Особливості патогенезу та клінічного перебігу псевдоексфоліатівної глаукоми

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.18 - Офтальмологія

ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ ТА КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ПСЕВДОЕКСФОЛІАТИВНОЇ ГЛАУКОМИ

ВИКОНАВ САФФАР МОХАМЕД ЖЕЛЕЛЕДДІН

Київ - 2011

АНОТАЦІЯ

Саффар Мохамед Желеледдін. Особливості патогенезу та клінічного перебігу псевдоексфоліатівної глаукоми. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.08 - офтальмологія. - Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, Вінниця, 2011.

Дисертація присвячена вивченню патогенезу псевдоексфоліативної глаукоми. Місцеві порушення гемодинаміки ока (зниження максимальної систолічної швидкості кровотоку в задніх коротких циліарних артеріях), більш виражені у хворих на псевдоексфоліативну глаукому, ніж у хворих на відкритокутову глаукому без псевдоексфоліативного синдрому (7,54±0,58 проти 9,64±0,49 см/с, p<0,05). Частота виявлення порушень ритму і провідності серця більш висока у хворих на псевдоексфоліативну глаукому, ніж у хворих на відкритокутову глаукому без псевдоексфоліативного синдрому: екстрасистолія (20,9% проти 6,0%, p<0,05), блокада на рівні правої ніжки пучка Гіса (25,5% проти 9,0%, p<0,05). При псевдоексфоліативній глаукомі у всіх досліджуваних гістологічних препаратах райдужки (за даними світлової та електронної мікроскопії) переважає процес трансформації меланоцитів, внаслідок чого накопичуються продукти його розпаду в міжклітинному просторі і стінках судин.

Ключові слова: псевдоексфоліативна глаукома, порушення гемодинаміки, світлова та електронна мікроскопія.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

око глаукома райдужний зоровий

Актуальність теми. У більшості країн глаукома займає друге місце серед причин незворотної сліпоти та інвалідності по зору. У світі налічується понад 100 млн. хворих на глаукому, тобто близько 2 % глобального населення старше 40 років (Бакбардин Ю.В., 2005; Волков В.В., 2008; Жабоедов Г.Д., 2009; Куроедов А.В., 2004; Althin R., 2003; Suriyapperuma SP, 2007). Виходячи з даних медико-соціальної експертизи (МСЕК) України відкритокутова глаукома серед етіологічних факторів розвитку сліпоти міцно займає друге місце, поступаючись лише травмі органа зору (Анина Е.И., 2009; Неделька А.Ф., 2006; Пасечникова Н.В., 2009).

Серед різних форм глаукомного процесу особливе місце займає глаукома, що розвивається на тлі псевдоексфоліативних змін в передньому відділі ока, так звана псевдоексфоліативна глаукома (ПЕГ) (Кашинцева Л.Т., 1999; Копаева В.Г., 2008; Ратманова Е.В., 2004; Vesti E., 2000).

Сама типова ознака ПЕГ - відкладення сірувато-білого матеріалу (псевдоексфоліації) на поверхні кришталика, на зіничному краю і поверхні райдужки, ендотелії рогівки і війкових відростках (Венгер Г.Е., 2009; Устинова Е.И., 2004; Сергієнко М.М., 2009). Ці видимі зміни на структурах ока входять до симптоматики "псевдоексфоліативного синдрому "(ПЕС).

Ступінь вираженості одностороннього та двостороннього ПЕС може бути різною і поєднуватися з різними стадіями глаукоми. Кількість односторонніх і двосторонніх випадків ПЕС збільшується з віком, відповідно зростає і кількість псевдоексфоліативної глаукоми (Rouhiainen H., 1992; Tarkkanen A., 1962).

Наявні численні дані літератури представляють окремі аспекти цього різновиду глаукоми без системних сучасних уявлень про проблему, що ускладнює практичних лікарів орієнтуватися в підходах до ранньої діагностики та терапії ПЕГ (Абдулкадирова М.Ж., 2002).

Питання про походження ПЕС і його можливий зв'язок з загальними захворюваннями організму продовжує залишатися предметом активних дискусій (Абдулкадирова М.Ж., 2002; Naumann G.O.H., 1998).

У випадку ПЕГ в літературі описано залучення до процесу кришталика (факопатія), зонул (зонулопатія), циліарного тіла (циклопатія), райдужки (ірідопатія), трабекулярного апарату (трабекулопатія) та рогівки (корнеальна ендотеліопатія) (Егорова Э.В., 2006; Nenciu A., 2007; Sowka J., 2004).

Наявність матеріалу псевдоексфоліації в вісцеральних органах у хворих з ПЕГ свідчить про зв'язок ПЕГ із системними хворобами, особливо із системними судинними порушеннями (Naji M., 2008, Tarkkanen A., 2008; Visontai Z., 2006). Даних літератури про частоту виявлення кардіологічної патології, виявленої за допомогою електрокардіологічного дослідження хворих на ПЕГ, немає.

Дослідження, проведені різними авторами в групах пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою, виявили зниження швидкості кровотоку в центральній артерії сітківки (Степанова Е.А., 2005; Akarsu C., 2004; Breil P., 2002; Chiou H.J., 1999). Однак, даних літератури про зміну гемодинаміки ока у хворих на ПЕГ з допомогою ультразвукової допплерографії немає. Між тим, стан кровообігу зорового нерва дає можливість зрозуміти причину розвитку глаукомної оптичної нейропатії.

В літературі опублікований ряд теорій, які пояснюють формування псевдоексфоліації. За узагальненими даними до них можна віднести амілоїдну теорію, гіпотезу про ведуче значення порушення метаболізму в базальних мембранах (Фатуллоева Н.Ф., 2007). Окремо рядом авторів розглядається можливість інфекційної природи розвитку ПЕС (Ritch R., 2001).

Незважаючи на велику кількість проведених електронно-мікроскопічних і гістохімічних досліджень, присвячених вивченню псевдоексфоліацій, їхній точний морфологічний та біохімічний склад до теперішнього часу залишається невідомим. Вивчення гістоморфології судинного тракту ока (райдужки) на світловому та електронно-мікроскопічному рівні дозволить визначити домінуючі процеси морфологічних змін при ПЕГ.

Все викладене визначає актуальність проблеми вивчення особливостей патогенезу ПЕГ. З'ясування взаємозв'язку глаукомного процесу з псевдоексфоліативними і дистрофічними змінами структур ока, а також патологією серцево-судинної системи організму дозволить визначити деякі особливості патогенезу ПЕГ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота Саффара Мохамеда Желеледдіна є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри очних хвороб Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова «Комплексне лікування запальних процесів переднього відділу ока», (№ держреєстрації 0197V014957). Робота виконувалася на базі кафедри очних хвороб Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова. Морфологічна частина роботи проводилась в лабораторії електронної мікроскопії інституту проблем патології НМУ імені О.О. Богомольця та в лабораторії патоморфології інституту очних хвороб і тканинної терапії імені В.П. Філатова АМН України.

Мета дослідження: Вивчення патогенезу псевдоексфоліативної глаукоми шляхом визначення характеру псевдоексфоліативних і дистрофічних змін структур ока, а також зв'язок її з патологією серцево-судинної системи організму.

Завдання дослідження:

1. Вивчити вираженість дистрофічних змін структур переднього відділу ока і диску зорового нерву у хворих з різними стадіями псевдоексфоліативної глаукоми.

2. Вивчити особливості мікроциркуляції в структурах ока у хворих на псевдоексфоліативний синдром і їх вплив на перебіг псевдоексфоліативної глаукоми.

3. Визначити взаємозв'язок псевдоексфоліативної глаукоми з патологією серцево-судинної системи.

4. Вивчити зміни райдужної оболонки очей у хворих на псевдоексфоліативну глаукому за допомогою світлового та електронно-мікроскопічного дослідження.

Об'єкт дослідження - псевдоексфоліативна глаукома.

Предмет дослідження - Дистрофічні і судинні зміни в структурах переднього відділу ока і диску зорового нерва, місцеві порушення гемодинаміки ока, гістоморфологічні зміни райдужної оболонки (світлова і електронна мікроскопія), зміни поля зору, патологічні зміни серцево-судинної системи у хворих на псевдоексфоліативну глаукому.

Методи дослідження - Для досягнення поставлених в роботі завдань застосовувалися загальноприйняті офтальмологічні методи дослідження, що включають візометрію, автоматизовану периметрію за допомогою автоматичного периметра PTS 1000, авторефрактометрію, біомікроскопію, офтальмоскопію в прямому і зворотньому вигляді, визначення внутрішньоочного тиску за допомогою тонометра А.Н. Маклакова, тонографію, гоніоскопію, спектральну оптичну когерентну томографію (ОКТ) на апараті фірми «Optopol», допплерографію судин ока на апараті фірми Philips «HDI 5000 SonoCT», а також визначення морфологічних змін райдужки у оперованих хворих з псевдоексфоліативною глаукомою.

Наукова новизна отриманих результатів

1. Вперше встановлено, що у хворих на псевдоексфоліативну глаукому місцеві порушення гемодинаміки ока за даними допплєрографічного картування (зниження швидкості кровотоку в центральній артерії сітківки і задніх коротких циліарних артеріях) більш вираженні, ніж у хворих на відкритокутову глаукому без псевдоексфоліативного синдрому. Вони наростають у міру посилення псевдоексфоліативної глаукоми, що свідчить про важливу роль судинних порушень у її патогенезі.

2. Вперше встановлено, що частота виявлення порушень ритму і провідності серця (гіпертрофія лівого шлуночка серця, екстрасистолія, блокада на рівні правої ніжки пучка Гіса) за даними електрокардіографії серця вища у хворих на псевдоексфоліативну глаукому. Це свідчить про те, що псевдоексфоліативні зміни в очах хворих на псевдоексфоліативну глаукому є місцевим проявом загальних судинних порушень організму.

3. Вперше встановлено, що при псевдоексфоліативній глаукомі переважає процес трансформації меланоцитів, внаслідок чого накопичуються продукти його розпаду в міжклітинному просторі і стінках судин, що призводить до порушення мікроциркуляції і гіпоксії райдужки.

Практична значимість отриманих результатів

Оскільки у хворих на псевдоексфоліативну глаукому є виражені порушення гемодинаміки ока (зниження максимальної систолічної швидкості кровотоку в задніх коротких циліарних артеріях 7,54±0,58 см/с) і виражені зміни серцево-судинної системі (блокада на рівні правої ніжки пучка Гіса спостерігається в 25,5% випадків), хворі на псевдоексфоліативну глаукому повинні бути на диспансерному обліку у офтальмолога і спостерігатися у терапевта.

У зв'язку з тим, що псевдоексфоліативна глаукома розвивається на тлі псевдоексфоліативного синдрому, хворі з цією патологією повинні ретельно обстежуватися з використанням сучасних інформативних методів, включаючи дослідження диска зорового нерва за допомогою оптичної когерентної томографії, а також дослідження поля зору за допомогою комп'ютерної периметрії.

Впровадження результатів дослідження в практику

Результати досліджень впроваджені в клінічну практику відділення мікрохірургії ока Вінницької обласної клінічної лікарні імені М. І. Пирогова, а також використовуються в навчальному процесі кафедри очних хвороб Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача

Ідея дослідження та вибір теми дисертаційної роботи здійснені здобувачем спільно з науковим керівником, д.мед.н., професором Й.Р. Салданом. Автором самостійно проведено патентний та інформаційний пошук, аналіз даних наукової літератури з досліджуванної проблеми. Дисертантом самостійно проведені клініко-діагностичні дослідження 162 хворих на базі Вінницької обласної клінічної лікарні імені М.І. Пирогова. Світлова мікроскопія проводилася за безпосередньою участю дисертанта на базі лабораторії патоморфології інституту очних хвороб і тканинної терапії імені В.П. Філатова АМН України (завідувач лабораторією - д. мед. н., професор В.В. Віт). Електронна мікроскопія проводилася на базі лабораторії електронної мікроскопії інституту проблем патології НМУ імені О.О. Богомольця (завідуюча лабораторією - д. біол. н., професор Л.О. Стеченко). Обробка результатів клініко-офтальмологічних та лабораторних досліджень і статистичний аналіз за допомогою сучасних комп'ютерних статистичних програм проведені автором самостійно. Аналіз та комплексна оцінка результатів дослідження, формулювання основних положень дисертації, висновків і практичних рекомендацій, їх впровадження у практику, підготовка наукових даних до публікації, написання всіх розділів дисертації виконані безпосередньо самим автором.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації доповідалися на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання глаукоми і нейроофтальмології» (Київ, 2008 р.), на V Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Молодь та медицина майбутнього» (Вінниця, 2008 р.), на XIV науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців «Актуальні питання експериментальної, клінічної та профілактичної медицини» (Вінниця, 2008 р.), на 45 науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні питання експериментальної, клінічної та профілактичної медицини» (Вінниця, 2009 р.), на I науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю (Вінниця, 2010 р.). Основні результати дисертаційної роботи повідомлені й обговорені на засіданнях Вінницького наукового товариства офтальмологів (2008-2010 рр.).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням було 129 хворих, у яких діагностована ПЕГ на 234 очах. Серед них було 75 чоловіків (58,1 %) у віці від 53 до 92 року і 54 жінки (41,8 %) у віці від 37 до 86 років. Середній вік у чоловіків склав 68,27±7,85, у жінок - 68,98±8,46.

У дослідження було включено 33 хворих (65 очей) на відкритокутову глаукому (ВКГ) без ПЕС (група контролю). Серед них було 22 чоловіки у віці від 59 до 79 року і 11 жінок у віці від 57 до 77 років. Середній вік у чоловіків склав 67.88±6,08, у жінок - 69,00±7,87.

У хворих на ПЕГ початкова стадія захворювання була виявлена в 38 очах (16,2%), розвинена - в 74 очах (31,6%), далекозайдена - у 86 очах (36,7%) і термінальна стадія глаукоми - в 36 очах (15,3%). У хворих на ВКГ без ПЕС початкова стадія захворювання була виявлена в 16 очах (24,6%), розвинена - в 17 очах (26,1%), далекозайдена - в 16 очах (24,6%) і термінальна стадія глаукоми - у 16 очах (24,6%).

При обстеженні хворих велика увага приділялася анамнезу. Уточнювали наявність у хворих скарг, супутніх захворювань, алергії. Усі хворі, включені в дослідження, були оглянуті терапевтом (після електрокардіографії) і невропатологом.

Гостроту зору досліджували за загальноприйнятою методикою з корекцією кожного ока за таблицями Сивцева-Головіна. Для об'єктивного визначення рефракції застосовувалася авторефрактометрія.

При біомікроскопії відзначали патологічні зміни рогівки (периферичне кільце рогівкового помутніння) і райдужної оболонки (стан пігментної кайми зіничного краю, наявність або відсутність псевдоексфоліативних відкладень, ступінь ригідності зіниці, ірідодонез). Оцінка помутнінь кришталика проводилася за допомогою методики, заснованої на класифікації LOCS III.

При гонтоскопіі враховували ширину кута, ступінь пігментації, наявність або відсутність псевдоексфоліативних відкладень.

Внутрішньоочний тиск визначено у всіх пацієнтів на глаукому методом аппланаціонної тонометрії за допомогою тонометра АН. Маклакова масою 10 г. Для дослідження гідродинаміки ока у хворих з ПЕГ і ОУГ без ПЕС початкової (36 і 16 очей відповідно) і розвиненої стадії (74 і 17 очей відповідно) глаукомного процесу проводилася добова тонометрія і тонографія по А.П. Нестерову з обчисленням коефіцієнта легкості відтоку (КЛВ), хвилинного об'єму рідини (ХОР) і коефіцієнта Беккера.

При офтальмоскопії визначали розміри екскавації диску зорового нерва (ДЗН) і відношення екскавації до діаметру зорового нерва (Е/Д) з градуйованою шкалою. Застосовувалася традиційна методика огляду, що включає почерговий огляд центральних, екваторіальних і периферичних відділів очного дна. Морфометричні параметри глибини екскавації, загальної площі нейроретінального пояска, відношення вертикальної Е/Д, обсяг нейроретінального пояска і середня товщина шару нервових волокон були визначені на очах з ПЕГ і ОУГ без ПЕС початкової (36 і 16 очей відповідно) і розвиненої стадії (74 і 17 очей відповідно) методом спектральної оптичної когерентної томографії (ОКТ) на апараті фірми Optopol.

Периметрія проводилася всім хворим на проекційному периметрі (ПРП) після 20 хв. темнової адаптації, і було визначено сумарне поле зору. Проведено обстеження поля зору методом автоматичної периметрії за допомогою автоматичного периметра PTS 1000 на очах з ПЕГ і ОУГ без ПЕС початкової (36 і 16 очей відповідно) і розвиненої стадії (74 і 17 очей відповідно).

Біоптати райдужної оболонки були взяті під час операції у 14 хворих у віці 53-77 років з різними стадіями ПЕГ. Напівтонкі зрізи фарбували гематоксиліном і еозином, а також розчином генціанвіолета. Шість додаткових біоптатів райдужки фіксували в 1 ? розчині глутаральдегиду і досліджували на ультраструктурному рівні.

Ультразвукове дослідження кровопостачання очей проводилося всім хворим з допомогою дуплексного сканування з кольоровим допплерівським картуванням на апараті фірми Philips «HDI 5000 SonoCT» (США). Дуплексне дослідження проводилося для оцінки гемодинаміки в центральній артерії сітківки і задніх коротких циліарних артеріях.

Статистичну обробку отриманих результатів було проведено в ліцензійному пакеті "STATISTICA 5.5" (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М. І. Пирогова, ліцензія № AXXR910A374605FA) із застосуванням непараметричних методів оцінки отриманих результатів. Оцінювали середні значення за кожною ознакою і стандартні відхилення. Достовірність відмінності значень між незалежними кількісними величинами визначали за допомогою U-критерій Мана-Уітні. Достовірність відмінності значень між незалежними якісними величинами визначали за формулою E. Weber (Weber E., 1961).

Результати дослідження та їх обговорення. Гострота зору хворих на ПЕГ варіювала в широких межах (від 0 до 1,0) і залежала від стадії глаукоматозного процесу, а також від патологічних змін структур ока, зокрема помутніння кришталика різного ступеня.

Згідно виділених нами трьома ступенями псевдоексфоліативних змін (ПЕЗ) (Нестеров А.П., 1995) було встановлено, що ПЕЗ III ступеня найбільш часто спостерігалися при термінальній глаукомі (91,6%), рідше (58,1%) - при далекозайденій і значно рідше (20,2% і 2,6%) - відповідно при розвиненій і початковій стадії захворювання. У той же час ПЕЗ I ступеня найбільш часто були при початковій глаукомі (89,4 %), що свідчить про наявність відповідності між вираженністю ПЕЗ та важкістю глаукоматозного процесу (табл. 1).

Таблиця 1. Частота різних ступенів псевдоексфоліативних змін залежно від стадії псевдоексфоліативної глаукоми

Встановлено, що при ПЕГ є більш виражені порушення трофіки тканин в структурах переднього відділу ока, ніж у хворих на ВКГ без ПЕС: периферична дегенерація рогівки (72,6% проти 35,3 %, p<0,05), третя ступінь атрофії райдужки (52,1% проти 1,5 %, p<0,05), пігментація всієї дренажної зони (23,5% проти 1,5 %, p<0,05), помутніння кришталика, ірідодонез (28,6% проти 4,6 %, p<0,05) і факодонез (27,3% проти 3,0 %, p<0,05). При ВКГ без ПЕС ригідність зіниці виявлена в 9 очах з 65 (13,8%), а при ПЕГ зіниця була ригідна в 58,5% випадків (p<0,05). Виражену ригідність зіниці при ПЕГ можна пояснити зниженням дилятаційної здатності внаслідок відкладення псевдоексфоліативного матеріалу в стромі та в м'язах райдужки, що звужують і розширюють зіницю. Відсутність світлової реакції зіниці при бічному освітленні щілинною лампою значно частіше спостерігалась при ПЕГ, ніж у хворих на ВКГ без ПЕС (52,1% проти 20,0%, p<0,05). Деякі дослідники вивчали зіничну реакцію при глаукомі (Ковылина И.В., 2007; Хадикова Э.В., 2004), проте даних літератури про зіничну реакцію на світло у порівняльному аспекті у хворих на ПЕГ і ВКГ без ПЕС, немає.

Помутніння кришталика було більш інтенсивним при глаукомі з ПЕС. Параметр NO NC (колір / помутніння ядра) - 2,04±0,45 проти 0,81±0,37 (p<0,05), помутніння в кортикальних шарах (С) - 1,93±0,40 проти 0,67±0,36 (p<0,05), параметр субкапсулярного шару кришталика (Р) - 1,63±0,40 проти 0,59±0,28 (p<0,05).

При ПЕГ перераховані зміни переднього відрізка ока і кришталика спостерігалися частіше вже в ранніх стадіях глаукоматозного процесу, в той час як при ВКГ без ПЕС їх виявили в основному в далекозайденій та термінальній стадії глаукоми.

Вивчено стан трофіки ока при ПЕГ в залежності від ступеня вираженості псевдоексфоліативних змін зіничного краю. Встановлено, що в одній і тій же розвиненій стадії глаукоми в міру збільшення ступеня псевдоексфоліативних змін наростає частота виявлення периферичного кільця помутніння рогівки з 36,3% до 93,3% (p<0,05), тотальної деструкції пігментного листка райдужки - з 0,0% до 86,6 %, ригідності зіниці II ступеня - з 0,0% до 33,3% (p<0,05), відсутності зіничної реакції на світло - з 0,0% до 93,3 %, пігментації кута передньої камери III ступеня - з 0,0% до 73,3 % (p<0,05), ірідодонеза - з 0,0% до 53,3% (p<0,05), факодонеза - з 0,0% до 60,0% (p<0,05) відповідно при першому і третьому ступенях ПЕЗ. Часте виявлення ірідодонеза і факодонеза може бути пов'язано зі слабкістю з'єднання зонулярної пластинки і циннових зв'язок, що є типовою ознакою для ПЕС. Таким чином, властиві ПЕС порушення трофіки тканин ока при ПЕГ є факторами, які, безумовно, посилюють важкість клінічного перебігу глаукоматозного процесу.

Порівняльна оцінка середніх значень тонометричного ВОТ у хворих на ПЕГ і ВКГ без ПЕС показала, що, в середньому, цифри ВОТ у хворих на ПЕГ були значно вищі, ніж у хворих на ВКГ без ПЕС (40,0±3,2 проти 31,5±3,4 мм рт. ст.). Значна різниця була відзначена вже в початковій стадії глаукоматозного процесу (35,3±1,2 проти 27,0±0,3 мм рт. ст., p<0,05 відповідно при ПЕГ і ВКГ без ПЕС). Встановлено, що в міру збільшення ступеня псевдоексфоліативних змін збільшується середнє значення ВОТ з 36,1±1,2 мм рт. ст. при ПЕЗ I ступеня до 43,1±1,1 мм рт. ст. при ПЕЗ III ступеня (р<0,05). Високі цифри ВГД при ПЕГ можна пов'язувати з вираженою пігментацією КПК уже в початкових стадіях глаукоматозного процесу, внаслідок чого порушується відтік водянистої вологи по дренажній системі ока.

При дослідженні гідродинаміки ока було відмічено у хворих на ПЕГ більш низький коефіцієнт легкості відтоку (0,147±0,007 проти 0,167±0,008 мм³/мм рт. ст., p<0,05), більш низький хвилинний об'єм рідини (1,10±0,05 проти 1,39±0,08 мм³/мін, p<0,05) і більш високий коефіцієнт Беккера (198,1±5,2 проти 137,3±5,3, p<0,05), ніж у контрольній групі в початковій стадії захворювання. Ці зміни вказують на більш високий опір для внутрішньоочної рідини, більш виражене зниження продукції камерної вологи і більш значна напруга механізмів регуляції ВГД при ПЕГ в ранніх стадіях захворювання.

Дані порівняльної офтальмоскопії у хворих на ПЕГ і ВКГ без ПЕС доводять обтяжливий вплив псевдоексфоліативних змін на перебіг ПЕГ. В одній і тій же далекозайденій стадії відношення вертикальної Е/Д склало в середньому 0,80±0,02, проти 0,65±0,01 (р<0,05), періпапіллярна атрофія хоріоідеї - 70,9% проти 50,0% (р<0,05) відповідно при ПЕГ і ВКГ без ПЕС. Встановлено, що більш виражені зміни очного дна обумовлені не тільки тяжкістю глаукоматозного процесу, але значною мірою - ступенем вираженості псевдоексфоліативних змін. В одній і тій же розвиненій стадії глаукоми середнє значення відношення вертикальної Е/Д збільшувалося з 0,741±0,003 при ПЕЗ I ступеня до 0,781±0,003 (р<0,05) при ПЕЗ III ступеня, а частота виявлення періпапіллярної хоріоідальної атрофії зросла відповідно з 13,6 до 93,3%, p<0,05.

Для об'єктивізації оцінки стану ДЗН включили в діагностику глаукоми спектральну оптичну когерентну томографію (табл. 2).

Таблиця 2. Морфометричні параметри ДЗН при ПЕГ і ВКГ без ПЕС

Морфометричні параметри ДЗН визначені у хворих на ПЕГ і ВКГ без ПЕС в початковій і розвиненій стадії за допомогою ОКТ, показали більш виражені зміни ДЗН у хворих вже в початковій стадії ПЕГ: загальна площа нейроретінального пояска (0,928±0,012 проти 1,054±0,012 мм², р<0,05), обсяг нейроретінального пояска (0,163±0,012 проти 0,223±0,010 мм³, р<0,05) глибина екскавації (0,489±0,012 проти 0,401±0,009 мм, р<0,05), відношення вертикальної Е/Д (0,695±0,012 проти 0,552±0,011, р<0,05), середня товщина шару нервових волокон (57,6±1,2 проти 71,8±1,1 мм, р<0,05).

Отримані дані свідчать про більш виражену глаукоматозну оптичну нейропатію у хворих на ПЕГ в ранніх стадіях глаукоми. У хворих на ПЕГ зміни ДЗН за даними ОКТ наростали і в міру збільшення ступеня псевдоексфоліативних змін. Можливо це пов'язано з більш вираженим механічним впливом підвищеного офтальмотонуса на решітчасту пластинку склери у хворих на ПЕГ, а також зі слабкістю сполучної тканини і гіршим кровопостачанням очей при даній патології, що призводить до формування глибокої екскавації ДЗН.

Сумарне поле зору у хворих на ПЕГ і ВКГ варіювало в широких межах і відповідало стадіям глаукомного процесу.

Зниження зорових реакцій може бути обумовлено зниженням світлочутливості у хворих на глаукому. Для з'ясування цього питання нами проведено обстеження поля зору хворих на ПЕГ і ВКГ без ПЕС в початковій і розвиненій стадії захворювання за допомогою автоматичного периметра PTS 1000. Виявилося, що зниження світлочутливості сітківки у хворих на ПЕГ більш виражене вже в початковій стадії глаукоми: середній дефект (периферичне зниження світлочутливості) -0,10±0,01 проти -0,05±0,01 дБ, зразковий дефект (кількість і глибина місцевих дефектів) 4,14±0,12 проти 2,71±0,04 дБ відповідно в основній і контрольній групі (p<0,05). Патологічні зміни поля зору при ПЕГ відповідали ступеням псевдоексфоліативних змін. Втрати світлової чутливості сітківки пояснюють зниження зорових функцій і доказують тяжкість перебігу глаукомного процесу у хворих на ПЕГ. Даних літератури про зниження світлочутливості за даними периметрії у хворих на ПЕГ немає.

Для з'ясування питання про стан кровообігу ДЗН при ПЕГ нами проведено ультразвукове допплерівське кольорове картування.

Вперше нами було встановлено, що у хворих на ПЕГ місцеві порушення гемодинаміки ока, за даними допплерографічного картування (зниження максимальної систолічної (V max) та кінцевої діастолічної (V min) швидкості кровотоку), більш виражені, ніж у хворих на ВКГ без ПЕС вже в початковій стадії глаукоми: у центральній артерії сітківки V max становить 8,06±0,12 проти 14,20±0,11 см/с (p<0,05), V min - 2,76±0,12 проти 4,41±0,11 см/с (p<0,05), у задніх коротких циліарних артеріях V max - 8,26±0,12 проти 10,33±0,10 см/с, V min - 3,25±0,15 проти 4,69±0,15 см/с (p<0,05).

У хворих на ПЕГ ці порушення відповідали ступеням псевдоексфоліативних змін: в одній і тій же розвиненій стадії глаукоми у центральній артерії сітківки зменшилася V max з 7,90±0,02 до 7,30±0,03 см/с, V min з 2,52±0,03 до (1,91±0,03) см/с , у задніх коротких циліарних артеріях зменшилася V max з 8,20±0,01 до 7,60±0,03 см/с, V min з 2,71±0,03 до 2,09±0,06 см/с при першому і третьому ступенях ПЕЗ відповідно (р<0,05). Зниження швидкості кровотоку в цих судинах свідичь про значення судинних порушень у патогенезі ПЕГ і пояснює вираженість дистрофічних змін ДЗН в очах з псевдоексфоліативним синдромом.

Оскільки в літературі є дані, що ПЕС проявляється не тільки змінами органа зору, а й загальною судинною патологією організму нами проведені дослідження в цьому аспекті. Вивчення стану серцево-судинної системи організму у хворих на ПЕГ і ВКГ без ПЕС показало, що патологічні зміни серцево-судинної системи більш виражені у хворих на ПЕГ, ніж у хворих на ВКГ без ПЕС. Так, ішемічна хвороба серця спостерігалась у 92,2 % проти 66,6 % (p<0,05), гіпертонічна хвороба - 46,5 проти 27,2 % (p<0,05), атеросклеротичний міокардіосклероз - 75,9 проти 57,5% (p<0,05), коронаросклероз - 16,2% проти 3,0% (p<0,05).

Вперше нами було виявлено за допомогою електрокардіографічного дослідження, статистично достовірна різниця в частоті виявлення гіпертрофії лівого шлуночка, екстрасистолії і блокада правої ніжки пучка Гіса.

Було встановлено, що морфофункціональні порушення в лівому шлуночку зокрема гіпертрофія лівого шлуночка частіше спостерігалася у хворих на ПЕГ. Вона була у 29,4% пацієнтів в основній групі, а в контрольній - лише у 12,1% випадків (p<0,05). Було виявлено ??порушення ритму серця у вигляді екстрасистолії. Вона спостерігалася у хворих на ПЕГ в 20,9% випадків, в той час як при ВКГ без ПЕС її було виявлено у 6,0% випадків (p<0,05). Серед порушення провідності серця при ПЕГ була виявлена ??у 25,5% хворих блокада на рівні правої ніжки пучка Гіса. При ВКГ без ПЕС дана патологія у обстежуваних нами хворих виявлена в 9,0% випадків (p<0,05).

Таким чином, отримані дані доводять, що патологічні зміни серцево-судинної системи більш виражені у хворих на ПЕГ, ніж у хворих на ВКГ без ПЕС. Висока частота серцево-судинної патології у хворих на ПЕГ свідчить про важливу роль саме судинних порушень у її патогенезі. Виявлені нами зміни серцево-судинної системи доказують, що ПЕС в очах є місцевим проявом загальних судинних порушень організму, і показує необхідність своєчасної діагностики даного захворювання лікарями різних спеціальностей.

Для більш поглибленого дослідження дистрофічних процесів очей при ПЕГ проведено морфологічне вивчення зміни райдужки на клітинному рівні за допомогою світлової та електронної мікроскопії.

При світловій мікроскопії встановлено, що строма райдужки була збіднена клітинними елементами (у тому числі і меланоцитами). Виявлено зменшення щільності колагенового каркасу строми. Практично у всіх об'єктах був присутній гіаліноз судин. Дистрофічні зміни в пігментному листку з утворенням вогнищ повної депігментації характерні для даної патології (рис. 1).

Рис. 1. Саггитальний зріз райдужної оболонки хворого Ц. (історія хвороби № 10436)

Псевдоексфоліативна глаукома III b лівого ока. У центрі видно судину з різко потовщеною (гіалінизованою) стінкою (1). Строма збіднена клітинними елементами (помірний спонгіоз), в тому числі і стромальними меланоцитами (2). Гематоксиліном-еозином. Ув. 100.

Отримані дані вказують, що при ПЕС і ПЕГ має місце ураження всієї судинної системи організму і по суті ПЕГ можна віднести до вторинної глаукоми на грунті ПЕС. На відміну від даних літератури, в яких вивчалась насамперед природа псевдоексфоліаціі, наші дослідження були спрямовані на виявлення патологічних процесів в райдужній оболонці хворих на ПЕГ на ультраструктурному рівні.

Електронно-мікроскопічний аналіз довів, що при ПЕГ у всіх вивчених препаратах при розвиненій, далекозайденій та термінальній стадії глаукоми переважає процес трансформації меланоцитів, внаслідок чого накопичуються продукти його розпаду в міжклітинному просторі і стінках судин, що призводить до порушення мікроциркуляції і гіпоксії райдужки (рис. 2).

В даний час більшість авторів вважають, що глаукома є багатофакторним захворюванням (Волков В.В., 2008; Нестеров А.П., 2008; Osborne NN, 2001; Spry PGD, 1999). З нашої точки зору найбільш суттєвими факторами, які впливають на розвиток глаукоматозного процесу у хворих на ПЕГ, є взаємопов'язані судинні, механічні та метаболічні фактори.

Рис. 2. Ультраструктура райдужки хворого Г. (історія хвороби № 19117). Псевдоексфоліативна глаукома II с лівого ока

Типові (1) та трансформовані (2) меланосоми, глікогенові (3) включення в відростках пігментного епітелію. Глікозамінглікани (4), фібрин (5) в інтерстиціальному просторі. Ув.19000.

Таким чином, проведені нами дослідження свідчать про те, що вираженість дистрофічних змін переднього відділу ока хворих на ПЕГ відповідає тяжкості глаукоматозної атрофії ДЗН і порушенням його кровообігу. Розвиток ПЕГ відбувається на фоні зниженої гемодинаміки не тільки очей, але і загальних порушень серцево-судинної системи. Лікування такої глаукоми має проводитися з урахуванням судинних змін організму, і оперативне лікування повинно виконуватися їм у більш ранніх стадіях розвитку глаукоматозного процесу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуальної наукової задачі - вивчення патогенезу псевдоексфоліативної глаукоми шляхом визначення характеру псевдоексфоліативних і дистрофічних змін структур ока, а також зв'язок її з патологією серцево-судинної системи організму.

1. Серед захворювань ока, що призводять до незворотнього зниження зорових функцій, одне з провідних місць належить глаукомі. У світі псевдоексфоліативна глаукома зустрічається у 50% осіб з псевдоексфоліативним синдромом. Тому вивчення патогенетичних та клінічних особливостей перебігу псевдоексфоліативної глаукоми є актуальним у сучасній офтальмології.

2. Встановлено, що на відміну від відкритокутової глаукоми без псевдоексфоліативного синдрому при псевдоексфоліативній глаукомі частіше зустрічається: периферична дегенерація рогівки (72,6% проти 35,3%, p<0,05), третя ступінь дистрофії райдужки (52,1% проти 1,5% , p<0,05), пігментація всієї дренажної зони (23,5% проти 1,5%, p<0,05), ядерне помутніння кришталика (2,04±0,45 проти 0,81±0,37, p<0,05), періпапіллярна хоріоідальна атрофія (58,5% проти 23,0%, p<0,05), відношення вертикальної екскавації до розміру диска (0,77±0,04 проти 0,63±0,06, p<0,05), середня товщина шару нервових волокон (54,8±2,7 проти 67,8±4,0 мм, p<0,05). Перераховані зміни ока відповідають стадіям глаукомного процесу. Це свідчить про більш виражені порушення трофіки тканин ока у хворих на псевдоексфоліативну глаукому, ніж у хворих на відкритокутову глаукому без псевдоексфоліативного синдрому.

3. Встановлено, що місцеві порушення гемодинаміки ока за даними доплерографічного дослідження (зниження максимальної систолічної швидкості кровотоку в задніх коротких циліарних артеріях), більш виражені у хворих на псевдоексфоліативну глаукому, ніж у хворих на відкритотокутову глаукому без псевдоексфоліативного синдрому (7,54±0,58 проти 9,64±0,49 см/с, p<0,05) і наростають відповідно до ступеня псевдоексфоліативних змін (8,18±0,20 см/с при I ступені проти 7,00±0,37 см/с при III ступені, p<0,05).

4. За даними електрокардіографічного дослідження встановлено, що порушення ритму і провідності серця більш часто виявляються у хворих на псевдоексфоліативну глаукому, ніж у хворих на відкритокутову глаукому без псевдоексфоліативного синдрому (гіпертрофія лівого шлуночка серця (29,4% проти 12,1%, p<0,05), екстрасистолія (20,9% проти 6,0%, p<0,05), блокада на рівні правої ніжки пучка Гіса (25,5% проти 9,0%, p<0,05).

5. Гістологічними та електронно-мікроскопічними дослідженнями встановлено, що при псевдоексфоліативній глаукомі у тканинах райдужки переважає процес трансформації меланоцитів, внаслідок чого накопичуються продукти його розпаду в міжклітинному просторі і стінках судин, що призводить до порушення мікроциркуляції і гіпоксії райдужки.

Хворим, у яких при біомікроскопії виявлені ознаки псевдоексфоліативного синдрому, необхідно періодично перевіряти ВОТ, поля зору і стан диску зорового нерва з метою раннього виявлення глаукоми.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ультраструктурные изменения радужки больных эксфолиативной глаукомой / Салдан И.Р., Саффар Мохаммед Желеледин, Стеченко Л.А., Куфтырева Т.П. // Офтальмол. журн. - 2009. - №4. - С.39-43. Автором самостійно проведено огляд літератури, електронно-мікроскопічне дослідження, фотографування виконані разом з д.м.н. Л.А. Стеченко і к.біол.н. Т.П. Куфтиревою, спільно з проф. Й.Р. Салданом сформульовані висновки.

2. Саффар Мохаммед Желеледин. Взаимосвязь эксфолиативной глаукомы с дистрофическими и сосудистыми изменениями структур глаза и патологией сердечно-сосудистой системы / Саффар Мохаммед Желеледин // Офтальмол. журн. - 2010. - №5. - С.34-37.

3. Салдан Й.Р. Діагностика первинної відкритокутової глаукоми і індивідуальний підхід до гіпотензивної терапії / Й.Р. Салдан, Г.Г. Шепелюк, Саффар Мохаммед Желеледин // Збірник наукових праць «Актуальні питання науки та практики». - Запоріжжя, 2009. - №75. - С.100-103.

4. Саффар Мохаммед Желеледин. Гистоморфологические изменения радужной оболочки при эксфолиативной глаукоме / Саффар Мохаммед Желеледин, Ю.И. Салдан, А.В. Артемов // Вісник морфології. - 2009. - №15. -С.101-104. Дисертанту належить аналіз літератури, аналіз клінічного спостереження, узагальнення результатів.

5. Салдан И.Р. Современные представления о морфологических изменениях при эксфолиативном синдроме и эксфолиативной глаукоме (обзор літератури) / И.Р. Салдан, Саффар Мохаммед Желеледин // Офтальмол. журн. - 2008. - №4. -С.69-74. Дисертанту належить інформаційно-патентний пошук та аналіз даних літератури. Автором спільно з проф. Й.Р. Салданом сформульовані висновки. Дисертанту спільно зі співавторами належить аналіз даних літератури та узагальнення результатів.

6. Саффар Мохаммед Желеледин. Биомикроскопические и гистоморфологические изменения радужной оболочки в глазах с эксфолиативной глаукомой / Саффар Мохаммед Желеледин // Матеріали XIV Університетської (XXXXIV вузівська) науково-практичної конференції молодих вчених та фахівців «Актуальні питання експериментальної, клінічної та профілактичної медицини». - Вінниця, 2008. - С.119-120. Дисертанту належить аналіз літератури, аналіз клінічного спостереження, узагальнення результатів.

7. Салдан И.Р. Современные представления о генетических маркерах глаукомы (обзор літератури) / И.Р. Салдан, Саффар Мохаммед Желеледин // Науковий вісник «Актуальні питання глаукоми і нейроофтальмології». - Киев, 2008. - №20. - С.154-155.

Дисертанту належить огляд літератури та її узагальнення.

8. Салдан Й.Р. Алгоритм діагностики відкритокутової глаукоми / Й.Р. Салдан, Саффар Мохаммед Желеледин // Biomedical and biosocial anthropology. - 2009. - №12. - С.251-252. Дисертанту спільно з Й.Р. Салданом належить аналіз даних літератури та узагальнення результатів.

9. Саффар Мохаммед Желеледин. Современные методы диагностики первичной открытоугольной глаукомы / Саффар Мохаммед Желеледин, Г.Г. Шепелюк // Вісник Вінницького національного медичного університету: Матеріали 45 Університетської науково-практичної конференції молодих вчених «Актуальні питання експериментальної, клінічної та профілактичної медицини». - Вінниця, 2009. - №13. - С.304-305. Дисертантом самостійно проведений аналіз даних літератури та узагальнення результатів.

10. Салдан И.Р. Взаимосвязь клинических, функциональных и морфологических изменений глаз у больных эксфолиативной глаукомой / И.Р. Салдан, Саффар Мохаммед Желеледин // Материалы Научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения». - Одесса,2009. - С.97-98.

Дисертантом самостійно проведений аналіз даних літератури та узагальнення результатів. Разом з проф. Й.Р. Салданом сформульовані висновки.

11. Салдан И.Р. Состояние сосудов глаза при эксфолиативной глаукоме / И.Р. Салдан, Саффар Мохаммед Желеледин // Научно-практическая конференция «Актуальні питання офтальмології». - Дніпропетровськ, 2009. - С.83-84.

Дисертанту належить аналіз літератури, аналіз клінічного спостереження, узагальнення та статистична обробка результатів.

12. Салдан И.Р. Взаимосвязь эксфолиативной глаукомы с гемодинамическими изменениями структур глаза и патологией сердечно-сосудистой системы / И.Р. Салдан, Саффар Мохаммед Желеледин, О.С. Откаленко // Материалы XII съезда офтальмологов Украины. - Одесса, 2010. - С.137-138. Дисертанту належить аналіз літератури, разом з О.С. Откаленко взяті діагностичні дослідження. Автором самостійно проведено аналіз клінічного спостереження, узагальнення та статистична обробка результатів, спільно з проф. Й.Р. Салданом сформульовані висновки.

Размещено на Allbest.ru