Колапсотерапевтичні методи в комплексному лікуванні хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень в сучасних умовах

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. На сьогоднішній день туберкульоз в Україні залишається актуальною медичною і соціальною проблемою (Фещенко Ю.І., 2005; E.L. Corbett, 2006). Протитуберкульозне лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень в усьому світі проводять протягом 6-8 місяців шляхом призначення стандартної комбінації протитуберкульозних препаратів для забезпечення виліковування та профілактики розвитку медикаментозної резистентності мікобактерії туберкульозу (WHO: Warsaw, 2001; Geneva: WHO, 2003). Зростання кількості пацієнтів з прогресуючим перебігом деструктивних форм туберкульозу легень серед вперше діагностованих випадків захворювання, високий рівень супутньої патології суттєво знижують ефективність стандартних схем хіміотерапії (Бялик И.Б., 2003; Фещенко Ю.І., 2006; Мельник В.М., 2007).

Значна частина (15-20%) хворих із вперше діагностованим туберкульозом припиняє антимікробне лікування до завершення основного курсу хіміотерапії через низький рівень прихильності до нього (Мельник В.М., 2001; C. Dye, G.P. Garnett, K.Sleeman, 1998 H.S.; Lee et all., 2004). Перерване та неефективне лікування призводить до формування контингенту хворих, у яких, як правило, визначають резистентність мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів (Мельник В.М., 2002; Черенько С.О., 2009; H.S. Lee et all., 2004).

За таких умов виникає необхідність інтенсивного комплексного лікування вказаної групи хворих з використанням колапсотерапевтичних методів, що передбачає накладення штучного пневмотораксу (ШП) і пневмоперитонеуму (ПП). Колапсотерапевтичні методики, не зважаючи на їх доступність та широке використання в минулому, на сьогодні застосовуються відносно рідко (Чуканов В.И. и соавтор., 2004; Багдасарян Т.Р. та співавт., 2006; Просвєтов Ю.В., 2007).

Однак у поглядах на показання до застосування методів колапсотерапії, оптимального об'єму ШП і ПП та термінів їх застосування і тривалості підтримання існують суттєві розбіжності авторів (Галицький Л.А. та співавт., 2002; Львова Л.В., Потейко П.И., 2004; Мотус І.Я. та співавт., 2005; Багдасарян Т.Р., 2006; Букаты Е.Б., Калинин А.А., 2007). Не вирішеним залишається питання розрахунку потреб у використанні колапсотерапевтичних методик в сучасних умовах роботи фтизіатричних стаціонарів, відсутні чіткі критерії одночасного застосування штучного пневмотораксу і пневмоперітонеуму у хворих на туберкульоз легень.

Таким чином, приведені дані обґрунтовують актуальність та науково-практичне значення колапсотерапевтичних методів в комплексній терапії вперше діагностованого деструктивного туберкульозу легень, визначають мету та завдання роботи.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень шляхом застосування колапсотерапевтичних методів в комплексному лікуванні даної категорії хворих в умовах сучасної стандартизованої антимікобактеріальної терапії.

Задачі дослідження

1. Дослідити потреби застосування колапсотерапевтичних методів в комплексному лікуванні хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень з урахуванням структури захворюваності в сучасних умовах.

2. Вивчити вплив штучного пневмотораксу на основні клініко-рентгенологічні показники ефективності лікування та довести клінічну значимість його використання для покращення результатів лікувальних заходів при туберкульозі легень.

3. Визначити вплив пневмоперітонеуму на клінічну ефективності лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень.

4. Вивчити ефективність та обґрунтувати доцільність одночасного застосування штучного пневмотораксу і пневмоперітонеуму у хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень.

5. Визначити особливості лікарської тактики при неефективності штучного пневмотораксу.

6. Розробити алгоритм лікарської тактики лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень в умовах спеціалізованого фтизіатричного стаціонару при неефективності стандартного лікування в інтенсивній фазі.

1. Об'єкт і методи дослідження

Проведено спостереження за 160 хворими на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень, що проходили стаціонарне лікування в умовах Херсонського обласного протитуберкульозного диспансеру протягом 2003-2006 рр. Всі хворі були розподілені на 4 групи:

I група - 40 хворих, що лікувались з використанням штучного пневмотораксу (ШП).

II група - 40 хворих, що лікувались з використанням пневмоперитонеуму (ПП).

ІІІ група - 40 хворих, що лікувались з одночасним використанням ПП і ШП.

IV група - контрольна, що складалась з 40 хворих, які отримували стандартизоване лікування без застосування колапсотерапії.

У всіх хворих діагноз туберкульозу легень був підтверджений мікроскопічним та/або культуральним дослідженням мокротиння на мікобактерії туберкульозу (МБТ). Розподіл хворих за віком та статтю у групах не відрізнявся.

Розподіл клінічних форм туберкульозу в різних групах хворих не відрізнявся.

Критеріями ефективності були кінцеві показники лікування: термін стаціонарного лікування, відсоток і терміни припинення бактеріовиділення, відсоток і терміни закриття деструкції, відповідно, в основних і контрольній групах.

Супутня патологія була зареєстрована у 114 хворих (71,3 ± 3,6) %, причому у 33 (20,6 ± 3,2) % з них виявлено поєднання різних патологічних процесів. Серед нозологічних форм переважав хронічний бронхіт - 43 випадки (26,9 ± 3,5) % та захворювання шлунку (хронічний гастрит, виразкова хвороба) - 35 випадків (21,9 ± 3,3) %. Дещо рідше зустрічались цукровий діабет - 25 хворих (15,6 ± 2,9) %, захворювання серцево-судинної системи (ІХС, артеріальна гіпертензія, атеросклероз) - 15 хворих (9,4 ± 2,3) %, хронічний гепатит (різного ґенезу) - 12 хворих (7,5 ± 2,1) %. Інша супутня патологія (хронічний пієлонефрит, вегето-судинна дистонія, хронічний аднексит, порушення функцій щитоподібної залози та ін.) виявлена у 17 хворих (10,6 ± 2,4) %.

Всім хворим проводилось повне комплексне обстеження та лікування, передбачене діючим на той час наказом № 499 МОЗ України від 28.10.2003 р. «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів».

Характер змін у бронхолегеневому апараті визначали методом багатовісьової рентгенографії, поліпозиційної рентгеноскопії та спіральної комп'ютерної томографії (СКТ) (томограф Philips CT Aura, Holland). Завдяки використанню СКТ в 139 (86,9 ± 2,7) % випадках вдалось суттєво уточнити характер і розповсюдження туберкульозного ураження легень, виявити вогнища відсіву, що були непомітними на звичайних томограмах.

2. Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз частоти потреби щодо колапсотерапевтичних методів (ШП та ПП окремо або їх комбінації) в дослідженні показав, що вони можуть бути застосовані в сучасних умовах у третини хворих з вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень.

В групі контролю термін стаціонарного лікування склав (222,8 ± 12,8) ліжко-дні. В результаті проведеного лікування припинення бактеріовиділення досягнуто у 30 хворих (75,0 ± 6,7) %, загоєння деструкцій - у 25 (62,5 ± 7,7) %. Середній термін припинення бактеріовиділення (54,9 ± 3,4) днів, загоєння деструкції - (186,6 ± 13,5) днів.

В І групі показаннями до вибору ШП були: інфільтративний або дисемінований туберкульоз верхньої частки та 6 сегменту легень у фазі розпаду; обмежений дисемінований туберкульоз верхньої частки та 6 сегменту у фазі розпаду; кровотеча із свіжих порожнин розпаду. При дисемінованому процесі ШП накладався з боку виявлення деструкції.

При одночасному ураженні як легеневої паренхіми, так і слизової бронхів, що зустрічалось у проведеному дослідженні у 13 хворих (32,5 ± 7,4) %, кожний випадок розглядався індивідуально. Інфільтративні зміни слизової бронхів без порушення їх прохідності протипоказанням до проведення колапсотерапевтичних методик не вважали, оскільки відмічена позитивна динаміка у 11 хворих з 13 (84,6 ± 10,0) % при проведенні ШП як в паренхімі легені, так і в слизовій бронхів.

При аналізі результатів лікування хворих І групи термін стаціонарного лікування склав (175,6 ± 12,4) ліжко-дні. Переносимість ШП у всіх пацієнтів була задовільною, ускладнень не спостерігали. Припинення бактеріовиділення досягнуто у 39 хворих (97,5± 2,5) %, загоєння деструкції - у 35 (87,5 ± 5,2) %. Середній термін припинення бактеріовиділення склав (40,8 ± 4,2) дні, а закриття порожнин розпаду - (146,1 ± 9,8) днів.

При застосуванні ШП в комплексному лікуванні хворих на ВДДТБ легень, у порівнянні з контролем, досягнуто скорочення терміну стаціонарного лікування на 47,2 ліжко-дні (p < 0,05), підвищення частоти припинення бактеріовиділення на 22,5 % (p < 0,05), загоєння деструкцій - на 25,0 % (p < 0,05) та скорочення термінів припинення бактеріовиділення на 14,1 днів (p < 0,05) та загоєння деструкцій - на 40,5 днів (p < 0,05).

В ІІ групі показаннями до вибору ПП були ураження нижніх часток легень та/або верхніх часток з вогнищами відсіву в базальні сегменти та зі схильністю до кровотеч.

Термін стаціонарного лікування в групі з використанням ПП склав (188,9 ± 11,6) ліжко-дні. Припинення бактеріовиділення досягнуто у 38 хворих (95,0 ± 3,5) %, загоєння деструкції - у 33 (82,5 ± 6,0) %. Середній термін припинення бактеріовиділення - (42,3 ± 4,7) дні, а закриття порожнин розпаду - (155,7 ± 10,5) днів. Переносимість ПП у всіх пацієнтів була задовільною, ускладнень не спостерігали.

Таким чином, при застосуванні ПП в комплексному лікуванні хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень відносно групи контролю досягнуто скорочення терміну стаціонарного лікування на 33,9 ліжко-дні (p < 0,05), підвищення частоти припинення бактеріовиділення на 20,0 % (p < 0,05), загоєння деструкцій - на 20,0 % (p < 0,05) та скорочення термінів припинення бактеріовиділення на 12,6 днів (p < 0,05) і загоєння деструкцій - на 30,9 днів (p < 0,05).

В ІІІ групі одночасне застосування обох методів колапсотерапії призначалось у випадках значного розповсюдження процесу: інфільтративних формах з засівами у протилежну легеню, при дисемінованих формах з розпадом. Переносимість колапсотерапії при одночасному застосуванні ШП і ПП у всіх пацієнтів була задовільною, ускладнень не спостерігали. Інсуфляцію повітря проводили один раз на тиждень в один день, послідовно в плевральну і черевну порожнину. Термін стаціонарного лікування склав в середньому (191,8 ± 12,6) ліжко-днів, припинення бактеріовиділення досягнуто у 39 хворих (97,5 ± 2,5) %, загоєння деструкції - у 36 (90,0 ± 4,7) %. Середній термін припинення бактеріовиділення: (39,9 ± 3,1) дні, загоєння деструкції: (156,2 ± 9,8) днів.

Таким чином, застосування ШП у поєднанні з ПП дозволяє скоротити термін стаціонарного лікування відносно групи контролю на 31,0 ліжко-день (p < 0,05), термін припинення бактеріовиділення - на 15,0 днів (p < 0,05), термін загоєння деструкції - на 30,4 дні (p < 0,05). Відсоток припинення бактеріовиділення збільшився на 22,5% (p < 0,05), а загоєння деструкції на 27,5 % (p < 0,05) відносно групи контролю.

В ході дослідження були визначені особливості лікарської тактики при неефективності ШП внаслідок наявності плевральних зрощень. Показаннями до відеоторакоскопічного розділення плевральних зрощень є всі випадки їх виявлення при накладанні ШП, навіть якщо можна було досягти необхідного об'єму спадання легені.

Розділення плевральних зрощень в проведеному дослідженні було потрібно провести 17 хворим з 80 (21,3 ± 4,6) %, яким накладався ШП при самостійному його застосуванні або в поєднанні з ПП. Цим хворим було проведено розділення зрощень під контролем відеоторакоскопу у складі ендоскопічного комплексу фірми “Storz” (Німеччина) та за допомогою ендоскопічних інструментів фірми «ППП» (Росія).

У всіх 17 хворих досягнута адекватність розділення плевральних зрощень та формування повноцінного за об'ємом та характером пневмотораксу. У 3 (17,6 ± 9,3) % хворих в ранньому післяопераційному періоді спостерігалась обмежена помірна підшкірна емфізема, що не потребувало додаткового лікування, ще у одного хворого (5,9 ± 5,7 %) - пневмоплеврит, ліквідований пункційно. Інших ускладнень не було.

В результаті роботи було запропоновано алгоритм застосування колапсотерапевтичних методів при лікуванні хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень.

Застосування даного алгоритму в нашому дослідженні дозволило підвищити припинення бактеріовиділення на 22,5 % - з (75,0 ± 6,7) % в групі контролю до (97,5 ± 2,5) % в групі ШП і ПП, та збільшити закриття порожнин розпаду на 27,5 % - з (62,5 ± 7,7) % у групі контролю до (90,0 ± 4,7) % в групі ПП.

Таким чином, проведене нами дослідження підтверджує позитивний вплив колапсотерапевтичних методик на кінцеві результати лікування, що вирішує актуальне наукове і практичне завдання - підвищення ефективності лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень.

Висновки

колапсотерапевтичний туберкульоз пневмоторакс рентгенологічний

У дисертації наведено нове вирішення актуальної і важливої для сучасної фтизіатрії задачі - підвищення ефективності лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень шляхом застосування колапсотерапевтичних методів в комплексному лікуванні даної категорії хворих в умовах сучасної стандартизованої антимікобактеріальної терапії.

1. Використання колапсотерапевтичних методів в комплексному лікуванні хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень обґрунтоване при відсутності позитивного ефекту стаціонарного стандартного комплексного антибактеріального та патогенетичного лікування протягом 2 місяців після госпіталізації. Колапсотерапевтичні методи можуть бути застосовані в лікуванні у третини хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.

2. Застосування штучного пневмотораксу в комплексному лікуванні хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень дозволяє скоротити термін стаціонарного лікування на 47,2 ліжко-дні (p < 0,05), підвищити частоту припинення бактеріовиділення на 22,5 % (p < 0,05), загоєння деструкцій - на 25,0 % (p < 0,05) та скоротити термін припинення бактеріовиділення на 14,1 днів (p < 0,05), термін загоєння деструкцій - на 40,5 днів (p < 0,05).

3. Застосування пневмоперітонеуму в комплексному лікуванні хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень дозволяє скоротити термін стаціонарного лікування на 33,9 ліжко-дня (р < 0,05), термін припинення бактеріовиділення на 12,6 днів (р < 0,05), термін загоєння деструкцій на 30,9 днів (р < 0,05). Відсоток припинення бактеріовиділення за рахунок застосування пневмоперітонеуму збільшився на 20,0 % (р < 0,05), загоєння деструкції на 27,5 % (р < 0,05) відносно групи контролю.

4. Одночасне застосування обох методів колапсотерапії (штучного пневмотораксу та пневмоперитонеуму) в комплексному лікуванні хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень дозволяє скоротити термін стаціонарного лікування на 31,0 ліжко-день (p < 0,05), термін припинення бактеріовиділення на 15,0 днів (p < 0,05), термін загоєння деструкції на 30,4 днів (p < 0,05). В той же час відсоток припинення бактеріовиділення збільшився на 22,5% (p < 0,05), загоєння деструкції на 20,0 % (p < 0,05) відносно групи контролю.

5. При неефективності штучного пневмотораксу внаслідок наявності плевральних зрощень, що фіксують легеню, показано їх відеоторакоскопічне розділення.

6. Розроблений алгоритм лікарської тактики лікування хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень в умовах спеціалізованого фтизіатричного стаціонару за умови використання колапсотерапевтичних методів дозволив досягти підвищення припинення бактеріовиділення на 22,5 % - з (75,0 ± 6,7) % в контрольній групі до (97,5 ± 2,5) % в групі хворих із штучним пневмотораксом і пневмоперітонеумом, та збільшення закриття порожнин розпаду на 27,5 % - з (62,5 ± 7,7) % у контрольній групі до (90,0 ± 4,7) % в групі хворих із пневмоперітонеумом. Крім того, застосування даних методів не супроводжується збільшенням кількості ускладнень лікування, не вимагає додаткових фінансових витрат та значного часу персоналу лікувального закладу.

Практичні рекомендації.

1. Необхідність використання колапсотерапевтичних методик у хворих на вперше діагностований деструктивний туберкульоз легень має бути розглянута не пізніше, ніж через 2 місяці після початку специфічного антимікобактеріального лікування в стаціонарі.

2. Показаннями до використання колапсотерапії у хворих з деструктивною формою вперше діагностованого туберкульозу легень є відсутність ефекту від терапії, що проводилась, наявність супутньої патології, що створює обмеження в проведенні адекватної хіміотерапії (алкоголізм, наркоманія, цукровий діабет та ін.).

3. Одночасне застосування штучного пневмотораксу і пневмоперітонеуму можливе при наявності у хворого показань до кожного з методів колапсотерапії, не погіршує стан пацієнта та підвищує ефективність комплексного лікування.

4. Після першого введення повітря в плевральну порожнину при штучному пневмотораксі виконується контрольна пряма рентгенограма для оцінки наявності плевральних зрощень. В усіх випадках їх виявлення хворий направляється до торакального хірурга для вирішення питання про відеоторакоскопічне перепалювання зрощень з метою корекції штучного пневмотораксу. Якщо в лікувальному закладі немає можливості провести таке втручання, необхідно відмовитись від використання штучного пневмотораксу.

5. Показаннями до відеоторакоскопічного розділення плевральних зрощень є всі випадки їх виявлення при накладенні штучного пневмотораксу, навіть якщо можна досягти необхідного об'єму спадання легені.

6. Спіральну комп'ютерну томографію доцільно використовувати з метою контролю терміну підтримання штучного пневмотораксу.

Література

1. Сташенко О.Д. Відеоторакоскопічна корекція неефективного штучного пневмотораксу при туберкульозі у медичних працівників / О.Д. Сташенко, М.С. Опанасенко, М.І. Бабіч, О.В. Терешкович // Український журнал з проблем медицини праці. - 2007. - № 3. - С. 80-85.

2. Сташенко О.Д. Оптимізація доступу в відеоторакоскопічній хірургії / О.Д. Сташенко, М.І. Бабіч, М.С. Опанасенко, О.О. Сірик, Д.Д. Сташенко, О.В. Терешкович, М.І. Каленіченко, Б.М. Конік, В.Б. Бичковський // Український пульмонологічний журнал. - 2008. - № 4. - C. 58-61.

3. Сташенко А.Д. Эффективность применения коллапсотерапии в комплексном лечении туберкулеза легких / А.Д. Сташенко // Торакальна хірургія. Збірник наукових праць. Випуск 1. Частина 1. - Кіровоград. - 2010. - С. 106-107.

Размещено на Allbest.ru