Антибіотикопрофілактика гнійно-септичних ускладнень у дітей раннього віку при абдомінальних операційних втручаннях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК : 617.55-089-06:616-002.3]-084-085.33-053.3

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

АНТИБІОТИКОПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ ПРИ АБДОМІНАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЙНИХ ВТРУЧАННЯХ

Міщук Володимир Ростиславович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячої хірургії та кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Борова Оксана Євгенівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Біляєв Андрій Вікторович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії;

- доктор медичних наук, професор Георгіянц Маріне Акоповна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться "30" червня 2011 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий "30" травня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к. мед. н., доцент М.М. Пилипенко

Анотації

Міщук В.Р. Антибіотикопрофілактика гнійно-септичних ускладнень у дітей раннього віку при абдомінальних операційних втручаннях. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені. П.Л. Шупика. - Київ, 2011.

За 2000-2008 рр. проліковано 265 дітей віком 1 місяць - 3 роки з абдомінальною хірургічною патологією. 155 хворих було прооперовано без застосування антибіотикопрофілактики, 110 пацієнтам було проведено періопераційну антибіотикопрофілактику. Проаналізовано фактори ризику, що прогностично збільшували частоту виникнення ГСУ, а також ефективність періопераційної антибіотикопрофілактики.

Встановлено, що прогностичними факторами ризику, які є незалежними предикторами розвитку післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у дітей раннього віку, є вік дитини до одного року, ступінь контамінації операційної рани II-III, клас; гіпотрофія; оцінка за шкалою ASA - III і більше; тривалість операції >2 годин; застосування 3 і більше інвазивних маніпуляцій; інтраопераційна трансфузія еритроцитарної маси; антибактеріальна терапія протягом останніх 2-х місяців.

У пацієнтів, які отримували АП, середня тривалість гіпертермії була меншою на 3,2 доби (p <0,01), середня тривалість перебування у ВІТ - на 2,2 доби (p <0,01), середня тривалість госпіталізації у стаціонарі - на 3,4 доби (p <0,05). Застосування розробленого алгоритму АП дозволило знизити частоту ГСУ з 25,8% до 13,6% (p <0,05), летальність - на 3,87% (ч ² = 4,36; р <0,03).

Ключові слова: діти раннього віку, антибіотикопрофілактика, гнійно-септичні ускладнення.

Мищук В.Р. Антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений у детей раннего возраста при абдоминальных операционных вмешательствах. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика. - Киев, 2011.

Инфекционные гнойно-септические осложнения являются главной причиной летальности и инвалидизации у детей с абдоминальной хирургической патологией. Дети раннего возраста составляют особую группу риска, что связано с частым диагностированием врожденных пороков развития, морфо-функциональной незрелостью иммунной системы. Пациенты раннего детского возраста часто требуют длительной респираторной поддержки, инвазивного мониторинга, пребывания в раннем послеоперационном периоде в отделениях интенсивной терапии. В связи с этим целью работы являлось улучшение результатов лечения детей раннего возраста с абдоминальной хирургической патологией путем разработки и внедрения в клиническую практику эффективных схем прогнозирования и антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений.

В основу работы положен опыт лечения 265 детей в возрасте 1 месяц - 3 года с абдоминальной хирургической патологией за 2000-2008 гг. 155 больных были прооперированы без применения антибиотикопрофилактики (контрольная группа). 110 пациентам была проведена периоперационная антибиотикопрофилактика (основная группа). Проанализированы факторы риска, увеличивавшие частоту возникновения гнойно-септических осложнений (ГСО). На основе многофакторного анализа установлено, что независимыми предикторами развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у детей раннего возраста являются возраст до одного года; степень контаминации операционной раны II-III класс; гипотрофия; оценка по шкале ASA-III и больше; время операции >2 часов; применение более 3-х инвазивных манипуляций; интраоперационная трансфузия эритроцитарной массы, антибактериальная терапия на протяжении последних 2-х месяцев.

Прогностический индекс, рассчитанный на основе данных факторов, дает возможность выделить группы среднего, высокого и очень высокого риска, его чувствительность составляет 87,5%, специфичность - 72,17.

Выбор препаратов для антибиотикопрофилактики основывался на результатах бактериологического обследования раневой поверхности и экссудата брюшной полости у пациентов контрольной группы. Продолжительность АП определялась степенью риска ГСО согласно разработанной нами прогностической шкале.

При условно-чистых и чистых операционных вмешательствах со средней степенью риска ГСО применялось одноразовое введение антибиотика группы цефалоспоринов II поколения цефуроксима. Цефуроксим вводился внутривенно в дозе 30 мг/кг за 30 минут до начала операции. При условно-чистых операциях высокого и очень высокого риска продолжительность АП составляла 24-72 часа с интервалом применения цефуроксима каждые 8 ч.

При контаминированных операционных вмешательствах со средней степенью риска ГСО применялось одноразовое введение антибиотика группы цефалоспоринов III поколения цефтриаксона. Цефтриаксон вводился внутривенно в дозе 50 мг/кг за 30 минут до начала операции. При контаминированных операционных вмешательствах высокого и очень высокого риска продолжительность АП составляла 24-72 часа, интервал применения цефтриаксона - каждые 12 часов 50 мг/кг.

При операционных вмешательствах в колоректальной области применялась комбинация цефтриаксон + метронидазол. Метронидазол вводился внутривенно капельно перед началом операции в дозе 7,5 мг/кг. Продолжительность АП - 1-3 сутки.

Анализ гнойно-септических осложнений показал, что в обеих группах преобладали системные ГСО над инфекциями области хирургического вмешательства. Несмотря на сходность клинических проявлений ГСО в обеих группах, частота их выявления в основной группе была меньшей. В сравнении с контрольной группой, у пациентов основной группы значительно реже возникали тяжелые, угрожающие жизни гнойно-септические осложнения. В частности, перитонит в основной группе диагностирован у 1 (6,67 ± 6,4%) пациента, тогда как в контрольной группе - у 5 (12,5 ± 5,2%) (p >0,05). Сепсис в контрольной группе диагностирован у 8 (5,16 ± 1,7%) пациентов, тогда как в основной группе - у 1 (0,9 ± 0,9) больного (p <0,05).

Бактериологическое обследование показало более высокую степень колонизации раневой поверхности - на 25,9% (p <0,05) и экссудата брюшной полости - на 19,9% (p <0,05) у пациентов, у которых антибиотикопрофилактика не применялась, что свидетельствует об эффективности проведенной АП.

У пациентов, получавших АП, была меньшей средняя продолжительность гипертермии - на 3,2 сутки (p <0,01), средняя продолжительность пребывания в ОИТ - на 2,2 сутки (p <0,01), средняя продолжительность госпитализации в стационаре - на 3,4 сутки (p <0,05). Применение разработанной схемы АП позволило снизить частоту ГСО с 25,8% до 13,6% (p <0,05), летальность - c 3,87% до 0% (ч ² = 4,36; р <0,03).

Ключевые слова: дети раннего возраста, антибиотикопрофилактика, гнойно-септические осложнения.

Mishchuk V. R. Antibiotic prophylaxis of purulent-septic complications of infants in abdominal surgerys. - Manuscript.

Thesis for degree of candidate of medical science, speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. - P. L. SHUPIK NATIONAL MEDICAL ACADEMY OF POST-GRADUATE EDUCATION. - Kyiv, 2011.

During 2000-2008 265 children of the age group 1 month - 3 years with abdominal surgical pathology were completely cured. 155 patients were operated without antibiotic prophylaxis. 110 patients received antibiotic prophylaxis before surgery. Risk factors that were rising the occurrence of purulent-septic complications (PSC) were analised. Independent predictors of the risk of PSC were determined: age <1 year; the degree of contamination operation wound II-III class; hypotrophy; assessment ASA physical status scale - III and more; continuance of operation >2 hours; application of 3 and more invasive manipulations; red blood cell transfusions; antibiotic therapy during 2 month. Developed risk scale allows to predict effectively PSC and to choose an antibiotic prophylaxis scheme.

Patients that received antibiotic prophylaxis had less average duration of hyperthermia for 3,2 days (p <0,01), average time at the ICU for 2,2 days (p <0,01), average time at the hospital for 3,4 days (p <0,05). Application of developed antibiotic prophylaxis scheme allowed to reduce PSC frequency from 25,8 % to 13,6 % (p <0,05), mortality from 3,87 % to 0% (ч ² = 4,36; р <0,03).

Key words: infants, antibiotic prophylaxis, purulent-septic complications.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Незважаючи на бурхливий розвиток сучасних хірургічних технологій, вдосконалення методів анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії, генерації ефективних протимікробних препаратів, інфекція в хірургічних пацієнтів залишається однією з провідних причин післяопераційної летальності та інвалідизації (Герич І.Д. і співавт., 2000; Ерюхин И.А., 2003; Гостищев В.К., 2007). Водночас гнійно-септичні ускладнення (ГСУ) суттєво погіршують результати лікування хворих, подовжують термін перебування пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії і стаціонарі в цілому, значно збільшують видатки на подолання цих несприятливих соціально-медичних наслідків (Хлебников Е.П. і співавт., 2001; Белобородов В.Б., 2006; Березняков И.Г., 2009).

Лікування хворих із гнійною інфекцією не може обмежуватися вирішенням тільки хірургічних проблем, оскільки у значній частині випадків має місце генералізація інфекційного процесу з розвитком хірургічного сепсису, нозокоміальних пневмоній та ін. (Деллинжер П.Е., Пешере Л.С., Страчунский Л.С., 2003; Гостищев В.К., 2007). Водночас лікування тяжких системних інфекційних ускладнень є прерогативою інтенсивної терапії, оскільки потребує складних технологій життєзабезпечення хворих.

Слід зазначити, що більшість існуючих на сьогодні рекомендацій щодо профілактики ГСУ стосуються дорослих пацієнтів і акцентують увагу на рановій інфекції. Окремі літературні джерела свідчать, що в дітей раннього віку на перший план виходять системні інфекційні ускладнення, які є основною причиною летальності й негативних результатів лікування (Красовская Т.В., Белобородова Н.В., 1993; Casanova I.F. еt al., 2006). Вищеназвані чинники зумовлюють потребу в докладному вивченні факторів ризику ГСУ, серед яких особливе місце посідають оцінка соматичного статусу дитини перед операцією, особливостей анестезіологічного забезпечення, раціонального використання інвазивних маніпуляцій тощо.

Згідно з даними, наведеними у праці Красовскої Т.В., Белобородової Н.В. (1993), частота розвитку післяопераційних ГСУ у дітей раннього віку і в новонароджених суттєво залежить від наявності вроджених аномалій розвитку, які часто є поєднаними. Значні обсяги операційних втручань, складність анестезіологічного забезпечення супроводжуються високим відсотком ГСУ (35-62%), що зумовлено поєднанням сили стресових впливів і незрілістю дитячого організму.

Що стосується імунного статусу даної категорії пацієнтів, то відомо, що він є морфологічно і функціонально незрілим (Polmar S.H., 1997). Виявлено, що в дітей раннього віку низька хемотаксична функція фагоцитів, що пов'язують із суттєво зниженими рівнями комплементу, імуноглобулінів класу IgG, IgM в сироватці крові, а до віку 2-х років - знижена продукція інтерферону. Також відзначають незрілість місцевих імунологічних бар'єрів (лімфатичного апарату кишківника). Для дітей перших 3-х років життя характерне обмеження системного й локального протиінфекційного захисту черевної порожнини, з чим пов'язують швидку генералізацію гнійного процесу з розвитком перитоніту і сепсису (Reen D.J., 1996; Горбатюк О.М., 2003). Вплив операційної травми та стресових факторів, пов'язаних з анестезіологічним забезпеченням і післяопераційним періодом, може спричинити зрив адаптаційних можливостей немовлят із розвитком тяжких ГСУ.

На сьогодні не існує єдиної уніфікованої схеми антибіотикопрофілактики (АП) при абдомінальних операціях у дорослих пацієнтів. Водночас у дітей раннього віку питання АП далеке від остаточного вирішення. Питаннями дискусії залишаються як вибір антибактеріального препарату, так і тривалість АП. Невизначеними залишаються індивідуальні фактори ризику ГСУ для дітей раннього віку.

Нині немає єдиного погляду на методику прогнозування ГСУ в дітей. Запропоновані центрами з контролю і профілактиці захворювань (СDC) індекси SENIC та NNIS розраховані на пацієнтів дорослої вікової категорії. Слід зазначити, що основним прогностичним критерієм розвитку ГСУ в дорослих пацієнтів є категорія чистоти хірургічної рани. Аналіз предикторів розвитку ГСУ в дітей висвітлено недостатньо. Дослідження останніх років свідчать, що в педіатричних пацієнтів на перший план виходять фактори ризику, пов'язані з соматичним станом, кількістю інвазивних втручань тощо (Casanova I.F. еt al., 2006; Bucher В.Т. еt al., 2011). Однак ґрунтовного аналізу цих факторів з визначенням їх прогностичної цінності не зроблено.

На відміну від дорослих, більшість пацієнтів даної вікової категорії в ранній післяопераційний період перебувають у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ), що зумовлено частою потребою пролонгованої штучної вентиляції легень, створення температурного комфорту, більш прецизійним моніторингом та ін. Оскільки у ВІТ, як правило, виявляють найагресивнішу нозокоміальну мікрофлору, вибір препаратів і схем АП треба здійснювати з урахуванням названих факторів (Деллинджер П.Е., 2003; S. Shah. et al., 2007).

Таким чином, відсутність узагальнюючих досліджень щодо прогнозування ГСУ та АП у дітей раннього віку, а також наявність багатьох дискусійних питань роблять актуальним подальше вивчення цієї проблеми.

Зв'язок роботи з науковими темами та програмами. Дисертацію виконано відповідно до плану НДР кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, вона є комплексним клінічним дослідженням та фрагментом планової наукової роботи кафедри дитячої хірургії "Сучасні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці післяопераційних ускладнень в хірургії новонароджених та дітей раннього віку"(№ Державної реєстрації 0106U012670, шифр роботи ІН 19.00.0001.06).

Мета і задачі дослідження. Поліпшити результати лікування дітей раннього віку з абдомінальною хірургічною патологією шляхом розробки й запровадження у клінічну практику ефективних схем прогнозування та антибіотикопрофілактики гнійно-септичних ускладнень.

Завдання дослідження. Визначити частоту розвитку та клінічні характеристики гнійно-септичних ускладнень у дітей раннього віку при операційних втручаннях у ділянці черевної порожнини.

1. Вивчити індивідуальні фактори ризику та їх прогностичну цінність, розробити систему прогнозування гнійно-септичних ускладнень у дітей раннього віку.

2. Дослідити мікробіологічний спектр збудників, що найчастіше контамінують ранову поверхню та ексудат черевної порожнини в дітей раннього віку при абдомінальних операціях, обґрунтувати вибір препаратів для антибіотикопрофілактики.

3. Розробити тактику антибіотикопрофілактики в дітей раннього віку при абдомінальних операціях.

4. Зробити порівняльний аналіз перебігу післяопераційного періоду залежно від застосування антибіотикопрофілактики.

Об'єкт дослідження. Пацієнти раннього дитячого віку з абдомінальною хірургічною патологією.

Предмет дослідження. Антибіотикопрофілактика гнійно-септичних ускладнень у дітей раннього віку при абдомінальних операціях.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, бактеріологічні, інструментальні (рентгенологічне, ультрасонографічні), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше дано комплексну оцінку факторів, що впливають на частоту виникнення гнійно-септичних ускладнень у дітей раннього віку при абдомінальних операціях, і вивчено їх прогностичну цінність. Доведено важливість факторів ризику, пов'язаних із соматичним станом дитини та анестезіологічним забезпеченням, їх вплив на частоту розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень. Запропоновано шкалу прогнозування гнійно-септичних ускладнень та розроблено схему й алгоритм антибіотикопрофілактики в дітей раннього віку при абдомінальних операційних втручаннях. Продемонстровано ефективність антибіотикопрофілактики як методу запобігання гнійно-септичним ускладненням у дітей раннього віку при абдомінальних операціях. Засвідчено домінування в дітей раннього віку системних гнійно-септичних ускладнень над локальними, на відміну від ускладнень у пацієнтів дорослої вікової категорії.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи полягає в розробці та запровадженні системи прогнозування гнійно-септичних ускладнень, схеми та алгоритму антибіотикопрофілактики ГСУ в дітей раннього віку при абдомінальних операціях, що дає можливість зменшити частоту ГСУ, летальність та інвалідизацію в цієї категорії хворих, а також витрати на лікування і перебування хворих у стаціонарі.

Основні положення дисертації запроваджено в роботу хірургічних та анестезіологічного відділень Львівської обласної дитячої клінічної лікарні ОХМАТДИТ, Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру, їх використовують у навчальному процесі кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, а також кафедри дитячої хірургії ЛНМУ імені Д. Галицького.

Особистий внесок здобувача. Робота виконана особисто автором. Автор проаналізував літературу та виконав інформаційний пошук. Разом з науковим керівником доктором медичних наук, професором Боровою О.Є. було розроблено прогностичну шкалу та схему антибіотикопрофілактики гнійно-септичних ускладнень у дітей раннього віку, проведено клінічні дослідження, опрацьовано, проаналізовано та узагальнено отримані результати. На основі цих результатів розроблено алгоритм антибіотикопрофілактики гнійно-септичних ускладнень у дітей раннього віку при абдомінальних операціях. У друкованих працях дисертанту належать провідні думки, він проаналізував і систематизував практичний матеріал та узагальнив отримані результати.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Хірургія новонароджених та дітей раннього віку" (Львів, 2003), обласній науково-практичній конференції, "Сучасні технології профілактики та лікування гнійно-септичних захворювань у дітей" (Дрогобич, 2006), I Всеукраїнському конгресі дитячих хірургів України з міжнародною участю, "Сучасні лікувально-діагностичні технології в хірургії дитячого віку" (Вінниця, 2007), ХІІ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008), Науковому конгресі "IV Міжнародні Пироговські читання, XXII з'їзді хірургів України (Вінниця, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, 7 з яких - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 - одноосібні; автор тричі виступав із тезами доповідей на конгресах та науково-практичних конференціях.

Структура й обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 149 сторінках машинопису. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків, списку використаних 219 літературних джерел, з них 100 робіт - кирилицею, 119 - латинню. Роботу проілюстровано 9 рисунками та 50 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали й методи дослідження. Для реалізації зазначеної мети і вирішення завдань дослідження комплексно обстежено 265 дітей віком від 1 місяця до 3 років, яким виконано операційні втручання в ділянці черевної порожнини. У дослідження включали всіх пацієнтів віком 1 місяць - 3 роки, що прибували у клініку у вказані часові періоди, яким проведено "умовно-чисті" та "контаміновані" операційні втручання на органах черевної порожнини, а також діти з "чистими" абдомінальними операціями, що мали супутні фактори ризику, пов'язані із станом пацієнта чи особливостями операційного втручання.

Аналіз клінічного матеріалу здійснювали двома періодами. Перший, ретроспективний (2000-2004 роки), охоплював 155 пацієнтів, яким операційні втручання проведено без застосування періопераційної АП (контрольна група). Дітей віком 1 міс - 1 рік було 56 (36,1 ± 3,8%) осіб, діти віком 1 рік - 3 роки становили 99 (63,9 ± 3,8%) осіб. Переважали пацієнти чоловічої статі - 116 (74,8 ± 3,4%) осіб, дівчаток було 39 (25,2 ± 3,4%) осіб.

Другий, проспективний етап (2005-2008 роки), включав 110 пацієнтів, у яких було застосовано періопераційну АП (основна група). В основній групі діти віком 1 міс - 1 рік становили 52 (47,3 ± 4,7%) особи, діти віком 1 рік - 3 роки - 58 (52,7 ± 4,7%) осіб. Переважали хлопчики - 73 (66,4 ± 4,5%) особи, дівчаток було 37 (33,6 ± 4,5%) осіб.

За тяжкістю операційної травми всі операції було поділено на втручання з "малим" обсягом операційної травми (герніотомія, пластика апоневрозу білої лінії живота, видалення кавернозних гемангіом передньої черевної стінки), операції з "середнім" обсягом операційної травми (пілоротомія, апендектомія, висічення дивертикулу Меккеля) та операції з "великим" обсягом операційної травми (серединна лапаротомія, усунення кишкової непрохідності, накладання кишкових анастомозів) (Гологорский В.А., 1982). В контрольній групі операції з "малим" обсягом операційної травми становили 68 (43,9 ± 3,9%) випадків, в основній групі - 45 (40,9 ± 4,6%) випадків. Операції з,,середнім" обсягом операційної травми було проведено в контрольній групі 61 (39,4 ± 3,9%) хворим та 43 (39,1 ± 4,6%) - в основній групі. Операції з "великим" обсягом операційної травми було проведено в контрольній групі 26 (16,7 ± 2,9%) пацієнтам, а в основній групі - 22 (20,0 ± 3,8%) пацієнтам.

Усі хірургічні втручання було виконано із застосуванням загального знеболення. Частині пацієнтів анестезіологічне забезпечення проводили методом ендотрахеального багатокомпонентного наркозу: 57 (36,8%) хворих у контрольній групі та 42 (38,2%) - в основній групі. Тотальну внутрішньовенну анестезію застосовано в 98 (63,2%) хворих у контрольній групі та в 68 (61,8%) хворих - в основній групі.

В обох групах виявляли фактори ризику, що впливали на частоту ГСУ в дітей раннього віку. Відбір факторів ризику ґрунтувався на даних центрів з контролю і профілактики захворювань (СDC), а також з урахуванням інших літературних джерел (Деллинжер П.Е., Пешере Л.С., Страчунский Л.С., 2003; Casanova I.F. еt al., 2006; Bucher В.Т. еt al., 2011). Серед досліджуваних факторів ризику основними вважали: 1) ступінь контамінації операційної рани; 2) гіпотрофію; 3) гіпопротеїнемію; 4) оцінку передопераційного стану здоров'я за шкалою ASA; 5) тривалість операційного втручання; 6) ургентність операції; 7) застосування інвазивних маніпуляцій та їх кількість; 8) наявність супутніх діагнозів; 9) вік дитини; 10) інтраоперераційний шок; 11) трансфузію еритромаси; 12) антибіотикотерапію (АБТ) протягом останніх 2-х місяців.

Ретроспективне вивчення зазначених факторів ризику в пацієнтів контрольної групи проведено методом багатофакторного аналізу. Порівняння рангових показників виконували за допомогою U-критерію Манна-Вітні. Для визначення зв'язку між якісними характеристиками застосовували z-критерій для порівняння часток, точний критерій Фішера для таблиць 2 2 і критерій ч ² Пірсона для більших таблиць. Для багатофакторного аналізу з метою передбачення віддалених наслідків лікування було застосовано покроковий дискримінантний аналіз.

З допомогою послідовного аналізу Вальда з оцінкою відношення частковостей було проведено визначення діагностичних коефіцієнтів, "критичних" рівнів рангових характеристик ("на користь ускладнення" та проти нього), а також можливості "укрупнення" їх суміжних діапазонів. Визначали також міру інформативності Кульбака для порівняльної оцінки прогностичної цінності характеристик (Гублер Е.В., 1990). Отримані результати дозволили розробити шкалу прогнозування ГСУ.

У пацієнтів контрольної групи було проведено бактеріологічне дослідження, яке полягало у вивченні мікроорганізмів, які контамінують ранову поверхню, а також ексудат черевної порожнини. Бактеріологічне дослідження ранової поверхні здійснювали інтраопераційно, перед накладанням швів на операційну рану. У разі виявлення рідинних скупчень у черевній порожнині проводили їх мікробіологічне обстеження. Аналіз чутливості виділених мікроорганізмів до антибіотиків проводили диско-дифузійним методом, цей аналіз став підґрунтям для визначення групи препаратів, які було застосовано для АП у хворих основної групи. Отримані дані порівнювали з проспективним бактеріологічним дослідженням ранової поверхні та ексудату черевної порожнини у хворих основної групи. В обох групах визначали ступінь контамінації ранової поверхні, а також ексудату черевної порожнини шляхом підрахунку виділених культур мікроорганізмів із досліджуваних зразків.

На основі розробленої шкали прогнозування ризику ГСУ, а також отриманих результатів бактеріологічного обстеження у пацієнтів контрольної групи розроблено схему АП, яку було застосовано у хворих основної групи. Надалі нами було зроблено порівняльний аналіз факторів ризику контрольної та основної груп і вивчено можливість мінімалізації кожного з них шляхом застосування АП.

З метою оцінки ефективності АП було проаналізовано летальність, частоту розвитку та клінічний спектр гнійно-септичних ускладнень, тривалість і висоту гіпертермії, тривалість госпіталізації у відділеннях інтенсивної терапії і в стаціонарі в цілому. Реєстрація виявлених ГСУ здійснювалася згідно зі стандартами, розробленими у США центрами з контролю і профілактики захворювань (CDC) для Національної програми епідеміологічного нагляду за нозокоміальними інфекціями (NNIS).

На основі отриманих даних нами розроблено алгоритм АП у дітей раннього віку при абдомінальних операціях.

Результати досліджень. Оскільки низка факторів ризику виникнення ГСУ була наявною у хворих у різних комбінаціях, ми поставили за мету виявити саме такі з цих факторів, які пов'язані з появою ГСУ незалежно від наявності інших - так звані незалежні предиктори ГСУ, комплекс яких у сукупності забезпечує найточніший прогноз. Виконавши покроковий дискримінантний аналіз усіх включених факторів ризику в пацієнтів контрольної групи, ми виділили 8 незалежних предикторів ГСУ (таблиця 1).

Таблиця 1. Незалежні предиктори виникнення ГСУ у хворих контрольної групи

Дані таблиці 1 свідчать, що факторами, які мали найбільший вплив на виникнення ГСУ, були ті, що стосувалися фізичного стану дитини перед операцією, особливостей анестезіологічного забезпечення. Зокрема, суттєвий вплив на частоту ГСУ мали рівень трофіки (R² = 42,5%), оцінка стану здоров'я пацієнта за шкалою ASA (R² = 39,3%), кількість інвазивних маніпуляцій (R² = 31,9%). Предиктори, що були пов'язані з самим операційним втручанням, мали менше значення для частоти розвитку ГСУ. Так, найбільший вплив на частоту ГСУ мали клас чистоти рани (R² = 37,4%), тривалість операції (R² = 20,2%). Решта незалежних предикторів, таких як трансфузія еритроцитарної маси (R² = 7,1), АБТ за останні 2 місяці (R² = 6,7%), вік дитини (R² = 2,2), мали менший вплив на розвиток ГСУ. Загальна точність прогнозування методом дискримінантного аналізу становила 81,94%, чутливість - 57,5%, специфічність -90,43%.

Проведення послідовного аналізу Вальда, а також визначення міри інформативності Кульбака дозволило визначити діагностичний коефіцієнт (ДК) для кожного з незалежних предикторів і розробити прогностичну шкалу ризику ГСУ (таблиця 2)

Таблиця 2. Шкала прогнозування ризику виникнення ГСУ

Від'ємний діагностичний коефіцієнт свідчить на користь відсутності ГСУ, додатній - про ризик їх виникнення. Такий підхід дає змогу оцінювати суму балів для кожного хворого. Відсутність/сумнівність інформації за будь-яким критерієм не є перешкодою для застосування прогностичного індексу в цілому.

Діапазон від -13 до 13 автори методики вважають "сірою зоною" сумнівного прогнозу. Утім, якщо проводити межу по 0, то отримаємо чутливість 87,5% і специфічність 72,17%.

Можна вважати, що при загальному коефіцієнті ?-13 ризик ГСУ низький (<5%), від -13 до 0 - середній (?12,5%), при коефіцієнті 0-13 (?47,5%) - високий і при >13 - дуже високий (80%).

З метою обґрунтування вибору препаратів для АП було проведено мікробіологічне дослідження ранової поверхні та ексудату черевної порожнини в дітей контрольної групи, а також визначено чутливість до антибактеріальних препаратів. Досліджувались препарати, які рекомендуються для АП у дітей раннього віку: цефазолін, цефуроксим, амоксицилін/клавуланат, цефтріаксон і метронідазол.

Бактеріологічне дослідження ранової поверхні у пацієнтів контрольної групи було проведено у 68 (67,1 ± 3,7%) хворих. Позитивні мікробіологічні результати отримано у 43 (63,2 ± 5,8%) осіб. Встановлено, що серед мікроорганізмів, виділених із ранової поверхні у пацієнтів контрольної групи, домінувала грампозитивна аеробна флора, яка становила 32 (74,4 ± 6,7%). Найчастіше висівали Staphylococcus aureus - у 39,5% випадків. Staphylococcus haemolyticus було виділено у 13,9% хворих. Enterococcus faecalis у контрольній групі виділено в 9,3% пацієнтів, епідермальний стафілокок - в 11,6% випадків. Грамнегативну аеробну флору виділено в 11 (25,6% ± 6,7%) пацієнтів, вона була представлена E. coli, яка траплялась в 11,6% випадків, а також Klebsiella spp., яку було виділено у 13,9% пацієнтів.

Аналіз чутливості до антибіотиків засвідчив, що найвищу активність до виділених із ранової поверхні мікроорганізмів проявляв цефуроксим - у 74,4% випадків. Високу активність відзначено в цефтріаксону - у 62,8% випадків, а також в амоксициліну/клавуланату, до якого були чутливими 65,1% виділених збудників. До цефазоліну мали чутливість 58,1% збудників (таблиця 3).

Таблиця 3. Чутливість до антибіотиків збудників, які було виділено з ранової поверхні у пацієнтів контрольної групи (%)

Слід зазначити, що 23,5% ідентифікованих із ранової поверхні Staphylococcus aureus були резистентними до оксациліну, 17,7% - до цефуроксиму і 23,5% - до амоксициліну/клавуланату. Виділені культури Enterococcus faecаlis були цілком резистентними до цефазоліну, у 75,0% випадків - до цефалоспоринів II-III покоління і в 50,0% - до амоксициліну/клавуланату, що ми пов'язували з природною стійкістю ентерококів до більшості бета-лактамних антибіотиків. Що стосується антибактеріальних препаратів інших груп, то Enterococcus faecаlis проявляли найвищу чутливість до ампіциліну та іміпенему - у 50,0%, а також амікацину - у 25,0%. Оксацилін-резистентні штами Staphylococcus aureus розцінювались як метицилін-резистентні (MRSA), вони становили 9,3% від загальної кількості виділених із ранової поверхні мікроорганізмів. Серед 4 дітей, у яких було виділено MRSA, двоє отримували антибіотикотерапію протягом останніх двох місяців, одній дитині в неонатальному віці було проведено оперативне втручання з приводу вродженої кишкової непрохідності. Оскільки нині застосування з метою АП глікопептидів, а також інших антибіотиків, активних щодо MRSA та полірезистентних штамів Enterococcus spp., не рекомендовано (за винятком, якщо в дитини алергія до бета-лактамів), ми не розглядали їх як препарати для АП.

Враховуючи, що основною вимогою до препаратів, які використовують з метою АП, є чутливість до більшості ймовірних патогенів, ми розглядали цефуроксим як препарат вибору для АП у дітей раннього віку при "чистих" та "умовно-чистих" абдомінальних операціях. Цефуроксим проявив найвищу активність (74,4%) до виділених із ранової поверхні мікроорганізмів. Окрім того, при втручаннях на ранах цієї категорії чистоти були відсутні запальні зміни та ексудат у ділянці операційного втручання.

Бактеріологічне дослідження ексудату черевної порожнини в контрольній групі проводили у 99 (63,87 ± 3,8%) хворих. Позитивні мікробіологічні результати отримано у 59 (59,6 ± 4,9%) пацієнтів.

Проведений аналіз мікрофлори, виділеної з ексудату черевної порожнини засвідчив, що у пацієнтів контрольної групи переважала аеробна грамнегативна флора, яка становила 38 (64,4 ± 6,2%). Найчастіше було виділено E. coli - у 38,9% випадків, Klebsiella spp. - у 13,6%, Enterobacter spp. - в 11,9% хворих. У меншій кількості виділено грампозитивну аеробну флору - у 10 (16,9 ± 4,9%), вона була представлена Staphylococcus aureus - в 11,9% випадків і Enterococcus faecalis - у 5,1% хворих. Анаеробну флору було виділено в 9 (15,2 ± 4,7%) пацієнтів, яка була представлена Bacteroides spp. - у 6,8 ± 3,3% і Peptostreptococcus spp. - у 8,5% випадків. Candida spp. було виділено у 3,4% хворих.

Аналіз чутливості до антибіотиків мікроорганізмів, що були виділені з ексудату черевної порожнини у пацієнтів контрольної групи, засвідчив, що найвищу активність проявляв цефтріаксон - у 77,2% випадків, амоксицилін/клавуланат - у 70,1 ± 6,1% випадків. Цефуроксим був активним до 59,6% збудників, цефазолін - до 52,6%. Що стосується анаеробної флори, то найвища чутливість спостерігалась до метронідазолу - у 77,8% випадків та до амоксициліну/клавуланату - у 66,7% випадків (таблиця 4).

Таблиця 4. Чутливість до антибіотиків збудників, що були виділені з ексудату черевної порожнини у пацієнтів контрольної групи (%)

Аналізуючи отримані дані, слід відзначити низьку чутливість Enterobacter spp. та E. coli до цефазоліну і цефуроксиму. Окрім того, 15,3% виділених культур Staphylococcus aureus були резистентними до оксациліну і більшості включених у дослідження антибіотиків, що дозволило їх зарахувати до MRSA. Виражену резистентність до всіх антибіотиків, окрім амоксициліну/ клавуланату, проявляли культури Enterocсus faecalis. Серед антибіотиків інших груп щодо Enterocсus faecalis активними були іміпенем - у 66,7%, а також ампіцилін - у 33,3%.

У цілому цефтріаксон проявив найвищу активність (77,2%) до виділених з ексудату черевної порожнини збудників, що дає підставу рекомендувати його як препарат вибору при контамінованих абдомінальних операціях. Якщо був ризик контамінації анаеробною флорою (колоректальна ділянка), ми віддавали перевагу комбінації цефтріаксон + метронідазол, до якої були чутливими 77,2% виявлених аеробних і 77,8% анаеробних мікроорганізмів перед монопрофілактикою амоксициліном/клавуланатом, до якого були чутливими 70,1% аеробних і 66,7% анаеробних мікроорганізмів.

На основі отриманих даних мікробіологічного дослідження та розробленої шкали прогнозування ризику ГСУ нами запропоновано схему АП, яка була застосована у хворих основної групи (таблиця 5)

Таблиця 5. Схема АП у дітей раннього віку при абдомінальних операціях

Аналіз факторів ризику в пацієнтів основної групи засвідчив, що виділені шляхом багатофакторного аналізу контрольної групи незалежні предиктори ГСУ суттєво впливали на частоту ГСУ в основній групі. Проте вплив багатьох із них був мінімізований шляхом застосування АП. Так, у пацієнтів контрольної групи, які мали гіпотрофію III ст., ГСУ виникали в 75,0 ± 15,3%, тоді як в основній групі - у 40,0 ± 21,9% (p >0,05). У дітей контрольної групи, які були оцінені за шкалою АSA ?IІІ, ГСУ діагностували у 47,2 ± 12,1%, а в основній групі - у 28,6 ± 17,1% (p >0,05). Частота виникнення ГСУ у хворих контрольної групи, яким були проведені,,контаміновані" операційні втручання, становила 56,1 ± 6,6%%, тоді як в основній групі - 25,5 ± 6,1% (p <0,05). У хворих контрольної групи, яким було застосовано 3 і більше інвазивних маніпуляцій, частота ГСУ становила 47,3 ± 6,7%, а в основній групі - 28,1 ± 7,9% (p <0,05).

Для оцінки ефективності розробленої діагностично-лікувальної тактики вивчали частоту та клінічний спектр ГСУ. Згідно з проведеним аналізом, у пацієнтів контрольної та основної груп переважали системні ГСУ. Виявлено, що в переважній більшості випадків у хворих діагностували одночасно декілька ГСУ, що охоплювали різні анатомічні ділянки, або локальні ГСУ одночасно ускладнювалися системними ГСУ. У хворих контрольної групи серед локальних проявів ГСУ переважали інфільтрат у ділянці операційної рани - у 11 (7,09 ± 2,0%) випадках, перитоніт - у 5 (3,2 ± 1,4%) хворих, лігатурна нориця - у 6 (3,8 ± 1,5%) випадках; серед системних проявів ГСУ найчастіше діагностували інфекції дихальної системи - в 11 (7,1 ± 2,0%) випадках, сечовивідної системи - у 12 (7,7 ± 2,1%) випадках, ентероколіт - у 14 (9,03 ± 2,3%) хворих, сепсис - у 8 (5,2 ± 1,7%) випадках. Серед діагностованих в основній групі локальних проявів ГСУ найчастіше відзначали інфільтрат у ділянці операційної рани - у 2 (1,8 ± 1,2%) хворих, лігатурну норицю - у 3 (2,7%) пацієнтів; серед системних - інфекції дихальної системи - у 5 (4,5 ± 1,9%) випадках, інфекції сечовивідної системи - у 3 (2,73 ± 1,5%), ентероколіт - у 3 (2,7 ± 1,5%) випадках. Проведений аналіз виявив подібність клінічних проявів ГСУ в обох групах, однак частота їх виявлення в основній групі була меншою. Порівняно з контрольною групою, у пацієнтів основної групи значно рідше виникали тяжкі, загрозливі для життя гнійно-септичні ускладнення. Зокрема, перитоніт в основній групі було діагностовано в 1 (6,67 ± 6,4%) пацієнта, тоді як у контрольній групі - у 5 (12,5 ± 5,2%) (p >0,05). Таке тяжке ускладнення, як сепсис, у контрольній групі діагностовано у 8 (5,16 ± 1,7%) пацієнтів, тоді як в основній групі - в 1 (0,9 ± 0,9) (p <0,05) хворого. Кількість пацієнтів основної групи, у яких було виявлено ГСУ, становила 15 (13,6 ± 3,4%) порівняно з 40 (25,8 ± 3,5%) (p <0,05) у контрольній групі. Летальність у контрольній групі становила 6 (3,87%) випадків, тоді як в основній групі - 0% (ч ² = 4,36; р <0,03).

З метою оцінки ефективності АП було проведено визначення ступеня контамінації операційної рани, ексудату черевної порожнини шляхом аналізу частоти виявлення культур мікроорганізмів у пацієнтів основної та контрольної груп. Бактеріологічний аналіз виявив вищий ступінь контамінації ранової поверхні в контрольній групі, який становив 63,2 ± 5,8% порівняно з основною групою - 37,3 ± 5,6% (p <0,05), а також ексудату черевної порожнини - 59,6 ± 4,9% в контрольній групі і 39,7 ± 5,9% в основній групі відповідно (p <0,05). Цю закономірність можна пояснити ефективністю періопераційної АП у пацієнтів основної групи.

Проаналізовано висоту та тривалість гіпертермії, потребу госпіталізації і тривалість перебування у ВІТ, середню тривалість госпіталізації (ліжко-день), відсоток летальності.

Було встановлено, що у дітей контрольної групи гіпертермія спостерігалась у 99 (63,9 ± 3,9%) дітей, тоді як в основній групі - у 51 (46,4 ± 4,8%) (p <0,05). Кількість пацієнтів контрольної групи, у яких висота гарячки сягала >38,5^°С, становила 77 (49,7 ± 4,0%) осіб, а в основній групі - 39 (35,5 ± 4,56%) (p <0,05). Середня тривалість фебрильної гіпертермії (>38,5^°С) у контрольній групі була на 3,2 доби більшою (p <0,01) порівняно з основною групою і становила 5,9 ± 0,4 доби в дітей контрольної групи і 2,7 ± 0,2 доби - у дітей основної групи.

Тривалість перебування у ВІТ у контрольній групі була на 2,2 доби більшою і становила 6,0 ± 0,3 доби, тоді як в основній групі - 3,8 ± 0,4 доби (p <0,01). Середня тривалість госпіталізації у стаціонарі в дітей контрольної групи становила 11,6 ± 1,3 доби, а в основній групі була на 3,4 доби меншою - 8,2 ± 1,04 доби (p <0,05).

Враховуючи отримані дані щодо прогнозування ГСУ в дітей раннього віку, а також позитивний клінічний ефект від застосування розробленої схеми антибіотикопрофілактики, нами було розроблено алгоритм періопераційної антибіотикопрофілактики в дітей раннього віку при абдомінальних операціях (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм періопераційної антибіотикопрофілактики у дітей раннього віку при абдомінальних операціях. Примітки.* Для оцінки ступеня ризику ГСУ слід керуватися розробленою нами шкалою прогнозування ГСУ; ** Режим АП слід вибирати за розробленою нами схемою АП.

Підбиваючи підсумок, можемо констатувати, що у дітей раннього віку серед виявлених ГСУ переважали системні інфекційні ускладнення. Аналіз незалежних предикторів ГСУ засвідчив, що у дітей раннього віку ключова роль належить факторам ризику, які пов'язані з соматичним станом дитини перед операцією, анестезіологічним забезпеченням, інфекційним анамнезом і потребою в антибіотикотерапії в минулому. Зазначені фактори спонукають переглянути ставлення до проблеми ГСУ як суто хірургічної і роблять її предметом зацікавлення анестезіології та інтенсивної терапії. Було засвідчено, що періопераційна не тільки суттєво знижує частоту й тяжкість післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та летальність від ГСУ, а також мінімізує такі негативні фактори, як тривалість госпіталізації у ВІТ та пов'язаний з цим психо-емоційний вплив на дитину, скорочує загальний термін госпіталізації пацієнтів раннього дитячого віку, які перенесли операційні втручання в ділянці черевної порожнини.

Висновки

антибіотикопрофілактика ускладнення септичний

У дисертаційній роботі запропоновано вирішення актуальної проблеми - поліпшення результатів лікування дітей раннього віку з абдомінальною хірургічною патологією шляхом розробки й запровадження у клінічну практику системи прогнозування та антибіотикопрофілактики гнійно-септичних ускладнень, що дало можливість зменшити частоту післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та летальність у цієї категорії хворих.

1. Частота гнійно-септичних ускладнень у дітей раннього віку при абдомінальних операціях є значною і становить 25,8% (без проведення антибіотикопрофілактики). Серед діагностованих гнійно-септичних ускладнень в обох групах переважали системні інфекційні ускладнення.

2. Прогностичними факторами ризику, що є незалежними предикторами розвитку післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у дітей раннього віку, є вік дитини до одного року, ступінь контамінації операційної рани II-III класу; гіпотрофія; оцінка за шкалою ASA III і більше; тривалість операції >2 годин; застосування 3 і більше інвазивних маніпуляцій; інтраопераційна трансфузія еритроцитарної маси, антибактеріальна терапія протягом останніх 2-х місяців. Прогностичний індекс на основі цих факторів дає змогу виділити групи середнього, високого і дуже високого ризику, його чутливість становить 87,5%, специфічність - 72,17%.

3. Бактеріологічне дослідження ранової поверхні у хворих контрольної групи засвідчило, що серед виділених мікроорганізмів домінувала грампозитивна аеробна флора, яка становила 74,4%; грамнегативну аеробну флору виділено в 25,6%. Цефуроксим проявив найвищу активність (74,4%) до виділених із ранової поверхні патогенів, що дозволяє рекомендувати його як препарат для антибіотикопрофілактики при чистих і умовно-чистих абдомінальних операціях.

4. Бактеріологічне дослідження ексудату черевної порожнини засвідчило, що у пацієнтів контрольної групи переважала аеробна грамнегативна флора, яка становила 64,4%; грампозитивну аеробну флору виділено у 16,9% хворих, анаеробна флору - у 15,2 ± 4,7%. Цефтріаксон проявив найвищу активність (77,2 ± 5,6%) до виділених з ексудату черевної порожнини патогенів, що дозволяє рекомендувати його як препарат для антибіотикопрофілактики при контамінованих абдомінальних операціях. У випадку ризику контамінації анаеробною флорою (колоректальна ділянка) виправданим є поєднання цефтріаксону з метронідазолом.

5. Застосування розробленої шкали прогнозування гнійно-септичних ускладнень та схеми антибіотикопрофілактики дало можливість знизити частоту гнійно-септичних ускладнень з 25,8% у пацієнтів контрольної групи до 13,6% у хворих основної групи (p <0,05), а летальність - з 3,87% в контрольній групі до 0% (ч ² = 4,36; р <0,03) в основній групі.

6. Середня тривалість фебрильної гіпертермії (>38,5^°С) у контрольній групі була на 3,2 доби більшою (p <0,01) порівняно з основною групою і становила 5,9 ± 0,4 доби у дітей контрольної групи і 2,7 ± 0,2 доби у дітей основної групи. Тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії в контрольній групі була на 2,2 доби більшою і становила 6,0 ± 0,3 доби, тоді як в основній групі - 3,8 ± 0,4 доби (p <0,01). Бактеріологічний аналіз виявив вищий ступінь контамінації ранової поверхні в контрольній групі, який становив 63,2% ± 5,8% порівняно з основною групою - 37,3 ± 5,6% (p <0,05), а також ексудату черевної порожнини - 59,6 ± 4,9% в контрольній групі і 39,7 ± 5,9% в основній відповідно (p <0,05), що слід пов'язувати з ефективністю періопераційної антибіотикопрофілактики.

Практичні рекомендації:

1. Прогнозування післяопераційних гнійно-септичних ускладнень слід проводити з урахуванням ступеня контамінації операційної рани та факторів ризику, пов'язаних з операційним втручанням та станом пацієнта. Для практичного застосування рекомендовано використовувати розроблену нами шкалу ризику гнійно-септичних ускладнень для дітей раннього віку.

2. У пацієнтів з "чистими" та "умовно-чистими" операціями препаратом вибору є цефуроксим. У хворих з "контамінованими" операційними втручаннями рекомендованим препаратом є цефтріаксон. При операційних втручаннях на колоректальній ділянці рекомендовано комбінацію цефтріаксону та метронідазолу. Вибір режиму застосування антибактеріальних рекомендовано проводити згідно з розробленою нами схемою періопераційної антибіотикопрофілактики в дітей раннього віку з абдомінальною хірургічною патологією.