Покращення результатів хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у людей похилого та старечого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Покращення результатів хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у людей похилого та старечого віку

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Варикозною хворобою (ВХ) страждає 15-17% дорослого населення, тоді як ВХ в віці старше 60 років трапляється в 5-7 разів частіше, ніж у осіб молодшого віку (Гришин И.Н., 2005; Marchiori А., 2006; Ковальчук Л.Я., 2008; Comerota J., 2010). Гострий варикотромбофлебіт (ГВТФ) є поширеним судинним захворюванням, одним з головних, частих і грізних ускладнень ВХ (Stollmann F., 2001; Гудз І.М., 2009; Прасол В.А., 2010; Русин В.І., 2010).

Ускладнення ВХ у вигляді ГВТФ становить від 13,6% до 85% (Никульников П.И., 2005; Кириенко А.И., 2006; Decousus H., 2010). При поширенні тромботичного процесу на перфорантні вени, сафено-феморальне співустя (СФС) чи сафено-поплітеальне співустя (СПС), з'являється загроза розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень (ВТЕУ): тромбозу глибоких вен (ТГВ), тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). ГВТФ спричиняє виникнення ТГВ в 10-25% випадків. Частота ТЕЛА при ГВТФ становить від 3% до 12% (Cesarone M., 2007; Чернуха Л.М., 2008; Binder B., 2009; Кобза І.І., 2009).

ГВТФ є розповсюдженим захворюванням серед людей різних вікових категорій, але у хворих похилого та старечого віку частота виникнення цього захворювання вища. ГВТФ у цієї категорії хворих призводить до розладів здоров'я, зниження працездатності та інвалідності, а іноді і до летальних випадків, тому розглядається не лише як медична, а й соціально значима проблема (Beatty J., 2002; Геник С.М., 2003; Бокерия Л.А., 2009). Кількість випадків захворювання на ГВТФ зростатиме, оскільки населення України старішає з одного боку, а з другого боку, відсутність страхової медицини з дієвими важелями, які б спонукали хворого з ВХ планово оперуватися в молодому віці при виникненні цієї патології. В останні десятиліття спостерігається значне збільшення частоти ГВТФ та його ускладнень у людей похилого та старечого віку (Gillet A., 2001; Криса В.М., 2005; Ляшко В.В., 2009)

Труднощі в діагностиці ГВТФ у осіб похилого та старечого віку обумовлені атиповістю, стертістю симптоматики та клінічних проявів і неадекватною оцінкою пацієнтами симптомів захворювання (Mazuch J., 2001; Шиманко А.И., 2007; Константинова Г.Д., 2008).

На сьогоднішній день питання щодо лікування ГВТФ у людей похилого та старечого віку є дискутабельним, оскільки немає єдиної тактики лікування цієї патології. Тому дослідження даної проблеми має науковий та практичний інтерес (Суковатых Б.С., 2005; Чадаев А.П., 2008; Булдышкин В.В., 2010). Особливості тактики та стратегії хірургічного лікування ГВТФ у людей похилого та старечого віку вивчені недостатньо. До теперішнього часу ведеться дискусія, де і як лікувати такий контингент хворих: амбулаторно чи стаціонарно, консервативно чи оперативно, в ургентному чи плановому порядку, одномоментно чи в декілька етапів, радикально чи паліативно. Проблемою невідкладної ангіохірургії є визначення обсягу оперативного втручання при ГВТФ у людей похилого та старечого віку (Гавриленко А.В., 2008; Deparion M., 2008; Blдttler W., 2008; Асланов А.Д., 2009).

Якщо виник ГВТФ, а радикального лікування не було виконано, то існує висока вірогідність того, що він буде повторюватися знову (Савельев В.С., 2001; Кириенко А.И., 2006). Причина незадовільних результатів лікування ГВТФ у людей похилого та старечого віку полягає в пізній діагностиці, неадекватному хірургічному лікуванні, нераціональному виборі оперативного доступу до вен нижніх кінцівок, відсутності належного диспансерного нагляду (Савельєв Ю.С., 2005; Hingorani А., 2009).

Актуальність даної проблеми зумовлена поширеністю і значним зростанням частоти виявлення цієї патології в Україні, що вимагає розробки відповідних методів діагностики, лікування та профілактики (Саєнко В.Ф., 2004; Ващенко М.А., 2007; Чернуха Л.М., 2010).

Таким чином, низка окреслених питань щодо розробки універсального алгоритму клінічного обстеження та інструментальних методів діагностики, визначення показань та протипоказань до різних методів хірургічного лікування в залежності від локалізації патології у венах та стану самого хворого, вдосконалення існуючих методів хірургічного лікування, обґрунтування вибору адекватного оперативного доступу до вен нижніх кінцівок у людей похилого та старечого віку з метою профілактики ВТЕУ, зменшення кількості післяопераційних ускладнень та летальних наслідків. Все це визначило актуальність роботи і стало підґрунтям для виконання цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Вибраний напрямок дослідження є самостійною темою (державна реєстрація №0108U009400), в якій дисертант є основним виконавцем.

Мета роботи: Покращити результати хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у хворих похилого та старечого віку шляхом удосконалення діагностики і розробки способів хірургічного лікування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клініко-інструментальні особливості перебігу гострого варикотромбофлебіту у хворих похилого та старечого віку і дослідити можливість їх впливу на вибір тактики хірургічного лікування.

2. Визначити показання до хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у осіб похилого та старечого віку шляхом комплексного обстеження.

3. Обґрунтувати вибір адекватного хірургічного доступу до вен нижніх кінцівок при гострому варикотромбофлебіті у хворих похилого та старечого віку з урахуванням вікових змін м'яких тканин нижніх кінцівок та об'єму хірургічного втручання.

4. Удосконалити хірургічне лікування гострого варикотромбофлебіту у хворих похилого та старечого віку шляхом розробки нових способів.

5. Вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у хворих похилого та старечого віку за розробленими способами та порівняти їх з традиційними.

Об'єкт дослідження - хворі з гострим варикотромбофлебітом похилого та

старечого віку.

Предмет дослідження - хірургічне лікування гострого варикотромбофлебіту у хворих похилого та старечого віку.

Методи дослідження - клінічні і лабораторні; ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) вен нижніх кінцівок з кольоровим картуванням кровоплину; рентгенконтрасна іліокаваграфія; клініко-функціональні дослідження: серцево-судинної системи (ЕКГ), дихальної системи (РОГК), травної системи (УЗД ОЧП, ФЕГДС), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів та їх теоретичне значення.

На основі вивчення результатів клініко-інструментального обстеження у хворих похилого та старечого віку з гострим варикотромбофлебітом вперше досліджено особливості перебігу тромботичного процесу в залежності від тривалості існування варикозної хвороби та визначено їх вплив на вибір тактики і методу хірургічного лікування.

Шляхом комплексного обстеження хворих похилого та старечого віку з гострим варикотромбофлебітом вперше виявлено існування розвинених шляхів розповсюдження тромботичного процесу на глибокі вени через вену Джіакоміні і комунікантні стовбури на стегні та гомілці, що створює підґрунтя для виникнення венозних тромбоемболічних ускладнень.

Подальшого розвитку набуло удосконалення існуючих методів хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у хворих похилого та старечого віку за рахунок запропонованих способів, сутність яких полягає в хірургічній профілактиці венозних тромбоемболічних ускладнень і попередженні післяопераційних ускладнень з боку операційної рани.

Вперше вивчено безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у хворих похилого та старечого віку за розробленими способами та порівняно їх з традиційними.

Практичне значення одержаних результатів та їх впровадження у практику.

Автором розроблено та застосовано в клініці алгоритм діагностики гострого варикотромбофлебіту, визначено типи ураження вен, доведено доцільність застосування УЗДС. Дисертантом розроблені та застосовані в клініці лікарні показання та протипоказання до різних методів хірургічного втручання. Дисертантом запропоновано нові способи хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту, сутність яких полягає в профілактиці венозних тромбоемболічних ускладнень при розвитку гострого варикотромбофлебіту з розповсюдженням тромботичного процесу на стегново-підколінну вену (вена Джіакоміні), зменшенні кількості гнійно-некротичних ускладнень при флебектомії великої підшкірної вени на гомілці при гострому варикотромбофлебіті, профілактиці травмування зовнішньої статевої артерії при виконанні флебектомії великої підшкірної вени зондом Бебкока. Такий підхід до вибору та застосування різних методів хірургічного втручання дали можливість зменшити частоту незадовільних результатів, збільшити операбельність пацієнтів та підвищити ефективність допомоги цим хворим. Результати роботи впроваджені в клінічну практику хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні №15.

Особистий внесок здобувача в отриманні результатів наукових досліджень.

Автором даної роботи самостійно проаналізовано літературні джерела з теми наукової роботи, здійснено патентний пошук і спільно з науковим керівником визначено мету та завдання дисертаційного дослідження. Розроблено алгоритм обстеження хворих похилого та старечого віку з гострим варикотромбофлебітом. Дисертантом було зібрано клінічний матеріал, визначено клінічні групи хворих в залежності від розповсюдження тромботичного процесу. Автор самостійно визначив показання та протипоказання до виконання різних видів хірургічних втручань, застосував в клініці різні доступи до вен на нижніх кінцівках в залежності від виду тромботичного процесу у венах. Дисертантом особисто проаналізовано весь клінічний матеріал, проведено статистичний аналіз, узагальнено наслідки дослідження, вивчено ускладнення після виконаних операцій, розроблено заходи їх профілактики з метою покращення результатів лікування. Здобувач безпосередньо брав участь у виконанні хірургічних втручань і веденні хворих в післяопераційному періоді. Автор написав всі розділи дисертації та сформулював висновки. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, одна з яких написана в співавторстві (проведено підбір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, формулювання висновків). Здобувач удосконалив способи хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту, на які отримано 3 патенти України.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення і результати дисертаційної роботи викладені і обговорені на: ІІІ-й Всеукраїнській конференції з міжнародною участю, присвяченій пам'яті засновника судинної хірургії в Україні професора І.І. Сухарєва (Ірпінь, 22-23 квітня 2010); конференції, присвяченій 5-й річниці заснування кафедри хірургії та судинної хірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ, 1 жовтня 2010), ІІІ-му з'їзді судинних хірургів та ангіологів (Донецьк, 6-8 жовтня 2010), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рани, ранова інфекція, пластика та з'єднання тканин» (Київ, 25-26 листопада 2010).

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 5 друкарських робіт, з них в наукових фахових виданнях затверджених ВАК України - 3. Отримано 3 деклараційні патенти України на корисну модель.

Структура дисертації.

Дисертація викладена на 174 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, містить матеріали і методи дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів власних досліджень, висновки, список використаних джерел (174 - кирилицею, 60 - латиницею). Дисертацію ілюстровано 25 таблицями, 32 рисунками.

Основний зміст роботи

варикотромбофлебіт хірургічний старечий вена

Матеріал і методи дослідження. Проведено обстеження 244 хворих похилого (60-74 років) та старечого (75-89 років) віку з ГВТФ, з них прооперовано 240. Серед них чоловіків було 84 (34,42%), жінок - 160 (65,58%).

В 227 (93,03%) випадках ГВТФ локалізувався в басейні ВПВ, в 17 (6,97%) - в басейні МПВ. ГВТФ на правій нижній кінцівці був в 98 (40,18%) хворих, на лівій - 146 (59,82%).

Відповідно до класифікації F. Stollmann, F. Verrel (1997), модифікованій А.И. Кириенко (2003), надалі - модифікована класифікація F. Stollmann, F. Verrel, локалізація ГВТФ була розподілена за типами тромботичного враження в басейні ВПВ та МПВ наступним чином: тип І - тромбофлебіт дистальних відділів ВПВ чи МПВ або їх притоків 38 (15,58%); тип ІІ - тромбофлебіт проксимальних відділів ВПВ чи МВП, але без переходу через СФС або СПС 67 (27,74%); тип ІІІ - тромбофлебіт проксимальних відділів ВПВ чи МПВ з переходом через СПС або СПС на глибоку венозну систему 98 (40,18%); тип ІV - тромбофлебіт ВПВ чи МПВ без розповсюдження на пригирлові відділи, але з переходом на глибоку венозну систему через неспроможні перфорантні вени на гомілці та стегні 39 (15,99%); тип V - будь-який варіант тромбофлебіту ВПВ чи МПВ, поєднаний з ізольованим симультанним тромбозом глибокої венозної системи враженої чи контрлатеральної кінцівки 2 (0,82%).

Ступінь хронічної венозної недостатності (ХВН) була розподілена за класифікаційною системою «СЕАР», де С - Сlinical, E - Etiologica, А - Anatomical, Р - Pathophysiological (1994): С-2 - 8 (3,28%); С-3 - 152 (62,73%); С-4 - 48 (19,68%); С-5 - 25 (10,25%); С-6 - 10 (4,1%).

Характерними клінічними ознаками ГВТФ були: біль у враженій кінцівці - 244 (100%), інфільтрат за ходом варикознорозширених вен - 237 (97,17%), набряк ступні та гомілки - 27 (11,07%)

Анамнестично було виявлено, що пацієнти страждали на ВХ на протязі 10-60 років і госпіталізувалися в хірургічний стаціонар з приводу ускладнень ВХ у вигляді ГВТФ.

Був запропонований діагностичний алгоритм при ГВТФ, що включав в себе: клінічне обстеження (загально клінічні лабораторні дослідження, консультації суміжних спеціалістів, фізикальне обстеження) та інструментальні діагностичні дослідження (ЕКГ, ФЕГДС, ОРОГК, УЗО ОЧП, УЗДС вен нижніх кінцівок та рентгенконтрасна іліокаваграфія)

Спостерігалися супутні захворювання з переважанням хронічної серцево-судинної та легеневої патології, в тому числі ішемічна хвороба серця - у 244 (100%) пацієнтів, гіпертонічна хвороба - у 223 (91,43%), хронічні обструктивні захворювання легень - у 128 (52,48%). Цукровий діабет ІІ типу діагностовано у 49 (20,09%), ожиріння у 54 (22,14%).

УЗДС вен нижніх кінцівок виконувалося на апараті «Philips En visor» (США) лінійним датчиком L 12-3 для дослідження підшкірних, глибоких та перфорантних вен нижніх кінцівок і конвексним датчиком S 4-2 для дослідження здухвинних вен та нижньої порожнистої вени (згідно методичних рекомендацій проф. С.Е. Лелюк (2002)). УЗДС проводилося при госпіталізації, на 3, 5 добу та перед випискою зі стаціонару.

При виконанні УЗДС оцінювали стан стінок та просвіту підшкірних, глибоких та перфорантних вен нижніх кінцівок, а також клубових та нижньої порожнистої вени, визначали наявність в них тромботичних мас, характер тромбу (флотуючий, пристінковий, оклюзивний), його протяжність, проксимальний та дистальний рівень тромботичного враження, прохідність глибоких та перфорантних вен, оцінювали динаміку тромбоутворення в часі і давність тромботичного процесу по характеру запалення паравазальної клітковини та ступеню організації самого тромбу.

Також при проведенні УЗДС вен нижніх кінцівок виявляли особливості перебігу ГВТФ у хворих похилого та старечого віку в залежності від тривалості існування ВХ: наявність розвинених вено-венозних колатералей (вена Джіакоміні і комунікантні стовбури, між ВПВ і МПВ на стегні та гомілці) і їх зв'язок з глибокими венами через власні перфоранти; стан остіального клапану, клапанного апарату підшкірних, перфорантних та глибоких вен з розвитком патологічних горизонтального або вертикального вено-венозних рефлюксів (кореляція між вираженістю рефлюксу та тромботичним процесом); локалізацію тромботичного процесу.

Рентгеноконтрасна флебографія проводилася на апараті «INTEGRIS V-3000» фірми «PHILIPS» (Голандія) в вигляді висхідної іліокаваграфії. Рентгеноконтрасна флебографія виконувалася лише при розповсюдженні тромботичного процесу на клубові вени та нижню порожнисту вену у пацієнтів з високим ступенем ожиріння чи надмірним метеоризмом, який неможливо ліквідувати за допомогою консервативних міроприємств.

Тактика лікування ГВТФ визначалася в залежності від типу тромботичного враження та враховувала особливості перебігу тромботичного процесу у даної категорії хворих в залежності від тривалості існування ВХ.

І тип ГВТФ: консервативне лікування за загальноприйнятою схемою, оперативне - в плановому порядку; оперативне в невідкладному порядку (комбінована флебектомія або кросектомія) в тих випадках, коли тромботичний процес набував висхідного характеру або починав розповсюджуватися на перфорантні вени.

ІІ тип ГВТФ: комбінована флебектомія або кросектомія.

ІІІ тип ГВТФ: комбінована флебектомія або кросектомія з обов'язковою тромбектомією з магістральних вен в невідкладному порядку.

ІV тип ГВТФ: комбінована флебектомія або кросектомія з обов'язковою тромбектомією з перфорантних вен в невідкладному порядку.

V тип ГВТФ: консервативне лікування за загальноприйнятою схемою з використанням низькомолекулярних гепаринів; оперативне лікування при наявності флотації верхівки тромбу в глибоких венах (тромбектомія або встановлення кава-фільтру) в невідкладному порядку.

При І та V типах ГВТФ - консервативна терапія використовувалась як основне лікування. При ІІ, ІІІ та ІV типах ГВТФ - консервативна терапія використовувалась як передопераційна підготовка та в комплексному лікуванні в післяопераційному періоді.

Консервативна терапія включала в себе: активний режим; еластичну компресію; нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак); венотоники (мікронізований діосмін); дезагреганти (пентоксифілін); антикоагулянти (низькомолекулярні гепарини); місцеві топічні форми з протизапальними та антикоагулянтними властивостями.

Хворі похилого та старечого віку з ГВТФ були розподілені на дві групи: основна та порівняльна.

У 118 (96,76%) хворих похилого та старечого віку з ГВТФ з 122 в основній групі було виконане оптимальне оперативне втручання (радикальне) - комбіновану флебектомію, яка включала в себе кросектомію гирла ВПВ чи МПВ, видалення тромбованих та нетромбованих варикозно змінених підшкірних вен з перев'язкою неспроможних перфорантних вен і обробку вено-венозних колатералей між підшкірними венозними басейнами та їх власних перфорантів, що зв'язують колатералі з глибокими венами, а при необхідності - тромбектомію з глибоких чи перфорантних вен. Комбінована флебектомія в основній групі виконувалася за традиційною методикою і враховувала особливості даної вікової категорії та була доповнена розробленими нами способами хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту.

1. Спосіб хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту (Патент України на корисну модель №54614, 2010 р.), сутність якого полягає в особливостях видалення ВПВ на гомілці при ГВТФ на тлі склеротичних змін м'яких тканин в вигляді фасціокомпресійного чи дерматоліпокопресійного синдромів. Ця хірургічна маніпуляція виконується наступним чином: спочатку за ходом тромбованої підшкірної вени на гомілці проводили невеликі проколи скальпелем і виконували пункційну тромбектомію, а потім проводили флебектомію великої підшкірної вени зондом Бебкока з інвагінаційною голівкою в антеградному напрямку від медіальної кісточки до верхньої третини гомілки. Даний спосіб був застосований у 83 (68,06%) пацієнтів основної групи.

2. Спосіб хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту (Патент України на корисну модель №53457, 2010 р.), сутність якого полягає в профілактиці ВТЕУ при розвитку ГВТФ з розповсюдженням тромботичного процесу на стегново-підколінну вену (вена Джіакоміні). Ця хірургічна маніпуляція виконується наступним чином: розтин шкіри на стегні проводили враховуючи локалізацію тромбу, що знаходився в цій вені, відповідно до мітки, яка була промаркована під час УЗДС в передопераційному періоді, далі в підшкірній клітковині виділяли стегново-підколінну вену, перев'язували її вище верхівки тромбу, а ділянку тромбованої вени по можливості видаляли. Даний спосіб був застосований у 12 (9,84%) пацієнтів основної групи.

3. Спосіб хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту (Патент України на корисну модель №53458, 2010 р.), сутність якого полягає в профілактиці травмування зовнішньої статевої артерії при флебектомії ВПВ зондом Бебкока на тлі ГВТФ. Ця хірургічна маніпуляція виконується наступним чином: тупим шляхом мобілізували a. pudenda externa, брали її на дві трималки, які підіймали догори та розводили в боки, тим самим створюючи вікно, через яке виконували флебектомію ВПВ в антеградному чи ретроградному напрямку, уникаючи контакту з зовнішньою статевою артерією. Даний спосіб був застосований у 98 (80,36%) пацієнтів основної групи.

У 122 хворих похилого та старечого віку з ГВТФ в порівняльній групі було виконане мінімально необхідне оперативне втручання (паліативне) - кросектомію гирла ВПВ чи МПВ, а при необхідності - тромбектомію з глибоких вен.

У хворих в основній групі хірургічне втручання на СФС виконувалось з доступу за U. Brunner, в порівняльній групі з доступу за И.В. Червяковым. При хірургічному втручанні на СПС в обох групах використовувався модифікований S-подібний доступу за О.О. Шалімовим та співавторами.

Комбінована флебектомія проводилася під реґіонарною анестезією - СМА, кросектомія - під місцевою анестезією.

Результати досліджень та їх обговорення.

В результаті проведення УЗДС вен нижніх кінцівок у хворих похилого та старечого віку з ГВТФ були виявлені особливості перебігу тромботичного процесу, що пов'язані з тривалістю існування ВХ у даної категорії хворих:

1. При існування ВХ більше 20 років у хворих були візуалізовані розвинені вено-венозні колатералі з власними перфорантами, що з'єднують ВПВ та МПВ на стегні та гомілці між собою та з глибокими венами і є тими колатералями, через які тромботичний процес при ГВТФ може розповсюджуватися з підшкірних вен на глибокі вени. У 40 (16,4%) пацієнтів обох груп були відмічені вражені тромботичним процесом ці вено-венозні колатералі (комунікантний стовбур між ВПВ та МПВ на стегні - 14 (5,74%), комунікантний стовбур між ВПВ та МПВ на гомілці - 14 (5,74%), вена Джіакоміні (v. femoropoplitealis) - 12 (4,92%).

2. У 227 (93,07%) пацієнтів з тромботичним ураженням в басейні ВПВ в обох групах (тривалість існування ВХ більше 10 р.) при проведенні проксимальної компресії та проби Вальсальви визначалися ознаки неспроможності остіального клапану ВПВ.

3. Чим більшою була тривалість існування ВХ, тим частіше і в більш тяжкій формі були відмічені явища неспроможності клапанів підшкірних, перфорантних та глибоких вен при проведенні проксимальної компресії та проби Вальсальви - при існуванні ВХ в басейні ВПВ та МПВ більше 20 років у 232 (95,08%) хворих обох груп спостерігалася неспроможность клапанів різного ступеню тяжкості в усіх цих венах з формуванням патологічних вертикального та горизонтального вено-венозних рефлюксів.

4. У 12 пацієнтів (4,93%) обох груп з тривалістю існування ВХ від 10 до 20 років, явища варикотромбофлебіту на гомілці відмічались в переважній більшості в притоках ВПВ (аркова вена Леонардо, передній приток ВПВ), які були варикозно змінені при незміненому стовбурі ВПВ, а у 204 (83,64%) хворих в обох групах при існуванні ВХ більше 20 років, ці явища були в притоках ВПВ на гомілці та в самому стовбурі ВПВ, який вже був варикозно трансформований, що пояснюється віковими змінами поверхневої та глибокої фасцій гомілки.

Виявлені особливості перебігу ВХ у хворих похилого та старечого віку, що пов'язані з тривалістю існування ВХ, створюють передумови розвитку ГВТФ, спонукають до більш стрімкого розвитку і непередбачуваного перебігу тромботичного процесу та збільшують ризик виникнення ВТЕУ у хворих даної вікової категорії.

При ГВТФ в басейні ВПВ та МПВ в 147 (60,27%) випадках в обох групах відмічалася невідповідність клінічно визначеної та дійсної проксимальної межі тромботичного враження (за результатами УЗДС), що свідчило про безсимптомне розповсюдження тромботичного процесу в проксимальному напрямку. Дійсна проксимальна межа тромбу була на 15 - 20 см проксимальніше тієї межі, котра була встановлена клінічно. У всіх 98 (40, 18%) хворих з переходом тромботичного процесу через СФС чи СПС на глибокі магістральні вени в обох групах (ІІІ тип ГВТФ по модифікованій класифікації F. Stollmann, F. Verrel) процес переходу тромбозу протікав безсимптомно.

При І типі ГВТФ в обох групах (за результатами УЗДС) тромботичний процес в ВПВ мав оклюзивний характер в 30 (12,3%) спостереженнях. Флотація верхівки тромбу з вертикальним вено-венозним рефлюксом в основному стовбурі ВПВ була відмічена в 8 (3,28%) випадках. Горизонтальний вено-венозний рефлюкс спостерігався в усіх випадках на тлі неспроможності клапанів перфорантних вен групи Кокетта, що розвинувся за час тривалого існування ВХ у хворих похилого та старечого віку.

При ІІ типі ГВТФ в обох групах вертикальний вено-венозний рефлюкс, що сягав верхівки тромбу, спостерігався в усіх випадках. Верхівка тромбу в 41 (16,81%) випадках мала флотуючий характер, оклюзивний в 24 (9,87%) і пристінковий в 2 (0,82%) випадках. При ІІІ типі ГВТФ в обох групах верхівка тромбу в 61 (25,01%) випадках мала флотуючий характер, оклюзивний в 32 (13,12%) і пристінковий в 5 (2,05%) випадках. Довжина флотуючої верхівки тромбу сягала від 0,5 до 17 сантиметрів. При виконанні УЗДС у хворих з ГВТФ ІІ та ІІІ типів в обох групах встановлена закономірність, що чим ближче проксимальна межа тромботичного процесу до СФС чи СПС, тим більший відсоток випадків, в яких верхівка тромбу мала флотуючий, ембологенний характер. При тривалому існування ВХ у даної категорії хворих розвивається неспроможність остіального клапану та клапанів підшкірних вен, що в свою чергу обумовлює розвиток патологічного вертикального вено-венозного рефлюксу і чим ближче верхівка тромбу до СФС чи СПС при ГВТФ, тим більша сила вено-венозного рефлюксу, з якою вона омиває верхівку тромбу з усіх сторін і переводить оклюзивну форму ГВТФ у флотуючу.

При ІV типі ГВТФ в обох групах флотації верхівки тромбу в просвіті ВПВ не спостерігалося, тромбоз носив оклюзивний характер в усіх випадках. Тромбоз неспроможних перфорантів групи Кокетта був оклюзивний в 19 (7,79%) випадках і в 14 (5,74%) випадках мав флотуючу верхівку довжиною від 0,2 до 0,5 см. Тромбоз неспроможного перфоранта Додда в 1 (0,41%) випадку мав оклюзійний характер і ще в 2 (0,82%) випадках верхівка тромбу була флотуючою та мала довжину 0,3 та 0,5 см. Тромб власного перфоранта комунікантного стовбуру між ВПВ та МПВ на гомілці був оклюзивний в 1 (0,41%) випадку і в 2 (0,82%) випадках мав флотуючий характер. Тромботичне враження перфорантних вен з флотацією верхівки тромбу пов'язане з неспроможністю клапанів перфорантних вен при тривалому існуванні ВХ з розвитком патологічного горизонтального вено-венозного рефлюксу у даної категорії хворих.

При ГВТФ дистальної частини ВПВ без тромботичного враженням перфорантів був виявлений симультанний тромбоз глибоких вен в 2 (0,82%) випадках. В 1 (0,41%) хворого на враженій ГВТФ кінцівці був виявлений тромбоз суральних вен з оклюзією верхівки тромбу і ще в 1 (0,41%) пацієнта був верифікований іліофеморальний тромбоз з оклюзією верхівки тромбу на контрлатеральній кінцівці. Ці хворі були віднесені до V типу ГВТФ.

Рентгеноконтрасна іліокаваграфія використовувалася для уточнення та доповнення даних УЗДС при розповсюдженні тромботичного процесу на здухвинні вени у хворих з ІV ступенем ожиріння.

Результати вивчення клініко-інструментальних особливостей перебігу ГВТФ у хворих похилого та старечого віку показали, що вибір тактики лікування та об'єм хірургічного втручання залежить від локалізації проксимальної межі тромботичного процесу (тип ГВТФ), особливостей перебігу тромботичного процесу у цієї категорії хворих, пов'язаних з тривалим існування ВХ (стрімке розповсюдження тромботичного процесу в проксимальному напрямку за рахунок неспроможності клапанів вен нижніх кінцівок, наявність розвинених додаткових колатеральних вено-венозних шляхів розповсюдження тромботичного процесу на глибокі вени) і враховує загальний стан пацієнта і важкість супутньої патології.

Шляхом комплексного обстеження хворих похилого та старечого віку з ГВТФ були встановлені показання до хірургічного лікування: ГВТФ проксимальних відділів ВПВ чи МПВ (ІІ тип ГВТФ); ГВТФ любої локалізації з переходом тромботичного процесу через СФС чи СПС на глибокі вени (ІІІ тип ГВТФ); ГВТФ любої локалізації з переходом тромботичного процесу через перфорантні вени на глибокі вени (ІV тип ГВТФ); ГВТФ любої локалізації з враженням комунікантних стовбурів між ВПВ та МПВ на стегні чи гомілці та загрозою переходу тромботичного процесу на глибокі вени (І, ІІ, ІІІ, ІV тип ГВТФ); ГВТФ любої локалізації з враженням вени Джіакоміні та загрозою переходу тромботичного процесу на глибокі вени (І, ІІ, ІІІ, ІV тип ГВТФ); ГВТФ любої локалізації на тлі рецидиву ВХ; ГВТФ дистальних відділів ВПВ чи МПВ (І тип ГВТФ) з флотацією верхівки тромбу.

Хірургічне втручання було виконане в невідкладному чи відстроченому порядку в залежності від локалізації тромботичного процесу за модифікованою класифікацією F. Stollmann, F. Verrel в термін до 14 діб від моменту виникнення ГВТФ у 240 (98,4%) хворих в обох групах. При ІІІ та ІV типах ГВТФ, коли вже відбувся перехід тромботичного процесу через СФС чи СПС або перфорантні вени з підшкірних вен на глибокі вени, хірургічне втручання виконувалося в невідкладному порядку. При І та ІІ типах ГВТФ без переходу тромботичного процесу з підшкірних вен на глибокі вени і відсутності флотації верхівки тромбу, оперативне втручання виконувалося в відстроченому порядку, а в випадках, коли при цих типах тромботичного враження верхівка тромбу мала флотуючий характер, операція проводилася у невідкладному порядку. При V типі ГВТФ, коли мав місце симультанний тромбоз глибоких вен, проводилося консервативне лікування за стандартною схемою і лише в тих випадках, коли верхівка тромбу в підшкірних чи глибоких венах приймала флотуючий характер, хірургічне втручання виконувалося в невідкладному порядку.

При наявності компенсованої супутньої патології в цих клінічних ситуаціях виконували радикальне оперативне втручання - комбіновану флебектомію (при необхідності - тромбектомію з глибоких вен). Комбінована флебектомія в басейні ВПВ чи МПВ включала в себе: кросектомію гирла ВПВ чи МПВ, видалення тромбованих та нетромбованих варикозно змінених підшкірних вен з перев'язкою неспроможних перфорантних вен і обробку колатералей між підшкірними венозними басейнами та їх власних перфорантів, що зв'язують колатералі з глибокими венами.

При наявності субкомпенсованої супутньої патології, значної паравазальної інфільтрації навколо тромбованих варикозних притоків ВПВ чи МПВ на стегні або гомілці, у хворих з цукровим діабетом, наявною ХВН клас С 4 - С 6 з розвитком склеротичних змін та трофічних порушень на гомілці для зменшення тривалості оперативного втручання та кількості післяопераційних ускладнень при виконанні комбінованої флебектомії проводили пункційну тромбектомію з притоків ВПВ чи МПВ без їхнього видалення.

Паліативне оперативне втручання - кросектомію пригирлового відділу ВПВ чи МПВ (при необхідності - тромбектомію з глибоких вен) виконували в наступних випадках: декомпенсована супутня патологія; важкий загальний стан; симультанний тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок; онкологічна патологія; посттромботична хвороба враженої ГВТФ нижньої кінцівки; гнійні чи інфекційні процеси на гомілці (бешиха, піодермія); ожиріння ІV ступеню; сепсис.

При оперативному лікуванні ГВТФ використання надпахового доступ до СФС за U. Brunner знизило кількість ускладнень з боку операційної рани з 11,44% до 3,28% (Р<0,05) та зменшило кількість технічно складних випадків при виділенні СФС з тромбектомією з магістральних вен з 18,04% до 5,74% (Р<0,01) в порівнянні з ситуаціями, коли був застосований косопоздовжній доступ до СФС за И.В. Червяковым. Явищ лімфореї з післяопераційної рани при доступі за U. Brunner відмічено не було. Явища лімфореї з післяопераційної рани в верхній третині стегна, де використовувався доступ И.В. Червякова до СФС відмічалися в 11 (9,02%) хворих. При виконанні кросектомії з доступу за U. Brunner в основній групі інтраопераційної ТЕЛА не зафіксовано, на відміну від 1 (0,82%) випадку масивної інтраопераційної ТЕЛА з розвитком летального наслідку та 2 (1,64%) випадків тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії (ТЕДГЛА) в порівняльній групі, де застосовувався доступ за И.В. Червяковым.

Для виділення СПС при ГВТФ найбільш оптимальним є модифікований S-подібний доступ за О.О. Шалімовим та співавторами в підколінній ямці.

Визначення локалізації СФС, СПС, перфорантних вен і колатералей та вибір доступу до них проводиться після ретельного УЗДС з маркуванням на шкірі.

У хворих основної групи явищ ТЕЛА в післяопераційному періоді не було відмічено, на відміну від порівняльної групи, де в 1 (0,82%) випадку була масивна ТЕЛА, що призвела до летального наслідку і ще в 2 (1,64%) випадках спостерігався розвиток ТЕДГЛА, що потребувало переводу та лікування цих хворих у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

В післяопераційному періоді у 1 (0,85%) хворого основної групи був відмічений розвиток тромбозу суральних вен на оперованій нозі без флотації верхівки тромбу. У 5 (4,1%) хворих порівняльної групи в післяопераційному періоді при виконанні УЗДС був виявлений тромбоз суральних вен на оперованій кінцівці без флотації верхівки тромбу, що потребувало призначення прямих антикоагулянтів на період до 10 діб з переходом на непрямі антикоагулянти на 7-му добу від моменту розвитку тромбозу і до 3 місяців, в 1 (0,82%) з цих пацієнтів на тлі проведення антикоагулянтної терапії виникла масивна ТЕЛА, що викликала летальний наслідок і ще в 1 (0,82%) випадку був відмічений розвиток тромбозу підколінної вени оперованої ноги з флотацією верхівки тромбу в поверхневу стегнову вену (ПСВ), що потребувало повторного оперативного втручання в ургентному порядку і виконання з латерального судинного доступу на стегні перев'язки ПСВ над голівкою тромбу дещо нижче місця впадіння глибокої стегнової вени.

Середній ліжко-день після виконання комбінованої флебектомії в основній групі та кросектомії в порівняльній групі при ГВТФ був майже однаковим і склав в середньому 9,8 ± 0,08 та 9,5±0,1 доби (Р<0,05).

Тривалість оперативного втручання при виконанні комбінованої флебектомії в основній групі складала в середньому 67,5 ± 4,4 хвилин, кросектомії в порівняльній групі 41,7 ± 2,1 хвилин (Р<0,001).

Кількість випадків загострення хронічних соматичних захворювань з переходом в стадію субкомпенсації або декомпенсації чи поява нових за час перебування в стаціонарі в обох групах були зареєстровані в однаковій кількості і складала 4,24% та 3,28% відповідно.

Виконання комбінованої флебектомії у хворих похилого та старечого віку при ГВТФ з використання запропонованих способів хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту (Патент України на корисну модель №53457, 54614, 53458) (див. методики хірургічних втручань) дозволило зменшити кількості ВТЕУ та післяопераційних ускладнень з 7,38% до 0,82% (Р<0,05) в порівнянні з випадками, коли була проведена лише кросектомія.

Віддалені результати хірургічного лікування ГВТФ у даної вікової категорії вивчені у 206 пацієнтів шляхом повторних оглядів та анкетування в строки до 3 років. Розвиток посттромботичної хвороби на нижній кінцівці в віддаленому періоді був відмічений в 0,96% і в 5,88% хворих, а наявність ознак регресу ХВН на оперованій кінцівці спостерігався 85,58% і 1,96% (Р<0,001) пацієнтів основної та порівняльної груп відповідно. Наявність рецидиву ГВТФ у оперованих хворих складала 4,8% і 37,25% (Р<0,001) випадків в цих групах.

Отже, використання запропонованого нами лікувально-діагностичного алгоритму у хворих похилого та старечого віку з ГВТФ, виконання адекватного хірургічного втручання з урахуванням особливостей перебігу тромботичного процесу у пацієнтів даної вікової категорії, пов'язаних з тривалим існуванням ВХ та прийняттям до уваги можливих шляхів переходу тромботичного процесу з одного підшкірного венозного басейну на інший та на глибокі вени, визначення чітких показань та протипоказань до різних методів лікування ГВТФ в залежності від локалізації тромботичного процесу в підшкірних венах, а також обґрунтування адекватного вибору оперативного доступу до СФС чи СПС та вен нижніх кінцівок при ГВТФ, вдосконалення методики комбінованої флебектомії, значно покращило результати хірургічного лікування ГВТФ, зменшило кількість ВТЕУ та післяопераційних ускладнень, попередило рецидив ГВТФ, підвищило якість життя та рівень соціальної реабілітації у даної категорії хворих.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання, що виявляється в покращенні результатів хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у людей похилого та старечого віку шляхом удосконалення діагностики на основі вивчення клініко-інструментальних особливостей перебігу тромботичного процесу в залежності від тривалості існування варикозної хвороби, які визначають лікувальну тактику та розробки нових способів хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту з метою профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень, зменшення кількості післяопераційних ускладнень та летальних наслідків.

1. Під час проведення клініко-інструментального обстеження нами були визначені особливості перебігу гострого варикотромбофлебіту у хворих похилого та старечого віку, що пов'язані з тривалістю існування варикозної хвороби: за умови наявності варикозної хвороби понад 20 років спостерігається неспроможність остіального клапану, клапанів підшкірних та глибоких вен з розвитком патологічних вено-венозних рефлюксів, утворенням колатеральних шляхів розповсюдження тромботичного процесу на глибокі вени (комунікантні стовбури на гомілці та стегні і вена Джіакоміні), що створює підґрунтя для не прогнозованого стрімкого розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень і визначає хірургічну тактику.

2. Шляхом комплексного обстеження хворих були визначені показання до хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у осіб похилого та старечого віку: ІІ, ІІІ, ІV типи тромботичного враження за модифікованою класифікацією F. Stollmann, F. Verrel, І та V типи з наявністю флотації верхівки тромбу та всі типи гострого варикотромбофлебіту з розповсюдженням тромботичного процесу на глибокі вени через комунікантні стовбури на гомілці та стегні і вену Джіакоміні.

3. Оптимальним хірургічним доступом при гострому варикотромбофлебіті у хворих похилого та старечого віку до сафено-феморального співустя вважаємо доступ за U. Brunner, до сафено-поплітеального співустя - модифікований S-подібний доступ за О.О. Шалімовим та співавторами, до перфорантних вен та вен нижніх кінцівок - безпосередньо над ними з попереднім маркуванням їх за допомогою УЗДС, що дає змогу зменшити кількість післяопераційних ускладнень з боку операційної рани в 3 рази.

4. Запропоновані способи хірургічних втручань при гострому варикотромбофлебіті у хворих похилого та старечого віку виключають розповсюдження тромботичного процесу на глибокі вени додатковими шляхами, оптимізують видалення великої підшкірної вени на стегні та гомілці і тим самим сприяють попередженню розвитку венозних тромбоемболічних і післяопераційних ускладнень.

5. Розроблені способи хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у хворих похилого та старечого віку покращують як безпосередні, так і віддалені результати лікування, а саме: зменшують частоту виникнення венозних тромбоемболічних ускладнень до 0,82% проти 7,38%, післяопераційних ускладнень з 11,44% до 3,28%, кількість посттромботичних ускладнень в віддаленому періоді з 5,88% до 0,96%, ліквідують субстрат гострого варикотромбофлебіту - варикозну хворобу, попереджують його рецидив, підвищують якість життя та рівень соціальної реабілітації пацієнтів в післяопераційному періоді.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Мамчич В.І. Поліпшення результатів хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у людей похилого та старечого віку / В.І. Мамчич, В.І. Смовженко // Хірургія України. - 2010. - №3. - С. 10-15.

2. Смовженко В.І. Діагностика та лікування гострого варикотромбофлебіту у людей похилого та старечого віку / В.І. Смовженко // Серце і судини. - 2010. - №2. - C. 105-113.

3. Смовженко В.І. Хірургічне лікування гострого варикотромбофлебіту на тлі рецидиву варикозної хвороби у людей літнього та старечого віку / В.І. Смовженко // Медицина транспорту України. - 2010. - №4. - C. 14-19.

4. Деклараційний патент №53457 Україна. МПК А61В 17/12. Спосіб хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту // Смовженко В.І. (Україна). - Заявлено 25.03.2010; Опубл. 11.10.2010 // Пром. Власність. - Бюл. №19. - С. 5.25.

5. Деклараційний патент №53458 Україна. МПК А61В 17/12. Спосіб хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту // Смовженко В.І. (Україна). - Заявлено 25.03.2010; Опубл. 11.10.2010 // Пром. Власність. - Бюл. №19. - С. 5.25.

6. Деклараційний патент №54614 Україна. МПК А61В 17/00. Спосіб хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту // Смовженко В.І. (Україна). - Заявлено 16.09.2010; Опубл. 10.11.2010 // Пром. Власність. - Бюл. №21. - С. 5.28.

7. Смовженко В.І. Особливості оперативного лікування гострого варикотромбофлебіту у пацієнтів похилого та старечого віку // Клінічна хірургія: Матеріали науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рани, ранова інфекція, пластика та з'єднання тканин». - 2010. - №11-12. - С. 41.

Размещено на Allbest.ru