Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

УДК 616.12-005.4-008.9-037-07-085.22-035

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Моніторинг факторів ризику ішемічної хвороби серця і метаболічних порушень та обґрунтування профілактичного застосування кардіопротекторних засобів

14.01.38 - загальна практика - сімейна медицина

МІНЦЕР ВІКТОРІЯ ОЗАРІВНА

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, директор Інституту сімейної медицини, завідувач кафедри сімейної медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік НАМН України Дзяк Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ректор, завідувач кафедри госпітальної терапії №2

доктор медичних наук, професор Гиріна Ольга Миколаївна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики - сімейної медицини та комп'ютерних технологій

Захист відбудеться « 12 » квітня 2011 року о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий « 11 » березня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бенца Т.М.

Загальна характеристика роботи

ішемічний кардіопротектор метаболічний спадковий

Актуальність теми. Питома вага смертності від хвороб системи кровообігу в економічно розвинутих країнах становить близько 50,0%, в Україні - 62,2% і знаходиться на першому місті серед країн Європи (Гайдаєв Ю.О., 2007, Коваленко В.М., 2008). Первинна та вторинна профілактика дозволяють суттєво знизити захворюваність та смертність від ССЗ (Foody J.M., 2006; Perk J., 2007). Європейськими та американськими асоціаціями кардіологів були розроблені моделі розрахунку кардіоваскулярного ризику, що спрямовані на попередження виникнення первинних випадків захворювання, а також для вторинної профілактики. На теперішньому етапі формальна оцінка ризику виникнення кардіоваскулярного випадку розглядається як об'єктивізація причин для зміни інтенсивності втручання у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) та артеріальною гіпертензією (АГ) (Березин А.Е., 2007, Mancia G, 2007; Greenalnd P., 2010). Проте, на думку багатьох вчених, існуючі системи оцінки ризику мають принципові обмеження (Grieve R, 2003; Mancia G, 2007; Greenalnd P., 2010). Так, сумарні моделі кардіоваскулярного ризику не беруть до уваги тривалість дії фактору ризику (ФР) або захворювання, не дозволяють оцінювати зміну ризику при корекції деяких модифікованих факторів. На практиці не використовуються диференційні схеми тактики лікування та профілактичних заходів в залежності від динаміки захворювання, зміни як окремих факторів, так і сумарної оцінки важкості стану пацієнта. Крім того, кількісне визначення ФР зазвичай засновано на обліку лише деяких факторів, що мають достовірний вплив на стан серцево-судинної системи.

Раннє виявлення ІХС, проведення своєчасного обстеження, моніторинг стану є одним з пріоритетних завдань реалізації програм боротьби з ІХС в практиці сімейного лікаря. Вкрай необхідним в Україні є пошук ефективного, безпечного та безкоштовного методу виявлення пацієнтів з ФР ІХС, створення системи моніторингу та оцінки стану таких пацієнтів в динаміці, а також розробка тактики медикаментозної профілактики. Тому важливим є створення стандартної методики обстеження та системи контролю та оцінки стану здоров'я пацієнтів, які повинні використовуватися на етапі первинної медико-санітарної допомоги.

Викладене зумовило актуальність теми дисертаційної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планами науково-дослідних робіт Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика і є частиною НДР «Вивчення факторів ризику та розробка профілактичних програм найбільш розповсюджених захворювань в загально-лікарській практиці», державний реєстраційний номер 011U000876.

Мета та завдання дослідження. Метою дисертаційної роботи є підвищення ефективності виявлення та ведення пацієнтів з факторами ризику розвитку ІХС і хворих на ІХС на амбулаторному етапі сімейним лікарем шляхом оцінювання ризику та прогнозування перебігу.

Для досягнення поставленої в дисертаційній роботі мети передбачалось вирішити такі завдання:

1. Проаналізувати ФР ІХС та запропонувати ефективний метод їх раннього виявлення у пацієнтів, які спостерігаються амбулаторно сімейним лікарем.

2. Запропонувати методику оцінювання та моніторингу індивідуального ризику з урахуванням особливостей стилю життя, метаболічних порушень, спадкових факторів у пацієнтів з ФР розвитку ІХС.

3. Розробити систему прогнозування перебігу захворювання у хворих на ІХС на основі комплексної оцінки стану серцево-судинної системи, метаболізму ліпідів, спадковості.

4. Обґрунтувати необхідність тривалого застосування кардіопротекторів у комплексній терапії хворих на ІХС в практиці сімейного лікаря.

5. Обґрунтувати методику дистанційної освіти сімейних лікарів на робочих місцях і телемедичних консультацій хворих на ІХС.

Об'єкт дослідження: доклінічний перебіг ІХС, клінічні прояви ранніх стадій розвитку ІХС, перебіг ІХС.

Предмет дослідження: генетичні, соціальні та медичні ФР виникнення ІХС; показники функціонування серцево-судинної системи.

Методи дослідження: загально-клінічні, лабораторні (ХС, ЛПНЩ, ЛПВЩ, ТГ, рівень фібриногену, глюкози), інструментальні (ЕКГ, ЕхоКГ, ВЕМ, Холтерівське моніторування ЕКГ, ДМАТ), анкетування, статистичні методи оброблення інформації.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показана можливість змінення прогностичної значущості ФР в залежності від клінічної ситуації (стан пацієнта, етап розвитку хвороби). У практику сімейного лікаря введено поняття динамічного ФР, що включає зміну тактики ведення пацієнта в залежності від зміни ФР.

При проведенні аналізу ФР у практично здорових пацієнтів при тривалому спостереженні вперше показано, що комбінації ФР можуть впливати на стан пацієнта значно сильніше, ніж це випливає з простої арифметичної суми окремих факторів.

Запропоновано методику підтримки прийняття рішення сімейним лікарем, що ґрунтується на бальній оцінці стану пацієнта з ФР ІХС. В залежності від кількості балів запропоновано розподіл пацієнтів на групи ризику. Для ІІ-ІV груп ризику розроблено диференційований план ведення, що складається з 5 етапів. Створена система комплексної оцінки стану пацієнтів з ІХС, яка дозволяє в 85,1±1,6% випадків визначити прогноз стану й ідентифікувати небезпеку виникнення ІХС.

Вперше запропоновані три типи динаміки виникнення захворювання у пацієнтів з факторами ризику ІХС: стабільний; нестабільний; прогресуючий. Показано, що стабільний тип характеризується виникненням ІХС через 5 років від початку спостереження. При нестабільному типі захворювання виявляється через 2-3 роки.

При прогресуючому перебігу ускладнення ІХС у вигляді НС, ІМ, ГКС проявляються в перші 1-2 роки спостереження.

Вперше встановлено фактори, що вказують на несприятливий перебіг захворювання у хворих на ІХС: ЦД в анамнезі, стаж паління (>28 років), обтяжена за обома батьками спадковість, наявність шлуночкової екстрасистолії (>1000/добу), сумарна тривалість німої ішемії міокарду >18 хвилин, наявність миготливої аритмії, гіперхолестеринемія, зниження ФВ <40%.

Практичне значення одержаних результатів. Здобуті науково-обґрунтовані результати дозволяють рекомендувати в практику розроблені нами індивідуальні схеми профілактики ІХС та метаболічних порушень. Використання комплексних оцінок ризику дає можливість суттєво знизити фармацевтичне навантаження на організм пацієнтів, а розроблена етапність діагностики та лікування пацієнтів з ІХС дозволяє скоротити час.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати проведених досліджень використовуються в роботі комунального підприємства поліклініки «Навчально-практичний центр сімейної медицини Дарницького району м. Києва», Чернівецького обласного кардіологічного диспансеру, КМУ «Міської поліклініки №3» у м. Чернівці, в навчальному процесі кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, кафедри внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини і кафедри сімейної медицини Буковинського державного медичного університету, а також кафедри сімейної медицини та терапії ФПО Запорізького державного медичного університету, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Усі положення, що виносяться на захист, отримано автором особисто. Дисертантом створено методологічну основу дослідження, адекватну меті та завданням. Самостійно проаналізовано літературні джерела і патентну документацію з питань критеріїв оцінювання ризику та систем подальшого прогнозу стану пацієнтів з ФР. Автором дисертації здійснено клінічний моніторинг, виконані фізикальне та більшість інструментальних методів обстеження (ЕхоКГ, ВЕМ, ХМ ЕКГ, ДМАТ), самостійно сформована база даних і здійснено аналіз матеріалу, сформульовані основні положення та висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Наукові результати й основні положення дисертаційної роботи доповідалися на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сімейна медицина в Україні - наукові розробки та практика впровадження» (Київ, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблеми безперервного професійного розвитку лікарів та провізорів» (Київ, 2008), Всеукраїнській науково-практичній відео-конференції «Актуальні питання дистанційної освіти та телемедицини 2008» (Київ, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сімейна медицина в Україні: досягнення, проблеми впровадження та перспективи розвитку» (Київ, 2008), ІІ Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2008), 15 міжнародній Європейській конференції WONCA (Базель, Швейцарія, 2009), міжнародній конференції з ранньої діагностики та профілактики захворювань (International Conference on Early Disease Detection and Prevention, Мюнхен, Німеччина, 2010), 19 Всесвітній конференції WONCA (Канкун, Мексика, 2010).

Дисертацію апробовано на спільному засіданні кафедр сімейної медицини та кардіології і функціональної діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика (протокол №17 від 14 травня 2010 р.).

Публікації. Матеріали дисертації викладено в 18 друкованих працях, у тому числі: 1 монографія, 7 статей опубліковані в спеціалізованих наукових виданнях і збірниках наукових праць згідно з переліком ВАК України, 10 публікацій у збірниках і матеріалах наукових конференцій, з'їздів.

Структура та обсяг роботи. Дисертаційна робота складається зі вступу, п'яти розділів, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 239 першоджерел, у тому числі 155 іноземних, та 4 додатки (15 сторінок). Загальний обсяг дисертації 204 сторінки (основний текст подано на 157 сторінках). Дисертація містить 8 рисунків, 25 таблиць.

Основний зміст РОБОТИ

У вступі обґрунтовується актуальність теми, зв'язок з науковими програмами, сформульовані мета і завдання дослідження, предмет і методи дослідження, відзначається наукова новизна й практичне значення, а також апробація отриманих результатів, характеризується структура дисертаційної роботи.

У першому розділі представлено огляд літератури. Наведено визначення поняття ФР ІХС, їх класифікації, систематизації та порівняння існуючих шкал ризику ІХС у світі. Показано, що сучасним напрямком пошуку повинно бути оцінювання динаміки показників ФР і пошук нових більш інформативних факторів для оцінювання перебігу ІХС. Кінцева мета профілактики полягає в усуненні або зменшенні впливу відомих факторів та в сприятливій зміні перебігу захворювання завдяки його виявленню і лікуванню на ранніх стадіях.

Другий розділ містить характеристику об'єктів, матеріалів і методів дослідження. Проаналізовані дані як своїх спостережень, так і систематичних оглядів.

У дисертаційному дослідженні обстежено 948 пацієнтів з ФР ІХС. Відповідно задачам дослідження було сформовано 4 групи пацієнтів. Так, аналіз змін ФР в динаміці проводився у здорових пацієнтів (перша група) та у хворих на ІХС (друга група). Перша група, до якої увійшли дані 480 пацієнтів з ФР ІХС, знаходилася під динамічним спостереженням впродовж 5 років на дільниці обслуговування КПП «Навчально-практичний центр сімейної медицини Дарницького району м. Києва». Друга група складалася з 92 пацієнтів з верифікованою ІХС, що знаходилися під динамічним спостереженням у ННЦ «Інституті кардіології імені М.Д. Стражеска».

З метою виявлення ФР ІХС у здорових пацієнтів було проведено анкетування у 376 пацієнтів, які склали третю групу.

Ефективність сучасних інформаційних технологій (зокрема, технології дистанційного моніторингу) перевірялась на четвертій групі (пацієнти з ІХС із другої групи) - 12 спостережень.

На початку дослідження всім 480 пацієнтам першої групи було виключено ІХС за допомогою опитувальника та за допомогою ВЕМ дослідження. До цієї групи динамічного обстеження входили пацієнти з АГ, ЦД, ожирінням. Перша група поділялася на дві підгрупи - пацієнти, які залишилися здоровими через 5 років (1А), та пацієнти, які захворіли на ІХС (1Б). До підгрупи 1А увійшли 285 пацієнтів (59,3%), до підгрупи 1Б - 195 (40,7%). Спостереження проводилося впродовж 5 років. Моніторинг ФР здійснювався 1 раз на рік. У вибірці вивчалася частота виникнення ІХС. Діагноз ІХС виставляли на основі рекомендацій Українського кардіологічного товариства за 2004 рік і наказів №54 МОЗ України від 14.02.2002 та № 436 від 03.07.2006. В якості кінцевих точок оцінювалося виникнення у пацієнтів інфаркту міокарда (ІМ), стенокардії (стабільної, нестабільної), гострої коронарної смерті (ГКС).

Друга група динамічного спостереження була поділена на дві підгрупи - пацієнти зі стабільним перебігом ІХС, у яких під час спостереження функціональний клас стенокардії не змінювався впродовж 5 років (підгрупа 2А), та хворі на ІХС, у яких розвивалися летальні наслідки, гострі серцево-судинні події - ІМ, інсульт, нестабільна стенокардія (НС) (підгрупа 2Б). До підгрупи 2А увійшло 45 пацієнтів (49%), до підгрупи 2Б - 47 (51%). Пацієнти підгрупи 2А та 2Б були співставні за віком і статтю. Проте, хворі підгрупи 2Б достовірно частіше в анамнезі мали ЦД, паління, обтяжену на ІХС спадковість, СН (р<0,05). Частота супутньої АГ у пацієнтів обох груп була однаковою (р>0,05).

До третьої групи увійшли 376 осіб віком від 30-70 років, з якими проводилося анкетування для виявлення ФР ІХС. Дослідження здійснювалося на базі «Навчально-практичного центру сімейної медицини Дарницького району м. Києва». Анкета пропонувалась пацієнтам, які зверталися до поліклініки з будь-яких причин, і заповнювалася в період очікування прийому у лікаря в присутності медичної сестри, яка при необхідності відповідала на запитання, вимірювала АТ, ЧСС та антропометричні показники, записувала ЕКГ. На прийом до лікаря хворий приходив вже із заповненою анкетою, що значно скорочувало час роботи з пацієнтом.

Експериментальна частина здійснювалася на кафедрі фармакології з курсом клінічної фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця під керівництвом чл.-кор. НАМН України, професора І.С. Чекмана та професора Н.О. Горчакової.

Об'єктом дослідження був цитохром С, що має антигіпоксичні та антиоксидантні властивості, і є кардіопротектором. Визначали захисний вплив цитохрому С при гіпоксичних станах та інтоксикаціях. Експерименти проведені на 48 білих щурах обох статей лінії Вістар масою 150-180 г. Дослідна група складалася з 30 тварин, контрольна - з 18. Утримання і забій тварин проводили згідно методичним рекомендаціям ДФЦ.

Щурам породи Вістар вводили в токсичній дозі дигоксин - 12,5 мг/кг внутрішньом'язово (Д3 ДНЦЛЗ, Україна) та добутамін 15 мг/кг внутрішньоочеревинно (Ебеве, Австрія). Через 10 хвилин після введення добутаміну та через 45 хвилин дигоксину в міокарді щурів визначали вміст МДА, активність СОД і каталази, а в плазмі крові -активність АСТ та АЛТ.

Протягом 10 днів внутрішньоочеревинно вводили щурам цитохром в дозі 5 мг/кг (Біолік, Україна). Отримані дані оброблені статистично.

Математичний аналіз включав як традиційні (варіаційна та альтернативна статистика), так і відносно нові підходи (методи статистичного моделювання).

Серед непараметричних підходів оцінки статистичних розходжень користувалися серійним критерієм, а також критеріями Уайта і Колмогорова-Смірнова. Дисперсійний аналіз проводився переважно для дослідження динаміки змін показників. Істотність розходження дисперсій оцінювалася за допомогою критерію, заснованого на розподілі Фішера з m- і n-ступенями свободи (обсяги вибірок). При визначенні кореляційних взаємозв'язків показників застосовувалися коефіцієнти лінійної і множинної кореляції. Визначення прогностичної значущості клінічних ознак засновувалося на критерії Стьюдента у модифікації М.М. Амосова із співавт. (1975). Експериментальна перевірка карти ризику здійснювалася на основі трьох вибірок: навчальної, контрольної та екзаменаційної.

У третьому розділі розглядаються ФР виникнення та прогресування ІХС у першої та другої груп обстеження.

Аналіз ФР у 480 здорових пацієнтів в динаміці надав можливість розробити карту ризику виникнення ІХС, що запропонована в якості механізму оптимізації тактики введення пацієнтів з ФР ІХС, а також рекомендувати персонально-орієнтовану систему профілактичних заходів. Проведений аналіз показав, що комбінації ФР можуть впливати на стан пацієнта значно сильніше, ніж це випливає з простої арифметичної суми окремих факторів. Тому, вкрай важливо враховувати ефект кумуляції дій ФР шляхом вивчення інформативності окремих кластерів показників. Отже, виявлення двох значимих ФР, а тим більше комбінації більшої кількості, повинно насторожити лікуючого лікаря і сприяти проведенню поглибленого дослідження пацієнтів.

Запропонована методика ведення пацієнтів з ФР ІХС і схема їх диспансеризації.

За результатами моніторингу всі здорові пацієнти були поділені за чотирма ступенями ризику (табл. 1).

Як бачимо з табл. 1, найчастіше спостерігаються другий-третій ступені ризику. Разом вони складають більшу кількість пацієнтів - 292 (60,8%). Це свідчить про недостатню увагу медичних закладів проблемі своєчасного виявлення пацієнтів з ФР ІХС. З іншого боку, невиявлені пацієнти з вже існуючою ІХС також зустрічаються досить рідко (17,7±1,7%), р<0,05.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за ступенями ризику

Ступені ризику	Кількість пацієнтів
	абс.	%
І ступінь (низький) (< 20 балів)	103	21,5
ІІ ступінь (середній) (21-40 балів)	125	26,0
ІІІ ступінь (високий) (41-55 балів)	167	34,8
ІV ступінь (дуже високий) (> 55 балів)	85	17,7
Усього:	480	100

Було виділено три основні варіанти розвитку ІХС: стабільний, нестабільний, прогресуючий (рис. 1).

Встановлено, що за стабільного типу перебігу сума балів на кожному етапі під час диспансерного огляду за весь період спостереження була вище за початкову не більш, ніж на 15 балів. Стабільний перебіг ІХС спостерігали в 56 (76,0%) пацієнтів. При стабільному перебігу клінічні прояви ІХС розвивалися повільно, наростаючи поступово впродовж 5 років.

Рис. 1. Варіанти розвитку ІХС у практично здорових пацієнтів, де

1 - стабільний тип; 2 - нестабільний тип; 3 - прогресуючий тип

Пацієнтів з нестабільним перебігом поділили на дві підгрупи. Для першої підгрупи був характерним розвиток проявів захворювання впродовж 5 років і сума балів збільшувалася понад 20 балів, з наступним поверненням до вихідного значення. До другої групи ввійшли хворі, у яких прояви ІХС наростали дуже швидко, впродовж 2-3 років і нерідко відразу розвивалися ускладнення (ІМ, ГКС тощо). Нестабільний перебіг виявлено у 25 (16,7%) пацієнтів. До першої підгрупи нестабільного типу перебігу входило 14 (56,0%), до другої - 11 (44,0%) пацієнтів.

Прогресуючому перебігу притаманні збільшення суми балів понад 25 з наступною стабілізацією на новому рівні чи помірне збільшення суми балів при подальшому спостереженні. При прогресуючому перебігу захворювання ускладнення ІХС у вигляді нестабільної стенокардії, інфаркту міокарду, ГКС проявлялися вже впродовж 1-2 років спостереження. Прогресуючий перебіг встановлений у 11 (7,3%) хворих. У 7 (3,2%) з них лікування ІХС відбувалося оперативним шляхом у період від 3 до 15 місяців.

Раціональну тактику ведення пацієнтів з ФР ІХС можна представити наступним чином. Якщо в процесі спостереження за пацієнтами кількісне оцінювання їх стану не перевищує початкову більш, ніж на 15 балів, достатнім доцільно вважати дотримання здорового способу життя та повторне обстеження через 1 рік. Збільшення суми балів понад 20 при нестабільному перебігу захворювання вимагає медикаментозного лікування та обов'язкової консультації кардіолога. Виявлення прогресуючого перебігу є важливим елементом обґрунтування показань термінового направлення до кардіолога та в подальшому до кардіохірурга.

Запропонований такий варіант ведення пацієнтів з ФР.

На першому етапі, що проводиться сімейним лікарем, виконується розподіл на групи обліку. На основі даних опитування й огляду лікар виділяє 4 групи обліку: I група ризику - здорові, які не мають ФР серцево-судинних захворювань; II група - це або практично здорові або ті, які мають ризик виникнення ІХС 1-2 ступеня; III - група пацієнтів з 3 ступенем ризику виникнення ІХС; IV група - з наявною ІХС (4 ступінь).

Вважаємо, що періодичність спостереження для І групи повинна бути 1 раз на 2 роки, для осіб II групи - 1 раз на рік, для осіб ІІІ та ІV груп моніторинг ФР повинен здійснюватися 1 раз на 3 місяці. Підставою до цього можуть бути результати проведеного дослідження.

Спостереження за пацієнтами ІІ-ІV груп пропонуємо проводити за принципами систем управління ризиками. Зокрема, якщо пацієнти належать до цих груп, пропонується скринінгова програма їх диференційованого ведення, що складається з 5 етапів (табл. 2).

Таблиця 2. Диференційоване ведення пацієнтів з факторами ризику ІХС з ІІ-ІV ступенями ризику виникнення ІХС

Етап	Назва етапу	Направленість лікувальних дій
Перший	Аналітичний	Виявлення факторів ризику ІХС
Другий	Діагностичний	Оцінка стану пацієнта. Консультація кардіолога
Третій	Спеціального дослідження	Проведення додаткових методів обстеження. Встановлення наявності ІХС
Четвертий	Лікувальний	Терапевтичне або оперативне лікування
П'ятий	Диспансерний	Спостереження сімейним лікарем і кардіологом

Аналіз ФР, що впливають на віддалений прогноз у хворих на ІХС, дав змогу отримати наступні висновки. Негативний вплив на віддалений прогноз чинить ГХС, зменшення величин співвідношень ТГ/ХС ЛПНЩ і ТГ/ЗХС переважно за рахунок підвищення ХС ЛПНЩ і ЗХС, та збільшення показника співвідношення ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ за рахунок підвищення ХС ЛПНЩ і зниження ХС ЛПВЩ. Несприятливий віддалений прогноз при ІХС асоціюється з посиленням ГХС в поєднанні зі зниженням сироваткового вмісту ХС ЛПВЩ та підвищеним вихідним рівнем ЛП (а).

Окрім порушень ліпідного обміну погіршують віддалений прогноз такі фактори: тривалість АГ >11 років; наявність в анамнезі ГПМК, ЦД І або ІІ типу, застійної СН ІІ Б стадії, стаж паління >28 років, кількість цигарок >14/добу, ЧСС >90 уд./хв., кількість нападів стенокардії >3/добу, збільшення частоти епізодів НІМ та сумарної тривалості НІМ, яка перебільшує 18 хв., наявність у пацієнта передсердної екстрасистолії та миготливої аритмії, шлуночкова екстрасистолія >1000/добу, обтяжена за обома батьками спадковість, зниження ФВ <40%, підвищення рівня фібриногену.

Четвертий розділ присвячений клінічним та експериментальним дослідженням у кардіопротекції. В експериментальній частині досліджувалася кардіопротекторна дія цитохрому С при моделюванні ішемії міокарду під впливом токсичної дії дігоксину та добутаміну.

Нами запропоноване визначення терміну кардіопротекція.

Кардіопротектори - це засоби, що оптимізують роботу і функцію серця, як у нормальних фізіологічних умовах, так і в умовах патології, а також попереджають дію чинників екзогенного і ендогенного характеру. Виходячи з визначення, ми виділяємо дві групи лікарських препаратів з кардіопротекторним ефектом: прямої дії (зменшують вплив екзо- і ендогенних чинників безпосередньо на кардіоміоцити) і непрямої (зменшують навантаження на міокард), впливаючи на інші органи і системи).

Дослідження цитопротекторного впливу цитохрому здійснювалося після введення дигоксину і добутаміну в токсичних дозах у сироватці крові через 10 хвилин після введення добутаміну і 45 хвилин - дигоксину визначали значне збільшення активності ферментів цитолізу. Зміни активності ферментів АЛТ та АСТ, незважаючи на різницю експозиції, були односпрямовані. На тлі введення цитохрому С зміни активності ферментів були значно нижчими. Одночасно вивчали зміни показників перекисного окислення ліпідів, вміст МДА та ферментів антиоксидантного захисту (СОД, каталази) в сироватці крові щурів. При профілактичному курсовому введенні цитохрому С не відбувалося значних змін рівня малонового диальдегіду. Слід зазначити, що при токсичному впливі кардіотоніків значно зменшувалася активність СОД і каталази.

Профілактичне введення цитохрому С повністю запобігає зниженню активності цих показників, що свідчить про інтенсифікацію окисно-відновних процесів під впливом цитохрому С і створення неспецифічного антиоксидантного захисту при застосуванні кардіотоніків, що мають незначну терапевтичну широту дії.

Оцінка впливу застосування непрямих кардіопротекторів на перебіг захворювання та прогноз у хворих на ІХС показала, що сприятливий перебіг ІХС пов'язаний із тривалим застосуванням аспірину, бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, статинів згідно з наказом №507 МОЗ України, що вказує на необхідність контролю регулярного прийому призначеної терапії хворими на ІХС в практиці сімейного лікаря.

В п'ятому розділі дисертаційної роботи представлені можливості використання телемедичних технологій у роботі сімейного лікаря.

Для поліпшення якості надання медичної допомоги при ІХС дистанційне консультування проводилося 12 пацієнтам. Перевірка ефективності та технологічності запропонованої нами системи телемедичних консультацій здійснювалась разом із Запорізьким державним медичним університетом. Дистанційна передача графічних зображень проводилась на основі DICOM-технологій. У процесі консультації передавалися результати інструментальних і лабораторних досліджень. Детально обговорювався хід лікування кожного з пацієнтів. Для кожного пацієнта були підготовлені рекомендації терапевтичного характеру. Телемедичні консультації дозволили уточнити план ведення у 9 з 12 пацієнтів (75% випадків).

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено нове вирішення актуального завдання сімейної медицини - підвищення ефективності виявлення та ведення пацієнтів з факторами ризику розвитку ІХС і хворих на ІХС шляхом застосування розробленої технології оцінювання ризику та моніторингу стану пацієнтів з ІХС, прогнозування перебігу ІХС і застосування кардіопротекторів.

1. Для аналізу факторів ризику розроблено анкету раннього виявлення факторів ризику ІХС і метаболічних порушень, що дозволяє виявити ФР ІХС та власне захворювання на початкових стадіях.

2. Карти ризику виникнення ІХС з урахуванням віку пацієнтів з ФР, ІМТ, антропометричних показників, ЧСС, АТ, статусу паління, режиму фізичних навантажень, стану нервової системи, спадковості дозволяють у 85,1±1,6% випадків ідентифікувати небезпеку виникнення ІХС і є основою для обґрунтування індивідуальної схеми профілактики, діагностики та лікування кожної групи пацієнтів.

3. Застосування моніторингу стану пацієнтів з використанням таких показників, як рівень АТ, ЗХС, ІМТ, дозволяє з точністю до 76% прогнозувати на доклінічному етапі подальший розвиток ІХС: стабільний, нестабільний, прогресуючий.

4. На несприятливий перебіг захворювання у хворих на ІХС впливають такі фактори: тривалість АГ >11 років; наявність в анамнезі ГПМК, ЦД І або ІІ типу, застійної СН ІІ Б стадії, стаж паління >28 років, кількість цигарок >14/добу, ЧСС >90 уд./хв., кількість нападів стенокардії >3/добу, збільшення частоти епізодів НІМ та сумарної тривалості НІМ, яка перебільшує 18 хв., наявність у пацієнта передсердної екстрасистолії та миготливої аритмії, шлуночкова екстрасистолія >1000/добу, обтяжена за обома батьками спадковість, зниження ФВ <40%, підвищення рівня фібриногену.

5. Сприятливий перебіг захворювання у хворих з ІХС пов'язаний зі зниженням рівня ЗХС, ЛПНЩ, співвідношення ЛПНЩ/ЛПВЩ, зниженням КСО та КДО, збільшенням ФВ, співвідношення ТГ/ЗХС, а також з регулярним застосуванням таких кардіопротекторів як антиагрегантні засоби, ІАПФ, статини.

6. Запропонована карта перебігу ІХС, що включає тривалість АГ, стаж паління, наявність в анамнезі ЦД, ГПМК, наявність шлуночкової та суправентрикулярної екстрасистолії, миготливої аритмії, а також регулярність прийому статинів, ІАПФ та антиагрегантних засобів. Вона дозволяє прогнозувати перебіг захворювання у хворих на ІХС в 83 ± 3,9% випадків.

7. Застосування цитохрому С в якості кардіопротектора при моделюванні ішемії в експерименті на щурах дозволяє знизити на 34% ± 7,5 % показники перекисного окислення ліпідів, ферментів цитолізу (АСТ, АЛТ) та підвищити активність ферментів антиоксидантного захисту (СОД, каталази), що є обгрунтуванням доцільності застосування цього препарату у веденні пацієнтів з ІХС.

8. Обґрунтована ефективність проведення телемедичних консультацій і дистанційної освіти сімейних лікарів на основі новітніх інформаційних технологій у сучасній системі диспансеризації хворих на ІХС.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для виявлення пацієнтів з факторами ризику іхс запропоновано широке застосування опитування (анкетування).

2. Для пацієнтів ІІ-ІV груп ризику ІХС рекомендується скринінгова програма ведення.

3. Моніторинг стану пацієнтів ІІІ-ІV груп ризику повинен здійснюватися 1 раз на 3 місяці.

4. Пацієнти ІІ групи ризику повинні спостерігатися сімейним лікарем також на основі моніторингу 1 раз на рік.

5. У складних випадках пацієнтам з ІХС необхідно застосовувати телемедичні консультації.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чекман И. С. Кардиопротекторы / И. С. Чекман, Н. А. Горчакова, С. Б. Французова, В. О. Минцер. - Київ.-Кіровоград: Полімед-Сервіс, 2005. - 204 с. (Особистий внесок: здійснила аналіз літературних джерел, прийняла участь у написанні всіх розділів монографії).

2. Чекман И. С. Кардиопротекторы: аспекты фармакодинамики / И. С. Чекман, Н. А. Горчакова, С. Б. Французова, В. О. Минцер // Международный медицинский журнал. - 2002. - Том 8, № 1 - 2. - С. 199-206. (Особистий внесок: здійснила аналіз літературних джерел, прийняла участь у написанні та підготовці статті до друку).

3. Чекман И. С. Кардиопротекторы - клинико-фармакологические аспекты / И. С. Чекман, Н. А. Горчакова, С. Б. Французова, В. О. Минцер // Український медичний часопис. - 2003. - № 6/38. - С. 18-26. (Особистий внесок: здійснила аналіз літературних джерел, взяла участь у написанні та підготовці статті до друку).

4. Лисенко Г. І. Концепція та логіка вирішення задач сімейної медицини / Г. І. Лисенко, В. О. Мінцер // Сімейна медицина. - 2006. - № 4 (18). - С. 9-10. (Особистий внесок: провела аналіз літератури, аналіз отриманих даних, підготовку публікації).

5. Лисенко Г. І. Концептуальні основи інформаційної системи моніторингу ішемічної хвороби серця / Г. І. Лисенко, В. О. Мінцер // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: зб. наук. статей. - Запоріжжя: ЗДМУ, 2006. - Вип. XVI. - С. 163-171. (Особистий внесок: провела аналіз літератури, аналіз отриманих даних, підготовку публікації).

6. Смищук Ю. А. Информационные подходы к оценке результатов медицинской помощи больным гипертонической болезнью. Постановка проблемы / Ю. А. Смищук, В. О. Минцер // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: зб. наук. статей. - Запоріжжя: ЗДМУ, 2007. - Вип. XVIII. - С. 161-165. (Особистий внесок: здійснила обстеження всіх хворих, аналіз отриманих даних, підготовку публікації).

7. Лисенко Г. І. Анкети як елемент скринінг-технології в роботі сімейного лікаря / Г. І. Лисенко, В. О. Мінцер // Зб. наук. праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - К.: НМАПО імені П.Л. Шупика, 2008. - Вип. 17, кн. 2. - С. 269-273. (Особистий внесок: теоретичне обґрунтування, клінічне ведення хворих, статистичне оброблення даних, узагальнення результатів і написання висновків).

8. Лисенко Г. І. Стратегія управління ризиками в оптимізації тактики введення хворих на ішемічну хворобу серця / Г. І. Лисенко, В. О. Мінцер // Сімейна медицина. - 2010. - № 2. - С. 52-55. (Особистий внесок: обґрунтування актуальності теми, клінічне ведення хворих, статистичне оброблення даних, узагальнення результатів і написання висновків).

9. Мінцер В. О. Вплив нікотинаміду на показники кардіогемодинаміки у кролів при рубоміциновій інтоксикації / В. О. Мінцер // Актуальні проблеми сучасної медицини : тез. доп. 58 наук.-практ. конф. студентів і молодих учених НМУ ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю. - К., 2003. - С. 32.

10. Горчакова Н. А. Объективизация эффективности применения метаболитных препаратов при сердечно-сосудистой патологии / Н. А. Горчакова, И. С. Чекман, С. Б. Французова, В. О. Минцер, И. В. Ниженковская, Л. И. Антоненко // Человек и лекарство: тез. докл. Х Российского национального конгресса. - М.: ЗАО РИЦ «Человек и лекарство», 2003. - С. 17-18. (Особистий внесок: аналіз літературних джерел, участь у написанні та підготовці тез до друку).

11. Горчакова Н. О. Метаболітні препарати як основа підтримки гомеостазу в умовах гіпоксії і кардіоміопатії / Н. О. Горчакова, І. С. Чекман, С. Б. Французова, В. О. Мінцер, І. В. Ніженковська, О. О. Нагорна, Т. С. Трофімова, С. А. Олійник // Актуальні питання тканинної терапії та перспективи застосування природних біологічно активних речовин у сучасній медицині : тез. доп. наук.-практ. конф. з міжнародною участю. - Одеса: Астропринт, 2003. - С. 15. (Особистий внесок: аналіз літературних джерел, участь у написанні та підготовці тез до друку).

12. Чекман І. С. Кардіопротекторна дія метаболітних засобів / І. С. Чекман, Н. О. Горчакова, С. Б. Французова, В. О. Мінцер, І. В. Ніженковська, О. О. Нагорна, Л. І. Антоненко // Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія : тез. доп. ІІІ Міжн. наук.-практ. конф. - Х.: НФУ, 2003. - С. 224. (Особистий внесок: аналіз літературних джерел, участь у написанні та підготовці тез до друку).

13. Чекман И. С. Дифференциация кардипротекторных эффектов метаболитных препаратов / И. С. Чекман, Н. А. Горчакова, С. Б. Французова, В. О. Минцер, И. В. Ниженковская, Е. А. Нагорная, Е. В. Клименко, О. А. Виговская, Т. С. Трофимова, Н. В. Савченко // Человек и лекарство : тез. докл. Х Российского национального конгресса. - М.: ЗАО РИЦ «Человек и лекарство», 2004. - С. 390. (Особистий внесок: аналіз літературних джерел, участь у написанні та підготовці тез до друку).

14. Чекман І. С. Корекція метаболітними засобами порушень кардіо- і системної гемодинаміки у кролів і щурів при патологічних станах / І. С. Чекман, Н. О. Горчакова, В. О. Мінцер, І. В. Ніженковська, О. О. Нагорна, О. В. Клименко, О. А. Вигівська, Т. С. Трофімова // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2004. - № 8 (1). - С. 96-97. (Особистий внесок: аналіз літературних джерел, участь у написанні та підготовці тез до друку).

15. Лисенко Г. І. Стратегія управління ризиками в оптимізації тактики ведення хворих на ішемічну хворобу серця / Г. І. Лисенко, В. О. Мінцер // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2008. - № 3. - С. 299-300 (Особистий внесок: здійснено теоретичне обґрунтування роботи, клінічне ведення хворих, статистичну обробку даних, аналіз даних, узагальнення результатів та висновки).

16. Lysenko G. Strategy of risk factors management for the optimization of ischemic heart disease prevention in the family doctor practice / G. Lysenko, V. Mintser // Swiss Medical Weekly. - 2009. - Suppl. 175. - Vol. 139 (33-34). - P. 105. (Особистий внесок: обґрунтування актуальності теми, клінічне ведення хворих, статистичне оброблення даних, узагальнення результатів і написання висновків).

17. Mintser V. Prevention of Coronary Heart Disease in terms of Risk Management Strategy. International Conference on Early Disease Detection and Prevention. Abstracts. - Munich 2010. - P. 117.

18. Мінцер В. О. Застосування методів математичного моделювання при диспансерному спостереженні хворих на ішемічну хворобу серця / В. О. Мінцер // Медична та біологічна інформатика і кібернетика: Перший Всеукраїнський з'їзд з міжнародною участю, 23-26 червня 2010 р.: збірник праць. - К., 2010. - С. 183.

Анотація

Мінцер В.О. Моніторинг факторів ризику ішемічної хвороби серця і метаболічних порушень та обґрунтування профілактичного застосування кардіопротекторних засобів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.38 - загальна практика - сімейна медицина. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності виявлення та ведення пацієнтів з ФР розвитку ІХС і хворих на ІХС на амбулаторному етапі сімейним лікарем шляхом оцінювання ризику та прогнозування перебігу.

За результатами роботи розроблено анкету раннього виявлення ФР ІХС та метаболічних порушень. Вперше виділені три типи динаміки розвитку ІХС у пацієнтів з ФР: стабільний; нестабільний; прогресуючий.

Обґрунтовані принципи корекції прогностичної значимості ФР ІХС та метаболічних порушень за тривалістю їх існування та в залежності від стану пацієнта.

Обґрунтована ефективність проведення телемедичних консультацій і дистанційної освіти сімейних лікарів у сучасній системі диспансеризації хворих на ІХС.

Ключові слова: ФР ІХС, моніторинг індивідуального ризику, кардіопротектори, телемедичні консультації.

Аннотация

Минцер В.О. Мониторинг факторов риска ишемической болезни сердца и метаболических нарушений и обоснование профилактического применения кардиопротекторных средств. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.38 - общая практика - семейная медицина. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2011.

Диссертация посвящена повышению эффективности выявления и ведения пациентов с факторов риска ишемической болезни сердца (ФР ИБС) на амбулаторном этапе. По результатам работы разработана анкета раннего выявления ФР ИБС и метаболических нарушений. Выделены три типа динамики развития ИБС у пациентов с ФР: стабильный; нестабильный; прогрессирующий.

Обоснованы принципы коррекции прогностического значения ФР ИБС и метаболических нарушений по длительности их существования и в зависимости от состояния пациента.

Обоснована эффективность проведения телемедицинских консультаций и дистанционного обучения семейных врачей в современной системе диспансеризации больных ИБС.

Ключевые слова: факторы риска ИБС, мониторинг индивидуального риска, кардиопротекторы, телемедицинские консультации.

SUMMARY

Mintser V.O. Monitoring of risk factors of coronary heart disease and metabolic changes and substantiation of preventive usage of cardioprotectors. - Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of the Candidate of medical sciences in speciality - General practice - family medicine. - National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2011.

Opportune and early detection of the patients with risk factors of cardiovascular diseases (CVD), particularly coronary heart disease (CHD), elimination of their influence and the further monitoring of the risk group patients belong to the main tasks of family medicine doctor. Risk assessment tools estimating absolute coronary or cardiovascular risk are used to identify high-risk people for primary prevention. However, according to many scientists the existing risk measurement systems have fundamental limitations. The risk assessment charts don't allow evaluating the changes of the risks after the correction of some modified factors such as total cholesterol, arterial pressure, smoking cessation etc. There are no schemes of changes of the tactics of treatment and prevention depending on the dynamics of the pathological process, changes of the single risks and the total assessment of patient's condition. In addition, risk calculation is usually based on the restricted number of factors, while limited attention is paid to other factors that have an impact on the cardiovascular system (physical activity, food habits etc.)

The objective of the work was to create and evaluate the effectiveness of the system of referred questioning, risk management and monitoring of the condition of the patient with risk factors of coronary heart disease for the optimization of family doctor practice.

We examined 948 patients that had been divided into four groups.

General clinical investigation, extended laboratory diagnostics (general blood analysis, cholesterol panel, fibrinogen), ECG, ergometry, transtoracal echocardiography, Holter monitoring, ambulatory monitoring of arterial pressure were performed to the patients (clinical examination, ECG, Holter monitoring and ambulatory monitoring of arterial pressure were done by the author).

Methodology of the investigation was based on the conception of risk assessment, risk management and also clinical monitoring. Conception of risk assessment was considered to be the main mechanism of optimization of management of patients with CHD. Clinical monitoring is a system of attendance, analysis, assessment and prognosis of the patient's condition. This system gives an opportunity not only to manage risks, but also to receive information about the real influence of risk factors on health. Risk management (RM) is a logical continuation of risk assessment and is referred to validate optimal solutions for its elimination or minimization, and also monitoring of exposition and risks.

We offer the system of assessment of risk factors in dynamics depending on the condition of the patient that allow in 93% of the cases predict onset of the CHD in patients with risk factors of CHD and the clinical worsening of the CHD in patients with verified CHD.

For the analysis of risk factors we have designed the questionnaire for the early detection of risk factors of CHD and metabolic changes. It allows revealing of CHD in 70% of cases.

We proved the assessments and monitoring technologies of individual risk of CHD in patients with peculiarities of lifestyle, metabolic disorders and hereditary factors. We showed that they allow in 85.1±1.6% of the cases to determine the prognosis and identify the risk of CHD.

We validated the statistical models of pre-clinical flow of CHD and for the first time identified three types of dynamics of CHD in patients with risk factors: stable, unstable, progressive.

We suggested using the concept of integrated risk assessment and danger identification as the main mechanism of optimization of tactics of management of patients with risk factors of coronary heart disease. Such methodology would allow using of personally-oriented system of preventive measures.

We proved the efficiency of the telemedicine consultation for family doctors on the basis of latest information technology in the modern system of clinical examination of patients with CHD.

Key words: coronary heart disease, monitoring of individual risks, cardioprotectors, telemedical consultations.

Перелік скорочень

АГ - артеріальна гіпертензія

АПФ - ангіотензинперетворювальний фермент

АЛТ - аланінамінотрансфераза

АСТ - аспартатамінотрансфераза

ВЕМ - велоергометрія

ГКС - гостра коронарна смерть

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ДМАТ - добове моніторування артеріального тиску

ЕКГ - електрокардіографія

ЕхоКГ - ехокардіографія

ЗХС - загальний холестерин

ІАПФ - інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту

ІМ - інфаркт міокарда

ІМТ - індекс маси тіла

КДО - кінцево-діастолічний об'єм

КСО - кінцево-систолічний об'єм

ЛП (а) - ліпопротеїн А

ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності

ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності

ЛШ - лівий шлуночок

МДА - малоновий діальдегід

НІМ - німа ішемія міокарду

НС - нестабільна стенокардія

СН - серцева недостатність

СОД - супероксиддисмутаза

ТГ - тригліцериди

ФВ - фракція викиду

ХМ ЕКГ - Холтерівський моніторинг ЕКГ

ЦД - цукровий діабет

ЦОГ - циклооксігеназа

ЧСС - частота серцевих скорочень

Размещено на Allbest.ru

...