Лікування маткових кровотеч у перименопаузальному періоді

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ЛІКУВАННЯ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ У ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ

ВИКОНАЛА КУРІЧОВА НАТАЛІЯ ЮРІЇВНА

Харків - 2011



АНОТАЦІЯ

гіперплазія матковий кровотеча перименопаузальний

Курічова Н.Ю. Лікування маткових кровотеч у перименопаузальному періоді. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01.- акушерство та гінекологія. Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2011.

Дисертація присвячена актуальній у науковому та практичному відношенні темі - уточнення особливостей патогенезу, діагностиці та лікуванню маткових кровотеч у перименопаузальному періоді. У патогенезі ГЕ основне місце відводиться абсолютній або відносній гіперестрогенемії, а також комплексу нейроендокринних, метаболічних та імунних порушень. Вивчення молекулярних детермінант проліферативних процесів ендометрію в перименопаузі сприятиме оптимізації лікувально-діагностичного процесу у даної категорії хворих і дозволить значно поліпшити якість і тривалість життя жінок. На підставі комплексу імуногістохімічних досліджень уперше вивчено структурно-функціональні механізми розвитку маткових кровотеч при гіперпластичних процесах ендометрію у жінок в перименопаузі. Проведено оцінювання інтенсивності ПА та ПЯКЕ в патоморфологічному матеріалі у хворих з різними клініко-морфологічними варіантами гіперплазії ендометрію на тлі МК. Уперше визначено можливі патогенетичні детермінанти виникнення і розвитку маткових кровотеч на тлі ГПЕ у жінок в перименопаузальному періоді. На підставі вивчення активності маркерів апоптозу та ПА (р27 і р53), рецепторного апарату ядра клітини і строми зроблено спробу поглибити нові патогенетичні уявлення про розвиток маткових кровотеч при ГПЕ у хворих у перименопаузі. Показано, що зниження факторів апоптозу і зростання факторів проліферації у пацієнток з АГЕ пов'язане зі зниженням числа рецепторів до естрогену і прогестерону. Комплексне морфологічне, імуногістохімічне дослідження, а також визначення проліферативної активності та плоїдності ядер клітин ендометрію дозволили розробити новий лікувально-діагностичний алгоритм терапії маткових кровотеч при ГПЕ в перименопаузі на підставі розробленого диференційованого вибору методу лікування.

Ключові слова: маткові кровотечі, перименопаузальний період, гіперпластичні процеси ендометрію, проліферативна активність та плоїдність ядер клітин ендометрію.



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. МК в перименопаузальному періоді відрізняються різноманіттям симптомів і клінічних проявів. Особливостями МК в перименопаузальному періоді найчастіше є їх ациклічність, гіперполіменорея, гіпоменорея, виникнення на тлі супутньої гінекологічної та екстрагенітальної патології. У зв'язку зі зміною гормонального фону в періоді перименопаузи найбільш часто МК пов'язані з розвитком ГПЕ (І.В. Кузнєцова, 2007; В.А. Пітько, 2008).

ГПЕ є гетерогенною групою патологічних процесів, які розподіляють на групи починаючи від доброякісної естрогензалежної проліферації залоз до моноклональних розростань генетично зміненої тканини. ГПЕ характеризуються прогресуванням клініко-морфологічних проявів - від ЗКГЕ до атипових передракових станів ендометрію (Я.В. Бохман, 2002).

Частота зустрічаності ГПЕ в структурі гінекологічних захворювань посідає від 10 до 50% і неухильно зростає. Дійсну поширеність ГПЕ оцінити дуже складно, у кращому випадку, вони стосуються тих жінок, які звернулися з різних приводів в гінекологічний стаціонар, а значить, у більшості своїй мали різноманітні скарги, у тому числі і на розлад менструальної функції (C.A. Amezcua et al. , 1999).

Дослідження механізмів розвитку гіперпластичних процесів і пошук їх фармакологічної корекції - одна з галузей сучасної гінекології, що найбільш динамічно розвивається. Розуміння базисних основ індукції клітинного росту, особливо в умовах пухлинної трансформації клітин, є невід'ємною частиною грамотного підходу до управління і моніторування ПА (М.С. Russu, 2002).

У патогенезі ГЕ основне місце відводиться абсолютній або відносній гіперестрогенемії, а також комплексу нейроендокринних, метаболічних та імунних порушень (А.Ю. Щербаков, 2007; A. Lethaby et al., 2004).

На підставі аналізу даних літератури останнього десятиліття можна зробити висновок про те, що діагностика і лікування МК на тлі ГПЕ в періоді перименопаузи належать до актуальних проблем сучасної гінекології. Вивчення молекулярних детермінант проліферативних процесів ендометрію в перименопаузі буде сприяти оптимізації лікувально-діагностичного процесу у даної категорії хворих і дозволить значно поліпшити якість і тривалість життя жінок, що й послужило підставою для виконання цієї роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до тематичного плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського національного медичного університету „Розробка методів лікування, діагностики та профілактики в перинатальній охороні плода та порушенні репродуктивної функції” (№ державної реєстрації 0104U002231), а також за Державною комплексною програмою ГКНТ 0.69.06: "Наукові основи охорони здоров' я жінки, матері та новонародженого". Автор покращив результати лікування пацієнток з матковими кровотечами на тлі ГПЕ в періоді перименопаузи на підставі патогенетично обгрунтованого диферен-ційованого алгоритму лікувально-діагностичних заходів.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - покращити результати лікування пацієнток з МК на тлі ГПЕ в періоді перименопаузи на підставі патогенетично обґрунтованого диференційованого алгоритму лікувально-діагностичних заходів.

Для досягнення мети було визначено такі завдання дослідження:

1. Провести оцінювання клініко-морфологічних особливостей ГПЕ як причини розвитку МК у ПМП.

2. Виявити можливі молекулярні та клітинні патогенетичні детермінанти виникнення і розвитку МК на тлі ГПЕ у жінок в ПМП.

3. Оцінити інтенсивність ПА клітин ендометрію в патоморфологічному матеріалі у хворих з різними клініко-морфологічними варіантами гіперплазії ендометрію на тлі МК.

4. Визначити цінність маркерів проліферації та апоптозу, рецепторного статусу ендометрію в ідентифікації ГПЕ.

5.З'ясувати патогенетичну роль біомолекулярних маркерів (р27, р53) у розвитку МК на тлі ГПЕ і оцінити залежність між морфологічною формою ГПЕ та відповідним маркером.

6.Розробити та впровадити патогенетично обґрунтований метод лікування МК на тлі ГПЕ залежно від визначених особливостей їх розвитку.

Об'єкт дослідження -МК на тлі ГПЕ.

Предмет дослідження - особливості етіопатогенезу, діагностики і лікування МК при різних варіантах ГПЕ.

Методи дослідження - загальноклінічні, ультразвукові, біохімічні, імуногісто-хімічні, морфологічні, цитологічні, молекулярні, гормональні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі комплексу імуногістохімічних досліджень уперше вивчено структурно-функціональні механізми розвитку МК при ГПЕ у жінок в перименопаузі. Проведено оцінювання інтенсивності ПА та ПЯКЕ в патоморфологічному матеріалі у хворих з різними клініко-морфологічними варіантами гіперплазії ендометрію на тлі МК. Уперше визначено можливі патогенетичні детермінанти виникнення і розвитку МК на тлі ГПЕ у жінок в ПМП.

На підставі вивчення активності маркерів апоптозу та ПА (р27 і р53), рецепторного апарату ядра клітини і строми зроблено спробу поглибити нові патогенетичні уявлення про розвиток МК при ГПЕ у хворих у перименопаузі. Показано, що зниження факторів апоптозу і зростання факторів проліферації у пацієнток з АГЕ пов'язане зі зниженням числа рецепторів до естрогену і прогестерону.

Комплексне морфологічне, імуногістохімічне дослідження, а також визначення ПА та ПЯКЕ дозволили розробити новий лікувально-діагностичний алгоритм терапії МК при ГПЕ в перименопаузі на підставі розробленого диференційованого вибору методу лікування.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі отриманих даних удосконалено принципи і методи терапії МК при ГПЕ у жінок в ПМП. З'ясовано, що диференціальна оцінка стану ендометрію в ПМП дозволяє виробити етіопатогенетично оптимальний підхід до терапії МК на тлі ГПЕ.

З огляду на особливості рецепторного статусу ендометрію при ГПЕ розроблено показання для вибіркового застосування гормональної терапії залежно від концен-трації рецепторів естрогену і прогестерону.

У роботі доведено доцільність включення методу оцінки інтенсивності ПА та ПЯКЕ та імуногістохімічного визначення патогномонічних маркерів різних варіантів ГЕ в алгоритм діагностики ступеня атиповості гіперплазії.

Отримані результати дозволили розробити і впровадити в практику диференційований підхід до діагностики, профілактики та лікування МК при ГПЕ у пацієнток в перименопаузі. За результатами дослідження отримано патент України на корисну модель №51440 від 12.07.2010р. (бюл.№13) «Спосіб вибору терапії гіперпластичних проявів ендометрію у жінок в перименопаузальному періоді».

Розроблені методи лікування впроваджено в практичну роботу спеціалізованого міського клінічного пологового будинку № 5 м. Харкова, спеціалізованого міського клінічного пологового будинку № 7 м. Харкова, медичного центру репродукції «Імплант», міської поліклініки №22, міської поліклініки №11. Теоретичні поло-ження та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в педагогічному процесі кафедр акушерства та гінекології Харківського націо-нального медичного університету та Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук, визначено мету, завдання та методи дослідження. Дисертантом самостійно проведено клінічні дослідження, аналіз і узагальнення лабораторних та інструментальних даних, статистична обробка даних. Усі розділи дисертації написані здобувачем самостійно, сформульовані висновки й практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові публікації. У роботах, виконаних у співавторстві, дисертантові належить проведення клініко-лабораторного обстеження гінекологічних хворих, обробка та аналіз результатів, оформлення статей.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень було оприлюднено та обговорено на міжнародних конференціях "Медицина третього тисячоліття" (Харків, 2008,2009,2010); Пленумах асоціації акушерів-гінекологів (Дніпропетровськ, 2008; Чернівці, 2009; Ялта, 2010), Міжнародних конференціях Кримського державного медичного університету «Проблеми, досягнення та перспективи розвитку медико-біологічних наук і практичної охорони здоров'я» (Судак, 2009, 2010); 3-ому «Інтернаціональному науковому міждисциплінарному конгресі ХНМУ» (Харків, 2010); засіданнях наукового товариства акушерів-гінекологів (Харків,2008 ,2009,2010).

Апробація роботи проведена на засіданні апробаційної ради з попередньою експертизою дисертаційних робіт з питань акушерства і гінекології (Харків, 2010).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до мети і завдань даного дослідження нами було обстежено 115 жінок з матковими кровотечами на тлі ГПЕ у перименопаузальному періоді.

Критерієм відбору хворих та розподілу їх за групами служила морфологічна форма гіперпластичного процесу ендометрію відповідно до Міжнародної класи-фікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10).

Серед обстежених у 62 пацієнток була діагностована залозиста і залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію (I група), у 25 жінок ? атипова гіперплазія ендометрію (II група), у 28 пацієнток ? залозисто-фіброзні та фіброзні поліпи ендометрію (III група).

Усі пацієнтки знаходилися у віці від 45 до 55 років, середній вік становив 49,9 ± 4,5 років.

Обстеження пацієнток проводилося згідно з клінічним протоколам з надання акушерсько-гінекологічної допомоги (Наказ № 676 МОЗ України від 31.12.2004).

Анамнестичні дані вносилися в індивідуальні карти-опитувальники з метою подальшої статистичної обробки.

Клінічне обстеження включало традиційні методи: загальний огляд, оцінку статури і конституціональних особливостей, стан серцево?судинної, дихальної, нервової, ендокринної, сечовидільної систем, молочних залоз. Гінекологічний статус визначали на підставі огляду зовнішніх статевих органів, піхвове дослідження і шийки матки в дзеркалах, бімануального піхвового дослідження, за показаннями ? ректовагінального дослідження.

Матеріал для бактеріоскопічного дослідження забирався з уретри, цервікального каналу, заднього склепіння піхви. Отриманий матеріал наносився на предметні скельця і після висушування забарвлювався метиленовим синім. Бактеріоскопія проводилася під світловим мікроскопом з використанням імерсійної системи.

З метою ідентифікації збудника та визначення чутливості до антибіотиків проводилося бактеріологічне дослідження вмісту нижньої третини цервікального каналу. У всіх випадках позитивних посівів визначалася чутливість виділених штамів до антибіотиків методом стандартних дисків.

Матеріал для цитологічного дослідження забирався з порожнини матки за допомогою атравматичної внутрішньоматкової аспіраційної кюретки. Кюретаж проводився в амбулаторних умовах за загальноприйнятою методикою після відповідної обробки без розширення цервікального каналу. Отриманий матеріал наносився на предметні скельця і після висушування забарвлювався за Романовським-Гімзе. Мікроскопія проводилася під світловим бінокулярним мікроскопом Leica DM 1000 (Німеччина).

Для морфологічних досліджень зіскрібків ендометрію і слизової оболонки цервікального каналу використовували матеріал, отриманий при діагностичному вишкрібанні слизової оболонки матки. Біоптати були фіксовані в 4% розчині формальдегіду за стандартною методикою. З них після відповідної обробки і заливки в парафін (парафінові блоки) отримували зрізи, які піддавалися забарвленню гематоксиліном-еозином, пікрофуксином за Ван?Гізоном. Після попереднього дослідження одержаних препаратів переходили до їх морфологічного вивчення за допомогою світлової мікроскопії за загальноприйнятою методикою.

За допомогою методу плоїдометрії вивчено вміст генетичного матеріалу в ядрах клітин ендометрію. Досліджувалася тканина ендометрію, отримана в результаті діагностичного вишкрібання слизової оболонки стінок порожнини матки. Матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну і заливали в парафін. Зрізи товщиною 8 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином для верифекації морфологічного діагнозу, а також за Фельгеном для виявлення ДНК.

Про динаміку проліферативної активності клітин ГПЕ судили за значеннями індексу інтенсивності дисдиференціювання, запропонованого Г.Г.Автанділовим (1984). Цей показник одержують при аналізі гістограм шляхом ділення кількості анеуплоїдних ядер, що мають плоїдность більше ніж 4с, на число тетраплоїдних ядер (клітин, готових до мітозу). Цей індекс може свідчити про збільшення вираженості поліплоїдії ядер клітин, що відбиває ступінь дисдиференціювання проліферуючого ендометрію.

Імуногістохімічні дослідження ? білки р27 та р53 поряд з іншими регуляторами беруть участь у клітинному циклі: білок р53 (пухлинний супресор) нестабільний, впізнає ушкоджену ДНК, стабілізується, накопичується і стимулює синтез інгібітора Cdk2; синтез білка р27 стимулюють міжклітинні контакти, він здійснює контактне пригнічення клітинного росту ? затримка в Go фазі клітинного циклу. Матеріал зіскрібків піддавали стандартній проводці на гістопроцесорі і заливці в парафінові блоки.

Зрізи товщиною 5 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином. Імуногістохімічні реакції проводили в серійних парафінових зрізах пероксидазно-антипероксидазним методом з демаскуванням антигенів в НВЧ-печі. Використовували антитіла до білків, що регулюють клітинний цикл, та інгібітори цього процесу р27 (клони ? DCS?72.F6 і HE12, відповідно, «Diagnostic BioSystems», США), мишачі моноклональні антитіла до р53 (клон DO?7; DAKO, США). Для візуалізації реакції застосовували універсальний пероксидазний набір LSAB + kit («Dako», США). Негативні контрольні реакції проводили з мишачою сироваткою (нормальний мишачий імуноглобулін). Ядра дозабарвлювали гематоксиліном Майера.

Інтенсивність рецепції до естрогенів та прогестерону в ядрах клітин епітелію залоз і строми оцінювали за методом гістологічного рахунку H-score за формулою ? S = la +2b +3c, де а - частка клітин (%) зі слабко вираженим ядерним забарвленням, b - частка клітин (%) з помірно вираженим ядерним забарвленням, с - частка клітин (%) з сильно вираженим ядерним забарвленням.

Ультразвукове сканування органів малого тазу виконувалось за допомогою апарату фірми Medison 128 BW з використанням трансабдомінального датчика частотою 3,5 МГц і трансвагінального датчика частотою 7,5 МГц. Ехографія органів малого тазу здійснювалася за допомогою серії повздовжніх і поперечних перерізів.

З метою уточнення стану слизової порожнини матки і виявлення патології ендометрію проводилася гістероскопія за стандартною загальноприйнятою мето-дикою.

Для проведення абляції ендометрію застосовувався гістерорезектоскоп SL 26050, з тубусом діаметром 8 мм, з'єднаний з електрохірургічний блоком системи Bircher 4400. Для підтримки тиску в порожнині матки використовували апарат АПДПМ-01 «ЕФА 0801».

Кріообробка порожнини матки проводилася за допомогою серійного вітчиз-няного апарату АКГ?01 з матковим і шийковим наконечниками, призначеного для гінекологічної кріохірургії.

Усі дані, отримані в результаті дослідження, оброблено за допомогою методів варіаційної статистики на персональному комп'ютері «Pentium» з обчисленням середньої величини М, середньоквадратичного відхилення S, середньої похибки, середньої величини m, критерію вирогідності t, значення вирогідності P. Розбіжність між порівнюваними показниками визнавалася достовірною, якщо значення імовірності було вищим або дорівнювало 95% (p<0,05).

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті проведеного дослідження отримані такі дані: з анамнестичних та патофізіологічних особивос-тей, які могли вплинути на виникнення ГПЕ, виявлено, що пацієнтки із залозистою та залозисто-кістозною гіперплазією ендометрію були достовірно молодшими (49,3 ± 1,3), ніж жінки з поліпами ендометрію (50,7 ± 3,4) та атиповою гіперплазією ендометрію (55,5 ± 3,1). При цьому середній вік обстежених нами хворих становив 49,9 ± 4,5 років.

Основним клінічним симптомом у всіх пацієнток були маткові кровотечі, преморбідний фон у пацієнток усіх груп характеризувався високою частотою різносистемних екстрагенітальних захворювань та односпрямованістю загаль-носоматичної захворюваності. Практично в кожної четвертої пацієнтки виявлялися нейроендокринні порушення (31,3%), у кожної третьої ? порушення функ-ціонального стану серцево-судинної системи (38,3%).

Звертає на себе увагу досить великий відсоток обстежених пацієнток з ожирінням (43,5%) і варикозною хворобою (60,9%). Вважається, що надмірна маса тіла відмічається більш ніж у 2/3 хворих з дифузними гіперплазіями та поєднанням поліпів ендометрію.

Патологія травного тракту обумовлює порушення метаболізму біологічно активних речовин і гормонів, веде до подальшої активації їх впливу на органи-мішені, у тому числі і на ендометрій. Ці дані підтверджуються високою частотою виявлених нами порушень з боку шлунково?кишкового тракту і печінкового комплексу (печінка, жовчний міхур), які виявлялися нами у кожної третьої (27,8%) жінки.

Пацієнток із ГПЕ в перименопаузальному періоді можна віднести до категорії жінок з високим ризиком захворювання молочних залоз. Згідно з даними наших досліджень, 26,5% пацієнток страждали на різні форми доброякісних захворювань молочних залоз. Звертає на себе увагу той факт, що пацієнтки з атиповою гіперплазією ендометрію на відміну від пацієнток інших груп достовірно частіше страждали на доброякісні захворювання молочних залоз (52,0%) (кісти, мастопатія, фіброаденоми).

Висока частота екстрагенітальних захворювань (90,4%) у сукупності з надлишковою масою тіла є чинниками, які ушкоджують центральний механізм регуляції репродуктивної та нейроендокринної систем, і служать сприятливим фоном для розвитку ГПЕ.

Аналіз репродуктивної функції обстежених жінок свідчить про низьку частоту вагітностей та пологів у більшої частини пацієнток з АГЕ і достовірно більш часта відсутність ендометрію (32,0%). Крім того, кількість мимовільних абортів у цій групі пацієнток також достовірно вища. Звертає на себе увагу те, що у пацієнток з атиповою гіперплазією ендометрію вагітності, незважаючи на велику їх кількість, достовірно рідше закінчувалися пологами, ніж в решті груп. Висока частота мимовільних (40,0%) і штучних абортів (74,7%) у пацієнток із ГПЕ, очевидно, стала одним із чинників виникнення ГПЕ, оскільки хірургічна травма ендометрію сприяє виникненню нейродистрофічних процесів у базальному шарі, веде до травми лімфатичних і кровоносних судин, до порушення обміну речовин та реактивності гормонозалежних тканин.

П'ята частина обстежених нами жінок (20,9%) користувалися внутрішньо-матковою контрацепцією, а пацієнтки з поліпами і залозистою та залозисто-кістозною гіперплазією ендометрію використовували внутрішньоматкову контра-цепцію достовірно частіше (в 1,8 і 2,0 раза), що, на думку деяких авторів, є причиною розвитку асептичного запалення, лейкоцитарної і лімфоцитарної інфільтрації, порушення проникності судинної стінки і застійних явищ, найбільш виражених у місцях прилягання ВМК до ділянок ендометрію. Унаслідок розвитку зазначених порушень створюється сприятливий фон для виникнення як запальних, так і проліферативних процесів ендометрію.

Гормональна контрацепція застосовувалася рідко (4,3%), 44% жінок з АГЕ не застосовували контрацепцію. Ураховуючи той факт, що застосування гормональних протизаплідних препаратів має виражений профілактичний ефект щодо розвитку гіперпластичних захворювань матки, низька частота застосування цього методу контрацепції можливо є одним з факторів розвитку ГПЕ.

Більш ніж у половини (71,3%) всіх обстежених нами жінок була виявлена супутня гінекологічна патологія (запальні захворювання геніталій ? у 57,4%, міома матки ? у 44,3%, ендометріоз ? у 27,8%; доброякісні захворювання шийки матки ? у 25,2% пацієнток).

Слід також зазначити, що 50,4% пацієнток мали в анамнезі оперативні втручання з приводу гінекологічних захворювань, 33,0% пацієнток були прооперовані двічі, 14,8% ? тричі.

Висока частота оперативних втручань у пацієнток усіх груп дозволяє припустити, що хірургічна травма, і особливо при операціях на статевих органах, відіграє важливу роль у патогенезі ГПЕ.

Трансвагінальна ехографія являє собою ефективний метод ранньої діагностики ГПЕ, що дозволяє здійснювати динамічний контроль за станом слизової порожнини матки (В.І. Грищенко та співавт., 2000). Точність виявлення патології ендометрію, за нашими даними, становить 92,2%. При цьому правильна діагностика ГПЕ виявилася можливою у 87,5% випадків, поліпів ? у 85,9%.

Нами застосовано комплекс сучасних методів морфологічного дослідження проліферативної активності ГПЕ з визначення вмісту генетичного матеріалу в ядрах клітин ендометрію у обстежених жінок з матковими кровотечами в перименопаузі (за реакцією Фельгена). Отримані мікроспектрофотометричні дані свідчать про формування різних клонів ендометріальних клітин при різному характері перебігу гіперпластичного процесу в ендометрії.

У пацієнток з АГЕ зустрічалися клітини з анеуплоїдними ядрами, з плоїдністю в діапазоні від 4,5 до 6,5 с (32%). Одночасно із цим виявлено прогресуюче збіль-шення середніх значень ВД. Це є додатковим аргументом на користь прийнятої активної хірургічної тактики щодо даного виду патології ендометрію.

Плоїдність ядер клітин при залозистій та ЗКГЕ в період перименопаузи в переважній більшості випадків не перевищує Зс-3, 5с ? 60 випадків (96,8%).

Поряд з важливістю своєчасного та адекватного вибору між консервативним і хірургічним методом лікування не менш значущою є відповідь на питання про необхідність гормональної терапії, її характер та обсяг. У ході проведеного дослідження показано, що кожному з розглянутих клініко-морфологічних варіантів гіперпластичних процесів у слизовій оболонці ендометрію відповідає визначений рівень ПА ядер клітин ендометрію, що зумовлено кількістю клітинного генетичного матеріалу. Тому використання даних плоїдометрії ядер клітин як діагностичних критеріїв може сприяти прогнозуванню перебігу захворювання і диференційованому підходу при виборі лікувальної тактики у хво-рих з вивченою патологією ендометрію.

Проведені у 50 пацієнток з різними типами ГПЕ імуногістохімічні дослідження виявили, що у пацієнток із залозистою та ЗКГЕ відзначалася помірна (282,5 ± 6,1 і 261,8 ± 4,5) експресія рецепторів до естрогенів та прогестерону, у той час як при АГЕ виявлена низька (111,3 ± 5,3 і 137,2 ± 7,3) експресія рецепторів.

Імуногістохімічні дослідження виявили два типи експресії рецепторів до естрогенів і прогестерону. Перший тип характеризувався високим і рівномірним рівнем експресії рецепторів до естрогену і прогестерону в епітелії залоз і був відзначений у препаратах із залозистою, ЗКГЕ і ПЕ.

Аналізуючи експресію рецепторів до стероїдних гормонів, слід зазначити, що залозиста і ЗКГЕ характеризувалася помірною експресією рецепторів, тимчасом як при АГЕ відзначена низька експресія рецепторів як до естрогену, так і до прогестерону.

Вибір гормональних препаратів для лікування визначався метаболічними особливостями пацієнток з урахуванням морфотипу і рецепторного апарату ендометрію, вважаємо за доцільне призначати гормональні препарати з урахуванням рецепторного статусу ендометрію.

Одним з антионкогенов є ген р53, який кодує ядерний білок, що модулює експресію генів, які відповідають за репарацію ДНК, і сприяє апоптозу клітин (Т.Ф. Татарчук та співавт., 2004).

Згідно з нашими дослідженнями, експресія антионкогенів білка р53 у 2,9 раза нижча в клітинах епітелію залоз і в 2,7 раза нижча ? у клітинах строми в порівнянні з гіперплазією ендометрію і в 2,5 і 2,3 раза в порівнянні з поліпами ендометрію відповідно. Це, вірогідно, свідчить про низьку активність процесів апоптозу та високий ризик малігнізації клітин.

Отримані дані дозволяють припустити, що антитіла до фактора р53 ? маркери початкових стадій анапластичних змін. Проведене нами дослідження довело, що фактор р53 відіграє істотну роль у виникненні проліферативних захворювань ендометрію і є факторами ризику розвитку раку ендометрію та ініціальною ланкою патогенезу ГПЕ у жінок в перименопаузі.

У літературі є відомості про роль р27?білка, що регулює клітинний цикл, у розвитку раку ендометрію (Я.З. Зайдієва, 2007; H.M. Morsi et al., 2000). Нами виявлено достовірне зниження (в 1,3 ? 4,3 раза) експресії білка інгібітора клітинного циклу р27 в біоптатах пацієнток з атиповою гіперплазією ендометрію в порівнянні із залозистою та залозисто-кістозною гіперплазією.

Таким чином, проведене дослідження свідчить про порушення рівноваги між процесами проліферації та апоптозу.

На підставі проведених досліджень, ми дійшли висновку, що у пацієнток із залозистою та залозисто-кістозною гіперплазією ендометрію відзначалася помірна експресія рецепторів до естрогенів та прогестерону, у той час як при атиповій гіперплазії ендометрію виявлена низька експресія рецепторів, що припускає меншу ефективність гормональної терапії у цієї категорії хворих.

У результаті проведених досліджень нами було знайдено часткову відповідь на актуальне в сучасній гінекології питання: як підвищити ефективність лікування пацієнток з гіперпластичними процесами ендометрію. Після проведеного нами комплексного дослідження, що включає в себе вивчення молекулярно-клітинних детермінант розвитку проліферативних процесів в ендометрії, було зроблено спробу оцінити ефективність запропонованого комплексу діагностичних та оздоровчих заходів.

Поряд із важливістю своєчасного та адекватного вибору між консервативним і хірургічним методом лікування не менш значущою є відповідь на питання про необхідність гормональної терапії, її характер та обсяг.

Властива рецидивуючій формі ЗГЕ та АГЕ нерізкої форми плоїдометрична характеристика відповідає паратетраплоїдним значенням стану ядер клітин епітелію слизової оболонки стінок порожнини матки і достовірно відрізняється від показників у нормі і в групах з гарним ефектом від лікування і поєднується з ВД в діапазоні від 1 до 2. Усе це є підтвердженням існуючої точки зору про необхідність максимального пригнічення проліферативної активності в ендометріальній тканини, а перевагу слід віддавати агоністам ГнРГ.

Наявність плоїдності ядер епітелію при ЗГЕ, що не перевищує паратриплоїдних значень показника, при ВД не більше ніж 1, яка властива здоровому проліферативному ендометрію, дозволяє сподіватися на більш швидкий позитивний результат від гормонального впливу. Причому результати проведеного дослідження свідчать про виправдане використання прогестагенів у другій половині менструального циклу, що дозволяє отримати необхідний клініко-морфологічний ефект вже через 3 місяці лікування. Найбільш складним, але разом з тим надзвичайно важливим є прийняття рішення про ведення хворих з гістологічно верифікованою ЗГЕ без призначення гормональної терапії.

Безпечним рівнем проліферативної активності клітин ендометрію можна вважати парадиплоїдні і триплоїдні значення показника плоїдності ядер при нульовому ВД.

Диференціальний діагноз між ЗГЕ зі спонтанним лікуванням і ЗГЕ з гарним ефектом від гормональної терапії при вирішенні питання про призначення гормонів на даному етапі можливий завдяки патоморфологічній оцінці стану ендометрію, отриманого шляхом вакуум-кюретажа, у першому циклі після лікувально-діагностичного вишкрібання слизової оболонки стінок порожнини матки у всіх хворих з плоїдністю ядер ендометрію 2с?Зс у поєднанні з ВД, що дорівнює нулю. Як вже показано, при цьому вірогідність виявлення ендометрію зі зниженою функціональною активністю або ендометрію в стадії секреції дуже висока, що, у свою чергу, свідчить про можливість ведення хворих без гормональної терапії.

Однією з основних причин, крім загальновизнаних класичних патогенетичних детермінант розвитку ГПЕ, можна з впевненістю вважати переважання процесів проліферації над апоптозом на тлі зміненого рецепторного статусу ендометрію. Спроба комплексно впливати на зазначені патофізіологічні механізми, на наш погляд, дозволила суттєво підвищити ефективність лікування ГПЕ, знизити ризик рецидиву і прогресування процесу.

Нами проведено обстеження 115 пацієнток з МК на тлі ГПЕ після проведеного комплексного диференційованого лікування.

Після закінчення курсу терапії у всіх 115 жінок відзначалося значне поліпшення загального стану. Відсутність МК за клініко-анамнестичними даними, результатами контрольного УЗД спостерігалося у 113 пацієнток (98,2%). У двох пацієнток був виявлений рецидив атипової гіперплазії ендометрію, їм було рекомендовано оперативне лікування.

Оцінка інтенсивності ПА та ПЯКЕ в патоморфологічному матеріалі у хворих з різними клініко-морфологічними варіантами ГЕ після проведеної терапії показала, що ПЯ клітин при залозистій та ЗКГЕ (1?ша група) в період перименопаузи в переважній більшості випадків знизилась і не перевищувала 2с?2,5 с ? 60 випадків (96,8%).

При АГЕ (2-га група) зустрічалися анеуплоїдні клітини з ядрами, що мають плоїдність не більше ніж 3с?3,5с ? 12 випадків (32%).

У пацієнток із залозисто-фіброзними та фіброзними поліпами ендометрію плоїдність не перевищувала 2,5с ? 3с. Однак зустрічалися анеуплоїдні клітини з ядрами, що мають плоїдність більш ніж 3с у значно меншій кількості випадків спостереження ? у 4 (14,4%).

Одночасно із цим виявлено прогресуюче зниження середніх значень індексу інтенсивності дисдиференціювання. Мінімальний рівень ІД, спостерігається у хворих 1-ої групи при ЗГЕ. Епітеліальні структури у хворих з АГЕ характеризуються триразовим зростанням цього показника до лікування, після проведеної терапії практично не відрізнялися від рівня пацієнток 1?ої і 3?ої клінічних груп.

Оцінка імуногістохімічної реакції на рецептори до естрогенів та прогестерону у 50 пацієнток з різними типами гіперпластичних процесів ендометрію також підтвердили правильність вибраної терапевтичної тактики.

Після проведеної терапії у 113 жінок скарги на кровотечі були відсутні, зник больовий синдром, покращився загальний стан пацієнток.

Удосконалюючи існуючі традиційні підходи до лікування маткових кровотеч в перименопаузальному періоді на тлі гіперплазії ендометрію, у рамках цього наукового дослідження на основі власного клінічного досвіду нами сформульовані стандартизовані підходи до індивідуальної терапевтичної стратегії, яка могла б бути економічно обґрунтованою та ефективно використана в практичній охороні здоров'я. У перименопаузі на тлі ГЕ хворі повинні бути направлені в гінекологічний стаціонар для проведення УЗД, гістероскопії, фракційного вишкрібання порожнини матки з наступним морфологічним дослідженням зіскрібка. Подальша лікувальна тактика пацієнток виробляється після визначення ПА та ПЯКЕ. Ступінь атипії ГЕ визначається після проведення імуногістохімічного дослідження з визначенням експресії рецепторів до стероїдних гормонів і до білків р53 і р27. Після проведеного діагностичного вишкрібання матки, при високій експресії рецепторів ендометрію до стероїдних гормонів необхідно призначати хворим протягом 3-6 місяців гормональну терапію. При низькій експресії рецепторів ендометрію до стероїдних гормонів, а також при низькій експресії білків р53 і р27, пацієнткам рекомендується прийом антипроліферативних препаратів, індукторів апоптозу та антиоксидантів. При високій експресії білків р53, р27 і проліферативної активності та плоїдності ядер клітин ендометрію, що представляють ризик розвитку раку ендометрію особливо на тлі наявної АГЕ, необхідно проводити оперативне лікування в обсязі кріообробки порожнини матки, аблації ендометрію за допомогою гістерорезектоскопії або видалення матки шляхом гістеректомії. Після проведеної терапії маткових кровотеч і ГЕ в перименопаузальному періоді пацієнткам рекомендовано динамічне спостереження (трансабдомінальне/ трансвагінальне УЗД 1 раз на 6 міс.) і симптоматична терапія. При одиничних поліпах малого розміру і ЗГЕ лікування здійснюється комбінованими естроген-гестагенними препаратами з більшою концентрацією гестагенів. Наявність у хворих перименопаузального періоду рецидивуючого поліпозу або ЗГЕ, вишкрібання проводиться з діагностичною і лікувальною метою повторно для подальшої індивідуалізації гормональної терапії. У тих випадках, коли діагностовано множинні залозисті або ЗФПЕ, більші за 5 мм, а в структурі ендометрію переважає кістозний компонент, гормонотерапію необхідно проводити тривало протягом 6 міс. - 1 року препаратами тільки прогестагенового ряду під щомісячним ультразвуковим контролем. При ознаках рецидивуючої атипової гіперплазії є необхідним хірургічне лікування в умовах спеціалізованого онкогінекологічного стаціонару. За наявності АГЕ у жінок, молодших за 50 років, без ультразвукових ознак ендометріозу та міоми матки рекомендується проведення гормонотерапії прогестагенами протягом 6 міс. під динамічним ультразвуковим контролем. Ефективність лікування контролюється за допомогою гістероскопії з прицільною біопсією з подальшим визначенням ПА і імуногістохімічним аналізом. У хворих, старших за 50 років, з діагностованою атиповою залозистою гіперплазією ендометрію на фоні ендометріозу або міоми матки показано хірургічне лікування.

Після проведення абляції ендометрію у вигляді кріодеструкції, аргонової або електрокоагуляції ендометрію рекомендується призначення гормональної терапії протягом 6 місяців ? 1 року під динамічним наглядом.

Таким чином, на підставі отриманих даних удосконалено принципи і методи терапії маткових кровотеч при ГПЕ у жінок в ПМП. З'ясовано, що диференціальна оцінка стану ендометрію в ПМП дозволяє виробити етіопатогенетично оптимальний підход до терапії МК на тлі ГПЕ. З огляду на особливості рецепторного статусу ендометрію при ГПЕ розроблено показання для вибіркового застосування гормональної терапії залежно від концентрації рецепторів естрогену і прогестерону. У роботі доведено доцільність включення методу оцінки інтенсивності проліферативної активності та плоїдності ядер клітин ендометрію та імуно-гістохімічного визначення патогномонічних маркерів різних варіантів ГЕ в алгоритм діагностики ступеня атиповості гіперплазії. Комплексне морфологічне, імуно-гістохімічне дослідження, а також визначення проліферативної активності та плоїдності ядер клітин ендометрію дозволили розробити новий лікувально-діагностичний алгоритм терапії маткових кровотеч при ГПЕ в перименопаузі на підставі розробленого диференційованого вибору методу лікування. Показано, що зниження факторів апоптозу і зростання факторів проліферації у пацієнток з АГЕ пов'язане зі зниженням числа рецепторів до естрогену і прогестерону. Отримані результати дозволили розробити і впровадити в практику диференційований підхід до діагностики, профілактики та лікування маткових кровотеч при ГПЕ у пацієнток в перименопаузі.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної проблеми гінекології ? молекулярні та клітинні детермінанти виникнення і розвитку маткових кровотеч на тлі ГПЕ у жінок в перименопаузальному періоді, запропоновано нове вирішення наукового завдання з розробкою комплексного методу діагностики та лікування кровотеч з урахуванням форми ГПЕ.

1. Клініко?морфологічні особливості гіперпластичних процесів ендометрію сприяють розвитку МК в ПМП на тлі гінекологічної (запальні захворювання геніталій (57,4%), міома матки (44,3%), ендометріоз (27,8%), доброякісні захворювання шийки матки (25,2%)) та соматичної захворюваності пацієнток (варикозна хвороба (60,9%), захворювання молочних залоз (52,0%), ожиріння (43,5%), порушення функціонального стану серцево-судинної системи (38,3%), нейроендокринні порушення (31,3%), порушення з боку шлунково-кишкового тракту (печінка, жовчний міхур) (27,8%)).

2. Патогенетичні детермінанти виникнення і розвитку МК на тлі ГПЕ у жінок у ПМП визначаються ПА і ПЯКЕ. Ступінь атипії ГЕ стає зрозумілою після проведення імуногістохімічного дослідження з визначенням експресії рецепторів до стероїдних гормонів і до білків р53 і р27. Ультразвукова ехографія, гістероскопія, аспіраційна біопсія та морфологічне дослідження ендометрію є необхідним методом на етапі первинної діагностики, диференціальної оцінки гіперпластичних процесів ендометрію у жінок у перименопаузальному періоді, якість якого підвищується при комплексному обстеженні пацієнток.

3. Кожному з клініко-морфологічних варіантів ГПЕ відповідає визначений рівень проліферативної активності, що обумовлено кількістю клітинного генетичного матеріалу. При АГЕ спостерігаються більш виражені зміни клонального профілю клітин, властиві дисплазії епітеліальних структур (плоїдність від 4,5 до 6,5 с), що є додатковим аргументом на користь прийняття активної хірургічної тактики у пацієнток з даною патологією.

4. У пацієнток з ЗГЕ відзначається помірна (282,5 ± 6,1 і 261,8 ± 4,5), тимчасом як при АГЕ виявлена низька (111,3 ± 5,3 і 137,2 ± 7,3) експресія рецепторів до естрогенів та прогестерону, що диктує необхідність визначення маркерів проліферації та апоптозу, рецепторного статусу ендометрію і передбачає ефективність чи неефективність проведення гормональної терапії в цієї категорії хворих.

5. При ГПЕ є порушення рівноваги між процесами проліферації та апоптозу: експресія антионкогенів білків р27 і р53 при АГЕ значно нижча за показники в біоптатах ПЕ і при ЗГЕ, що є факторами ризику розвитку раку ендометрію і обумовлює вибір хірургічної тактики при лікуванні даної категорії хворих.

6. Фармакологічна корекція ГПЕ в перименопаузальному періоді полягає у відновленні балансу молекулярно-біологічних процесів шляхом блокування проліферації, неоангіогенезу, високої експресії факторів росту та індукованого апоптозу, шляхом диференціальної оцінки стану ендометрію та етіопатогенетично оптимальної терапії маткових кровотеч.

7. Для диференційованого підходу та оптимізації лікувальної тактики, спрямованої на покращення перебігу терапії пацієнток з матковими кровотечами на тлі ГПЕ в перименопаузальному періоді, запропоновано алгоритм лікувально-діагностичних заходів.

1. Для підвищення точності діагностики ГПЕ в перименопаузі, крім проведення ультразвукової ехографії, гістероскопії, аспіраційної біопсії і морфологічного дослідження ендометрію, необхідно проводити комплексне імуногістохімічне дослідження, визначати проліферативну активність і плоїдность ядер клітин ендометрію.

2. Вибір лікувальної тактики при МК у хворих із ГПЕ в перименопаузальному періоді слід вирішувати з урахуванням морфологічної характеристики рецепторного статусу ендометрію, маркерів проліферації, плоїдності ядер клітин ендометрію та апоптозу. При високій або помірній експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону (ЗГЕ) (282,5 ± 6,1 і 261,8 ± 4,5) доцільним є проведення гормональної терапії. Лікування здійснюється комбінованими естроген-гестагенними препаратами з більшою концентрацією гестагенів. При виявленні низької (111,3 ± 5,3) експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону (АГЕ), проведення гормональної терапії не є ефективним.

3. При виражених змінах клонального профілю клітин, властивих дисплазії епітеліальних структур (плоїдність від 4,5 до 6,5 с), необхідно вибирати активну хірургічну тактику у пацієнток з даною патологією: проведення абляції ендометрію у вигляді кріодеструкції, аргонової або електрокоагуляції ендометрію, за необхідності ? гістеректомію.



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Куричева Н.Ю. Состояние эндометрия в перименопаузальном периоде в зависимости от активности некоторых ферментов сыворотки крови / Н.Ю. Куричева, В.И. Грищенко, И.Ю. Кузьмина //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здраво-охранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь.2010,Том 148, часть III - С.93?94. (Авторові належить огляд літератури, збір та аналіз проведених досліджень, проведеного лікування, статистична обробка даних, підготовка до друку).

2. Куричева Н.Ю. Выбор метода лечения маточных кровотечений в перименопаузальном периоде/ Куричева Н.Ю., Кузьмина И.Ю.// Международный медицинский журнал. - 2010. - Том 16. ? №1 [61]. ? Харьков.? С.51?54. (Авторові належить огляд літератури, збір та аналіз проведених клінічних досліджень, статистична обробка даних, підготовка до друку).

3. Курічова Н.Ю. Чутливість рецепторів ендометрію до різноманітних гестагенів при гіперпластичних процесах у жінок пізнього репродуктивного віку / Н.Ю. Курічова, І.Ю. Кузьміна // Здобутки клінічної і експерементальної медицини - Тернопільский державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського. ? 2010. ? №1(12). ? С.86?88. (Авторові належить збір та аналіз результатів інструментальних та клінічних досліджень, статистична обробка, підготовка до друку).

4. Куричева Н.Ю. Дифференцированный подход к терапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузальном периоде / Н.Ю. Куричева // Медицина сьогодні і завтра. - 2010. ? №1 (46). Харків. - С.28?32. (Авторові нале-жить збір та аналіз методів дослідження, підготовка до друку).

5. Пат.№51440 U, UA, МПК А 61 В 10/00/ХДМУ. ? В.І.Грищенко, Н.Ю. Курічова, М.О. Щербина, І.Ю. Кузьміна - З. № u201002475; заявл. 05.03.2010; опубл. 12.07.2010, бюл. № 13. Спосіб вибору терапії гіперпластичних проявів ендометрію у жінок в перименопаузальному періоді. (Авторові належить проведення патентного пошуку, розробка способу лікування, збір та ананліз матеріалів, підготовка заявки).

6. Куричева Н.Ю. Эффективность применения различных методов терапии гиперпластических процессов матки с учетом рецепторного профиля эндометрия / Куричева Н.Ю., Грищенко В.И., Кузьмина И.Ю., Кузьмина О.А. // збірник наукових праць асоціації акушерів?гінекологів України. - Київ «Інтермед» ? 2010. ? С.656?661. (авторові належить огляд літератури, проведення аналізу методик лікування маткових кровотеч, підготовка до друку).

7. Куричева Н.Ю. Сравнительная характеристика различных методик лечения гиперплазии эндометрия без атипии у пациенток периода перименопаузы / Н.Ю. Куричева // Медицина третього тисячоліття: збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених. - Харків. ? 2010. ? С.100?101. (Авторові належить аналіз результатів досліджень, статистична обробка, підготовка до друку).

8. Kurichova N. Clinicomorphological parallels of results by histological research of scrapings from a cavity uterus in perimenopausal periods/Kurichova N.//3^rd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors. - Kharkiv. - 2010. - p.130 - 131.

9. Куричева Н.Ю. Терапия гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде /Н.Ю. Куричева, И.Ю. Кузьмина // Вклад молодих спеціалістів в розвиток науки і практики: матеріали науково-практичної конференції присвяченій дню науки в Україні, 205?річчю Харківського національного медичного університету. - Харків. - 2010. - С.69. (Авторові належить аналіз результатів досліджень, статистична обробка, підготовка до друку).

Размещено на Allbest.ru

...