Реґіонарна внутрішньоартеріальна пролонгована комбінована терапія в профілактиці та комплексному лікуванні хронічних остеомієлітів нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. Богомольця

УДК 616. 711-002:616.089.819.1.

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Реґіонарна внутрішньоартеріальна пролонгована комбінована терапія в профілактиці та комплексному лікуванні хронічних остеомієлітів нижніх кінцівок

14.01.03 - хірургія

Сливка Рудольф Михайлович

КИЇВ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України та ДВНЗ «Ужгородський національний університет» МОЗ України

Наукові керівники:

Заслужений діяч освіти України, доктор медичних наук, професор, Крижановський Ярослав Йосипович - професор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії №2 із курсом ВПХ

доктор медичних наук, професор Переста Юрій Юрійович - професор кафедри хірургічних хвороб ДВНЗ «Ужгородський національний університет» МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бабенков Геннадій Дмитрович - професор кафедри хірургічних хвороб Київського університету асоціації народної медицини

доктор медичних наук, професор Радомський Олександр Анатолійович - професор кафедри травматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Захист відбудеться 05.05. 2011 року о 13-30_ годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 04.04. 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Чисельність робіт з питань кістково-гнійних ускладнень травм, свідчать про те, що проблема лікування хронічних остеомієлітів досить далека від остаточного вирішення [Гостищев В.К., 1999; Гарячий Е.В., 2000; Біліченко Л.І., 2006; Baker J., 2007]. Про це говорять кількість незадовільних результатів, як безпосередньо після закінчення лікування цього захворювання 8-30% [Грицай., 1994; Івченко В.К., 2001; Махсон Н., 2001], так і у віддалені терміни - 40-60% [Амирасланов Ю.А., 2000; Суліма В.С., 2002; Слободской А.Б., 2005]. Складність та невирішеність проблеми лікування відкритих переломів, особливо профілактики та лікування гнійних ускладнень підтримують постійну увагу як вітчизняних, так і закордонних фахівців. Така увага, в значній мірі обумовлена глибокими дослідженнями порушень в організмі хворого при травмі. Йде пошук нових більш прогресивних методів хірургічної санації вогнища, фіксації кісткових уламків, пластики дефектів. Існують значні концептуальні та технічні розбіжності у вирішенні цієї проблеми. Потребує уточнення питання санації вогнища запалення. Немає єдиного погляду на раціональні засоби антибактеріальної терапії. Потребує детальнішої розробки і проблема реабілітації цих хворих [Пустовойтенко В.Г., 1996; Рак А.В., 1994; Линник С.А., 2000; Суліма В.С., 2002; Слободской А.Б., 2005].

За останні роки у зв'язку із ростом “автопарку” збільшилось число політравм при автокатастрофах. Частіше почали зустрічатися відкриті переломи. Більшість травм носять “індустріальний” характер [Палій В.Г., 1996; Рушай А.К., 1999; Mekhail A., 2004]. Травмуючий агент, що має велику масу та значну швидкість руху, призводить до масивних пошкоджень м'яких тканин та кісток не тільки в місці безпосереднього прикладання сили, але й на значній віддалі. Прагнення хірургів співставити уламки кісток хірургічними методами, шляхом металоостеосинтезу, зокрема, призвело до збільшення кількості операцій, а це обумовило зростання питомої ваги післятравматичного остеомієліту, як ускладнення з 5-7% до 8-10%. В певній мірі це пов'язано із значними пошкодженнями при сучасних травмах м'яких тканин, інфікуванням ран на фоні зниженої реактивності організму потерпілих, зокрема з політравмою [Рушай А.К., 1999; Сулима В.С., 2002; Татаров С.В., 2003; Calhoun J., 2007]. Велике значення має антибіотикорезистентність мікрофлори ран, невпинно зростає значення умовно-патогенної мікрофлори. З боку макроорганізму відмічається полівалентна алергізація до антибактеріальних препаратів, значно частіше зустрічаються прояви імунодефіцитних станів [Ошовський І.Н., 2001; Родионова Л.В., 2005; Шевцов В.І., 2005].

У зв'язку із ростом питомої ваги травматизму в загальній структурі захворюваності проблема профілактики та лікування хворих на остеомієліт, який ускладнює перебіг травм у 5-67%, не втрачає своєї актуальності [Корж А.А., 2004]. Частка післяопераційного остеомієліту, як після хірургічного лікування відкритих, так і після остеосинтезу закритих переломів, не зменшується і досягає відповідно 3-11% і 0,65-0,96% [Грицай М.П., 1994].

Незважаючи на значні науково-практичні досягнення та успіхи в профілактиці і лікуванні цієї важкої патології кісток у 10-40% випадків спостерігаються рецидиви [Н. Sax, 1999; D.M. Bamberger, 2000]. Тривала непрацездатність цієї категорії хворих та високі цифри інвалідності надають проблемі медико-соціального значення [Пустовойтенко В.Г., 1996; Казарезов М.В., 1998; Ангельский А.А., 2000; Guelinckk P., 1998; Биличенко Л.И., 2006; Батаков Е.А., 2008]. Серед хворих переважають особи працездатного віку, і більше половини з них залишаються інвалідами ІІ групи [Бодулін В.В., 1997; Біліченко Л.І., 2003]. Частота інвалідності іноді сягає 90% [W. Ono, 1999]. Втрата працездатності осіб найбільш продуктивного віку веде до значних економічних збитків [Грицай М.П., 1992; Корж А.А., 2004].

Назріла нагальна потреба удосконалення алгоритму хірургічного лікування - диференційованого вибору найбільш оптимального методу в залежності від тривалості перебігу гнійно-некротичного процесу, виду збудника, функціонального стану органів і систем хворого на хронічний остеомієліт. Потребує подальшої розробки прогностична система ефективності хірургічного лікування хворих. Необхідно вдосконалити динамічне клініко-лабораторне спостереження за функціонуванням систем організму хворого на остеомієліт з метою попередження та вчасної діагностики рецидивів, моніторингу процесу остеорепарації протягом відновлення анатомічної цілісності ураженого сегменту кістки.

Стосовно антибіотикотерапії, відомо, що її проводять антибіотиками широкого спектра дії, або антибіотиками до яких виявлена чутливість мікроорганізмів, які висіяні з рани [Чікутов А.С., 1991; БіліченкоЛ.І., 2001; Вільцанюк О.А., 2001; Батаков Е.А., 2008]. Найбільш простим методом створення високої концентрації перепарата у вогнищі пошкодження є пряме або опосередковане введення його в стінки рани: фонофорез, іонофорез [Кузін М.І., 1990]; внутріартеріальне введення: пункційне або реґіонарне [Гуща А.Л., 1992; Грицай М.П., 1999; Симодейко А.А., 2003; Чубейко В.О., 2005]; внутрікісткове введення [Долганова Т.И., 2001; Бояринцев В.С., 2003; Айвазян Р.Ш., 2003; Чубейко В.О., 2005].

На сьогоднішній день поряд із відсутністю одностайної думки про особливості перебігу хронічного остеомієліту, не вирішено багато питань лікування. Дослідження, яке передбачає вивчення порушень показників гомеостазу організму, мікробіологічної характеристики гнійних осередків та вдосконаленню систем комплексного лікування хворих з цією патологією, є актуальним і соціально значущим.

Усе вищенаведене визначило характер роботи і необхідність представити дані клінічних спостережень з вивчення раціональних підходів використання реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої комбінованої терапії та лазерних технологій в комплексному лікуванні хворих на хронічний остеомієліт нижніх кінцівок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконана робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри загальної хірургії, травматології та ортопедії медичного факультету Ужгородського національного університету “Профілактика та лікування гнійно-запальних захворювань м'яких тканин та нагноєння післяопераційної рани” (державний реєстраційний №0197U003349) та державної бюджетної теми “Експериментально-клінічне обґрунтування використання високо- та низькоенергетичного лазерного випромінювання в хірургії, травматології та ортопедії ДБ-738П” (державний реєстраційний №0109U000893).

Тему дисертації затверджено на засіданні Вченої ради IV медичного факультету Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця від 23 лютого 2006 року, протокол засідання № 6 та розглянуто Республіканською проблемною комісією „Хірургія” 03 березня 2007 року, протокол засідання № 3.

Мета і завдання дослідження.

Метою роботи є профілактика та покращення результатів комплексного лікування хронічних остеомієлітів довгих трубчатих кісток нижніх кінцівок на основі застосування реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої комбінованої терапії (РВПКТ) та лазерних технологій.

В зв'язку з цим сформульовані наступні задачі:

1. Розробити новий спосіб реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої комбінованої терапії в комплексному лікуванні хронічних остеомієлітів нижніх кінцівок і запропонувати її до практичного застосування.

2. Розробити методику, як відкритої, так і закритої лазерної секвестректомії в лікуванні хронічних остеомієлітів нижніх кінцівок.

3. Вивчити динаміку змін показників імунного статусу організму, рівня ендогенної інтоксикації та перекисного окислення ліпідів у хворих на остеомієліт довгих трубчатих кісток нижніх кінцівок при застосуванні реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої комбінованої терапії.

4. Вивчити та довести клінічну ефективність застосування способу реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої комбінованої терапії, лазерного опромінення крові та кістковомозкового каналу в комплексному лікуванні хронічних остеомієлітів довгих трубчатих кісток нижніх кінцівок.

5. Провести порівняльну характеристику результатів лікування остеомієлітів довгих трубчатих кісток нижніх кінцівок із застосуванням нового способу реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої комбінованої терапії з ефективністю загальноприйнятих методів лікування.

Об'єкт дослідження: хронічний остеомієліт довгих трубчатих кісток нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: стан імунного захисту організму, показників ендотоксикозу, рентгенологічна динаміка, мікрофлора ран, динаміка ранового процесу у хворих остеомієлітом довгих трубчатих кісток нижніх кінцівок при використанні реґіонарних інфузій та лазерних технологій в комплексному лікуванні.

Методи дослідження: лабораторне обстеження хворих; оглядова рентгенографія кісток в двох взаэмоперпендикулярних проекціях з метою виявлення секвестрів в кістково-мозковому каналі і м'яких тканинах; фістулографія - виконувалась за наявності нориці, яка дозволяє визначити розташування і розміри кісткової порожнини, розташування гнійного вогнища в м'яких тканинах; інтраопераційна рентгеноскопія із використанням електронно-оптичного перетворювача - з метою контролю за радикальністю проведення обробки остеомієлітичного вогнища; бактеріологічне - вивчення спектру мікрофлори ран та її реакції на проведення РВПКТ та низькоінтенсивного лазерного опромінення; імунологічне - визначення кількості лімфоцитів, субпопуляцій Тх (CD-4), Тс (CD-8), їх співвідношення, визначення рівня імуноглобулінів -А, -Е; рівня циркулюючих імунних комплексів у крові; визначення показників ендотоксикозу за рівнем середньомолекулярних пептидів крові, лейкоцитарного індексу інтоксикації, лімфоцитарного індексу, показників перикисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ), статистична обробка отриманих показників.

Наукова новизна отриманих результатів.

На підставі аналізу результатів проведеного дослідження встановлено, що у хворих з хронічними остеомієлітами нижніх кінцівок відбувається пригнічення імунного захисту, що призводить до зниження антимікробної резистентності організму, а розвиток вторинних інфекційних ускладнень є причиною виникнення ендотоксикозу, що зумовлює формування аутоімунних реакцій.

Вперше розроблена методика реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої комбінованої терапії хронічних остеомієлітів довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, з використанням низькоінтенсивного опромінення крові, кістковомозкового каналу та місцевого застосування високоінтенсивного лазерного випромінювання (державний патент на корисну модель №23142 від 10.05.2007 р. та державний патент на винахід №82020 від 25.02.2008 р. “Спосіб лікування остеомієліту нижніх кінцівок” та державний патент на винахід №85330 від 12.01.2009 р. “Спосіб лікування остеомієліту нижніх кінцівок з використанням закритої транскутанної секвестректомії”).

Вперше вивчена динаміка показників рівня ендогенної інтоксикації, показників імунного захисту організму та вільнорадикального окислення ліпідів у хворих на хронічний остеомієліт нижніх кінцівок при застосуванні методу реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої комбінованої терапії в комплексі із лазерними технологіями.

Практичне значення.

Розроблена та впроваджена в клінічну практику методика реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої комбінованої терапії дає змогу надійно фіксувати внутрішноартеріальний катетер в місті його розташування з наступним безпечним його видаленням, після закінчення лікування, завдяки чому з'являється можливість поєднання медикаментозної терапії та лазерних технологій з використанням низькоінтенсивного (опромінення крові та кістково-мозкового каналу) та високоінтенсивного (секвестректомія, секвестротріпсія) лазерного випромінювання при лікуванні хронічного остеомієліту нижніх кінцівок. Розроблений метод лікування відрізняється своєю простотою і економічною доступністю і може бути застосований в лікувальних закладах хірургічного профілю.

Даний метод дає змогу значно швидше нормалізувати рівень ендогенної інтоксикації, запобігає розвитку вторинних інфекційних ускладнень, стимулює імунний захист організму. Запропонований метод дозволяє покращити функціональні результати лікування і суттєво зменшити термін перебування хворих на лікарняному ліжку, значно скоротити тривалість подальшого реабілітаційного періоду.

Зокрема методика транскутанної секвестректомії (секвестортріпсії) дає змогу уникнути важких травматичних оперативних доступів, а значить ефективніше зберігає резерви організму виснаженого тривалою «остеомієлітичною хворобою».

Впровадження результатів дослідження.

Результати роботи знайшли практичне застосування при лікуванні хворих на хронічний остеомієліт довгих трубчатих кісток нижніх кінцівок у хірургічному відділенні відділкової клінічної лікарні станції Ужгород, відділенні гнійної хірургії та травматологічному відділеннях Ужгородської центральної міської клінічної лікарні, відділенні гнійної хірургії та травматологічному відділеннях Обласної клінічної лікарні Закарпатської області, хірургічній клініці кафедри загальної хірургії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі при підготовці студентів ІІІ-V курсів медичного факультету Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача.

Дисертантом самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми профілактики та лікування хронічного післятравматичного остеомієліту нижніх кінцівок. Сумісно з доктором медичних наук, професором Симодейко А. А., доктором медичних наук, професором Крижановським Я. Й., доктором медичних наук, професором Перестою Ю. Ю. розроблена нова оригінальна методика реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої комбінованої терапії з використання низькоінтенсивного та високоінтенсивного лазерного випромінювання в комплексному лікуванні хронічних післятравматичних остеомієлітів нижніх кінцівок. Самостійно запроваджено формування груп хворих, виконувались оперативні втручання: лазерні секвестектомії, катетеризації a. epigastrica inferior, проводились внутрішньоартеріальні пролонговані інфузії, лазерні опромінення крові та кістково-мозкового каналу пацієнтам основної та внутрішньоартеріальні пункційні інфузії пацієнтам контрольної групи. Особисто дисертантом, виконана первинна обробка результатів досліджень та їх статистичний аналіз. Написано всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено впровадження запропонованих лікувальних методик в практику. У публікаціях результатів дослідження в наукових виданнях за участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску.

Апробація роботи.

Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на підсумкових наукових конференціях медичного факультету Ужгородського національного університету (Ужгород 2001-2010), міжнародних науково-практичних конференціях (Чернівці 2006, Київ 2007, Ужгород 2007, Ялта 2007, Харків 2008-2009, Ужгород 2010), наукова робота на основі дисертаційних матеріалів перемогла на конкурсі молодих вчених та спеціалістів в області біомедичних технологій в рамках ХХІХ міжнародної науково-практичної конференції «Применение лазеров в медицине и биологии», наукова робота на основі дисертаційних матеріалів перемогла на конкурсі молодих вчених та спеціалістів в області біомедичних технологій в рамках ХХХІ міжнародної науково-практичної конференції «Применение лазеров в медицине и биологии» Державний патент на винахід №82020 від 25.02.2008р. “Спосіб лікування остеомієліту нижніх кінцівок” став переможцем у всеукраїнському конкурсі «Винахід - 2008», державний патент на винахід №85330 від 12.01.2009р. “Спосіб лікування остеомієліту нижніх кінцівок з використанням закритої транскутанної секвестректомії” став переможцем у всеукраїнському конкурсі «Винахід - 2009»

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових робіт: 7 - статей у фахових наукових журналах, 4 - публікації у матеріалах наукових конференцій, 1 - патент на корисну модель, 2 - патенти на винахід.

Структура та обсяг дисертації.

Матеріали дисертації викладені на 101 сторінці друкованого тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, характеристики об'єктів та методів дослідження, розділу власних клінічних досліджень та результатів лікування, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який включає 247 посилань, із них кирилицею - 187, латиною - 60. Робота ілюстрована 18 таблицями та 22 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. При виконанні клінічної частини роботи проведено обстеження та комплексне лікування 184 хворих на хронічний остеомієліт та із відкритими переломами довгих трубчатих кісток нижніх кінцівок.

Традиційне лікування отримували 95 хворих (контрольна група), з них 76 становили чоловіки (80%), 19 - жінки (20%). Вони отримували загальноприйнятий комплекс лікування, який застосовується при відкритих переломах і хронічних остеомієлітах нижніх кінцівок. Крім того, їм через день проводились пункційні внутрішньоартеріальні, струйні ін'єкції розчинів антибактеріальних препаратів - 5 ін'єкцій

У лікуванні 89 хворих (основна група) - з них 72 становили чоловіки (80,9%), 17 жінки (19,1%) використана оригінальна методика - реґіонарна внутрішньоартеріальна пролонгована комбінована терапія (РВПКТ), що включала методику доступу до нижньої надочеревинної артерії, методику її катетеризації, методику надійної фіксації та безпечного видалення катетера, реґіонарне пролонговане введення через катетер антибіотиків та судинних препаратів за допомогою інфузоматів, цілодобово із швидкістю 10-15 мл/год протягом 4-5 діб, з наступним переходом на 8-10-годинні інфузії протягом наступних 10-14 діб, паралельний курс опромінення артеріальної крові, через катетеризовану нижню надочеревинну артерію, низькоінтенсивним лазерним випромінюванням червоного спектра при довжині хвилі 632,8 нм і потужності 5 мВт з експозицією 20-25 хв. та інфрачервоного спектра при довжині хвилі 850 нм і потужності 5 мВт з експозицією 20-25 хв., а також некогерентним ультрафіолетовим випромінюванням при довжині хвилі 270-320 нм і потужності 5-8 мВт з експозіцією 20-25 хв. за допомогою моноволоконного полімерного або кварц-полімерного світловоду діаметром 0,4-0,6 мм. і довжиною 30-40 см. та лазерні секвестректомії з наступною санацією вогнища запалення за допомогою генератора високоінтенсивного червоного лазерного випромінювання «Ліка-хірург» довжиною хвилі 940 нм, потужністю до 30 Вт.

Катетеризація нижньої надчеревної артерії. У гіпогастральній ділянці в проекції зовнішнього краю прямого м'язу живота над горизонтальною гілкою лобкової кістки на боці ураження проводили вертикальний розріз м'яких тканин довжиною 6-8 см. Розрізали передню стінку піхви прямого м'язу живота і відводили останній до білої лінії. У передочеревинній клітковині виявляли пульсуючу нижню надчеревну артерію, яку супроводжують дві вени. Артерію виділяли тупим шляхом завдовжки 4-6см. Дрібні бокові гілки пересікали після перев'язування. Дистальний кінець артерії перев'язували і використовували як держалку. Під проксимальний підводили лігатуру, яка служила для фіксації катетера. У рану зі сторони передньої черевної стінки за допомогою провідника виводили катетер через прямий м'яз живота. Через боковий розріз на артерії в її просвіт вводили провідник, за допомогою якого катетер проводили в артерію на глибину 4-7 см. Іноді виникали складнощі при введенні катетера в просвіт судини через малий діаметр артерії. В таких випадках на кінець артерії наносили краплину папаверину для зняття її спазму, в результаті чого збільшувався її просвіт. Якщо цього було недостатньо, то застосовували «розбортування» артерії. З цією метою кінець артерії розсікали завдовжки на 2-3 мм. Стінки артерії розводили за допомогою затискачів, що дозволяло ввести катетер. Катетер фіксували в артерії двома лігатурами шляхом перев'язування їх над катетером. На дистальний кінець центрального відрізку артерії накладали лігатуру так, аби в ній фіксувалася і стінка артерії. Кінці лігатури проводили поряд з катетером через прямий м'яз живота на передню поверхню. При затягуванні лігатури артерію фіксували до прямого м'яза живота. хронічний остеомієліт кінцівка лазерний

Контроль за місцезнаходженням катетера проводили шляхом введення 10-15 мл 1% розчину метиленової синьки, яка забарвлює тканини у синій колір. За необхідності змінювали глибину введення катетера, після чого проводили повторне введення метиленового синього та ангіографічне дослідження шляхом введення через герметизовану a. epigastrica inferior 40 мл кардіотрасту. Операційну рану ушивали наглухо. Катетер фіксували до передньої черевної стінки шовковими лігатурами, після чого накладали асептичну пов'язку.

На основі проведених клінічних досліджень отримано державних патент України на винахід №82020 від 25.02.2008. «Спосіб лікування остеомієліту нижніх кінцівок».

Для хірургічного видалення гнійно-некротичного вогнища у 85 (95,5%) хворих основної групи нами використано високоінтенсивний червоний лазер.

Зокрема у лікуванні 26 (29,2%) хворих основної групи в комплексі з реґіонарною внутрішньоартеріальною пролонгованою комбінованою терапією (РВПКТ) було використано методику закритої транскутанної лазерної секвестректомії яка включає: на 3-4 добу проведення реґіонарної терапії, в залежності від об'єму ураження та наявності сформованого секвестру, що підтверджено рентгенологічно, виконували транскутанну (пункційну) лазерну остеотрепанацію за допомогою біопсійної голки діаметром 1 мм. Через цю голку до вогнища деструкції, за допомогою моноволоконного світловоду високоінтенсивним лазерним випромінюванням при довжині хвилі 940 нм і потужності до 30 Вт протягом 30-60 сек. виконували секвестректомію з наступною санацією гнійно-некротичної порожнини та норицевих ходів. Гнійно-некротичну порожнину, через остеотрепанаційний отвір, дренували тонким катетером за допомогою якого в післяопераційному перероді проводили опромінення кістковомозкового каналу низькоінтенсивним лазерним випромінюванням червоного (довжина хвилі 632,8 нм, потужність 25 мВт, експозиція 20-25 хв.), інфрачервоного (довжина хвилі 850-870 нм, потужність 25 мВт., експозиція 20-25 хв.) та некогерентного ультрафіолетового спектру (довжина хвилі 270-320 нм, потужність 30 мВт, експозиція 20-25 хв.). З метою іммобілізації кінцівки у випадку застосування методики транскутанної лазерної секвестректомії достатнім було використання застигаючих полімерних бинтів.

На основі проведених клінічних досліджень отримано державних патент України на винахід №85330 від 12.10.2009. «Спосіб лікування остеомієліту нижніх кінцівок з використанням закритої транскутанної секвестректомії».

Результати роботи та їх обговорення.

Сутність остеомієліту полягає у неспецифічному інфекційному запальному процесі у тканинах кістки, що супроводжується поступовим руйнуванням кістки і часто ускладнюється запаленням і фіброзом параосальних м'яких тканин та фістулоутворенням. Хоча остеомієліт є локальним ураженням, він викликає системні зміни: резорбтивну лихоманку, інтоксикацію, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, зсув біохімічних та імунологічних показників.

Запалення, яке виникає у місці травми кісткових фрагментів, підтримується як вільними кістковими відломками, так і некротизуючими кінцями пошкодженої кістки, які знаходяться у стані некробіозу. У наступному ці ділянки кістки або ж вростають у кістковий мозоль, або ж відмежовуються у вигляді секвестрів і є джерелом загострення хронічних остеомієлітів.

Хронічний перебіг інфекційного процесу та розвиток остеомієліту пов'язані з формуванням вторинного постінфекційного імунодефіциту, викликаного як імунодепресивним впливом мікробних збудників, так і особливостями імунологічної реактивності організму хворого. Характер імунопатологічного стану може бути однією із головних причин формування високовірулентних збудників гнійних ускладнень, що, у свою чергу, може являтися одним із патогенетичних механізмів хронізації гнійно-запального процесу кісткової та навколишніх м'яких тканин.

Виходячи з багатокомпонентного патогенезу лікування хворих із гнійно-некротичними процесами кісток та м'яких тканин повинно бути комплексним. Найважливішими компонентами комплексного лікування гнійно-некротичних уражень кісток є адекватна антибактеріальна, судиннорозширююча та антиагрегантна терапія. Для її проведення поряд з традиційними шляхами введення (внутрішньом'язовим, внутрішньовенним), а протягом останніх років стали ширше застосовувати ендолімфатичний та внутрішньоартеріальний способи. Отримала розповсюдження і довготривала інфузійна внутрішньоартеріальна терапія, яка дозволяє покращити результати лікування гнійно-некротичних уражень у хворих на хронічний післятравматичний остеомієліт.

Усі пацієнти отримували комплексне лікування, яке включало дієтотерапію, анальгетики, спазмолітини, антибіотики, комплексну судинну терапію, вітаміни.

Головною метою операції з приводу остеомієлітичного процесу довгих трубчатих кісток нижніх кінцівок було радикальне видалення гнійно-некротичного вогнища з ліквідацією некротичнозмінених тканин та дренуванням. Для знеболення використовували у більшості випадків спинномозкову анестезію або загальне знеболення. Для санації використовували високоінтенсивний діодний лазер (установка “Ліка-хірург” з довжиною хвилі 940 нм та потужністю до 30 Вт). Використання високоінтенсивного лазера з метою хірургічної обробку, допомагало знижувати ексудативну фазу запалення, зменшувати лейкоцитарну інфільтрацію, сприяти відновленню мікроциркуляції та активізувати репаративні процеси в рані.

Стан захисних сил організму оцінювали за такими показниками імунітету, як загальна кількість лімфоцитів, які визначали в реакції, показників Т-хелперів (CD-4), Т-супрессорів (CD-8), їхнього співвідношення, рівня в крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). В процесі лікування хворих, особливо основної групи, відзначали нормалізацію хелперно-супресорного співвідношення з приведенням до меж норми показників Тх(CD-4) та Тс(CD-8), зменшення рівня ЦІК.

У хворих із хронічним остеомієлітом різко пригнічуються захисні сили організму. При цьому відмічали статистично достовірне зниження кількості лімфоцитів до 23,5±0,16, співвідношення Тх/Тс до 1,02±0,14 (Р<0,05), збільшення рівню ЦІК у крові до 32,46±1,64 (Р<0,05). На 14 добу комплексного лікування спостерігали збільшення кількості лімфоцитів, співвідношення Тх(CD-4)/Тс(CD-8), зменшення рівню ЦІК у основній групі та контрольній групах. Таке підвищення показників імунного захисту організму у основній та контрольних групах пов'язане із зниженням рівня ендогенної інтоксикації, дією антибіотиків та покращенням кровообігу кінцівок, які здатні посилювати фагоцитоз та внутрішньоклітинне знищення мікроорганізмів. Причому, у основній групі, де використовувалась РВПКТ, на 14 добу ці показники значно перевищували відповідні їм у контрольній групі. Так, кількість лімфоцитів у контрольній групі збільшувалась на 20%, то у основній групі - на 27,6%, Р<0,001; якщо рівень ЦІК у контрольних групах зменшився у 1,2 рази, то в основній групі через 2 тижні наближався до норми. Це можна пояснити тим, що при РВПКТ у вогнищі інфекції пролонговано забезпечується необхідна концентрація антибіотика, дія якого посилюється фотомодифікуючим впливом низькоінтенсивного лазера, значним покращенням мікроциркуляції ураженої кінцівки.

Рівень ендотоксикозу оцінювали за вмістом у крові середньомолекулярних пептидів (СМП), який підвищувався при інтоксикації і зменшувався на фоні лікування протягом 18-22 днів.

У хворих з діагнозом хронічного післятравматичного остеомієліту при наростанні інтоксикацій в крові значно збільшувався (у 1,4 рази) рівень СМП у крові, причому в основному за рахунок пулу, що визначався на довжині хвилі 254 нм і характеризує токсичні властивості крові. Одночасно при цьому у хворих усіх груп різко зменшувалася величина коефіцієнту інтоксикації (Кс) - на 22%, що також вказувало на наростання інтоксикації.

У процесі лікування ці показники мали тенденцію до нормалізації, причому найбільш виражений ефект спостерігали у групі хворих з застосуванням реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої комбінованої терапії (РВПКТ) із використанням лазерних секвестректомій та лазерного опромінення нориць і ран. У цій групі протягом двох тижнів величини СМП та Кс приходили майже до рівня здорових людей, що підтверджувало клінічний перебіг захворювання. В той же час, у контрольній групі, у якій проводилось загальноприйняте лікування, рівень СМП зменшився тільки на 19% (Р<0,05), однак ці показники були вищими, ніж у хворих основної групи. Таким чином, у групах хворих, де застосовувалося загальноприйняте лікування, ці показники приходили до норми набагато пізніше. Це пояснюється зменшенням та обмеженням гнійно-некротичного процесу кісток у хворих основної групи, що супроводжується зменшенням всмоктування токсичних структур у кров і, відповідно, зменшенням інтоксикації.

Розвиток інтоксикації у всіх хворих із хронічним післятравматичним остеомієлітом, які знаходилися під спостереженням, супроводжувався значним зростанням у крові продуктів перекисного окислення ліпідів: дієнових кон'югат (ДК), малонового діальдегіду (МДА), кетодіенів (КД), сполук з ізольованих подвійними зв'язками (ІПЗ) та виснаженням системи антиоксидантного захисту тканин (АОЗ). Стан останньої оцінювали за активністю каталази, супероксид дисмутази (СОД), вмістом вітамінів А та Е. Протягом лікування відмічали стабілізацію рівня ПОЛ та системи АОЗ. Однак при використанні традиційного лікувального комплексу динаміка змін менш виражена, ніж у групі з застосуванням РВПКТ, не відбувається нормалізації показників ПОЛ. Так, на початку захворювання відзначали статистично достовірне (Р<0,05) підвищення МДА (до 3,64±0,23, у здорових 3,304±0,5) та ДК (до 1,76±0,06, у здорових 1,27±0,08). Після традиційного лікування ці показники становили: МДА - 3,520,14, ДК - 1,430,04. Комбінована реґіонарна терапія (РВПКТ) призводить до найбільшвиражених змін вказаних параметрів: МДА - до 3,21±0,37 (Р<0,05), ДК - до 1,29±0,01 (Р<0,05).

Так, якщо у контрольній групі рівень МДА зменшився в процесі лікування на 4%, то в основній групі досліджувані показники наближались до норми. Покращення кровообігу кінцівки, обмеження гнійно-запального вогнища призводило до нормалізації окисно-відновних процесів в ураженій кінцівці.

Про зменшення гіпоксії тканин нижніх кінцівок свідчили результати доплерографії (динаміка плечокісточкового індексу), реовазографічного дослідження (збільшення амплітуди реовазографічної кривої, крутизни її підйому, загострення вершини, підвищення реографічного індексу, покращення реакції судин на нітрогліцерин). При цьому дані реовазограми вказували на зменшення гіпоксії тканин, насамперед за рахунок поліпшення колатерального кровообігу (більш виражена динаміка нітрогліцеринової проби).

Це пояснюється синергічною дією пролонгованого введення фармакологічних препаратів (судиннорозширюючих, антиагрегантів) та лазерного опромінення кістково-мозкового каналу, нориць та ран, яке має властивість покращувати мікроциркуляцію.

Оцінюючи динаміку ранового процесу слід відзначити певну залежність його перебігу від характеру хірургічної обробки та комплексної терапії.

Оцінку динаміки ранового процесу проводили за такими критеріями:

Гнійно-септична стабільність післяопераційної рани.

Регрес перифокального запалення.

Термін появи грануляцій.

Строки появи та динаміка формування кісткової мозолі.

Строки заживлення нориць та ран.

Перебіг ранового процесу при хронічному остеомієліті характеризується особливостями, що є наслідком порушення внутрішньоклітинного метаболізму. Це проявлялося перш за все у першу фазу ранового процесу, де важкість місцевих проявів обумовлена глибокими порушеннями в системі.

Так, регрес перифокального запалення при традиційному лікуванні відбувається на 12,7±0,62 добу, при використанні РВПКТ - на 6,7±0,36 добу; очищення рани при традиційному лікуванні відбувається на 9,8±0,65 добу, при використанні даної методики - на 4,9±0,46 добу; при традиційному лікуванні гранулювання рани починається на 8,1±0,52 добу з наступною епітелізацією на 9,2±0,54 добу; при використанні РВПКТ та високоенергетичного лазера для проведення секвестектомій, секвестротріпсій, некректомій - відповідно на 4,8±0,32 та 5,3±0,34 добу.

Прослідковувалася залежність перебігу ранового процесу від характеру виконаної хірургічної обробки рани, об'єму та методики консервативної терапії, яку проводили хворим. Так, у хворих, котрим проводили традиційне лікування, динаміка ранового процесу мала хвилеподібний перебіг. При цьому проявлялася тенденція до рецидивів та генералізації процесу, виникала потреба у повторних оперативних втручаннях, які в даній групі хворих були виконані в 40,6% випадків, а три та більше операції - у 21,4% випадків.

Тривале підтримання у вогнищі інфекції високих доз антибактеріальних препаратів на фоні судинної терапії, сприяли більш стабільному перебігу ранового процесу та значно зменшили число рецидивів та повторних операцій. Серед повторних операцій переважали обробки норицевих ходів високоенергетичним лазером а фоні позитивного перебігу ранового процесу.

У хворих, котрим проводили лікування із застосуванням реґіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої пролонгованої терапії з використанням лазерної обробки норицевих ходів, динаміка ранового процесу характеризувалася більшою стабільністю та швидкістю репаративних процесів у рані, що дозволило значно скоротити кількість повторних оперативних втручань (до 16,1%), серед яких переважну більшість становили лазерні секвестректомії та некректомії.

Таким чином, порівняльний аналіз представлених даних вказує на те, що динаміка протікання ранового процесу у хворих основної групи характеризується більшою стабільністю і підтверджує клінічну ефективність розробленої методики реґіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої пролонгованої терапії.

Оцінюючи безпосередні результати хірургічного лікування хворих із хронічним остеомієлітом довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, виходили із наступних критеріїв:

Хороший результат лікування - регрес гнійно-некротичного, остеомієлітичного процесу на нижніх кінцівках після першого оперативного втручання з можливим використанням лазерних секвестректомій та обробки норицевих ходів, позитивна динаміка ранового процесу з стабільною гранулюючою раною, повне закриття рани (епітелізація), збереження опорної функції кінцівки. Цей результат було досягнуто в контрольній групі 41,5% хворих, у основній групі - у 87,8% хворих.

Задовільний результат - регрес гнійно-некротичного, остеомієлітичного процесу на нижніх кінцівках після декількох оперативних втручань внаслідок формування вогнищ вторинних некрозів, розповсюдження гнійних затьоків, що потребувало виконання повторних поетапних некректомій, в тому числі лазерних, збереження опорної функції кінцівки. Цей результат було досягнуто в контрольній групі у 26,9% хворих, у основній групі - у 7,1% хворих.

Незадовільний результат - прогресування гнійно-некротичного, остеомієлітичного процесу на нижніх кінцівках після декількох оперативних втручань на фоні проведення антибактеріальної, судинної, дезінтоксикаційної терапії. Цей результат було досягнуто в контрольній групі у 31,6% хворих, у основній групі - у 5,1% хворих.

Використання в комплексному лікуванні хворих із хронічним остеомієлітом довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок реґіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої пролонгованої терапії призвело також до значного скорочення перебування хворих на стаціонарному лікуванні: з 41,8±2,7 ліжко-днів у контрольній групі до 22,4±3,2 (Р<0,05) ліжко-дні при використанні нашої методики.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі обґрунтовано теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання - покращення результатів комплексного лікування хронічних остеомієлітів довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок на основі застосування в комплексному лікуванні реґіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої пролонгованої терапії та лазерних технологій.

1. Спосіб пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої терапії гнійно-некротичних уражень кісток є високоефективним способом лікування хронічного остеомієліту, створює довготривало максимальну концентрацію лікарських засобів у вогнищі запалення і прискорює у 1,6 рази регресування запальних процесів кінцівки.

2. Використання низькоінтенсивного лазерного опромінення у реґіонарній пролонгованій комбінованій терапії ран посилює дію антибактеріальних препаратів, що призводить до швидкого обмеження гнійно-некротичного вогнища кінцівки і, таким чином, у 2,5 рази знижує частоту повторних оперативних втручань у порівнянні з контрольними групами. Використання закритої транскутанної лазерної секвестректомії дає змогу уникнути значних травматичних оперативних доступів.

3. Використання реґіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої пролонгованої терапії у комплексному лікуванні хворих із хронічним остеомієлітом нижніх кінцівок призводить до більш швидкого, ніж у контрольних групах, зменшення ендотоксикозу: рівень середньомолекулярних пептидів зменшується у 1,3 рази, лейкоцитарний індекс інтоксикації - у 4,2 рази; корекції імунного статусу: рівень циркулюючих імунних комплексів знижується у 1,4 рази, коефіцієнт CD4/CD8 підвищується у 1,2 рази; покращення антиоксидантного захисту тканин та зменшенню у 1,3 рази продуктів перекисного окислення ліпідів.

4. Застосування пролонгованої реґіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої терапії у комплексному лікуванні хворих із хронічним остеомієлітом нижніх кінцівок сприяє покращенню кровообігу кінцівки, збільшенню плечо-кісточкового індексу у 1,4 рази в порівнянні з контролем, покращенню відновних процесів у рані, що, в свою чергу, скорочує на 4,9±0,46 дні очищення рани від некротичних тканин, у 1,80 рази прискорює строки утворення грануляцій, скорочує в 1,83 рази строки загоєння ран.

5. Використання у лікуванні хворих із хронічним остеомієлітом нижніх кінцівок реґіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої пролонгованої терапії створює оптимальні умови для видужання цієї категорії хворих, збереження опорної функції нижньої кінцівки до 96,9%, у контролі - 73,1%, скорочує перебування хворих в клініці на 19-20 діб, заощаджує витрати на лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Симодейко А.А. Вплив реґіонарної внутрішньоартеріальної комбінованої терапії посттравматичних остеомієлітів нижніх кінцівок на показники ендотоксикозу / А.А. Симодейко, В.І. Пантьо, С.С. Філіп, Р.М. Сливка / Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. - 2003. - №9. - С. 167-171 (Автором проведено аналіз літератури та збір матеріалу).

2. Філіп С.С. Оптимізація вибору методів лікування і профілактики посттравматичних остеомієлітів нижніх кінцівок / С.С. Філіп, Р.М. Сливка, В.І. Пантьо / Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2006. - Т.6, №1-2 - С.204-206 (Автором проведено збір, аналіз матеріалу, клінічні дослідження, написання статті).

3. Шимон В.М. Ефективність використання лазерної секвестректомії та реґіонарної інфузії у лікуванні хронічних остеомієлітів довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок / В.М. Шимон, В.І. Пантьо, Р.М. Сливка / Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина» - 2007. - №32. - С. 128-133 (Автором виконано аналіз наукової літератури, проведення клінічного дослідження, оформлення).

4. Шимон В.М. Роль реґіонарної внутрішньоартеріальної пролонгованої терапії та фізичних факторів у профілактиці післятравматичних остеомієлітів відкритих переломів нижніх кінцівок / В.М. Шимон, Р.М. Сливка, В.І. Пантьо / Український морфологічний альманах. - 2007. - Т.5(4) - С.122-124 (Автором виконано аналіз наукової літератури, проведення клінічного дослідження, статистична обробка, узагальнення).

5. Пантьо В.І. Лікування післятравматичних остеомієлітів довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок із використанням транскутанної лазерної секвестротріпсії / В.І. Пантьо, В.М. Шимон, Р.М. Сливка / Фотобіологія та фотомедицина. - 2009. - Т.6, № 2,3 - С. 45-50 (Автором проведено збір матеріалу).

6. Пантьо В.І. Транскутанна пункційна лазерна секвестротріпсія в лікуванні хронічних післятравматичних остеомієлітів довгих трубчастих кісток / В.І. Пантьо, В.М. Шимон, Р.М. Сливка, С.А. Рубцов / Журнал «Винахідник і раціоналізатор» - 2010. - № 1 - С. 28-31 (Автором проведено збір, аналіз матеріалу, оформлення).

7. Сливка Р.М. Хронічний остеомієліт кісток нижніх кінцівок: етіологія, патогенез, принципи лікування (огляд літератури) / Р.М. Сливка / Клінічна хірургія. - 2010. - №10 - С. 48-52 (Автором проведено збір, аналіз, узагальнення, матеріал та написання статті).

8. Пантьо В.І. Використання високоенергетичних та низькоенергетичних лазерів у лікуванні посттравматичного остеомієліту/ В.І. Пантьо, В.М. Шимон, Р.М. Сливка, С.А. Рубцов / Материалы XXVI Международной научно-практической конференции „Применение лазеров в медицине и биологии”. - Ялта, 2006. - С. 73-74 (Автором проведено збір, аналіз, статистична обробка матеріалу та написання статті).

9. Пантьо В.І. Досвід використання лазерної секвестректомії у комплексному лікуванні посттравматичних остеомієлітів кісток нижніх кінцівок / В.І. Пантьо, В.М. Шимон, Р.М. Сливка, С.А. Рубцов / Материалы XXVIІ Международной научно-практической конференции „Применение лазеров в медицине и биологии”. - Харьков, 2007. - С. 49 (Автором проведено збір матеріалу).

10. Сливка Р.М. Сучасні лазерні технології в лікуванні післятравматичних остеомієлітів довгих трубчатих кісток нижніх кінцівок (конкурсна наукова стаття) / Р.М. Сливка / Материалы XXIX Международной научно-практической конференции „Применение лазеров в медицине и биологии”. - Харьков, 2008. - С. 310-314 (Автором проведено, збір, аналіз, узагальнення матеріалу та написання статті).

11. Пантьо В.І. Транскутанна секвестектомія у комплексному лікуванні хронічних остеомієлітів / В. І. Пантьо, В.М. Шимон, Р.М. Сливка / Материалы XXVIІ Международной научно-практической конференции „Применение лазеров в медицине и биологии”. - Харьков, 2008. - С. 98-99 (Автором проведено написання статті).

12. Патент на корисну модель 23142 Україна. Спосіб лікування остеомієліту нижніх кінцівок / В.М. Шимон, В.І. Пантьо, Р.М. Сливка, С. А. Рубцов / - Заявл. 12.12.06; Опубл. 10.05.07, Бюл. №6 (Автором проведено збір, аналіз, матеріалу).

13. Патент на винахід 82020 Україна. Спосіб лікування остеомієліту нижніх кінцівок / В.М. Шимон, В.І. Пантьо, Р.М. Сливка, С.А. Рубцов / - Заявл. 04.12.06; Опубл. 25.02.08, Бюл. №4 (Автором проведено збір, аналіз, матеріалу).

14. Патент на винахід 85330 Україна. Спосіб лікування остеомієліту нижніх кінцівок з використанням закритої транскутанної секвестректомії / В.М. Шимон, В.І. Пантьо, Р.М. Сливка, С.А. Рубцов / - Заявл. 16.11.07; Опубл. 12.01.09, Бюл. №1 (Автором проведено збір, аналіз, матеріалу).

АНОТАЦІЯ

Сливка Р.М. Реґіонарна внутрішньоартеріальна пролонгована комбінована терапія в профілактиці та комплексному лікуванні хронічних остеомієлітів нижніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2011.

Робота присвячена актуальній проблемі - покращення результатів лікування післятравматичних остеомієлітів кісток нижніх кінцівок. Клінічний матеріал оснований на обстеженні та лікуванні 184 хворих з післятравматичним остеомієлітом та відкритими переломами кісток нижніх кінцівок у 89 з яких в лікуванні було використано реґіонарну внутрішньоартеріальну пролонговану комбіновану терапію та лазерні технології. Яка включає: 1) катетеризацію a. epigastrica inferior із послідуючим пролонгованим реґіонарним уведенням антибактеріальних та судинних препаратів за допомогою інфузоматів „Lineomat|”, „ВЕДА-2”, „ДШВ”; 2) лазерну терапію (внутрішньовенне лазерне опромінювання крові та місцевий магніто-лазерний вплив); 3) радикальне оперативне втручання, направлене на ліквідацію остеомієлітичного осередку - відкрита та закрита (транскутанна) лазерна секвестректомія з наступною обробкою секвестральної порожнини інфрачервоним випромінюванням потужного діодного лазера „Ліка-хірург” (довжина хвилі 940 нм, потужність до 30 Вт) через моноволоконний світловод, уведений черезшкірно за допомогою пункційної голки.

Запропонована методика лікування післятравматичних остеомієлітів довгих трубчатих кісток нижніх кінцівок із використанням регіонарних інфузії, високо- та низькоінтенсивного лазерного випромінювання в комплексі з транскутанною лазерною секвестректомією дає змогу зупинити гійно-некротичний процес в кістці та повністю ліквідувати осередок запалення, прискорити динаміку ранового процесу та регенерацію кістки, нормалізувати показники ендотоксикозу, підвищити рівень захисних сил організму, значно скоротити строки лікування, зменшити кількість застосованих медикаментів, прискорити реабілітацію більшості хворих.

Ключеві слова: хронічний остеомієліт, відкритий перелом, секвестректомия, внутрішньоартеріальна терапія, лазер.

АННОТАЦИЯ

Сливка Р.М. Регионарная внутриартериальная пролонгированная комбинированная терапия в профилактике и комплексном лечении хронических остеомиелитов нижних конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хірургія. - Национальный медицинский университет А.А. Богомольця, Киев, 2011.

Диссертация посвящена актуальной проблеме - улучшения результатов лечения посттравматических остеомиелитов костей нижних конечностей.

Суть хронического остеомиелита основана на неспецифическом инфекционном воспалительном процессе в тканях кости, который сопровождается постепенным разрушением кости и частично осложняется воспалением и фиброзом параосальных мягких тканей с последующим фистулообразованием. Хотя остеомиелит и является локальным поражением, он вызывает системные изменения: интоксикацию, увеличение скорости оседания эритроцитов, сдвиг биохимических и иммунологических показателей.

Воспаление, которое возникает на месте травмы костных фрагментов, поддерживается, как свободными костными отломками, так и некротизирующимися концами поврежденной кости, которые находятся в состоянии некробиоза. В последующем эти участки кости или врастают в костный мозоль, или отграничиваются в виде секвестров и являются источником обострения хронических остеомиелитов.

Хроническое протекание инфекционного процесса и развитие остеомиелита связаны с формированием вторичного иммунодефицита, вызванного как иммунодепрессивным влиянием микробных возбудителей, так и особенностями иммунологической реактивности организма больного. Характер иммунологического состояния одна из главнейших причин формирования высоковирулентных возбудителей гнойных осложнений, что является одним из патогенетических механизмов хронизации гнойно-воспалительного процесса костной и окружающих мягких тканей.

Контингент больных использованный в работе состоял из больных хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей нижних конечностей с длительным остеомиелитическим анамнезом и значительно скомпрометированным иммунным статусом, в лечении которых предложенная методика была использована с лечебной целью и больных с открытыми переломами с риском развития остеомиелитического симптомокомплекса в лечении которых предложенная методика была использована с профилактической целью.

Проанализированы результаты обследования и лечения 184 больных с посттравматическим остеомиелитом и открытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей. Традиционное лечение получали 95 больных (контрольная группа) из них 76 составляли мужчины (80%) и 19 женщины (20%). Они получали общепринятый лечебный комплекс, который используется при лечении открытых переломов и хронических остеомиелитов нижних конечностей.

...