Профілактика післяопераційних запальних ускладнень при абдомінальному розродженні жінок

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ П.Л. ШУПИКА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Профілактика післяопераційних запальних ускладнень при абдомінальному розродженні жінок

ВИКОНАЛА КАЛАШНИК НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

Київ - 2011



АНОТАЦІЯ

Калашник Н.В. Профілактика післяопераційних запальних ускладнень при абдомінальному розродженні жінок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Наукова робота присвячена зниженню частоти післяопераційних ускладнень при абдомінальному розродженні жінок з метаболічним синдромом на підставі розробки і упровадження диференційованого підходу до методики ушивання розрізу на матці.

Вивчено вплив різних методик ушивання матки після першого і повторного кесарева розтину у жінок з метаболічним синдромом на стан інволюції і шва на матці, а також на репаративні процеси в матці. Встановлено заємозв'язок між клінічними, ехографічними, біохімічними імунологічними і морфологічними змінами при різних методиках ушивання розрізу на матці під час першого і повторного кесарева розтину у жінок з метаболічним синдромом.

Це дозволило розширити дані про патогенез післяопераційних ускладнень при абдомінальному розродженні з урахуванням різного репродуктивного анамнезу у жінок з метаболічним синдромом. Одержані дані дозволили науково обґрунтувати необхідність розробки диференційованого підходу до ушивання розрізу на матці при першому і повторному кесаревому розтині у жінок з метаболічним синдромом.

Встановлено особливості структури показань до першого і повторного кесарева розтину у жінок з метаболічним синдромом. Показано, що при виборі методики ушивання розрізу на матці під час першого і повторного кесарева розтину у жінок з метаболічним синдромом необхідно використовувати дворядний Роверденовський шов.

Ключові слова: кесарів розтин, метаболічний синдром, післяопераційні гнійно-запальні ускладнення.



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

кесарів матка запальний метаболічний

Актуальність теми. Проблема кесарева розтину (КР) є однією з найважливіших в сучасному акушерстві у зв'язку з постійно зростаючою частотою за відсутності істотного зниження перинатальних втрат (В.М. Запорожан та співав., 1996; Y.D. Kimberly et al., 2002). Серед основних причин такої тенденції виділяють наступні: збільшення числа жінок з рубцем на матці, зростання дистресу плода, неефективне лікування аномалій пологової діяльності і ін. (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; R. Azziz et al., 2003).

Особливу групу ризику щодо розвитку акушерських і перинатальних ускладнень при абдомінальному розродженні (АР) складають жінки з соматичною захворюваністю (R. Cnattingins et al., 1998; R.S. Gibbs, 2006). Останніми роками в структурі екстрагенітальної патології особливе місце займають різні ендокринопатії, основним варіантом яких є метаболічний синдром (МС), що характеризується поєднанням гіперінсулінемії, первинної артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, ожиріння і полікістозних яєчників, які часто взаємозв'язані і доповнюють один одного (M. Boulvain et al., 1997; A. Pedro et al., 2003). В той же час, вагітні жінки з МС мають підвищений ризик розвитку різних акушерських і перинатальних ускладнень, а існуючі лікувально-профілактичні заходи не завжди ефективні.

Не дивлячись на значне число наукових публікацій з проблеми КР у жінок з соматичною захворюваністю не можна вважати її за повністю вирішену, особливо в плані прогнозування і ефективності використовуваних лікувально-профілактичних заходів у жінок груп високого ризику, до яких, безумовно, відносяться і пацієнтки з МС.

Все вищевикладене є чітким обгрунтуванням актуальності вибраного наукового напряму.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства і гінекології медичного інституту Сумського державного університету Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України № держ. реєстрації:.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було зниження частоти післяопераційних ускладнень при АР жінок з МС на підставі розробки і упровадження диференційованого підходу до методики ушивання розрізу на матці.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені такі завдання:

1. Провести оцінку структури показань до операції КР у жінок з МС залежно від репродуктивного анамнезу.

2. З'ясувати вплив різних методик ушивання розрізу на матці на тривалість операції КР, операційну крововтрату, частоту післяопераційних ускладнень і перебування пацієнток з МС в стаціонарі.

3. Порівняти основні ехографічні параметри матки і рубця на ній при використанні різних методик ушивання рубця на матці під час КР у пацієнток з МС.

4. Оцінити стан репаративних процесів в матці після першого і повторного КР у пацієнток з МС і використання різних методик ушивання розрізу на матці на основі вивчення в метроаспіраті самих інформативних біохімічних і імунологічних показників.

5. Розробити, упровадити і оцінити ефективність диференційованого підходу до ушивання розрізу на матці при першому і повторному КР у жінок з МС.

Об'єкт дослідження - клінічний перебіг післяопераційного при АР у жінок з МС.

Предмет дослідження - стан інволюції і шва на матці після КР, стан репаративних процесів в матці.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, біохімічні імунологічні, морфологічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено вплив різних методик ушивання матки після першого і повторного КР у жінок з МС на стан інволюції і шва на матці, а також на репаративні процеси в матці.

Встановлено взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, біохімічними імунологічними і морфологічними змінами при різних методиках ушивання розрізу на матці під час першого і повторного КР у жінок з МС. Це дозволило розширити дані про патогенез післяопераційних ускладнень при АР з урахуванням різного репродуктивного анамнезу у жінок з МС. Одержані дані дозволили науково обгрунтувати необхідність розробки диференційованого підходу до ушивання розрізу на матці при першому і повторному КР у жінок з МС.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено особливості структури показань до першого і повторного КР у жінок з МС.

Показано, що при виборі методики ушивання розрізу на матці під час першого і повторного КР у жінок з МС необхідно використовувати дворядний Роверденовський шов.

З метою контролю за клінічним перебігом післяопераційного періоду при АР у жінок з МС необхідно з 3 доби оцінювати наступні ехографічні і лабораторні параметри: вертикальний розмір матки, довжину шва; вміст в метроаспіраті загального білка, лізоциму і імуноглобуліну М; на 7 день - додатково оцінювати довжину матки й її поперечний розмір, вертикальний розмір шва і площу шва; вивчати цитологію метроаспірату (число нейтрофілів, лімофоцитів і фібробластів) і вміст імуноглобуліну G.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 2007 по 2010 рр. Автором проведене клініко-лабораторне і функціональне обстеження 160 пацієнток, які були розроджені абдомінальним шляхом з різними методиками ушивання розрізу на матці, з них 100 - з МС. Самостійно проведене забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконано безпосередньо автором та за його участю.

Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти післяопераційних ускладнень при першому і повторному АР пацієнток з МС. Статистичну обробку отриманих даних проведене винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були оприлюднені на пленумах асоціації акушерів-гінекологів Україні (Дніпропетровськ, 2008, жовтень; Чернівці 2009, вересень); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Києва (2008 і 2009 рр.); на 1 з'їзді перинатологів Україні (Київ, 19-21 квітня 2007 р.); на симпозіумах Української міжнародної школи «Перинатальна медицина і безпечне материнство» (Алушта, 2008; Ужгород 2009; Саки, 2010); на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Медичного інституту Сумського державного університету Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України (липень, 2010 р.).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об?єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети було обстежено 190 жінок, 30 з яких було розроджено через природні пологові шляхи (контрольна група) і 160 - шляхом операції кесарева розтину, при цьому у 100 пацієнток було встановлено діагноз «метаболічний синдром» (МС).

Критерії включення пацієнток у дослідження: аліментарно-конституціональне ожиріння и індекс маси тіла (ІМТ) > 30.

Критерії виключення пацієнток: цукровий діабет; захворювання щитовидної залози; ендокринний генез ожиріння (підтверджений лікарем-ендокринологом); прийом медикаментів, що впливають на вуглеводний і жировий обміни; грубі порушення неврологічного статусу і хронічна серцева недостатність.

Критерії виявлення компонентів МС: ожиріння - ІМТ > 30 кг/м2; інсулінорезистентність - значення індексу Caro < 0,33; гіпер- та дисліпідемія - рівень у сироватці крові: тригліцеридів (ТГ) > 2,0 ммоль/л; загального холестерину (ЗХ) > 5 ммоль/л; ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) - > 55 ммоль/л і ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) < 1 ммоль/л; артеріальна гіпертензія - систолічний артеріальний тиск > 140 мм рт.ст. та/або діастолічний артеріальний тиск > 90 мм рт.ст.

При цьому були виділені наступні групи і підгрупи:

1 група - 60 жінок, яких було розроджено в плановому порядку і розподілено на наступні підгрупи:

1.1 - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими вузлуватими швами;

1.2 - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним швом;

1.3 - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці однорядним безперервним швом.

2 група - 60 жінок з МС і першим АР, яких було розподілено на наступні підгрупи:

2.1 - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими вузлуватими швами;

2.2 - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним швом;

2.3 - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці однорядним безперервним швом.

3 група - 40 жінок з МС і другим АР, яких було розподілено на дві підгрупи:

3.1 - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими вузлуватими швами;

3.2 - 20 жінок з ушиванням роз різу на матці дворядним безперервним швом.

Основними варіантам шовного матеріалу були кетгут або вікріл, проте ми не виділяли підгрупи залежно від шовного матеріалу, оскільки це є окремою самостійною науковою задачею.

Для профілактики післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у жінок з МС крім ушивання розрізу на матці двохрядним Роверденовським швом необхідно використовувати раціональну антибіотикопрофілактику, антигомотоксичну терапію, корекцію дисметаболічних процесів та місцевого імунітету.

Для оцінки клінічних результатів проведених досліджень була розроблена спеціальна карта, до якої були внесені всі дані анамнезу, особливості розвитку і діагностики метаболічного синдрому, клінічного перебігу вагітності, АР і перебіг післяопераційного періоду. Крім того, в цю ж карту було внесено і результати додаткових методів досліджень.

Класифікацію надлишкової маси тіла й ожиріння у обстежених пацієнток проводили відповідно до загальноприйнятих методик (Н.Д.Тронько и соавт., 2007).

Рівень ліпідів визначався в сироватці крові натще (після 12 годинного голодування). ТГ, ЗХ, ЛПНЩ і ЛПВЩ визначали за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2006).

Крім загальноприйнятого клінічного аналізу крові, ми вважали за необхідне провести оцінку лейкоцитарного індексу інфільтрації (ЛІІ).

Для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції В-лімфоцитів (CD20+; CD23+) та Т-лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+; CD16+). Вміст лізоциму в крові і у відокремлюваному з порожнини матки, а також вміст імуноглобулінів А, М та G у метроаспіраті вивчали за загальноприйнятою методикою (Г.И. Назаренко и соавт., 2006).

Для підвищення точності оцінки характеру процесу загоєння рани на матці на 3 добу після операції кесарева розтину ми визначали рівень білка в плазмі крові і метроаспіраті з розрахунком білкового коефіцієнта (БК) за наступною формулою:

БК=БП/БА, де

БП - загальний білок в плазмі крові

БА - загальний білок в аспіраційній рідині, який визначали за загальноприйнятою методикою (Г.И. Назаренко и соавт., 2006). При значенні БК > 2 - оцінювали загоєння рани як вторинне, що призводить до подальшого утворення з'єднально-тканинного рубця, а при значенні БК < 2 - як фізіологічне, що призводить до формування післяопераційного рубця з переважанням м'язової тканини.

Цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки проводили на 5 добу після КР з визначенням відсоткового співвідношення наступних клітин: нейтрофілів, лімфоцитів, фібробластів, полібластів і макрофагів (Г.И.Назаренко и соавт., 2006).

УЗД швів і матки проводили на 3 і 7 добу післяопераційного періоду з використанням трансабдомінальної ехографії на апараті «Toshiba 123SX». Після визначення довжини і ширини швів на матці розраховували умовну площу по формулі: S=ДхШ, де S - площа швів, Д - довжина швів і Ш - ширина швів. Потім розраховували ІІПШМ по вищезгаданій формулі (Т.М.Бабкина и соавт., 2007).

Для гістологічної оцінки стану міометрію під час операції нами проводилася біопсія його фрагмента з верхнього краю розрізу і визначення морфологічного індексу (МІ) (Т.Д.Задорожная и соавт., 2007).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2007) з використанням основних параметричних і непараметричних критеріїв. Достовірність відміни пара середніх обчислювали за допомогою критеріїв Ст'юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналізуючи основні особливості клінічної характеристики пацієнток необхідно відзначити, що у всіх трьох групах переважали жінки вікової категорії «26-30 років» (1 група - 46,7%; 2 - 40,0% і 3 - 22,5%). Середній вік жінок достовірно не відрізнявся за групами (р>0,05).

Нами вивчено спадковість пацієнток, особливо у вигляді наявності в одного або обох батьків супутнього ожиріння, ЦД й тиреоїдної патології, що за даними сучасної літератури (Т.В. Адашева и соавт., 2003; S.M. Grundy, 2008) вважається дуже важливим. Виходячи із представлених даних у 1 групі обтяжена спадковість зустрічалася в поодиноких спостереженнях. На відміну від цього, в 2 і 3 групах варто вказати на високу частоту супутнього ожиріння в одного (група 2 - 63,3% й 3 - 65,0%) або обох батьків (група 2 - 33,3% й 3 - 30,0%). Крім того, ЦД в анамнезі зустрічався в одного (2 група - 26,7% й 3 - 27,5%) або обох батьків (2 група - 13,3% й 3 - 12,5%), також як і тиреоїдна патологія в одного (2 група - 26,7% й 2 - 30,0%) або обох батьків (1 група - 11,7% й 2 - 10,0% відповідно). Отримані результати свідчить про наявність обтяженої спадковості у пацієнток з надлишковою масою тіла, причому, практично, у всіх спостереженнях.

Поява надлишкової маси тіла до 10 років зустрічалася в поодиноких випадках (2 група - 6,7% й 3 - 7,5%), також як і після 20 років (2 група - 6,7% й 3 - 7,5%). В усі інші вікові періоди поява надлишкової ваги спостерігалася набагато частіше, але особливо в пубертатному періоді (11-16 років) (2 група - 56,7% и 3 - 55,0%). Це дозволяє віднести надмірну вагу дівчат у період статевого дозрівання також до фактору ризику надлишкової маси тіла у репродуктивному віці, на що також вказують деякі автори (А.И. Кузин и соавт., 2001; О.І. Мітченко, 2008).

Особливий інтерес в сучасній літературі представляють фактори ризику МС (И.Е. Чазова и соавт., 2002; Н.А. Беляков и соавт., 2005). Згідно з нами даними звертає на себе увагу висока частота таких параметрів, як вечірній прийом їжі (2 група - 73,3% й 3 - 77,5%) і малорухомий спосіб життя (2 група - 73,3% й 3 - 72,5%). Порівняно рідше пацієнтки були домогосподарками (2 група - 63,3% й 3 - 65,0%), а також зловживали продуктами з високим вмістом жирів (2 група - 62,0% й 3 - 60,0%). Менш ніж у половині спостережень жінки відзначали зловживання продуктами з високим вмістом вуглеводів (2 група - 47,0% й 3 - 49,0%). Отримані дані наочно пояснюють причини появи надлишкової маси тіла в обстежених пацієнток.

Ряд авторів (В.М. Запорожан та співавт., 1996; R.S. Gibbs, 2006) приділяє особливу увагу репродуктивному анамнезу. Так, згідно одержаним результатам в 1 групі всі були первородящими (31,7%) і більшість первовагітними (76,4%). В 2 групі в анамнезі рідко були 1 і 2 термінових пологів (15,0%), а в 3 групі крім 1 термінових пологів в анамнезі (80,0%), кожна друга пацієнтка (50,0%) вдавалася до 1-3 артифіційних абортів.

Частота різної генітальної патології відрізнялася за групами. У пацієнток 1 групи рівень початкової неплідності складав 100,0% (первинна - 50,0% і вторинна - 50,0%). Крім того, в цій же групі слід виділити значну частоту хронічних запальних процесів репродуктивної системи (43,3%) і порушень менструальної функції (38,3%). Порівняно з цим в 2 групі можна виділити тільки хронічні запальні процеси в анамнезі у 21,7% жінок. Основною особливістю пацієнток 3 групи необхідно вважати дуже високий рівень початкових запальних процесів геніталій (65,0%) з явним переважанням хронічних саальпінгоофоритів (55,0%), а в кожному п'ятому випадку (20,0%) і порушення менструальної функції. Отримані результати підтверджують думку багатьох авторів (Т.В. Адашева и соавт., 2003; S.M. Grundy, 2008) про негативний вплив МС на стан репродуктивного здоров'я пацієнток.

Серед різних варіантів початкової екстрагенітальної патології, окрім МС, в 1 групі слід виділити переважання тиреоїдної патології (11,7%) и серцево-судинних захворювань (10,0%). В 2 групі у пацієнток частіше за інші мали місце серцево-судинні захворювання (20,0%) і тиреоїдна патологія (16,7%), а в 3 групі - хронічні запальні захворювання нирок (40,0%). Ці результати дозволяють продовжити літературну дискусію останніх років (А.И. Кузин и соавт., 2001; О.І. Мітченко, 2004) про причини розвитку МС та його взаємозв'язку з іншими варіантами соматичної захворюваності.

Ми вважали за доцільне окремо представити особливості ІМТ у пацієнток з МС, який є одним з найбільш інформативних критеріїв (И.Е. Чазова и соавт., 2002; Н.А. Беляков и соавт., 2005).

Отримані результати свідчать про переважання у пацієнток 2 і 3 груп ІМТ від 36 до 40 (2 група - 50,0% і 3 - 52,5%), а рідше всього - більш 40 (по 20,0% в кожній групі).

Отже, встановлені особливості клінічної характеристики пацієнток, що їх розподіл на групи було проведено у відповідності з метою і завдання наукової роботи.

Як було вже відзначено вище, у всіх пацієнток 1 групи було проведено плановий КР, причому основними показаннями у всіх підгрупах були: тривала неплідність і використання допоміжних репродуктивних технологій (100,0%); тазове передлежання крупного плода (30,0-40,0%) і екстрагенітальна патологія (5,0-10,0%), причому по підгрупах відмінності носили не істотний характер.

Одержані результати указують на достовірне зниження тривалості операції, середньої крововтрати і післяопераційне перебування в стаціонарі у пацієнток з ушиванням розрізу на матці однорядним безперервним швом по Ровердену, що також відмічено в літературі останніх років (Б.М. Венцковский, 1998; Е.А. Чернуха и соавт., 2006).

Нами проаналізовані післяопераційні ускладнення у пацієнток різних підгруп. При цьому, сумарна частота ускладнень в підгрупі 1.1 складала 40,0% (8 випадків); в підгрупі 1.2 - 20,0% (4 випадки) і в 1.3 - 15,0% (3 випадки). Безумовно ці ускладнення носили не виражений характер (тільки 1 випадок (1,7%) післяопераційного ендометриту), але порушення скоротливої активності матки частіше зустрічалися у пацієнток з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими швами, що є достатньо серйозним моментом у виборі методики операції планового кесарева розтину.

Для більш глибокого розуміння вищеперелічених клінічних відмінностей нами були проведені додаткові ехографічні дослідження, крім того це дозволило оцінити фізіологічні темпи скоротливої здатності матки в післяопераційному періоді (В.С. Артамонов та співавт., 2000; D.B. Petitti, 2008).

Отримані результати дозволяють відзначити, що при нормальній скоротливій діяльності матки в післяопераційному періоді, не дивлячись на різні способи ушивання розрізу на матці, на якнайменших середніх розмірах матки наголошено в підгрупі пацієнток, у яких використовували однорядний Роверденовський шов. Порівняно з цим, на найбільших розмірах матки наголошено у жінок з ушиванням розрізу дворядними окремими швами.

Одними з найбільш інформативних ехографічних критеріїв є розміри і площа швів на матці (Л.И. Титченко и соавт., 2002; J.Z. Bailit et al., 2007). Аналіз одержаних результатів показав, що середні розміри швів на матці і їх умовна площа на 3 і 7 добу післяопераційного періоду були менше при використанні однорядного Роверденовського шва, що указує на оптимальність такого варіанту при плановому АР.

Серед широкого спектру додаткових методів дослідження ми звернули увагу тільки на самі інформативні і доступні в практичній охороні здоров'я (А.Г. Таранов, 2006).

Отримані результати додаткових методів дослідження підтверджують, що найсприятливішим технічним варіантом зшивання розрізу на матці при плановому КР є однорядний Роверденовський шов.

При аналізі основних моментів клінічної характеристики пацієнток 2 групи вважаємо за необхідне наголосити на тому факті, що серед показань до АР жінок з МС, практично, в кожному другому випадку, зустрічався дистрес плода на фоні плацентарної недостатності (підгрупа 2.1 - 55,0%; 2.2 і 2.3 - по 50,0%). Рідше мали місце аномалії пологової діяльності (25,0%; 20,0% і 25,0%) і тазове передлежання крупного плода (20,0%; 30,0% і 25,0%). Така структура показань до КС дозволяє віднести пацієнток з МС до високої групи ризику щодо розвитку плацентарної дисфункції, на що також указують в літературі останніх років ряд авторів (А.С. Слепых, 2002; В.И. Краснопольский и соавт., 2004).

Згідно з одержаними нами результатами, всі новонароджені народилися живими, а їх середня маса складала 3272,5±41,9 г і по підгрупах достовірно не відрізнялася (р>0,05). Середня оцінка новонароджених за шкалою Апгар складала 7,3±0,6 балів і також достовірно не відрізнялася по підгрупах (р>0,05).

Як показав порівняльний аналіз особливостей перебігу операції в підгрупах 2.1 і 2.2 середня її тривалість достовірно не відрізнялася (2.1 - 48,2±2,3 хвил. і 2.2 - 47,1±2,2 хвил.; р>0,05), а в підгрупі 2.3 - була достовірно нижчою (1.3 - 40,9±2,1 хвил.; р<0,05). На аналогічній закономірності наголошено нами при оцінці операційної крововтрати (2.1 - 496,9±22,1 мл і 2.2 - 490,2±21,7 мл; р>0,05, а в 2.3 - 427,2±17,3 мл; р<0,05) і післяопераційного перебування в стаціонарі (2.1 - 7,1±0,3 к/д і 2.2 - 6,9±0,2 к/д; р>0,05, а в 2.3 - 5,0±0,2 к/д; р<0,05). Одержані результати указують на достовірне зниження тривалості операції, середньої крововтрати і післяопераційне перебування в стаціонарі у пацієнток з ушиванням розрізу на матці однорядним безперервним швів по Ровердену, хоча описані відмінності носять мінімальний характер.

Безумовно, особливий інтерес представляють дані про клінічний перебіг післяопераційного періоду, чому в літературі приділено достатньо велику увагу (D. Tischendorf, 2008; S.L. Emmons et al., 2009).

Виходячи з одержаних результатів, найбільша частота ускладнень мала місце в підгрупі 2.1 (ушивання розрізу на матці окремими дворядними швами) - 60,0%; при ушиванні розрізу на матці однорядним Роверденовським швом цей показник складав 45,0% і найнижчий - 15,0% при ушиванні розрізу на матці дворядним Роверденовським швом. На особливу увагу заслуговує розвиток післяопераційного ендометриту в підгрупах 2.1 і 2.3 (по 10,0%), лікування якого проводилося згідно із загальноприйнятими лікувально-профілактичними заходами (В.В. Абрамченко и соавт., 2002; В.И. Кулаков и соавт., 2002).

Враховуючи вищеописані відмінності в клінічному перебігу післяопераційного періоду ми вважали за доцільне провести динамічну оцінку додаткових методів досліджень, серед яких дуже важливе значення має ультразвукова діагностика стану матки і швів на ній (Л.И. Титченко и соавт., 2002).

Як свідчать отримані дані на 3 добу після КР у пацієнток підгрупи 2.2 (дворядний Роверденовський шов) можна констатувати достовірне зниження всіх параметрів, що вивчаються: довжину (до 133,1±2,3; р<0,05); вертикальний (до 70,9±1,2; р<0,05) і поперечний розмір (до 117,2±1,5; р<0,05), причому щодо підгрупи 2.1 і 2.3, де були використані інші методики ушивання розрізу на матці. Аналогічна закономірність мала місце і на 7 добу після АР.

При вивченні розмірів і площі швів на матці на 3 добу після КР слід зазначити, що слід зазначити, що при ушиванні матки дворядним Роверденовським швом були достовірно знижені наступні показники: вертикальний (до 24,8±1,1 мм; р<0,05); довжина (до 58,9±1,2 мм; р<0,05) і площа (до 1719,7±37,5 мм2; р<0,05), а ІІПШМ був навпаки - достовірно підвищена (до 0,34±0,05; р<0,05). Така ж ситуація збереглася і на 7 день після КР.

Отже, як наочно свідчать результати ехографічних досліджень у жінок з МС на матці самим оптимальним варіантом ушивання розрізу на матці є дворядний Роверденовський шов. Разом з тим, для більш глибокого розуміння репаративних процесів, що відбуваються, необхідне динамічне вивчення самих інформативних показників (А.Г. Таранов, 2006).

При вивченні показників загального білка в сироватці нами не встановлено достовірних відмінностей між трьома підгрупами. На відміну від цього, в метроаспіраті мало місце достовірне збільшення білка при використанні одно- і дворядних Роверденовських швів (підгрупа 2.1 - 28,7±1,2 г/л; 2.2 - 33,9±1,3 г/л і 2.3 - 31,6±1,2 г/л; р<0,05), що, у свою чергу призвело до зниження білкового коефіцієнта (підгрупа 2.1 - 2,1±0,06; 2.2 - 1,8±0,05 і 2.3 - 1,9±0,03; р<0,05).

На наступному етапі досліджень - на 7 добу спостерігається достовірне збільшення загального білка в метроаспіраті при використанні дворядного Роверденовського шва (до 31,5±1,2 г/л; р<0,05), що підтверджує ефективність даного методу ушивання шва на матці.

Виходячи з отриманих результатів достовірних відмінностей між підгрупами пацієнток з різними варіантами ушивання розрізу на матці. Порівняно з цим, на 7 добу при використанні дворядного Роверденовського шва наголошено на достовірному зниженні числа нейтрофілів (до 69,6±1,1%; р<0,05) при одночасному збільшенні кількості лімфоцитів (до 19,2±1,3%; р<0,05) і фібробластів (до 6,4±0,3%; р<0,05).

На 3 добу після КР рівень імуноглобулінів всіх класів в сироватці крові достовірно не відрізнявся (р>0,05). До 7 дня нами наголошено тільки на достовірному зниженні імуноглобуліна G в сироватці крові при використанні дворядного Роверденовського шва.

У метроаспіраті вже до 3 дня в підгрупі 2.2 мало місце достовірне зниження імуноглобуліну М (до 0,5±0,02 г/л; р<0,05) порівняно з пацієнтками інших підгруп. До 7 дня при використанні дворядного Роверденовського шва додатково до цього наголошено на достовірному зниженні і імуноглобуліну G (до 1,7±0,1 г/л; р<0,05).

Показники системного імунітету достовірно не змінювалися залежно від методики ушивання розрізу на матці (р>0,05).

Вміст лізоциму на 3 і 7 добу після КР достовірно підвищувався тільки в метроаспіраті при використанні дворядного Роверденовського шва (3 доба - до 1,7±0,1 г/л; р<0,05 і 7 - до 1,5±0,1 г/л; р<0,05).

Також як і у пацієнток 1 групи для оцінки початкового морфоструктурного стану міометрію, з верхнього краю розрізу на матці брався шматочок тканини міометрію з подальшим його гістологічним дослідженням і визначенням МІ, який є достатньо інформативним (Г.Т. Автандилов, 2002).

У процесі проведених досліджень відзначено, що середній показник МІ у всіх підгрупах дорівнював 5,9±0,5. При цьому найчастішими морфологічними ознаками, що зустрічаються, були проліферація капілярного ендотелію (30-40%); набряк (30-40%) і периваскулярна інфільтрація (30-35%).

Відсутність достовірних відмінностей з боку МІ свідчить про створення рівних умов для процесу загоєння раневої поверхні, причому не було наголошено на будь-якому переважанні запальних змін в будь-якій підгрупі.

Таким чином, результати проведених досліджень на даному етапі свідчать, що найсприятливішим технічним варіантом зшивання розрізу на матці при КР у жінок з МС є дворядний Роверденовський шов.

Як було уже відмічено вище, заключним етапом проведених досліджень є порівняльні аспекти ушивання розрізу на матці у жінок з МС та рубцем на матці. При цьому, ми не виділяли окремо підгрупу з ушиванням розрізу на матці однорядним Роверденовським швом, так як дана методика мало прийнятна для пацієнток цієї групи у зв'язку з високим ризиком розвитку неспроможності швів на матці (P.H. Shiono et al., 2008; A. Liboni et al., 2009). У зв'язку з цим нами виділено тільки дві підгрупи: пацієнтки з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими та дворядним Роверденовським швом.

Показання до повторного КР широко дискутуються в сучасній літературі (Б.М. Венцковский, 1998; Е.А. Чернуха и соавт., 2006). Основним показанням до АР є неспроможність рубця на матці (підгрупа 3.1 - 70,0%; і 3.2 - 75,0%). Крім того, серед решти варіантів показань слід виділити передчасний розрив плодових оболонок при неготових пологових шляхах (підгрупа 3.1 - 15,0%; і 3.2 - 10,0%) та дистрес плода на фоні ехографічно і лабораторно підтвердженої плацентарної недостатності (по 15,0% в кожній підгрупі).

Відповідно з отриманими результатами, всі новонароджені народилися живими, а їх середня маса складала 3299,5±41,7 г і по підгрупах достовірно не відрізнялася (р>0,05). Середня оцінка новонароджених за шкалою Апгар складала 6,8±0,5 балів і також достовірно не відрізнялася по підгрупах (р>0,05).

Як показав порівняльний аналіз особливостей перебігу операції середня її тривалість достовірно відрізнялася у бік зниження (підгрупа 3.1 - 56,1±2,2 хвил. і 3.2 - 46,1±2,2 хвил.; р<0,05). Таку ж закономірність відмічено і при оцінці операційної крововтрати (підгрупа 3.1 - 587,5±19,8 мл і 3.2 - 475,9±17,7 мл; р<0,05) і післяопераційного перебування в стаціонарі (підгрупа 3.1 - 7,4±0,3 к/д і 3.2 - 5,3±0,3 к/д; р<0,05). Одержані результати указують на достовірне зниження тривалості операції, середньої крововтрати і післяопераційного перебування в стаціонарі у пацієнток з ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним швом по Ровердену.

Безумовно, особливий інтерес представляють дані про клінічний перебіг післяопераційного періоду, так в сучасній літературі відмічено, що наявність рубця на матці є фактором ризику розвитку післяопераційних ускладнень (В.С. Артамонов та співавт., 2000; В.И. Краснопольский и соавт., 2004).

Виходячи з одержаних результатів, найбільша частота ускладнень мала місце в підгрупі 3.1 (ушивання розрізу на матці окремими дворядними швами) - 70,0% і найнижчий - 25,0% при ушиванні розрізу на матці дворядним Роверденовським швом. На особливу увагу заслуговує розвиток післяопераційного ендометриту тільки в підгрупі 3.1 (10,0%), лікування якого проводилося згідно із загальноприйнятими лікувально-профілактичними заходами (В.В. Абрамченко и соавт., 2002; В.И. Кулаков и соавт., 2002).

Враховуючи вищеописані відмінності в клінічному перебігу післяопераційного періоду ми вважали за доцільне провести динамічну оцінку додаткових методів досліджень, серед яких дуже важливе значення має ультразвукова діагностика стану матки і швів на ній.

Виходячи із отриманих даних на 3 добу після КР у пацієнток підгрупи 3.2 (дворядний Роверденовський шов) можна констатувати достовірне зниження всіх параметрів, що вивчаються: довжину (до 134,2±2,4 мм; р<0,05); вертикальний (до 72,1±1,1 мм; р<0,05) і поперечний розмір (до 118,3±1,4 мм; р<0,05), причому щодо підгрупи 3.1, де були окремі дворядні шви, всі параметри, що вивчаються, були достоверно вище (p<0,05). Результати, отримані на 7 добу після КР підтверджують більш високу ефективність дворядного Роверденовського шва у пацієнток з МС та рубцем на матці.

Окремим аспектом ми вивчали розміри і площу швів на матці на 3 добу після КР. Тут слід зазначити, що при ушиванні матки дворядним Роверденовським швом були достовірно знижені наступні показники: вертикальний (до 25,2±1,2 мм; р<0,05); довжина (до 59,1±1,1 мм; р<0,05) і площа (до 1723,4±26,2 мм2; р<0,05), а ІІПШМ був навпаки - достовірно підвищена (до 0,33±0,05; р<0,05). Параметри, встановлені на 7 день після КР підтверджують більш високу ефективність дворядного Роверденовського шва.

Резюмуючи результати проведених ехографічних досліджень у жінок з МС та рубцем на матці можна констатувати, що самим оптимальним варіантом ушивання розрізу на матці є дворядний Роверденовський шов. Однак, для більш глибокого розуміння репаративних процесів, що відбуваються, необхідне динамічне вивчення самих інформативних показників (А.Г. Таранов, 2006).

При вивченні показників загального білка в сироватці нами не встановлено достовірних відмінностей між двома підгрупами. В метроаспіраті порівняно з цим мало місце достовірне збільшення білка при використанні дворядного Роверденовського шва (підгрупа 3.1 - 28,9±1,1 г/л; 3.2 - 33,8±1,2 г/л; р<0,05), що, у свою чергу, призвело до зниження білкового коефіцієнта (підгрупа 3.1 - 2,1±0,05 і 3.2 - 1,8±0,04; р<0,05).

На наступному етапі досліджень - на 7 добу спостерігається достовірне збільшення загального білка в метроаспіраті при використанні дворядного Роверденовського шва (до 31,3±1,1 г/л; р<0,05), що підтверджує ефективність даного методу ушивання шва на матці у жінок після повторного КР.

Виходячи з отриманих результатів достовірних відмінностей між підгрупами пацієнток 3 групи різними варіантами ушивання розрізу на матці. Однак, на 7 добу при використанні дворядного Роверденовського шва слід відмітити достовірне зниження числа нейтрофілів (до 69,7±1,2%; р<0,05) при одночасному збільшенні кількості лімфоцитів (до 18,9±1,2%; р<0,05) і фібробластів (до 6,6±0,2%; р<0,01).

Рівень імуноглобулінів всіх класів в сироватці крові на 3 добу після КР достовірно не відрізнявся (р>0,05). В той же час до 7 дня нами наголошено тільки на достовірному зниженні імуноглобуліна G в сироватці крові при використанні дворядного Роверденовського шва (до 9,6±0,3 г/л; р<0,05).

Порівняно з цим, у метроаспіраті вже до 3 дня в підгрупі 3.2 мало місце достовірне зниження імуноглобуліну М (до 0,6±0,01 г/л; р<0,05) порівняно з пацієнтками іншої підгрупи. До 7 дня при використанні дворядного Роверденовського шва додатково до цього наголошено на достовірному зниженні і імуноглобуліну G (до 1,6±0,1 г/л; р<0,05).

Також як і у всіх групах показники системного імунітету достовірно не змінювалися залежно від методики ушивання розрізу на матці (р>0,05).

Вміст лізоциму на 3 і 7 добу після КР достовірно підвищувався тільки в метроаспіраті при використанні дворядного Роверденовського шва (3 доба - до 1,8±0,1 г/л; р<0,05 і 7 - до 1,6±0,1 г/л; р<0,05).

Також як і у пацієнток 1 и 2 груп для оцінки початкового морфоструктурного стану міометрію, з верхнього краю розрізу на матці брався шматочок тканини міометрію з подальшим його гістологічним дослідженням і визначенням МІ.

У процесі проведених досліджень відзначено, що середній показник МІ у всіх підгрупах дорівнював 5,8±0,4. При цьому найчастішими морфологічними ознаками, що зустрічаються, були проліферація капілярного ендотелію (35-40%); набряк (30%) і периваскулярна інфільтрація (25-35%).

Відсутність достовірних відмінностей з боку МІ свідчить про створення рівних умови для процесу загоєння раневої поверхні, причому не було наголошено на будь-якому переважанні запальних змін в будь-якій підгрупі, незважаючи на наявність рубця на матці у жінок з МС.

Таким чином, результати проведених досліджень переконливо свідчать, що найсприятливішим технічним варіантом зшивання розрізу на матці при наявності рубця на матці у жінок з МС, також як і при першому КР, є дворядний Роверденовський шов. Отримані результати дають нам право рекомендувати дану методику для широкого використання в практичній охороні здоров'я.



ВИСНОВКИ

У дисертації приведено дані нового вирішення наукового завдання сучасного акушерства - зниження частоти післяопераційних ускладнень при абдомінальному розродженні жінок з метаболічним синдромом на підставі розробки і упровадження диференційованого підходу до методики ушивання розрізу на матці.

1. Основними показаннями до першої операції кесарева розтину у жінок з метаболічним синдромом є дистрес плода на тлі плацентарної дисфункції (50,0%); аномалії пологової діяльності, непіддатливі медикаментозній корекції (25,0%) і тазове передлежання крупного плода (25,0%).

2. За наявності рубця на матці у пацієнток з метаболічним синдромом показаннями до повторного абдомінального розродження є неспроможність рубця на матці (72,5%); дистрес плода на тлі плацентарної дисфункції (15,0%) і передчасний розрив плодових оболонок і неготові пологові шляхи (12,5%).

3. При проведенні планового кесарева розтину у жінок з безпліддям в анамнезі і використанням допоміжних репродуктивних технологій використання однорядного Роверденовського шва дозволяє знизити тривалість операції (на 7,3±0,6 хвилин); операційну крововтрату (на 66,9±6,1 мл); частоту післяопераційних ускладнень (у 1,9 разу); перебування пацієнток в стаціонарі (на 2,0±0,3 дня).

4. При першому і повторному кесаревому розтині у жінок з метаболічним синдромом використання дворядного Роверденовського шва дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень (у 3,4 і 2,7 разу); тривалість операції (на 9,3±0,7 і 8,9±0,7 хвилин); операційну крововтрату (на 88,1±5,9 і 91,9±7,7 мл) і післяопераційне перебування в стаціонарі (на 2,3±0,3 і 2,2±0,1 дня).

5. Використання дворядного шва на матці при кесаревому розтині у жінок з метаболічним синдромом дозволяє поліпшити інволюцію матки, а також розміри і площу рубця на матці: на 3 добу - вертикальний розмір матки і довжину шва; на 7 - довжину матки її поперечний розмір, вертикальний розмір шва і його площу.

6. У жінок з метаболічним синдромом застосування дворядного Роверденовського шва при до абдомінального розродженні дозволяє поліпшити репаративні процеси в матці: на 3 добу в метроаспіраті збільшується вміст загального білка і лізоциму на фоні зниження імуноглобуліну М; на 7 день - додатково відбувається підвищення числа лімфоцитів і фібробластів при одночасному зниженні кількості нейтрофілів і рівня імуноглобуліну G.

Рекомендації

1. При виборі методики ушивання розрізу на матці під час першого і повторного кесарева розтину у жінок з метаболічним синдромом необхідно використовувати дворядний Роверденовський шов.

2. З метою контролю за клінічним перебігом післяопераційного періоду при абдомінальному розродженні жінок з метаболічним синдромом необхідно з 3 доби оцінювати наступні ехографічні і лабораторні параметри: вертикальний розмір матки, довжину шва, вміст в метроаспіраті загального білка, лізоциму і імуноглобуліну М; на 7 день - додатково оцінювати довжину матки і її поперечний розмір,; вертикальний розмір шва і площу шва; вивчати цитологію метроаспірату (число нейтрофілів, лімфоцитів і фібробластів) і вміст імуноглобуліну G.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бойко В.И., Калашник Н.В. Влияние метаболического синдрома на клиническое течение послеродового периода // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип.17. - Кн.3. - Ч.1. - Київ. - 2008. - С.17-22. (Особистий внесок здобувача: провела збір матеріалу, статистичну обробку результатів дослідження та підготувала статтю до друку).

2. Бойко В.И., Калашник Н.В. Особенности родоразрешения женщин с метаболическим синдромом // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип.18. - Кн.4. - Київ. - 2009. - С. 8-12. (Особистий внесок здобувача: провела збір матеріалу, статистичну обробку результатів дослідження та підготувала статтю до друку).

3. Бойко В.І., Калашнік Н.В. Кесарів розтин у жінок з метаболічним синдромом // Здоровье женщины. - 2011. - №1. - С. 126-128. (Особистий внесок здобувача: провела збір матеріалу, статистичну обробку результатів дослідження та підготувала статтю до друку).

4. Калашник Н.В. Тактика родоразрешения женщин с метаболическим синдромом: тези доп. 2 симпозіума Українського товариства перинатальної медицини «Перинатальна медицина та безпечне материнство» 5-7 травня 2009 року, Ужгород // Репродуктивное здоровье женщины. - 2009. - №1. - С. 58.

Размещено на Allbest.ru

...