Ю. Сполучення нетримання сечі при напрузі з генітальним пролапсом у клінічній практиці / Ю. Ю. Петровський // «Вчені майбутнього» наук.-практ. конф. молодих вчених з між нар. участю. 15-16 жовтня 2007 р. : тези доп. - Одеса: Одес. держ. мед. ун-т., 2007. - С. 165-166. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовку статті до друку).

10. Петровський, Ю. Тактика лікування жінок із поєднанням пролапсу тазових органів і нетримання сечі при напруженні / Ю. Петровський // «Молодь - медицині майбутнього» міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених, присвячена 150-річчю з дня народження проф. М. Ф. Гамалеї. 23-24 квітня 2009 р. : тези доп. - Одеса : Одес. держ. мед. ун-т., 2009. - С. 166-167. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження).

11. Петровський Ю. Ю. Підвищення економічної ефективності лікування жінок, хворих на нетримання сечі при напруженні / Ю. Ю. Петровський // «Молодь - медицині майбутнього» міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених, присвячена 200-річчю з дня народження М.І. Пирогова 22-23 квітня 2010 р. : тези доп. - Одеса : Одес. держ. мед. ун-т., 2010. - С. 190. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження).

Анотація

Петровський Юрій Юрійович. Обґрунтування та вибір методу хірургічного лікування жінок, хворих на генітальний пролапс у сполученні з нетриманням сечі при напрузі.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія.- Одеський національний медичний університет МОЗ України - Одеса, 2011.

Дисертація присвячена проблемі вдосконалення лікувальної тактики при генітальному пролапсі, при нетриманні сечі при напрузі та їх поєднанні шляхом застосування диференційованої тактики хірургічного лікування. За матеріалами досліджень проведено вивчення основних клініко-параклінічних критеріїв вибору тактики оперативного втручання.

У роботі аналізується клінічна ефективність розробленої та впровадженої в практику діагностично-лікувальної тактики ведення пацієнток з генітальним пролапсом у поєднанні з нетриманням сечі при напрузі. ЇЇ застосування сприяло покращанню найближчих та віддалених результатів лікування, зниженню частоти ускладнень та покращанню якості життя хворих з генітальним пролапсом у поєднанні з нетриманням сечі при напрузі.

Ключові слова: генітальний пролапс, нетримання сечі при напрузі, оперативне лікування, сітчасті алотрансплантати.

Аннотация

Петровский Юрий Юрьевич. Обоснование и выбор метода хирургического лечения женщин с генитальным пролапсом в сочетании с недержанием мочи при напряжении.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Одесский национальный медицинский университет МЗ Украины - Одесса, 2011.

Диссертация посвящена проблеме совершенствования тактики хирургического лечения при сочетании генитального пролапса (ГП) и недержания мочи при напряжении (НМПН).

В ретроспективном фрагменте исследования установлено, что сочетание ГП и НМПН наблюдается у 3,8% больных, подвергающихся хирургическому лечению в условиях гинекологического стационара. Среди больных с ГП недержание мочи при напряжении имеет место у 39,2% пациенток

Было обследовано 160 пациенток, разделенных на три клинические группы: I группу составили 100 пациенток с сочетанием ГП и НМПН. Эта группа была поделена на две подгруппы в зависимости от наличия (IА, n=50) или отсутствия (IБ, n=50) пролапса переднего отдела влагалища. Во II группу вошли 30 больных, которым была выполнена только операция по поводу лечения ГП. К III группе были отнесены 30 пациенток с НМПН, которым было выполнено хирургическое вмешательство только по этому поводу.

По данным ретроспективного анализа частота генитального пролапса составляла 9,7%, недержание мочи при напряжении 5,6%, их сочетание диагностировано у 3,8% женщин, обращающихся в гинекологический стационар для проведения хирургического лечения. Пролапс переднего отдела влагалища у женщин с сочетанием ГП и НСПН имел место у 66,9%, заднего - в 45,4%, апикального - в 16,2%; паравагинальний дефект - в 26,9%, уменьшение размера промежности - у 24 , 6% пациенток. Изолированные дефекты случались в 44,6%, комбинированные - в 55,4% случаев. При оценке качества жизни пациенток с помощью опросника SF-36, установлена его зависимость от степени проявлений симптомов недержания мочи при напряжении (по данным ICIQ-SF; r = -0,89, по данным шкалы UDI-6 опросника PFDI-20; r = -0,76) и степени генитального пролапса (по данным шкалы POPDI-6 опросника PFDI-20; r = -0,82).

Показано, что выбор тактики хирургического лечения у больных с сочетанием ГП и НСПН должен основываться на комплексной оценке локализации и размера дефекта тазовой фасции, наличия синдрома дисплазии соединительной ткани, сексуальной активности, соматических, психоэмоциональных и социально-экономических аспектах.

Обосновано, что при что при отсутствии существенных дефектов пубоцервикальной фасции возможно сочетанное выполнение коррекции генитального пролапса и субуретральной трансобтураторной уретропексии. При наличии пролапса переднего отдела влагалища ІІ-ІІІ степени больным показано двухэтапное хирургическое лечение. Доказано, что использование поэтапной тактики позволяет избежать выполнения операций по поводу НСПН у 8% пациенток, у которых хирургическая коррекция пролапса способствовала устранению проявлений недержания мочи при напряжении.

Предложенная дифференцированная тактика хирургического лечения пациенток с генитальным пролапсом в сочетании с недержанием мочи при напряжении позволила повысить эффективность лечения за счет снижения количества осложнений на 39,5%, улучшение качества жизни по данным опросника SF-36 (85,1±1.0 и 81, 4±1,38; p = 0,0197); I-QOL - (87,5±0,8 и 83,1±1,1; p = 0,0015).

Ключевые слова: генитальный пролапс, недержание мочи при напряжении, оперативное лечение, сетчатые аллотрансплантанты.

Summary

Petrovskiy Yuriy. Rationale and choice of surgical treatment of women with pelvic organ prolapse in combination with stress urinary incontinence. Manuscript.

The thesis for the degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.01 - Obstetrics and Gynaecology. - Odessa National Medical University, Ministry of Health of Ukraine - Odessa, 2011.

Dissertation focuses on the surgical management improvement of pelvic organ prolapse, stress urinary incontinence and their combination by using a differentiated choice of surgical treatment. Basic clinical and paraclinical criteria for choosing tactics surgical intervention were identified.

The choice of the surgical management for patients who have stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse uppermost is based on a complex estimation of the localization and the size of pelvic fascia defect. The presence of connective tissue dysplasia, sexual activity, extragenital pathology, psychological features and social circumstances also must be taken into consideration.

Clinical efficiency of introduced pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence surgical management tactics was analyzed. The use of presented tactics contributed to the improvement of the early and distant results of treatment, reduced the complication frequency and improved quality of life of patients with pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence combination.

Key words: Pelvic organ prolapse, stress urinary incontinence, operative treatment, mesh allotransplantants.

Перелік умовних скорочень

ГП - генітальний пролапс

ГСМ - гіперактивний сечовий міхур

ДСТ - дисплазія сполучної тканини

НСПН - нетримання сечі при напрузі

ТVT - tension-free vaginal таре (вагінальна стрічка без натягу)

ТVT-O - tension-free vaginal таре - obturator (трансобтураторна вагінальна стрічка без натягу)

ЯЖ - якість життя

ICIQ-SF - international consultation on incontinence questionnaire -short form (коротка форма опитувальника міжнародної консультації по предл

I-QOL - incontinence-related quality of life (якість життя, що пов`язана з нетриманням)

PFDI-20 - pelvic floor disstress inventory - short form 20 (опитувальник з порушень функцій тазового дна - коротка форма 20)

Размещено на Allbest.ru