Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

УДК 616.329 - 008.6 : 616.441 - 008.64] - 092 - 085

КЛІНІЧНО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ У ХВОРИХ ЗІ ЗНИЖЕНОЮ ФУНКЦІЄЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

РЕВА Тетяна Василівна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Коломоєць Михайло Юрійович, Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами (м. Київ), заступник директора з наукової роботи

Офіційні опоненти доктор медичних наук, професор Чопей Іван Васильович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології і терапії факультету післядипломної освіти

Захист відбудеться «7» червня 2011 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «5» травня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради Д 26.613.06,

доктор медичних наук, доцент Т.М. Бенца

Актуальність теми. Проблема гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) є однією із найбільш актуальних у сучасній гастроентерологічній науці та практиці (Дзяк Г.В. і співавт., 2003; Минушкин О.Н. и соавт., 2006; Шептулин А.А., 2000). Захворювання має високу поширеність, стійкий та швидко рецидивуючий перебіг, погіршує якість життя пацієнтів (Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Свінціцький A.C., 2009; Фадеєнко Г.Д., 2008; Харченко Н.В., 2007). Упродовж останніх 30 років поширеність ГЕРХ зросла більшe, ніж у два рази. За даними епідеміологічних спостережень близько 20-40% дорослого населення страждає на ГЕРХ (Бабак О.Я., 2000), а її морфологічні ознаки під час ендоскопічного дослідження виявляють у 12-16% пацієнтів (Абакумов М.М. і співавт., 2004; Калинин А.В., 2003; Степанов Ю.М., 2010). Про серйозність захворювання свідчить ускладнений перебіг: пептичні виразки (2-7%), кровотечі (1%), стриктури стравоходу (4-8%) та стравохід Барретта (10% хворих на рефлюкс-езофагіт та 0,4% усього населення) (Касумов Н.А., 2007; Hak N.G., 2008).

Дотепер залишається остаточно не з'ясованим взаємозв'язок між ГЕРХ та Н.pylori інфекцією (Степанов Ю.М. і співавт., 2010; Delaney B., 2005).

Роль супутніх захворювань, як факторів ризику розвитку ГЕРХ, окрім виразкової хвороби, вивчена недостатньо (Вдовиченко В.І., 2003; Передерій В.Г., 2004; Харченко Н.В., 2007).

Тиреоїдна патологія у теперішній час стала однією з найбільш розповсюджених у структурі ендокринних захворювань (Вернигородський В.С., 2009; Митник З.М., 2008; Dietlein M., 2003; Helfand M., 2004). В структурі зобної ендемії одне з вагомих місць займає як маніфестний, так і субклінічний гіпотиреоз, який є клінічним маркером автоімунного тиреоїдиту (АІТ) (Благосклонная Я.В., 2004; Олійник В.А., 2001; Ringel M.D., 2005). Розповсюдженість маніфестного первинного гіпотиреозу складає 0,2-2%, субклінічного - до 10% у жінок і до 3% у чоловіків.

Одними з найбільш характерних клінічних проявів гіпотиреозу є зміни з боку травного каналу (Біловол О.М., 2008). Останні є результатом недостатньої дії тиреоїдних гормонів і, як правило, зникають після досягнення еутиреозу (Петунина Н.А., 2007).

Поєднання ГЕРХ та гіпотиреозу призводить до змін в перебігу захворювання, клінічної картини, знижує ефективність терапії та погіршує прогноз. Викладене вище і визначає актуальність здійснених досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом планових НДР Буковинського державного медичного університету „Механізми прогресування хронічних захворювань органів травлення, поєднаних із патологією ендокринної, дихальної та серцево-судинної систем, патогенетичне обґрунтування диференційованого лікування” (№ держреєстрації 01.04U009023; термін виконання: 2004-2008 рр.) і «Механізми формування та особливості поліморбідності: клінічна, функціональна та біохімічна оцінка перебігу поєднаної патології внутрішніх органів, методи диференційованої корекції» (№ держреєстрації 0109U003913; термін виконання: 02.2009 - 12.2013 рр.).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - на основі комплексного вивчення клінічно-патогенетичних особливостей перебігу, моторно-евакуаторних порушень дуодено-гастроезофагеальної зони, морфологічних змін слизової оболонки стравоходу та шлунка, стану тиреоїдного гомеостазу удосконалити методику лікування хворих на ГЕРХ зі зниженою функцією щитоподібної залози (ЩЗ).

Для досягнення мети поставлено завдання:

1. Вивчити клінічні та ендоскопічні особливості перебігу ГЕРХ у хворих зі зниженою функцією ЩЗ в динаміці лікування.

2. Визначити вміст ТТГ, Т₃ та Т₄ у сироватці крові, зміни ліпідного обміну та монооксиду нітрогену у хворих на ГЕРХ зі зниженою функцією ЩЗ в динаміці лікування.

3. Вивчити особливості моторно-евакуаторних порушень дуодено-гастроезофагеальної зони, експрес-рН-моніторингу стравоходу та шлунка, біохімічні зміни стравохідного рефлюксату та шлункового вмісту у хворих на ГЕРХ зі зниженою функцією ЩЗ в динаміці лікування.

4. Вивчити особливості патогістологічних змін СОС та СОШ у хворих на ГЕРХ зі зниженою функцією ЩЗ.

5. Удосконалити методику лікування ГЕРХ у хворих зі зниженою функцією ЩЗ.

Об'єкт дослідження - ГЕРХ із супутнім гіпотиреозом, ГЕРХ без гіпотиреозу, клінічно здорові особи.

Предмет дослідження - особливості клінічної картини ГЕРХ та гіпотиреозу, механізми розвитку поєднаної патології, ультрасонографічні зміни ЩЗ, результати рентгеноскопічного та ендоскопічного дослідження стравоходу та шлунка, показники експрес-рН-моніторингу стравоходу та топографічної внутрішньошлункової експрес-рН-метрії, дані гістологічного дослідження СОС та СОШ, показники тиреоїдного гомеостазу, ліпідного обміну, монооксиду нітрогену, результати дослідження рефлюксату, результати лікування хворих на ГЕРХ поєднану із гіпотиреозом за удосконаленою методикою.

Методи дослідження: клінічне обстеження пацієнтів, антропометричне дослідження, лабораторні методи (біохімічні, імуноферментні), ультрасонографічне дослідження ЩЗ, рентгеноскопічне дослідження стравоходу та шлунка, ЕГДФС із біопсією та гістологічним дослідженням, експрес-рН-моніторинг стравоходу та шлунка, статистична обробка даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено особливості перебігу ГЕРХ у хворих зі зниженою функцією ЩЗ, визначено особливості морфологічних змін нижньої третини СОС та їх кореляція зі змінами СОШ, зміни тиреоїдного гомеостазу, з'ясовано особливості шлункової евакуації, вивчено склад шлункового вмісту та стравохідного рефлюксату, їх вплив на ендоскопічні зміни зі сторони СОС та СОШ.

Удосконалено методику лікування ГЕРХ у хворих зі зниженою функцією ЩЗ шляхом призначення медикаментозної терапії із застосуванням прокінетика, сорбента, УДХК, замісної терапії левотироксином та проведення гальванізації ділянки шлунка шляхом безпосередньої дії електричного поля постійного струму на шлункову секрецію, моторику травного каналу.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження мають теоретичне і практичне значення в клінічній медицині: гастроентерології, терапії, ендокринології, сімейній медицині. Поглиблені уявлення про клінічні та патогенетичні особливості перебігу ГЕРХ на тлі зниження функції ЩЗ дозволили оптимізувати методику лікування.

Обґрунтовано доцільність застосування гальванізації ділянки шлунка із прийомом ентеросгелю у хворих на ГЕРХ із гіпотиреозом, що дозволяє удосконалити комплексне лікування та попередити розвиток можливих ускладнень.

Результати роботи впроваджено в практику лікувально-профілактичних закладів міста Чернівці та Чернівецької області, міста Києва, міста Івано-Франківська та Івано-Франківської області, міста Харкова та Харківської області, Хмельницької, Вінницької областей. В Інституті терапії ім. Л.Т. Малої АМН України, на кафедрі гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі терапії і гастроентерології Запорізької державної медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі внутрішньої медицини та ендокринології Буковинського державного медичного університету результати впроваджено у лікувально-профілактичну роботу, педагогічний процес та наукову діяльність, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено інформаційний пошук наукової літератури з даної проблеми. Автор самостійно здійснила відбір і клінічні обстеження хворих, аналіз результатів досліджень, розробку та обґрунтування методів лікування виконані самостійно. Дисертантом безпосередньо проводився експрес-рН-моніторинг стравоходу та шлунка. Особисто автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно здійснювалось оформлення робіт до друку, впровадження в клінічну практику. У наукових працях, опублікованих зі співавторами, самостійно зібрано матеріал, здійснено огляд літератури, статистичну обробку, проведено аналіз та узагальнення одержаних результатів, сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на ХІІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Івано-Франківськ, 2008); VІ Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених, присвяченої 65-річчю БДМУ (Чернівці, 2009); VII International Conference of Student Research Groups of Medical University of Warsaw (Starogard Gdanski, 2009); Ювілейному Х З'їзді Всеукраїнського Лікарського товариства (Євпаторія, 2009); VІІ Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених (Чернівці, 2010); ХІV Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2010); науково-практичній конференції «Актуальні питання клінічної медицини» (Суми, 2010); І Науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю (Вінниця, 2010); ХІІІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Львів, 2010); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Підвищення якості медичної допомоги: наукові засади та практичні результати» (Київ, 2010); підсумкових наукових конференціях співробітників БДМУ (Чернівці, 2009, 2010, 2011).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 наукових робіт, з них 5 статей - у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 11 тез - у матеріалах наукових форумів, 1 - патент України на корисну модель, 1 - інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я, 1 - нововведення, включене до Реєстру галузевих нововведень України, отримано посвідчення на раціоналізаторську пропозицію.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 181 сторінках машинописного тексту (основний текст роботи становить 147 сторінок, список використаних джерел викладений на 34 сторінках). Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу «Матеріал та методи досліджень», чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та переліку використаних літературних джерел (всього 338 джерел, з них 166 кирилицею та 172 латиною). Робота ілюстрована 31 рисунком та 35 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основі клінічних досліджень лежать спостереження за 101 хворим на ГЕРХ із гіпотиреозом та 25 хворих на ГЕРХ із еутиреозом.

Показники умовної норми встановлено на підставі обстеження 30 практично здорових людей (ПЗО) віком від 25 до 57 років, в яких після обстеження не було виявлено ознак захворювання внутрішніх та ендокринних органів.

Хворі на ГЕРХ із гіпотиреозом (101 особа) були розділені на дві групи: основну (65 пацієнтів), лікування яких проводилось за розробленою у клініці методикою, і контрольну (36 пацієнтів), у лікуванні яких використовували стандартні методики.

Серед хворих на ГЕРХ із гіпотиреозом (основна група) переважали жінки 54 (83,1%), чоловіки складали 16,9% (11 хворих). Бiльшiсть хворих (57 осіб або 87,7%) - особи працездатного віку, старше 60 років - 7 осіб (12,3%).

Серед причин зниження функції ЩЗ у пацієнтів основної групи значну частку склали хворі на ідіопатичний гіпотиреоз - 30 пацієнтів (46,2%). Післяопераційний гіпотиреоз було діагностовано у 26 хворих (40,0%). АІТ із гіпотиреозом діагностували у 9 хворих (13,8%).

Серед хворих контрольної групи жінок було 28 (77,8%), а чоловіків 8 (22,2%). За причиною розвитку гіпотиреозу хворі контрольної групи розподілились наступним чином: ідіопатичний гіпотиреоз у 19 (52,8%) хворих, післяопераційний гіпотиреоз - у 13 (36,1%) хворих і тільки у 4-х пацієнтів (11,1%) АІТ.

Серед хворих на ГЕРХ із еутиреозом переважали пацієнти чоловічої статі - 13 (52%), жінок було 12 (48%). Середній вік хворих складав 46,3±3,33 років.

Дослідження антропометричних показників включало визначення маси тіла, зросту, об'єму талії (ОТ), об'єму стегон (ОС) та їх співвідношення, а також індексу маси тіла (ІМТ) відповідно до загальноприйнятої методики.

Хворі обстежувалися до та після лікування на 14-15 добу, через 1 місяць. Віддалені наслідки лікування оцінювали за результатами дослідження в термінах від 6 місяців до 1 року.

Дослідження вмісту вільних тиреоїдних гормонів (Т₄, Т₃) та ТТГ у сироватці крові виконували за допомогою імуноферментного аналізу на автоматичному аналізаторі “VIDAS” (“BioMerieux”, Франція) із використанням стандартних наборів реагентів “BioMerieux” (Франція).

Ліпідний спектр крові вивчали за вмістом загальних ліпідів (ЗЛ), загального холестерину (ЗХ), триацилгліцеридів (ТГ), ліпопротеїнів низької (ЛПНГ) та високої густини (ЛПВГ) з використанням стандартних наборів реагентів („Даниш Ltd”, Львів).

Функціональний стан ендотелію вивчали за вмістом у крові стабільних метаболітів монооксиду нітрогену (NO) (нітритів, нітратів) за методом L.C.Green із співавт.

Об'єм ЩЗ визначався шляхом ультразвукового сканування апаратом “Aloka-630” за допомогою спекторального датчика з частотою 7,5 мГц.

Експрес-рН-метрія стравоходу та шлунка проводилась за допомогою рН-метра ИКЖ-2 (м. Кам'янець-Подільський) за методом В.М. Чернобрового.

Усім хворим проведено рентгенологічне обстеження із контрастуванням стравоходу та шлунка. Також визначався час початку евакуації контрасту зі шлунка до моменту повного вивільнення шлунка від контрастної речовини.

ЕГДФС проводилась за допомогою ендоскопа “Olympus CIF-XQ 40”, із виконанням біопсії. Також проводили пробу із метиленовим синім за стандартною методикою.

Стравохідний рефлюксат і шлунковий вміст отримували за методикою Л.Я. Ковальчука та співавт. (2007). Визначали рівень холестерину та сумарних жовчних кислот спектрофотометричним методом у модифікації В.П. Мірошниченко і співавт. (1978), білірубіну за Ієндрашиком, холієвої кислоти (ХК) за методом J.G. Reinhold, D.W. Wilson (1932). Визначення вмісту монооксиду нітрогену (NO) проводили за допомогою реакції Гріса.

Статистичну обробку проводили на персональному комп'ютері за допомогою ліцензійної програми BioStat 2009 professional 5.8.4 з обчисленням середньої величини (Х), середньої похибки (m), медіани (Ме), асиметрії (As), ексцесу (Es), параметричного критерію вірогідності різниці Стьюдента, коефіцієнту дисперсії (COD). Нормальність розподілу в групах визначали критерієм Шапіро-Уілка (W). Кореляційний аналіз проводили визначенням лінійного параметричного коефіцієнта кореляції Пірсона. Достовірною вважали ймовірність помилки менше 5% (р<0,05).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз отриманих результатів показав, що в середньому прояви ГЕРХ виникали у хворих на гіпотиреоз через 2-3 роки після початку захворювання. Інтенсивність клінічних проявів прямо пропорційно залежить від важкості перебігу гіпотиреозу.

Підвищення рівня ЗЛ крові в основній та контрольній групах було у 1,36 рази та у 1,38 рази, відповідно. В основній групі ЗХ перевищував норму у 1,47 рази, а у контрольній групі у 1,45 рази (р<0,05). Показники вмісту в крові ТГ перевищували норму у 1,73 рази та 1,61 рази у хворих основної та контрольної груп (р<0,05) відповідно. Вміст ЛПНГ у хворих основної групи був підвищений у 1,64 рази, а у хворих контрольної групи - в 1,74 рази (р<0,05). Рівень протиатерогенних ліпопротеїнів - ЛПВГ у хворих основної групи був знижений у 1,66, а у хворих контрольної групи - у 1,68 (р<0,05).

Аналіз зростання у хворих значень ІМТ та співвідношення ОТ/ОС, засвідчує розвиток ожиріння за абдомінальним типом у хворих на ГЕРХ на тлі гіпотиреозу.

Інтенсивність нітрозитивного стресу у всіх групах хворих зростала із збільшенням інтенсивності запального процесу у СОС у хворих на ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом.

Вивчення змін рН шлунка засвідчило, що у хворих основної та контрольної груп підвищені показники рН шлунка до 3,76±0,09. У хворих на ГЕРХ із еутиреозом, спостерігали гіпер- або нормоацидність (1,8±0,12). При виконанні рН-метрії стравоходу в основній та контрольній групах підвищення значення рН вище 7 спостерігалось у 73% хворих і в середньому дорівнювало 7,3±0,04.

Порівнюючи ці дані з результатами аналізу шлункового вмісту та рефлюксату, звертає на себе увагу підвищення вмісту холевих кислот, білірубіну, холестерину, загальних жовчних кислот та NO у хворих основної та контрольної груп. Так, вміст загальних жовчних кислот в основній групі дорівнював 3,5±0,30 ммоль/л, білірубіну 0,6±0,04 ммоль/л, холевої кислоти 0,5±0,04 ммоль/л, які в декілька раз перевищували відповідний показник у хворих на ГЕРХ із еутиреозом.

Таким чином, у хворих на ГЕРХ на тлі гіпотиреозу внаслідок порушення кислотоутворювальної функції шлунка відбувається патологічний закид дуоденального вмісту у шлунок.

Серед хворих на ГЕРХ на тлі гіпотиреозу ерозивний езофагіт діагностовано у 23 хворих (22,77%), катаральний езофагіт у 35 (34,6%) хворих, у інших пацієнтів видимих змін зі сторони слизової оболонки не було виявлено. АГ діагностовано у 97 (96,04%) хворих. У групі хворих на ГЕРХ без гіпотиреозу ерозивний езофагіт діагностовано у 19 пацієнтів (52,8%), катаральний езофагіт у 13 (36,1%) хворих, а у 4 (11,1%) змін слизової не було виявлено. АГ діагностовано у 2 хворих (5,55%), ерозивний - у 10 (27,8%), а катаральний - у 24 (66,67%).

При аналізі рентгенологічних даних встановлено атонію шлунка з послабленою скоротливою здатністю у хворих основної та контрольної груп, що призвело до уповільнення шлункової евакуації та тривалої затримки шлункового вмісту (більше 3,5 годин), яке поєднувалось із ДГР більше ніж у половини хворих.

Морфологічні дослідження показали, що у біоптатах СОШ виявлено ознаки поверхневого гастриту - у 31,2%, гастриту з атрофією залоз - у 27,1% та атрофічного гастриту - у 37,7% випадків.

У хворих га ГЕРХ на тлі гіпотиреозу явища гастриту виявлено в 97,6% випадків, гіперплазія лімфоїдних фолікулів у 37,6%, а Н.pylori у 9,5% випадках. У хворих на ГЕРХ гастрит виявлено у 92,0% хворих, гіперплазія лімфоїдних фолікулів у 28,0% хворих, а Н.pylori у 56,0%.

Дані морфометричного дослідження СОС в групах хворих з лужним і кислим рефлюксом засвідчили, що більш виражені гістологічні зміни спостерігаються у хворих на ГЕРХ на тлі гіпотиреозу. ЕПІ при лужному рефлюксі склав - 2,29±0,08, а при кислому рефлюксі - 1,9±0,19 (р<0,05).

Таким чином пригнічення продукції тиреоїдних гормонів призводить до зниження основного обміну, порушення ліпідного обміну і, як наслідок, у хворих розвивається абдомінальне ожиріння, яке разом з гіпокінезією травного каналу призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску. Наявність у хворих атрофічного гастриту, гіпокінезії травного каналу та ДГР призводять, в свою чергу, до підвищення внутрішньошлункового тиску. Ці фактори у поєднанні зі зниженням тонусу пілоричного та НСС складають передумови до розвитку патологічного ДГР. В той же час, наявність у хворих атрофічного гастриту та гіпокінезії травного каналу сприяє зниженню всмоктування препаратів тиреоїдних гормонів, що в свою чергу обтяжує перебіг гіпотиреозу і вимагає збільшення доз препаратів для замісної терапії.

Враховуючи все вище вказане нами була запропонована та впроваджена у практику оптимізована методика лікування ГЕРХ у хворих зі зниженою функцією щитоподібної залози. Вона включає медикаментозну терапію із застосуванням прокінетика - домперидону, сорбента - ентеросгелю, УДХК, замісної терапії левотироксином та гальванізацію ділянки шлунка (шляхом безпосередньої дії електричного поля на шлункову секрецію, моторику травного каналу за допомогою застосування гальванічного струму). Хворим контрольної групи проводилась традиційна базисна терапія.

Так, після проведеного курсу лікування, відмічалося покращання самопочуття у 60% хворих основної групи впродовж перших п'яти днів. Зменшувалась інтенсивність загруднинного болю та відчуття важкості у надчеревній ділянці, зникало відчуття гіркоти у роті. До закінчення курсу практично у всіх хворих зменшилися або повністю зникли прояви ГЕРХ. Виключення склали пацієнти, у яких було діагностовано ГСОД (1,54%).

Вміст у сироватці ТТГ і вільного Т₄ у динаміці лікування свідчать про нормалізацію показників у хворих основної групи. Вміст у крові ТТГ у контрольній групі на 41% перевищує цей показник в основній групі. Рівень Т₄ має зворотну кореляцію по відношенню до рівня ТТГ (r=-0,72, р<0,05).

Покращання показників ліпідного обміну в основній групі відбувалось швидшими темпами. Так, ЗЛ вирізнялись всього лише на 12,7% від групи ПЗО, у контрольній групі цей показник перевищував норму на 23,25%. ЗХ у основній групі перевищував показник у ПЗО всього на 9,3%, в контрольній групі - на 33,9%. Вміст у крові ТГ у пацієнтів основної групи наближався до показників норми (1,7±0,08 ммоль/л), так як і показники ЛПВГ (1,7±0,08 ммоль/л) і ЛПНГ (2,5±0,12 ммоль/л). Відмічається нормалізація ІА (2,3±0,19) в основній групі хворих. В групі контролю, хоча й спостерігається тенденція до покращання показників, але помітне вірогідне різке відставання у порівнянні із основною групою.

Динаміка показників ендотеліальної дисфункції у хворих після проведеного лікування засвідчила, що більш вираженими були зміни в основній групі хворих, хоча і в ній не відбулось повної їх нормалізації. В основній групі хворих середній показник NO знизився до рівня 17,4±0,3 мкмоль/л і на 20,4% перевищує показники в групі ПЗО. В контрольній зменшення показників NO було не значним - 19,4±0,3 мкмоль/л і на 34,2% перевищував показники в групі ПЗО. Нормалізація показників NO встановлена у 52% хворих основної групи та у 47% хворих контрольної групи. У групі хворих на ГЕРХ нормалізація показника NO відмічена у 71,2% хворих.

Для оцінки ефективності лікування хворих на ГЕРХ вважається необхідним оцінити динаміку змін рН стравоходу та шлунка. Призначення стандартної схеми лікування хворих на ГЕРХ із еутиреозом призводить до стійкого гіпоацидного стану (3,81±0,08), що свідчить про ефективність кислотознижуючої терапії. У той же час, в основній групі хворих відмічається зниження середнього значення рН шлунка у кислу сторону (3,0±0,06). Різниця у показниках рН до та після лікування сягає 21,3%. У контрольній групі хворих навпаки не відбулось ніяких змін у показниках рН шлунка (3,8±0,10).

Наблизились до норми показники рН стравоходу в основній групі - 6,5±0,03. Середня кількість епізодів впродовж години дорівнює 1,3±0,10, середній показник кількості епізодів тривалістю понад 5 хвилин становив 0,3±0,06 випадків, середній показник максимальної тривалості епізоду знизився до 3,8±0,20 хвилин.

У контрольній групі показник рН у стравоході був 7,2±0,05, кількість епізодів рефлюксу до 4,5±0,15 на хвилину, кількість епізодів тривалістю понад 5 хвилин -1,4±0,14, а максимальної тривалості епізоду - 5,6±0,20 хвилин.

Одночасно з рН-метрією для більш точного аналізу ефективності лікування вивчали вміст загальних жовчних кислот, загального холестерину, білірубіну, холеву кислоту та NO у шлунковому вмісті та стравохідному рефлюксаті.

Результати дослідження шлункового вмісту свідчать про значне зменшення всіх досліджуваних показників після лікування у хворих основної групи. Так, показник холестерину знизився в 4,85 рази, білірубіну у 5,23 рази, холевої кислоти у 2,79, показник загальних жовчних кислот у 3 рази, а кількість NO зменшилась в 1,49 рази.

В контрольній групі вдалось досягнути значно менших змін: показник холестерину зменшився у 1,33 рази, білірубін у 1,53 рази, холевої кислоти у 1,43, сумарних жовчних кислот у 1,44, а NO всього у 1,22 рази.

У хворих основної групи встановлено зменшення усіх досліджуваних показників стравохідного рефлюксату у 3-4 рази, а деякі з них мають настільки не великі значення, що є незначущими.

Менше всього зазнали змін показники стравохідного рефлюксату у контрольній групі, які відрізнялись від попередніх наступним чином: холестерин зменшився в 1,5 рази, білірубін - в 1,64 рази, холева кислота - в 1,5 рази, сумарні жовчні кислоти - у 2 рази, а NO - в 1,32 рази.

Ендоскопічно спостерігається епітелізація незначних ерозій та виразок стравоходу, значно зменшилися прояви езофагіту у переважної більшості хворих основної групи та групи порівняння. Кількість ерозивних форм езофагіту в основній групі зменшилась до рівня 13,8%, в контрольній групі кількість ерозивних форм сягає 32,4% випадків, а в групі порівняння - 24%. Змін зі сторони СОС не було виявлено у 68,5% хворих основної групи та у 34,3% хворих контрольної групи. Катаральні зміни виявлено у 17,7% хворих основної групи та 33,3% хворих групи контролю.

АГ виявлено у 24,3% хворих основної групи та у 47,2% хворих групи контрою. У 12,5% хворих контрольної групи в шлунковому вмісті виявлено велику кількість жовчі.

Повне зникнення морфологічних ознак езофагіту після запропонованого лікування впродовж 2 тижнів відмічено лише у 13% хворих основної групи. У решти хворих відмічено зменшення ступеня розширення міжклітинних просторів до 1 балу за шкалою Вілланачі. В той же час в контрольній групі хворих після двотижневого курсу лікування ліквідацію проявів езофагіту не зафіксовано.

За даними рентгеноскопічного дослідження через 30 днів з моменту початку лікування відмічається нормалізація шлункової моторики, підвищення тонусу НСС та пілорусу, зменшення проявів ДГР у пацієнтів основної групи та групи порівняння. Швидкість потрапляння контрастної речовини зі шлунка у ДПК наблизилась до норми у всіх досліджуваних хворих. Спостерігається також нормалізація або значне покращання темпів шлункової евакуації у переважної більшості хворих основної групи.

У хворих контрольної групи помітних змін у темпах шлункової евакуації не відмічалось. Відмічаються явища дуоденостазу та ДГР у 41,8% хворих контрольної групи.

Таким чином, застосування у комплексному лікуванні хворих на ГЕРХ зі зниженою функцією ЩЗ гальванізації ділянки шлунка з ентеросгелем та прокінетиків призводить до покращання функціонального стану НСС та пілоруса, нормалізації або значного покращання скоротливої здатності шлунка, прискоренню шлункової евакуації, що призводить до зменшення внутрішньошлункового тиску, ліквідації чи зменшенню проявів ДГР та ГЕР, нейтралізації токсичних компонентів рефлюксату.

ВИСНОВКИ

У дисертаційному дослідженні наведено теоретичне узагальнення результатів вивчення нових механізмів розвитку та прогресування ГЕРХ на тлі зниженої функції ЩЗ на підставі дослідження особливостей клінічного перебігу, функціонального стану верхніх відділів травного каналу, ліпідного обміну, морфологічних змін СОС та СОШ, біохімічного стану рефлюксату, змін тиреоїдного гомеостазу та нове вирішення науково-практичної задачі - удосконалення патогенетичного лікування хворих на ГЕРХ із супровідним гіпотиреозом.

1. У хворих на ГЕРХ зі зниженою функцією ЩЗ інтенсивність клінічних проявів залежить від ступеня важкості гіпотиреозу та давності захворювання (r=0,45, р<0,05). Ступінь ендоскопічно позитивної ГЕРХ прямо пропорційний ступеню тяжкості гіпотиреозу (r=0,73, р<0,05).

2. Порушення тиреоїдного гомеостазу асоційовані зі змінами показників ліпідного обміну та функціонального стану ендотелію. Встановлено прямий кореляційний зв'язок між показниками вмісту ТТГ та ІА (r=0,739, р<0,05), вмістом ТТГ та вмістом ЗХ (r=0,687, р<0,05), концентрацією ТТГ та NO (r=0,647, р<0,05). Зворотній кореляційний зв'язок встановлено між рівнем ТТГ та ЛПВГ (r=-0,691, р<0,05), вмістом NO та вільного Т₄ (r=-0,531, р<0,05); вмістом NO та вільного Т₃ (r=-0,479, р<0,05).

3. Для хворих на ГЕРХ із супутнім гіпотиреозом характерним є розвиток атрофічних змін СОШ, при цьому зменшується кількість головних клітин до 20,9%, парієтальних - до 19,3% та значно зростає кількість недиференційованих клітин до 25,6%. Особливістю морфологічної картини при лужних рефлюксах є переважання гіперрегенераторних змін над запальними, тоді як при кислих рефлюксах, навпаки, запальна інфільтрація епітелію та підслизового шару СОС переважає над регенераторними змінами. ЕПІ у хворих із лужними рефлюксами перевищує на 18% відповідний показник у хворих із кислими рефлюксами (p<0,05).

4. Застосування у комплексному лікуванні хворих на ГЕРХ зі зниженою функцією ЩЗ електричного поля постійного струму здійснює позитивний вплив на кислотоутворювальну функцію слизової оболонки шлунка. Різниця у показниках рН у динаміці лікування сягає 21,3%. Результатом застосування оптимізованої методики лікування є суттєве зменшення кількості епізодів рефлюксу у хворих на ГЕРХ із супутнім гіпотиреозом у 4,5 рази, нормалізація показників рН у переважної більшості хворих до рівня 6,5±0,03 (p<0,05). У динаміці лікування відмічається зникнення морфологічних змін нижньої третини СОС у 13% хворих, ЕПІ зменшився в 1,8 рази (p<0,05).

5. Зміни тиреоїдного гомеостазу у хворих на ГЕРХ на тлі гіпотиреозу у динаміці удосконаленої методики лікування свідчать про кращі темпи нормалізації показників: зменшення ТТГ у 2,1 рази, зростання рівня Т₄ в 1,9 рази, Т₃ у 2,0 рази (p<0,05). У результаті лікування вдається досягнути компенсації гіпотиреозу у 83% хворих та зменшити дозу L-тироксину у середньому на 25%.

6. У хворих на ГЕРХ на тлі гіпотиреозу ступінь ендоскопічних змін залежить від вмісту сумарних жовчних кислот, холестерину та білірубіну у стравохідному рефлюксаті. Лікування хворих за оптимізованою методикою дозволяє знизити вміст у стравохідному рефлюксаті вміст сумарних жовчних кислот у 5,2 рази, холестерину у 4,8 рази, а білірубіну у 3 рази (p<0,05).

7. Включення до комплексного лікування хворих на ГЕРХ на тлі гіпотиреозу гальванізації ділянки шлунка з ентеросгелем дозволяє не тільки пришвидшити абсорбцію із шлункового вмісту жовчних кислот, холевої кислоти, білірубіну, холестерину та NO, але й за рахунок дії електричного поля постійного струму значно покращити функціональний стан СОШ, стимулювати кислотоутворювальну функцію, покращити скоротливу здатність шлунка і, як наслідок, стимулювати шлункову евакуацію, що призводить до зменшення або зникнення клінічних та зменшення ендоскопічних проявів ГЕРХ (досягнуто ремісії ендоскопічно позитивної ГЕРХ у 78% пацієнтів проти 50% у контролі).

Практичні рекомендації

1. Враховуючи виявлені порушення тиреоїдного гомеостазу у хворих на ГЕРХ до діагностичного алгоритму доцільно долучати методи оцінки тиреоїдного статусу: ультрасонографію ЩЗ, визначення вмісту вільних тиреоїдних гормонів та ТТГ у сироватці крові.

2. У комплексному лікуванні хворих на ГЕРХ із супровідним гіпотиреозом на тлі постійної замісної терапії гормонами ЩЗ L-тироксином в адекватних дозах слід призначати медикаментозне лікування впродовж 28-30 днів, що включає: препарат УДХК по 1 капсулі (250 мг) перед сном, домперидон по 10 мг тричі на добу за 15-20 хвилин до прийняття їжі, ентеросгель по 1 столовій ложці через 2 години після прийому їжі тричі на добу. Вранці після прийому 1 столової ложки ентеросгелю проводити гальванізацію ділянки шлунка. Один електрод підключають до клеми “мінус” апарату “Поток-1”, прокладка площею 300 см² розміщується у надчеревній ділянці, інший підключають до клеми “плюс” площею 300 см² - на нижньо-грудний відділ хребта. Тривалість процедури 60 хвилин, щільність струму - 0,05-0,1 мА/см². Лікувальні сеанси проводять щоденно. Курс лікування: 10-15 процедур.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Рева Т.В. Ефективність використання омепразолу та рабепразолу в лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / Т.В. Рева, К.П. Воєвідка, В.В. Іліка // Клінічна та експериментальна патологія. - 2009. - Том 8, № 1. - С. 66-69.

2. Рева Т.В. Сучасні тенденції лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу / Т.В. Рева, В.Б. Рева // Одеський медичний журнал. - 2009. - № 2 (112). - С. 55-59.

3. Рева Т.В. Метод лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих зі зниженою функцією щитоподібної залози: матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції [«Медична наука - 2009»]. (Полтава, 10-11 грудня 2009 р.) / Т.В. Рева // Актуальні проблеми сучасної медицини: вісник української медичної стоматологічної академії. - 2009. - Том 9, Випуск 4 (28), Частина 1. - С. 193-196.

4. Рева Т.В. Особливості діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на тлі гіпотиреозу / Т.В. Рева // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2010. - № 2 (31). - С. 30-32.

5. Рева Т.В. Особливості морфологічних змін слизової стравоходу у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу зі зниженою функцією щитоподібної залози / Т.В. Рева, М.Ю. Коломоєць // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2011. - Том 10, № 1 (35). - С. 40-43.

6. Патент 37467 Україна, МПК (2006) А 61 N 1/00. Спосіб лікування дуоденогастроезофагеального рефлюксу / Т.В. Рева, М.Ю. Коломоєць, В.Б. Pева // Заявник та власник БДМУ. - u 200808808; заявл. 04.07.2008; опубл. 25.11.2008. Бюл. № 22.

7. Інформаційний лист про нововвведення в системі охорони здоров'я №257-2009. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: удосконалена методика лікування / М.Ю. Коломоєць, Т.В. Рева // Укрпатентінформ МОЗ України, випуск 3 з проблеми «Гастроентерологія». - Київ, 2009. - 4 с.

8. Реєстр. нововведення 45/32/10. Оптимізована методика лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих зі зниженою функцією щитоподібної залози / М.Ю. Коломоєць, Т.В. Рева // МОЗ України, Український центр наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи «Реєстр галузевих нововведень» (Випуск 32-33). - Київ, 2010. - С. 27-28.

9. Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 33/10. Діагностичний алгоритм гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на тлі зниженої функції щитоподібної залози / Т.В. Рева. - Видане БДМУ від 03.03.2010.

10. Рева Т.В. Методика лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби: матеріали ХІІ Конгресу СФУЛТ (Івано-Франківськ, 25-28 вересня 2008 р.) / Т.В. Рева, В.Б. Рева. - Івано-Франківськ - Київ - Чікаго, 2008. - С. 215.

11. Рева Т.В. Розповсюдженість гастроезофагеальної рефлюксної хвороби серед студентської молоді: матеріали VІ міжнародної медико-фармацевтичної конференції студентів та молодих вчених присвяченої 65-річчю БДМУ (Чернівці, 7-9 квітня 2009 р.) / Т.В. Рева, Н.С. Волошинович // Хист. - 2009. - Вип. 11. - С. 111.

12. Рева Т.В. Застосування рабепразолу у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу: матеріали VІ міжнародної медико-фармацевтичної конференції студентів та молодих вчених присвяченої 65-річчю БДМУ (Чернівці, 7-9 квітня 2009 р.) / Т.В. Рева, В.В. Іліка // Хист. - 2009. - Вип. 11. - С. 111-112.

13. Reva T.V. Condition thyriod of the homeostasis of patients on gastroesophageal reflux disease: VII International Conference of Student Research Groups of Medical University of Warsaw [«Medical Problems in the year 2009»]. (Starogard Gdanski, 10th-11th July 2009) / T.V. Reva, V.B. Reva. Starogard Gdanski, 2009. - Р. 24.

14. Рева Т.В. Стан слизової оболонки стравоходу та шлунка у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, поєднану із первинним гіпотиреозом: матеріали Ювілейного Х з'їзду ВУЛТ (Євпаторія, 24-27 вересня 2009 р.) / Т.В. Рева. - Євпаторія, 2009. - С. 219.

15. Рева Т.В. Ефективність застосування ентеросгелю у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу: матеріали VІІ міжнародної медико-фармацевтичної конференції студентів і молодих вчених (Чернівці, 8-9 квітня 2010 р.) / Т.В. Рева, А.Т. Крестьянова // Хист. - 2010. - Вип. 12. - С. 146.

16. Рева Т.В. Морфофункціональні зміни стравоходу та шлунка у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу на тлі гіпотиреозу: матеріали ХІV Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених (Тернопіль, 13-15 квітня, 2010 р.) / Т.В. Рева, В.Г. Полякова. - Тернопіль, 2010. - С. 29.

17. Рева Т.В. Стан ліпідного обміну у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу на тлі зниженої функції щитоподібної залози: матеріали науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів [«Актуальні питання клінічної медицини»] (Суми, 22-23 квітня 2010 р.) / Т.В. Рева, І.О. Білоока. - Суми, 2010. - С. 93.

18. Рева Т.В. Частота розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на тлі гіпотиреозу: Матеріали І Наукової конференції молодих вчених з міжнародною участю (ВНМУ ім. М.І. Пирогова, 19-20 травня 2010 р.) / Т.В. Рева, М.Ю. Коломоєць. - Вінниця, 2010. - С. 36-37.

19. Рева Т.В. Визначення вмісту рефлюксату у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу із супутнім гіпотиреозом: матеріали ХІІІ Конгресу СФУЛТ (Львів, 30 вересня - 3 жовтня 2010 р.) / Т.В. Рева, М.Ю. Коломоєць. - Львів - Київ - Чікаго, 2010. - С. 307.

20. Коломоєць М.Ю. Особливості морфологічних змін слизової оболонки стравоходу та шлунка у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу із супутнім гіпотиреозом: матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції [«Підвищення якості медичної допомоги: наукові засади та практичні результати»] (Київ, 22 жовтня 2010 р.) / М.Ю. Коломоєць, Т.В. Рева. - Київ, 2010. - С. 64.

Размещено на Allbest.ru