Активність прозапальних цитокінів у хворих, що отримують замісну ниркову терапію програмним гемодіалізом

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

НАЦІОНАЛЬНа АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ "ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ"

АВТОРЕФЕРАТ

АКТИВНІСТЬ ПРОЗАПАЛЬНИХ ЦИТОКІНІВ У ХВОРИХ, ЩО ОТРИМУЮТЬ ЗАМІСНУ НИРКОВУ ТЕРАПІЮ ПРОГРАМНИМ ГЕМОДІАЛІЗОМ

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Семидоцька Жанна Дмитрівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Никула Тарас Денисович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №2, завідувач кафедри.

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дудар Ірина Олексіївна, ДУ "Інститут нефрології АМН України", завідувач відділу еферентних технологій.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці при ДУ "Інститут нефрології АМН України" за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

Автореферат розісланий 24.04. 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник М.Б. Величко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Лікування хворих з хронічною хворобою нирок V-ої Д стадії на сьогодні є актуальною медичною, соціальною й економічною проблемою в Україні. Незважаючи на величезні зусилля щодо розроблення консервативної терапії ХХН, програмний і перитонеальний діаліз, а також трансплантація нирки залишаються абсолютними лідерами в лікуванні пацієнтів цієї групи. Уже сьогодні кількість хворих, що потребують замісної терапії, значно перевищує реальну кількість діалізних місць (Колесник М.О., 2008).

Незважаючи на високу клінічну ефективність, гемодіаліз не може повністю замінити всі функції нирок, що разом з ускладненням цієї процедури значною мірою обмежує як тривалість, так і якість життя хворих, які знаходяться на лікуванні програмним гемодіалізом (Bommer J., 2002 Лапчинская И.И., Кишко Р.М., Семенец Е.Л., 2008).

Вирішення цієї проблеми у світі відбувається у 2-х напрямках: 1) технічне вдосконалення діалізного устаткування і комплектуючих; 2) розроблення методів ранньої діагностики, а також своєчасна й адекватна корекція ускладнень, що виникають у процесі лікування діалізом (Колесник М.О., 2009).

Уже сьогодні є безперечні докази участі цитокінів у розвитку клінічно значущих явищ у діалізних хворих: інтрадіалізної гіпотензії, лихоманки, розладів сну, анемії, остеодистрофії, мальнутриції, імунологічних дисфункцій тощо (S.D. Cohen et al., 2010).

Особливу увагу науковців привертають прозапальні цитокіни - TNF-б і IL- 6. Саме їм, на думку багатьох авторів, відведено головну роль у патогенезі складних змін гомеостатичних механізмів організму людини у відповідь на проведення гемодіалізу (Stenvinkel P., 2002, Rysz J. et al., 2006).

Великий інтерес у цій ситуації становить уже добре відома група фармакологічних препаратів, активно використовувана у хворих з ХХН V-ої ст., що знаходяться на лікуванні ГД, - інгібітори АПФ. Антицитокінова властивість цих препаратів відкриває перспективи їх використання в нефрологічній практиці. На даний час інформація з цього питання практично відсутня і представлена в літературі нечисленними публікаціями, що робить вивчення цього питання дуже актуальним (Stenvinkel P., 2002, D. Alves De Albuquerque et al., 2004, Соловьев А.Г., 2006).

Вищезазначене свідчить про доцільність вивчення ролі прозапальних цитокінів TNF-б і IL-6 у хворих з ХХН V-ої Д ст., а також робить актуальною оцінку антицитокінових властивостей інгібітору АПФ периндоприлу при лікуванні хворих з ХХН V-ої Д ст.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 Харківського національного медичного університету. Вона є фрагментом комплексної планової теми «Хронічна ниркова недостатність: особливості перебігу та фактори прогресування (№ державної реєстрації теми 0199 U 0017776).

Біоетичною експертизою схвалено проведення даного дисертаційного дослідження (протокол № 14 від 14 чернвя 2006 р.).

Мета дослідження: Підвищити ефективність діагностики і лікування ускладнень у хворих на хронічну хворобу нирок V-ої Д ст. на підставі вивчення профілю прозапальних цитокінів у динаміці лікування гемодіалізом та терапії інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ).

Завдання дослідження:

1. Дослідити вміст TNF-б у плазмі крові у хворих на ХХН V-ої Д ст.

2. Дослідити вміст IL-6 у плазмі крові у хворих на ХХН V-ої Д ст.

3. Вивчити вплив ІАПФ периндоприлу на вміст прозапальних цитокінів TNF-б та IL-6 у хворих на ХХН V-ої Д ст.

4. Проаналізувати залежність між вмістом прозапальних цитокінів TNF-б, IL-6 і параметрами замісної терапії.

5. На підставі дослідження рівнів цитокінів TNF-б та IL-6 у плазмі крові хворих на ХХН V-ої Д ст. розробити рекомендації щодо оптимізації лікування пацієнтів.

Об'єкт дослідження. ХХН V-ої Д ст., замісна ниркова терапія - програмний гемодіаліз у хворих з ХХН V-ої Д ст.

Предмет дослідження. Профіль прозапальних цитокінів TNF-б та IL-6, дані клініко-лабораторного обстеження хворих, ефективність лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні (опитування, огляд, фізикальне обстеження), інструментальні (моніторинг артеріального тиску, УЗД, ЕКГ), лабораторні, імуноферментні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі вперше проведено комплексний аналіз змін профілю прозапальних цитокінів TNF-б та IL- 6 у хворих, які отримують замісну ниркову терапію, - програмний гемодіаліз. Виокремлено й проаналізовано прерогативні чинники (тип діалізної мембрани, кратність проведення гемодіалізу), що найбільше впливають на концентрацію TNF-б і IL-6 у плазмі крові хворих, які знаходяться на гемодіалізі. Вивчено вплив різних типів діалізаторів, які використовуються для лікування пацієнтів, на цитокіновий профіль. Рівень TNF-б найбільш низький при використанні діалізних мембран з полісульфону й гемофану, рівень IL-6 - при використанні діалізних мембран з полісинтану і гемофану.

Отримано нові дані про про динамику прозапальних цитокінів в процессі лікування програмним гемодіалізом у хворих з ХХН V-ої ст.: в усіх хворих, що отримують замісну терапію програмним гемодіалізом, рівень TNF-б у плазмі крові перевищує показник контрольної групи в 6 разів, а рівень IL-6 - в 7,3 раза.

Продемонстровано наявність негативного кореляційного зв'язку між рівнем TNF-б та показниками кількості еритроцитів (r=-0,67; р<0,005) й гемоглобіну (r=-0,55; р<0,005); а також виявлено негативний кореляційний зв'язок між кількістю еритроцитів (r=-0, 19; р<0,05) та рівнем гемоглобіну (r=-0, 13 р<0,05) і рівнем IL-6 у хворих, які отримують замісну терапію програмним гемодіалізом.

Уперше показано різний вплив ІАПФ периндоприлу на концентрацію в плазмі крові вищезгаданих цитокінів: зниження рівня плазмової концентрації TNF-б у хворих, що приймають периндоприл, і, навпаки, підвищення плазмового рівня IL-6.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дозволили

провести комплексний аналіз рівнів прозапалаьних цитокінів при лікуванні хворих різними типами діалізних мембран та при різних клінічних станах. Розроблено і запропоновано новий підхід до лікування хронічного запального процесу у хворих на гемодіалізі, а також корекції ренальної анемії. Сутність цього підходу полягає в призначенні хворим, які лікуються програмним гемодіалізом, інгібітору АПФ - периндоприлу. Застосування цього підходу значною мірою дозволить поліпшити ефективність лікування хворих, а в деяких випадках навіть запобігти розвитку побічних ефектів замісної терапії

Основні наукові положення та практичні рекомендації впроваджені в лікувальну практику відділення хронічного гемодіалізу Харківського обласного клінічного центру урології та нефрології ім. В.І. Шаповала (м. Харків), відділення гемодіалізу та трансплантації Одеської обласної клінічної лікарні (м. Одеса), Київського міського науково-практичного центру нефрології та діалізу (Київська міська клінічна лікарня № 3).

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно провів патентно-інформаційний пошук, добір сучасної вітчизняної та зарубіжної наукової літератури з обраної тематики.

Разом з науковим керівником розроблено програму досліджень, визначено їхню мету та завдання. Автором самостійно проведено добір та обстеження хворих з ХХН V-ої Д ст. згідно з програмою дослідження. Аналіз отриманих результатів досліджень, їхнє первинне оброблення, розроблення та заповнення формалізованих карт-історій хвороб, формування груп і статистичне оброблення результатів досліджень на комп'ютері проведені автором власноруч.

Написано огляд літератури, проведено науковий аналіз отриманих результатів, сформульовано основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації, які випливають з результатів даного дослідження, оформлено дисертаційну роботу та автореферат. Дисертант підготував доповіді на наукових конференціях, наукові публікації та дисертацію до захисту.

У публікаціях, які виконані зі співавторами, автор забезпечив добір, обстеження та лікування пацієнтів, проводив статистичне оброблення отриманих результатів, а також брав участь в оформленні статей. Дисертантом не використовувалися результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів роботи.

Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені на національних та міжнародних науково-практичних конференціях: Всеросійській науково-практичній конференції «Болезни почек: эпидемиология, диагностика и лечение» (м. Кизил, 2004 р.), 14 Європейській конференції студентів та молодих вчених (м. Берлін, Німеччина, 2004 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної та експериментальної профілактичної медицини та стоматології» (м. Донецьк, 2006 р.); науково-практичній конференції «Сімейна медицина: проблеми й перспективи» (м. Харків, 2006 р.), 17 Європейській конференції студентів та молодих вчених (м. Берлін, Німеччина, 2006 р.), ІІІ з'їзді нефрологів України (Луганськ, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, серед них монографій - 0, статей - 3, з них у журналах, що рекомендовані ВАК України - 3 та збірниках - 0, методичні рекомендації - 0, авторське свідоцтво - 1, тез доповідей - 6.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 150 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 14 малюнками та 5 таблицями. Наукова робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Огляд літератури складається з 186 джерел (21 кириличних та 165 латиницею)

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Дослідження, представлені в роботі, проведено у відділенні хронічного гемодіалізу Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім. В. І. Шаповала (ХОКЦУН) в період з 2005 до 2009 рр. Обстежено 100 осіб з ХХН V-ої Д ст. Серед цих пацієнтів було 50 (50%) чоловіків та 50 (50%) жінок віком від 17 до 65 років. Середній вік обстежених становив 40,1±2,1 року.

Причиною розвитку ХХН V-ої ст. у 70 (70%) хворих був хронічний гломерулонефрит, аномалії розвитку нирок та сечовивідних шляхів - у 10 (10%) осіб, пієлонефрит у 14 (14 %) та у 6 пацієнтів (6 %) - цукровий діабет 1-ого типу.

Критеріями відбору хворих для дослідження були лікування програмним гемодіалізом протягом року, наявність постійного судинного доступу, а також добрий комплайенс. Критеріями виключення були наявність у хворих непластичних процесів, неконтрольована АГ, гострі порушення мозкового кровообігу та гострі захворюваня або загострення хронічних захворювань, які могли б вплинути на оцінку цитокінового профілю

Дизайн дослідження був схвалений на засіданні етичного комітету Харківського національного медичного університету. Усі хворі дали інформовану згоду на участь у дослідженні.

Аналізували дані об'єктивного та лабораторного обстеження, що включали проведення загального аналізу крові (гемоглобін, еритроцити, лейкоцити з формулою, ШОЕ), біохімічне дослідження крові (загальний білок плазми, білкові фракції, сечовина, креатинін, аланінамінотрасфераза, аспартатамінотрансфераза, білірубін, холестерин), аналіз коагулограми, електролітів, визначення маркерів вірусних гепатитів, проведення ЕКГ, рентгенографії органів грудної клітки, фіброгастродуоденоскопії, ультразвукового дослідження нирок, визначення індексу маси тіла.

35 хворих на ХХН V-ої Д ст. були розподілені на 2 групи. Критерієм, за яким відбувався розподіл, було включення ІАПФ периндоприлу до комплексного лікування. Не було виявлено достовірних відмінностей між клініко-лабораторними показниками у хворих досліджуваної групи та групи порівняння до початку лікування.

Програмний гемодіаліз проводився з використанням апаратів фірми Fresenius Medical Care AG 4008 H/S з системою OCM (on-line clearance monitor). Для приготування бікарбонатного діалізату використовувалися одноразові пластикові патрони із сухим порошком (BiBag 650g). Використовувалися такі діалізатори: Fresenius Medical Care AG - Fresenius Polysulfone Capillary Dialysers - F7 HPS, F8HPS; Baxter - Polysynthane Hemodialysers - Model PSN - 170, Gambro - GFS Plus 12.

Термін перебування хворих на замісній нирковій терапії коливався від 2 до 14 років, у середньому - 5,5±0,3 року. 80% хворих отримували гемодіаліз тричі на тиждень по 4 години, а 20% - двічі на тиждень по 4 години. Середнє сумарне число отриманих гемодіалізів 698,2±50 з коливанням від 300 до 1800. Середній показник Kt/V у пацієнтів становив 1,3±0,1. Мінімальне значення цього показника було 1, максимальне - 1,6.

Визначення рівнів TNF-б та IL-6 проводили твердофазним імуноферментним методом. Використовували тест-системи виробництва „ПроКон” (Росія). Результати виражали в одиницях маси (пг) на одиницю об'єму (мл). Результати порівнювали з контрольними даними, отриманими під час обстеження репрезентативної групи 20 здорових осіб (група контролю).

Отримані дані досліджень піддавалися статистичному обробленню, що включало низку параметричних і непараметричних методів. Проводили кореляційний аналіз і визначали коефіцієнт (r) кореляції Пірсона для показників, що належать до інтервальної або номінальної шкали, або ранговий коефіцієнт (r) кореляції за Спірменом, якщо хоча б один з двох показників належав до порядкової шкали чи не був нормально розподіленим. Різниця вважалася достовірною при досягнутому рівні значущості р < 0,05. Дані представлено у вигляді середньої арифметичної (М) ± стандартна похибка (SE). Отримані в результаті досліджень цифрові дані оброблялися на персональному комп'ютері за допомогою стандартної версії SPSS 15.0 (США).

Основні результати та їх обговорення. Було з'ясовано, що середній рівень концентрації TNF-б у плазмі крові хворих, які лікуються програмним гемодіалізом підвищений і достовірно відрізняється від значень контрольної групи : 195,2±58,4 пг/мл проти 32,1±4,3 пг/мл (p < 0,05).

Виявлено позитивний кореляційний зв'язок (r=0,25; р<0,001) між віком та рівнем TNF-б, що можна пояснити наявністю впливу TNF-б на процеси старіння організму. Можна припустити, що він відбиває склеротичні процеси, які відбуваються в організмі. Виявлено позитивний кореляційний зв'язок між тривалістю захворювання та рівнями TNF-б у плазмі крові (r=0,03; р<0,005). Виявлено позитивний кореляційний зв'язок між концентрацією TNF-б та терміном виникнення артеріальної гіпертензії від моменту початку ХХН (r=0,09; р<0,001). Діаграма розсіювання демонструє тенденцію поступового зростання концентрації TNF-б у плазмі крові вже при виникненні артеріальної гіпертензії через 5 років від початку захворювання.

Виявлено позитивний кореляційний зв'язок (r=0,2; р<0,001) між термінами появи перших ознак ниркової недостатності і показниками TNF-б у плазмі крові. Це підтверджує дані про те, що високі рівні TNF-б у плазмі крові є чинниками прогресування ХХН і можуть бути використані для прогнозування швидкості розвитку ниркової недостатності. Між рівнем TNF-б і діалізним віком хворого існує позитивний кореляційний зв'язок (r=0,2; р<0,005). Показано наявність позитивної кореляції між систолічним (r=0,4; р<0,001) та діастолічним (r=0,28; р<0,001) тиском. Виявлено позитивний кореляційний зв'язок між об'ємом залишкового діурезу та рівнем TNF-б (r=0,14; р<0,005).

Продемонстровано наявність негативного кореляційного зв'язку між рівнем TNF-б та показниками кількості еритроцитів (r=-0,67; р<0,005) й гемоглобіну (r=-0,55; р<0,005). Ці дані можуть слугувати підтвердженням теорії запуску механізму апоптозу еритроцитів під дією високого рівня TNF-б.

Показники TNF-б позитивно корелюють зі значенням ШОЕ (r=0,23; р<0,001) і негативно корелюють з кількістю лейкоцитів (r=-0, 13; р<0,001).

Дисперсійний аналіз показав, що найбільш значущими факторами, які впливають на рівні TNF-б з усіх досліджуваних, виявилися матеріал мембрани і тривалість замісної терапії (діалізний вік хворих). Як окремо (матеріал мембрани р=0,005; діалізний вік р=0,029), так і у своїй сукупності (р=0,0001) вищезгадані показники достовірно впливають на рівні TNF-б у плазмі.

За вмістом TNF-б досліджувані пацієнти були розподілені на три групи: 1-а група - 19 осіб - мали нормальний вміст TNF-б у плазмі крові (до 50 пг/мл); 2-а група - 38 осіб - з помірно підвищеним вмістом TNF-б (від 50 до 100 пг/мл); 3-я група - 22 особи - з дуже підвищеним вмістом TNF-б (? 100 пг/мл). Клініко-лабораторна характеристика досліджуваних хворих подана в таблиці 1.

Таблиця 1. Клініко-лабораторна характеристика досліджуваних хворих залежно від концентрації TNF-б у плазмі крові.

Показники	1-а група	2-а група	3-я група
Вік, роки	36,4±3,6	42,4±3,2	39,0±4,4**
Тривалість захворювання, роки	15,1±1,5	15,7±2,3	14,7±2,2**
Поява перших ознак ХХН, роки	9,3±2,0	7,0±0,8	7,6±1,6*
Діалізний вік, роки	5,4±0,5	5,6±0,3	5,7±0,1
Залишковий діурез, мл/доба	129,5±4,3	123,7±3,5	59,0±3,7*
САТ, мм рт. ст.	163,1±6,9	166,3±2,9	169,2±3,2
ДАТ, мм рт. ст.	89,0±5,3	95,4±1,9	94,6±3,5*
Еритроцити, х 1012/л	3,1±0,1	3,1±0,1	2,0±0,1*
Гемоглобін, г/л	94,0±6,6	93,0±4,2	87,6±5,6*
ШОЕ, мм/год	15,4±1,8	23,0±3,0	24,9±4,4*
Лейкоцити, х109/л	5,7±0,5	6,3±0,3	5,4±0,2
Креатинін, мкмоль/л	762,3±37,4	765,0±43,1	748,1±37,0
Сечовина, ммоль/л	20,5±1,7	22,8±1,2	21,2±1,2
Калій, ммоль/л	5,5±0,1	5,4±0,1	5,3±0,2
Натрій ммоль/л	133,8±0,6	133,1±0,5	135,1±0,7
Достовірність різниці між 1-ою та 3-ою групами *р<0,001; **р<0,05

Хворі з підвищеним рівнем TNF-б (2-а та 3-я групи) знаходяться в більш старшому віці, мають невелику тривалість захворювання, ранні терміни розвитку ХХН, високий рівень АГ, залишковий діурез, низькі показники кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну.

Крім того, хворі були розподілені залежно від типу діалізатора, що використовується для проведення гемодіалізу: у І групи - 30 осіб - використовувалися полісульфонові діалізатори; у ІІ групи - 34 особи - використовувалися діалізатори із синтетично модифікованої целюлози (полісинтану - PSN 170); у ІІІ групи - 16 осіб - використовувалися мембрани з гемофану (GFS Plus 12, 16). Найбільш високі рівні TNF-б були виявлені у хворих ІІ групи - 111,8±23,9 пг/мл. У ІІІ групі середній рівень TNF-б у плазмі крові становив 90,6±26,2 пг/мл. Найнижчі рівні TNF-б відмічено в І групі - 80,8±13,3 пг/мл, тобто діализатори з полісульфону є найбільш біосумісними з трьома вищезгаданими типами діалізаторів. Доказом цього є найнижчі середні плазмові рівні TNF-б, ШОЕ (19,6±2,9 мм/год в І групі проти 20,6±2,2 мм/рік в ІІ-ій та 33,6±9,9 мм/рік в ІІІ-ій групах, р<0,001), кількості лейкоцитів (5,6±0,4 х10⁹/л в І групі проти 6,1±0,2 х10⁹/л в ІІ-ій та 5,9±0,8 х10⁹/л в ІІІ-ій групах, р<0,001) у хворих І групи.

Залежно від термінів лікування гемодіалізом хворі були розподілені на декілька груп: 1-а група - 30 осіб - від 0 до 5 років; 2-а група - 45 осіб - від 5-ти до 10-ти років; 3-я група - 5 осіб - більш ніж 10 років. Найвищі рівні TNF-б відзначаються в 2 групі і становлять у середньому 352±166,9 пг/мл (р<0,005). Найменший середній рівень відмічено в групі хворих з діалізним віком понад 10 років - 65,3±2,6 пг/мл (р<0,005). Парадоксальність такої ситуації можна пояснити невеликою кількістю хворих з діалізним віком понад 10 років (5 осіб). У групі пацієнтів з відносно молодим діалізним віком (до 5 років) показники досліджуваного цитокіну становили 133±42,9 пг/мл (р<0,005). Середній вік хворих перевищував 35 років і коливався від 39,5±2,6 року (2-а група хворих) до 44,6±9,5 року в 3 групі. У 1-ій групі цей показник становив 40,1±4,0 року. Середня тривалість основного захворювання, що спричинило розвиток ниркової недостатності, була приблизна однаковою в 1-ій і 2-ій групі і становила 15,1±1,8 і 15,1±1,5 року відповідно. У 3-ій групі цей показник був дещо вищим і становив 17,3±5,5 року. Найменший середній період тривалості від початку захворювання до виникнення перших ознак ниркової недостатності і АГ був зареєстрований у пацієнтів 3-ої групи: через 7,3±5,5 року у них з'явилися перші ознаки ХХН і через 5,3±4,5 року артеріальна гіпертензія. Найбільша тривалість часу для виникнення перших ознак ниркової недостатності і АГ була відмічена в 1-ій групі - 8,2±1,5 і 7,7±1,3 року відповідно. Хворі 2-ої групи займали проміжне положення: їхні показники становили 7,5±0,8 і 6,6±0,3 року. Середні значення діалізного віку хворих (тривалість замісної терапії програмним гемодіалізом) становили: 1-а група - 3,4±0,1 року, 2-а група - 6,1±1,4 року 3-я група - 12,0±1,7 року. Середній САТ був найвищим у пацієнтів 3-ої групи - 173,3±20,8 мм рт. ст. У 1-ій і 2-ій групах середнє значення САТ було 165,3±14,1 і 166,3±17,2 мм рт. ст. Найвищий середній ДАТ реєструвався у пацієнтів 2-ої групи - 94,6±14,7 мм рт. ст. Найменший середній ДАТ відмічено в 3-ій групі - 86,6±11,5 мм рт. ст. Значення середнього ДАТ у хворих 1-ої групи становило 93,5±2,0 мм рт. ст. Залишковий діурез відмічено тільки у пацієнтів 1-ої і 2-ої групи. Так, у хворих 1-ої групи він становив 126,4±8,7 мл/доба, а у пацієнтів 2-ої групи - 113,4±6,0 мл/доба. Найвищі середні показники кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну були відмічені у хворих 3=ої групи: еритроцити 3,3±0,9 х10¹²/л, гемоглобін 100,6±31,7 г/л. Найнижчі показники еритроцитів і гемоглобіну зафіксовано в 1-ій групі: еритроцити 2,9 х10¹²/л, гемоглобін 87,7±17,6 г/л. У 2-ій групі ці показники займали проміжне положення: еритроцити 3,1±0,6 х10¹²/л, гемоглобін 93,3±20,8 г/л. Середня кількість лейкоцитів також відрізнялася в досліджуваних групах. Так, максимальна кількість лейкоцитів була зафіксована у 1-ій групі 6,2±1,7 х10⁹/л, мінімальна - у хворих 3-ої групи 5,3±1,3 х10⁹/л. У 2-ій групі значення цього показника становило 5,7±1,3 х10⁹/л. Середнє значення ШОЕ було приблизно однаковим у 1-ій і 2-ій групах (20,8±1,7 і 21,4±1,4 мм/год). У 3-ій групі воно було максимальним - 29,3±7,6 мм/год. Середні значення показників уремії були максимальними в 1-ій і 2-ій групах хворих: креатинін і сечовина - 720,1±135,2 мкмоль/л, 22,3±58,1 ммоль/л і 808,3±164,2 мкмоль/л і 21,9±5,2 ммоль/л відповідно. У 3-ій групі ці показники були найнижчими -569,1±224,3 мкмоль/л і 18,2±6,7 ммоль/л. Значення рівнів електролітів (калій, натрій, кальцій) коливалися в різних межах за 3-ома групами. Найвищий рівень калію відмічено в 1-ій групі - 5,6±0,1 ммоль/л, найнижчий - у 3-ій групі 5,2±0,2 ммоль/л. У 3-ій групі цей показник становив 5,3±0,1 ммоль/л. Концентрація натрію в плазмі крові пацієнтів 1-ої і 3-ої групи була однаковою і становила 134,0±0,6 і 134,5±0,9 ммоль/л відповідно. У хворих 2-ої групи це значення дорівнювало 133,7±0,6 ммоль/л. Найбільш низький вміст кальцію відмічено у пацієнтів 3-ої групи - 0,9±0,4 ммоль/л. У 1-ій і 2-ій групі хворих вміст кальцію був однаковим і становив 1,0±0,3 і 1,01±0,1 ммоль/л відповідно. Підбиваючи підсумки аналізу результатів дослідження трьох груп хворих, які були розподілені за принципом тривалості перебування на замісній терапії, слід відмітити, що на особливу увагу заслуговують "хворі-довгожителі": 1) група цих пацієнтів характеризується старшим віком порівняно з хворими 1-ої і 2-ої груп, тобто представлена пацієнтами від 40 років і вище; 2) пацієнти цієї групи мають більш тривалий період основного захворювання, що спричинило ниркову недостатність, але при цьому відзначається раннє підвищення АТ і виникнення перших ознак ХХН; 3) у цій групі показники гемоглобіну й еритроцитів відповідають оптимальним рекомендованим значенням для гемодіалізних хворих. Окремо необхідно відмітити відсутність діурезу у цих хворих, що свідчить про кінцеву стадію ниркової недостатності, а також високі показники ШОЕ.

Для оцінювання впливу процедури гемодіалізу на рівень TNF-б вивчено предіалізні й постдіалізні його рівні у 20-ти пацієнтів на ГД. Хворі отримували замісну терапію з використанням синтетичних діалізаторів з полісульфону (F7HPS, F8HPS). Предіалізний рівень TNF-б дорівнював 70±14,4 пг/мл, а постдіалізний - 76,0±14,1 пг/мл (р<0,05). Приріст досліджуваного показника дорівнювало 7,3%, тобто після процедури гемодіалізу відбувається збільшення рівня TNF-б, проте цей ефект є мінімальним і обумовлений він низьким цитокінопродукуючим впливом синтетичних мембран з полісульфону.

Рівень IL-6 у плазмі крові пацієнтів, які отримували замісну терапію гемодіалізом, становив 29,9±1,39 пг/мл проти 4,1±0,1 пг/мл у групі контролю. Коливання показника плазмової концентрації IL-6 були в межах від 12 до 49 пг/мл. хронічний хвороба гемодіаліз фермент

Виявлено позитивний кореляційний зв'язок між концентрацією IL-6 та тривалістю захворювання (r =0,2; р<0,05). Рівень IL-6 у плазмі крові та вік хворих демонструють зворотну залежність (r =-0,27; р<0,05). Виявлено негативний кореляційний зв'язок між концентрацією IL-6 та терміном виникнення АГ (r =-0,13; р<0,05); між рівнем IL-6 та терміном виникнення перших ознак ХХН існує позитивний кореляційний зв'язок (r =0,32; р<0,05). Отримані дані свідчать про те, що рівень IL-6 у крові може бути використаним як прогностичний чинник перебігу ХХН.

Між діалізним віком і рівнем IL-6 виявлено негативний кореляційний зв'язок (r=-0,33; р<0,05). Як САТ (r=-0, 42; р<0,05), так і ДАТ (r=-0, 25; р<0,05) демонструють негативний кореляційний зв'язок з IL-6.

Відомо, що зменшення діурезу у хворих з V-ої Д ст. відображає прогресуюче зниження функції нирок аж до повного припинення функціонування. Тому з погіршенням залишкової функції нирок рівень цитокінів має підвищуватися. Це підтверджується наявністю негативного кореляційного зв'язку між об'ємом залишкового діурезу і IL-6 у плазмі крові (r=-0, 12; р<0,05).

Між рівнем гемоглобіну (r=-0,13; р<0,05) та кількістю еритроцитів (r=-0,19; р<0,05) і рівнем IL-6 у плазмі досліджуваних хворих виявлено негативний кореляційний зв'язок. Це може свідчити про потенційну роль IL-6 у патогенезі анемії і резистентності до лікування еритропоетином у хворих, що знаходяться на гемодіалізі. Виявлено позитивні кореляційні зв'язки між рівнем IL-6 та ШОЕ (r=0,076; р<0,05) й між рівнем IL-6 та кількістю лейкоцитів (r=0,20 р<0,05). Це підтверджує значення цих показників як маркерів запалення.

Залежно від рівня IL-6 у плазмі крові хворі розподілені на 3 групи: 1-а - 16 осіб - вміст IL-6 у плазмі крові 0-20 пг/мл; 2-а група - 34 особи - вміст IL-6 від 20 до 30 пг/мл; 3-я група - 30 осіб - рівні IL-6 у крові вищі за 30 пг/мл. Клініко-лабораторна характеристика досліджуваних хворих подана в таблиці 2.

Таблиця 2. Клініко-лабораторна характеристика досліджуваних хворих залежно від концентрації IL-6 у плазмі крові.

Показники	1-а група	2-а група	3-я група
Вік, роки	43,5±3,3	40,6±3,3	37,7±4,0*
Тривалість захворювання, роки	14,6±2,1 лет	15,5±2,1	15,1±1,5**
Поява перших ознак ХХН, роки	7,2±1,6	7,1±1,1	8,7±1,3*
Діалізний вік, роки	5,3±0,7	5,1±0,6	6,1±0,5**
Залишковий діурез, мл/доба	250±11,0	66,6±2,0	91,6±3,3*
САТ, мм рт. ст.	171,5±3,5	166,6±3,5	163,3±4,1*
ДАТ, мм рт. ст.	94,0±2,2	93,5±3,8	91,6±2,5
Еритроцити, х 1012/л	3,0±0,2	3,2±0,1	2,8±0,1
Гемоглобін, г/л	91,2±8,7	97,5±4,3	86,2±3,9*
ШОЕ, мм/год	24,1±6,8	19,5±2,5	22,6±2,6**
Лейкоцити, х109/л	5,2±0,3	6,2±0,3	6,0±0,3
Креатинін, мкмоль/л	712,6±68,3	781,0±35,8	766,1±36,9*
Сечовина, ммоль/л	20,2±1,7	22,8±2,4	21,6±3,5
Калій, ммоль/л	5,2±0,1	5,5±0,2	5,3±0,3
Натрій, ммоль/л	134,3±1,2	133,6±1,1	133,9±1,4
Кальцій, ммоль/л	1,0±0,4	1,0±0,1	1,0±0,3
Достовірність різниці між 1-ої та 3-ої групами *р<0,001; **р<0,05

Таким чином, хворі 1-ої групи мають найбільший вік, мінімальний термін тривалості основного захворювання, молодий діалізний вік, швидкий перебіг основного захворювання, ранній розвиток перших ознак ХХН, найвищий серед трьох груп САТ, найбільший об'єм залишкового діурезу і найбільш високий показник ШОЕ. Пацієнти 2-ої групи характеризуються швидким розвитком АГ і ранньою появою перших ознак ХХН, найвищим ДАТ, кращими середніми показниками кількості еритроцитів та вмісту гемоглобіну в крові, найменшими значеннями ШОЕ і високими показниками уремії. У 3-ій групі відмічено швидкий розвиток АГ, мінімальна тривалість замісної терапії, повільне прогресування захворювання і розвиток ХХН, найгірші показники вмісту в крові еритроцитів і гемоглобіну.

Під час вивчення впливу типу діалізної мембрани хворих було розподілено залежно від типу діалізатору, що використовується для проведення гемодіалізу: І група - 30 осіб - використовувалися полісульфонові діалізатори; ІІ група - 34 особи - використовувалися діалізатори із синтетично модифікованої целюлози (полісинтану - PSN 170); ІІІ група - 16 осіб - використовувалися мембрани з гемофану (GFS Plus 12, 16). Найнижчі рівні IL-6 мали хворі ІІІ групи (28,6±10,0 пг/мл), а найвищі рівні IL-6 було відмічено у пацієнтів І групи (31,8±2,4 пг/мл; p<0,05 порівняно з ІІІ групою). У ІІ групі рівень IL - 6 становив 28,8±8,8 пг/мл. Незважаючи на низькі рівні IL-6 у ІІІ групі, у цій групі відмічаються високі рівні показників активності запалення (ШОЕ і кількість лейкоцитів у крові). У І групі спостерігалася протилежна ситуація: на тлі низьких показників активності запалення рівень IL-6 в крові хворих був найвищим.

Під час розподілу хворих на групи залежно від термінів перебування хворих на замісній терапії (1-а група - 30 осіб - від 0 до 5 років; 2-а група - 45 осіб - від 5 до 10 років; 3-я група - 5 осіб - більш ніж 10 років) було відмічено такі закономірності. Найвищі рівні IL-6 відзначаються в 1-ій групі - 31,5±2,7 пг/мл; p<0,05 у порівнянні з контролем. Найменший середній рівень було відмічено в 3-ій групі хворих - 27,5±5,7 пг/мл; p<0,05 у порівнянні з контролем. Парадоксальність такої ситуації можна пояснити невеликою кількістю хворих з діалізним віком понад 10 років (5 осіб).У 2-ій групі пацієнтів показники досліджуваного цитокіну становили 29, 2±1,5 пг/мл; p<0,05 у порівнянні з контролем.

Для оцінки впливу процедури гемодіалізу на концентрацію IL-6 вивчено предіалізні і постдіалізні його рівні у 12-ти пацієнтів на ГД. Хворі отримували замісну терапію з використанням синтетичних діалізаторів з полісульфону (F7HPS, F8HPS). Предіалізний рівень IL-6 становив 31,4±3,6 пг/мл, а постдіалізний - 43,0±8,8 пг/мл (р<0,05). Приріст досліджуваного показника становив 36%, тобто після процедури гемодіалізу рівень IL-6 підвищується, причому цей ефект є суттєвим, незважаючи на низький цитокінопродукуючий вплив синтетичних мембран.

Для оцінки впливу ІАПФ периндоприлу на рівень TNF-б і IL-6 у хворих на гемодіалізі 35 хворих було розподілено на 2 групи: 25 хворих (досліджувана група) отримували периндоприл у дозуванні від 2 до 8 мг на добу одноразово упродовж трьох місяців, а 10 пацієнтів (група порівняння) не отримували ІАПФ. Не було достовірних відмінностей між клініко-лабораторними показниками у хворих досліджуваної групи та групи порівняння до початку лікування.

Перед початком лікування середні рівні TNF-б у досліджуваній і групі порівняння дорівнювали 76,7±3,2 пг/мл і 72,5±1,8 пг/мл, а IL-6 - 28,5±2,0 пг/мл і 26,4±1,8 пг/мл (p>0,05) відповідно. Після проведення терапії периндоприлом через три місяці в досліджуваній групі середній рівень TNF-б становив 57,4±3,6 пг/мл, а у групі порівняння - 77,1±7,1 пг/мл (р<0,001). Щодо IL-6 у досліджуваній групі і групі порівняння отримані такі дані: 56,1±15,5 пг/мл і 34,5±7,1 пг/мл (р<0,05), тобто застосування інгібітору АПФ периндоприлу знижує рівень TNF-б і не змінює достовірно рівень IL-6 у хворих на гемодіалізі.

Вивчено динаміку показників змін гемоглобіну у хворих досліджуваних груп, при цьому відмічено достовірне збільшення рівнів гемоглобіну в групі хворих, що отримували периндоприл: з 89,3±3,4 до 98,8±3,1 г/л (р<0,001). У групі порівняння рівень гемоглобіну достовірно не змінювався: 88,9±3,8 г/л до початку дослідження та 89,1±2,8 г/л через 3 місяці (р>0,05). Різниця в значеннях показників гемоглобіну через три місяці після дослідження була достовірною (р<0,05).

При проведенні індивідуального аналізу змін показників гемоглобіну та рівнів TNF-б та IL-6 у хворих досліджуваної групи та зіставленні цих даних було отримано такі дані. Найбільше збільшення рівнів гемоглобіну було у хворих зі значним (в 1,5 раза і більше) зниженням рівнів TNF-б. Таким чином, підвищення рівнів гемоглобіну у хворих досліджуваної групи може бути пов'язано з антицитокіновими властивостями периндоприлу, а саме зі зниженням рівнів TNF-б, підвищені рівні якого, згідно з даними літератури, корелюють з тяжкістю анемії у хворих на ХХН V-ої Д ст.

Динаміка АТ протягом 3 місяців спостереження в групі хворих, що застосовували периндоприл, не мала достовірних відмінностей від групи порівняння.

У хворих, які приймали периндоприл, було зареєстровано такі побічні ефекти: гіпотензія (4%); гіперкаліємія (8%); кашель (8%). У перших трьох випадках препарат було відмінено.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення, обґрунтування і нове вирішення наукової задачі ? підвищення ефективності діагностики ускладнень та лікування хворих з ХХН V-ої Д ст.

1. В усіх хворих, що отримують замісну терапію програмним гемодіалізом, рівень TNF-б у плазмі крові перевищує показник контрольної групи в 6 разів і становить у середньому 195,2±58,4 пг/мл. Є позитивний кореляційний зв'язок між TNF-б та віком пацієнтів, тривалістю хвороби, темпом розвитку ХXН, концентрацією креатиніну в крові, рівнем АТ. Негативний кореляційний зв'язок виявлено між TNF-б та кількістю еритроцитів і гемоглобіну, об'ємом залишкового діурезу.

2. Рівень IL-6 у плазмі крові хворих в умовах лікування програмним гемодіалізом перевищує показник контрольної групи в 7,3 раза і становить у середньому 29,9±1,39 пг/мл. Є позитивний кореляційний зв'язок між IL-6 та тривалістю хвороби, темпом розвитку ХXН, артеріальним тиском і негативним кореляційним зв'язком між IL-6 та об'ємом залишкового діурезу, показниками червоної крові.

3. Основними чинниками, що визначають надлишковий синтез TNF-б і IL-6 у хворих на ГД, є тривалість замісної терапії і тип діалізної мембрани, причому кореляційний зв'язок між діалізним віком і рівнем TNF-б позитивний, між IL-6 і діалізним віком - негативний. Рівень TNF-б найбільш низький при використанні діалізних мембран з полісинтану й гемофанй, рівень IL-6 - при використанні діалізних мембран з полісульфону і гемофану. Застосування діалізних мембран з полісульфону супроводжується збільшенням рівня TNF-б на 7%, IL-6 - на 36%.

4. В умовах замісної терапії програмним гемодіалізом лікування інгібітором АПФ периндоприлом супроводжується зниженням рівня TNF-б з 76,7±7,2 пг/мл до 57,4±3,6 пг/мл і підвищенням рівня IL-6 з 28,5±2,0 до 56,1±15 (р?0,05), при тому гіпотензивний ефект периндоприлу мінімальний.

5. Високі рівні TNF-б і IL-6 у плазмі крові хворих, що отримують замісну терапію програмним гемодіалізом, можуть вважатися додатковим прогностичним маркером тяжкості перебігу хвороби, біонесумісності з матеріалом діалізної мембрани і несприятливою прогностичною ознакою.

Практичні рекомендації

1. У хворих, які лікуються методом програмного гемодіалізу, доцільно проводити дослідження рівнів прозапальних цитокінів TNF-б і IL - 6 як прогностично значущих факторів і в разі їх суттєвого підвищення доцільним є використання периндоприлу.

2. Лікування хворих гемодіалізом повинно проводитися з використанням напівсинтетичних і синтетичних діалізних мембран для зменшення системної запальної реакції.

3. Застосування інгібітору АПФ периндоприлу у хворих, яких лікували методом програмного гемодіалізу, дозволяє зменшити рівні прозапальних цитокінів та позитивно впливає на корекцію анемії.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Семидоцкая Ж. Д. Роль интерлейкина-1в в прогрессировании хронической почечной недостаточности / Ж. Д. Семидоцкая, О. И. Ромаданова, А. Б. Борзенко, В. В. Семирожкин // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. - № 3 (6). - С.51-55. Здобувач самостійно виконав добір хворих, брав участь у дослідженні клініко-лабораторних показників у динаміці, провів статистичне оброблення отриманих даних, підготував статтю до друку.

2. Семидоцкая Ж. Д. Влияние фактора некроза опухоли альфа (TNF-б) на течение терминальной хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом / Ж. Д. Семидоцкая, О. И. Ромаданова, В. В. Семирожкин, А. Б. Борзенко // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. - № 3 (6). - С.80-84. Здобувач самостійно виконав добір хворих, брав участь у дослідженні клініко-лабораторних показників в динаміці, провів статистичне оброблення отриманих даних, підготував статтю до друку.

3. Семидоцкая Ж. Д. Парадигма активного контроля артериального давления у больных на гемодиализе и место в ней ингибиторов АПФ / Ж. Д. Семидоцкая, В. В. Семирожкин, О. И. Ромаданова, Н. Я. Котулевич // Український журнал нефрології та діалізу - 2007. - № 2. - С. - 32-35. Здобувач самостійно виконав добір хворих, брав участь у дослідженні клініко-лабораторних показників у динаміці, провів статистичне оброблення отриманих даних, підготував статтю до друку.

4. Деклараційний патент України на корисну модель № 30704 U МПК (2006) A61K 31/00, A61K 41/00. Спосіб лікування анемії у хворих, що отримують програмний гемодіаліз / Семидоцкая Ж. Д., Семирожкин В. В., Ромаданова О. И.; Харківський державний медичний університет (UA); № u 200711955, 29.10.2007 ; опуб. 11.03.2008, бюл. № 5/2008. - 2 с.

5. Роль провоспалительных цитокинов TNF-б и IL-1 в течении терминальной почечной недостаточности у больных, получающих заместительную терапию программным гемодиализом / Ж.Д. Семидоцкая, О.И. Ромаданова, А.Б. Борзенко, В.В. Семирожкин // Нефрология : Материалы Всероссийской научно-практической конференции “Болезни почек: эпидемиология, диагностика и лечение”, г. Кызыл, 27-28 cентября 2004. - 2004. - Том 8; Приложение 2. -. - С. 220-221. Здобувач самостійно виконав добір хворих, брав участь у дослідженні клініко-лабораторних показників, провів статистичне оброблення отриманих даних, підготував тези до друку.

6. Семирожкин В. В. Особенности применения ингибиторов АПФ у больных, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом / В. В. Семирожкин // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції (з міжнародною участю) “Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині” (Харків, 20 жовтня 2006 р.) - Харків : [б.в.], 2006. - С.94.

7. Семирожкин В. В. Фактор некроза опухоли альфа - предиктор тяжести и исхода терминальной почечной недостаточности у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом / В. В. Семирожкин // Медицина третього тисячоліття: Збірник тез (Харків, 17-18 січня 2006 р.) - Харків : [б.в.], 2006. - С. 73.

8. Semyrozhkin V. The role of proinflammatory cytokines TNF-б and IL-в in the course of end-stage renal disease in patients undergoing renal replacement therapy - hemodialysis / V.Semyrozhkin // Abstract book 14th European Students' Conference, Berlin, Germany - 2004. - Р. Здобувач самостійно виконав добір хворих, брав участь у дослідженні клініко-лабораторних показників, провів статистичне оброблення отриманих даних, підготував тези до друку.

9. Semyrozhkin V. Anticytokine properties of angiotensine converting enzyme (ACE) inhibitors / V. Semyrozhkin, N. Kovtun, H. El. Raki // European Journal of Medical Research - 2008. - Vol. 12 [Suppl. 1]. - P. Здобувач самостійно виконав добір хворих, брав участь у дослідженні клініко-лабораторних показників, провів статистичне оброблення отриманих даних, підготував тези до друку.

10. Интерлейкины - маркеры течения хронической болезни почек / Cемидоцкая Ж.Д., Оспанова Т.С., Чернякова И.А., Семирожкин В.В., Борзенко А.Б., Ромаданова О.И. // Матеріали ІІІ з'їзду нефрологів України (Луганськ, 15-16 жовтня 2009 р.) / М-во охорони здоров'я України, Українська асоціація нефрологів. - Луганськ : [б.в.], 2009. - С. 44-48. Здобувач самостійно виконав добір хворих, брав участь у дослідженні клініко-лабораторних показників, провів статистичне оброблення отриманих даних, підготував тези до друку.

Анотація

Семирожкін В. В. Активність прозапальних цитокінів у хворих, що отримують замісну ниркову терапію програмним гемодіалізом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.37. - Нефрологія. - ДУ "Інститут нефрології АМН України", м. Київ, 2010.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності діагностики й лікування хворих з ХХН V-ої Д ст. на підставі вивчення профілю прозапальних цитокінів в динаміці терапії ІАПФ.

В усіх хворих, що отримують терапію програмним гемодіалізом, рівень TNF-б та IL-6 у плазмі крові перевищує показники контрольної групи.

Основними чинниками, що визначають надлишковий синтез TNF-б і IL-6 у хворих на ГД, є тривалість замісної терапії і тип діалізної мембрани, причому залежність між діалізним віком і рівнем TNF-б позитивна, між IL-6 і діалізним віком - негативна. Рівень TNF-б найбільш низький при використанні діалізних мембран з полісинтану і гемофану, рівень IL-6 - при використанні діалізних мембран з полісульфону і гемофану.

В умовах замісної терапії програмним гемодіалізом інгібітор АПФ периндоприл викликає зниження рівня TNF-б і підвищення рівня IL-6, а також достовірно підвищує рівень гемоглобіну, при цьому гіпотензивний ефект периндоприлу мінімальний.

Аннотация

Семирожкин В. В. Активность провоспалительных цитокинов у больных, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.37. - Нефрология. - ГУ "Институт нефрологии АМН Украины", г. Киев, 2010.

Диссертация посвящена повышению эффективности диагностики и лечения больных, получающих лечение программным гемодиализом при изучении профиля провоспалительных цитокинов в динамике лечения терапии ИАПФ.

Наблюдения, представленные в работе, проведены в условиях отделения хронического гемодиализа Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии им. В. И. Шаповала (ХОКЦУН) в период с 2005 по 2006 гг. Обследовано 100 пациентов, которые лечатся программным гемодиализом. Среди них было 50 (50%) мужчин и 50 (50%) женщин в возрасте от 17 до 65 лет. Средний возраст обследованных составил 40,1±2,1 лет.

Средний уровень TNF-б в плазме крови больных на гемодиализе повышен и достоверно отличается от значений контрольной группы : 195,2±58,4 пг/мл против 32,1±4,3 пг/мл (p<0,05).

Уровень IL-6 в плазме крови пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом, составил 29,9±1,39 пг/мл против 4,1±0,1 пг/мл в группе контроля (p<0,05).

Выявлена позитивная корреляционная связь (r=0,25; р<0,001) между возрастом и уровнем TNF-б. Выявлена позитивная корреляционная связь между длительностью заболевания и уровнями TNF-б в плазме крови (r=0,03; р<0,005). Выявлена позитивная корреляционная связь между концентрацией TNF-б и сроком возникновения артериальной гипертензии от момента начала ХБП (r=0,09; р<0,001). Выявлена позитивная корреляционная связь (r=0,2; р<0,001) между сроками появления первых признаков почечной недостаточности и показателями TNF-б в плазме крови. Между уровнем TNF-б и диализным возрастом больного существует позитивная корреляционная связь (r=0,2; р<0,005). Показано наличие позитивной корреляции между систолическимм (r=0,4; р<0,001) и диастолическим (r=0,28; р<0,001) давлением. Выявлена позитивная корреляционная связь между объемом остаточного диуреза и уровнем TNF-б (r=0,14; р<0,005). Продемонстрировано наличие негативной корреляционной связи между уровнем TNF-б и показателями количества эритроцитов (r=-0,67; р<0,005) и гемоглобина (r=-0,55; р<0,005). Показатели TNF-б положительно коррелируют со значениями СОЭ (r=0,23; р<0,001) и негативно коррелируют с количеством лейкоцитов (r=-0,13; р<0,001).

Выявлена позитивная корреляционная связь между концентрацией IL-6 и длительностью заболевания (r =0,2; р<0,05). Уровень IL-6 в плазме крови и возраст больных демонстрируют обратную зависимость (r =-0,27; р<0,05). Выявлена негативная корреляционная связь между концентрацией IL-6 и сроком возникновения АГ (r =-0,13; р<0,05); между уровнем IL-6 и сроком возникновения первых признаков ХБП существует позитивная корреляционная связь (r =0,32; р<0,05). Между диализным возрастом и уровнем IL-6 выявлена негативная корреляционная связь (r=-0,33; р<0,05). Как САД (r=-0,42; р<0,05), так и ДАД (r=-0,25; р<0,05) демонстрируют негативную корреляционную связь с IL-6. Установлена негативная корреляционная связь между объемом остаточного диуреза и уровнем IL-6 в плазме крови (r=-0,12; р<0,05). Между количеством эритроцитов (r=-0,19; р<0,05) и уровнем гемоглобина (r=-0,13 р<0,05) и уровнем IL-6 в плазме крови исследуемых больных выявлена негативная корреляционная связь. Выявлены позитивные корреляционные связки между уровнем IL-6 и СОЭ (r=0,076; р<0,05), и между уровнем IL-6 и количеством лейкоцитов (r=0,20 р<0,05).

Самые высокие уровни TNF-б определялись у больных, для лечения которых использованы диализаторы из полисинтана - 111,8±23,9 пг/мл; самые низкие - 80,8±13,3 пг/мл - у больных, для лечения которых использованы диализаторы из полисульфона. У больных, для лечения которых использовался гемофан уровень TNF-б составил 90,6±26,2 пг/мл.

Самые высокие уровни IL-6 определялись у больных, для лечения которых использованы диализаторы из полисульфона - 31,8±2,4 пг/мл; самые низкие - 28,6±10,0 пг/мл - у больных, для лечения которых использованы диализаторы из гемофана. У больных, для лечения которых использовался полисинтан уровень IL-6 составил 28,8±8,8 пг/мл.

После процедуры гемодиализа с использованием синтетических диализаторов из полисульфона уровни TNF-б повышаются с 70±14,4 пг/мл до 76,0±14,1 пг/мл (р<0,05), а уровни IL-6 - с 31,4±3,6 пг/мл до 43,0±8,8 пг/мл (р<0,05).

Применение периндоприла в дозе от 2 до 8 мг в сутки в течение 3 месяцев у больных на гемодиализе приводило к достоверному снижению уровней TNF-б с 76,7±3,2 пг/мл до 57,4±3,6 пг/мл (р<0,05), повышению уровней IL-6 (до лечения 28,5±2,0 пг/мл, после - 56,1±15 пг/мл), повышению уровней гемоглобина (до лечения 89,3±3,4 г/л, после 98,8±3,1 г/л). Динамика АД в течении 3 месяцев наблюдения в группе больных, применявших периндоприл, не имела достоверных отличий от группы сравнения.

Annotation

Semyrozhkin V. V. Activity of proinflammatory cytokines in patients treated by program hemodialysis. - Manuscript.

The dissertation for presentation of scientific degree of candidate of medical science in speciality 14.01.37. - Nephrology. - Institute of Nephrology, AMS of Ukraine, Kyiv, 2010.

The dissertation is devoted to improvement of diagnostics and treatment of patients treated by program haemodialysis.

Levels of TNF-б and IL-6 in blood for all patients treated by program haemodialysis were increased significantly compared to a norm.

Duration of program haemodialysis treatment and type of dialysis membrane were basic factors determined the surplus synthesis of TNF-б and IL-6 for patients treated by program haemodialysis. Duration of program haemodialysis treatment was significantly positively correlated with level of TNF-б; and significantly negatively correlated with IL-6. Level of TNF-б was the lowest at the use of dialysis membranes from polysyntan and hemphan; level of IL-6 was the lowest at the use of dialysis membranes from polysulfone and hemphan.

The use of ACEI perindopril in patients treated by program haemodialysis caused the decline of level of TNF-б; and the increase of level of IL-6; and the increase of level of hemoglobin. The hypotension effect of perindopril was minimum here.

Перелік умовних позначень

АГ	-	артеріальна гіпертензія
АТ	-	артеріальний тиск
БРА	-	блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ
ДАТ	-	діастолічний артеріальний тиск
ЕКГ	-	електрокардіографія
ІАПФ	-	інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
ІЛ	-	інтерлейкін
ПГД	-	програмний гемодіаліз
САТ	-	систолічний артеріальний тиск
ХХН	-	хронічна хвороба нирок
ШКФ	-	швидкість клубочкової фільтрації
ШОЕ	-	швидкість осідання еритроцитів
ACEI	-	angiotensin-converting-enzyme inhibitor
IL	-	interleukin
TNF	-	tumor necrosis factors

Размещено на Allbest.ru

...