Прегравідарна підготовка жінок з невиношуванням вагітності, обумовленим ентеровірусною інфекцією

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Прегравідарна підготовка жінок з невиношуванням вагітності, обумовленим ентеровірусною інфекцією

14.01.01 -- акушерство і гінекологія

Мальцев Cергій Bіталійович

Київ -- 2011

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Лакатош Володимир Павлович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, професор кафедри акушерства і гінекології № 1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член кореспондент НАН України Камінський В'ячеслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупіка МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «акушерство і гінекологія»;

доктор медичних наук, професор Бенюк Василь Олексійович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 3

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх років проблема невиношування вагітності знаходиться в центрі уваги не лише акушерів-гінекологів, неонатологів, психологів, а й набуває соціально-політичного значення. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, мимовільне переривання вагітності відбувається у 50 % випадків з усіх зачать. Невиношування вагітності -- мультифакторна патологія, в якій особливе місце належить вірусній інфекції (Є.Ф. Кіра, 1998). Вірусна персистенція під час вагітності може призводити до анембріонії, вагітності, що не розвивається, мимовільних викиднів, антенатальної загибелі плода в пізніх термінах, внутрішньоутробної інфекції, яка виявляється у постнатальному періоді (М.М. Володіна, 2000; В.Я. Кіцак, 2004; П.В. Буданов, 2010). Вірусні інфекції спричинюють появу на 100 000 пологів 2,5 тис. новонароджених з характерними ознаками інфекційного захворювання (Г.Б. Безнощенко, 2003). Саме віруси домінують серед найпоширеніших внутрішньоутробних інфекцій, позначених як TORCH-група: вірус краснухи, вірус простого герпесу, цитомегаловіруси, віруси гепатиту А і В, ентеровіруси.

Існує багато доказів зв'язку ентеровірусної інфекції з розвитком різноманітних ускладнень вагітності (В.І. Бойко, 1995), вроджених вад у плода, насамперед вад серця, шлунково-кишкового тракту (G. Brown, Р. Karunas, 2002), а також цукрового діабету I типу у плода внаслідок ураження Коксакі -- вірусами підшлункової залози (Т.П. Федоренко, Є.П. Гелашвілі, 2010).

Однак на сьогодні залишаються недостатньо вивченими питання, які розкривають імунопатогенетичні механізми невиношування на фоні цієї інфекції, не розроблено діагностику та етіопатогенетичну прегравідарну підготовку жінок з невиношуванням, обумовленим ентеровірусною інфекцією.

Усе вищенаведене підтверджує актуальність обраної теми і пояснює необхідність проведення самостійних досліджень, присвячених цьому колу питань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана

науково-дослідна робота є фрагментом роботи кафедри акушерства і гінекології № 1 Національного медичного університеті імені О.О. Богомольця «Збереження та відновлення репродуктивного здоров'я при акушерській та гінекологічній патології», номер державної реєстрації 0107U007118).

Мета дослідження. Знизити частоту невиношування вагітності, перинатальної захворюваності й смертності на основі визначення нових патогенетичних механізмів розвитку невиношування, обумовлених ентеровірусною інфекцією, та розробити медикаментозну прегравідарну підготовку.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту ентеровірусного інфікування жінок з невиношуванням вагітності методом детекції ентеровірусів в осаді сечі.

2. Визначити стан факторів неспецифічної резистентності організму (система інтерферону, клітини фагоцитарної ланки, продукція фактора некрозу пухлин) у жінок з невиношуванням вагітності на фоні персистенції ентеровірусів.

3. Проаналізувати показники клітинного і гуморального імунітету, цитокінового статусу жінок з невиношуванням вагітності при ентеровірусній інфекції.

4. Вивчити ультраструктурні, цитоморфологічні зміни ендометрію пацієнток з невиношуванням вагітності й діагностованою ентеровірусною інфекцією.

5. Розробити медикаментозну прегравідарну підготовку пацієнток з ентеровірусною інфекцією і невинашуванням вагітності, яка передбачає призначення рекомбінантних інтерферонів й поліферментних препаратів.

6. Проаналізувати перебіг вагітності, пологів, стан здоров'я новонародженого у жінок з невиношуванням вагітності та ентеровірусною інфекцією після проведення медикаментозної прегравідарної підготовки.

Об'єкт дослідження -- невиношування вагітності на фоні ентеровірусної інфекції.

Предмет дослідження -- вірусурія через 4 і 8 тижнів після лікування жінок з невиношуванням вагітності й діагностованою ентеровірусною інфекцією; порівняння частоти вірусурії у пацієнток, яким проводили класичну прегравідарну підготовку, що регламентується МОЗ України, з аналогічними показниками після медикаментозної прегравідарної підготовки; стан імунологічного статусу жінок з невиношуванням вагітності на фоні ентеровірусної інфекції після медикаментозної прегравідарної підготовки і порівняння з показниками імунітету в інфікованих пацієнток, яким не проводили відповідне лікування; перебіг вагітності й пологів, а також стан інфікованості новонароджених у жінок з невиношуванням вагітності на фоні персистенції ентеровірусів, яким було проведено медикаментозну прeгравідарну підготовку із застосуванням полі ферментних препаратів і рекомбінантних інтерферонів.

Методи дослідження. Молекулярно-біологічні дослідження (генетичні методи) -- полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для верифікації ентеровірусів в осаді сечі, біоптатах ендометрію та абортивному матеріалі. Імунологічній метод -- для оцінки інтерферонового (цитокінового) статусу, клітинного і гуморального імунітетів, виявлення антикардіоліпінових антитіл (АКЛА) IgM i IgG. Електронна мікроскопія -- для вивчення структурної організації ендометрію при ентеровірусній інфекції. Загальноклінічні лабораторні дослідження крові та сечі, математичний аналіз і статистична обробка отриманих результатів. Роботу проводили в умовах гінекологічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 18 і пологового будинки № 7 м. Києва на базі кафедри акушерства і гінекології № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено частоту ентеровірусної інфекції у вагітних жінок і у структурі невиношування вагітності. Розроблено й впроваджено в клінічну практику критерії відбору пацієнток, у яких з високою вірогідністю може бути діагностовано ентеровірусну інфекцію. Удосконалено експрес-діагностику ентеровірусної інфекції у вагітних. Встановлено специфічні зміни клітинного і гуморального імунітетів, інтерферонового статусу, цитокінпродукуючої здатності мононуклеарів периферичної крові у жінок з невиношуванням вагітності на фоні ентеровірусної інфекції. Виявлено та описано патогномонічні ультраструктурні зміни ендометрію у жінок з невиношуванням та ентеровірусною інфекцією. Розроблено медикаментозну прегравідарну підготовку жінок з невиношуванням вагітності на фоні ентеровірусної інфекції, яка передбачає застосування поліферментних препаратів та рекомбінантних інтерферонів. За рахунок отримання даних у результаті параклінічного обстеження жінок з невиношуванням вагітності на фоні персистенції ентеровірусів розширено уяву про механізми невиношування на фоні вірусної інфекції.

Практична значущість отриманих результатів. Сформовано групу ризику із пацієнток з невиношуванням вагітності та жінок, які планують вагітність, що забезпечує оптимізацію ранньої діагностики ентеровірусної інфекції. Запропонована ПЛР для верифікації ентеровірусів в осаді сечі є швидким, неінвазивним і точним методом діагностики ентеровірусної інфекції, що характеризує вірусемію. Запропонована діагностика ентеровірусів, прийнятна під час вагітності, має перевагу над імунологічними і культуральними методиками щодо точності, простоти виконання і часі постановки. Розроблена і запропонована медикаментозна прегравідарна підготовка забезпечує стійку ерадикацію від ентеровірусів і стабілізацію імунологічного статусу жінок з невиношуванням вагітності на фоні ентеровірусної інфекції. Це дає змогу адекватно підготувати жінок з невиношуванням вагітності й діагностованою ентеровірусною інфекцією в анамнезі до майбутньої планованої вагітності зі сприятливим прогнозом.

Особистий внесок здобувача. На основі аналізу літератури дисертантом особисто обґрунтовано актуальність теми, визначено напрями, окреслено мету і завдання дослідження. Автор самостійно провів клінічне обстеження інфікованих жінок з невиношуванням і їх лікування, безпосередньо брав участь у заборі матеріалу для вірусологічного, ультраструктурно-мікроскопічного дослідження. Ним самостійно розроблено спосіб прегравідарної підготовки, за що отримав деклараційній патент України на корисну модель № 38342 від 12.01.2009 р. «Спосіб прегравідарної підготовки при невиношуванні вагітності на фоні ентеровірусної інфекції». Дисертант узагальнив і здійснив статистичну обробку даних та аналіз отриманих результатів. Автор самостійно сформував групу ризику із жінок з невиношуванням вагітності та критерії відбору для неї. Самостійно контролював перебіг вагітності й пологів, стан здоров'я новонароджених у жінок, яким було проведено медикаментозну прегравідарну підготовку. В роботах, опублікованих у співавторстві, дисертант самостійно збирав матеріал, проводив аналіз і обробку отриманих даних дослідження, написав основні розділи, робив інтерпретацію результатів і висновки.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження включено в дисертацію, викладено у збірнику наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2005), апробацію результатів дослідження здійснено на кафедрі акушерства і гінекології № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (Київ, 2010).

Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження висвітлено у 5 спеціальних виданнях, 4 визнаних ВАК України, отримано деклараційній патент України № 38342 від 12.01.2009.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 161 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу «Матеріали і методи дослідження», 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел, який налічує 147 робіт, із них 96 -- українською и російською мовами і 51 -- англійською мовою. Робота містить 20 таблиць, 28 електронно-мікроскопічних фотографій, 3 діаграми.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У дисертаційній роботі представлено результати клінічного обстеження і лікування пацієнток з невиношуванням вагітності, які знаходились у гінекологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні № 18 і відділенні патології вагітності пологового будинку № 7 м. Києва з 2005 по 2008 р. Протягом цього часу у 695 жінок ми спостерігали абортивний результат вагітності, у 60 з яких було діагностовано ентеровіруси. Для вирішення поставлених мети і завдань ми розробили такий план обстеження пацієнток.

На першому етапі дослідження з пацієнток із невиношуванням вагітності було сформовано досліджувану (першу) групу, куди увійшло 60 жінок з невиношуванням вагітності, у яких в сечі верифікували ентеровіруси, і контрольну (другу) групу -- 30 пацієнток з негативною вірусурією. У ході дослідження серед 90 відібраних пацієнток було виключено гормональні порушення, урогенітальні інфекції, вади розвитку внутрішніх статевих органів, пухлини матки. Усі вони мали одноплідну вагітність, яка переривалась у термінах після 6-го і до 22-го тижнів гестації. До контрольної групи увійшли 30 жінок з одноплідною вагітністю та необтяженим акушерсько-гінекологічним і соматичним анамнезом після штучного переривання вагітності у терміни після 6 тижнів гестації.

Протягом першого тижня після епізоду мимовільного викидня ми вивчили стан імунологічного статусу та ультраструктурну організацію ендометрію пацієнток зазначених груп. Детекцію ентеровірусів проводили у сечі жінок з невиношуванням вагітності, в абортивному матеріалі, зіскрібку слизової стінок порожнини матки і цервікального каналу. Через 1 міс після мимовільного переривання вагітності пацієнткам першої групи було проведено прегравідарну підготовку.

Залежно від виду проведеної прегравідарної підготовки пацієнтки з невиношуванням вагітності й позитивною вірусурією (досліджувана група, n = 60 жінок) було поділено на дві рівні підгрупи. Перша підгрупа -- як лікування отримувала класичну прегравідарну підготовку, регламентовану МОЗ України (згідно із наказом № 624 від 03.11.2008), друга підгрупа -- запропоновану нами медикаментозну прегравідарну підготовку, яка включала введення лаферону і прийом вобензиму, на що отримано патент на корисну модель № 38342 від 12.01.2009 «Спосіб прегравідарної підготовки при невиношуванні вагітності на фоні ентеровірусної інфекції».

Для порівняння ефективності проведеної терапії в підгрупах було оцінено характер вірусурії через 4 і 8 тижнів після закінчення лікування і стан імунного статусу. Через 9--12 міс після завершення курсу прегравідарної підготовки у 19 жінок першої підгрупи і у 15 пацієнток другої підгрупи наступила вагітність. У подальшому ми проаналізували перебіг вагітності, що наступила після лікування та пологів, а також стан здоров'я та інфікованість новонароджених у жінок першої і другої підгруп.

Для реалізації зазначеного плану обстеження ми застосували такі методи дослідження:

- генетичні методи;

- електронну мікроскопію;

- імунологічні методи;

- статистичні методики.

В основу генетичних методів покладено виявлення певної нуклеотидної послідовності вірусів з використанням ПЛР -- високоточного, специфічного і швидкого методу діагностики вірусів. Постановка ПЛР для верифікації ентеровірусів в осаді сечі, застосована нами, характеризує вірусемію -- найуразливіший період розвитку ембріона, це зручний і неінвазивний діагностичний скринінг під час вагітності (А.В. Ледіна, 2004).

Оцінку імунологічного статусу здійснювали методом визначення у периферичній крові кількості лейкоцитів і лімфоцитів та їх субпопуляції із застосуванням імунофлюоресцентного методу з використанням мононуклеональних антитіл фірми «Becton-dicenson» (США). Показники гуморального імунітету було оцінено вимірюванням концентрації IGM, IGG, IGA методом прямої радіальної імунодифузії в агаровому желе.

Електронно-мікроскопічні дослідження проводили після спеціального приготування і фіксування матеріалу (зрізів) зі слизової порожнини матки жінок з невиношуванням вагітності на електронному мікроскопі ПЕМ-125К (В.К. Пустовалова, 2007).

Отримані результати дослідження обробляли з використанням методів математичної варіаційної статистики на ПЕОМ 486 ДХ2-66АДМ із застосуванням програм фірми «Microsoft».

Результати досліджень та їх обговорення. Згідно з результатами наших досліджень, частота невиношування вагітності під час спостереження становила 17,5 %, а питома вага персистенції ентеровірусів у пацієнток з невиношуванням -- 8,63 %.

Результати вивчення клінічної характеристики досліджуваних пацієнток свідчать, що середній вік пацієнток першої і другої груп достовірно різнився (Р > 0,05), найчастіше діагностували ентеровіруси у 33 жінок у віці 25--40 років (54,1 %). Аналізуючи показники менструальної функції в досліджуваній і контрольній групах достовірних відмінностей (Р < 0,05) не виявлено. З урахуванням даних репродуктивного анамнезу звертає на себе увагу доволі високий відсоток інфікування ентеровірусами пацієнток, які народжували, особливо з невиношуванням (21,7 %) і звичним невиношуванням в анамнезі (28,3 %).

У 4 жінок (11 %) першої групи вагітність наступила з використанням допоміжних репродуктивних технологій. Під час аналізу соматичного стану здоров'я жінок з невиношуванням виявлено, що вірогідно частіше (Р > 0,05) в досліджуваній групі траплялися випадки серцево-судинних захворювань -- 18 пацієнток (30 %) і ГРВІ -- 8 жінок (13,4 %), пієлонефриту (18,3 %). Також заслуговує на увагу високий відсоток пацієнток першої групи, у котрих переривання вагітності відбулося по типу завмерлої вагітності у термінах понад 6 тижнів гестації -- 25 жінок (43,1 %).

На основі аналізу клініко-анамнестичних даних із жінок було сформовано групу ризику для оптимізації ранньої діагностики ентеровірусної інфекції, яка не має специфічної клінічної симптоматики, особливо під час вагітності. До цієї групи ризику ми відносили насамперед жінок з невиношуванням і звичним невиношуванням в анамнезі, пацієнток, у яких мала місце завмерла вагітність, жінок із серцево-судинними захворюваннями, хронічними вірусними інфекціями, пієлонефритом, цукровим діабетом, пацієнток старших за 35 років.

Проведення імунологічних досліджень у жінок з невиношуванням вагітності показало зростання кількості Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD4+) і природних кілерів (CD16+), клітин з активаційними CD25-рецепторами, зменшення кількості Т-супресорів (CD8+) та активованих Т-лімфоцитів (СD3+/HLA-DR+) в обох групах вагітних, але вірогідні відмінності виявлено лише у пацієнток з ЕІ, що свідчить про напруженість імунітету за додаткового бактеріального та/або вірусного навантаження. У пацієнток з викиднем на фоні персистенції ентеровірусів відмічено значніше підвищення імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+.

Під час вивчення киснезалежного метаболізму фагоцитуючих клітин у вагітних жінок основної групи спостерігали підвищення спонтанного та індукованого НСТ-тестів нейтрофілів на фоні зниження їхнього функціонального резерву. У пацієнток з ЕІ зафіксовано найбільше зниження НСТ-активності моноцитів. У жінок з невиношуванням відмічено зменшення кількості здатних до фагоцитозу нейтрофілів і моноцитів, зниження їх поглинальної здатності.

У пацієнток з невиношуванням відмічено значне підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Найбільше відхилення від норми (на 18,3 %) виявлено у жінок першої групи. Дослідження вмісту імуноглобулінів основних класів (A, M, G) не встановило суттєвих відхилень від норми рівня IgG у жінок основної групи. Вміст сироваткового IgА був значно знижений у вагітних першої групи порівняно з групою контролю й вагітними другої групи, що може зумовлювати зменшення преципітації та аглютинації більшості вірусів і мікробів, які потрапляють до організму. Рівень IgМ вірогідно перевищував контрольний показник (на 56,2 і 62,5 % відповідно у жінок першої та другої груп).

У вагітних основної групи виявлено істотне підвищення сироваткового інтерферону (ІФН) стосовно групи здорових вагітних жінок, а високий рівень ІФН в сироватці крові може порушувати нормальний розвиток плацентації, обмежуючи інвазію трофобласта, та спричинювати на ембріон пряму токсичну дію. Одночасно встановлено пригнічення здатності лейкоцитів периферичної крові до продукції in vitro - та -ІФН у відповідь на адекватну індукцію. Найістотнішим було зниження продукції - и -ІФН у вагітних першої групи порівняно з групою контролю.

Важливим показником активації клітин макрофагального ряду є продукція фактора некрозу пухлин (ФНП)-. Цей показник у пацієнток першої групи значно перевищував аналогічні у жінок контрольної групи і вагітних без ЕІ. Підвищення рівня ІФН та ФНП, з одного боку, може свідчити про напруженість імунітету, зростання запальних процесів, з іншого -- про активацію Т-хелперів І типу, що призводить до синтезу прозапальних цитокінів і порушенню ендокринно-імунних взаємозв'язків in situ у системі мати--плід. При дослідженні цитокінпродукуючої здатності мононуклеарів крові у жінок з невиношуванням було виявлено дисбаланс про- та антизапальних цитокінів: спостерігали тенденцію до підвищення продукції ІЛ-2 та значне зниження синтезу цитокіну з супресивними властивостями (ІЛ-10), найбільші відхилення рівнів цитокінів виявлено у жінок першої групи. Зростання активності СD4+ Т-лімфоцитів І типу може призвести до зміни спрямованості імунної відповіді з гуморальної до клітинної й провокуванню зриву вагітності й передчасним пологам (табл. 1).

Таблиця 1

Показники імунного та інтерферонового статусу, рівень цитокінів in vitro та антикардіоліпінових аутоантитіл у сироватці крові вагітних жінок з невиношуванням (М m)

Примітки: * -- вірогідні відмінності порівняно з жінками контрольної групи (Р < 0,05); -- вірогідні відмінності порівняно з жінками другої групи (Р < 0,05).

Дослідження вмісту АКЛА у сироватці крові жінок з абортивним завершенням вагітності виявили підвищення рівня АКЛА класів IgG та IgM в 83,3 і 74,7 % випадків порівняно з групою контролю. У першій групі вагітних спостерігали вірогідне зростання кількості АКЛА як IgG, так і IgM класів, але рівень їх залишався в межах нормальних величин: для IgG < 10 U/ml та для IgM < 7 U/ml.

Таким чином, у жінок першої групи з діагностованою ентеровірусною інфекцією спостерігали зміни імунологічного статусу, що можуть призводити до збільшення кількості NK-клітин в ендометрії, які безпосередньо спричинюють відторгнення трофобласта, пояснюючи механізм переривання вагітності на фоні персистенції ентеровірусів.

При електронно-мікроскопічному дослідженні слизової оболонки матки у пацієнток з невиношуванням вагітності, переважно у жінок першої групи, було виявлено певні зміни ультраструктурної організації клітин. В епітеліоцитах, ендотеліоцитах, у гладком'язових клітинах кровоносних судин у 95,3 % пацієнток першої групи було виявлено специфічні включення, ідентифіковані як вірусні часточки. В інфікованих клітинах мали місце ознаки активації біосинтетичних процесів, які супроводжувалися швидким використанням органел і виповненням цитоплазми фібрилярними структурами. Переважно в епітеліальних клітинах чітко простежували явища апоптозу, що призводять до втрати диференціації клітин. Ці процеси спостерігали у 89,8 % пацієнток з діагностованою ентеровірусною інфекцією. Приблизно в 80 % спостережень у препаратах пацієнток першої групи знаходили метапластичні переродження клітин: гіпертрофія ядер і ядерець, формування гранулярних включень до цитоплазми, поява клітин багатошарового плоского епітелію серед одношарового циліндричного. Типовими (89,6 %) для змін епітеліального пласта в групі жінок з невиношуванням і діагностованою ентеровірусною інфекцією були прояви аутоімунних процесів -- наявність депозитів імунних комплексів, скупчення імунокомпетентних клітин.

Виявлені та описані особливості будови епітелію слизової матки пацієнток з невиношуванням вагітності є наслідками вірусної інвазії та реплікації, і повною мірою можуть пояснити прогресування деструктивних процесів в ендометрії, що не може не позначитись на зв'язку плодового яйця і матки.

У ході подальшого дослідження характеру вірусурії і стану імунного статусу ми оцінили ефективність запропонованої нами прегравідарної підготовки жінок з невиношуванням вагітності на фоні персистенції ентеровірусів. Для цього досліджувану групу було поділено на дві рівні підгрупи. Першу підгрупу лікували комплексом лікувально-профілактичних заходів, що регламентується МОЗ України: приймання усередину 0,04 мг/добу фолієвої кислоти щоденно протягом 3 міс. Друга підгрупа проходила виключно медикаментозну прегравідарну підготовку згідно з наказом № 624 від 03.11.2008, яку було доповнено прийманням препаратів «Лаферон» і «Вобензим» за запропонованими нами схемами. Модифікована нами прегравідарна підготовка передбачала субепітеліальне введення в шийку матки 1 млн МО лаферону щодня № 10 і приймання усередину вобензиму в дозі по 5 таблеток 3 рази на добу за 30 хв до вживання їжі, запиваючи 100 мл води, щоденно протягом 10 днів інтерферонотерапії і потім протягом ще 10 днів по 3 таблетки 3 рази на добу.

Аналізуючи вірусурію через 4 тижні від початку проведення прегравідарної підготовки в другий підгрупі лише у 6 жінок (20 %) зберігалась позитивна вірусурія, через 8 тижнів -- у 2 пацієнток (6,7 %). Навпаки, у першій підгрупі через 4 тижні позитивну вірусурію спостерігали у 86,6 % випадків, а через 8 тижнів -- у 73,3 %. Зникнення вірусурії в другій підгрупі у 28 жінок (93,3 %) через 8 тижнів після лікування свідчить про високий противірусний ефект запропонованої модифікованої прегравідарної підготовки, що було відзначено патентом № 38342 «Спосіб прегравідарної підготовки при невиношуванні вагітності на фоні ентеровірусної інфекції».

Продовжуючи вивчення ефективності запропонованої нами терапії, ми порівняли зміни імунної системи пацієнток першої та другої підгруп.

Після проведення комплексу лікувальних заходів встановлено, що введення препаратів «Лаферон» і «Вобензим», які увійшли до прегравідарної підготовки жінок з невиношуванням вагітності, асоційованим з ентровірусною інфекцією, нормалізувало експресію поверхневих антигенних маркерів лейкоцитів, що свідчить про зменшення ступеня напруженості імунітету (табл. 2). Фенотип лейкоцитів у жінок першої підгрупи після проведеної стандартної прегравідарної підготовки мав тенденцію до нормалізації, але не мав суттєвих змін порівняно з даними до лікування.

Таблиця 2

Показники імунного та інтерферонового статусу, продукції цитокінів in vitro, ступінь аутоімунних реакцій у вагітних жінок другої групи в динаміці спостереження (М m)

Примітки: * -- вірогідні відмінності порівняно з жінками контрольної групи (Р < 0,05); -- вірогідні відмінності порівняно з даними до лікування (Р < 0,05).

Виявлено підвищення фагоцитарної активності як моноцитів, так і нейтрофілів, киснезалежного метаболізму моноцитів. Зменшення ферментативно-метаболічного метаболізму нейтрофілів свідчить про зниження подразнення нейтрофілів в умовах зменшення запального процесу здебільшого на фоні терапії з додаванням вобензиму і лаферону.

При вивченні динаміки показників гуморальної ланки імунітету встановлено найбільше зменшення рівня ЦІК та IgМ в бік норми у сироватці крові пацієнток другої підгрупи на фоні найбільшого підвищення вмісту сироваткового IgА.

Комплексне лікування із застосуванням препаратів «Лаферон» і «Вобензим» сприяло стимуляції інтерферонової системи, що виявлялось в першу чергу в підвищенні здатності лейкоцитів периферичної крові до продукції - та -ІФН у відповідь на адекватну індукцію in vitro. Занадто високий рівень сироваткового ІФН знизився в 1,5 раза від початкового рівня.

Медикаментозна прегравідарна підготовка жінок з абортивним завершенням вагітності та за наявності ентеровірусної інфекції (друга підгрупа) призводила до вірогідного зниження спонтанної продукції ФНП- порівняно з початковим його рівнем. Слід зазначити, що здебільшого зниження продукції ФНП- спостерігали у пацієнток із значно вищим його рівнем, який визначали у 16 жінок (53,3 %) -- з 112,4 6,3 пг/мл до 72,5 3,4 пг/мл (Р < 0,05); у 14 пацієнток (46,7 %), в яких спонтанний рівень ФНП- у супернатантах дорівнював у середньому 52,3 4,2 пг/мл, відмічалось незначне його зростання до 57,2 3,6 пг/мл (P > 0,05). Тобто нормальний рівень ФНП- змінювався незначно, а в деяких випадках спостерігали його підвищення, що, можливо, пов'язано з впливом препарату системної ензимотерапії -- вобензим, який, з одного боку, здатний стимулювати мононуклеарні клітини, з іншого -- нормалізувати продукцію прозапальних цитокінів. У пацієнток першої підгрупи зниження було незначним і не виявлено різниці в динаміці показника залежно від рівня ФНП-. Крім того, у жінок другої підгрупи спостерігали тенденцію до поліпшення балансу про- та антизапальних цитокінів (зниження продукції ІЛ-2 та підвищення ІЛ-10).

Підсумовуючи виявлені зміни імунного статусу, відзначимо, що у пацієнток другої підгрупи стабілізувались параметри імунної реактивності:

- нормалізувалась експресія поверхневих антигенних маркерів лейкоцитів, що свідчить про зниження рівня напруженості імунітету;

- підвищилась функціональна активність фагоцитів, що забезпечує найвищий антивірусний захист організму;

- відновились показники гуморального імунітету, що є невід'ємним компонентом повноцінної імунної відповіді;

- збільшились інтерферонопродукуючі можливості лейкоцитів, що дає змогу стабілізувати противірусні властивості організму;

- відновився баланс прозапальних і регуляторних цитокінів з активацією Т-хелплерів I типу, до дає змогу нівелювати неадекватну, агресивну реакцію імунної системи.

У подальшому ми вивчили перебіг вагітності й пологів, стан здоров'я новонароджених у жінок, яким було проведено стандартну і модифіковану нами медикаментозну прегравідарну підготовку. У 19 з 30 пацієнток першої підгрупи через 9--12 міс після проведення медикаментозної прегравідарної підготовки наступила вагітність. Під час вагітності ми тричі оцінювали характер вірусурії і стан імунної системи (в I, II, III триместрах) вагітних. Позитивною вірусурія була лише в однієї пацієнтки (5,2 %), у якої вагітність перервалась у терміні 12 тижнів, причому це її третя поспіль вагітність. Ще одна вагітність перервалась у терміні 7 тижнів за типом нерозвиваючої вагітності у жінки 43 років, що мала в анамнезі двоє пологів. Таким чином, питома вага невиношування у першій підгрупі становила 10,5 %. Змін з боку клітинного та гуморального імунітетів, цитокінового статусу в групі вагітних після прегравідарної підготовки із застосуванням препаратів «Лаферон» і «Вобензим» не виявлено. Обтяжливий перебіг вагітності у цій підгрупі (у вигляді загрози переривання вагітності, істміко-цервікальної недостатності, гестозу) спостерігали у 5 пацієнток (31,2 %). У всіх пацієнток першої підгрупи пологи були своєчасними, у 89,3 % випадків -- фізіологічними, у 2 пацієнток -- патологічними (кесарів розтин). Серед неонатальних ускладнень у 3 новонароджених відзначали тимчасові неврологічні розлади і лише у одного -- ознаки кон'юнктивіту (5,9 %).

У 15 вагітних другої підгрупи після проведення стандартної прегравідарної підготовки різні ускладнення перебігу вагітності й пологів, раннього неонатального періоду відзначали достовірно частіше. Частота невиношування вагітності у цій підгрупі відповідала 27 %, позитивну вірусурію спостерігали у 6 вагітних (40 %), обтяжливий перебіг вагітності мав місце у 45 % випадків (3 вагітні -- із загрозою переривання вагітності, 2 -- з гестаційним пієлонефритом). У другій підгрупі в 94 % випадків пологи були своєчасними, в однієї пацієнтки -- на 34 тижні вагітності. Патологічні пологи були у 3 вагітних (20 %). Один новонароджений мав ознаки недоношеності, один -- незрілості, у 4 новонароджених (37 %) мали місце ознаки внутрішньоутробного інфікування (прояви ентероколіту, кон'юнктивіту і омфаліту).

Таким чином, аналізуючи перебіг вагітності, пологів, стан здоров'я новонароджених відзначимо очевидні відмінності у двох досліджуваних підгрупах. Зниження частоти невиношування вагітності, вірусурії, різних ускладнень під час пологів, народження дітей з ознаками внутрішньоутробної інфекції, що було відзначено в групі вагітних, після проведення медикаментозної підготовки із застосуванням препаратів «Лаферон» і «Вобензим» порівняно з другою підгрупою вказує на високий і стабільний терапевтичний ефект запропонованого нами лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення наукового завдання сучасного акушерства - зниження частоти невиношування вагітності, перинатальної захворюваності та смертності на основі визначення нових патогенетичних механізмів розвитку не виношування, обумовленого ентеровірусною інфекцією та розробки медикаментозної прегравідарної підготовки.

1. За даними обстеження хворих гінекологічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 18 за 2005--2008 рр. частота невиношування становила 17,3 ± ± 0,8 %, питома вага діагностування ентеровірусної інфекції у пацієнток з невиношуванням дорівнювала 9,2 ± 0,6 %. Висока частота детекції ентеровірусів у жінок з невиношуванням вагітності визначає особливий інтерес до вивчення впливу ентеровірусної інфекції на механізми невиношування.

2. Виділення серед пацієнток з невиношуванням вагітності групи ризику дає змогу оптимізувати діагностичний пошук енетровірусной інфекції, яка серед дорослого населення, вагітних протікає атипово або безсимптомно, або під маскою інших соматичних захворювань.

3. Виявлені зміни імунного статусу у жінок з невиношуванням вагітності на фоні персистенції ентеровірусів у вигляді активації клітинної ланки імунітету, зниження основних показників фагоцитарної активності, прогресуючої дисімуноглобулінемії, надлишкового утворення інтерферонів, дисбалансу в середовищі цитокінів свідчить про значний вплив ентеровірусів на механізми адаптації імунної системи під час вагітності. Такі стійкі розлади у системі імунітету як безпосередньо, так і опосередковано можуть ставати причиною абортивного результату вагітності.

4. За даними електронно-мікроскопічного дослідження виявлено глибокі порушення клітинної організації в ендометрії (апоптоз, меаплазія, скупчення імунокомпетентних клітин) жінок з невиношуванням вагітності на фоні персистенції ентеровірусів. Такі дезорганізаційні зміни епітелію слизової матки можуть призводити не лише до загибелі й відторгнення плодового яйця, а й до появи неопластичних процесів ендометрію.

5. Запропонована медикаментозна прегравідарна підготовка з використанням рекомбінантних інтерферонів і поліферментних препаратів для жінок з невиношуванням вагітності на фоні персистенції ентеровірусів дала змогу добитися стійкого зникнення вірусурії через 8 тижнів після лікування, стабілізувала всі імунологічні показники вже до кінця 4-го тижня лікування. Після медикаментозної прегравідарної підготовки отримані результати мають явні переваги над існуючими раніше методами лікування цієї патології і можуть бути підставою для рекомендації планування наступних вагітностей.

6. Завдяки розробленій медикаментозній прегравідарній підготовці жінок з невиношуванням вагітності на фоні ентеровірусної інфекції досягнуто зниження частоти невиношування до 10,5 % і зменшення частоти інфекційних неонатальних ускладнень до 5,9 %.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мальцев С.В. Ентеровірусна інфекція та невиношування вагітності / С.В. Мальцев, В.П. Лакатош // Здоровье женщины. -- 2006. -- № 1 (29). -- С. 263--266. (Здобувачем особисто проведено пошук, підбір та аналіз наукової літератури. Статистично опрацьовані показники і оформлено статтю).

2. Мальцев С.В. Вивчення клітинного та гуморального імунітету при невиношуванні вагітності на фоні ентеровірусної інфекції / С.В. Мальцев, В.П. Лакатош, Є.М. Корніліна, Л.М. Лазаренко, О.Ю. Костенко // Здоровье женщины. -- 2009. -- № 1 (37). -- С. 123--126. (Здобувачем особисто проведено пошук, підбір та аналіз наукової літератури. Статистично опрацьовані показники і оформлено статтю).

3. Мальцев С.В. Характеристика системи інтерферону і цитокінпродукуючої здатності лейкоцитів крові жінок з невиношуванням вагітності на фоні ентеровірусної інфекції / С.В. Мальцев, В.П. Лакатош // Здоровье женщины. -- 2009. -- № 2 (38). -- С. 156--159. (Здобувачем особисто проведено пошук, підбір та аналіз наукової літератури. Статистично опрацьовані показники і оформлено статтю).

4. Мальцев С.В. Зміна ультраструктурної організації ендометрію у жінок з невиношуванням вагітності на фоні ентеровірусної інфекції / С.В. Мальцев, В.П. Лакатош, Л.О. Стеченко, Т.П. Куфтирева, Л.М. Лазаренко // Здоровье женщины. -- 2010. -- № 1 (36). -- С. 122--128. (Здобувачем особисто проведено пошук, підбір та аналіз наукової літератури. Статистично опрацьовані показники і оформлено статтю).

5. Мальцев С.В. Особенности диагностики энтеровирусной инфекции у женщин с невынашиванием беременности / С.В. Мальцев, В.П. Лакатош // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів. -- К., 2005. -- С. 275--281. (Здобувачем особисто проведено пошук, підбір та аналіз наукової літератури. Статистично опрацьовані показники і оформлено статтю).

6. Патент на корисну модель № 38342 Україна МПК (2006) А61К 38?21

Спосіб прегравідарної підготовки при невиношуванні вагітності на фоні ентеровірусної інфекції / С.В. Мальцев, В.П. Лакатош (Україна), заявник та патентовласник НМУ імені О.О.Богомольця, заявл. 07.11.2008 u200812958, опубл. 12.01.2009, Бюл.№1, 2009р. (Науковим керівником дані рекомендації, автором проведено пошук та проаналізовано літературні джерела по даній темі, дослідження, обробка отриманих результатів та їх оцінка, підготовлено та подано заявку до друку).

АНОТАЦІЯ

Мальцев С.В. Прегравідарна підготовка жінок з невиношуванням вагітності, обумовленим ентеровірусною інфекцією. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 -- акушерство і гінекологія. -- Національній медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2011.

Дисертаційну роботу присвячену проблемі невиношування вагітності на фоні персистенціі ентеровірусів -- зменшення частоти невиношування за цієї інфекції за рахунок розробки медикаментозної прегравідарної підготовки, яка передбачає інтрацервікальне введення лаферону і приймання вобензиму за запропонованими схемами. Дослідження базується на результатах клінічного і параклінічного обстеження і медикаментозного лікування 90 жінок з невиношуванням вагітності, які проходили стаціонарне лікування в умовах гінекологічних відділень Київської міської клінічної лікарні № 18 і пологового будинку № 7 м. Києва протягом 2005--2008 рр.

Уперше виявлено частоту персистенції ентеровірусів у жінок з невиношуванням вагітності, яка становила 8,63 %. На основі вивчення клініко-анамнестичних даних виявлено зв'язок між певними соматичними захворюваннями і ентеровірусною інфекцією, виділено групу ризику за цієї інфекційної патології. У процесі імунологічного та електронно-мікроскопічного дослідження визначено специфічні зміни імунного статусу та ультраструктурну організацію ендометрію серед інфікованих пацієнток, які можуть бути безпосередньою причиною абортивного результату вагітності. ентеровірусний імунітет вагітність ендометрія

У ході подальшого дослідження було проведено оцінку запропонованої медикаментозної прегравідарної підготовки. Порівняння безпосередніх (характер вірусурії через 4 і 8 тижнів після лікування, стан імунологічного статусу після терапії) та віддалених (перебіг вагітності, що настала через 6--9 міс після проведеного лікування, пологів, стан здоров'я новонароджених) результатів терапії з результатами, отриманими після проведення аналогічного контингенту хворих класичною прегравідарною підготовкою, регламентованою МОЗ України. На підставі стійкого зникнення вірусурії, стабілізації імунологічних показників, що було досягнуто після проведення жінкам з невиношуванням на фоні персистенції ентеровірусів медикаментозної прегравідарної підготовки, а також зниження частоти невиношування і проявів внутрішньоутробного інфікування у новонароджених можна достовірно визнати високу ефективність запропонованої терапії, яка може бути включена до клінічної практики.

Ключові слова: ентеровірусна інфекція, прегравідарна підготовка, імунологічні показники.

Мальцев С.В. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности, обусловленным энтеровирусной инфекцией. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 -- акушерство и гинекология. -- Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2011 г.

Диссертационная работа посвящена проблеме невынашивания беременности на фоне перситенции энтеровирусов -- уменьшение частоты невынашивания при данной инфекции за счет разработки медикаментозной прегравидарной подготовки, предусматривающей интрацервикальное введение лаферона и прием вобензима по предложенным схемам. Исследование базируется на результатах клинического и параклинического обследования и медикаментозного лечения 90 женщин с невынашиванием беременности, проходивших стационарное лечение в условиях гинекологических отделений Киевской городской клинической больницы № 18 и родильного дома № 7 г. Киева на протяжении 2005--2008 гг. В ходе исследования определена частота невынашивания, которая по нашим данным составила 17,2 %. Удельный вес персистенции энтеровирусов у женщин с невынашиванием беременности в неэпидемическое время достиг 7,66 %, а летне-осенний период -- 9,2 %. На основании изучения клинико-анамнестических данных выявлена связь между определенными соматическими заболеваниями (сердечно-сосудистая патология, хронические вирусные инфекции, пиелонефриты, сахарный диабет) и частотой энтеровирусной персистенции, на основании чего выделена группа риска по данной инфекционной патологии. В процессе иммунологического и электронно-микроскопического исследования определены специфические изменения иммунного статуса и ультраструктурной организации эндометрия у инфицированных пациенток, которые могут быть непосредственной причиной абортивного исхода беременности. Достоверно чаще (Р > 0,05) у пациенток первой группы наблюдалось увеличение количества лимфоцитов с рецепторами CD3, CD4, CD16, CD25, возрастание CD4/CD8-коефициента, снижение основных показателей функциональной активности моноцитов и нейтрофилов, существенное увеличение сывороточного интерферона, дисбаланс в среде цитокинов в пользу возрастания провоспалительных фракций. К основным патоморфологическим признакам, которые были выявлены, практически во всех наблюдениях в эндометрии пациенток из первой исследуемой группы следует отнести активацию биосинтетических процессов, явления апоптоза и метаплазии однослойного цилиндрического эпителия, аутоиммунные изменения в слизистой матки.

В ходе дальнейшего исследования была проведена оценка предложенной медикаментозной прегравидарной подготовки. Сравнение непосредственных (характер вирусурии через 4 и 8 недель после лечения, состояние иммунологического статуса после лечения) и отдаленных (течение наступившей через 6--9 мес после проведенного лечения беременности, родов, состояние здоровья новорожденных) результатов терапии с результатами, полученными после проведения аналогичному контингенту больных классической прегравидарной подготовки, регламентируемой МЗ Украины. На основании стойкого исчезновения вирусурии, стабилизации иммунологических показателей, что было достигнуто после проведения женщинам с невынашиванием на фоне персистенции энтеровирусов медикаментозной прегравидарной подготовки, а также снижения частоты невынашивания и проявлений внутриутробного инфицирования у новорожденных можно достоверно признать высокую эффективность предложенной терапии, которая может быть рекомендована в клиническую практику.

Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, прегравидарная подготовка, иммунологические показатели).

Maltsev S.V. Pre-conceptional medical care of women with miscarriage, caused by enterovirusinfection. -- Manuscript.

Dissertation for competition on the scientific degree of the Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.01 -- Obstetrics and Gynecology. -- O.O. Bogomolets National Medical University Ukraine, Kyiv, 2011.

This thesis is devoted to the problem of miscarriages in the setting of persistent enteroviral infection, particularly decreasing the rate of subsequent miscarriages for certain infections with the help of pregravid inracervical administration of Interferon Alfa and use of Wobenzym according to the described protocols. The study is based on clinical examination and management of 90 women with miscarriages who underwent inpatient treatment in the departments of gynecology in Kiev City Hospital № 18 and Kiev Maternity Hospital № 7 between 2005 and 2008. For the first time we describe 8.63 % incidence of enteroviral infections among women with miscarriages. Based on review of clinical histories and physical examinations, we discovered a correlation between certain somatic illnesses and enteroviral infections thus establishing a risk group for this infectious condition. While performing immunological and electron microscopy studies, we found specific changes in the immune status and microstructure of the endometrium among women with miscarriages that could be responsible for the spontaneous terminations of pregnancy. During subsequent research we investigated results of pregravid prophylaxis with medications. We compared immediate treatment results (viruria at 4 and 8 weeks post-treatment as well as immunologic status post-treatment) and long-term results (course of pregnancies that occurred 6 to 9 months after treatment and health of newborns) with the results of conventional treatment algorithms that are endorsed by the Healthcare Ministry of Ukraine. Consistent eradication of viruria, stabilization of immunologic characteristics, decrease in the rates of subsequent miscarriages and rates of intrauterine infections of newborns were achieved in patients with the history of miscarriages in the setting of persistent enteroviral infections who received described pregravid treatment protocol. This supports high clinical efficacy of this treatment which can thus be incorporated into clinical practice.

Key words -- enteroviral infection, pregravid treatment, immunologic characteristics.

Размещено на Allbest.ru