Бужування післяопікових стриктур стравохідно-шлункового переходу в комплексі лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

AВТОРЕФЕРАТ

БУЖУВАННЯ ПІСЛЯОПІКОВИХ СТРИКТУР СТРАВОХІДНО-ШЛУНКОВОГО ПЕРЕХОДУ В КОМПЛЕКСІ ЛІКУВАННЯ

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, ДУ „Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”, директор, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №1.

Офіційні опоненти: лауреат Державної премiї України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Грубник Володимир Володимирович, Одеський державний медичний унiверситет МОЗ України, завiдувач кафедри хiрургiчних хвороб з пiслядипломною пiдготовкою;

лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м.Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий __27.05__ 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент А.І.Ягнюк

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Увага до діагностики та лікування післяопікових стриктур стравоходу, що виникають після попадання всередину агресивних хімічних речовин, обумовлена досить значною кількістю хворих із цією тяжкою патологією, причому до 80-90% з них - особи працездатного віку [Бойко В.В. та співавт., 2004; Пархисенко Ю.А., 2007; Radovanoviж N., 2009].

У хворих з хімічними опіками стравоходу спостерігається набряк слизової оболонки з масивним накладенням фібрину та ділянками некрозу, при відторгненні яких утворюються ерозії та виразками, викликані грануляцією. Надалі грануляція заміщається щільною фіброзною сполучною тканиною, яка поступово перетворюється на рубець, формується стенозуюча стриктура стравоходу [Велигоцкий Н.Н. та співавт., 2007; Макаров А.В., 2007].

Сьогодні основним видом лікування післяопікових стриктур стравоходу, що веде до стійкого одужання більше ніж 80-90% хворих, вважають бужування [Bona D., 2010].

Основою всіх видів бужування є механічне розтягування стриктури за рахунок передачі тиску з проксимального кінця бужа на дистальний. При цьому складно розрахувати величину тиску на буж, оскільки при щільних стриктурах розтягування може не наступити, а при крихких структурах виникають глибокі розриви та навіть перфорації [Верещенко Р.И. 2007, Хоробрых Т.В. 2008, Cherian P.T. 2007].

Упродовж останніх років для реканалізації післяопікових стриктур стравоходу почали застосовувати вібраційне бужування [Сизий М.Ю. 2005], яке виконується вібруючим бужем із розтащуванням джерела вібрації як в дистальному, так і в проксимальному відділі бужа. Вібрація як класичний приклад масажу покращує лімфокровотік в ушкоджених тканинах, сприяє прискоренню репаративних процесів, зменшує явища езофагіту і, тим самим, покращує прогноз лікування пацієнта [Булегенов Т.А., 2009; Sakuramoto S., 2010].

Для бужування коротких стриктур (не більш ніж 5 см) використовується ендоскопічна балонна гідростатична дилатація, а для профілактики рестенозів вдаються до тимчасового ендопротезування та стентування стравоходу[Годжело Э.А., 2007; Saito Y., 2008].

Необхідно мати на увазі, що опікова стриктура стравоходу може поєднуватися з кардіальною грижею стравохідного отвору діафрагми[Грубник В.В. та співавт., 2007], а значить - з недостатністю кардії і рефлюкс-езофагітом. При цьому шлунково-стравохідний рефлюкс посилюється проявом післяопікового езофагіту та сприяє швидкому формуванню рубцевої стриктури нижньої третини стравоходу. Медикаментозна профілактика та лікування гастроезофагального рефлюксу часто має тимчасовий ефект, а застосування хірургічного лікування, у значній кількості випадків, є малоефективним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Харківського національного медичного університету «Патофізіологічні особливості сучасних методів діагностики і хірургічної корекції

захворювань органів черевної порожнини, судин, легенів і щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу» (Держ.реєстрація № 0106 U 001855).

Мета дослідження. Поліпшення результатів лікування хворих з післяопіковими стриктурами стравохідно-шлункового переходу на підставі комплексної клінічної розробки, етіопатогенетичного підходу до корекції порушень, що виникають при хімічних травмах стравохідно-шлункового переходу.

Завдання дослідження.

1. Вивчити динаміку рН стравоходу на ранніх стадіях виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу у хворих з опіками шлунково-стравохідного переходу для обґрунтування показань до проведення антисекреторної терапії.

2. Вивчити клітинну ультраструктуру в ділянці стриктур стравохідно-шлункового переходу до та після вібраційного бужування.

3. Дослідити стан мікроциркуляції в ділянці післяопікових стриктур стравохідно-шлункового переходу для патогенетичного обґрунтування різних способів їх бужування.

4. Розробити пристрої та методики для ефективного відновлення прохідності стравоходу у хворих з рецидивуючими стриктурами.

5. Розробити оптимальні методики оперативного лікування хворих з тяжкими післяопіковими стриктурами стравохідно-шлункового переходу.

6. Порівняти результати запропонованого нами підходу до лікування хворих з післяопіковими стриктурами стравохідно-шлункового переходу з раніше застосовуваними в клініці Інституту.

Об'єкт дослідження - післяопікові стриктури стравохідно-шлункового переходу.

Предмет дослідження - післяопікові стриктури стравохідно-шлункового переходу, індивідуальна тактика їх лікування з урахуванням власних розробок. післяопіковий стриктура стравохідний шлунковий

Методи дослідження - загальноклінічні дослідження, рентгенологічні методи дослідження стравоходу, відеоендоскопічні дослідження, рН - метрія шлунка і стравоходу, реографічні дослідження у ділянці післяопікової стриктури, електромікроскопічні.

Наукова новизна отриманих матеріалів. Уперше в динаміці здійснено вивчення змін в ультраструктурі слизової оболонки, у ділянці стриктури стравоходу до і після вібраційного бужування та стентування останнього.

Доведено ефективність застосування вібраційного бужування стравохідно-шлункового переходу з розташуванням джерела вібрації в дистальній ділянці бужа.

Уперше застосований спосіб стентування та синхронного бужування стриктур стравохідно-шлункового переходу.

Практичне значення результатів дослідження. Розробленний пристрій для вібраційного бужування стравохідно-шлункового переходу з розташуванням джерела вібрації в дистальному відділі бужа (патент України №32935 від 10.06.2008.).

Запропонований пристрій тимчасового стентування стриктур стравохідно-шлункового переходу, що дозволяє одночасно здійснювати динамічну дію на ділянку стриктури і чинити вібраційну дію на стінку стравоходу (патент України №35474 від 25.09.2008.).

Створено пристрій для визначення рН стравоходу, що дозволяє виявити шлунково-стравохідний рефлюкс на ранніх стадіях його прояву та створювати умови для проведення своєчасної і адекватної антирефлюксної терапії для попередження рефлюкс-езофагіту (Патент України № 49992 від 25.05.2010.).

Запропоновано пристрій для реографічного визначення регіонарного кровотоку в ділянці післяопікової стриктури при різних способах бужування (Патент України № 35473 від 25.09.2008.).

Теоретичні положення дисертації та практичні рекомендації результатів досліджень упроваджені в практику роботи відділення захворювань стравоходу та шлунково-кишкового тракту ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України».

Особистий внесок автора. Автор самостійно визначив напрямок, мету та завдання дослідження, самостійно провів аналіз літератури з досліджуваної проблеми, зібрав і проаналізував клінічний матеріал, виконав патентно-інформаційний пошук. У наукових роботах, опублікованих у співавторстві, автор особисто провів аналіз матеріалу та сформулював основні положення та висновки.

Автор особисто брав участь у консервативному і хірургічному лікуванні пацієнтів. Автор виконав аналіз і статистичне опрацювання отриманих даних.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Основні положення результатів виконаної роботи було викладено на засіданні хірургічного товариства м. Харкова в 2008 і 2009 роках та на VI науково-практичній конференції молодих учених ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України" (Харків, 2008).

Публікації. Матеріали проведених досліджень та отриманих результатів відображені в наукових роботах, серед яких 5 опубліковані у виданнях, рекомендованих ВАК України. За темою дисертаційної роботи отримано 4 деклараційні патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 144 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 48 рисунками, 13 таблицями. Список містить 225 джерел, з яких 105 вітчизняних і 120 іноземних.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. В основу роботи покладено результати обстеження та лікування 122 хворих з хімічною травмою нижньої третини стравоходу з переважною локалізацією післяопікової стриктури в ділянці стравохідно-шлункового переходу, які перебували в клініці ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України" з 1990 по 2010 роки.

Серед обстежених пацієнтів чоловіків було 91 (74,5%), жінок - 31 (25,5%). Переважна більшість пацієнтів була в працездатному віці в діапазоні від 19 до 67 років. Розподіл хворих за причиною, що викликала хімічний опік, подано на рисунку 1.

Рис. 1. Розподіл хворих за причиною, що викликала хімічний опік.

Рентген-дослідження хворих проведено за допомогою рентгенологічного стаціонарного діагностичного апарату РУД-145-250-1 № 2387. Найбільша кількість обстежених хворих мала II і III ступені стенозу стравоходу (за Г.Л.Ратнером і В.І.Бєлоконевим - 1982) - 98 осіб (80,3%), I ступінь було зафіксовано у 8 осіб (6,5%), IV - у 12 пацієнтів (9,8%) і V ступінь стенозу -- у 4 хворих (3,3%).

Пацієнтів з четвертим і п'ятим ступенем непрохідності - 16 хворих - не було залучено до аналізованих груп, оскільки при п'ятому ступені непрохідності бужування не показане, а при четвертому (зворотному ступені), бужування показане після проведення тривалої протизапальної та протинабрякової терапії. Одинадцять пацієнтів, у яких проводилося бужування стравоходу статичним монолітним бужем з металевим провідником, не увійшли до аналізованих групи.

Групу порівняння та основну склали 95 пацієнтів (78% від усіх обстежених нами хворих з післяопіковими стриктурами стравохідно-шлункового переходу).

95 хворих були розподілені на 2 групи: перша група (основна) - 53 хворих, яким проводилося протягом 4-х тижнів (по 15-20 хвилин на день) вібраційне бужування стравохідно-шлункового переходу запропонованим нами пристроєм; друга група (порівняння) - 42 хворих, яким проводилося протягом 4-х тижнів (по 15-20 хвилин на день) вібраційне бужування, застосовуваним у клініці інституту пристроєм. Пристрій складався з бужа, виконаного з термопластичного матеріалу з поздовжнім каналом для провідника. Вібратор розташовувався в проксимальному відділі бужа.

Ендоскопічне дослідження виконане за допомогою устаткування фірми Fujinon - відеоендоскоп Fujinon EVE WG-88FP. Cеред обстежених хворих найбільша кількість пацієнтів була з виразково-опіковим езофагітом - 64 особи (52,5%), з ерозійно-опіковим езофагітом 30 осіб (24,5%) і з виразково-некротичним езофагітом 28 осіб (23%) (за Волковим С. В. та співаві; 1997).

Для визначення патогенетичної обґрунтованості та ефективності вібраційного бужування нами здійснено порівняльне оцінювання регіонарного кровотоку у хворих з різними способами бужування: 11 осіб з післяопіковою стриктурою стравохідно- шлункового переходу, у яких проводилося бужування стравоходу статичним монолітним бужем з металевим провідником, 12 пацієнтів, яким проводилося вібраційне бужування пристроєм, у якому джерело вібраційного бужування розташовувалося в дистальному відділі бужа.

Запис реограм здійснювався за допомогою стандартного реографа РГ-1-01 з використанням запропонованого нами пристрою (рис. 2).

Рис. 2. Пристрій для реографії трубчатого органа

При здутих балонах 3 і 4 його вводять в просвіт трубчастого органу та встановлюють у місці дослідження. Після цього роздувають дистальний оклюзуючий балон 3. Трубку 2 розміщують так, щоб не перекривалися отвори 9. Роздувають проксимальний оклюзуючий балон 4. Через трубку 2 і отвори 9 проводять промивання стінок органу від сторонніх речовин (шматочки їжі в стравоході, харчові грудки в кишковику та ін.). Балон 4 зміщують в ділянку місця дослідження, просуваючи електроди 8 до заздалегідь відмитої стінки органу.

Регіонарний кровотік у стінці стравоходу ми оцінювали за мірою артеріального кровонаповнення та станом венозного відтоку за методикою

Р. А. Ашфарова (2002). Запис реограм здійснювався до бужування стравоходу, після бужування і через 4-6 годин протягом усього курсу лікування.

Кислотоутворювальну функцію шлунка оцінювали за методом внутрішньошлункової рН-метрії у 61 хворого. Дослідження проводили на 3-5-ту добу від моменту надходження хворого до клініки, коли з'являлася можливість проведення в шлунок зонду для рН-метрії, за методикою Ю. Я. Лея(1970). У 32 хворих (52,5%) було виявлено гіперацидний стан (рН 1,1 ± 0,04 p), у 16 пацієнтів (26,2%) - нормацидний (рН 1,48 ± 0,03 p) і у 13-ти ( 21,3%) - гіпоцидний стан шлункової секреції (рН 3,8 ± 0,05 p).

У 48 пацієнтів з гіперацидним і нормацидним станом шлункової секреції виміряно показники рН стравоходу. При проведенні внутрішньостравохідної рН-метрії використовується апаратура, що складається з зонду з електрохімічними датчиками, підсилювача і реєструючого пристрою. Електрохімічний датчик складається з двох електродів активного (вимірювального) і референтного (допоміжного електроду порівняння).

Визначення рН стравоходу проводилися за допомогою запропонованих нами методики і пристрою (рис. 3).

Рис. 3. Зовнішній вигляд пристрою для вимірювання pH стравоходу.

Пристрій при здутому балоні 2 вводять через рот у шлунок, балон 2 розташовують на відстані 5-6 см від входу в шлунок. Роздувають балон 2 і фіксують пристрій у потрібному місці. Вводять катетер 3 з рН-датчиком 4 через трубку 1 в шлунок і вимірюють рН в стравоході. Після цього проводять відмивання датчика 4 за допомогою промивної трубки 5 від кислого вмісту та проводять повторне вимірювання рН у стравоході при подальшій хвилі рефлюксу.

Електронно-мікроскопічні дослідження проведено у 12 хворих до і після проведення бужування і стентування. Матеріалом послужили шматочки тканини слизової оболонки, взяті у хворих з ділянки післяопікової стриктури стравоходу до і після проведення бужування та стентування.

Проведене електронно-мікроскопічне дослідження субмікроскопічної організації базальних, шипуватих, поверхневих епітеліоцитів, гладких міоцитів м'язової пластинки та скорочувальних елементів м'язового шару стравоходу хворих, взятих з ділянки післяопікової стриктури до проведення бужування та стентування, виявило як дистрофічні, так і деструктивні порушення (електронний мікроскоп ЕМВ - 100 БР при прискорюючій напрузі 75 кв. Збільшення підбиралося адекватне цілям досліджень і коливалося в межах 20000-40000 крат.).

Вібраційне бужування стравохідно-шлункового переходу при поодиноких стриктурах проводилося запропонованим нами пристроєм (рис. 5).

Принцип дії пристрою: при здутих балонах 7, 8 пристрій уводиться у звужену ділянку стравоходу. При цьому фіксуючий балон 7 розташовують над звуженням, активну частину бужа 2 - у ділянці звуження, а кінець бужа 2 з ексцентриком 5 і захисним балоном 8 - нижче за стриктуру, балони роздувають - пристрій готовий до роботи.

Рис.4. Пристрій для бужування поодиноких стриктур стравоходу

В усіх хворих основної групи протягом 4 тижнів (по 15-20 хвилин на день) проводилося вібраційне бужування стравохідно-шлункового переходу запропонованим нами пристроєм.

У 27 пацієнтів з рецидивними стриктурами стравохідно-шлункового переходу, нами був проведений курс лікування, що передбачав тимчасове стентування післяопікових стриктур з внутрішньостентовою вібраційною на ділянку стриктури. Вібраційне бужування проводилося щодня 15-20 хв монолітним бужем із перебуванням вібратора в проксимальному відділі бужа з частотою коливань 50 Гц. Курс лікування становив 2-3 тижні. Перебування стента в просвіті стриктури складало до 75% часу перебування хворого в стаціонарі. Цим хворим за 1-3 місяці до повторної госпіталізації був проведений курс вібраційного бужування до отримання добрих результатів.

При повторному надходженні до клініки у 24 пацієнтів (88,6%) було відзначено II ступінь непрохідності стравохідно-шлункового переходу та в 3 - I ступінь (11,4%).

В усіх 27 хворих ендоскопічно був виявлений ерозивно-опіковий езофагіт, що свідчило про наявність другого ступеню тяжкості запального процесу в стравоході за Волковим С. В. та співавт., (1997 р.). Лікування хворих здійснювалося за допомогою запропонованого нами пристрою (патент України №35474 від 25.09.2008.).

Формування та редагування первинної бази результатів досліджень проводилися на персональному комп'ютері «Pentium IV». Статистичне опрацювання виконувалося з використанням стандартного офісного пакету «Microsoft Office XP» з додаванням пакету «Microsoft Excel» та статистичних програм для медико-біологічних досліджень «Biostatistics» (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03 для Windows. Достовірність кількісних показників визначалася за t-критерієм Стьюдента. Оцінювання статистичної значущості показників і різниці виборок, що розглядаються, виконували при рівні с менше за 0,05 (с<0,05).

Результати дослідження. Основними скаргами хворих з хімічною травмою стравохідно-шлункового переходу були дисфагія, біль за грудниною, відрижка, втрата маси тіла, гіперсалівація.

Дисфагія спостерігалась у 117 хворих зі 122 (96%), не було дисфагії у 5 хворих (4%), які перебували в другому періоді уявного благополуччя. Втрата маси тіла супроводжувала всі періоди хімічного опіку стравоходу. Біль за грудниною відмічався у 48 пацієнтів (39,3%). У перший і другий періоди цей симптом спостерігався в усіх пацієнтів, у той час як у четвертому періоді його частота знизилася до 11,8% (6 пацієнтів).

У результаті зіставного оцінювання реографічних показників у ділянці післяопікової стриктури стравоходу при різних способах його бужування нами виявлено: при бужуванні стравоходу статичним монолітним бужем з металевим провідником достовірних змін в реограмах не зафіксовано. При вібраційному бужуванні протягом 15 хвилин відзначали збільшення реографічного індексу на 24,3 ± 2,1р. Oднак через 4-6 годин після бужування він повертався до початкових показників. Тільки до 10-12-ої доби від початку бужування, яке проводилося щодня, спостерігалося стійке збільшення реографічного індексу на 17,3 ± 1,7р.

У таблиці 1 показано зміни реографічного індексу при статичному та вібраційному способах бужування.

Табл. 1. Дані реографічного індексу після статичного та вібраційного способі в бужування.

Реографічний індекс до бужування (n=23	Реографічний індекс при бужуванні стравоходу статичним монолітним бужем з металевим провідником (n=11)	Реографічний індекс при вібраційному бужуванні (n=12)
	Після 15 мин.	Після 4-6 ч.	На 10-12 суток.	Після 15 мин.	Після 4-6 ч.	На 10-12 суток.
44,7 ± 2,4	44,7 ± 2,4	44,7 ± 2,4	44,7 ± 2,4	69,0 ± 2,1	44,7 ± 2,4	62,0 ± 1,7

Нами виявлено, що вібраційне бужування, окрім механічного розширення стриктури, має виражений масажний ефект, посилюючи регіонарний кровотік і поліпшуючи трофіку ушкоджених тканин стравоходу. Це уповільнює процес стриктуроутворення та перешкоджає рестеноз стравоходу, сприяючи більш сприятливому перебігу захворювання.

Показники рН стравоходу в першій групі з 32 хворих з гіперацидним станом шлункової секреції були такі: у 24 (75%) рН стравоходу дорівнювало 1,9 ± 0,08 (р<0,05). У другій групі з 16-ти хворих з нормацидним станом шлункової секреції у 9 (56,7%) пацієнтів рН стравоходу було 1,74 ± 0,04 (р<0,03). Таким чином, визначення рН стравоходу у хворих з наявністю гастроезофагального рефлюксу при використанні запропонованого пристрою дало можливість виявлення підвищеного рН стравоходу (нижче 4 од) у більшої кількості хворих (на 8.3% у хворих з гіперацидним станом шлунка і на 2,3 % при нормацидності), ніж за даними, отриманими в нашій клініці при використанні стандартного способу, що забезпечує своєчасне проведення антирефлюксної терапії у даної категорії хворих.

Оцінення результатів бужування проводили з урахуванням суб'єктивного стану хворих: зменшення або зникнення дисфагії, больового синдрому, регургітації, гіперсалівації, а також об'єктивних критеріїв - збільшення маси тіла хворого, збільшення діаметру стриктури за рентгенологічними даними, зменшеня ступеня тяжкості запальних процесів у стравоході за ендоскопічними даними.

Хорошими результатами вважали ті результати, у яких при першому ступеню непрохідності повністю проходила дисфагія та діаметр стриктури стравоходу перевищував 1 см, при цьому були відсутні інші суб'єктивні скарги. Ендоскопічно зникали ознаки запалення стравоходу або була тенденція до цього.

При другому ступені непрохідності діаметр стравоходу (рентгенологічний) після бужування був не менше ніж 1 см. Відмічалося зменшення дисфагії та зникали інші суб'єктивні скарги, також збільшувалася маса тіла.

При третьому ступені непрохідності відповідно зменшувалися прояви дисфагії та інші суб'єктивні скарги. При цьому діаметр стравоходу збільшувався до 7-8 мм, зменшувалися прояви езофагіту.

Задовільними результатами при першому та другому ступенях стенозу вважали ті, коли ступінь стенозу переходив на більш сприятливий, а запальні зміни не мали тенденції до посилення.

При третьому ступеню діаметр стравоходу збільшувався до проходження бужа № 28-30, досягаючи 7-8 мм у діаметрі, але запальні зміни стравоходу не переходили на більш сприятливий ступінь.

Незадовільними результатами при I, II, III ступенях стенозування вважали ті, коли в результаті лікування не відмічалося позитивної динаміки як суб'єктивних так і об'єктивних показників.

У результаті проведеного лікування в основній групі отримано такі результати: добрі результати було відмічено у 4 хворих з I ступенем непрохідності стравоходу (7,6%), у 21 хворого - з II ступенем стенозування (39,6%) та у 10 хворих - з III ступенем непрохідності стравохідно-шлункового переходу (18,9%). Задовільні результати зафіксовано у 8 хворих (15%) з II ступенем непрохідності та у 6 з III ступенем (11,3%). Незадовільні результати отримано у 1 пацієнта (1,9%) з II ступенем непрохідності стравоходу і у 3 - з III ступенем. Результати проведеного лікування в основній групі відображені в таблиці 2.

Табл. 2. Результати проведеного лікування в основній групі.

Результати проведеного лікування	Основна група (n=53)
	Ступінь стенозу
	I	II	III	Разом
	к-во	%	к-во	%	к-во	%	к-во	%
Добрі	4	7,6%	21	39,6%	10	18,9%	35	66,1%
Задовільні	-	-	8	15,1%	6	11,3%	14	26,4%
Незадовільні	-	-	1	1,9%	3	5,6%	4	7,5%
Разом (n=53)	4	7,6%	30	56,6%	19	35,8%	53	100%

Після проведення бужування в групі порівняння отримано такі результати: добрі відмічені у 3 хворих з I ступенем непрохідності, у 15 пацієнтів з II ступенем непрохідності та у 6 - з III ступенем непрохідності. Задовільні результати були отримані у 1 хворого з I ступенем непрохідності, у 3 - з II ступенем, а також у 3 - з III ступенем непрохідності. Незадовільних результатів у хворих з I ступенем непрохідності не було, з II ступенем непрохідності незадовільні результати були у 3 осіб та у 8 - з III ступенем. Таким чином, добрі результати в групі порівняння отримано у 24 хворих, задовільні - у 7, незадовільні - у 11. Результати проведеного лікування в групі порівняння відображені в таблиці 3.

Табл. 3. Результати проведеного лікування в групі порівняння.

Результати проведеного лікування	Група порівняння (n=42)
	Ступінь стенозу
	I	II	III	Разом
	к-во	%	к-во	%	к-во	%	к-во	%
Добрі	3	7,1%	15	35,8%	6	14,3%	24	57,2%
Задовільні	1	2,4%	3	7,1%	3	7,1%	7	16,6%
Незадовільні	-	-	3	7,1%	8	19,1%	11	26,2%
Разом (n=42)	4	9,5%	21	50%	17	40,5%	42	100%

Добрі та задовільні ми віднесли до позитивних результатів, а незадовільні - до негативних. У результаті проведеного бужування післяопікових стриктур стравоходно-шлункового переходу в групі порівняння позитивні результати складали 74,8% (31 пацієнт), а негативні результати у 11 пацієнтів становили 26,2%. Позитивні результати в основній групі отримано у 49 хворих (92,4%), а негативні - у 4-х хворих (7,6%), що значно краще, ніж у групі порівняння.

У 27 хворих основної групи з рецидивними стриктурами стравохідно-шлункового переходу, нами був проведений курс лікування, що передбачає тимчасове стентування післяопікових стриктур з внутрішньостентовою вібраційною на ділянку стриктури.

Добрими результати вважали ті, коли за час лікування вдавалося перевести ступінь стенозування на більш сприятливий, тобто з II на I, а у пацієнтів з I ступенем непрохідності домагалися повного припинення дисфагії при вживанні грубої їжі, при цьому діаметр стриктури досягав 1,5 см, тяжкість езофагіту зменшувалася.

Задовільними результатами вважали такі, коли ступінь стенозу не було змочи перевести на більш сприятливу, однак відзначалася тенденція до збільшення діаметра стриктури, відзначалося зменшення дисфагії та тяжкість запальних явищ у стравоході переходила на більш сприятливий ступінь.

З 24 хворих з II ступенем стенозу у 17 (70%) отримані добрі результати, а в 7 пацієнтів (30%) - задовільні. З 3 пацієнтів з I ступенем стенозу у 2 (67%) відзначені добрі результати, а в одного пацієнта (33%) - задовільні. Розроблене нами комплексне лікування пацієнтів з рецидивними післяопіковими стриктурами стравохідно-шлункового переходу, що передбачає тимчасове стентування стенозованої ділянки стравоходу стентом, доповнене вібраційним бужуванням, відновлювало прохідність стравоходу, перешкоджало рестеноз, викликаючи уповільнення процесу структуроутворення або повне його припинення.

Проведене електронно-мікроскопічне дослідження субмікроскопічної організації базальних, шипуватих, поверхневих епітеліоцитів, гладких міоцитів м'язової пластинки та скоротливих елементів м'язового шару стравоходу хворих, взятих з ділянки післяопікової стриктури до проведення бужування і стентування, виявило як дистрофічні, так і деструктивні порушення.

В усіх досліджених клітинних елементах спостерігається набряк мітохондрій, осередкова деструкція зовнішніх мембран і крист. Мітохондріальна дисфункція, що виникає при цьому, свідчить про порушення біоенергетики цих клітин і призводить до зниження активності внутрішньоклітинних процесів синтезу білків, що побічно підтверджується зменшенням кількості рибосом і полісом у цитоплазмі.

Описані ультраструктурні порушення епітеліоцитів слизової оболонки стравоходу свідчать про зростання процесів ороговіння, що структурно підтверджується присутністю кератозу в цитоплазмі. Ультраструктурні зміни гладких міоцитів і поперечних смугастих м'язових волокон стінки стравоходу свідчать про послаблення скорочувальної здатності цих клітин.

Комплекс субмікроскопічних порушень епітеліоцитів капілярного русла стравоходу, що передбачає зменшення електронної щільності цитоплазми свідчить про наявність внутріклішньоклітинного набряку, який зменшує просвіт гемокапілярів. Відсутність у цитоплазмі відростків ендотеліальних клітин мікропіноцитозних бульбашок характеризує зниження активності трансцелюлярного транспорту речовин. У значної частини клітин епітелію слизової оболонки стравоходу в цитоплазмі виявляються вторинні лізосоми та включення ліпідів, що свідчить про зростання катаболічних внутрішньоклітинних процесів і порушення ліпідного обміну.

Динаміка субмікроскопічних змін епітеліоцитів слизової оболонки стравоходу, взятих після його бужування, виявила наявність помірно вираженої активації внутрішньоклітинного метаболізму, що структурно підтверджується гіперплазією гранулярного ендоплазматичного ретикулуму, збільшенням, як пов'язаних з його мембранами рибосом, так і полісом і рибосом, які вільно лежать у цитоплазмі. В епітеліоцитах істотно знижується ступінь мітохондріальної дисфункції, що підтверджується збільшенням кількості крист у мітохондріях, а також присутністю мітохондрій, що діляться. Активація біоенергетичних процесів у гладких міоцитах і поперечносмугастих м'язових волокнах свідчить про підвищення їх скорочувальної здатності. Нормалізація субмікроскопічної архітектоніки ендотеліоцитів кровоносних капілярів, поява в цитоплазмі їх відростків мікропіноцитозних бульбашок підтверджує активацію трансцелюлярного транспорту речовин та електролітів через стінку судин.

Дослідження клітинних компонентів слизової оболонки стравоходу хворих з післяопіковою стриктурою після проведення стентування виявило помірно виражені ультраструктурні зміни органел.

У цих хворих в клітинах поверхневого епітелію, гладких міоцитах і ендотеліоцитах кровоносних капілярів виявлені зміни мітохондрій у вигляді їх набряку та прояснення матриксу, які свідчать про помірне порушення внутрішньоклітинної біоенергетики. Розширення цистерн гранулярного ендоплазматичного ретикулуму та гіпертрофія пластинчастого комплексу цитоплазми Гольджі є ознакою підвищення внутрішньоклітинної репаративної функції цих клітин. Слід зазначити, що описані зміни ультраструктур вивчених клітин лежать в межах фізіологічної компенсації та є зворотними.

Після проведення вібраційного бужування з використанням джерела вібрації в дистальному відділі бужа, зміни ультраструктурної архітектоніки клітин стравоходу повертаються в межі фізіологічної компенсації і є зворотними.

З 122 пацієнтів у 16 (13,1 %) було проведено оперативне лікування, при цьому операцій було виконано 27.

У 4-х пацієнтів з повною оклюзією стравохіду (5 ступінь), була виконана гастростомія. Після виписки зі стаціонару хворим було рекомендовано не пізніше ніж через 6-8 місяців прибути до клініки інституту для повторного оперативного лікування - внутрішньоплевральної резекції стравоходу з одномоментною пластикою шлунком.

У 5 пацієнтів з 3 ступенем стенозування стравоходу та 7 з 4 (усього 12 осіб) проводилося вібраційне бужування за запропонованою нами методикою (джерело вібрації розташовувалося в дистальному відділі бужа), проте бужування стравоходу не мало очікуваного результату. При контрольній езофагоскопії в у сіх пацієнтів явища езофагіту прогресували, а маса тіла зменшувалася.

Після проведення передопераційної підготовки цим хворим було проведено оперативне лікування: гастростомія та ретроградне бужування до бужа № 38-40 за шкалою Шар'єра. Ускладнень під час оперативного лікування та в післяопераційний період відмічено не було. Надалі (через 1,5 - 2 місяці) в усіх пацієнтів цієї групи було проведено підтримуюче бужування курсом 3 - 4 тижні за названою раніше запропонованою методикою.

У 5 пацієнтів цієї групи (2 пацієнти з третім ступенем стенозування стравоходу та 3 - з четвертим ступенем) проведена внутрішньоплевральна резекція стравоходу з одномоментною пластикою шлунком у зв'язку з рецидивами стриктури.

Семи пацієнтами цієї групи (3 пацієнти з третім ступенем стенозування і 4 - з четвертним ступенем) було відновлено прохідність стравоходу після двох курсів підтримуючого бужування (у 4 осіб прохідність стравоходу була доведена до 1 ступеня, а у 3 стравохід був розширений більш ніж до 1,5 см у діаметрі).

Таким чином, для посилення ефекту вібраційної дії на ділянку стриктури при бужуванні стравохідно-шлункового переходу рекомендувати використання запропонованого нами пристрою з розташуванням джерела вібрації в дистальному відділі бужа.

Висновки

1. Визначення рН стравоходу у хворих з післяопіковими стриктурами стравохідно-шлункового переходу з наявністю гастроезофагального рефлюксу при використанні запропонованого пристрою дало можливість виявлення підвищеного рН стравоходу (нижче 4 од) у більшої кількості хворих (на 8.3% у хворих з гіперацидним станом шлунка і на 2,3 % при нормацидності), ніж за даними отриманими в нашій клініці при використанні стандартного способу. Це обгрунтовує необхідність раннього проведення антисекреторної терапії.

2. Електронно-мікроскопічні дослідження клітинної ультраструктури стравохідно-шлункового переходу виявили дистрофічні та деструктивні процеси на субмікроскопічному рівні, які після вібраційного бужування відновлювалися в межі фізіологічної норми, що доводить доцільність використання цього методу в комплексному лікуванні стриктур стравохідно-шлункового переходу.

3. Використання запропонованого нами пристрою та методики для інтегральної реографії з ділянки стриктури дало можливість патогенетичного обґрунтування для застосування вібраційного способу бужування стравоходу.

4. При відновленні прохідності стравохідно-шлункового переходу у хворих з рецидивуючими стриктурами необхідно застосовувати розроблений нами стент з використанням внутрішньостентової вібрації.

5. За неможливості або неефективності бужування післяопікової стриктури стравохідно-шлункового переходу (повна оклюзія, рецидивуючі стриктури, ускладнені рефлюкс-езофагітом) необхідне оперативне лікування: гастростомія з подальшою одномоментною пластикою стравоходу шлунком і створенням антирефлюксного анастомозу.

6. У впровадження запропонованого підходу до лікування хворих з післяопіковими стриктурами стравохідно-шлункового переходу, який ґрунтується на етіопатологіческому підході, дозволило поліпшити результати лікування з 74,8% до 92,4% у порівнюваних групах хворих.

Практичні рекомендації

1. Усебічне обстеження хворих з після опіковими стриктурами стравохідно-шлункового переходу, що передбачає: рентгенологічне дослідження стравохіду з метою визначення наявності або відсутності гастроезофагального рефлексу; ендоскопічне, з узяттям матеріалу біопсії з метою дослідження його ультраструктури; визначення кислотоутворюючої функції шлунка і рН стравоходу запропонованими нами способом і пристроєм.

2. Для посилення ефекту вібраційної дії на ділянку стриктури при бужуванні стравоходу рекомендувати використання запропонованого пристрою з розташуванням джерела вібрації в дистальному відділі бужа.

3. При рецидивних стриктурах стравохідно-шлункового переходу рекомендується використання запропонованого пристрою тимчасового стентування з одночасним внутрішньостентовим вібраційною дією на ділянку стриктури.

4. Для поліпшення результатів бужування та профілактики рецидивів стриктур доцільно застосування антисекреторної та антацидної терапії у хворих з внутрішньостравоходним рН, нижчим за 4 одиниці.

5. За неможливості відновлення просвіту стравохіду до бужа № 28-30 за шкалою Шар'єра, необхідно вдаватися до оперативного лікування: гастростомії до ретроградного бужування стравоходу.

6. При стриктурах V ступеня і рецидивуючих стриктурах, ускладнених гастроезофагальним рефлексом, необхідно вдаватися також до оперативного лікування: внутрішньоплевральної резекції стравохіду з одномоментною пластикою шлунком або сегментом товстої кишки і створенням антирефлюксного анастомозу.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Рамхурн А.П. Лечение послеожоговых стриктур пищеводно-желудочного перехода / Рамхурн А.П. // Харьковская хирургическая школа. - 2008. - №4. - С. 12-14.

2. Рамхурн А.П. Вибрационное бужирование и временное стентирование послеожоговых стриктур пищеводно-желудочного перехода / Рамхурн А.П. // Медицина сьогодні і завтра. - 2009. - №2. - С. 147-150.

3. Рамхурн А.П. Реографическая оценка регионарного кровотока пищевода у больных с послеожоговыми стриктурами при различных способах бужирования / Рамхурн А.П., В.А. Скрипко, И.А. Тарабан, Л.А. Пономарев, В.Н Лыхман. // Харьковская хирургическая школа. - 2009. - №3. - С. 102-104. (Дисертант брав участь у написанні та підготовці до друку).

4. Рамхурн А.П. Диагностика гастроэзофагального рефлюкса у больных с послеожоговыми стриктурами пищеводножелудочного перехода по данным pH-метрии / Рамхурн А.П. // Харьковская хирургическая школа. - 2010. - №1. - С. 15-18.

5. Рамхурн А.П. Гастроэзофагальный рефлюкс у больных с послеожоговыми стриктурами пищеводножелудочного перехода по данным pH-метрии, его диагностика и лечение / Рамхурн А.П. // Харьковская хирургическая школа. - 2010. - №2. - С. 42-44.

6. Рамхурн А.П. Некоторые аспекты ответной реакции организма на ожоговую травму верхних отделов пищеварительного тракта / Рамхурн А.П. // VI науково-практичної конференції молодих вчених ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України" - Харків, 7 липния, 2008.- С. 28-31.

7. Бойко В.В. Патент на корисну модель № 32935, Україна, МПК А61В 17/00. Пристрій для бужування поодиноких стриктур травного тракту/ Бойко В.В., Рамхурн А. П., СкрипкоВ.А., Бойко Л.О., Тищенко О.М. // Заява 04.01.2008; опубл. 10.06.2008. - Бюл. № 1, 2008 р. (Дисертантом самостійно проаналізовано матеріал, узагальнення та висновки проведені сумісно зі співавторами).

8. Бойко В.В. Патент на корисну модель № 35474, Україна, МПК А61В 17/00. Пристрій для стентування і лікування стравоходу / Бойко В.В., Рамхурн А. П., Скрипко В.А., Бойко Л.О., Пономарьов Л.О. // Заява 18.03.2008; опубл. 25.09.2008. Бюл. № 18, 2008 р. (Дисертантом самостійно проведено порівняння способу, що заявлявся, з прототипом).

9. Бойко В.В. Патент на корисну модель № 35473, Україна, МПК А61В 26/00, А61В 17/00. Пристрій для реографії трубчастого органа / Бойко В.В., Рамхурн А. П., Скрипко В.А., Бойко Л.О., Руденко К.О. // Заява 13.03.2008; опубл. 25.09.2008, Бюл. № 18, 2008 р. (Дисертантом самостійно проведено порівняння способу, що заявлявся, з прототипом).

10. Бойко В.В. Патент на корисну модель № 49992, Україна, МПК А61В 1/00, А61В 1/012. Пристрій для дiагностики гастроезофагального рефлексу / Бойко В.В., Рамхурн А. П., Скрипко В.А., Бойко Л.О., Iваненко О. О. // Заява 16.10.2009; опубл. 25.05.2010, Бюл. № 10, 2010 р. (Дисертантом самостійно проведено порівняння способу, що заявлявся, з прототипом).

Анотація

Рамхурн Арвінд Пармананд. Бужування післяопікових стриктур стравохідно-шлункового переходу в комплексі лікування. - Рукопись.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків 2010.

Дисертаційна робота присвячена поліпшенню результатів лікування хворих з післяопіковими стриктурами стравохідно-шлункового переходу на підставі комплексної клінічної розробки, індивідуальної тактики лікування з урахуванням власних розробок.

Робота ґрунтується на огляді, обстеженні та лікуванні 122 хворих. Виявлено, що вібраційне бужування, окрім механічного розширення стриктури, посилює регіонарний кровотік і поліпшує трофіку ушкоджених тканин стравоходу. Роль гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у формуванні післяопікових стриктур стравохідно-шлункового переходу свідчить, що зміни, які відбуваються в клітинах на рівні субмікроскопічних є зворотними з використанням вібраційного бужування.

У клінічній частині роботи представлена ефективність методики вібраційного бужування стравохідно-шлункового переходу з розташуванням джерела вібрації в дистальному відділі пристрою, що дозволило поліпшити результати лікування з 74,8% до 92,4%.

Аннотация

Рамхурн Арвинд Пармананд. Бужирование послеожоговых стриктур пищеводно-желудочного перехода в комплексе лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков 2010.

Диссертационная работа посвящена улучшению результатов лечения больных с послеожоговыми стриктурами пищеводно-желудочного перехода на основании комплексной клинической разработки, индивидуальной тактики лечения с учетом собственных разработок, а именно: способ и устройство для вибрационного бужирования пищеводно-желудочного перехода; способ и устройство для временного стентирования и возможностью одновременно проводить вибрационное бужирование; способ и устройство для для измерения pH пищевода с целью проведения ранней антирефлюксной терапии; способ и устройство для реографической оценки регионарного кровотока в области стриктуры при различных способах бужирования.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 122 больных. В результате сравнительной оценки реографических показателей в области послеожоговой стриктуры пищевода при различных способах его бужирования показано, что вибрационное бужирование, помимо механического расширения стриктуры, усиливает регионарный кровоток и улучает трофику поврежденных тканей пищевода. Это замедляет процесс стриктурообразования и препятствует рестенозу пищевода, способствуя более благоприятному течению заболевания.

При электронно-микроскопическом исследования клеток стриктуры пищеводно-желудочного перехода выявили дистрофические и деструктивные процессы на субмикроскопическом уровне, которые после вибрационного бужирования восстанавливались в пределах физиологической нормы.

В клинической части работы представлена эффективность методики вибрационного бужирования пищеводно-желудочного перехода с расположением источника вибрации в дистальном отделе устройства, что позволило улучшить результаты лечения с 74,8% до 92,4%.

Summary

Ramchurn Arvind Parmanand. Bougienage in the treatment of esophagogastric junction postburn stricture.- The manuscript.

Dissertation for a degree of the candidate in medical sciences in speciality 14.01.03 - Surgery. Kharkiv National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2010.

The work is devoted to improving the outcome of patients with post burn strictures of esophagogastric junction based on a comprehensive clinical and individual treatment strategies, using methods and instruments we developed .

The work is based on the examination, investigation and treatment of 122 patients with postburn stricture of esophagogastric junction. It is demonstrated that vibrating bougienage improves blood flow to damaged areas of the esophagus. The role of gastroesophageal reflux in the formation of esophagogastric junction postburn stricture is demonstrated, and electron microscopy showed that the changes occurring in cells at submicrospic level are reversible with the use of vibrating bougienage.

The clinical part of the paper shows that there is an improvement in treatment from 74,8% to 92,4% when using a device in which the vibrating source is located at its distal end.

Размещено на Allbest.ru

...