Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА медична академія

післядипломної освіти імені П.Л.Шупика

УДК 617.735-02-08-035:616.379

14.01.18 - офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ ІМУНОЛОГІЧНОГО ГОМЕОСТАЗУ У ХВОРИХ НА ДІАБЕТИЧНУ РЕТИНОПАТІЮ

Спектор Олександр Володимирович

Київ 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології, м. Луганськ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Сергієнко Андрій Миколайович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, доцент кафедри офтальмології, м. Київ

доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології, м. Харків

Захист відбудеться «15» квітня 2011 р. о 11.⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою 03680 Україна, Київ, просп. Комарова, 3, Центр мікрохірургії ока, кафедра офтальмології НМАПО імені П. Л. Шупика.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112 м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий « 12» березня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Н.С.Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

корекція діабетичний ретинопатія

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) залишається однією з основних медико-соціальних проблем сучасного суспільства та займає лідируюче положення по частоті ускладнень, що призводять до ранньої інвалидізації хворих (Bertram B., 1997, Семенов А. Д. і співавт., 1998, Бездітко П. А. і співавт., 2005, Kosanovic M., 2005). При цьому число хворих на ЦД неухильно зростає з кожним роком та більш ніж в 60% хворих з 15-20 річним стажем захворювання діагностується діабетична ретинопатія (ДР), а в 10 % хворих - на стадії проліферації (Астахов Ю. С. і співавт., 2000, Гогіна І. Ф., 2000, Пасечникова Н.В. і співавт., 2007, Аніна О.І. і співавт., 2008).

Раніше встановлено, що в патогенезі ДР істотну роль відіграють імунні і метаболічні порушення, розлад мікрогемоциркуляції (Петруня А.М., 1996, Логай І. М. і співавт., 1998, Archer D. 1999, Жабоєдов Г. Д. і співавт., 2000, Сидорова М. В., 2006), яке, у свою чергу, призводить до розвитку ішемії, внаслідок чого клітинами пігментного епітелію сітківки, макрофагами та нейроепітелієм виробляється комплекс біологічно-активних речовин, серед яких особливу роль відіграють цитокіни (Слепова О.С., 2001, Шаімова В.Л., 2004, Тронько К.М., 2007). Відомо більше 200 видів цитокінів, але найбільш вивченими і такими, що мають діагностичне значення є цитокіни імунної системи, серед них фактор некрозу пухлин б (ФНПб), IL-1в і IL-4. Ці білково-пептидні чинники здійснюють регуляцію міжклітинних і системних взаємодій, у тому числі володіють здатністю ініціювати і регулювати неоангіогенез (Балашова Л.М., 1995, Taylor P.C., 2004, Navarro J.F., 2006).

Встановлено, що одним з індикаторів стану системного і місцевого імунного статусу і розвитку аутоімунних процесів є рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) крові і сльозної рідини (Дегтяренко Т.В., 1997, Балашова Л.М., 2000, Лисенко В.С., 2003). Тривала циркуляція в крові ЦІК навіть при незначному підвищенні їх рівня, сприяє формуванню їх відкладень в тканинах, підвищеній адгезії і агрегації тромбоцитів, що у свою чергу погіршує мікроциркуляцію крові і сприяє оклюзії судин (Нестеров А.П., 1994, Бахритдинова Ф.А., 1996, Сорокін Є. Л., 1997, Inoue M., 1999, Салдан Й.Р., 2005).

Вивчення імунних механізмів прогресування патологічного процесу в сітківці у хворих, зокрема, змін цитокінового профілю у хворих на ДР представляє значний інтерес для повнішого вивчення патогенезу захворювання (Балашевич Л.І., 2004, Сергієнко А.М., 2009). В даний час не встановлено достовірних критеріїв прогнозування перебігу ДР, які змогли б сприяти зниженню частоти формування проліферативної ДР у хворих (Дегтяренко Т. В., 1994, Гаврилова Н.А., 2004, Балашова Л.М., 2006).

Сучасне лікування хворих на ДР включає лазеркоагуляцію сітківки (ЛКС), яка в даний час є одним з основних методів лікування.

В той же час без вживання консервативної терапії нерідко у хворих після ЛКС спостерігається прогресування патологічного процесу з повторними геморагіями і розвитком проліферації.

Консервативна терапія включає комбінацію з ретинопротекторів, вітамінних і тканинних препаратів, ангіопротекторів і гемостатиків (Трофимова С.В., 1999, Кравчун Н.А., 2006). При цьому одним з найважливіших факторів, що впливають на стабілізацію патологічного процесу в сітківці є рівень глікемії та артеріального тиску (Сидорова М.В., 2006).

Проте не дивлячись на сучасні підходи в лікуванні ДР, використання лазеркоагуляції, патологічний процес в сітківці нерідко прогресує (Астахов Ю. С. і співавт., 2000, Нестеров А.П., 2000, Henricsson M., 2002). Тому необхідна розробка нових методів лікування хворих на ДР.

У зв'язку з цим, та виходячи з того, що діабетична ретинопатія є хронічним аутоімунним запальним процесом в лікуванні хворих на непроліферативну ДР, нами запропоновано використання комбінації препаратів ліпофлавон і імунофан. Ліпофлавон - ліпосомальна композиція природного фосфатиділхоліну (лецитину) і біофлавоноїда кверцетину - у вигляді очних крапель та ін'єкційної форми. Препарат володіє антиоксидантною антигіпоксичною і мембраностабілізуючою дією, гальмує синтез прозапальних лейкотриєнів, знижує патологічно підвищену судинно-тканинну проникність і сприяє нормалізації тканинної трофіки та репарації тканин (Fremont L., 1998, Ковальов В. Б. і співавт., 1999, Пасечникова Н. В. і співавт., 2005, Петруня А.М., 2006,2007). Препарат дозволений до клінічного вживання і зареєстрований в Україні у вигляді порошку ліофілізованого для приготування очних крапель (Наказ МОЗ України 07.04.05 № 156, реєстраційне посвідчення № UА/3053/01/01) і у вигляді порошку ліофілізованого для приготування розчину для ін'єкцій (Наказ МОЗ України 14.09.05 № 469, реєстраційне посвідчення № UА/3581/01/01).

Для корекції імунних порушень хворих на непроліферативну ДР нашу увагу привернув препарат імунофан (реєстраційне посвідчення № UА/0318/01/01). Препарат надає імуностимулюючу, дезінтоксикаційну, антиоксидантну і гепатопротекторну дії (Покровський В.І., 2004, Зельоний І.І., 2006).

Раніше комбінація препаратів ліпофлавону і імунофану у хворих на діабетичну ретинопатію не застосовувалася.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в Луганському державному медичному університеті на кафедрі офтальмології й у відділі екологічної генетики й імунології Українського науково-генетичного центра МОЗ України з 2007 по 2010 рр. відповідно до основного плану НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом теми НДР «Клініко-патогенетична характеристика хворих на діабетичну ретинопатію та оптимізація засобів її лікування» (№ держреєстрації 0107U001039), в яких Спектор Олександр Володимирович був співвиконавцем.

Мета роботи: оптимізація медикаментозної корекції імунологічного гомеостазу у хворих на діабетичну ретинопатію шляхом розробки нового комбінованого способу її лікування, заснованого на особливостях клінічних і імунологічних показників при різних стадіях діабетичної ретинопатії.

Задачі дослідження:

1.Проаналізувати клінічні, функціональні (роздільна здатність зорового аналізатору по гостроті зору, лабільність зорового апарату по КЧЗМ) та електрофізіологічні показники функціонального стану зорового аналізатору у хворих з різними стадіями діабетичної ретинопатії.

2. Дослідити стан місцевого (сльози) та системного (сироватки крові) імунного статусу в залежності від стадії діабетичної ретинопатії.

3. Проаналізувати клінічну ефективність додаткового призначення до базисної терапії комбінації ліпофлавону і імунофану у хворих на початкову непроліферативну діабетичну ретинопатію.

4. Вивчити вплив ліпофлавону і імунофану на показники місцевого і системного імунітету, цитокіновий профіль сироватки крові і сльози у хворих на початкову непроліферативну діабетичну ретинопатію.

5. На підставі отриманих результатів розробити критерії прогнозування перебігу діабетичної ретинопатії та обґрунтувати ефективність нового способу лікування діабетичної ретинопатії.

Об'єкт дослідження - діабетична ретинопатія.

Предмет дослідження - клінічні методи, електрична чутливість та лабільність зорового аналізатору, роздільна здатність зорового аналізатору та поле зору, морфологічні дослідження, загальний та місцевий імунітет.

Методи дослідження - 1. Загальноклінічні офтальмологічні методи дослідження (візометрія, периметрія, рефрактометрія, тонометрія, пряма і непряма офтальмоскопія, біомікроскопія).

2. Інструментальні: фотографування очного дна, флюоресцентна ангіографія, оптична когерентна томографія (ОКТ), дослідження електрофізіологічних показників органу зору (поріг електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ), критична частота злиття миготінь (КЧЗМ), критична частота зникнення миготінь за фосфеном (КЧЗМФ)).

3. Імунологічні: вивчення показників системного і місцевого імунітету (вмісту в сироватці крові цитокінів ФНПб, IL-1в і IL-4, активності аутоімунних реакцій в реакції гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ) з обчисленням міграційного індексу (МІ), рівня секреторного імуноглобуліну А (sIgA) і лізоциму сльози, наявність антитіл (АТ) в сльозі до антигенів ока в реакції пасивної гемагглютинації (РПГА).

4. Методи статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів.

· Доповнені наукові дані о порушенні місцевого імунітету, що підтверджується підвищенням рівня прозапальних цитокінів ФНПб і IL-1в в залежності від стадії діабетичної ретинопатії на 74% при початковій непроліферативній діабетичній ретинопатії, 113% при помірній та важкій стадіях та 144% при проліферативній діабетичній ретинопатії.

· Розширено наукові дані про активацію імунокомплексних реакцій у хворих на різні стадії діабетичної ретинопатії, що підтверджується підвищенням загальної кількості циркулюючих імуних комплексів при початковій непроліферативній діабетичній ретинопатії на 77,6%, при помірній та важкій стадіях на 127% та на 156% при проліферативній діабетичній ретинопатії переважно за рахунок середньо- та мілко молекулярних фракції на 98-300%.

· Уточнені дані про активацію імуноцітів периферичної крові, що підтверджується зниженням показника індексу міграції з антигеном сітківки при початковій непроліферативній діабетичній ретинопатії на 21%, при помірній та важкій стадіях на 46% та на 71% при проліферативній діабетичній ретинопатії.

· Уточнені наукові поняття про дисбаланс системного імунітету, що полягає в підвищенні рівня прозапальних цитокінів в залежності від стадії діабетичної ретинопатії ФНПб від 206% при початковій непроліферативній діабетичній ретинопатії до 604% при проліферативній діабетичній ретинопатії з одно направленим підвищенням рівня IL-1в від 64% до 144%, в той час як концентрація протизапального IL-4 знижувалась на 23% при початковій непроліферативній діабетичній ретинопатії та на 60% при проліферативній діабетичній ретинопатії .

· Доповнені наукові дані про активацію місцевого імунітету, що підтверджується підвищенням рівня циркулюючих імунних комплексів в залежності від стадії діабетичиної ретинопатії від 200% при початковій непроліферативній діабетичній ретинопатії до 350% при проліферативній діабетичній ретинопатії з перевагою середньо- та мілко молекулярної фракцій від 242% до 522% при цьому концентрація факторів місцевого захисту лізоциму та секреторного імуноглобуліну А знижувалася при початковій непроліферативній діабетичній ретинопатії на 28%, на 47% при помірній та важкій стадіях та на 63,5% при проліферативній діабетичній ретинопатії.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонована патогенетично обгрунтована схема комплексного лікування хворих на непроліферативну ДР шляхом додаткового використання препарату Ліпофлавон у вигляді очних крапель по 1 к 5 разів на добу протягом 20 днів поспіль (Пат. на корисну модель «Спосіб лікування хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію» № 25018 U Україна, МПК7 А61К31/195. від 25.07.07; Бюл. № 11, 2007).

Ін'єкційної форми препарату Ліпофлавон у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій по 15мл розтину, приготовленого при змішуванні вмісту флакону з 15 мл ізотонічного, підігрітого до 38єС 0,9% розтину хлориду натрію 1 раз на добу через день №10 на протязі 20 днів (Пат. на корисну модель «Спосіб лікування хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію» № 28657 U Україна, МПК7 А61К31/195. від 25.12.07; Бюл. № 21, 2007).

Препарату Імунофан у вигляді 0,005% розчину по 1 мл внутришньом'язево 1 раз на добу протягом 10 днів поспіль (Пат. на корисну модель «Метод консервативної терапії хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію» № 37032 U Україна, МПК7 А61К31/195 від 10.11.08; Бюл. № 21, 2008), що дозволило покращити функціональні та електрофізіологічні показники органу зору і стабілізувати перебіг захворювання.

Розроблені критерії прогнозування перебігу ДР на підставі вивчених клініко-імунологічних показників: центральної товщини сітківки, рівня ФНПб, IL-4 і ЦІК сльози.

Впровадження в практику. Отримані результати досліджень упроваджені в практичну діяльність Луганського обласного центру очних хвороб, очного відділення 8 клінічної багатопрофільної лікарні м. Луганська, очних відділень обласних клінічних лікарень Донецької і Харківської областей. Основні наукові і практичні положення роботи впроваджені в учбовий процес на кафедрах офтальмології Луганського, Харківського і Донецького державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено обстеження 197 хворих (394 ока) на ДР. Дисертант брав участь в проведенні імунологічних досліджень (місцевого і загального імунітету) у 197 спостережуваних хворих на базі міжкафедральної імунологічної лабораторії Луганського державного медичного університету. Самостійно проаналізував результати лікування хворих на непроліферативну ДР з додатковим використанням препаратів ліпофлавон і імунофан в динаміці в 42 хворих (84

ока), в 44 хворих (88 очей) з використанням ліпофлавону і в 39 хворих (78 очей) з базисним лікуванням впродовж 1 року. Проводив статистичну обробку отриманих даних.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на: ІІ міжнародній конференції «Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органу зору» (Київ, 2005), міжнародній науково-практичній конференції, присвяченої 130-річчю з дня народження академіка В. П. Філатова “Нове в офтальмології” (Одеса, 2005), 15 конгресі європейської асоціації офтальмологів (Берлін, Німеччина, 2005), ХІ з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2006), науково-практичній конференції молодих вчених офтальмологів «Сучасні аспекті судинних і дистрофічних захворювань органу зору» (Харків, 2006), науково-практичній конференції “Досягнення фундаментальної та прикладної медицини” (Луганськ, 2006), Y Польсько-українській конференції офтальмологів (Польща, 2006), науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження акад. Пучківської Н.О. (Одеса, 2008), науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів «Новітні проблеми офтальмології» (Київ, 2008), ХІІ з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2010), на засіданнях обласного осередку офтальмологів (Луганськ, 2004-2009).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 22 роботах, у тому числі в 11 статтях в спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, 8 тезах доповідей на наукових конференціях і конгресах офтальмологів. Отримано 3 декларативні патенти України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 186 сторінках комп'ютерного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Ілюстрована 35 таблицями і 39 малюнками. Список використаних літературних джерел містить 262 найменування, з них 157 - кирилицею, 105 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Під спостереженням знаходилося 197 хворих (394 ока) з двосторонньою ДР у віці від 24 до 85 років. Чоловіків було 42, жінок - 155. ЦД 1 типу виявлений у 45 пацієнтів, ЦД 2 типу - у 152 пацієнтів.

Всі хворі були розділені згідно класифікації ETDRS (1991). Початкова непроліферативна ДР (НДР) виявлена у 125 хворих - 250 очей (63,5%), - ці хворі склали групу НДР1. Помірна, помірно-важка та важка НДР встановлена у 41 хворого - 82 ока (20,8%), - ці хворі були поєднані в групу НДР2. Проліферативна ДР (ПДР) діагностовано у 31 хворого - 62 ока (15,7%), при цьому з дослідження були виключені хворі з ПДР високого ризику та термінальною стадією захворювання.

Таблиця 1. Розподіл обстежених хворих за статтю (абс. / %)

Стать	Група НДР1 (n = 125 хворих)	Група НДР2 (n = 41 хворий)	Група ПДР (n=31 хворий)
Чоловіки	29 / 23,2	7 / 17,0	6 / 19,4
Жінки	96 / 76,8	34 / 83,0	25 / 80,6

Розподіл хворих за статтю представлений в таблиці 1. Як видно з таблиці, серед обстежуваних пацієнтів чоловіків було в середньому в 3,7 разів менше, ніж жінок.

У свою чергу, хворі на початкову НДР були розділені на 3 групи, порівняні між собою за віком, статтю і супутній соматичній патології. Першу групу склали 42 хворих на початкову НДР (84 ока), яким разом з базисним лікуванням додатково призначалася комбінація очних крапель Ліпофлавон і ін'єкційної форми препарату та препарат Імунофан. Другу групу склали 44 хворих (88 очей), які отримували на тлі базисного лікування тільки препарат Ліпофлавон. Контрольну групу склали останні 39 хворих на початкову НДР (78 очей), що отримували лише загальноприйняту в клініці консервативну - базисну терапію.

Повторення курсу лікування проводили три рази на рік.

Середній вік хворих був в першій групі - 62,4 ±1,2 роки, в другій групі - 59,7 ±1,6 років, в третій групі 64,1 ±2,3.

Всі хворі знаходилися під спостереженням ендокринолога і отримували адекватну гіпоглікемічну терапію. Тривалість течії ЦД у всіх обстежених хворих склала від 5 до 20 років. При цьому у 17% хворих тривалість була в діапазоні 5-10 років, у 69% - 10-15 років і у 14% хворих - 15-20 років.

З супутніх захворювань органу зору двостороння гиперметропія слабкого ступеню встановлена в 61 (30,9%) хворого, двостороння міопія слабкого ступеню - в 29 (14,7%). Із загальних захворювань, згідно записам амбулаторної карти і зі слів пацієнтів, гіпертонічна хвороба виявлена в 107 (54,3%), атеросклероз судин головного мозку в 84 (42,6%), ішемічна хвороба серця - в 92 (46,7%), вегето-судинна дистонія - 23 (11,7%) пацієнтів. Групи хворих були рандомізовані по числу хворих з соматичною патологією, при цьому, зміни клінічних і лабораторних показників у хворих з соматичною патологією були порівнянні із змінами у хворих без соматичної патології, що дозволяє виключити вплив загальних захворювань на отримані дані.

Офтальмологічне обстеження включало визначення гостроти зору (візометрію) суб'єктивним методом за допомогою таблиць Сивцева-Головіна і апарату Рота з відстані 5 метрів. Рефрактометрія здійснювалася суб'єктивним методом за допомогою підбору очкових лінз та об'єктивним методом за допомогою авторефрактометра Huvitz HRK 7000 (П.Корея). Проводили периметрію на білий колір в 8 меридіанах за допомогою напівавтоматичного сферопериметра Периком (Росія) і об'єкту 5 мм., вивчення площі сліпої плями за допомогою кампіметрії. Безконтактну тонометрію проводили за допомогою пневмотонометру CT-80 Topcon (Японія).

Вивчалися електрофізіологічні показники органу зору за допомогою діагностичного модуля стимулятора офтальмологічного КНСО2-91 "Фосфен" (Одеса): поріг електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ), критична частота злиття миготінь (КЧЗМ), критична частота зникнення миготінь за фосфеном (КЧЗМФ).

Для об'єктивної оцінки стану органу зору здійснювали зворотну офтальмоскопію за допомогою дзеркального офтальмоскопа і пряму офтальмоскопію за допомогою прямого офтальмоскопа Heine із збільшенням в 14 разів, біомікроскопію переднього відрізку ока за допомогою щілинної лампи ЩЛ-2Б або ЩЛ-2М (ЗОМЗ, Росія) при збільшенні в 40-60 разів.

Визначення ступеню набряку сітківки в макулі та паравазально здійснювали за допомогою оптичної когерентної томографії (ОКТ) на томографі Stratus-OCT (Carl Zeiss, Німеччина). Фотореєстрація змін на очному дні здійснювалася за допомогою фундус-камери TRC-NV7SF (Topcon, Японія) шляхом виконання фотографій очного дна і флюоресцентної ангіографії (ФАГ).

В імунному статусі вивчався рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом преципітації в розчині полиетиленгликоля (ПЕГ) з молекулярною масою 6000 дальтон (Фролов В.М. і співавт., 1990). Молекулярний склад ЦІК досліджували методом диференційованої преципітації в 2%, 3,5% і 6% розчинах ПЕГ (Фролов В.М. і співавт., 1986).

Наявність сенсибілізації лейкоцитів периферичної крові до антигену сітківки (S-Ag) визначали в реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) капілярним методом (Слепова О.С., 1992) з обчисленням індексу міграції (ІМ) (Фрімель Р., 1987).

Використовувалися антигени сітківки, отримані від донорів молодого віку з О (I) групою крові, загиблих від випадкової травми, методом водно-сольової екстракції. Стандартизація по білку здійснювалася за методом Лоурі в межах 1-2%_о (Чернушенко К.Ф., 1997). Визначення рівня основних класів імуноглобулінів сироватки крові проводилося методом радіальної імунодиффузії в агарозному гелі (Mancini G., 1965).

Стан місцевого імунітету ока оцінювався по рівню секреторного імуноглобуліну А (sIgA) (Mancini G., 1965) і лізоциму (Дорофейчук В.Г., 1968) сльози. Наявність антитіл в сльозі до антигену сітківки (S-Ag) визначалася в реакції пасивної гемаглютинації (РПГА) (Фрімель Р., 1987). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) сльози визначався методом диференційованої преципітації в 2%, 3,5% і 6% розчинах полиетиленгликоля (ПЕГ) з молекулярною масою 6 000 дальтон (Фролов В.М. і співавт., 1986).

Визначення концентрації інтерлейкінів (ФНПб, IL-1в, IL-4) в сльозі і сироватці крові проводили на лабораторному устаткуванні Sanofi Diagnostic Pasteur (Франція). Дослідження проводили за допомогою сертифікованих в Україні тест систем виробництва «ProCon» (Протєїновий контур, СПб, РФ) методом іммуноферментного аналізу (ІФА).

Імунологічні дослідження сльози та сироватки крові у хворих проводилися при первинному зверненні пацієнтів до офтальмолога, а також через 1 і 12 місяців після початку лікування.

За показники норми імунних показників взяті дані, отримані при обстеженні 150 практично здорових осіб того ж віку і статті - разових донорів обласної станції переливання крові, проживаючих в тому ж регіоні і які не мають загальних і очних захворювань.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили, з використанням дисперсійного, дискримінантного, кореляційного аналізу за допомогою програм «Statistica 5.5, 6.0», Excel 97, 2000 в середовищі Windows.

Обчислювались середні значення кожного з показників, середнє квадратичне відхилення, середню похибку середньої арифметичної, довірчі інтервали. Всі виборки оцінювались на відповідність нормальності розподілу варіант за критеріями Kolmogorov-Smirnov та Shapiro-Wilk's і у разі наявності цієї відповідності в усіх групах, що порівнюються,

використовувались методи параметричної статистики (t-критерій Ст'юдента для залежних або незалежних груп, кореляційний метод Пірсона). При невідповідності хоча б однієї з груп критеріям нормальності розподілення варіант використовувались методи непараметричної статистики (критерії Манна-Уітні, Вілкоксона, кореляційний аналіз за Спірменом, Кендаллом) (Боровников В.П. і співав., 1997).

Результати власних досліджень.

У всіх обстежених хворих на ДР були виявлені характерні зміни на очному дні залежно від клінічної форми захворювання.

При цьому встановлені відповідні порушення функціональних і імунологічних показників.

В групі хворих НДР1 гострота зору знижувалася на 25,3% і склала в середньому 0,71±0,02 одиниць (од.), , площа сліпої плями зростала на 82,3% до 186,1±7,9 мм², КЧЗМ знижувалася на 24,8% до 32,7±0,27 Гц, КЧЗМФ - на 21,9% та складала 38,2±1,05 Гц, ПЕЧФ зростав на 167% до рівня 141,5±4,3 мкА. Центрально товщина сітківки в макулі збільшувалася на 50,8% та склала 280,4±11 мікрон.

У хворих групи НДР2 гострота зору знижувалася в середньому 62,1%, КЧЗМ знижувався на 35,4%, КЧЗМФ на 34,9%, ПЕЧФ підвищувався на 265% до 193,5±2,9 мкА, а площа сліпої плями на 104% до 208,3±2,5 мм², центрально товщина сітківки склала 334±16 мікрон, що на 79,6% більше за норму.

Функціональні і електрофізіологічні показники у хворих на ПДР були найбільш знижені: гострота зору на 90,5%, площа сліпої плями зростала на 162,6%, КЧЗМ та КЧЗМФ знижувалися на 46%, ПЕЧФ зростав 518,7%, а центрально товщина сітківки збільшувалася на 113,3% і склала 396,8±13 мікрон (рис.1).

Рис. 1. Рівень функціональних і електро-фізіологічних показників органу зору хворих з різними стадіями ДР

При вивченні показників системного імунітету хворих з різними стадіями ДР виявлені істотні зрушення у вигляді підвищення концентрації і порушенні молекулярного складу ЦІК, сенсибілізації імуноцитів до антигенів сітківки ока (S-Ag), дисіммуноглобулінемії. Крім того, встановлено істотне порушення цитокінового профілю сироватки крові. Так, у хворих групи НДР1 визначалося підвищення концентрації прозапальних цитокінів ФНПб 206% і IL-1в на 69% з паралельним зниженням рівня протизапального цитокіну IL-4 на 23%.

Більш виражене зрушення в загальному цитокіновому профілі визначалося у хворих групи НДР2, так концентрація ФНПб і IL-1в перевищувала норму 385% і 116%, досягаючи 201,3±4,9 пг/мл і 69,2±2,0 пг/мл відповідно. Рівень IL-4 знижувався на 47% до 24,8±1,7 пг/мл. У хворих на ПДР зміни в цитокіновому профілі сироватки крові були максимальними: концентрація ФНПб складала 292,2±4,6 пг/мл, IL-1в -78,4±2,4 пг/мл, а IL-4 - 16,1±1,3 пг/мл.

У місцевому імунному статусі хворих на ДР виявлено підвищення рівня ЦІК і антитіл до S-Ag, зниження концентрації місцевих чинників захисту: лізоциму і sIg-A, порушення цитокінового профілю з підвищенням

концентрації прозапальних цитокінів (ФНПб і IL-1в) і зниженням рівня протизапальних (IL-4), ступінь порушень відповідала важкості клінічної картини захворювання. При цьому в групі НДР1 рівень ФНПб і IL-1в був підвищений на 74%, а концентрація IL-4 була на 31% нижча за норму.

У хворих групи НДР2 рівень ФНПб та IL-1в був підвищений на 113%, а IL-4 знижений на 42%. Найбільш істотні зрушення були у хворих на ПДР (рис.2).

Рис. 2. Показники місцевого цитокінового профілю хворих з різними стадіями ДР

За допомогою багатофакторного математичного аналізу при обробці отриманих даних встановлені клініко-імунологічні критерії прогнозування перебігу ДР, а саме збільшення центральної товщини сітківки до 311,6 мікрон та вище, підвищення рівня ЦІК сльози понад 3,5 г/л і концентрації ФНПб в сльозі понад 212,4 пг/мл, зниження рівню IL-4 сльози нижче 21,8 пг/мл є несприятливими прогностичними ознаками в плані прогресування патологічного процесу в сітківці і розвитку проліферації. Враховуючи суттєвий кореляційний зв'язок між вивченими клініко-імунологічними показниками, наявність одного з критеріїв свідчить про прогресування ДР.

При кореляційному аналізі досліджуваних даних виявлена наявність вираженого позитивного кореляційного зв'язку між показником центральної товщини сітківки і концентрацією прозапальних цитокінів ФНПб (r=+0,57; p<0,0001), і IL-1в (r=+0,51; p<0,001). Зворотний кореляційний взаємозв'язок виявлений між центральною товщиною сітківки і рівнем IL-4 (r=-0,47; p<0,001). Отримані дані вказують на виражену залежність функціонального стану сітківки і порушень місцевого цитокінового профілю сльози (рис.3).

Рис. 3. Коефіцієнт кореляції Spearman між товщиною сітківки і концентрацією цитокінів сльози у хворих на ДР

Таким чином встановлено, що при прогресуванні патологічного процесу в сітківці ока відбувається зсув в цитокіновому профілі сльози та сироватки крові з підвищенням концентрації прозапальних і зниженням концентрації протизапальних цитокінів, що свідчить про істотну роль цитокінового дисбалансу в механізмах патогенезу ДР і про необхідність розробки способів його корекції в комплексному лікуванні хворих.

Переносимість препаратів ліпофлавон і імунофан у всіх пацієнтів оцінена як добра. Ні в одного з пацієнтів не встановлено побічних ефектів, як місцевого, так і загального характеру.

У клінічному плані встановлений позитивний вплив ліпофлавону і імунофану в комплексному лікуванні хворих на НДР, що підтверджується даними відповідних клініко-лабораторних тестів.

Так, в 42 хворих першої групи, що отримували ліпофлавон і імунофан в комплексі лікування розсмоктування гемо- і плазморрагій сітківки відбувалося на 7,0 днів раніше, ніж в контрольній групі і на 2,3 дня раніше, ніж в другій. Динаміка центральної товщини сітківки за даними ОКТ у обстежених хворих на НДР була такою: у хворих першої групи цей показник зменшився з 278±9,4 мікрон до 233±14,2 мікрон, у хворих другої групи - з 280±7,3 мікрон до 262±10,6 мікрон та у хворих контрольної групи з 281±16,1 мікрон до 274±8,6 мікрон.

При вивченні функціональних і електро-фізіологічних показників найкраща динаміка також зафіксована у хворих першої групи: гострота зору підвищилася в середньому на 0,23 од., склавши при цьому 0,85±0,01 од., показник КЧЗМ підвищився до 37,6±0,64 Гц, що в 1,2 разу вище за вихідне значення. Динаміка показників ПЕЧФ і КЧЗМФ також була найбільш позитивною в цій групі (Рис.4).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4. Динаміка функціональних і електро-фізіологічних показників органу зору хворих на НДР першої групи в процесі лікування

Аналіз цитокінового профілю хворих на НДР в процесі лікування показав, що додаткове використання ліпофлавону і імунофану сприяє нормалізації його показників, при цьому встановлений чіткий кореляційний зв'язок між динамікою загального і місцевого цитокінового профілю. В сльозі концентрація ФНПб і IL1в в цій групі була нижче вихідних значень на 43%, а IL-4 збільшувалася на 28% (Рис.5).

Рис. 5. Динаміка показників місцевого цитокінового профілю у хворих на НДР першої групи в процесі лікування

На тлі змін в цитокіновому профілі відмічалося позитивне зрушення з боку показників системного і місцевого імунітету. Встановлено зниження концентрації ЦІК сироватки крові на 48,6%, зниження активності аутоіммунних реакцій, що виявлялося зменшенням сенсибілізації імуноцитів до S-Аg: МІ з S-Аg склав 1,19+0,018, що 33,7% вище за вихідне значення.

У сльозі концентрація чинників місцевого захисту лізоциму і sIgA у цих хворих збільшилася на 50% і 162,5% відповідно. Паралельно відмічено виражене зниження рівня ЦІК на 51,7% до 1,4±0,08 г/л і титру антитіл до S-антигену, при цьому -ln титру АТ до S-Ag склав 3,79±0,10.

У хворих другої групи, що отримували додатково до базисної терапії ліпофлавон також відмічена позитивна динаміка клініко-лабораторних показників, що вивчалися, проте, менш виражена, ніж у хворих першої групи. Так, гострота зору склала 0,73±0,02 од., що на 0,13 вище за вихідне значення. Площа сліпої плями зменшилася в 1,2 рази, КЧЗМ збільшилася в 1,1 рази, КЧЗМФ в 1,2 рази.

Концентрація ФНПб і IL1в в сироватці крові хворих другої групи після лікування знижувалася, проте була в 1,2 рази вище, ніж в першій групі.

У сльозі концентрація ФНПб була нижча за вихідні значення на 31,4%, IL-4 збільшилася на 26,3%, проте значення перевищували аналогічні у хворих першої групи.

Концентрація ЦІК сироватки крові хворих другої групи знижувалася незначно на 27,5%. ІМ з S-Аg зростав на 5,7% до 0,92+0,04. Вміст чинників місцевого захисту лізоциму і sIgA у цих хворих збільшувався до 1,0+0,01 мг/мл і 0,18+0,01 г/лм відповідно, що нижче, ніж у хворих першої групи в 1,2 рази. -ln титру АТ до S-Ag досягав 4,32±0,06, а рівень ЦІК сльози знижувався на 32%.

У хворих контрольної групи, що отримували лише базисну терапію динаміка показників, що вивчалися, була слабо виражена і неістотно відрізнялася від вихідних значень.

ВИСНОВКИ

1. Діабетична ретинопатія є актуальною проблемою офтальмології. Не дивлячись на вживання сучасних методів лікування, нерідко у хворих спостерігається прогресування патологічного процесу в сітківці і розвиток проліферації. В зв'язку з цим підвищення ефективності лікування хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію є актуальною науковою задачею клінічної офтальмології.

2. У хворих на діабетичну ретинопатію виявлено зниження роздільної здатності зорового аналізатору та лабільності зорового апарату ступінь виразності котрих відповідає важкості ураження сітківки в залежності від клінічної стадії діабетичної ретинопатії. Найбільше зниження гостроти зору на 90,5%, КЧЗМ на 45,7% зафіксовано в хворих проліферативну діабетичну ретинопатію.

3. Встановлено дисбаланс місцевого та системного імунітету у хворих на діабетичну ретинопатію, що підтверджується підвищенням рівня прозапальних цитокінів ФНПб і IL-1в від 74% в сльозі і 206% в сироватці крові при початковій непроліферативній діабетичній ретинопатії до 144 % і 604% відповідно при проліферативній діабетичній ретинопатії, в той час як концентрація протизапального цитокіну IL-4 знижувалася на 26,8% при початковій непроліферативній діабетичній ретинопатії і на 62% при проліферативній діабетичній ретинопатії.

4. Застосування запропонованого способу лікування дозволило покращити морфофункціональні показники хворих на непролфіеративну діабетичну ретинопатію, а саме зменшити центральну товщину сітківки на 45 мікронів (16,2%), підвищити на 38 % функціональні показники зорового аналізатору по гостроті зору та площі сліпої плями, а також лабільність електричної чутливості за фосфеном, в той час як в другій групі аналогічні показники покращувалися лише на 21%.

5. Запропонований новий спосіб лікування хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію сприяв нормалізації системних імунних показників, що підтверджувалося зниженням рівня прозапальних цитокінів ФНПб і IL-1в на 55 и 34 % та рівня ЦІК на 48,6%, а також покращенню показників місцевого імунітету, що підтверджувалося підвищенням концентрації факторів місцевого захисту лізоциму та секреторного імуноглобуліну А на 50 и 162,5 %, зниженням рівня ФНПб і IL-1в на 43 і 28% відповідно.

6. Доповнені клініко-імунологічні критерії прогнозування перебігу діабетичної ретинопатії, що полягають в підвищенні центральної товщини сітківки в макулі понад 311,6 мікронів, що комбіноване з підвищенням рівня ЦІК сльози понад 3,5 г/л і концентрації ФНПб в сльозі понад 212,4 пг/мл, з паралельним зниженням рівню IL-4 сльози нижче 21,8 пг/мл.

Практичні рекомендації

1. Запропонована патогенетично обгрунтована схема лікування хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію шляхом додаткового до базисної терапії вживання очних крапель Ліпофлавон у вигляді розчину, приготованого ex tempore, по 2 краплі 4 рази на добу у вигляді інстилляцій в уражене око протягом 20 днів, ін'єкційної форми препарату у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій по 15мл розчину, приготованого при змішуванні вмісту флакона з 15 мл ізотонічного, підігрітого до 38^оС 0,9% розчину хлориду натрію 1 раз на добу через день №10 протягом 20 днів і препарату Імунофан внутрішньом'язово в дозі 0,05 міліграмів 1 раз на добу впродовж 10 днів.

2. Розроблені математичні критерії прогнозування перебігу ДР. При цьому збільшення центральної товщини сітківки до 311,6 мікрон і більше, підвищення рівня ЦІК сльози понад 3,5 г/л і концентрації ФНПб в сльозі понад 212,4 пг/мл, зниження рівню IL-4 сльози нижче 21,8 пг/мл є несприятливими прогностичними ознаками в плані прогресування патологічного процесу в сітківці і розвитку проліферації.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Петруня А.М. Эффективность применения глазных капель и инъекционной формы препарата Липофлавон у больных непролиферативной диабетической ретинопатией // А.М. Петруня, А.В. Спектор // Офтальмологический журнал. - 2007. - № 2 - С. 36 - 39. (здобувачеві належить вивчення ефективності ліпофлавону у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

2. Петруня А.М. Использование комбинации глазных капель и внутривенных инъекций препарата «Липофлавон» у больных непролиферативной диабетической ретинопатией и его влияние на показатели системного иммунитета / А.М. Петруня, А.В. Спектор // Офтальмологический журнал. - 2007. - № 4 - С. 13- 16. (здобувачеві належить вивчення впливу ліпофлавону на показники системного імунітету у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

3. Петруня А.М. Цитокиновый профиль слезы у больных диабетической ретинопатией / А.М. Петруня, А.В. Спектор // Офтальмологический журнал - 2008. - № 2 - С. 15-17. (здобувачеві належить вивчення рівня цитокінів сльози у хворих на діабетичну ретинопатію).

4. Петруня А.М. Оценка эффективности применения препарата «Липофлавон» в комплексной терапии больных непролиферативной диабетической ретинопатией/ А.М. Петруня, А.В. Спектор // Український

медичний альманах. - 2006. - Т.9, № 2.- С. 120-122. (здобувачеві належить вивчення ефективності ліпофлавону у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

5. Петруня А.М. Изменение уровня цитокинов сыворотки крови у

больных диабетической ретинопатией / А.М. Петруня, А.В. Спектор // Український медичний альманах. - 2006.- Т.9, № 5.- С. 103-104. (здобувачеві належить вивчення рівня цитокінів сироватки крові у хворих на діабетичну ретинопатію).

6. Петруня А.М. Динамика морфологических изменений в сетчатке больных непролиферативной диабетической ретинопатией на фоне применения комбинации глазных капель и инъекционной формы препарата «Липофлавон» / А.М. Петруня, А.В. Спектор // Український морфологічний альманах. - 2006.- Т.4, № 4.- С.63-66. (здобувачеві належить вивчення впливу ліпофлавону на клініко-морфологічні показники сітківки ока у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

7. Петруня А.М. Уровень циркулирующих иммунных комплексов у больных различными формами диабетической ретинопатией / А.М. Петруня, А.В. Спектор // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2007.- № 5-6 (80-81) - С. 80-86. (здобувачеві належить вивчення імунологічних показників у хворих на діабетичну ретинопатію).

8. Петруня А.М. Эффективность липофлавона и имунофана в комплексном лечении больных непролиферативной диабетической ретинопатией и их влияние на уровень циркулирующих иммунных комплексов слезы и сыворотки крови / А.М. Петруня, А.В. Спектор // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2008.- № 3-4 (84-85) - С. 241-247. (здобувачеві належить вивчення ефективності ліпофлавону та імунофану у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

9. Петруня А.М. Корекція імунних порушень у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію з використанням у комплексній терапії комбінації ліпофлавону та імунофану / А.М. Петруня, А.В. Спектор // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця - 2008. - №20 - с. 139-140. (здобувачеві належить вивчення ефективності ліпофлавону та імунофану у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

10. Спектор А.В. Иммунологические критерии прогрессирования течения диабетической ретинопатии / А.В. Спектор // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2009.- № 1-2 (88-89) - С. 260-266. (здобувачеві належить вивчення імунологічних показників у хворих на діабетичну ретинопатію).

11. Спектор А.В. Оценка эффективности липофлавона и имунофана в комплексной терапии больных непролиферативной диабетической ретинопатией и их влияние на показатели местного иммунитета глаза / А.В. Спектор // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології.

- 2009.- № 7 (94) - С. 329-336. (здобувачеві належить вивчення впливу ліпофлавону та імунофану на показники місцевого імунітету у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

12. Пат. на корисну модель № 25018 U Україна, МПК⁷ А61К31/195.

Спосіб лікування хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію / Петруня А.М., Спектор А.В.; Заявл. 01.03.07; Опубл. 25.07.07; Бюл. № 11.- 5 с. (здобувачеві належить проведення патентного пошук та, оформлення патентної документації).

13. Пат. на корисну модель № 28657 U Україна, МПК⁷ А61К31/195. Спосіб лікування хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію / Петруня А.М., Спектор А.В.; Заявл. 06.07.07; Опубл. 25.12.07; Бюл. № 21.- 5 с. (здобувачеві належить проведення патентного пошук та, оформлення патентної документації).

14. Пат. на корисну модель № 37032 U Україна, МПК⁷ А61К31/195. Метод консервативної терапії хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію / Петруня А.М., Спектор А.В.; Заявл. 26.06.08; Опубл. 10.11.08; Бюл. № 21.- 5 с. (здобувачеві належить проведення патентного пошук та, оформлення патентної документації).

15. Petrunya А. Immune disorders in patients with diabetic retinopathy / А. Petrunya, А. Spektor // 15^th SOE Congress. - Berlin, Germany, 2005, Abstracts on CD-Rom. (здобувачеві належить вивчення імунологічних показників у хворих на діабетичну ретинопатію).

16. Петруня А.М. Иммунные нарушения у больных диабетической ретинопатией / А.М. Петруня, А.В. Спектор // Тези доп. ХІ з'їзду офтальмологів України. - Одеса, 2006.- С. 94-95. (здобувачеві належить вивчення імунологічних показників у хворих на діабетичну ретинопатію).

17. Petrunya A.M. Effectiveness of lipophlavon in the complex therapy of patients with nonproliferative diabetic retinopathy / A.M. Petrunya, A.V. Spector // Тезисы докладов Y Польско-Украинской конференции офтальмологов. - Люблин, 2006. - С.13. (здобувачеві належить вивчення ефективності ліпофлавону у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

18. Petrunya A.M. Effectiveness of lipophlavon in the complex therapy of patients with nonproliferative diabetic retinopathy / A.M. Petrunya, A.V. Spector // Досягнення фундаментальної та прикладної медицини: Тези доп. наук.-практ. конф.- Український медичний альманах.- 2006.- Т.9, № 6.- С. 195. (здобувачеві належить вивчення ефективності ліпофлавону у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

19. Петруня А.М. Вплив комбінації очних крапель і внутрішньовенних ін'екції препарату “Ліпофлавон” на цитокіновий профіль сльози хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію / А.М. Петруня, А.В. Спектор // Фармакотерапія в офтальмології: Тези доп. І всеукраїнської наук. конф. - Харків, 2007.- С. 56-58. (здобувачеві належить вивчення ефективності ліпофлавону у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

20. Петруня А.М. Использование липофлавона и имунофана в лечении

больных непролиферативной диабетической ретинопатией и их влияние на показатели цитокинового профиля слезы / А.М. Петруня, А.В. Спектор // Сучасні методи діагностики та лікування в офтальмології Тези доп. Другої науково-практич. конф. молодих вчених офтальмологів - Харків, 2008.- С.115-118. (здобувачеві належить вивчення ефективності ліпофлавону та імунофану у хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

21. Петруня А.М. Эффективность липофлавона и имунофана в комплексной терапии больных непролиферативной диабетической ретинопатией и их влияние на цитокиновый профиль крови / А.М. Петруня, А.В. Спектор // Сучасні аспекти клініки, діагностики і лікування очних захворювань Тези доп. науково-практич. конф., прирсвяченої 100-річчю з дня народження акад. Пучковської Н.О.- Одеса, 2008.- С.335-336. (здобувачеві належить вивчення впливу ліпофлавону та імунофану на цитокіновий профіль крові хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію).

22. Петруня А.М. Изменение цитокинового профиля слезы у больных диабетической ретинопатией / А.М. Петруня, А.В. Спектор // «Новітні проблеми офтальмології»: Тези доп. Науково-практичної конференції за участю міжнародних спеціалістів - Київ, 2008. - с. 156. (здобувачеві належить вивчення рівня цитокінів сльози у хворих на діабетичну ретинопатію).

АНОТАЦІЯ

Спектор Олександр Володимирович. Оптимізація медикаментозної корекції імунологічного гомеостазу у хворих на діабетичну ретинопатію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія.- Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію. Обстежено 197 хворих (394 ока) з двосторонньою ДР у віці від 24 до 85 років. У хворих на ДР виявлені порушення функціональних показників залежно від клінічної стадії захворювання, при цьому встановлена наявність вираженого позитивного кореляційного зв'язку між показником центральної товщини сітківки і концентрацією прозапальних цитокінів ФНПб, і IL-1в. Зворотний кореляційний взаємозв'язок виявлений між показником центральної товщини сітківки і рівнем IL-4. З боку імунологічних показників у хворих на ДР встановлено істотне порушення цитокінового профілю сльози і сироватки крові. Більш виражені порушення виявлені в хворих на проліферативну ДР.

Встановлено позитивний вплив ліпофлавону і імунофану в комплексному лікуванні хворих на НДР на клінічні та імунологічні показники.

За допомогою багатофакторного математичного аналізу встановлені критерії прогнозування течії ДР.

Ключові слова: діабетична ретинопатія, цитокіни, ФНПб, IL-1в, IL-4, ЦІК, місцевий імунітет, сльоза, ліпофлавон, імунофан.

АННОТАЦИЯ

Спектор Александр Владимирович. Оптимизация медикаментозной коррекции иммунологического гомеостаза у больных диабетической ретинопатией. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных непролиферативной диабетической ретинопатией. Обследовано 197 больных (394 глаза) с двухсторонней ДР в возрасте от 24 до 85 лет. У больных ДР выявлены соответствующие нарушения функциональных показателей в зависимости от клинической стадии заболевания. У больных с начальной НДР острота зрения составила в среднем 0,71+0,02 единиц, у больных с умеренной и тяжелой НДР - 0,36±0,01 единиц, и у больных ПДР - 0,09±0,01 единиц, при этом установлено наличие выраженной положительной корреляционной связи между показателем центральной толщины сетчатки и концентрацией провоспалительных цитокинов ФНОб (r=+0,57; p<0,0001), и IL-1в (r=+0,51; p<0,001). Обратная корреляционная взаимосвязь выявлена между показателем центральной толщины сетчатки и уровнем IL-4 (r=-0,47; p<0,001). Также установлено существенное нарушение цитокинового профиля слезы и сыворотки крови у больных ДР. Так, в местном цитокиновом профиле больных начальной НДР уровень ФНОб и IL-1в был повышен в 1,7 раза и составил 191,12,0 пг/мл и 174,52,0 пг/мл соответственно, а концентрация IL-4 была в 1,4 раза ниже нормы и составляла 24,20,64 пг/мл. У больных с умеренной и тяжелой НДР уровень ФНОб и IL-1в составил 241,63,0 пг/мл и 207,11,9 пг/мл соответственно, а IL-4 - 20,11,2 пг/мл. Наиболее существенные сдвиги были у больных ПДР: концентрация ФНОб была равна 273,22,4 пг/мл, IL-1в - 240,52,2 пг/мл, IL-4 - 12,30,95 пг/мл.

Установлена клиническая эффективность липофлавона и имунофана в комплексном лечении больных начальной НДР, под влиянием которых рассасывание гемо- и плазморрагий сетчатки происходило на 7,0 дней раньше чем в группе с базисной терапией и на 2,3 дня раньше, чем при использовании базисной терапии с липофлавоном; исчезновение макулярного отека происходило на 8,0 и на 2,3 дня раньше соответственно. Под влиянием липофлавона и имунофана острота зрения повысилась в среднем на 0,23 единиц (ед.), составив при этом 0,85±0,01 ед., показатель КЧСМ вырос до 37,6±0,64 Гц, что в 1,2 раза выше исходного значения. Под влиянием липофлавона и имунофана происходила нормализация показателей цитокинового профиля больных начальной НДР, при этом установлена четкая корреляционная связь между динамикой общего и местного цитокинового профиля. Так, в сыворотке крови концентрация провоспалительных цитокинов ФНОб снижалась в 2,2, а IL1в в 1,2 раза, концентрация противовоспалительного цитокина IL-4 увеличивалась в 1,2 раза. В слезе

концентрация ФНОб и IL1в снижалась в 1,6 раза, а IL-4 увеличивалась в 1,5 раза. Также зафиксировано снижение концентрации ЦИК сыворотки крови в 1,7 раз, снижение активности аутоиммунных реакций с повышением МИ с S-Аg в 1,3 раза; повышение концентрации факторов местной защиты лизоцима и sIgA в 1,5 и 2,6 раза соответственно. Выраженное снижение уровня ЦИК слезы в 2,0 раза до 1,4±0,08 г/л.

С помощью многофакторного математического анализа при обработке полученных данных установлены критерии прогнозирования течения ДР, а именно увеличение центральной толщины сетчатки до 311,6 микрон и более, повышение уровня ЦИК слезы свыше 3,5 г/л и концентрации ФНОб в слезе свыше 212,4 пг/мл, снижение уровня IL-4 слезы ниже 21,8 пг/мл являются неблагоприятными прогностическими признаками в плане прогрессирования патологического процесса в сетчатке и развития пролиферации.

...