Динаміка нейротропних вітамінів у хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України»

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.05 -- нейрохірургія

Динаміка нейротропних вітамінів у хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку

САЛДАН ЗОРЯН ВОЛОДИМИРОВИЧ

Київ - 2011

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

MMSE - Mini Mental State Examination -- тест оцінки психічного статусу

ГМ - головний мозок

ЕЕГ - електроенцефалографія

КТ - комп'ютерна томографія

ЦНС - центральна нервова система

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання діагностики та лікування пухлин головного мозку (ГМ) є важливою медичною та соціально-економічною проблемою. Серед онкологічних захворювань людини пухлини центральної нервової системи (ЦНС), за даними різних авторів, складають від 2 до 5%. Найбільш часто виявляють гліальні пухлини (до 50%): III-IV ступеня анаплазії -- у 40% випадків, І-ІІ ступеня анаплазії -- у 10%. Метастазування злоякісних пухлин різної локалізації у ГМ виявляють у 15-18% спостережень (Зозуля Ю.П., 2002; Розуменко В.Д., 2004). 75-80% хворих з пухлинами ГМ -- особи працездатного віку (Коновалов А.Н., Олюшин В.Е., 2006).

Сучасний етап розвитку нейроонкології характеризується широким впровадженням у клінічну практику прогресивних технологій, удосконаленням методів діагностики та лікування, проведенням цілеспрямованих біомедичних досліджень (Lee B.Y., 2010; Зозуля Ю.П., 2006; Потапов О.І., 2008).

Згідно останніх даних (Reynolds E., 2006; Muller B.A., 2007; Pogoda J.M., 2007), у комплексне, комбіноване лікування онкологічних хворих широко включають вітаміни. В доступній літературі нами не виявлено відомостей про вплив оперативного втручання на обмін нейротропних, водорозчинних вітамінів у хворих з пухлинами ГМ, як і даних щодо їх застосування в нейроонкології.

При вивченні впливу оперативного втручання на метаболізм вітамінів необхідно враховувати кілька чинників одночасно: больовий синдром, наркоз, гемодилюцію, застосування бактеріостатичних засобів тощо (Frei B., Lawson S., 2010). Дотепер остаточно не вирішене питання щодо забезпечення вітамінами хворих з пухлинами ГМ з урахуванням клінічного перебігу захворювання, характеру та обсягу виконаного оперативного втручання, до- і післяопераційної медикаментозної терапії, перебігу післяопераційного періоду, ступеня анаплазії пухлини, віку та харчового раціону пацієнтів (Thompson J., 2006). Протягом останніх десятиліть значно зріс інтерес онкологів до вітамінотерапії. Багатогранність неспецифічних, фармакодинамічних властивостей вітамінів дає підстави для ширшого та цілком обґрунтованого використання їх у лікувальній практиці.

Згідно даних деяких авторів (Huskisson E. et al., 2007; Спиричев В.Б., 2004) найбільше практичне значення має поєднане застосування вітамінів В1, В2, В6, С і РР.

Потенційна користь вітамінів для ГМ не є несподіванкою. Добре відомо, що їх дефіцит спричиняє виникнення неврологічних розладів. Вітаміни беруть участь у реалізації енергетичного метаболізму нейронів і глії, синтезі нейротрансмітерів, зв'язуванні останніх з рецепторами та функціонуванні мембранних іонних каналів (Perumal S., 2005; Depeint F. et al., 2007). Експериментальні та клінічні спостереження свідчать про доцільність збагачення вітамінами організму хворого не тільки до операції, але й у перші дні та тижні після неї, що є особливо важливим для попередження виникнення ускладнень та «пом'якшення» подальшого перебігу основного захворювання.

Для вибору оптимальних доз і поєднань вітамінів, розробки показань до їх застосування при передопераційній підготовці та в ранньому післяопераційному періоді у хворих з гліальними та метастатичними пухлинами ГМ важливе значення мають кількісний склад вітамінів у крові та його залежність від виду новоутворення і ступеня його анаплазії, статі та віку пацієнтів, що дотепер залишаються практично недослідженими.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане відповідно до плану НДР Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України, затвердженого Республіканською проблемною комісією, і є фрагментом комплексної НДР кафедри невропатології і нейрохірургії ФПО «Ураження центральної нервової системи різного генезу» за № держреєстрації 0105U007862 (2005-2010 рр.).

Мета дослідження -- покращення результатів лікування хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку шляхом корекції гомеостазу водорозчинних вітамінів В1, В2, В6, С і РР у до- та ранньому післяопераційному періодах.

Завдання дослідження.

1. Визначити кількісний вміст вітамінів В1, В2, В6, С і РР у крові та добовій сечі хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку в до- та ранньому післяопераційному періодах та у практично здорових осіб.

2. Вивчити дані різних методів дослідження (комп'ютерної томографії (КТ), електроенцефалографії (ЕЕГ), офтальмоскопії) на фоні корекції вітамінного гомеостазу в до- та ранньому післяопераційному періодах.

3. Вивчити кількісний склад нейротропних, водорозчинних вітамінів в крові та добовій сечі в залежності від стану хворих в до- та післяопераційному періодах, їх статі та віку, проведеного оперативного втручання, ступеня злоякісності пухлини.

4. Оцінити динаміку когнітивних порушень у пацієнтів з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку в до- та післяопераційному періодах на фоні корекції вітамінного гомеостазу.

5. Визначити оптимальні добові та курсові дози вітамінів В1, В2, В6, С і РР для корекції їх дефіциту у нейроонкологічних хворих на етапі підготовки до оперативного втручання та в ранньому післяопераційному періоді.

Об'єкт дослідження -- нейротропні водорозчинні вітаміни В1, В2, В6, а також водорозчинні вітаміни С і РР у хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку.

Предмет дослідження -- гомеостаз вітамінів В1, В2, В6, С і РР у хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку; неврологічні та психоемоційні порушення в до- та ранньому післяопераційному періодах на фоні корекції вітамінного гомеостазу.

Методи дослідження: загальноклінічне та неврологічне обстеження; біохімічні дослідження (визначення кількісного складу водорозчинних вітамінів В1, В2, В6, С і РР в сироватці крові та їх екскреція з добовою сечею); КТ, ЕЕГ, офтальмологічне дослідження; тестування психоемоційних порушень; статистичні методи обробки даних.

При виконанні дисертаційного дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчений кількісний склад вітамінів В1, В2, В6, С і РР крові та екскреція їх з добовою сечею у хворих з гліальними та метастатичними пухлинами ГМ в до- та післяопераційному періодах, виявлене порушення їх гомеостазу.

Встановлений зв'язок дефіциту вітамінів з клініко-неврологічними розладами, порушеннями когнітивних функцій, змінами за даними КТ, ЕЕГ, офтальмологічного дослідження; визначена залежність цих змін від балансу вітамінів в організмі хворих з гліальними та метастатичними пухлинами ГМ.

Запропонована та науково обгрунтована схема корекції вітамінного гомеостазу у хворих з пухлинами головного мозку в до- та післяопераційному періодах.

Практичне значення отриманих результатів. Впровадження в практику результатів дослідження гомеостазу вітамінів В1, В2, В6, С і РР та його корекції в до- та ранньому післяопераційному періодах у хворих з гліальними та метастатичними пухлинами ГМ дозволило покращити результати хірургічних втручань, зменшити кількість післяопераційних ускладнень та сприяло швидшій стабілізації загального стану пацієнтів та відновленню втрачених функцій в ранньому післяопераційному періоді.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в клінічну роботу відділень нейрохірургії Комунальної 8-ї міської клінічної лікарні та Комунальної міської лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, використовуються у навчальному процесі на кафедрі невропатології і нейрохірургії ФПО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційне дослідження є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертант особисто виконав патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури, обробку клінічного матеріалу та його статистичний аналіз.

Разом з науковим керівником, д.мед.н., професором Шевагою В.М. сформульовані мета і завдання дисертаційного дослідження, обговорені результати.

Автор щиро вдячний співробітникам офтальмологічного відділення, відділення функціональної діагностики та комп'ютерної томографії Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова за допомогу у проведенні досліджень у пацієнтів з гліальними та метастатичними пухлинами у до- та ранньому післяопераційному періодах; співробітникам кафедри терапії №1 ФПО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України -- за допомогу у виконанні біохімічних досліджень; співробітникам кафедри психіатрії та психотерапії -- за допомогу в оцінці когнітивних розладів у хворих у до- та післяопераційному періодах на фоні корекції вітамінного гомеостазу.

Усі розділи дисертаційної роботи оформлені та написані автором особисто.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертаційного дослідження оприлюднені на науково-практичній конференції-семінарі студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Майбутнє сучасної хірургії» (Львів, 2005), конференції нейрохірургів України «Актуальні питання невідкладної нейрохірургії» (Тернопіль, 2005), науково-практичній конференції “Actualia Neurologica” (Катовіце, 2006), VI міжнародному AMN конгресі відновної нейрохірургії (Клюш-Напока, 2008), IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008).

Апробація дисертації відбулася на сумісному відкритому засіданні кафедр невропатології і нейрохірургії ФПО та кафедри нервових хвороб Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України 25 жовтня 2010 р., протокол №17.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковані 10 наукових праць (з них 9 одноосібних), в тому числі 7 статей у фахових періодичних виданнях, затверджених ВАК України, 3 тез доповідей.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Робота викладена на 132 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 20 рисунками, містить 32 таблиці. Список використаних літературних джерел містить 225 посилань, з них 131 -- кирилицею, 94 -- латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Дисертаційне дослідження основане на діагностиці захворювання, вивченні його клінічного перебігу та результатів лікування у 130 хворих з гліальними та метастатичними пухлинами ГМ, яких лікували у І і ІІ нейрохірургічних відділеннях Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова в період з 2003 по 2006 рр. Обстеження хворих було комплексним і включало неврологічний огляд, дослідження функції дихальної та серцево-судинної систем, загальні та біохімічні аналізи крові та сечі, вмісту вітамінів В1, В2, В6, С і РР; КТ і ЕЕГ, консультації офтальмолога та психоневролога. Загальний стан хворих за шкалою Карновського був оцінений у 70-100 балів, у середньому 85,5±10,4 балів. Всім хворим проведене базове лікування. Контрольну групу склали 42 умовно здорових особи віком від 23 до 64 років (в середньому 44,1±7,6 роки), у яких визначали кількісний склад вітамінів В1, В2, В6, С і РР у крові та добовій сечі.

Пацієнтів було розподілено на 4 групи:

І група -- 32 хворих з гліальними та метастатичними пухлинами ГМ, у яких корекцію вмісту вітамінів не застосовували. Вік пацієнтів від 19 до 62 років, в середньому 45,5±10,2 роки;

ІІ група -- 32 хворих з гліомами I-II ступеня анаплазії, яким, крім базової терапії, призначали комплексне лікування з використанням вітамінів В1, В2, В6, С і РР впродовж 6-8 діб до операції та 8-10 діб після операції. Вік пацієнтів від 19 до 72 років, в середньому 51,5±14,7 роки;

ІІІ група -- 32 хворих з гліомами III-IV ступеня анаплазії, яким призначали комплексне лікування з використанням вітамінів В1, В2, В6, С і РР впродовж 6-8 діб до операції та 8-10 діб після операції. Вік пацієнтів від 26 до 68 років, в середньому 49,0±11,3 роки;

IV група -- 34 хворих з метастатичними пухлинами ГМ, яким одночасно з базовою терапією призначали комплексне лікування з використанням вітамінів В1, В2, В6, С і РР впродовж 6-8 діб до операції та 8-10 діб після операції. Вік пацієнтів від 35 до 70 років, в середньому 55,6±8,8 роки.

Вміст вітамінів у крові та добовій сечі хворих І групи визначали протягом перших 3 діб після госпіталізації та верифікації діагнозу та перших 2 діб після оперативного втручання. У хворих ІІ-IV груп вміст вітамінів у крові та добовій сечі визначали протягом перших 3 діб після госпіталізації та верифікації діагнозу, на 2 і 8-10 добу після оперативного втручання.

Пацієнтам ІІ-IV груп, крім основного патогенетичного та симптоматичного лікування, призначали комплекс вітамінів В1, В2, В6, С і РР у вигляді полівітамінного стандартизованого препарату (в добовій дозі В1 -- 12 мг, В2 -- 12 мг, В6 -- 18 мг, С -- 450 мг, РР -- 120 мг внутрішньо) та додатково щоденно 10 мл 5% розчину вітаміну С парентерально протягом 6-8 діб до операції та 8-10 діб після операції.

Всім хворим проведені аксіальна КТ, ЕЕГ, нейроофтальмологічне дослідження (протягом перших 3 діб після госпіталізації та верифікації діагнозу та на 8 добу після операції).

Біоелектричну активність ГМ вивчали за допомогою 8-канального електроенцефалографа моделі РФТ біоскрипт BST-1. Аксіальну КТ виконували за допомогою апарату GE CT/e dual з кроком 7 мм у звичайному режимі без контрастування та з контрастним підсиленням шляхом внутрішньовенного введення ультравісту-300 або омніпаку-300 в дозі 0,5-1 мл на 1 кг маси тіла пацієнта.

Всі хворі були оглянуті терапевтом і хірургом з метою виключення патології шлунково-кишкового тракту, оцінки трофічних розладів в до- та ранньому післяопераційному періодах. Загальний стан хворих оцінювали за шкалою Карновського, вираженість неврологічних порушень -- за шкалою Куртцке (Kurtzke J.F., 1983) протягом перших 3 діб після госпіталізації та верифікації діагнозу та на 8 добу після операції.

Кількісний склад вітаміну С визначали шляхом титрування з використанням барвника Тільманса (2,6-дихлорфенолін-дофенолу за методикою Farmer С.J.), вітамінів В1, В2, В6 і РР -- за допомогою методу флуорометрії.

При виконанні дослідження враховували такі критерії:

1) вираженість та поширення набряку-набухання ГМ (за даними КТ);

2) зміни на очному дні (вираженість застійних явищ);

3) зміни на ЕЕГ (вираженість міжпівкульної асиметрії, поліморфізм -хвиль);

4) вираженість неврологічного дефіциту (за 7 критеріями згідно шкали Куртцке), загальний стан пацієнтів за шкалою Карновського;

5) когнітивні розлади (короткий тест оцінки психічного статусу, депресії та тривожності).

Отримані дані проаналізовані в залежності від статі і віку пацієнтів ІІ-IV груп. Усі хворі були розподілена на дві групи: віком до 55 років включно і старше 55 років.

Вивчення психоемоційних порушень проводили у всіх пацієнтів з гліальними та метастатичними пухлинами ГМ на 2-3 добу після госпіталізації та верифікації діагнозу та на 8-10 добу після операції, при цьому використовували тест Спілбергера-Ханіна, короткий тест психічного статусу -- Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975), шкалу депресії Бека.

Статистична обробка отриманих результатів проведена з урахуванням положень про ведення медичної статистики, за допомогою персонального комп'ютера IBM PC з використанням програми MS Excel з стандартним пакетом побудови прогнозу та пакету програм STATISTICA.

Результати дослідження та їх обговорення. При госпіталізації у сироватці крові та добовій сечі хворих I групи спостерігався виражений дефіцит вітамінів В1, В2, В6, С і РР, який поглиблювався після хірургічного лікування (Р<0,01). Вміст вітамінів у крові та добовій сечі пацієнтів представлений на рис. 1, 2.

Рис. 1. Вміст вітамінів у сироватці крові хворих І групи на момент госпіталізації та після операції у порівнянні з контрольними значеннями.



Рис. 2. Вміст вітамінів у добовій сечі хворих І групи на момент госпіталізації та після операції у порівнянні з контрольними значеннями.

У всіх хворих під час госпіталізації вміст вітамінів, які вивчалися, у крові та добовій сечі був достовірно (Р<0,01) нижчим, ніж в контролі. Після операції відзначене достовірне (Р<0,01) зменшення концентрації вітамінів в крові та добовій сечі хворих І групи у порівнянні з такою до хірургічного лікування.

Нами не виявлено достовірних відмінностей (Р>0,05) концентрації вітамінів, які вивчалися, у крові та добовій сечі в залежності від ступеня анаплазії гліом та характеру метастатичного ураження ГМ. У пацієнтів ІІ-IV груп концентрація вітамінів, які вивчалися, в крові та добовій сечі після операції істотно не змінилася (Р>0,05) у порівнянні з такою до хірургічного лікування та в контролі (табл. 1).

Таблиця 1. Вміст вітамінів у сироватці крові та добовій сечі хворих ІІ-IV груп до та після операції та в контролі

Строки дослідження	Вміст вітамінів, мкмоль/добу
	В1	В2	В6	С	РР
	кров	сеча	кров	сеча	сеча	кров	сеча	кров	сеча
До операції	82,7±23,3	384,7±88,5*	75,5±19,3*	517,5±111,4*	4,8±1,5*	35,2±4,3*	49,7±10,7*	40±7,3*	34,6±5,3
2 доба після операції	76,3±21,1	360,4±90,3	77,3±18,1	489,1±140,1	4,6±1,3	34,1±2,7	48,5±13,4	37,2±7,1	33,9±8,7
8-10 діб після операції	122,6±20,5	4575,8±145,5	125,8±25,1	5754,5±165,8	20,6±6,8	56,7±13,1	1060±312,1	58,4±11,3	72,6±21,3
Контрольна група	116,6±24,9	839,6 ±276,4	119,96±25,4	1527,4±500,6	11,43±2,8	61,7±10,8	112,6±35,7	63,01±12,3	54,47±15,1

Примітка: * -- Р<0,05 у порівнянні з контролем, -- Р<0,05 у порівнянні з 2 добою після операції.

Спостерігається тенденція до стабілізації рівня вітамінів у сироватці крові та добовій сечі хворих на 2 добу після операції у порівнянні з таким до хірургічного лікування та в контролі. На 8-10 добу після хірургічного втручання вміст вітамінів у сироватці крові хворих ІІ-IV груп нормалізується та достовірно перевищує такий до операції та на 2 добу після операції. Екскреція вітамінів з сечею на 8-10 добу після операції залишається високою та достовірно (Р<0,01) перевищує таку до операції, на 2 добу після операції та в контролі.

Як і у хворих І групи, у пацієнтів ІІ-IV груп не виявлено достовірних відмінностей вмісту вітамінів, що вивчалися, у сироватці крові та добовій сечі в залежності від ступеня анаплазії пухлини.

Таким чином, можна стверджувати, що додаткове призначення досліджуваних вітамінів хворим з гліальними та метастатичними пухлинами ГМ протягом 6-8 діб до операції та 8-10 діб після операції сприяє стабілізації їх гомеостазу в організмі пацієнтів.

В до- та післяопераційному періодах нами не виявлено істотних відмінностей (Р>0,1) концентрації вітамінів, які вивчалися, крім вітаміну РР до операції, в сироватці крові та добовій сечі хворих різної статі (рис. 3). Також не виявлено достовірних відмінностей (Р>0,1) вмісту вітамінів, крім вітаміну С, в доопераційному періоді, у пацієнтів молодше і старше 55 років (табл. 2).

У хворих старше 55 років з метастатичними пухлинами ГМ відзначене зменшення вмісту вітаміну С (до 54,9±10,5 мкмоль/л) у порівнянні з контролем (61,7±10,7 мкмоль/л) (Р<0,05), що потребувало додаткової корекції в післяопераційному періоді.



Рис. 3. Вміст вітамінів у крові хворих чоловічої та жіночої статі з метастатичними пухлинами після операції та в контролі.

Таблиця 2. Вміст вітамінів у крові хворих різного віку з метастатичними пухлинами ГМ

Строки дослідження	Вміст вітамінів (мкмоль/л) у крові хворих різного віку
	В1	В2	С	РР
Хворі молодше 55 років
При госпіталізації	95±18,9**	75±16,0**	34,6±3,7**	39,1±6,8**
До операції	81,1±21,0**	75±20,9**	32,4±3,4**	35,7±6,5**
Після операції	115±22,2	121,7±31,9	60,2±12,9	57,7±13,9
Хворі старше 55 років
При госпіталізації	82±24,7**	75,2±21,1**	34,7±4,4**	41±7,4**
До операції	74,9±20,7**	76,9±17,5**	34,5±5,2**	38±7,9**
Після операції	124,2±27,4	127,3±22,7	54,9±10,5*	57,6±10,4
Контрольна група
	116,6±24,9	120±25,4	61,7±10,7	63±12,3

Примітка: * -- Р<0,05 у порівнянні з контролем, ** -- Р<0,01 у порівнянні з контролем.

У всіх хворих в ранньому післяопераційному періоді мали місце як загальносоматичні ускладнення, так і з боку ЦНС (табл. 3). У пацієнтів ІІ-IV груп, яким додатково призначали вітаміни, такі ускладнення як збільшення зони набряку-набухання ГМ, поглиблення неврологічного дефіциту, виникнення судомних нападів, пневмонії, гнійного трахеобронхіту, парезу кишечника з розвитком початкових ознак його динамічної непрохідності, трофічних розладів -- спостерігали достовірно рідше (Р<0,01), ніж у хворих І групи. Разом з тим, кількість епінападів і вираженість набряку ГМ у хворих ІІ-IV груп змінювалися найменше.

Таблиця 3. Частота різних ускладнень у хворих з гліальними та метастатичними пухлинами ГМ до та після операції

Ускладнення	Частота виникнення ускладнень, %
	І група	ІІ-IV група
	до операції	після операції	до операції	після операції
Набряк-набухання ГМ	100	37,5±2,93*	100	15,63±2,53*#
Поглиблення неврологічного дефіциту	--	21,88±2,7*	--	12,5±2,42*#
Судомні напади	50±2,97	25±2,77*	53,13±2,97	12,5±2,42*#
Пневмонія, гнійний трахеобронхіт	35±1,77	15,63±2,53*	37±1,83	6,25±2,07*#
Парез кишечника	10±2,97	9,38±2,27*	11±2,95	3,13±1,75*#
Трофічні розлади (пролежні)	--	6,25±2,07*	--	3,13±1,75*#

Примітка: * -- Р<0,05 у порівнянні з показниками до операції, # -- Р<0,05 при порівнянні показників І і II-IV груп.

У пацієнтів І групи після хірургічного втручання відзначене достовірне (Р<0,05) поглиблення неврологічного дефіциту за шкалою Куртцке: з 20±0,4 до 21,9±0,6 балів. Водночас у пацієнтів II-IV груп вираженість неврологічних розладів збільшилася незначно (Р>0,05): з 20,1±0,3 до 20,3±0,4 балів.

На 8 добу після операції стан пацієнтів І групи за шкалою Карновського достовірно погіршився (Р<0,05): з 76,9±1,9 до 71,3±1,8 балів. У хворих II-IV також відзначене зменшення кількості балів за шкалою Карновського з 77,2±1,8 до 76,6±1,8 балів, але це погіршення не було достовірним (Р>0,05).

З когнітивних порушень найбільш частими були зниження критики хворих по відношенню до власного стану та захворювання, погіршення пам'яті, уваги, мислення, депресія та тривожність різного ступеня вираженості.

За даними тесту MMSE після операції у 12,5% хворих І групи відзначена тенденція до погіршення орієнтування в просторі та часі, уваги, пам'яті, при цьому у 87,5% спостережень після операції динаміка відсутня. У 28,13% II-IV груп після хірургічного лікування відзначене покращення, у 71,87% -- показники не змінилися. Таким чином, існує достовірна (Р<0,01) тенденція до збільшення загального показника тесту в післяопераційному періоді у пацієнтів II-IV груп; відмінності показників між І і II-IV групами також виявилися достовірними (Р<0,05) (табл. 4).

Таблиця 4. Оцінка психічного стану хворих за MMSE, балів (M±m)

Психічні функції	Оцінка психічних функцій за MMSE, балів (M±m)
	І група	ІІ-IV група
	до операції	після операції	до операції	після операції
Орієнтування в просторі	2,16±0,2	2,34±0,19	2,13±0,2	2,94±0,24
Орієнтування в часі	2,09±0,17	2,25±0,18	2,16±0,16	2,94±0,22
Сприйняття	1,81±0,18	1,84±0,18	1,94±0,18	2,00±0,18
Здатність до концентрації уваги та лічби	2,06±0,15	2,28±0,18	1,88±0,16	2,66±0,24
Пам'ять	2,25±0,16	2,34±0,16	2,13±0,16	2,44±0,12
Мова	2,81±0,16	3,00±0,22	2,91±0,18	4,19±0,38
РАЗОМ	13,19±0,17	14,06±0,43#	13,13±0,32	17,16±1,01*

Примітка: * -- Р<0,01 у порівнянні з показниками до операції, # -- Р<0,05 при порівнянні показників І і II-IV груп.

В післяопераційному періоді відзначене достовірне (Р<0,05) погіршення стану хворих І групи за шкалою депресії Бека -- з 13,88±0,36 до 17,19±1,45 балів. Водночас, у хворих II-IV груп після оперативного втручання середня оцінка за шкалою депресії Бека дорівнювала 14,0±0,6 балів, що вказувало на незначне недостовірне погіршення їх стану (Р>0,05). Відмінності оцінки психічного стану хворих І і ІІ-IV груп виявилися достовірними (Р<0,05).

Рівень особистісної тривожності при оцінці за методом Спілберга-Ханіна виявився помірним у всіх хворих до та після операції. У пацієнтів, яким після хірургічного втручання додатково призначали вітаміни, відзначене достовірне зменшення рівня особистісної тривожності з 38,31±0,51 до 34,91±1,13 балів (Р<0,05).

Таким чином, отримані дані дають підстави стверджувати, що вітаміни В1, В2, В6, С і РР є потужним фактором неспецифічного впливу на фізичний і психоемоційний стан організму хворих з гліальними та метастатичними пухлинами ГМ, їх потрібно використовувати на етапі підготовки пацієнтів до оперативного втручання та в ранньому післяопераційному періоді, що сприяє покращенню результатів хірургічного лікування.

ВИСНОВКИ

хірургічний лікування хворий пухлина

У дисертації наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі покращення результатів хірургічного лікування хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку шляхом визначення закономірностей метаболізму нейротропних водорозчинних вітамінів та його корекції в до- та ранньому післяопераційному періодах. Вивчена динаміка післяопераційних ускладнень та когнітивних порушень на фоні корекції дефіциту вітамінів. Науково обгрунтоване доповнення комплексного, комбінованого лікування пацієнтів з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку шляхом корекції гомеостазу вітамінів В1, В2, В6, С і РР.

1. В організмі пацієнтів з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку існує достовірний (Р<0,01) дефіцит вітамінів В1 (на 18,3%), В2 (на 26,3%), В6 (на 46,5%), С (на 34,7%) і РР (на 31,6%).

2. Хірургічне лікування хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку супроводжується достовірним (Р<0,01) поглибленням дефіциту вітамінів: В1 (до 40,1%), В2 (до 42,9%), В6 (до 60,5%), С (до 43,8%) і РР (до 44,3%).

3. Додаткове призначення нейротропних водорозчинних вітамінів В1, В2, В6 разом з вітамінами С і РР протягом 6-8 діб до операції у вигляді стандартизованого полівітамінного препарату (в добовій дозі: В1 -- 12 мг, В2 -- 12 мг, В6 -- 18 мг, С -- 450 мг, РР -- 120 мг внутрішньо) та додатково щоденно 10 мл 5% розчину вітаміну С парентерально сприяє стабілізації обміну цих вітамінів у організмі хворих, але не усуває їх дефіциту, що потребує подальшої корекції вітамінного гомеостазу.

4. Включення в комплексне лікування вітамінів В1, В2, В6, С і РР у вигляді стандартизованого полівітамінного препарату протягом 8-10 діб після операції сприяє стабілізації їх обміну в організмі хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку та усуває їх первинний дефіцит.

5. Незалежно від статі та віку, у сироватці крові та добовій сечі пацієнтів з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку, відзначений виражений дефіцит вітамінів В1, В2, В6, С і РР (Р<0,01). Після комплексної вітамінотерапії впродовж 6-8 діб до операції та 8-10 діб після операції спостерігалося відновлення вмісту вітамінів до нормальних показників.

6. У хворих з пухлинами головного мозку, яким в комплексне, комбіноване лікування, крім основної патогенетичної та симптоматичної терапії, включали вітаміни В1, В2, В6, С і РР за наведеною вище схемою, зменшувався рівень особистісної та реактивної тривожності, в ранньому післяопераційному періоді не прогресували психоемоційні та депресивні розлади, відзначена позитивна динаміка неврологічних змін, даних КТ, ЕЕГ, офтальмологічного дослідження.

7. Результати вивчення особливостей обміну вітамінів групи В, С і РР у хворих з пухлинами головного мозку з урахуванням їх статі та віку свідчать про те, що для більш ефективної дії вітамінного комплексу:

· пацієнти чоловічої статі з метастатичними пухлинами потребують додаткового введення вітаміну РР в післяопераційному періоді, рівень цього вітаміну у сироватці їх крові достовірно нижчий (Р<0,05) у порівнянні з таким у жінок і в контролі;

· у хворих старше 55 років з метастатичними пухлинами вміст вітаміну С був достовірно нижчим, ніж в контролі (Р<0,05) (відповідно 54,9±10,5 і 61,7±10,7 мкмоль/л), що вимагало його додаткової корекції в післяопераційному періоді.

8. Результати проведених досліджень свідчать про те, що включення вітамінів В1, В2, В6, С і РР в комплексне, комбіноване лікування хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку у вигляді полівітамінного стандартизованого препарату (в добових дозах: В1 -- 12 мг, В2 -- 12 мг, В6 -- 18мг, С -- 450 мг, РР -- 120 мг внутрішньо) та додатково щоденно 10 мл 5% розчину вітаміну С парентерально протягом 6-8 діб до операції та 8-10 діб після операції сприяє кращій переносимості пацієнтами оперативного втручання, зменшенню частоти ранніх післяопераційних ускладнень як загальносоматичних, так і з боку ЦНС.

9. Нейротропні вітаміни В1, В2, В6 разом з вітамінами С і РР є потужним фактором неспецифічного впливу на фізичний та психоемоційний стан організму хворих з пухлинами головного мозку, та повинні використовуватися при підготовці пацієнтів до оперативного втручання та в ранньому післяопераційному періоді, що забезпечує покращення результатів хірургічного лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Кількісний склад вітамінів В1, В2, В6, С і РР у сироватці крові хворих з гліальними та метастатичними пухлинами рекомендовано визначати при підготовці до хірургічного лікування.

2. З метою зменшення частоти та вираженості ранніх післяопераційних ускладнень, корекції вітамінного гомеостазу в комплексне лікування хворих з пухлинами головного мозку рекомендовано включати вітаміни В1, В2, В6, С і РР (в добових дозах: В1 -- 12 мг, В2 -- 12 мг, В6 -- 18 мг, С -- 450 мг, РР -- 120 мг внутрішньо) та додатково щоденно 10 мл 5% розчину вітаміну С парентерально протягом 6-8 діб до операції та 8-10 діб після операції.

3. При корекції вітамінного складу крові хворих з метастатичним ураженням головного мозку особливу увагу необхідно приділяти забезпеченню вітаміном РР пацієнтів чоловічої статі, а вітаміном С -- хворих старше 55 років.

4. Для оцінки ступеня вираженості когнітивних розладів та попередження їх прогресування після хірургічного лікування у хворих з пухлинами головного мозку в комплексну передопераційну підготовку рекомендовано включати огляд психоневролога (психотерапевта) поряд з додатковою вітамінотерапією у розроблених добових дозах за запропонованою методикою.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦЇЇ

1. Салдан З.В. Обмін водорозчинних вітамінів С та РР у хворих на пухлини головного мозку / З.В. Салдан // Практична медицина. -- 2009. -- №1. -- С.134-138.

2. Салдан З.В. Деякі закономірності забезпечення вітамінами С та РР хворих на первинні гліальні та метастатичні пухлини головного мозку / З.В. Салдан // Практична медицина. -- 2009. -- №2. -- С.85-91.

3. Салдан З.В. Комплексний підхід до післяопераційного ведення хворих із злоякісними пухлинами головного мозку (деякі аспекти вітамінного гомеостазу) / З.В. Салдан // Практична медицина. -- 2009. -- №4. -- С.133-140.

4. Салдан З.В. Гомеостаз вітамінів групи В в нейроонкологічних хворих / З.В. Салдан // Практична медицина. -- 2009. -- №6. -- С.119-124.

5. Салдан З.В. Метаболізм вітамінів групи В у хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку в ранньому післяопераційному періоді / З.В. Салдан // Практична медицина. -- 2010. -- №1. -- С.94-102.

6. Шевага В.М. Стан когнітивних функцій у хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку на фоні корекції вітамінного гомеостазу / В.М. Шевага, З.В. Салдан // Практична медицина. -- 2010. -- №2. -- С.130-137.

(Особистий внесок здобувача полягає у збиранні, аналізі та обробці матеріалу дослідження, формулюванні висновків).

7. Салдан З.В. Деякі закономірності забезпечення вітамінами групи В хворих з гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку в доопераційному періоді / З.В. Салдан // Укр. нейрохірург. журн. -- 2010. -- №4. -- С.27-30.

8. Салдан З.В. Дефіцит вітамінів В1 та В2 у хворих з пухлинами головного мозку / З.В. Салдан // Матеріали наук.-практ. конференції-семінару студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Майбутнє сучасної хірургії» (Львів, 15-17 жовт., 2005 р.). -- Львів, 2005. -- С.51-52.

9. Салдан З.В. Доцільність використання вітамінів С та РР в невідкладній нейроонкології / З.В. Салдан // Матеріали конференції нейрохірургів України «Актуальні питання невідкладної нейрохірургії» (Тернопіль, 21-23 верес. 2005 р.). Укр. нейрохірург. журн. -- 2005. -- №3. -- С.90-91.

10. Салдан З.В. Профілактика вітамінодефіциту в комплексі передопераційної підготовки хворих з первинними гліальними та метастатичними пухлинами головного мозку // Матеріали IV з'їзду нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 27-30 трав., 2008 р.). -- Дніпропетровськ: ЕНЕМ, 2008. -- С.114.

Размещено на Allbest.ru

...