Клініко-патогенетичні особливості та немедикаментозні заходи терапії переношування вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА НЕМЕДИКАМЕНТОЗНІ ЗАХОДИ ТЕРАПІЇ ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: академік НАН України, доктор медичних наук професор Грищенко Валентин Іванович Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Танько Ольга Петрівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №2;

доктор медичних наук, професор Щербаков Вадим Юрійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м.Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “13” березня 2011 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.В.Лазуренко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Пріоритетною проблемою сучасної медицини в Україні є охорона здоров'я матері і дитини. (Р.В. Богатирьова, 1999). При цьому, переношена вагітність посідає провідне місце серед причин перинатальних втрат, що пояснюється значною кількістю ускладнень під час вагітності та пологів і, як наслідок, призводить до високого числа перинатальної захворюваності та патології періоду новонародженості (Г.М. Савельєва, 2000,В.І. Грищенко, 2004, Б.М. Венцковський, 2008,). За даними різних авторів частота переношування коливається від 1,5% до 14% (Г.І. Резніченко, 1998, А.Н. Стрижаков, 2004, Е.А. Чернуха, 2007). Переношена вагітність належить до вагітності високого ризику і є основним джерелом перинатальної патології, оскільки часто ускладнюється ранніми і пізніми гестозами, анеміями, порушеннями функції фетоплацентарного комплексу, хронічною гіпоксією плоду. Пологи, які розвиваються при переношеній вагітності, у 53-67%, згідно з даними літератури, мають патологічний характер і ускладнюються аномаліями пологової діяльності, гіпоксією плода та асфіксією новонародженого. Частота оперативного розродження при переношуванні вдвічі вище, а ніж при термінових пологах, також у таких пологах значно збільшується частота родового травматизму матері і плода (Ю.І. Бараш, 1999, Ю.С. Паращук, О.В. Грищенко, 2001, В.В. Щербакова, 2001, В.І. Грищенко, 2008). Головними передумовами розвитку переношування вагітності, є ендокринна патологія, порушення механізмів допологової перебудови вагітної, зміни співвідношень, активності стимуляторів та інгібіторів міометрію тощо (Г.І. Резніченко, 1998; Є.А. Чернуха, 2000, А.А. Зелінський, 2000; І.В. Дуда, В.І. Дуда, 2001). Однак, незважаючи на велику кількість робіт, присвячених вивченню патогенетичних, діагностичних і прогностичних аспектів розвитку зазначеної патології, існуючі суперечливі дані часто перешкоджають вибору адекватної тактики ведення вагітних, тому проведення комплексного дослідження проблеми переношування є актуальним і перспективним.

У сучасному акушерстві зростає інтерес багатьох авторів до вивчення імунологічних змін при вагітності як однієї з основних патогенетичних ланок розвитку переношування вагітності (Г.Н. Дранник, 2003, О.П. Танько 2008, C. Smith, P.Baker, 2005).

Особливості імунологічного стану при переношуванні, на підставі даних літератури, є резервом для вдосконалення методів корекції зазначеної патології, пошуку нових допологових ефективних терапевтичних методик, зокрема застосування в акушерсько-гінекологічній практиці лікувальних властивостей медичного озону, ураховуючи насамперед його імуномодулюючу дію і можливість активізувати метаболічні та енергетичні процеси у вагітних з метою профілактики розвитку патології плода та новонародженого (В.І. Кулаков, 2001, А.Н. Абубакірова, 2002).

Оскільки майже всі існуючі методи терапії переношування вагітності та регуляції пологової діяльності пов'язані з введенням лікарських засобів, які можуть давати побічні реакції, як от: порушення скорочувальної функції матки, ускладнення під час вагітності та пологів, післяпологового періоду, алергічні реакції (Г. М. Савельєва , 2000), виникає необхідність у пошуках нових методів лікування.

На даний час метод озонотерапії отримав широке визнання завдяки відносній простоті, безпеці, різноманіттю позитивних функціональних зрушень, індукованих в організмі, відсутності побічних явищ, високої терапевтичної ефективності (В.І. Грищенко, К.В. Лупояд, 2003, H. Dorstewitz, 1999). При використанні озонотерапії виявлено широкий спектр лікувальної дії: активація факторів імунітету, поліпшення реологічних властивостей крові, стимуляція процесів обміну, регенерація гемопоезу. Перевагою методу є відсутність шкідливого впливу на організм матері та плоду, простота повторення і доступність лікування. Експериментальними передумовами для застосування озонотерапії при переношеній вагітності є доведений імуномодулюючий ефект, здатність озону збільшувати поглинання кисню кров'ю (Є.В. Полюбіна, А.А. Мартинова, 2000), покращувати центральну і периферичну гемодинаміку. Озонотерапія сприятливо впливає на стан внутрішньоутробного плоду, що знаходиться в умовах гіпоксії, а також на кровообіг матково-плацентарного комплексу - протягом останніх років на кафедрі акушерства і гінекології № 1 ХНМУ було розроблено і впроваджено методи озонотерапії при дистресі плоду та безплідді (В.І. Грищенко, К.В. Лупояд , О.В.Блажко, 2006).

Таким чином, у рамках пошуку нових методів лікування переношування та покращення стану внутрішньоутробного плоду використання медичного озону при ПВ, можна вважати обґрунтованим і актуальним напрямком на шляху підвищення ефективності боротьби з несприятливими наслідками переношеної вагітності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, з планами, темами. Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології № 1 Харківського національного медичного університету в рамках комплексної науково-дослідної програми "Використання озонотерапії в акушерсько-гінекологічній практиці", номер державної реєстрації 0108U007048, а також згідно з комплексною програмою ДКНТ 0.69.06 «Наукові основи охорони здоров'я жінки, матері та новонародженого». Автором самостійно виконаний фрагмент роботи з вивчення клініко-патогенетичних особливостей переношування і впливу озонотерапії на перебіг вагітності та пологів при означеній патології.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є зниження акушерських і перинатальних ускладнень при переношуванні вагітності шляхом визначення етіопатогенетичних механізмів впливу медичного озону на організм матері та плоду, та розробка нових немедикаментозних засобів корекції переношування.

Для реалізації поставленої мети в роботі встановлені наступні завдання:

1. Вивчити клінічніко-анамнестичні особливості перебігу вагітності та пологів при переношуванні вагітності.

2.Вивчити гормонально-імунологічні показники та стан фетоплацентарного комплексу у вагітних при переношуванні вагітності.

3. Вивчити етіо-патогенетичні особливости впливу медичного озону на гормональні та імунологічні показники при переношеній вагітності.

4. Визначити вплив комплексної озонотерапії на особливости гемодинаміки у системі мати-плацента-плід та стан внутрішньоутробного плоду у вагітних з переношуванням.

5. Проаналізувати перебіг вагітності та наслідки пологів у вагітних з ПВ при застосуванні озонотерапії

6. Розробити оптимальні терапевтичні схеми застосування озону для профілактики і лікування переношування вагітності.

Об'єкт дослідження - переношування вагітності.

Предмет дослідження - патогенетичні механізми переношування вагітності, перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плоду та новонародженого у жінок з переношуванням та методи їх корекції з використанням медичного озону.

Методи дослідження: клінічні, анамнестичні, імунологічні, фотометричні, гормональні, ехографічні, допплерометричні, інструментальні, статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на підставі комплексного обстеження вагітних з ПВ було видокремлено об'єктивні критерії діагностики патологічних змін в організмі матері та плоду при переношуванні. Уперше вивчено взаємозв'язок клінічних, гормональних та імунологічних факторів, з'ясовано їх роль у діагностиці ПВ.

Розроблено нові підходи до проведення озонотерапії та науково обґрунтована ефективність її використання для стимуляції адекватних допологових перетворень, проведено аналіз клінічного перебігу підготовчого допологового періоду, трансформації гормонального та імунологічного профілю під впливом озону.

Уперше було визначено основні патогенетичні ланки, за рахунок яких відбувається нормалізація процесу дозрівання шийки матки та підготовки ФПК до пологів під впливом озонотерапії, розроблено показання, оптимальні схеми використання озону для корекції станів, пов'язаних з переношуванням.

Практичне значення отриманих результатів. У процесі проведеної роботи розроблено оптимальні схеми застосування нового методу корекції переношування вагітності з використанням озонотерапії, що дозволяє розширити діапазон лікувальних і підготовчих заходів на етапі допологової підготовки, профілактики несприятливих перинатальних наслідків у сучасному акушерстві. Метод корекції та профілактики ПВ впроваджено в роботу пологових будинків № 1, 2, 5, 6, 7 м. Харкова. За результатами дослідження отримано патент на винахід № 56231 «Спосіб профілактики та лікування переношування вагітності» (Бюл. №19).

Теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються у навчально-педагогічному процесі Харківського національного медичного університету та Харківської медичної академії післядипломного навчання.

Особистий внесок автора. Отримані дані є результатом самостійної роботи автора. Автором самостійно визначено тему роботи, сформульовано мету і завдання дослідження, визначено основні етапи та напрямки їх досягнення, обрано методи і обсяг дослідження. Проаналізовано наукову літературу з проблеми, проведено клініко-лабораторне обстеження тематичних хворих, проведено вивчення імунологічних, гормональних, ультразвукових і доплерометричних показників, розроблено метод комплексного лікування вагітних з переношуванням, оцінено його ефективність.

Автором особисто проведено інтерпретацію клініко-лабораторних даних, узагальнено та проаналізовано отримані результати, на підставі яких сформульовано висновки і практичні рекомендації. Самостійно впроваджено в практику гінекологічних стаціонарів та репродуктивних центрів новий спосіб удосконалення терапії переношування вагітності.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було оприлюднено та обговорено міжнародних конференціях "Медицина третього тисячоліття" (Харків, 2008,2009,2010); пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (2009), Міжнародних конференціях Кримського державного медичного університету «Проблеми, досягнення та перспективи розвитку медико-біологічних наук і практичної охорони здоров'я» (Судак, 2008, 2009, 2010); засіданнях наукового товариства акушерів-гінекологів (Харків, 2008 ,2009,2010).

Апробація роботи проведена на засіданні апробаційної ради ХНМУ з попередньою експертизою дисертаційних робіт з питань акушерства і гінекології (Харків, 2010).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 10 наукових робіт, 5 з яких у фахових журналах, затверджених ВАК України. Серед публікацій - 5 у вітчизняних журналах, 4 - тези доповідей, представлених на конференціях, 1 патент,

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 144 сторінках складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, практичних рекомендацій та висновків. Бібліографічний розділ нараховує 209 використаних джерел літератури, з них 150 країн СНД, 49 іноземних авторів (21 стор.). Робота ілюстрована 1 рисунком і 54 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети та виконання поставлених завдань дослідження обстежено 120 вагітних жінок в термінах від 38-и до 43-ох тижнів вагітності. Усі 120 жінок перебували в Харківському спеціалізованому міському клінічному пологовому будинку № 5 у період з 2006 до 2010 року. Згідно з даними анамнезу, клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, а також залежно від ступеня зрілості ШМ усі вагітні були розподілені на основну та контрольну групи.

До контрольної групи належали 30 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та прелімінарним періодом, зрілою ШМ (ІБ> 4 балів), пологи у них відбулися в очікуваний термін, тобто в 38-41-ий тиждень вагітності.

Основну групу склали 90 вагітних, з них: 1-а група - 30 вагітних ( група з переношуванням вагітності з низькою біологічної готовністю до пологів (ІБ <4 балів)), високим ризиком розвитку гіпоксії плоду. У цій групі застосовувалася традиційна схема лікування ПВ і підготовки родових шляхів до пологів. Ступінь готовності шийки матки визначали за шкалою Бішопа (1964). 2-а група - 30 вагітних з переношуванням вагітності з низькою біологічною готовністю до пологів (ІБ <4 балів), високим ризиком розвитку гіпоксії плоду. У цій групі застосовувався для лікування ПВ і підготовки родових шляхів до пологів медичний озон, як монотерапія. 3-я група - 30 вагітних з переношуванням вагітності з низькою біологічної готовністю до пологів (ІБ <4 балів), високим ризиком розвитку гіпоксії плоду. У цій групі застосовувався для лікування ПВ і підготовки родових шляхів до пологів медичний озон, у комплексі з традиційним методом інтрацервікального введення простагландинів.

Всім вагітним проводилося об'єктивне обстеження, клініко-лабораторні і ехографічні дослідження згідно з клінічними протоколами, затвердженими наказами МОЗ України № 624 від 03.11.2008р. та №901 від 27.12.2006р.

Усі результати проведених досліджень фіксували в карті обстеження.

Під час пологів визначали їх загальну тривалість і тривалість за періодами, тривалість безводного проміжку, ускладнення, що виникли і характер проведеної терапії. У кожної породіллі вели партограми з описом особливостей перебігу ПД. Відзначали маніпуляції, які виконувалися в пологах. Також у карті обстеження фіксували стан новонародженого після народження на першій та п'ятій хвилинах за шкалою Апгар.

Для визначення готовності ШМ до пологів використовувалася шкала Бішопа (1964), оцінювали результати кольпоцитологічного дослідження. Ультразвукова діагностика проводилися на апараті Aloka - 1100 Flexus (Японія) відповідно зі скринінгової програмою за загальноприйнятою методикою з використанням трансабдомінального датчика, що працює в реальному масштабі часу. Оцінка ступеня зрілості плаценти здійснювалася в процесі ультразвукової плацентометрії за Grannum (1979) з виділенням 4-х стадій зміни плаценти на підставі характерних змін у хоріальній мембрані, паренхімі плаценти і базальному шарі. Серцебиття, ворушіння та дихальні рухи плоду з оцінкою біофізичного профілю плоду (БФП) оцінювалися за методикою F. Manning.

Аналіз матково-плацентарно-плодового кровоплину здійснювався шляхом дослідження кривих швидкостей кровотоку в маткових артеріях, спіральних артеріях, при поздовжньому скануванні датчиками доплерографії в ділянках бічних стінок малого таза за методикою, розробленою О.М. Стрижакова. Плодово-плацентарний кровотік оцінювався за допомогою аналізу дослідження кривих швидкостей кровотоку в артерії пуповини, в її середній частині, на достатньому віддаленні від місця її входження як в плаценту, так і в черевну порожнину плоду. Мозковий кровотік плоду оцінювався з досліджень кривих швидкостей кровотоку в середній мозковій артерії плоду. У роботі використовувалася тільки якісна оцінка кривих швидкостей кровотоку, при якій основне значення надається не абсолютній величині швидкості руху крові, а відношенню між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу.

Обчислювалися такі індекси кривих швидкостей кровотоку: систоло-діастолічне відношення (СДВ), пульсаційний індекс (ПІ) та індекс резистентності (ІР).

Отримання інформації про серцеву діяльность плоду і маткових скорочень здійснювалося за допомогою кардіотокографії фірми ''Biotechnica''(Італія). За результатами токограм оцінювалися такі параметри: тривалість перейм і їх інтенсивність, тривалість скорочення, тривалість розслаблення, інтервал між переймами, тривалість маткового циклу, частота переймів за 10 хвилин, маткова активність, виражена в умовних одиницях, що дорівнює добутку інтенсивності на частоту скорочень матки. Трактувалися отримані результати за допомогою оціночної шкали Ю.М. Караш (1984).

Клінічний перебіг пологового акту з урахуванням кожного періоду фіксувався в партограми, яка потім піддавалася ретельному аналізу. В обов'язковому порядку враховувався обсяг крововтрати в пологах. Послід відправлявся на морфологічне дослідження. Стан новонародженого оцінювали за шкалою Апгар (1965) через 1 і 5 хвилин після народження. Проводився контроль перебігу післяпологового періоду з урахуванням швидкості інволютивних процесів в матці і наявних пуерперальних ускладнень.

Визначення концентрації гормонів (естрадіол, прогестерон, кортизол) у сироватці крові вагітної проводили імуноферментним методом з використанням тест-наборів реактивів ЗАТ «Біо Акро» (Санкт-Петербург, Росія).

Спектр імунологічних досліджень включав вивчення загальної популяції
Т-лімфоцитів з її субпопуляцією Т-хелперів, Т-супресорів, популяцію
В-лімфоцитів, їх класів. СД3 +, СД4 +, СД8 +, СД19 +, СД16 + природних кілерів (NК) визначали за допомогою реакції непрямої поверхневої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл виробництва ЗАТ «МедБіоСпектр» (Росія).

Визначення рівня ЦІК проводили спектрофотометричним методом. Рівень імуноглобулінів основних класів G, A, M в сироватці крові визначали методом простої радіальної імунодифузії за Manchini.

Вивчення вмісту в периферичній крові цитокінів - фактора некрозу пухлини-а (TNF-б) та інтерлейкінів (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-10) проводилося за допомогою застосування твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA). Для встановлення концентрації зазначених цитокінів використовували набори реагентів ТОО «Цитокіни», (м. Санкт-Петербург).

Як традиційну терапію ПВ, згідно клінічних протоколів, затверджених наказом № 901 МОЗ України від 27.12.2006, для підготовки ШМ до пологів використовували препідил-гель фірми «Upjohn», що містить 0,5 мг ПГ Е2. Вводили препарат інтрацервікальним шляхом.

Медичний озон використовувався шляхом введення внутрішньовенно у вигляді озонованого 0,9% фізіологічного розчину в кількості 200 мл щодня протягом 3 - 5 днів.

При клінічних ознаках внутрішньоутробної гіпоксії плоду, плацентарної дисфункції, проводили додаткові необхідні заходи, спрямовані на поліпшення стану плоду та обмінно-трофічних процесів, згідно зі стандартами надання акушерсько-гінекологічної допомоги МОЗ України.

Результати всіх проведених досліджень піддавали статистичній обробці з використанням стандартної програми Microsoft Excel 2000 для обробки медико-біологічної інформації. Достовірність відмінності між порівнюваними групами визначалася за таблицями Стьюдента. У роботі враховувалися тільки достовірні результати (Р <0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз особливостей перебігу вагітності в основній групі виявив у них такі найбільш значущі фактори ризику, які відіграють провідну роль у формуванні переношування вагітності. Це вік матері, звертала на себе увагу висока питома вага юних і вікових вагітних жінок, тенденція до переваги першовагітних, високий рівень перенесених дитячих інфекційних захворювань, простудних захворювань. У структурі перенесених екстрагенітальних захворювань істотне місце посідали анемія (32,5%), ожиріння (19,17%), гіпотонічна хвороба (18,33%), нейроциркуляторна дистонія (17,5%), патологія щитовидної залози (17,5%), варикозне розширення вен нижніх кінцівок (15,83%), міопія (10%), захворювання серцево-судинної системи (15,85%), шлунково-кишкового тракту (14,17%), нирок (13,33%), легень (8,33%), печінки (6,67%), ГХ (6,67%). У жінок контрольної групи, в основному, відзначалися простудні захворювання і дитячі інфекції, питома вага яких була значно меншою, ніж в основній групі. В основній групі достовірно частіше відзначалися більш пізнє менархе (6,67%) і порушення менструальної функції (8,33%), було виявлено в анамнезі велике число запальних захворювань геніталій, абортів, оперативних розроджень і кровотеч у попередніх пологах, тимчасом як в контрольній групі зазначені стани були одиничними.

Перебіг цієї вагітності в основній групі в порівнянні з контролем ускладнювався в першому триместрі ранніми гестозами і загрозою переривання вагітності, у другому триместрі також мала місце загроза переривання вагітності, імуноконфлікт, плацентарна недостатність, синдром затримки розвитку плоду, прееклампсія легкого ступеня, наявність одночасно декількох факторів ризику.

Оцінка гормонального статусу (табл. 1.) обстежених пацієнток показала достовірно підвищений рівень у сироватці крові прогестерону і знижений рівень кортизолу і естрадіолу у вагітних з переношуванням щодо цих показників при доношеній вагітності з пологами у термін, що узгоджується з даними літератури і дозволяє підтвердити значну роль досліджених гормонів у своєчасному настанні пологової діяльності.

Таблиця 1. Показники гормонального статусу вагітних в обстежених групах.

Досліджувані показники	Основна група	Контрольна група
Прогестерон нг/мл	220±5,5*	115,8±3,5
Естрадіол нг/мл	19,4±1,1*	27,8±2,6
Кортизол нг/мл	478±16.9*	683,8±13,5
Окситоцин нг/мл	16,3±0,9*	19,8±0,5

Примітка: *-р<0.05 при порівнянні показників з контрольною групою

Імунологічні зрушення в обстежених пацієнток основної групи перш за все стосувалися клітинної ланки імунітету і характеризувалися дисбалансом вмісту загальної популяції Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій СД3 +, СД4 +, СД8 +, зміною імунорегуляторного індексу СД4 + / СД8 +, а також порушенням оптимального співвідношення Th1 і Th2 цитокінів, при достовірному зниженні рівня IL-1, IL-2, IL-6 і TNFб, при підвищеному вмісті IL-4, IL-10, дисімуноглобулінемії на тлі підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів. Достовірність отриманих результатів дозволяє визначити важливе патогенетичне значення змін гормонального та імунологічного статусу у розвитку ускладнень гестаційного процесу, пов'язаних з переношуванням вагітності. (табл.2).

Аналіз стану внутрішньоутробного плоду переконливо демонстрував несприятливий вплив переношування на функціонування фетоплацентарного комплексу.

Результати проведенних досліджень вказують, що у вагітних основної групи, порівняно з контролем значно знижувався показник БФП, який вказує на наявність патологічних змін з боку плоду

Таблиця 2. Показники імунологічного статусу вагітних в обстежених групах.

Досліджувані показники	Основна група	Контрольна група
Лейкоцити, 109/л	4,8±0,1	4,9±0,3
Лімфоцити, %	25,3±1,1	30,1±0,2
Т-загальні CD3+, %	54,3±3,1*	69,5±3,0
Т-хелпери CD4+, %	29,5±1,2*	41,7±1,9
Т-супресори CD8+, %	37,9±1,2*	29,3±1,4
В-лімфоцитиCD19+, %	9,1±0,5*	14,0±1,2
NК-клітиниCD16+, %	14,7±0,7*	19,2±1,6
IL-1 пг/мл	31,7±1,8*	52,2 ±1,6
IL-6 пг/мл	3,4±0,14*	6,8±0,03
IL-2 пг/мл	2,2±0,09*	3,5±0,11
IL-10 пг/мл	23,4±0,86*	18,1±0,93
TNFб пг/мл	23,9±2,3*	31,7±1,8
Ig M, г/л	0,86±0,03*	1,9±0,1
Ig G, г/л	8,5±1,1	10,5±0,5
Ig A, г/л	2,3±0,8*	4,3±0,9
ЦІК, у. о.	60,4±3,1	54,5±2,4

Примітка: *-р<0.05 при порівнянні показників з контрольною групою

При аналізі параметрів БФП насамперед звертали на себе увагу порушення з боку дихальних рухів плоду у вигляді укорочення епізодів і порушення форми дихальних рухів, зменшення кількості епізодів рухової активності плоду, випередження ступеня зрілості плаценти гестаційного терміну, зміни її товщини. Про пригнічення реактивності серцево-судинної системи плоду у вагітних цієї групи свідчили дані кардіотокографії про зменшення кількості акцелерацій, патологічні зміни виду акцелерацій (багатовершинна акцелерація або комплекси «акцелерація-децелерації-акцелерація»).

Отримані в ході доплерометричного дослідження вагітних основної групи дані відображають характер порушень матково-плодово-плацентарної циркуляції і компенсаторну реакцію міокарда серця плоду в умовах зростаючої периферичної судинної резистентності. (рис.1)

Рис. 1 Гемодинамічні зміни ФПК у вагітних з переношуванням

Як видно з представлених даних (табл.3), у вагітних основної групи у всіх ланках фетоплацентарной системи визначалися порушення показників гемодинаміки. Ці порушення характеризувалися значущим зниженням матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоків, а також підвищенням мозкового кровотоку плоду. Зміни в різних системах кровотоку мали поєднаний характер, причому найчастіше в цій групі наголошувалося поєднання зниження фетоплацентарного кровотоку з одночасним підвищенням мозкового кровотоку плоду.

Ураховучи на результати дослідження патологічного впливу переношування на перебіг вагітності та стан плоду виправданим є пошук нових, ефективних патогенетично виправданих методів лікування та профілактики зазначеної патології, до яких належить, метод озонотерапії. Використовувався медичний озон, який вводився внутрішньовенно у вигляді озонованого за допомогою апарату Озон-УМ-80 0,9% фізіологічного розчину барботажем озонокисневою сумішшю з концентрацією в ній озону 400 мкг/л., у кількості 200 мл щодня протягом 3 - 5 днів як монотерапія та у складі комплексної терапії.

Таблиця 3 Показники гемодинаміки в системі мати-плацента-плід, у обстежених вагітних.

Показники Гемодинаміки	Основна група	Контрольна група
	МПК	ФПК	МКП	МПК	ФПК	МКП
СДВ	2,89 0,40*	3,42 0,08*	3,51 0,11*	2,0 0,24	2,45 0,10	5,79 2,10
ІР	0,65 0,07*	0,69 0,02*	0,72 0,01*	0,51 0,05	0,65 0,02	0,81 0,02
ПІ	0,75 0,01*	1,28 0,14*	1,82 0,02*	0,46 0,04	1,00 0,21	1,08 0,05

Примітка: *-р<0.05 при порівнянні показників з контрольною групою

Оцінка гормонально-імунологічного статусу вагітних на тлі різних варіантів лікування і профілактики переношування показала переваги застосування озонотерапії у комплексі з традиційними простагландинами для нормалізації гормонального гомеостазу шляхом достовірно значущої зміни рівнів прогестерону, естріолу та окситоцину і досягнення ними показників, відповідних гормональних змін при термінових пологах, хоча необхідно визначити значні позитивні зміни вмісту досліджуваних гормонів у групі з використанням традиційного лікування.

При порівняльному вивченні імунологічних реакцій залежно від методу лікування привертає увагу низька ефективність традиційного лікування для корекції імунологічних зрушень і значний вплив озонотерапії на нормалізацію виявленого імунного дисбалансу і формування адекватної імунореактивності, особливо в комплексі з традиційною терапією.

Необхідно визначити позитивний вплив медичного озону на доплерометричні показники кровотоку в матково-плацентарних судинах, як в монотерапії, так і в комплексі з простагландинами. Індивідуальний аналіз показників матково-плацентарного, фетоплацентарного кровотоку, мозкового кровотоку плоду, серцевої гемодинаміки плоду, а також БФП у пацієнток основної групи після комплексного лікування показав, що зміни в системі гемодинаміки мати-плацента-плід на тлі озонотерапії у вагітних з переношуванням мали компенсаторний характер, не мали будь-якого впливу в подальшому на здоров'я новонароджених (табл.4).

Таблиця 4 Показники гемодинаміки в системі мати-плацента-плід, у вагітних з переношуванням після комплексного застосування озонотерапії.

Показники Гемодинаміки	Основна група	Контрольна група
	МПК	ФПК	МКП	МПК	ФПК	МКП
СДС	1,89 0,29	2,51 0,28	4,82 0,16*	2,0 0,24	2,45 0,10	5,79 2,10
ІР	0,45 0,09*	0,55 0,05*	0,79 0,16	0,51 0,05	0,65 0,02	0,81 0,02
ПІ	0,44 0,08	1,11 0,12	1,18 0,10	0,46 0,04	1,00 0,21	1,08 0,17

Примітка: *-р<0.05 при порівнянні показників з контрольною групою

Клінічну ефективність запропонованого методу терапії оцінювали через 24 години після проведеного лікування визначали стан шийки матки з метою вивчення його змін під впливом різних способів корекції переношування . Найбільш ефективним методом підготовки шийки матки до пологів (5-8 балів за шкалою Бішопа) було викорастання комплексного методу (82%), дещо гіршими були показники у групах із застосуванням монотерапії (54,6%). переношування вагітність етіопатогенетичний плід

При аналізі частоти розвитку самостійної пологової діяльності було виявлено, що пологи частіше розвивалися самостійно в жінок після комплексного лікування (75,5%) у порівнянні з групами, де застосовувалася монотерапія. Після застосування медичного озону в поєднанні з простагландинами рідше, ніж у підгрупах 1 і 2 зустрічалися аномалії пологової діяльності, найбільш низьким (практично в 4 рази нижчим, ніж у 2-ій підгрупі) був відсоток кесаревих розтинів, тільки в 9,6% випадків спостерігався родовий травматизм матері та плоду.

Внаслідок вивчення перинатальних показників встановлено позитивний вплив комплексного застосування озонотерапії на стан новонароджених, а також поліпшення показників фізичного розвитку та перебіг раннього неонатального періоду. Середня маса новонароджених у жінок основної групи становила 3485 ± 91г, зріст 51 ± 1,1 см. У 3-ій підгрупі тільки в 9,5% випадків у новонароджених відзначалися ознаки переношування, 88,7% дітей народилося у задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів, тимчасом як у групах 1 і 2 після традиційного лікування та монотерапії озоном відповідні показники становили від 41,7% щодо виявлення ознак переношування та 52,8% і 60% дітей народилося здоровими.

Таким чином, використання озонотерапії в поєднанні з традиційним лікуванням переношування у порівнянні з монотерапією простагландинами, або ізольованою озонотерапією визначає високу ефективність методу, що ілюструє виявлений позитивний вплив на нейроендокринну та імунну функції організму вагітної, що дозволяє досягти значного поліпшення стану плоду, швидкого та дбайливого розродження і відповідно формує сприятливі перинатальні наслідки, що може служити основою для рекомендації даного способу корекції переношування в практичному акушерстві.

Висновки

У дисертації показано теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, спрямованого на зниження частоти акушерських ускладнень та перинатальних втрат на підставі з'ясування клініко-патогенетичних особливостей переношування вагітності та удосконалення лікування і профілактики переношування, яке включає застосування немедикаментозної корекції даної патології з використанням медичного озону.

1. Переношування вагітності є патологічним станом, який загрожує великою кількістю ускладнень як з боку матері, так і з боку плоду. ПВ частіше спостерігається у жінок на тлі високого рівня гінекологічних захворювань (порушень менструальної функції, запальних захворювань, артифіціального і мимовільного абортів), акушерської патології (прееклампсії, плацентарної дисфункції, імуноконфлікту, загрози переривання вагітності), екстрагенітальних захворювань (анемії, нейроциркуляторної дистонії, ожиріння, патології щитовидної залози, гіпотонічної і гіпертонічної хвороби), ускладнень перебігу пологового акту (аномалій пологової діяльності, передчасних пологів, патології послідового періоду).

2. Для ПВ характерне зниження рівня сироваткового естрадіолу та кортизолу в 1,5 раза, підвищення прогестерону в 1,7 раза, а також недостатня продукція прозапальних цитокінів, відповідальних за імунологічну перебудову в репродуктивній сфері. Виявлені гормонально-імунологічні порушення корелюють із ознаками плацентарної дисфункції, та погіршенням стану внутрішньоутробного плоду.

3. Використання медичного озону в комплексній терапії переношування робить позитивний вплив на гормональний гомеостаз вагітної, а також характеризується істотним імунокорегуючим впливом. Після комбінованого лікування із застосуванням медичного озону імунологічні характеристики відповідали контрольним показникам, більш ніж в 87% випадків відновився цитокиновий баланс, нормалізувався імунорегуляторний індекс, наголошувалося відновлення нормальної продукції цитотоксичнихх Т-лімфоцитів.

4. Використання медичного озону як в монотерапії, так і в комплексі з простагландинами сприяє нормалізації гемодинамічних характеристик фетоплацентарного комплексу. Аналіз показників матково-плацентарного, фетоплацентарного кровотоку, мозкового кровотоку плоду, серцевої гемодинаміки плоду, після комплексного лікування показав, що зміни в системі гемодинаміки мати-плацента-плід на тлі озонотерапії у вагітних з переношуванням мали компенсаторний характер, показники БФП (9,2±0,08) у вагітних основної групи після лікування демонстрували переважно задовільний стан плоду.

5. Ефективність лікування переношування вагітності із застосуванням медичного озону характеризувалась високою частотою спонтанних пологів (75,5%), зниженням практично в 4 рази відсотку кесаревих розтинів, тільки в 9,6% випадків спостерігався родовий травматизм матері та плоду.

6. Застосування озонотерапії у вагітних з ПВ сприяло зниженню перинатальних втрат внаслідок поліпшення перинатальних показників фізичного розвитку та перебіг раннього неонатального періоду. Середня маса новонароджених у жінок основної групи становила 3485 ± 91г, зріст 51± 1,1 см., 88,7% дітей народилося у задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів.

7. Використання озонотерапії у складі комплексного лікування ПВ є патогенетично обґрунтованим та може бути рекомендованим для застосування в акушерський практиці як ефективний, сучасний метод, що не викликає ускладнень з боку матері та плоду.

Практичні рекомендації

1. Для прогнозування переношування вагітності необхідно ретельно вивчати дані анамнезу про перенесені екстрагенітальні та ендокринні захворювання: часті гострі та хронічні інфекційні захворювання, перенесені дитячі інфекції, вегето-судинна дистонія, гіпертонічна хвороба, захворювання нирок, щитовидної залози, важливу роль відіграють дані про порушення менструальної і репродуктивної функції, запальні захворювання жіночих статевих органів, штучні і мимовільниі аборти.

2. З метою зниження перинатальних та акушерських ускладнень, пов'язаних з переношуванням вагітності, рекомендується в групах високого ризику проводити такі дослідження: оцінка зрілості ШМ, ультразвукове та кардіотокографічне дослідження, доплерометричні дослідження кровотоку у системі мати-плацента-плід, дослідження рівня гормонів у крові (естрадіол, прогестерон, кортизол, окситоцин), а також у комплекс обстеження вагітних з високим ризиком виникнення ПВ бажано включити визначення імунологічних показників.

3. Показанням до проведення озонотерапії при ПВ є плацентарна дисфункція з компенсованим дистресом плоду. З першої доби після надходження до стаціонару вагітної жінки з ПВ до складу комплексного лікування рекомендується включати озонотерапію у вигляді внутрішньовенної краплинної інфузії озонованого фізіологічного розчину щодня у кількості 3 - 5 процедур.

Для приготування перфузату 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду барботують озонокисневу суміш з концентрацією озону 0,4 мг/л. Враховуючи порівняльну нестабільність озону у водному середовищі, інфузії озонованого розчину натрію хлориду необхідно проводити відразу після припинення барботажа.

Список друкованих робіт по темі дисертації

1. П'ятикоп-Черняєва О. В. Оптимізація підходів до профілактики перинатальних уражень ЦНС плода при переношуванні вагітності / О. В. П'ятикоп-Черняєва, О. В. Мерцалова, М. І. Антонян // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2009. - Том 145, часть IІ. - С. 221-223 (Авторові належить огляд літератури, збір та аналіз проведених інструментальних досліджень, проведеного лікування, статистична обробка даних, підготовка до друку).

2. П'ятикоп-Черняєва О. В. Клініко-патогенетичні та біохімічні особливості комплексного лікування перинатальних ускладнень при переношуванні вагітності / [П'ятикоп-Черняєва О. В., Грищенко В. І., Мерцалова О. В., Лазуренко В. В.] // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2010. - Том 148, часть ІIІ. - С. 153-154 (Автором проведено збір та аналіз проведених досліджень та лікування, статистична обробка даних, підготовка до друку).

3. П'ятикоп-Черняєва О. В. Гуморально-імунологічні порушення у вагітних з переношуванням / [Стаселовіч Л. Ю., Лазуренко В. В., Мерцалова О. В., Горбатовська Є. В., П'ятикоп-Черняєва О. В.] // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2008. - Том 144, часть ІV. - С. 216-217 (Авторові належить збір та аналіз методів дослідження , підготовка до друку).

4. П'ятикоп-Черняєва О.В. Прогнозування та профілактика переношування вагітності у жінок високого ризику / [Стаселовіч Л. Ю., П'ятикоп-Черняєва О. В., Овчиннікова О. В., Щедров А. А., Антонян М. І., Мерцалова О. В., Лазуренко В. В.] // Медицина і ... науково-практичний журнал. - Харків, 2009. - № 1 (23). - С.21-23 (Авторові належить збір та аналіз проведених клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, статистична обробка даних, підготовка до друку).

5. П'ятикоп-Черняєва О. В. Патогенетичні механізмі формування неврологічної перинатальної патології при переношуванні вагітності / О. В. П'ятикоп-Черняєва, В. В. Лазуренко, О. В. Мерцалова // Український вісник псіхоневрології. - Харків, 2010. - Том 18, вип. 4 (65). - С. 31-33 (Авторові належить збір та аналіз методів дослідження, вивчення впливу озонотерапії, підготовка до друку).

6. П'ятикоп-Черняєва О. В. Оптимізація діагностичних підходів до питань стану ФПК у вагітних з переношуванням / [Мерцалова О. В., Потапова Л. В., П'ятикоп-Черняєва О. В., Горбатовська Є. В.] // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ «Інтермед», 2009. - С. 400-402 (Авторові належить збір та аналіз проведених клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, проведеного лікування, статистична обробка даних, підготовка до друку).

7. Пат. № 53407 U, UA, МПК А 61 Н 9/00/Інстітут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України. - В. І. Грищенко, М. О. Щербина, О. В. Мерцалова, В. В. Лазуренко, О. В. П'ятикоп-Черняєва - З. № u201002816; Заявл. 12.03.2010; опубл. 11.10.2010, Бюл. № 19. Спосіб профілактікі та лікування переношування вагітності. (Авторові належить проведення патентного пошуку, розробка способу профілактики та лікування, збір та аналіз матеріалів, підготовка заявки).

8. П'ятикоп-Черняєва О. В. Значення ендотеліальної дисфункції у розвитку аномалій пологової діяльності при переношуванні / А. А. Щедров, О. В. П'ятикоп-Черняєва, М. І. Антонян // Матеріали науково-практичної Конференції: вклад молодих вчених у розвиток медичної науки і практики. - Харків, 30 жовтня 2008. - С. 152-153. (Авторові належить огляд літератури, збір та аналіз проведених інструментальних досліджень, проведеного лікування, статистична обробка даних, підготовка до друку).

9. П'ятикоп-Черняєва О. В. Профілактика переношування у вагітних із залізодефіцитною анемією / [Овчинникова О. В., П'ятикоп-Черняєва О. В., Щедров А. А., Антонян М. І.] // Медицина третього тисячоліття: збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених. - Харків, 2009. - С. 6. (Автором проведено збір та аналіз проведених досліджень та лікування, статистична обробка даних, підготовка до друку

10. П'ятикоп-Черняєва О. В. Нові підходи до профілактики переношування вагітності / О. В. П'ятикоп-Черняєва // Медицина третього тисячоліття: збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених. - Харків, 2010. - С. 104-105.

Анотація

П'ятикоп-Черняєва О.В. Клініко-патогенетичні особливості та немедикаментозні заходи у терапії переношування вагітності - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2011.

Робота присвячена вивченню етіопатогенетичних механізмів впливу озону на організм матері та плоду при переношеній вагітності, впливу його на готовність організму вагітної жінки до родового процесу на підставі клінічних, імунологічних та гормональних досліджень, а також розробці оптимальних терапевтичних схем застосування озону для профілактики і лікування переношування вагітності. На підставі комплексного обстеження вагітних з ПВ, були виділені об'єктивні критерії діагностики патологічних змін в організмі матері та плоду при переношуванні, вивчено взаємозв'язок клінічних, гормональних та імунологічних факторів, встановлена їх роль в діагностиці ПВ.

Розроблено нові підходи до проведення озонотерапії та науково обгрунтовано ефективність її використання для стимуляції адекватних дородових перетворень, проведено аналіз клінічного перебігу підготовчого допологового періоду, трансформації гормонального та імунологічного профілю під впливом озону. Визначено основні патогенетичні ланки, за рахунок яких відбувається нормалізація процесу дозрівання шийки матки та підготовки ФПК до пологів під впливом озонотерапії, розроблено показання, оптимальні схеми використання озону для корекції станів, пов'язаних з переношуванням.

Аннотация

Пятикоп-Черняева О.В. Клинико-патогенетические особенности и немедикаментозные способы в терапии перенашивания беременности - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. - Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины. Харьков, 2011.

Работа посвящена изучению этиопатогенетических механизмов влияния озона на организм матери и плода при перенашивании беременности, влияние его на готовность организма беременной женщины к родам. В диссератции на основании результатов комплексного обследования 120 беременных женщин с физиологически протекающей беременностью и родами, и беременных с перенашиванием беременности, включающего клинические, инструментальные, иммунологические и гормональные исследования, были выделены обьєктивные критерии диагностики патологических изменений в организме матери и плода при ПБ, изучена взаимосвязь клинических, гормональних и иммунологических факторов, установлена их роль в диагностике ПБ. Определено, что традиционные методы профилактики и лечения перенашивания беременности с применением простагландинов, недостаточно эффективны и могут вызывать побочное действие (аллергические реакции, дискоординацию родовой деятельности), что побудило к поиску новых немедикаментозных методов профилактики и лечения ПБ, а именно - применение озонотерапии, разработке оптимальных терапевтических схем использования озона для профилактики и лечения ПБ. Разработаны новые подходы к проведению озонотерапии и научно обоснована эффективность её использования для стимуляции адекватных дородовых преобразований, проведен анализ клинического течения подготовительного дородового периода, трансформации гормонального и иммунологического профиля под влиянием озона. Определены основные патогенетические звенья, за счет которых происходит нормализация процесса дозревание шейки матки и подготовки ФПК к родам под влиянием озонотерапии, разработаны показания, оптимальные схемы использования озона для коррекции состояний, связанных с перенашиванием.

Для ПБ характерно снижение уровня сывороточного кортизола, эстрадиола, повышение прогестерона, а также недостаточная продукция провоспалительных цитокинов, ответственных за иммунореактивную перестройку в репродуктивной сфере. ПБ сопровождается признаками плацентарной дисфункции, внутриутробным страданием плода.

Использование медицинского озона в качестве монотерапии и особенно в комплексе с традиционными методами лечения стимулирует гормонпродуцирующую функцию фетоплацентарного комплекса, благотворно влияет на маточно-плацентарное кровообращение, способствует снижению частоты возникновения осложнений, помогает оптимизировать неонатальную адаптацию новорожденных. Применение озонотерапии при ПБ клинически отражается созреванием ШМ, сопровождается ростом содержания эстрадиола и кортизола в крови, нормализацией уровня прогестерона. Нормализация иммунологического статуса под влиянием комплексного метода лечения, происходит за счет изменения уровня параметров, приближающихся к контрольным показателям, что свидетельствует о важной патогенетической роли иммунологической перестройки в организме беременной для развития и коррекции перенашивания. ПБ характеризуется определенными нарушениями в гуморальной, иммунологической и гормональной составляющей гомеостаза беременной женщины. Использование озонотерапии в комплексном лечении с простагландинами является патогенетически обоснованным методом лечения ПБ, который позволяет приблизить исследуемые параметры к показателям группы контроля, достигнуть большого числа самостоятельных родов с наименьшими акушерскими и перинатальными потерями.

Summary

Pyatikop-Chernyaeva O.V. Clinical and pathogenetic features and nonpharmacological means in the therapy of pregnancy overterm. - Manuscript.

Thesis for a candidate degree by speciality 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. Kharkiv National Medical University, Kharkiv, 2011.

This work is devoted to the study of etiopathogenetic mechanisms influence of ozone effects on the mother and fetus organizm in postmature pregnancy, its impacts on the readiness of a pregnant woman's organizm for genetic process on the basis on clinical, immunological and hormonal studies, and to the development of optical therapeutic schemes of ozone application for the prevention and treatment of postmature pregnancy. On the basis of complex examination of women with postmature pregnancy objective criteria for diagnosing pathological changes in mother and fetus' organism in the overterm period were worked out, the correlation of clinical, hormonal and immunological factors and their effects on the diagnosing postmature pregnancy were studied.

New approaches of ozone therapy were developed, the scientific foundation of its efficiency to stimulate adequate prenatal transformation was grounded, clinical course of the preparatory prenatal period and the transformations of the hormonal and immunological values under ozone influence were studied.

There were also determined the main pathogenetic links contributing to PP expozed to ozone therapy which resulted in normalization of cervical maturing and preparation of fetoplacental complex to the delivery; optimal schemes of ozone therapy in the postmature pregnancy period were developed.

Перелік умовних скорочень

БФП - біофізичний профіль плоду

ГХ - гіпертонічна хвороба

ПВ - переношена вагітність

ПГ - простагландини

ПД - пологова діяльність

ФПК - фетоплацентарний комплекс

ШМ - шийка матки

СДВ - систоло-діастолічне відношення

ПІ - пульсаційний індекс

ІР - індекс резистентності

МПК - матковоплацентарний кровоток

ФПК - фетоплацентарний кровоток

МКП - мзковий кровоток плоду

Размещено на Allbest.ru

...