Хірургічне лікування хворих з ускладненнями пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.36/.37+616.342]-006-06-089

14.01.03 - хірургія

Автореферат на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З УСКЛАДНЕННЯМИ ПУХЛИН ОРГАНІВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ

Ткаченко Олександр Анатолійович

Київ - 2011



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник доктор медичних наук, професор СУСАК Ярослав Михайлович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургії стоматологічного факультету, професор кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор СКИБА Володимир Вікторович, Київський медичний університет Української асоціації народної медицини, кафедра хірургічних хвороб, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор НИЧИТАЙЛО Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України, відділ лапароскопічної хірургії та холелітіазу, завідувач відділу

Захист відбудеться «16» червня 2011 р. о 13 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 при Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ-030, бульвар Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О. О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ-057, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий «13» травня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к. мед. н., доцент Я. М. Вітовський



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема ургентного та невідкладного хірургічного лікування хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони складна та до кінця не вирішена на сьогодення (В. М. Копчак та співавт., 2004; М. Ю. Ничитайло та співавт., 2006; О. І. Дронов та співавт., 2007; H. G. Beger та співавт., 1998).

Анатомічна спорідненість органів гепатопанкреатодуоденальної зони, схожість клінічних проявів їх онкологічних захворювань, хірургічна тактика при ускладнених пухлинах цієї ділянки спонукає до об'єднання цієї патології в одну групу з метою удосконалення невідкладної хірургічної допомоги (А. Г. Котельников та співавт., 2007).

У хворих з пухлинами органів гепатопанкреатодуоденальної зони на ранніх стадіях немає специфічних клінічних симптомів, тому у 69-75 % випадків на першому етапі діагностують ускладнення цих пухлин з якими хворих госпіталізують до ургентних хірургічних відділень (Ю. И. Патютко та співавт., 2007; В. В. Скиба та співавт., 2008). Пацієнти з ведучим клінічним симптомом жовтяниці в 12-25 % випадків спочатку поступають до інфекційних та терапевтичних стаціонарів і після обстеження їх переводять до хірургічних відділень (Ю. В. Кулезнева та співавт., 2008).

Несвоєчасна діагностика пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони приводить до розповсюдження пухлинного процесу на момент госпіталізації і, як наслідок, до низької резекційності цих пухлин, яка коливається у межах від 5 до 14 % (Ю. И. Патютко та співавт., 2007; О. І. Дронов та співавт., 2002). Внаслідок цього такі хворі, в основному, підлягають невідкладному симптоматичному та паліативному хірургічному лікуванню в умовах хірургічних стаціонарів загального профілю (Ю. А. Нестеренко та співавт., 1999; В. Н. Короткий та співавт., 2001).

Злоякісні новоутворення органів гепатопанкреатодуоденальної зони високорезистентні до стандартної хіміо- та променевої терапії, тому на сьогоднішній день, основним методом лікування є хірургічний (В. В. Скиба та співавт., 2008; J. P. Hoffman та співавт., 1995). Операційні втручання у хворих з ускладненнями пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони можна розділити за технологією на резекційні та симптоматичні, а по часу виконання на ургентні та невідкладні. Від вибору хірургічної тактики та методу операційного втручання залежить якість життя цієї категорії хворих в період до прогресування пухлинного процесу (О. І. Дронов та співавт., 2007; Ю. В. Думанский та співавт., 2007).

У 78-94 % хворих із злоякісними пухлинами органів гепатопанкреатодуоденальної зони, яких госпіталізують до ургентних хірургічних стаціонарів, наявні декілька ускладнень таких як жовтяниця, холангіт, дуоденальна непрохідність, непрохідність протоки підшлункової залози, кровотеча та ін. Внаслідок цього надзвичайно важливим етапом лікування цих хворих є передопераційна підготовка, яка адекватно має забезпечити проведення запланованого за об'ємом операційного втручання та бути індивідуальною в залежності від ведучого ускладнення, супутньої патології, віку та розповсюдженості пухлинного процесу (В. Н. Клименко та співавт., 2003; А. А. Шалимов та співавт., 2006; В. В. Скиба та співавт., 2008).

У хворих з ускладненнями пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони диференційована передопераційна підготовка, вибір хірургічної технології втручання на сьогодні до кінця не з'ясовані. Потребують удосконалення показання до застосування різних видів декомпресії жовчних проток та протоки підшлункової залози, залучення еферентних методів лікування, симптоматичної терапії цієї групи важкохворих (В. А. Вишневский та співавт., 1995; М. Ю. Ничитайло та співавт., 2001).

Поліпшити результати невідкладного хірургічного лікування хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів ГПДЗ можна шляхом удосконалення хірургічної тактики, методів передопераційної підготовки, вибору технологій резекційних та симптоматичних операційних втручань.

Вище сказане доводить, що лікування хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони є хірургічна проблема та спонукає до удосконалення існуючих та пошуків нових шляхів її розв'язання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О. О. Богомольця МОЗ України “Малоінвазивні технології в невідкладній хірургії” (номер державної реєстрації 0107U002887). Тема дисертаційної роботи затверджена на засіданні Вченої ради стоматологічного факультету Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, протокол № 7 від 12.02.09 року. гепатопанкреатодуоденальний хірургічний злоякісний пухлина

Мета і задачі дослідження. Покращити результати хірургічного лікування хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони шляхом удосконалення хірургічної тактики і методів хірургічних втручань.

Основні задачі дослідження.

Проаналізувати результати невідкладного хірургічного лікування хворих з ускладненнями пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони.

Удосконалити передопераційну підготовку та методи операційних втручань у хворих з ускладненнями пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони.

Удосконалити хірургічну тактику лікування хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони та застосувати її в умовах клініки.

Застосувати метод імуномодулюючої терапії з використанням дендритних клітин у хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони та визначити її ефективність.

Оцінити результати використання удосконаленої хірургічної тактики та методів хірургічного лікування хворих з ускладненнями пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони.

Об'єкт дослідження: ускладнення пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони.

Предмет дослідження: хірургічна тактика та хірургічні технології у хворих з ускладненнями пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, імунологічні, патоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання завдання, яке передбачає покращання результатів хірургічного лікування хворих з ускладненнями пухлин органів ГПДЗ шляхом удосконалення хірургічної тактики і застосування невідкладних та ургентних хірургічних втручань. У роботі вперше хворим з ускладненнями злоякісних пухлин ГПДЗ доведено можливість виконання резекційних методів операційних втручаннь в ургентному порядку. Вперше проведений аналіз ефективності декомпресії протоки підшлункової залози шляхом формування послідовних пенкреатоєюно - та гепатикоєюностомії при невідкладному симптоматичному хірургічному лікуванні хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів ГПДЗ. Вперше застосовано імунотерапію з використанням дендритних клітин при лікуванні хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів ГПДЗ та проаналізовано її ефективність.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику спосіб панкреатодигестивного та біліодигестивного шунтування у хворих з ускладненнями пухлин органів ГПДЗ (патент 44355 U Україна МКП А61В17/00 від 25.09.2009) та спосіб холецистостомії під контролем ультразвукового дослідження (патент 44345 U Україна МКП А61В17/00 від 25.09.2009).

Практичне значення отриманих результатів. Удосконалена тактика передопераційної підготовки у хворих з ускладненнями пухлин органів ГПДЗ дозволила у 25,8 % випадків виконати резекційні методи операційних втручань. Удосконалений та застосований за показами метод панкреатодигестивного та біліодигестивного шунтування у хворих з ускладненнями пухлин органів ГПДЗ дав змогу достовірно зменшити кількість ускладнень у безпосередньому та віддаленому післяопераційному періоді та покращити якість їх життя. Застосована протипухлинна вакцина на основі дендритних клітин у хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів ГПДЗ дозволила сформувати стійкий протипухлинний імунітет.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним закінченим науковим дослідженням автора. Ним був проведений патентно-інформаційний пошук, систематизовані джерела наукової інформації, обрані напрямок, обсяг і методи дослідження, сформульовані основні положення та висновки. Автором самостійно проведені відбір, клінічне обстеження хворих і статистичний аналіз отриманих результатів. Приймав участь у всіх хірургічних втручань пацієнтів основної групи, 88 % операційних втручань виконав самостійно.

Планування напрямків дослідження, обговорення їх результатів здійснено за участю наукового керівника.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які ввійшли в основу дисертаційної роботи, представлені на: науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми невідкладної хірургії” (Харків, 2007); науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Маріуполь, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання клінічної хірургії” (Київ, 2007); науково-практичній конференції “Сучасні принципи діагностики, лікування і профілактики тромбоемболічних та гнійно-септичних ускладнень у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Новітні технології в хірургії”, присвячена 100-річчю з дня заснування Наукового товариства хірургів м. Києва і Київської області (Київ, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми медицини праці” (Київ, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові технології у невідкладній та відновній медицині” (Святогорськ, 2008); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Полтава, 2009); науково-практичній конференції “Актуальні аспекти хірургічної панкреатології” присвячена 120-річчю з дня заснування кафедри хірургії НМУ ім. О. О. Богомольця та 70-річчю В. С. Земськова (Київ, 2009); науково-практичній конференції “VII съезд онкологов России” РУОЦ им. Блохина (Москва, 2009); науково-практичній конференції “4 міжнародні Пироговські читання” присвяченого 200-річчю з дня народження М. І. Пирогова (Вінниця 2010); Всеукраїнська науково-практична конференція “Інноваційні технології в хірургії” V Скліфосовські читання (Полтава 2011).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 7 робіт, серед них 5 - у вигляді статей у фахових журналах, які входять до переліку ВАК України; отримано 2 деклараційні патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 4 розділів власних досліджень, аналіза і узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Робота викладена на 147 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 35 таблицями і 15 малюнками. Список використаної літератури включає 206 джерел, з яких 167 - кирилицею та 39 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз клінічного матеріалу, безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування 147 хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів ГПДЗ, які знаходились на лікуванні в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги та Київському центрі хірургії печінки, жовчних проток та підшлункової залози в період з 1997 по 2010 рр. З них чоловіків 64 (43,5 %), жінок - 83 (56,4 %). У 111 (75,5 %) хворих був вік старше 60 років, що свідчить про значне соціально-економічне значення проблеми.

Робота розділена на два етапи. На першому етапі проаналізовано результати лікування 62 хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів ГПДЗ, з 1997 до 2006 р., які склали контрольну групу. На основі аналізу результатів обстеження та лікування розроблено власні та удосконалено існуючі методи лікування, які впроваджені в період від 2000 до 2010 р. у 85 хворих основної групи.

Із 147 хворих в порядку швидкої допомоги в клініку госпіталізовано 125 (85,03 %). Інші, 22 (15 %) хворих, попередньо перебували на лікуванні протягом 14-96 діб в інфекційних відділеннях та інших лікувальних закладах терапевтичного профілю.

До основної групи увійшли 85 пацієнтів, яких оперовано у період з 2000 по 2010 рр. Чоловіків було 35 (41,2 %), жінок - 50 (58,8 %). Середній вік хворих основної групи зіставив 64,2 років. З них у 64 (75,3 %) хворих діагностовано рак головки ПЗ, у 6 (7,05 %) - рак ВДС, у 11 (12,9 %) - рак позапечінкових жовчних протоків, у 4 (4,7 %) - рак жовчного міхура. До контрольної групи включено 62 пацієнтів, які знаходились на лікуванні з 1997 по 2006 рр. Чоловіків було 29 (46,7 %), жінок - 33 (53,2 %). Середній вік хворих контрольної групи становив 69,8 років. У 50 (80,6 %) хворих діагностовано рак ПЗ, у 4 (6,5 %) - рак позапечінкових жовчних протоків, у 5 (8,06 %) - рак ВДС, у 3 (4,8 %) - рак жовчного міхура.

Серед ускладнень злоякісних пухлин органів ГПДЗ у пацієнтів основної групи була: жовтяниця - у 69 (81,1 %) хворих, холангіт - у 39 (45,8 %), кровотеча - у 28 (32,9 %), стеноз ДПК - у 18 (21,1 %), перфорація пухлини - у 5 (5,8 %). У хворих контрольної групи: жовтяниця - у 57 (91,9 %) хворих, холангіт - у 28 (45,1 %), стеноз ДПК - у 21 (33,8 %), кровотеча - у 16 (25,8 %), перфорація пухлини - у 1 (1,6 %). Більша частина хворих мала поєднані ускладнення. У 97,9 % хворих була 3-тя та 4-та стадія онкологічного захворювання.

Основними клінічними ознаками у хворих обох груп були диспептичні вияви у 57,8 %, втрата ваги на 10 кг і більше - у 24,1 %, ознаки дуоденальної непрохідності - у 22,4 % хворих. Основними факторами які визначали ступінь тяжкості стану пацієнтів були інтенсивність і тривалість жовтяниці, дуоденальна непрохідність та наявність кровотечі. Жовтяниця тривалістю від 7 до 14 діб виявлена у 45 (38,1 %) хворих, від 15 до 30 діб - у 29 (24,5 %), понад 30 діб - у 18 (15,2 %).

При аналізі даних анамнезу та результатів обстеження хворих встановлено, що ускладнення пухлин органів ГПДЗ поєднуються з цукровим діабетом у 46 (31,2 %) хворих, хронічним калькульозним холециститом - у 35 (23,8 %), з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки - у 14 (9,5 %).

Пацієнти основної та контрольної груп були співставимі за діагнозом, віком, статтю, супутніми захворюваннями, стадією пухлинного процесу та тривалістю жовтяниці до госпіталізації в клініку.

Основними методами інструментального дослідження, які ми застосовували у хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів ГПДЗ є УЗД, езофагофіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС), КТ, спіральна КТ, рентгеноскопія шлунка і дванадцятипалої кишки.

Інструментальні дослідження у хворих проводили етапами, починаючи з УЗД, яке здійснене 100 % хворих; 104 (70,7 %) хворим виконано післяопераційний УЗД-моніторинг. Чутливість методу УЗД, за нашими даними, становила 89,3 %, специфічність - 69,7 %, інформаційність - 84,4 %.

Обовязковим методом дослідження була гастродуоденоскопія, яка виконана 118 (80,2 %) пацієнтам. При гастродуоденоскопії виявлено непрохідність дванадцятипалої кишки різного ступеня - у 33 (22,4 %). Гастродуоденоскопію вважаємо обовязковим методом обстеження хворих з ускладненнями пухлин органів ГПДЗ з метою виявлення пухлинних та запальних уражень Фатерова соска, кровотечі з пухлини Фатерова соска, перфорації пухлини головки підшлункової залози в дванадцятипалу кишку та кровотечу з неї.

Сучасними високоінформаційними методами обстеження хворих з ускладненнями пухлин органів ГПДЗ є рентгенотомографічні методи СКТ і МРТ, які застосовано у 29 (19,7 %) пацієнтів. З них у 17 (58,6 %) використали СКТ та у 12 (41,3 %) хворих застосована МРТ.

Чутливість методів СКТ і МРТ у виявленні причини обтураційної жовтяниці була однаковою і становила 94,1 %. Для підвищення ефективності СКТ доповнювали болюсним введенням контрастної речовини, що дозволяло чітко диференціювати пухлину головки підшлункової залози та виділити її з навколишніх тканин завдяки інтенсивному накопиченню контрастної речовини. Чутливість, специфічність та діагностична точність СКТ з болюсним введенням контрастної речовини становила 94,2, 93,9, 95,4 % відповідно.

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія у діагностиці пухлини органів ГПДЗ ускладненої жовтяницею, була застосована у 28 (19,04 %) хворих. Чутливість методу становила 92,8 %.

Гістологічну верифікацію діагнозу під час операційного втручання проведено у 129 (87,7 %) хворих. У 8 (12,9 %) хворих контрольної групи та у 10 (11,7 %) хворих основної групи гістологічну верифікацію не проведено з огляду на тяжкий стан, загрозу виникнення післяопераційного панкреатиту, кровотечі з місця взяття біопсії на фоні жовтяниці та інше. У цих випадках діагноз був підтверджений клінічними ознаками захворювання та внутрішньоопераційним обстеженням.

У хворих з ускладненнями пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони до і після застосування протипухлинної вакцини на основі дендритних клітин було проведено дослідження імунної системи (CD3, CD20, CD4, CD8, CD16, HLA-DR, CD11b, CD38). Для цього використовували флюоресцентно мічені моноклональні антитіла.

Зовнішньо-секреторну функцію підшлункової залози оцінювали шляхом визначення еластази-1 в калі імуноферментним методом.

Оцінку інтенсивності болю у віддаленому післяопераційному періоді, визначали по кількості прийому аналгетиків в перерахунку на морфінеквівалентні одиниці.

Якість життя хворих з ускладненнями пухлин органів ГПДЗ визначали за шкалою Карновського.

Для аналізу отриманих результатів використовували методи варіаційної статистики з розрахунком частотних характеристик для якісних параметрів та середніх величин (середньої арифметичної) з оцінкою їх варіабельності для кількісних показників. Для характеристики статистичних показників, їх порівняння і можливості оцінки для генеральної сукупності пацієнтів визначали середню похибку відповідного показника (m) з оцінкою довірчого інтервалу.

Порівняльний аналіз з оцінкою статистичної значимості різниці між порівнюваними групами порівняння частотних характеристик (якісних параметрів) проводили з використанням t-критерія та критерію Хі-квадрат та критерію Вілкоксона - Манна - Уітні для кількісних показників. В окремих випадках для порівняння параметрів, що рідко виявлялись в досліджуваних групах (мале число пацієнтів в підгрупах - 5 і менше) для оцінки значимості міжгрупової різниці за частотними розподілами використовували критерій Фішера.

В дисертаційній роботі проведено кореляційний аналіз з розрахунком парних коефіцієнтів кореляції (R) та оцінкою їх статистичної значимості.

Нами визначена діагностична (прогностична) значимість окремих клінічних параметрів, що є доцільним при проведенні проспективних клінічних досліджень при наявності дослідної та контрольної груп. При цьому оцінювали чутливість, специфічність, діагностичну точність (ефективність), прогностичну значимість позитивного результату, відношення шансів. Для всіх діагностичних характеристик визначали довірчий інтервал та проведено перевірку їх статистичної значимості на рівні не нижче 95 %.

Всі статистичні методи аналізу та розраховані показники оцінювали (порівнювали) при заданому граничному рівні похибки першого роду (б) не вище 5 % - p<0,05, та рівня похибки другого роду (в) не вище 20 %, що забезпечує рівень потужності дослідження та отриманих результатів на рівні не нижче 80 %. Виходячи з вищевказаних рівнів похибок та зазначеного рівня потужності дослідження репрезентативний об'єм вибірки склав (n=147).

Статистичний аналіз проводили з використанням пакетів статистистичних програм Stata 10 та Statistica 6.

Основні результати дослідження. В усіх хворих контрольної та основної груп проводили загально прийняту передопераційну підготовку, яка включала: інфузійну, знеболюючу, спазмолітичну, гемостатичну терапію, відповідно до стандартів проведення передопераційної підготовки хворих із злоякісними захворюваннями органів ГПДЗ.

В передопераційному періоді у них застосовували: гепатопротектори (гептрал 400 mg в/в, гепасол 500,0 в/в через 12 год, тіотріазолін 2,5 % 100,0 в/в, глутаргин 250.0 в/в), ентеросорбент (карболайн 4 бол. 2 раза), гемостатики (дицинон 1,0 в/м 3 рази, вікасол 1,0 в/м 2 рази), блокатори протонної помпи (омез 40 mg в/в, лосек 40 mg в/в), глюкокортикоїд (дексаметазон 4 mg в/м), антиоксидант (аскорбінова кислота 10 % в/в 30 мл/добу), препарат лактулози (дуфалак 30,0 2 раза на добу). При наявності жовтяниці у хворих з печінковою недостатністю ми застосовували “доброякісну” гіперглікемію. Для цього пацієнту вводили 10 % глюкозу з калієм без інсуліну для створення гіперглікемії 9-11 мкмоль/л.

Обов'язково хворим основної групи в передопераційному періоді встановлювали епідуральний катетер для епідурального знеболення (маркаїн, бупивакаїн), та проводили профілактику післяопераційного панкреатиту.

У хворих основної групи передопераційну підготовку проводили диференційовано, відповідно до виду ускладнення, тяжкості стану пацієнта, запущеності онкологічного процесу, виду передбачуваного операційного втручання. Хворих основної групи ми розподілили на три підгрупи.

Перша - хворі, у яких самостійно або у поєднанні з жовтяницею були наявні кровотеча, перфорація пухлини в ДПК, що потребувало ургентного хірургічного лікування.

Друга - хворі, яким було необхідно дообстеження у невідкладному порядку, усунення явищ жовтяниці, корекція печінкової недостатності та визначення об'єму передбачуваного операційного втручання.

Третя - хворі, яким показані мініінвазивні симптоматичні операції у зв'язку із тяжким загальним станом та 4 стадією пухлинного процесу.

До першої підгрупи було віднесено 8 (9,4 %) хворих, у яких пухлини органів ГПДЗ ускладнені кровотечею, розпадом пухлини з перфорацією в ДПК у поєднанні із жовтяницею. Рак ПЗ був у 5 (5,8 %) хворих, у 3 (3,5 %) виявили рак фатерова сосочка. Хворі поступили в тяжкому стані, що було зумовлено поєднаними ускладненнями (жовтяниця та кровотеча). Вони проходили лікування в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії. Передопераційне приготування склало 2,5 дні. В передопераційному періоді хворим проводили гемостатичну терапію, переливання еритроцитарної маси та плазми крові. Зупинку кровотечі проводили ендоскопічними методами, які не дали позитивного результату. У 5 (62,5 %) хворих кровотеча була із пухлини головки ПЗ, яка була в стадії розпаду та перфорації в ДПК. У решти 3 (37,5 %) хворих кровотеча була з розпаду пухлини фатерова сосочка. В 1 (12,5 %) хворого кровотечу зупинити не вдалося. У решти 7 (87,5 %) хворих, кровотечу було зупинено частково. У них був рецидив кровотечі на протязі 8 год. Консервативні та ендоскопічні методи зупинки кровотечі були неефективні, тому всіх хворих прооперовано на фоні триваючої кровотечі в ургентному порядку.

До другої підгрупи було віднесено 69 (81,1 %) хворих. Основним ускладненням у цих хворих була жовтяниця у 52 (75,3 %), холангіт - у 32 (46,3 %), субкомпенсований стеноз ДПК - у 12 (17,3 %), та поєднання цих ускладнень. Передопераційний період тривав від 5 до 14 діб, в середньому 10,5 днів.

Основним завданням у цієї групи хворих було усунення механічної жовтяниці (декомпресія жовчних проток), корекція печінкової недостатності (гепатопротектори, еферентні методи детоксикації і т.д.), корекція водно-сольового дисбалансу у хворих з стенозом дванадцятипалої кишки.

Незадовільні результати лікування хворих контрольної групи були пов'язані з розвитком печінкової недостатності, яка зумовлена жовтяницею та тривалою гіпертензією у жовчних протоках. Тому у 22 (25,8 %) пацієнтів основної групи у яких на фоні терапії та декомпресії жовчних проток наростали явища печінкової недостатності нами було проведено операцію екстракорпоральної гемокарбоперфузії. Середній вік пацієнтів складав 65 років. Тривалість жовтяниці до поступлення в клініку в середньому становив 21 добу; рівень загального білірубіну - від (556 ± 67) мкмоль/л; рівень сечовини крові - від (14 ± 3,4) ммоль/л. Всі пацієнти отримували антиоксиданти, ентеросорбенти; проводили корекцію порушень системи гемостазу крові, профілактику післяопераційного панкреатиту та стресових виразок шлунково-кишкового тракту.

Операцію ЕКГП проводили в умовах відділення інтенсивної терапії та екстракорпоральної детоксикації. Для проведення ЕКГП використовувались апарати АСУ-А-01, сорбційні колонки ГСГД-8-300, перфузійний контур “Fresenius”, “Be-Braun”. Доступ - вено-венозний (катетеризація підключичних та кубітальних вен).

Як компонент передопераційної підготовки ЕКГП виконано 7 (31,8 %) хворим. П'ятьох з цих хворих було прооперовано через добу після ЕКГП (накладено гепатикоєюноанастомоз на петлі за Ру). У двох хворих, у яких не спостерігалось зниження рівня білірубіну нижче 400 мкмоль/л через 3 доби було проведено повторну операцію ЕКГП, після якої рівень білірубіну знизився на (220 ± 40) мкмоль/л.

У 15 (68,1 %) хворих, у яких явища печінкової недостатності наростали протягом перших п'яти діб після операції, також було виконано ЕКГП. У 12 (54,5 %) хворих після ЕКГП спостерігали переведення явищ печінкової енцефалопатії в компенсовану стадію. У 3 (13,6 %) хворих явища печінкової енцефалопатії зникли.

Ускладнення після проведення ЕКГП були такі: ерозивно-виразкова дуоденальна кровотеча, що зумовлена вираженою коагулопатією в 1 (4,5 %) хворого; феномен “рикошету” (підвищення концентрації токсичних речовин на 2-3 добу після операції) спостерігали у 3 (13,6 %) пацієнтів. Алергічних та пірогенних реакцій під час проведення операції ЕКГП не спостерігали. Таким чином, підсумовуючи сказане, можна зробити висновок, що операція ЕКГП є атравматичною і може бути включена в комплекс лікування хворих з ускладненнями пухлин органів ГПДЗ.

Передопераційну декомпресію жовчних проток проведено у 42 (60,8 %) хворих, із них:

1) черезшкірну черезпечінкову холецистостомію - у 27 (39,1 %);

2) відкриту холецистостомію - у 10 (14,4 %);

3) черезшкірну черезпечінкову холангіостомію - у 5 (7,2 %) пацієнтів, де була непрохідність міхурової протоки.

Завдяки адекватній передопераційній підготовці 14 (20,2 %) хворих другої підгрупи вдалося перевести в операбельний стан та виконати резекційні методи операційних втручань. Панкреатодуоденальну резекцію у 7 (10,1 %) хворих, резекцію жовчних проток - у 4 (5,7 %), холецистектомію з атиповою резекцією правої долі печінки - у 3 (4,3 %) хворих.

Третя підгрупа - хворі, яким показані мініінвазивні симптоматичні методи операційних втручань у зв'язку з тяжким загальним станом хворих та розповсюдженістю онкологічного процесу. Третю групу склали 8 (9,4 %) хворих. Ці хворі поступали в клініку в тяжкому стані обумовленим, 4 стадією захворювання, високим рівнем жовтяниці, від 350 ммоль/л в середньому, тяжкою супровідною патологією. Вік хворих був 74,5 років в середньому. Цим хворим на фоні консервативного лікування виконували мініінвазивні методи декомпресії жовчних шляхів. У 4 (50 %) хворих виконана холангіостомія під контролем УЗД. У 2 (25 %) хворих в тяжкому стані обумовленим основним захворюванням, тяжкою супровідною патологією, та високим ризиком операційного втручання нами було застосовано спосіб лікування хворих з обтураційною жовтяницею пухлинного ґенезу, який передбачає формування холецистостоми під контролем УЗД (патент 44345 U Україна МКП А61В17/00 від 25.09.2009). В інших випадках застосована відкрита холецистостомія.

У хворих контрольної групи була застосована загальноприйнята хірургічна тактика. Найчисленнішим симптоматичним операційним втручанням був холедоходуоденоанастомоз, який виконано у 45 (72,5 %) хворих. Виконання такого виду операційного втручання було зумовлено загальноприйнятою хірургічною тактикою, тяжкістю хворих, поширеністю онкологічної хвороби та намаганням скоротити час операційного втручання. Серед решти симптоматичних операцій холецистоентеростомія сформована у 10 (16,1 %) пацієнтів, холецистектомія та дренування холедоха виконано у 4 (6,4 %) хворих. Двом пацієнтам, зважаючи на важкість стану, що обумовлений супутньою патологією та 4 стадію онкологічного процесу виконано пробну лапаротомію. В одного хворого виконана ендоскопічна папілотомія з встановленням ендобіліарного дренажу.

У 34 (54,8 %) хворих контрольної групи за даними УЗД було виявлено розширення протоки ПЗ від 6 до 15 мм в діаметрі. Однак, не дивлячись на діагностику розширення протоки ПЗ, відповідно до загальноприйнятої тактики декомпресію її під час операції не проводили.

Розвиток холангіту у пацієнтів контрольної групи був пов'язаний із частковою дуоденальною непрохідністю, та залученням ХДА в пухлинний конгломерат, що приводило до його звуження та жовчної гіпертензії.

Хірургічна тактика у хворих основної групи полягала у:

1. Виконанні резекційних методів операційних втручань;

2. Застосуванні симптоматичних операцій які забезпечують максимальне розмежування гепатобіліарної та панкреатодуоденальної зон;

3. Використанні мініінвазивних методів декомпресії жовчних шляхів;

4. Превентивній профілактиці дуоденальної непрохідності.

У 22 (25,8 %) хворих основної групи були виконані резекційні методи операційних втручань. В 15 (17,6 %) випадках - панкреатодуоденальна резекція, причому у 8 (9,4 %) як ургентне операційне втручання на фоні кровотечі. У 4 (4,7 %) - резекція загальної жовчної протоки та у 3 (3,5 %) хворих - холецистектомія з крайовою резекцією печінки.

Найчисленнішим симптоматичним операційним втручанням у хворих основної групи була гепатикоєюностомія 34 (40 %). В 47 (55,2 %) випадках у пацієнтів основної групи було виявлено розширення протоки ПЗ. Тому, по-можливості симптоматичні операційні втручання у цих хворих були направлені на декомпресію не тільки жовчних проток, але й на декомпресію протоки ПЗ. Показами до внутрішнього дренування протоки ПЗ були: діагностоване розширення протоки ПЗ більше 5 мм в діаметрі; больовий синдром; відсутність канцероматозу органів черевної порожнини. Операційним втручанням у хворих з діагностованим розширенням протоки підшлункової залози була гепатикоєюностомія, яку доповнювали панкреатоєюноанастомозом. Нами удосконалено методику панкреатодигестивного та біліодигестивного шунтування, (патент 44355 U Україна МКП А61В17/00 від 25.09.2009), яку застосовано у 21 (24,7 %) випадку.

У 42 (49,4 %) пацієнтів виконаний гастроентероанастомоз, який доповнював основне операційне втручання.

У 27 (31,7 %) пацієнтів застосована протипухлинна вакцинотерапія на основі дендритних клітин (згідно договору між ДУ Національний інститут рака, науково-дослідницька лабораторія екпериментальної онкології та ДУ Наіональним медичним університетом ім.О.О. Богомольця від 2008 року та дозвіл центральної комісії з питань етики № 5.12-120/КЕ). Для приготування протипухлинної вакцини під час операції забирали 1смі і більше пухлинної тканини, яку заморожували при температурі -14-18°С. Через 3 тижні після операції готували протипухлинну вакцину. Тканину пухлини піддавали механічній дезинтеграції шляхом м'якого продавлювання через капронове сито з розміром пор 1 мм в розчині Рінгера. Відмиті пухлинні клітини заморожували до -200С в чашках Петрі. Товщина шару не перевищувала 5-8 мм. Заморожені пухлинні клітини піддавали вакуумній сублімаційній сушці протягом 24 год і механохімічній модифікації на мікровібромельниці ММVE-0,005 (Гефест, Росія). Для механохімічної модифікації ліофілізовані пухлинні клітини масою 10 мг вносили до камери з кульками, що мололи, і обробляли протягом 5 хв при потужності підведення механічної енергії 20 ВТ/Г. ДК-вакцину застосовували 1 раз на місяць та вводили 3 - 5млн. дендритних клітин одномоментно внутрішньошкірно паравертебрально в 6 - 8 точок. Курс лікування склав 4 введення. При дослідженні імунної системи хворих з ускладненнями пухлин органів ГПДЗ у яких використовували протипухлинну вакцинотерапію на основі дендритних клітин виявили розвиток антигенспецифічної Т-клітинної імунної відповіді на пухлинасоційовані антигени (CD3 - 2,18 Ч 109/л, CD4 - 1,21 Ч 109/л, CD11b - 1,10 Ч 109/л.).

Ускладнення, в безпосередньому післяопераційному періоді, які спостерігалися після проведення резекційних методів операційних втручань були такі: одна часткова неспроможність гепатикоєюноанастомозу та одна часткова неспроможність панкреатоєюноанастомозу, які не потребували повторних операційних втручань. Часткова неспроможність гепатикоєюноанастомозу полягала у виділенні по дренажам до 250 мл жовчі в середньому за добу. Виділення жовчі спостерігали з 3 доби після операції. Через 17 діб жовч самостійно припинила виділятися через дренажі. На 20 добу дренажі видалено. З 5 доби спостерігали виділення панкреатичного секрету, що свідчило про часткову неспроможність панкреатоєюноанастомозу. Через 21 добу виділення панкреатичного секрету припинилося. На 24 добу дренажі було видалено.

Для порівняння результатів лікування хворих основної і контрольної груп нами проаналізовано: ускладнення у ранньому та віддаленому післяопераційному періодах, післяопераційну летальність, якість життя.

Основними післяопераційними ускладненнями в безпосередньому післяопераційному періоді у хворих контрольної груп були печінково-ниркова недостатність у 7 (11,2 %), гнійний холангіт - у 4 (6,4 %), шлунково-кишкові кровотечі - у 2 (3,2 %), післяопераційний панкреатит - в 1 (1,6 %) випадку. У основної групи хворих печінково-ниркова недостатність - у 2 (2,3 %), гнійний холангіт - у 2 (2,3 %), часткова неспроможність гепатикоєюноанастомозу - у 2 (3,2%) випадках, шлунково-кишкові кровотечі - в 1 (1,1 %), післяопераційний панкреатит - в 1 (1,1 %) випадку та в 1 (1,1 %) хворого - часткова неспроможність панкреатоєюноанастомозу.

Післяопераційна летальність в контрольній групі становила 12,9 %, в основній - 4,7 %. Основною причиною летальності в післяопераційному періоді в контрольній групі пацієнтів була поліорганна недостатність в 5 (8,06 %), кровотеча зі стресових виразок - у 2 (3,2 %) та в 1 (1,6 %) випадку - гостра серцево-судинна недостатність. В основній групі хворих причиною летальності був розвиток поліорганної недостатності в 2 (2,3 %) випадках, в 1 (1,1 %) - гостра серцево-судинна недостатність та кровотеча зі стресової виразки - в 1 (1,1 %) випадку. У віддаленому післяопераційному періоді відстежено 26 (41,9 %) хворих контрольної групи та 39 (46,4 %) хворих основної групи. У період до 6 міс після операції у хворих контрольної групи найбільш частим ускладненням у віддаленому післяопераційному періоді був холангіт у 16 (61,5 %) та жовтяниця зв'язана із залученням ХДА в пухлинний процес в 11 (42,3 %) випадках, в 5 (19,2 %) випадках виникла дуоденальна непрохідність. У хворих основної групи, холангіт виник у 2 (5,1 %) пацієнтів, жовтяниця зв'язана із залученням ГЄА в пухлинний процес - у 2 (5,1 %), дуоденальна непрохідность - в 1 (2,5 %). Застосування декомпресії протоки підшлункової залози після операції панкреатодигестивного та біліодигестивного шунтування у 21 (24,7 %) пацієнта дозволило знизити частоту виникнення та інтенсивність больового синдрому у віддаленому післяопераційному періоді і зменшити потребу у застосуванні аналгетичних засобів на 10 морфінеквівалентних одиниць на добу (P < 0,05) у порівнянні з хворими, яким декомпресію протоки не проводили.

Формування панкреатодигестивного анастомозу приводило до відновлення зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози. У всіх хворих достовірно зменшились або були відсутні диспепсичні прояви. Протягом двох місяців після операційного втручання у цих хворих маса тіла в середньому збільшилася на 10 ± 3,2 кг. У 15 (71,4 %) - зменшились проноси від 7 - 8 до 4 - 5 раз на добу. Також для цих хворим зменшено дозу ферментних препаратів на 20 000 ОД за ліпазою (Р < 0,05). При дослідженні еластази 1 в калі виявлено зовнішньо-секреторну недостатність ПЗ середньої ступені (150 ± 15) мкг/г. У пацієнтів, у яких декомпресію протоки не проводили зафіксовано порушення зовнішньо-секреторної функції тяжкої ступені (еластаза 1 < 100 мкг/г).

Якість життя пацієнтів контрольної групи у період до прогресування пухлинної хвороби склала 70-80 балів за шкалою Карновського. Зниження якості життя у пацієнтів контрольної групи була зумовлена больовим синдромом, холангітом, дуоденальною непрохідністю, жовтяницею у зв`язку з залученням ХДА в пухлинний процес. Якість життя пацієнтів основної групи була 80-90 балів. Загальну тривалість життя пацієнтів основної та контрольної груп було некоректно співставляти так як у 22 (25,8 %) пацієнтів основної групи виконано резекційні методи операційних. Ми порівняли тривалість життя хворих після застосування симптоматичних операційних втручань (панкреатодигестивне та біліодигестивне шунтування, гепатикоєюностомія та холедоходуоденостомія). Тривалість життя хворих, у котрих було застосовано вдосконалений метод панкреатодигестивного та біліодигестивного шунтування та гепатикоєюностомія становив 9,1 міс. У хворих де була використана холедоходуоденостомія 6,8 міс.



ВИСНОВКИ

У дисертації проведено теоретичне узагальнення і нове вирішення завдання хірургічного лікування хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони. Розроблено та удосконалено методи передопераційної підготовки, хірургічних операцій, специфічної імунотерапії, що достовірно покращило результати лікування хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони.

Невідкладне хірургічне лікування хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони супроводжується ускладненнями - 30,6 % випадків в ранньому та 51,6 % випадків у віддаленому післяопераційному періоді, післяопераційна летальність становить 12,9 %.

Застосування диференційованої передопераційної підготовки, дозволило у 22 (25,8 %) хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони виконати резекційні операційні втручання, з них у 8 (9,4 %) в ургентному порядку.

Декомпресія протоки підшлункової залози, шляхом формування панкреатодигестивного та біліодигестивного анастомозу, при її розширенні більше 5 мм у хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони відновлює порушену екзокринну функцію підшлункової залози (рівень еластази-1 підвищується на 75 ± 22 мкг/г (p < 0,05), а також понижує інтенсивність больового синдрому, що виражається у зменшенні застосування аналгетиків на 10 морфінеквівалентних одиниць за 1 добу (p < 0,05) у порівнянні до хворих яким декомпресію протоки не проводили.

Застосування протипухлинної вакцини із використанням дендритних клітин у хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони сприяє підвищенню антигенспецифічної Т-клітинної імунної відповіді - CD3 з 1,40 Ч 109 в 1 л до 2,18 Ч 109 в 1 л, CD4 з 1,08 Ч 109 в 1 л до 1,21 Ч 109 в 1 л, CD11b з 0,59 Ч 109 в 1 л до 1,10 Ч 109 в 1 л (p < 0,05).

Застосування удосконаленого комплексу передопераційної підготовки, удосконаленої хірургічної тактики та хірургічних технологій (гепатикоєюностомії та її модифікацій) у хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони знижує післяопераційну летальність з 12,9 до 4,7 % (p < 0,05), ускладнення у віддаленому післяопераційному періоді: холангіт з 61,5 до 5,1 % (p < 0,001), жовтяницю у зв'язку із залученням біліодигестивного анастомозу в пухлинний процес з 42,3 до 5,1 % (p < 0,001) та достовірно підвищує індекс Карновського на 20 балів відносно контрольної групи (p < 0,05).



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сусак Я. М. Декомпресія протоки підшлункової залози у хворих на ускладнену пухлину органів гепатопанкреатодуоденальної зони / Я. М. Сусак, О. А. Ткаченко // Клін. хірургія. - 2009. - № 7-8. - с. 117-118.

2. Невідкладні операційні втручання у хворих на ускладнену пухлину органів гепатопанкреатодуоденальної зони / Я. М. Сусак, О. А. Ткаченко, І. П. Хоменко, О. О. Дирда // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2009. - Т. 9, вип. 1. - с. 171 - 174.

3. Розробка та обґрунтування протипухлинної вакцинотерапії у хворих на поширений рак органів гепатопанкреатодуоденальної зони / Я. М. Сусак, О. А. Ткаченко, Н. Н. Храновская, В. І. Падій, О. В. Ходзинський // Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П. Л. Шупика. - К., 2010. - с. 775.

4. Нерезекційні способи хірургічного лікування хворих на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею / М. І. Тутченко, О. А. Ткаченко, Я. М. Сусак, В. І. Падій // Архив клин. и эксперим. медицины. - 2007. - Т. 16, № 1. - с. 102-105.

5. Резекційні методи операційних втручань у хворих з ускладненнями пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони / Я. М. Сусак, О. А. Ткаченко, С. М. Лобанов, О. О. Дирда // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2011. - Т. 11, вип. 1. - с. 124-126.

6. Пат. на корисну модель 44355 Україна. МПК А61В 17/00. Спосіб послідовних панкреатодигестивного та біліодигестивного шунтування у хворих на рак органів гепатопанкреатодуоденальної зони / О. А. Ткаченко, Я. М. Сусак, І. П. Хоменко, О. О. Дирда (Україна). - u200907710 ; заявл. 22.07.09 ; опубл. 25.09.09, Бюл. № 18.

7. Пат. на корисну модель 44345 Україна. МПК А61В 17/00. Спосіб лікування хворих на механічну жовтяницю пухлинного ґенезу / О. А. Ткаченко, Я. М. Сусак, М. І. Тутченко, Е. В. Світличний (Україна). - u200906979 ; заявл. 03.07.09 ; опубл. 25.09.09, Бюл. № 18.

АНОТАЦІЯ

Ткаченко О. А. Хірургічне лікування хворих з ускладненнями пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України. - Київ, 2011.

Дисертація присвячена проблемі покращання безпосередніх та віддалених результатів невідкладного хірургічного лікування хворих з ускладненнями пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони.

В науковій праці представлено результати хірургічного лікування 147 хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони. На підставі їх аналізу удосконалено та розроблено: диференційований підхід до передопераційного приготування; хірургічну тактику; власні методи операційних втручань, профілактику ускладнень у безпосередньому та віддаленому післяопераційному періоді. Завдяки диференційованій передопераційній підготовці та хірургічній тактиці у 22 (25,8 %) хворих основної групи було виконано резекційні методи операційних втручань, а у 8 (36,2 %) з цих хворих панкреатодуоденальна резекція виконана як ургентне операційне втручання на фоні кровотечі.

У 27 (18,3 %) хворих застосована протипухлинна вакцинотерапія з використанням дендритних клітин що привело до формування стійкого протипухлинного імунітету.

Впровадження опрацьованої лікувальної тактики та хірургічних технологій вірогідно знизило кількість післяопераційних ускладнень, покращило якість та тривалість життя хворих з ускладненнями злоякісних пухлин органів гепатопанкреатодуоденальної зони.

Ключові слова: ускладнення пухлин, гепатопанкреатодуоденальна зона, жовтяниця, хірургічне лікування, якість життя



АННОТАЦИЯ

Ткаченко А. А. Хирургическое лечение больных с осложнениями опухолей органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. - Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца МЗ Украины. - Киев, 2011.

Диссертация посвящена вопросам улучшения непосредственных и отдаленных результатов неотложного хирургического лечения больных с осложнениями опухолей органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, путем совершенствования предоперационной подготовки, хирургической тактики и методов хирургических вмешательств.

В научной работе представлены результаты диагностики и лечения 147 больных с осложнениями злокачественных опухолей органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. На основании анализа результатов лечения больных контрольной группы усовершенствованы и разработаны лечебно-тактические подходы. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к особенностям предоперационной подготовки больных с осложнениями злокачественных опухолей органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и разделение их на подгруппы в зависимости от предполагаемой операции: первая - больные, у которых самостоятельно или в сочетании с желтухой имелись кровотечение, перфорация опухоли в ДПК, что требовало ургентной операции; вторая подгруппа - больные, которым было необходимо дообследование в неотложном порядке, устранение явлений желтухи, коррекция печеночной недостаточности и определения объема предполагаемого операционного вмешательства; третья подгруппа - больные, которым показаны миниинвазивные симптоматические операции в связи с тяжелым общим состоянием и 4 стадией опухолевого процесса.

Дифференцированная предоперационная подготовка позволила 22 (25,8 %) пациентов основной группы выполнить резекционные операционные вмешательства: у 15 (17,6 %) больных - панкреатодуоденальную резекцию, причем у 8 (9,4 %) как ургентное операционное вмешательство на фоне продолжающегося кровотечения. У 4 (4,7 %) больных выполнена резекция общего желчного протока и у 3 (3,5 %) больных - холецистэктомия с краевой резекцией печени.

Неудовлетворительные непосредственные результаты лечения больных контрольной группы в основном были связаны с развитием печеночной недостаточности на фоне механической желтухи и холангита. Поэтому у 22 (25,8 %) пациентов основной группы была проведена операция экстракорпоральной гемокарбоперфузии (ЭКГП) с использованием делигандизирующих сорбентов. Как компонент предоперационной подготовки ЭКГП выполнена у 7 (31,8 %) больных, что позволило перевести их в операбельное состояние. У 15 (68,1 %) больных, у которых явления печеночной недостаточности нарастали в течение первых пяти суток после операции, также была выполнена ЭКГП. У 12 (54,5 %) больных после ЭКГП, явления печеночной энцефалопатии переведены в компенсированную стадию. У 3 (13,6 %) больных явления печеночной энцефалопатии исчезли.

Нами усовершенствована методика панкреатодигестивного и билиодигестивного шунтирования, (пат. 44355 U Украины МКП А61В17/00 от 25.09.09), которая применена у 21 (24,7 %) больного основной группы. Это позволило снизить частоту возникновения и интенсивность болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде и уменьшить потребность больных в применении аналгетических средств на 10 морфинеквивалентных единиц в сутки. Также у этих больных удалось улучшить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и повысить уровень еластазы-1 в кале на (75 ± 22) мкг/г (p < 0,05).

У 8 (9,4 %) больных основной группы, в тяжелом состоянии обусловленным основным заболеванием, тяжелой сопутствующей патологией, и высоким риском операционного вмешательства нами были применены миниинвазивные методы декомпрессии желчных путей. Из них у 4 (4,7 %) больных сформирована холангиостомия под контролем УЗИ, у 2 (2,3 %) больных применен способ паллиативного лечения механической желтухи опухолевого генеза (пат. 44345 U Украины МКП А61В17/00 от 25.09), остальным пациентам сформирована открытая холецистостома. Эти больные были выписаны под амбулаторное наблюдение.

У 27 (31,7 %) больных основной группы применена противоопухолевая вакцинотерапия с использованием дендритных клеток (ДК). ДК-вакцину применяли 1 раз в месяц и вводили по 3 - 5 млн. дендритных клеток, одномоментно, внутрикожно, паравертебрально в 6 - 8 точек. Курс лечения составил 4 введения. При исследовании иммунной системы больных с осложнениями опухолей органов ГПДЗ у которых использовали противоопухолевую вакцинотерапию на основе ДК, обнаружили развитие антигенспецифического Т-клеточного иммунного ответа (CD3 - 2,18 Ч 109 в 1 л, CD4 -1,21 Ч 109 в 1 л, CD11b -1,10 Ч 109 в 1 л).

Основными послеоперационными осложнениями в непосредственном послеоперационном периоде у больных контрольной группы были: печеночно-почечная недостаточность - в 7 (11,2 %), желудочно-кишечные кровотечения - в 2 (3,2 %), гнойный холангит - в 4 (6,4 %), послеоперационный панкреатит - в 1 (1,6 %) случае. В основной группе больных печеночно-почечная недостаточность в 2 (2,3 %) случаях, желудочно-кишечные кровотечения - в 1 (1,1 %), гнойный холангит - в 2 (2,3 %), послеоперационный панкреатит - в 1 (1,1 %), частичная несостоятельность панкреатоеюноанастомоза - в 1 (1,1 %), и в 2 (2,3 %) случаях частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза.

Послеоперационная летальность в контрольной группе составила 12,9 %, в основной 4,7 %.

В отдаленном послеоперационном периоде отслежено 26 (41,9 %) больных контрольной группы и 39 (46,4 %) больных основной группы. В период до 6 мес после операции у больных контрольной группы наиболее частым осложнением в отдаленном послеоперационном периоде был холангит в 16 (61,5 %) и желтуха связана с вовлечением ХДА в опухолевой процесс в 11 (42,3 %) случаях, в 5 (19,2 %) случаях возникла дуоденальная непроходимость. У больных основной группы, холангит возник у 2 (5,1 %) пациентов, желтуха связана с вовлечением ГЕА в опухолевой процесс - у 2 (5,1 %), дуоденальная непроходимость - у 1 (2,5 %) больного.

...