Діагностика та методи лікування посттравматичного згорнутого гемотораксу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Діагностика та методи лікування посттравматичного згорнутого гемотораксу

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Травма грудної клітки займає третє місце після травм кінцівок і черепно-мозкових, що становить в структурі госпіталізації

8-20% та вимагає невідкладного хірургічного втручання в 15-25% випадків (Жестков К.Г., 2002; Урсол Г.Н., 2006, Nagarur G., 2004). Висока соціальна значущість травми органів грудної клітки визначається тим, що близько 90% постраждалих - особи працездатного віку, зі значною тривалістю лікування та реабілітації, високим рівнем гнійно-септичних ускладнень та летальністю від 1,3% до 36,2% (Бісенков Л.Н., 2000; Гарипов Р.М. 2006; Adegboye V.O., 2002; Segers P., 2001; Velmahos G., 1999).

Одним із найбільш частих ускладнень торакальної травми є гемоторакс - від 20,1% до 92,0% випадків (Урсол Г.Н., 2006; Bundy D.W., 2003; Liman S., 2003; Tekinbas C., 2003). Неусунений гемоторакс призводить до формування згорнутого гемотораксу при закритій травмі грудної клітки у 1,8-12,0% хворих, при проникаючих пораненнях грудної клітки - у 7,0-26,0% хворих (Брюсов П.Г., 1998; Семендяй М.И., 2000, Al-Araji K.S., 2003), при вогнепальних пораненнях - у 8,0-15,0% хворих (Бісенков Л.Н., 2000; Єрмолов А.С., 2002). У 57,0% постраждалих з відкритими пошкодженнями та у 71,5% постраждалих із закритою торакальною травмою провідним чинником в ґенезі розвитку згорнутого гемотораксу є несвоєчасна або недостатньо ефективна евакуація крові з плевральної порожнини (Єрмолов А.С., 2002; Макаров А.В., 2005).

Згорнутий гемоторакс є інфікованим у 20,0-67,0% постраждалих (Касатов А.В., 1993; Heniford B.T., 1997), що призводить майже у 63% пацієнтів після проникаючих поранень та у 30% пацієнтів після закритої травми до розвитку посттравматичних плевритів, емпієми плеври та фібротораксу (Бісенков Л.Н., 1997).

Незважаючи на численні дослідження та літературні повідомлення, частота помилок при діагностиці та лікуванні згорнутого гемотораксу складає 60-70% (Макаров А.В., 2004; Ніколаєва Е.Б., 2007), причини та процес формування цього ускладнення в плевральній порожнині дотепер залишаються недостатньо вивченими (Порханов В.А., 2003; Черкасов М.Ф., 2006). Прагнення уникнути помилок спонукає хірургів розширяти показання до операції, що неминуче призводить до зростання діагностичних торакотомій.

У багатьох випадках саме розміри і травматичність операційного доступу визначають загальну переносимість операції, темпи одужання, строки відновлення працездатності хворих (Мінченков В.Л., 2003).

Протягом останнього десятиріччя в хірургії відкритих та закритих пошкоджень грудної клітки широке розповсюдження отримала відеоасистована торакоскопія, яка має значні лікувально-діагностичні характеристики та низьку травматичність (Жестков К.Г., 2003; Шулутко А.М., 2006). При цьому проблема застосування ендохірургічних операцій полягає не стільки в розробці технічних прийомів ендохірургії, скільки в оптимізації хірургічної тактики.

До цього часу залишається невизначеним місце діагностичної та лікувальної торакоскопії в схемах лікування постраждалих з торакальною травмою, а сама торакоскопія не включена в загальноприйняту лікувально-діагностичну тактику (Жестков К.Г., 2005).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на клінічній базі кафедри торакальної хірургії та пульмонології НМАПО імені П.Л. Шупика. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи «Реконструктивно-відновна хірургія при захворюваннях та травматичних ускладненнях органів грудної клітки» (номер державної реєстрації - 0103U003122), що виконується на кафедрі торакальної хірургії та пульмонології НМАПО імені П.Л. Шупика.

Мета дослідження: покращення результатів хірургічного лікування хворих з посттравматичним згорнутим гемотораксом шляхом оптимізації діагностики та удосконалення лікувальних методів із застосуванням відеоасистованої торакоскопії.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз ефективності існуючих методів діагностики посттравматичного згорнутого гемотораксу.

2. Провести аналіз ефективності методів хірургічного лікування посттравматичного згорнутого гемотораксу.

3. Визначити показання та протипоказання до проведення відеоасистованої торакоскопії при ускладненій торакальній травмі.

4. Провести порівняльний аналіз результатів лікування посттравматичного згорнутого гемотораксу в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді.

5. Удосконалити схему діагностики та лікування посттравматичного згорнутого гемотораксу із застосуванням відеоасистованої торакоскопії.

Об'єкт дослідження. Пацієнти з травмою грудною клітки, що ускладнилась розвитком згорнутого гемотораксу.

Предмет дослідження. Клінічні аспекти застосування відеоасистованої торакоскопії в діагностиці та лікуванні посттравматичного згорнутого гемотораксу.

Методи дослідження. Загальноклінічні, рентгенологічні, інструментальні, ендоскопічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі виконана комплексна оцінка клінічної ефективності застосування відеоасистованої торакоскопії в діагностиці та лікуванні посттравматичного згорнутого гемотораксу шляхом порівняння її з традиційним хірургічним лікуванням.

Дістала подальший розвиток розробка термінів застосування, показань та протипоказань до використання ендохірургічних методів в лікуванні посттравматичного згорнутого гемотораксу.

У віддаленому післяопераційному періоді проведене інструментальне обстеження та дослідження функції зовнішнього дихання, як одного з критеріїв оцінки переваги ендоскопічних методів в лікуванні згорнутого гемотораксу.

Удосконалена схема діагностики та лікування посттравматичного згорнутого гемотораксу з застосуванням відеоасистованої торакоскопії.

Практичне значення отриманих результатів. На основі дослідження клінічного матеріалу вивчені результати застосування ендохірургічних і традиційних методів діагностики та лікування хворих з посттравматичним згорнутим гемотораксом. Доведена клінічна ефективність та відповідність використання відеоасистованої торакоскопії щодо повноцінної діагностики патологічних змін в плевральній порожнині при ускладненій торакальній травмі та адекватного лікування таких хворих. Доведено менший рівень травматизації хворих внаслідок операційного втручання, меншу частоту розвитку післяопераційних ускладнень, скорочення термінів лікування, більш швидку реабілітацію хворих у післяопераційному періоді та кращі віддалені наслідки лікування при застосуванні ендохірургічних методів.

Удосконалена схема діагностики та лікування посттравматичного згорнутого гемотораксу, що дозволяє включити малотравматичні ендохірургічні методики в комплекс діагностично-лікувальних заходів у пацієнтів з ускладненою травмою органів грудної порожнини. Визначені показання та протипоказання до використання відеоасистованої торакоскопії у цієї групи хворих, що дозволяє вибрати найбільш оптимальну тактику лікування як в гострому, так і віддаленому періоді торакальної травми.

Доведено, що виконання ендохірургічного втручання посттравматичного згорнутого гемотораксу найбільш ефективне протягом перших трьох тижнів після торакальної травми. В пізніші терміни ефективність ендохірургічного лікування згорнутого гемотораксу знижується, але шанс досягнення позитивного результату існує, що дозволяє розпочинати операційне лікування згорнутого гемотораксу з відеоасистованої торакоскопії.

Запропонована трубка-скребок до ендохірургічної системи відсмоктування - промивання та розроблена методика її використання при лікуванні пацієнтів з посттравматичним згорнутим гемотораксом.

Особистий внесок здобувача. Вклад автора полягає в тематичному підборі пацієнтів, проведенні їх обстеження та лікування. Автором проаналізовані архівний матеріал та література стосовно проблеми, що розглядається, визначені мета та завдання дослідження, проведений статистичний аналіз отриманих даних, написані всі розділи дисертаційної роботи. Самостійно та у складі хірургічних бригад виконав частину операційних втручань, що представлені в роботі, в тому числі і відеоасистовані торакоскопії. Особисто приймав участь у післяопераційному веденні оперованих хворих, дослідженні ранніх та віддалених післяопераційних наслідків. Сумісно з науковим керівником здійснено аналіз отриманих результатів та сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на науково-практичних конференціях: «Сучасні технології в хірургії» (Вінниця, 2004) та «Проблеми сучасної торакальної хірургії» (Сімеїз - Кривий Ріг, 2005), підсумковій науково-практичній конференції лікарів ГВКГ «Сучасні досягнення клінічної медицини» (Київ, 2006), ІІ зборах хірургів та анестезіологів ЗС України (Одеса, 2007), V зборах хірургів та анестезіологів Міністерства оборони «Актуальні питання хірургії цивільного та воєнного часу» (Харків, 2010).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр торакальної хірургії та пульмонології, загальної та невідкладної хірургії, хірургії та трансплантології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії 4 листопада 2010 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкованих робіт,

з них 5 - у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України, 2 - у тезах наукових з'їздів та конференцій. Отримано 2 позитивних рішення на видачу патенту України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 189 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що включає 315 літературних джерел (179 - кирилицею, 136 - латиницею). Робота проілюстрована 26 таблицями та 28 малюнками.

Основний зміст

гемоторакс хірургічний відеоасистованоий торакоскопія

Матеріали та методи роботи. В основу роботу покладені результати обстеження та лікування 101 пацієнта з травмою грудної клітки, що ускладнилась розвитком згорнутого гемотораксу, в клініці торакальної хірургії Головного військового медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» та міській клінічній лікарні №17 м. Києва в період з 2000 по 2010 рр. Основним критерієм включення пацієнтів в дослідження була наявність посттравматичного згорнутого гемотораксу зі згортками крові в плевральній порожнині в обсязі не менше 100 мл³.

При проведенні дослідження використані променеві (рентгенографія, комп'ютерна томографія), ультразвукові, ендоскопічні (ФБС, торакоскопія), функціональні (спірометрія), лабораторні загальноклінічні, бактеріологічні та гістологічні методи обстежень за загальноприйнятими методиками. Статистичний аналіз результатів досліджень проводили на основі програм MS Excel, STATISTICA 7.0. При проведенні розрахунків застосовувався непараметричний U-критерій Манна-Уітні).

У 31 пацієнта в обстеженні та лікуванні застосовано відеоасистовану торакоскопію (основна група), у 36 пацієнтів (контрольна група А) в обстеженні та лікуванні застосовано оптичну торакоскопію, 34 пацієнтам (контрольна група В) проводили традиційне обстеження та лікування без застосування ендохірургічних методик.

В основну групу ввійшли 31 (100%) чоловік у віці від 19 до 75 років (середній вік - 45,5 ± 2,6 роки, медіана - 45,0 років), до контрольної групи А увійшли 6 (16,7%) жінок та 30 (83,3%) чоловіків у віці від 18 до 70 років (середній вік - 43,3 ± 2,2 роки, медіана - 45,0 років), контрольну групу В склали 3 (8,8%) жінки і 31 (91,2%) чоловік у віці від 18 до 77 років (середній вік -

38,6 ± 2,7 роки, медіана - 33,0 роки).

Терміни від моменту отримання торакальної травми до госпіталізації хворих склали від 3 годин до 61 доби (в середньому 5,84 ± 1,06 доби).

41 (40,6%) травмованих госпіталізовані протягом першої доби після травми,

24 (23,8%) - від 1 до 3 доби, 15 (14,9%) - від 4 до 7 доби, 5 (5,0%) - протягом 2-го тижня, 10 (9,9%) - протягом 3-го тижня, 6 (5,9%) - після 21 доби.

54,5% пацієнтів мали закриту травму грудної клітки (61,3% в основній групі, 61,1% в контрольній групі А та 41,2% в контрольній групі В), 45,6% - відкриту травму грудної клітки, із них 43,6% пацієнтів внаслідок колото-різаного поранення (35,5% в основній групі, 38,9% в контрольній групі А та 55,9% в контрольній групі В) і 2,0% пацієнтів внаслідок вогнепального поранення (3,2% - в основній групі та 2,9% - в контрольній групі В). У 72,3% пацієнтів мала місце ізольована торакальна травма (67,7% в основній групі, 80,6% в контрольній групі А та 67,6% в контрольній групі В), у 27,7% пацієнтів - поєднана травма (32,3% в основній групі, 19,4% в контрольній групі А та 32,4% в контрольній групі В).

Легкий ступінь тяжкості стану мав місце у 29 (28,7%) травмованих - в 29,0% випадків в основній групі, в 30,6% та 26,5% випадків відповідно в контрольних групах А та В. Середній ступінь тяжкості стану був у 56 (55,4%) травмованих (54,8%, 55,6% та 55,9% випадків відповідно в основній, контрольних групах А та В). Тяжкий ступінь мав місце у 14 (13,9%) пацієнтів - в 16,1% випадків в основній групі, 13,9% та 11,8% випадків відповідно в контрольних групах А та В. Вкрай тяжкий ступінь стану був у 2 (5,9%) хворих контрольної групи В.

Малий гемоторакс діагностовано у 30 пацієнтів: у 29,0%, 33,3% та 26,5% пацієнтів відповідно в основній, контрольних групах А та В. Середній гемоторакс мав місце у 43 пацієнтів: у 41,9%, 41,7% та 44,1% пацієнтів відповідно в основній і контрольних групах А та В. Великий гемоторакс був виявлений у 28 пацієнтів: у 29,0%, 25,0% та 29,4% пацієнтів відповідно в основній і контрольних групах А та В. Тотальний гемоторакс (3300 мл) був діагностований лише у одного пацієнта контрольної групи А.

За віком, термінами госпіталізації, характером отриманої травми, станом тяжкості, результатами визначення об'єму гемотораксу досліджувані групи пацієнтів достовірно не розрізнялись (р>0,05).

Результати досліджень та їх обговорення. В передопераційному періоді рентгенографія легень виконана 96,0% хворих, УЗД плевральних порожнин - 47,5%, КТ грудної клітки - 43,6%, діагностично-лікувальна ФБС - 31,7% хворих.

За результатами проведеного дослідження найбільш інформативними неінвазивними методами діагностики посттравматичного згорнутого гемотораксу визнані комп'ютерна томографія (чутливість - 97,7%, точність - 95,5%) та ультразвукове дослідження плевральної порожнини (чутливість - 91,7%, точність - 68,8%). Найменш ефективним неінвазивним методом діагностики ПЗГ був рентгенологічний (чутливість - 32,7%, точність - 16,5%). Незважаючи на це, необхідність визначення можливих травматичних змін грудинно-реберного каркасу, патологічного процесу та взаємовідносини внутрішньогрудних органів, вимагали обов'язкового проведення цього діагностичного дослідження всім постраждалим з торакальною травмою.

При оцінці інвазивних методів діагностики згорнутого гемотораксу визначено, що достовірні ознаки згорнутого гемотораксу виявлені під час плевральної пункції в 10,2% випадків, під час дренування плевральної порожнини - в 32,4% випадків, ефективність цих методів в діагностичному процесі була не дуже високою. Оптична торакоскопія носила лікувальний характер у 19 (52,8%) з 36 пацієнтів контрольної групи А, але у іншої частини пацієнтів вона дозволила своєчасно виявити загрозливі травматичні зміни та вибрати ефективний спосіб їх лікування. Саме це й дозволило розглядати оптичну торакоскопію, що виконувалась під місцевим знеболенням, як один з найефективніших інвазивних методів діагностики згорнутого гемотораксу.

Враховуючи результати доопераційного клінічного, лабораторного, інструментальних неінвазивних та інвазивних методів обстеження, встановити попередній діагноз згорнутого гемотораксу вдалося у 75,2% пацієнтів.

В основній групі 31 хворому з приводу згорнутого гемотораксу виконана відеоасистована торакоскопія в період від трьох годин до 65 діб від моменту отримання травми. До операційного втручання 25 хворим виконана плевральна пункція, з наступним дренування плевральної порожнини 14 пацієнтам. Основним видом знеболення був ендотрахеальний наркоз із застосуванням високочастотної вентиляції легенів. В 4 випадках операцію вдалось провести під місцевим знеболенням. Після проведеної ретельної ревізії плевральної порожнини, було встановлено, що у 24 (77,4%) постраждалих кровотеча була такою, що відбулася, а у 7 (22,6%) - така, що тривала. Причинами розвитку згорнутого гемотораксу в 29,0% випадків були поранення судин грудної стінки (міжреберної артерії - в 12,9%, внутрішньої грудної артерії - в 3,2%, інших судин грудної стінки та парієтальної плеври - в 12,9%), в 19,1% випадків - поранення легені, в 6,4% випадків - ушкодження діафрагми, в 6,4% випадків - поранення перикарду та в 3,2% випадків - поранення серця. При виявленні кровотечі, що тривала, виконували її надійну зупинку, обробляли рани легеневої паренхіми для забезпечення стійкого гемостазу та аеростазу, усували інші травматичні зміни внутрішніх органів. Після видалення з плевральної порожнини рідкої фракції крові виявлені кров'яні згортки фрагментували, при необхідності виконували декортикацію плеври стандартним ендохірургічним інструментарієм, розробленим пристроєм (трубка-скребок) та евакуювали за допомогою відсмоктувача. Використання трубки-скребка у 15 (53,6%)

з 28 пацієнтів при виконанні відеоасистованої торакоскопії з приводу посттравматичного згорнутого гемотораксу дозволило провести більш ретельну санацію плевральної порожнини та скоротити час операційного втручання на 8,7 ± 1,1 хвилин. Інтраопераційних ускладнень під час використання трубки-скребка не було. Маса видалених згортків крові склала 553,2 ± 58,9 грами (медіана - 500,0 грам). Операція завершувалась ретельною санацією плевральної порожнини розчинами антисептиків та антибіотиків, контрольованим дренуванням плевральної порожнини в оптимальних місцях. Середня тривалість операції склала 75,3 ± 4,5 хвилин, тривалість анестезії - 89,0 ± 4,8 хвилин. Загалом відеоасистована торакоскопія була ефективною при лікування згорнутого гемотораксу в 28 (92,3%) випадках, конверсія в торакотомію здійснена у 3 (9,7%) пацієнтів. В процесі освоєння методики відеоасистованої торакоскопії у 1 хворого було інтраопераційне ускладнення під час накладання штучного пневмотораксу, що привело до пошкодження цілісності внутрішньої грудної артерії. Інших ускладнень, безпосередньо пов'язаних з проведенням відеоасистованої торакоскопії, не було.

В контрольній групі А 36 хворим виконана оптична торакоскопія з приводу згорнутого гемотораксу в період від трьох годин до 46 діб від часу отримання торакальної травми. До операційного втручання 19 хворим виконана плевральна пункція, з наступним дренування плевральної порожнини

11 пацієнтам. Всім хворим операція розпочиналась під місцевим знеболенням, після проведеної інтраопераційної ревізії та видалення згорнутого гемотораксу у 16 хворих операційне втручання завершено без зміни виду знеболення та розширення операційного доступу. У 20 хворих здійснений перехід до загального знеболення, операція завершена ендохірургічним шляхом

у 3 пацієнтів, в 17 випадках здійснена конверсія оптичної торакоскопії в торакотомію. Причинами розвитку згорнутого гемотораксу у 11 (30,6%) хворих стали ушкодження судин грудної стінки (міжреберна артерія - 13,9%, внутрішня грудна артерія - 2,8%, інші судини грудної стінки та парієтальної плеври - 13,9%), у 8 (22,2%) пацієнтів - поранення легені, у 5 (13,9%) пацієнтів - поранення діафрагми. Кровотеча, що тривала, мала місце

у 9 (25,0%) хворих. Середня вага видалених згортків склала 315,3 ± 31,7 грами (медіана - 300,0 грам). Середня тривалість анестезії становила

84,4 ± 5,7 хвилин, середня тривалість операції - 76,0 ± 4,7 хвилин. Загалом оптична торакоскопія була ефективною при лікуванні згорнутого гемотораксу в 19 (52,8%) випадках, конверсія в торакотомію здійснена у 17 (47,2%) пацієнтів у зв'язку з кровотечею, що тривала, неможливістю видалення згортків ендохірургічним шляхом або наявністю облітерації плевральної порожнини фібриновими злуками. Інтраопераційних ускладнень, безпосередньо пов'язаних з проведенням оптичної торакоскопії, не було.

В контрольній групі В всім 34 пацієнтам зі згорнутим гемотораксом виконана торакотомія під загальним знеболенням в період від 3 годин до 22 діб після травми. Причинами гемотораксу у 13 (38,2%) хворих стали ушкодження судин грудної стінки (міжреберна артерія - 17,6%, внутрішня грудна артерія - 8,8%, інші судини грудної стінки та парієтальної плеври - 11,8%), у 10 (29,4%) пацієнтів - поранення легені, у 4 (11,8%) пацієнтів - пошкодження перикарду з пораненням серця у двох випадках, у 5 (14,7%) пацієнтів - поранення діафрагми. Кровотеча, що тривала, мала місце у 11 (32,4%) хворих. Середня вага видалених згортків склала 368,5 ± 52,0 грами (медіана -

250,0 грам). Середня тривалість анестезії становила 114,6 ± 6,2 хвилин, середня тривалість операції - 94,3 ± 5,3 хвилин.

При дослідженні середньої тривалості анестезіологічного забезпечення та операційного втручання виявлено, що в контрольній групі В мала місце достовірна відмінність тривалості анестезії в порівнянні з основною групою (р=0,001782) та контрольною групою А (р=0,001478). За показниками середнього часу, що був затрачений на операційне втручання, в контрольній групі В також мала місце достовірна відмінність в порівнянні з основною групою (р=0,005702) та контрольною групою А (р=0,015974).

В гострий період травми ендохірургічні втручання носили лікувальний характер у 13 (68,4%) з 19 пацієнтів: у 8 (100%) з 8 пацієнтів основної групи під час відеоасистованої торакоскопії та у 5 (45,5%) з 11 пацієнтів контрольної групи А під час оптичної торакоскопії. Торакотомія в цей період виконана

19 пацієнтам, враховуючи випадки конверсії ендохірургічних операцій. При ретроспективному аналізі встановлено, що у 13 (68,4%) пацієнтів торакотомія виконана за абсолютно беззастережними показаннями (поранення перикарду та серця, внутрішньої грудної артерії, масивні і глибокі рани легені, пошкодження діафрагми з травмуванням органів черевної порожнини), а у 6 (31,6%) пацієнтів виявлені травматичні зміни, які могли бути ефективно усунені за допомогою відеоасистованої торакоскопії. У відстроченому періоді травми, коли знижувався ризик внутрішньоплевральної кровотечі, що тривала, виконання ендохірургічних втручань з приводу згорнутого гемотораксу було ефективним у 34 (70,8%) з 48 пацієнтів - у 20 (86,9%) з 23 пацієнтів основної групи під час відеоасистованої торакоскопії та у 14 (56,0%) з 25 пацієнтів контрольної групи А під час оптичної торакоскопії. В цей період торакотомія, що була виконана 21 пацієнту контрольної групи В та 11 пацієнтам контрольної групи А (у зв'язку з необхідністю здійснення конверсії оптичної торакоскопії), не менш ніж в половині випадків могла бути замінена відеоасистованою торакоскопією.

Після проведеного операційного втручання 8 (25,8%) хворих основної групи потребували перебування в реанімаційному відділенні протягом

0,4 ± 0,2 доби, середній термін активізації пацієнтів склав 1,2 ± 0,1 доби.

В ранньому післяопераційному періоді у 14 (45,2%) пацієнтів діагностовано ускладнення (адгезивний плеврит - в 19,4%, ексудативний плеврит - в 12,9%, пневмонія - в 6,4%, нагноєння післяопераційної рани - в 3,2%, внутрішньолегенева гематома - в 3,2% випадків), з приводу чого 5 (16,1%) хворим виконано плевральні пункції, 7 (22,5%) пацієнтам - санаційні ФБС. Середній післяопераційний термін лікування склав 8,8 ± 0,8 ліжко-днів. Летальних випадків не було.

В контрольній групі А 14 (38,9%) хворих потребували перебування в реанімаційному відділенні протягом 0,6 ± 0,2 доби, середній термін активізації пацієнтів склав 1,4 ± 0,1 доби. В ранньому післяопераційному періоді у 22 (61,1%) пацієнтів діагностовано ускладнення (адгезивний плеврит - в 32,3%, ексудативний плеврит - в 25,8%, пневмонія - в 13,9%, нагноєння післяопераційної рани - в 5,6%, обмежений пневмоторакс - в 2,8% випадків),

з приводу чого плевральні пункції виконані 10 (27,8%) хворим, ФБС -

11 (30,1%) пацієнтам. Середній післяопераційний термін лікування склав 9,9 ± 0,8 ліжко-днів. Летальних випадків не було.

В контрольній групі В 25 (73,5%) хворих потребували перебування в реанімаційному відділенні протягом 1,5 ± 0,2 доби, середній термін активізації пацієнтів склав 2,1 ± 0,2 доби. В ранньому післяопераційному періоді у 25 (73,5%) пацієнтів діагностовано ускладнення (адгезивний плеврит - в 23,5%, ексудативний плеврит - в 29,4%, пневмонія - в 26,6%, нагноєння післяопераційної рани - в 8,8%, обмежений пневмоторакс - в 5,9%, внутрішньо-легенева гематома - в 2,9% випадків), з приводу чого плевральні пункції виконані 11 (32,4%) хворим, ФБС - 13 (38,2%) пацієнтам, трахеотомія - 1 (3,8%) травмованому. Середній післяопераційний термін лікування склав 10,5 ± 0,8 ліжко-днів. Летальних випадків не було.

При аналізі раннього післяопераційного періоду виявлено, що за показниками тривалості середнього реанімаційного ліжко-дня мала місце статистично достовірна відмінність (р<0,05) в основній групі в порівнянні з контрольними групами А та В, а також відмінність серед контрольних груп. За показниками терміну активізації хворих в ранньому післяопераційному періоді мала місце статистично достовірна відмінність (р<0,05) в основній групі та контрольній групі А в порівнянні з контрольною групою В. За середньою кількістю ін'єкцій наркотичних засобів для зняття больового синдрому, що були застосовані в післяопераційному періоді, мала місце статистично достовірна відмінність в основній групі (р = 0,001841) та контрольній групі А (р = 0,001485) в порівнянні з контрольною групою В. За середньою кількістю ін'єкцій ненаркотичних анальгетиків мала місце статистично достовірна відмінність в основній групі в порівнянні з контрольними групами А (р = 0,004217) та В (р = 0,005042). В табл. 1 наведені дані про особливості перебігу раннього післяопераційного періоду у хворих досліджуваних груп.

Порівняльна характеристика раннього післяопераційного періоду

Аналіз раннього післяопераційного періоду підкреслив переваги використання ендохірургічних методів при лікуванні згорнутого гемотораксу, а саме: суттєве зниження кількості пацієнтів, що перебували на лікування в реанімаційному відділенні (в основній групі - в 2,8 рази, в контрольній групі А - в 1,9 рази), скорочення реанімаційного ліжко-дня (в основній групі - в 3,8 рази, в контрольній групі А - в 2,5 рази), зниження необхідності застосування наркотичних анальгетиків (в основній групі - в 2,8 рази, в контрольній групі А - в 2 рази) та ненаркотичних анальгетиків (в основній групі - в 1,5 рази).

В порівнянні з контрольною групою В відмічено прискорення часу активізації хворих в післяопераційному періоді (в основній групі - в 1,8 рази, в контрольній групі А - в 1,5 рази), зниження частоти ускладнень (в основній групі - в 1,6 рази, в контрольній групі А - в 1,2 рази), зменшення післяопераційного ліжко-дня (в основній групі - в 1,2 рази).

З метою оцінки результатів лікування згорнутого гемотораксу у віддаленому післяопераційному періоді обстежено 67 (66,3%) пацієнтів основної та контрольних груп, що первинно були включені в дослідження

(24 пацієнти основної групи, 22 пацієнти контрольної групи А та 21 пацієнт контрольної групи В). Післяопераційний період склав проміжок від 3 до

42 місяців (в середньому 13,8 ± 1,2 місяці, медіана - 12,0 місяців). Проводилось клінічне та інструментальне обстеження, яке включало вивчення скарг, рентгенологічне дослідження легень та проведення спірометрії. При необхідності виконувалось УЗД та КТ органів грудної клітки.

При рентгенографії затінення зовнішнього косто-діафрагмального синусу виявлено у 7 (29,2%) пацієнтів основної групи, 9 (40,9%) та 10 (47,6%) пацієнтів контрольних груп А та В відповідно. Наявність плевральних злук виявлено у 8 (33,3%) пацієнтів основної групи, 11 (50,0%) та 12 (57,1%) пацієнтів контрольних груп А та В відповідно. Обмежений пневмосклероз діагностований у 2 (8,3%), 3 (13,6%) та 5 (23,8%) пацієнтів відповідно основної, контрольних груп А та В. Високе стояння куполу діафрагми на стороні операції виявлено у 1 (4,2%) пацієнта основної групи, 3 (13,6%) та 4 (19,0%) пацієнтів контрольних груп А та В відповідно. У 1 (4,2%) хворого основної групи після осколкового вогнепального поранення грудної клітки зберігалась тінь стороннього тіла до 5 мм в проекції перикарду на стороні поранення.

За результатами УЗД плевральної порожнини виявлено наявність рідини в незначній кількості у 1 пацієнта основної групи (4,2%) та контрольної групи А (4,5%), 3 (14,3%) пацієнтів контрольної групи В (термін обстеження склав до 3-х місяців після операційного лікування). Плевральні нашарування при УЗД відмічались у 7 (29,2%), 12 (54,5%) та 11 (52,4%) пацієнтів відповідно основної, контрольних груп А та В.

При КТ цьому осумковане накопичення плевральної рідини виявлено

у 1 пацієнта кожної групи, плевральні нашарування - у кожного з досліджених пацієнтів. У 1 (4,2%) пацієнта основної групи, при контрольному обстеженні через 6 місяців після правобічної відеоасистованої торакоскопії з приводу згорнутого гемотораксу діагностовано новоутворення верхньої частки правої легені.

За результатами вивчення показників функції зовнішнього дихання виявлено, що 91,7% пацієнтів основної групи, 81,8% пацієнтів контрольної групи А та 66,7% пацієнтів контрольної групи В була не мали порушень функції зовнішнього дихання або ці зміни були незначно вираженими. 8,3% основної групи, 18,2% контрольної групи А та 33,3% пацієнтів контрольної групи В мали помірні та виражені порушення ФЗД за рестриктивним типом, що було обумовлено наявністю злукового процесу, збереженням тривалий час больового синдрому в грудній клітці. При спірометрії виявлено більш низький рівень ЖЄЛ (р = 0,009479) та ОФВ₁ (р = 0,042305) в контрольній групі В в порівнянні з основною групою.

Проведене контрольне обстеження після застосування ендохірургічних методів лікування виявило меншу кількість скарг на стан здоров'я, більш ранню та повну реабілітацію пацієнтів. За даними інструментального обстеження серед пацієнтів основної групи кількість залишкових патологічних змін в плевральній порожнині була меншою в 1,3 та 1,6 рази в порівнянні відповідно з контрольними групами А та В. При вивченні показників ФЗД в віддаленому післяопераційному періоді виявлено, що кількість хворих з помірним та вираженим порушенням ФЗД в основній групі в порівнянні з контрольними групами А та В була нижчою відповідно в 1,8 та 4 рази.

Схема діагностично-лікувальних заходів у пацієнтів з посттравматичним згорнутим гемотораксом. На основі вивчення даних літератури та, враховуючи отриманий власний досвід, ми удосконалили схему діагностично-лікувальних заходів (Балабанова О.В., 2008), при наявності згорнутого гемотораксу з застосуванням відеоасистованої торакоскопії (мал. 1).

Діагностика згорнутого гемотораксу протягом першої доби в гострий період торакальної травми, коли існує великий ризик кровотечі, що триває, базується на даних стандартного рентгенологічного обстеження, УЗД плевральної порожнини. Якщо дозволяє час та стан хворого, а діагноз залишається неясним, доцільне виконання комп'ютерної томографії органів грудної клітки. Неінвазивні методи діагностики при необхідності доповнюються інвазивними: плевральна пункція, дренування та торакоскопія під місцевим знеболенням.

При ізольованій торакальній травмі або домінуючому торакальному ушкодженні при поєднаній травмі, при виявленні або підозрі на згорнутий гемоторакс, при сприятливому прогнозі операції виконують відеоасистовану торакоскопію за екстреними показаннями. Після ревізії плевральної порожнини та зупинки внутрішньоплевральної кровотечі, що триває, проводять механічну фрагментацію згортків крові та видалення патологічного плеврального вмісту з наступним промиванням плевральної порожнини розчинами антисептиків з антибіотиками та її контрольованим дренуванням.

При виявленні проникаючих поранень серця, крупних судин, середостіння, діафрагми та торакоабдомінальному характері ушкодження, неможливості проведення повноцінної ревізії травматичних пошкоджень, забезпечення ефективного гемостазу та аеростазу ендохірургічним способом необхідно переходити до торакотомії.

У постраждалих з травматичним шоком, при поєднаній торакальній травмі з домінуючим ушкодженням іншої локалізації, що загрожує життю хворого, виконується дренування плевральної порожнини одним або двома товстими (не менше 1 см в діаметрі) дренажами. Після усунення травматичних змін неторакальної локалізації та стабілізації загального стану пацієнта, в залежності від характеру торакальної травми та інтенсивності надходження геморагічного ексудату по плевральним дренажам, визначається вид та об'єм операційного втручання. При несприятливому або сумнівному прогнозі успішності ендохірургічного втручання виконують екстрену торакотомію за життєвими показаннями.

При госпіталізації хворих у відстроченому періоді травми, коли ризик внутрішньоплевральної кровотечі невисокий, в комплекс обстеження обов'язково включають рентгено-функціональні методи, УЗД плевральної порожнини та комп'ютерну томографію органів грудної клітки. Після проведеного в повному обсязі інструментального неінвазивного та інвазивного обстеження, при діагностичних труднощах виконують відеоасистовану торакоскопію в терміновому порядку, в іншому випадку операційне втручання виконується в плановому порядку. В цей період у найбільш тяжкої за загальним станом категорії пацієнтів, яким провести операційне втручання під загальним знеболенням не представляється можливим, при відсутності загрози подовження внутрішньоплевральної кровотечі, доцільне проведення консервативного лікування (місцева фібринолітична терапія) після торакоскопії або дренування плевральної порожнини під місцевим знеболенням.

Розширення операційного втручання до відеоасистованої мініторакотомії або торакотомії в цей період може бути зумовленим або виникненням інтенсивної чи масивної внутрішньоплевральної кровотечі, або виявленням ушкоджень внутрішньогрудних органів, що неможливо усунути ендохірургічним шляхом.

Висновки

В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення закономірностей перебігу посттравматичного згорнутого гемотораксу та нове вирішення наукової задачі, що виявляється у проведенні комплексної оцінки клінічної ефективності застосування відеоасистованої торакоскопії в діагностиці та лікуванні посттравматичного згорнутого гемотораксу шляхом порівняння її з традиційними хірургічними методиками. Це дозволяє покращити діагностику ускладненої торакальної травми, розширити перелік показань до застосування ендохірургічних методів лікування згорнутого гемотораксу. Наведене дослідження ефективності та практичної доцільності використання відеоасистованої торакоскопії у пацієнтів з посттравматичним згорнутим гемотораксом сприяло покращенню результатів хірургічного лікування.

1. Найбільш інформативними неінвазивними методами діагностики посттравматичного згорнутого гемотораксу є комп'ютерна томографія (чутливість - 97,7%, точність - 95,5%) та ультразвукове дослідження плевральної порожнини (чутливість - 91,7%, точність - 68,8%), серед інвазивних методів діагностики найбільшу цінність має оптична торакоскопія. Чітке дотримання алгоритму діагностичних заходів у хворих з ускладненою торакальною травмою, дозволяє встановити попередній діагноз згорнутого гемотораксу у 75,2% пацієнтів.

2. Серед операційних методів лікування посттравматичного згорнутого гемотораксу найбільш ефективною є торакотомія, відеоасистована торакоскопія має лікувальний характер в 90,3% випадках, оптична торакоскопія - в 52,8% випадках. Ендохірургічні методи лікування згорнутого гемотораксу найбільш ефективні протягом перших трьох тижнів після травми, але і в пізніші строки торакальної травми їх ефективність залишається досить високою, що дозволяє розпочинати операційне лікування згорнутого гемотораксу з відеоасистованої торакоскопії.

3. Показаннями для виконання відеоасистованої торакоскопії при ускладненій торакальній травмі є: проникаючі поранення грудної клітки з внутрішньоплевральною кровотечею, що триває з інтенсивністю більше 300 мл за годину; підозра на ушкодження органів середостіння та діафрагми; малий та середній гемоторакс; гемопневмоторакс; згорнутий та інфікований гемоторакс; наявність чужорідних тіл в плевральній порожнині. Протипоказаннями до застосування ендохірургічних втручань при ускладненій торакальній травмі є: великий та тотальний гемоторакс; гемоперикард та тампонада серця; ушкодження крупних судин, бронхів та трахеї; профузна та масивна внутрішньоплевральна кровотеча (більше 500 мл крові за годину); травматичний шок, що не усувається проведеними лікувальними заходами; наявність неусунених домінуючих ушкоджень внутрішніх органів іншої локалізації, що загрожують життю пацієнта; масивна облітерація плевральної порожнини.

4. Застосування відеоасистованої торакоскопії при усуненні згорнутого гемотораксу в порівнянні з торакотомією дозволило в 2,8 рази зменшити необхідність лікування в реанімаційному відділенні, знизити необхідність застосування наркотичних та ненаркотичних анальгетиків в 2,8 і 1,5 рази відповідно, прискорити активізацію хворих в післяопераційному періоді в 1,8 рази, знизити частоту ускладнень на 28,3%, зменшити післяопераційний ліжко-день в 1,2 рази. У віддаленому післяопераційному періоді після ендохірургічного лікування відмічалась менша в 1,8 рази вираженість залишкових патологічних змін в плевральній порожнині, менша в 4 рази кількість пацієнтів з помірним та вираженим порушенням функції зовнішнього дихання, більш швидка та повна реабілітація хворих, кращий косметичний ефект.

5. Використання відеоасистованої торакоскопії в схемі діагностики та лікування згорнутого гемотораксу зменшує необхідність виконання торакотомій в гострому періоді травми у 31,6%, а у відстроченому періоді травми - у 50,0% пацієнтів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Кравченко К.В. Опыт применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении посттравматического свернувшегося гемоторакса

2. / К.В. Кравченко, В.Е. Сафонов // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2005. - №3-4. - С. 9-12.

3. Кравченко К.В. Алгоритм діагностики та лікування посттравматичного згорнутого гемоторакса / К.В. Кравченко, В.Г. Гетьман,

4. В. Є. Сафонов, Д. І. Дудла // Харківська хірургічна школа. - 2010. - №5. - С. 104-106. (Автором проведене вивчення джерел наукової інформації, написання основної частини, підготовка статті до публікації).

5. Кравченко К.В. Выбор метода лечения посттравматического свернувшегося гемоторакса / К.В. Кравченко, В.Е. Сафонов, В.Г. Гетьман,

6. А.А. Бондаревский // Проблеми військової охорони здоров`я: зб. наук. праць Української військово-медичної академії. - К., 2006. - Вип. 17. - С. 287-293. (Автором проведені дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, формулювання висновків, написання статті).

7. Кравченко К.В. Досвід лікування хворих з посттравматичним згорненим гемотораксом / К.В. Кравченко, В. Є. Сафонов // Сучасні аспекти військової медицини: зб. наук. праць ГВКГ МО України. - К., 2006. - Вип. 11. - С. 163-165.

8. Кравченко К.В. Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса / К.В. Кравченко, В. Є. Сафонов, В.Г. Гетьман

9.  // Проблеми військової охорони здоров`я: зб. наук. праць Української військово-медичної академії. - К., 2007. - Вип. 20. - С. 220-228.

10. Позитивне рішення на видачу патенту України на корисну модель №201014004 від 17.01.11 р. «Трубка-скребок для ендохірургічної системи відсмоктування-промивання».

11. Позитивне рішення на видачу патенту України на корисну модель №201014001 від 17.01.11 р. «Спосіб дренування плевральної порожнини».

12. Кравченко К.В. Опыт применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении посттравматического свернувшегося гемоторакса

13. / К.В. Кравченко, В.Е. Сафонов, Ю.С. Крамаренко // Проблеми сучасної торакальної хірургії: труди та тези доповідей наук.-практ. конф. -

14. Сімеїз - Кривий Ріг, 2005. - С. 215-216.

15. Кравченко К.В. Діагностика та лікування посттравматичного згорнутого гемотораксу / К.В. Кравченко, В. Є. Сафонов, В.Г. Гетьман

16.  // IV Міжнародні Пироговські читання, присвячені 200-річчю М. І. Пирогова: матеріали ХХІІ з'їзду хірургів України. - Вінниця, 2010. - Т. І. - С. 245-246.

Размещено на Allbest.ru