Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК 618.3-008.6-06:616.36/361]-085.246.9:615.244:615.275

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ РАННІХ ГЕСТОЗІВ ВАГІТНИХ У ЖІНОК З ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ПЕЧІНКИ І ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Вінарська-Свиридюк Вікторія Леонідівна

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник - член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

- доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, ДУ "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України", головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів

- доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться "04" березня 2011 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий "01" лютого 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент М.М. Пилипенко

Анотації

Вінарська-Свиридюк В.Л. Профілактика та лікування раннього гестозу вагітних у жінок із хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2011.

Наукову роботу присвячено зниженню частоти ранніх гестозів вагітності у жінок з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів на основі вивчення клініко-лабораторних і ехографічних особливостей, а також удосконаленню лікувально-профілактичних заходів. Представлено структуру хронічних захворювань печінки і жовчовивідних шляхів у вагітних ранніми гестозами. Вивчено і показано вплив різних варіантів хронічної патології печінки і жовчовивідних шляхів на розвиток і перебіг ранніх гестозів і ускладнень вагітності. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, біохімічними і ехографічними особливостями у вагітних з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів, що дозволило розширити дані про патогенез ранніх гестозів, а також науково обґрунтувати необхідність удосконалення лікувально-профілактичних заходів. Показано роль біохімічних і ехографічних змін при оцінці ефективності лікувально-профілактичних заходів. Удосконалено методику профілактики і лікування ранніх гестозів у вагітних з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів на основі використання направленої спрямованої медикаментозної терапії.

Ключові слова: ранній гестоз, хронічна патологія печінки і жовчовивідних шляхів, профілактика, лікування.

Винарская-Свиридюк В.Л. Профилактика и лечение раннего гестоза беременных у женщин с хронической патологией печени и желчевыводящих путей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2011.

Научная работа посвящена снижению частоты ранних гестозов у беременных женщин с хронической патологией печени и желчевыводящих путей на основе изучения клинико-лабораторных и эхографических особенностей, а также усовершенствования лечебно-профилактических мероприятий. Представлена структура хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей у женщин репродуктивного возраста с ранними гестозами. Изучено и показано влияние различных вариантов хронической патологии печени и желчевыводящих путей на развитие и течение ранних гестозов и осложнений беременности. Установлена взаимосвязь между клиническими, биохимическими и эхографическими особенностями у беременных с хронической патологией печени и желчевыводящих путей, что позволило расширить имеющиеся данные о патогенезе ранних гестозов, а также научно обосновать необходимость усовершенствования лечебно-профилактических мероприятий. Доказана важность проведения биохимических и эхографических исследований при оценке эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Усовершенствована методика профилактики и лечения ранних гестозов у беременных с хронической патологией печени и желчевыводящих путей на основе использования целенаправленной медикаментозной терапии.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что у беременных женщин с ранними гестозами в структуре хронической патологии печени и желчевыводящих путей преобладает дискинезия желчных путей (51,7 %), в сравнении с хроническим некалькульозным холециститом (25,0 %) и хроническим гепатитом (23,3 %). В структуре ранних гестозов у женщин с хронической патологией печени и желчевыводящих путей чаще встречается средняя степень тяжести (43,3 %), в сравнении с легкой (30,0 %) и тяжелой (26,7 %). У 81,7,% пациенток наблюдается болевой синдром, чувство тяжести в правом подреберье, у 75,0 % - диспепсические расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита, нарушение стула, метеоризм, а также толстокишечный стаз), у 63,3 % - астеновегетативный синдром (общая слабость, головная боль, утомляемость, раздражительность, невротические расстройства - обмороки, головокружение). У женщин с ранними гестозами на фоне хронической патологии печени и желчевыводящих путей в 1 триместре отмечена высокая частота угрозы прерывания беременности (30,0 %); ухудшение основной соматической патологии (28,3 %); анемии беременных (38,3 %) и непроизвольного прерывания беременности (6,7 %). Ранние гестозы у женщин с хронической патологией печени и желчевыводящих путей развиваются на фоне нарушения гомеостаза. Отмечаются гипопротеинемия, повышение содержания фибриногена, общего билирубина и щелочной фосфатазы при одновременном снижении протромбинового индекса и появлении позитивной реакции на уробилин в моче, а также изменений в желчном содержимом: наличие слизи, эпителиальных клеток, сдвиг рН в кислую сторону, повышенное содержание лейкоцитов и рост патогенной флоры при бактериологическом исследовании. Эхографическая картина печени и желчевыводящих путей у беременных с ранними гестозами характеризуется позитивным ультразвуковым симптомом Мерфи (68,3 %), утолщением стенок желчного пузыря (2 мм) и наличием в нем хлопьев (63,3 %), а также увеличением размеров печени больше, чем на 15 мм (26,7 %).

Использование предложенной методики лечебно-профилактических мероприятий для беременных с ранними гестозами и хронической патологией печени и желчевыводящих путей позволили уменьшить частоту болевого синдрома в 3,1 раза, диспептического синдрома - в 2,5 раза, астеновегетативного - в 2,4 раза. Вв 2,4 раза - с утолщением стенки желчного пузыря, в 3,5 раза - с наличием пузырных симптомов. В 1,6 раза уменшилась частота таких основних осложнений беременности, как анемия и угроза прерывання беременности, в 1,5 раза - ухудшение соматической заболеваемости. Еффективность предложенных лечебно-профилактических мероприятий подтверждается результатами биохимических и бактериологических методов исследования. На протяжении лечения по предложенной методике у пациенток отсутствовали аллергические реакции и индивидуальная непереносимость препаратов, которые применялись. В 1,6 раза уменьшился срок пребывания в стационаре.

Ключевые слова: ранний гестоз, хроническая патология печени и желчевыводящих путей, профилактика, лечение.

Vinarsky-Sviridjuk V. L. Preventive maintenance and treatment early gestosise og pregnant women at women with a chronic pathology of a liver and biliary ways. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetric and genecology. - P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kуiv, 2011.

Scientific work is devoted decrease in frequency early gestosise complications of pregnancy at women with a chronic pathology of a liver and biliary ways on the basis of studying clinical-laboratory and ephografical features, and also improvement of treatment-and-prophylactic actions. Influence of various variants chronic is studied and shown a pathology of a liver and biliary ways on development and a current early gestosise and pregnancy complications. The interrelation between clinical is established, biochemical and ephografical features at pregnant women with a chronic pathology of a liver and biliary ways that has allowed to expand data about patogenesise of early gestosise, and also scientifically to prove necessity of improvement of treatment-and-prophylactic actions. The role biochemical and ephografical changes is shown at an estimation of efficiency of treatment-and-prophylactic actions. The structure of chronic diseases of a liver and biliary ways at women of reproductive age is presented. The technique of preventive maintenance and treatment early gestosise at pregnant women with a chronic pathology of a liver and biliary ways on the basis of use of the directed medicamentous therapy is improved.

Key words: early gestosise, a chronic pathology of a liver and biliary ways, preventive maintenance, treatment.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За останні роки відмічається ріст хронічних захворювань печінки та жовчовивідних шляхів у жінок репродуктивного віку (Б.М. Венцківський та співав., 2002; Ю.П. Вдовиченко и соавт., 2006; E. Zecca et al., 2006). Серед основних причин такої негативної тенденції виділяють високий урівень соматичної захворюваності в пубертатному періоді, погіршення економічного стану населення, зміну екологічної ситуації, високу частоту стресових станів та інше (С.В. Антипова та співав., 2003; Є.В. Коханєвич та співав., 2008; B.S. Sandhu et al., 2008).

Як свідчать дані сучасної літератури (А.А. Чумак та співав., 2003; Е.А. Лемньова та співав., 2004; R.N. Sammour et al., 2006), жінки з екстрагенітальною патологією складають групу високого ризику щодо розвитку акушерських та перинатальних ускладнень, причому в структурі соматичної захворюваності одне з основних місць посідає патологія гепатобіліарної системи (О.М. Бондаренко, 2003; В.Ф. Нагорна та співавт., 2004; О.Й. Островський, 2008).

На сучасному етапі ранні гестози вагітних являють собою одну з найбільш актуальних проблем акушерства, яка є предметом численних наукових досліджень в нашій країні та за кордоном (Е.Ф. Кира, 2002; И.С. Сидорова и соавт., 2006; А.Д. Захараш, 2008; C. Delluc et al., 2006). Серед різних теорій етіопатогенезу ранніх гестозів вагітних значна роль належить негативному впливу хронічної патології печінки та жовчовивідних шляхів, що обумовлює серйозні труднощі при проведенні лікувально-профілактичних заходів (Б.М. Венцківський та співав., 2002; С.В. Антіпова та співав., 2003; Є.В. Коханєвич та співав., 2005; S. de Naeyer et al., 2008). Це обумовлено тим, що вагітність являє собою додаткове навантаження на організм жінки взагалі, а зокрема впливає на функцію гепатобіліарної системи. Тільки, завдяки широким можливостям цієї системи прилаштовуватись до різних навантажень, у деякого числа жінок при фізіологічній вагітності не виникають функціональні розлади в її роботі.

Значна кількість наукових робіт в даному напрямку присвячена вивченню гострих гепатитів у вагітних і їх впливу на перебіг гестаційного періоду, проте в клінічній практиці частіше зустрічається хронічна патологія печінки та жовчовивідних шляхів Публікації в цьому напрямку протирічні та носять фрагментарний характер. Водночас, постійний ріст даної патології серед жінок репродуктивного віку свідчить про актуальність наукової проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової праці кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика "Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі" № державної реєстрації: 0106 U010506.

Мета роботи та завдання дослідження. Метою дослідження є зниження частоти ранніх гестозів і ускладнень вагітності у вагітних жінок з хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів на основі вивчення клініко-лабораторних та ехографічних особливостей, а також удосконалення лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети було запропоновано такі завдання:

1. З'ясувати частоту та розподіл, за ступенем тяжкості, ранніх гестозів вагітних у жінок з хронічними захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів.

2. Встановити вплив хронічної патології печінки і жовчовивідних шляхів на розвиток ранніх гестозів, їх клінічні прояви і ступінь тяжкості.

3. Вивчити стан білкового, ліпідного та вуглеводного обміну у жінок з ранніми гестозами на тлі хронічної патології печінки і жовчовивідних шляхів.

4. Вивчити показники ендогенної інтоксикації у жінок з ранніми гестозами на тлі хронічної патології печінки і жовчовивідних шляхів.

5. Оцінити ехографічні зміни гепатобіліарної системи при розвитку ранніх гестозів у пацієнток із хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів.

6. Удосконалити методику лікувально-профілактичних заходів для зниження частоти і ступеня тяжкості ранніх гестозів, ускладнень вагітності в пацієнток із хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів та показати їх ефективність.

Об'єкт дослідження - ранні гестози у вагітних жінок.

Предмет дослідження - ранні гестози у вагітних жінок з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, біохімічні, ехографічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено вплив різних варіантів хронічної патології печінки і жовчовивідних шляхів на виникнення та перебіг ранніх гестозів та ускладнень вагітності. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, біохімічними та ехографічними особливостями у вагітних з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів, що дало можливість розширити дані про патогенез ранніх гестозів та науково обґрунтувати необхідність удосконалення лікувально-профілактичних заходів. Доведено необхідність використання біохімічних та ехографічних показників при оцінці ефективності лікувально-профілактичних заходів, що проводились.

Практичне значення отриманих результатів. Представлено структуру хронічних захворювань печінки і жовчовивідних шляхів у вагітних жінок репродуктивного віку. Вивчено особливості частоти, структури і клінічної симптоматики ранніх гестозів вагітних у жінок з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів. Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом вагітності у жінок з цією соматичною патологією на основі динамічного використання клінічних, функціональних, біохімічних, ехографічних та статистичних показників.

Удосконалено методику профілактики та лікування ранніх гестозів вагітних у жінок з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів на основі використання спрямованої медикаментозної терапії та доведено їх ефективність.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2005 по 2009 рр. Проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 90 вагітних, 60 з яких з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу.

Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти виникнення ранніх гестозів та ускладнень вагітності у жінок з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів за допомогою профілактичних заходів, а також їх лікування на основі використання спрямованої медикаментозної корекції. Статистична обробка отриманих даних проведена винятково автором.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на засіданні пленуму акушерів-гінекологів України (Львів, жовтень, 2005), на засіданні Асоціації акушерів-гінекологів Києва і Київської області (грудень, 2005, листопад, 2007), науково-практичних конференціях "Актуальні питання репродуктивного здоров'я жінок" (Київ, 2005, 2006, 2007); на міжнародній школі-семінарі "Досягнення та перспективи перинатальної медицини" (Київ, 2006); на 1 спеціалізованій медичній виставці "Здоров'я жінки та дитини" (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на симпозіумі Української міжнародної школи "Перинатальна медицина і безпечне материнство" (Алушта, 15-17 травня 2008 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 робіт, з яких 4 статті у наукових провідних фахових журналах, 1 робота - тези у матеріалах науково-практичної конференції, причому 4 роботи самостійні.

Об'єм та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 132 сторінках комп'ютерного друку та складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам, 3 розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 228 джерел кирилицею та латинкою.

Дисертація ілюстрована 36 таблицями.

Основний зміст

Об'єкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з поставленою метою та завданнями проведено клініко-лабораторное і функціональне обстеження 90 пацієнток, розподілених на три групи:

1 груп - 30 пацієнток з хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів, які отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи;

2 група - 30 жінок з хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів, котрі отримували запропоновані нами лікувально-профілактичні заходи.

Контрольна група - 30 акушерськи та соматично здорових вагітних.

Загальноприйняте лікування призначалось спонтанно, при появі скарг у вагітних та включало дієту № 5, призначення седативних препаратів, спазмолітичних засобів, жовчогінних трав, гепатопротекторних препаратів, протиблювотних препаратів, вітамінотерапії та інфузійну терапію (М.М. Шехтман и соавт., 2008) .

Основу запропонованих нами лікувально-профілактичних заходів складали препарати сорбітолу та натрію лактату, а також амінокислоти (аргінін та глутамінова кислота).

Дозування препаратів підбиралося індивідуально під контролем клінічних, лабораторних і функціональних методів дослідження. Паралельно проводилась симптоматична терапія.

Для оцінки клінічних результатів проведених досліджень було розроблено спеціальну карту, до якої вносилися основні особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності, а також результати загальноклінічних і біохімічних результатов досліджень.

Ехографічні дослідження під час вагітності проводили апаратом "Aloka 4000" за допомогою трансабдомінального сканування датчиком 3,5 МгГц та трансвагінального сканування датчиком 3,5 МгГц., та апаратом "Siemens SL - 1" за допомогою трансабдомінального сканування датчиком 3,5 МгГц.

При УЗД органів малого тазу досліджувались розмір плідного яйця та відповідність його терміну вагітності, УЗ-ознаки загрози переривання вагітності.

При УЗД органів черевної порожнини (гепатобіліарна система) звертали увагу на такі ознаки, як потовщення стінок жовчного міхура, пластинковий вміст жовчного міхура, наявність затінків від стінок жовчного міхура, наявність паравезикального обідка набряку, наявність конкрементів в порожнині жовчного міхура, наявність сонографічнного симптому Мерфі (болючість при натисканні датчиком на ділянку проекції жовчного міхура) (Т.М. Бабкина и соавт., 2008).

Для оцінки функціонального стану печінки визначали вміст загального білка, альбумінів і глобулінів, вміст лужної фосфатази, амінотрансферази, білірубіну та його фракцій у сироватці крові і уробіліну в сечі; протромбіновий індекс і фібріноген, як показники стану системного імунітету (Г.И. Назаренко и соавт., 2007).

Вивчення гормональних взаємовідношень у системі мати-плацента-плід проводили шляхом дослідження гормонів: естріолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну імуноферментним методом (А.Г. Резников и соавт., 2007

Для діагностики ендогенної інтоксикації використовували визначення рівня середніх молекул та лейкоцитарного індексу інтоксикації (Г.И. Назаренко и соавт., 2006).

З метою правильного установлення діагнозу усіх вагітних оглядав терапевт. У випадку необхідності - профільні фахівці: невропатолог, окуліст, гастроентеролог.

Дуоденальне зондування з діагностичною та лікувальною метою проводили за показаннями. Аналіз жовчі (порції А, В, С) включав фізичне, мікроскопічне, бактеріологічне та біохімічне дослідження. При фізичному дослідженні звертали увагу на каламутність порції В. При мікроскопічному дослідженні - на наявність великої кількості клітин циліндричного епітелію, скупчень лейкоцитів, наявність слизу. Патогенну флору визначали при бактеріологічному дослідженні жовчі. Фіброгастродуоденоскопію проводили теж за показаннями з метою виключення виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки (Н.В. Харченко и соавт., 2008).

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням пакету прикладних програм "Statictica for Windows" у відповідності із загальноприйнятими стандартами математичної статистики (А.П. Минцер и соавт., 2007).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік жінок як контрольної, так і основних груп достовірно не відрізнявся між собою і складав 26,2±2,1 роки (р>0,05).

Згідно з даними сучасної літератури (З.А. Горшкова, 2005; Є.В. Коханєвич та співав., 2005; B. Peng et al., 2002; A.G. Rajasri et al., 2007), для перебігу вагітності і пологів велике значення має репродуктивний анамнез пацієнток. Отримані нами дані свідчать, що кожна друга жінка була першовагітнною (контрольна група - 50,0 %, 1 група - 50,0 %, 2 група - 56,7 %). Крім того, звертає на себе увагу високий рівень артифіційних абортів (1 група - 20,0 %, 2 група - 26,7 %) та обтяженого акушерського анамнезу, за рахунок самовільних викиднів (1 група - 20,0 %, 2 група - 16,7 %) та завмерлої вагітності (1 група - 10,0 %, 2 група - 6,7 %). Ці дані необхідно враховувати при розробці тактики ведення пацієнток.

Аналізуючи гінекологічну захворюваність можна відмітити перевагу запальних процесів геніталей (1 група - 30 %, 2 група - 26,7 %), у порівнянні з порушеннями менструального циклу (1 група - 16,7 %, 2 група - 23,3 %) та патологічними змінами шийки матки (1 група - 6,7 %, 2 група - 13,3 %).

При розвитку ранніх гестозів на тлі хронічної патології печінки і жовчовивідних шляхів велике значення мають скарги пацієнток, які тісно взаємозалежні і підсилюються в процесі гестації (С.В. Антіпова та співав., 2003; С.Г. Бурков, 2004; Н.В. Харченко та співав., 2004; K. Harish et al., 2005). Відомо, що суб'єктивна симптоматика хронічних захворювань печінки та жовчовивідних шляхів у вагітних проявляється больовим, диспептичним та астеновегетативним синдромами (Р.М. Мицода, 2005; И.С. Сидорова и соавт., 2008; J.A. Ibdah et al., 2000; H. Devarbhavi et al., 2008).

Відповідно до отриманих нами результатів, більшість хворих (80 % 1групи і 83,3 % 2 групи) скаржилися на біль, тяжкість у правому підреберрі; 73,3 % пацієнток 1 групи і 76,7 % - 2 групи відмічали диспептичні розлади: нудоту, блювоту, порушення апетиту, випорожнень, метеоризм, а також порушення функції товстого кишечника у вигляді хронічного стазу. 63,3 % пацієнток в кожній з груп скаржилися на загальну слабкість, стомленість, головний біль, дратівливість та невротичні розлади (запаморочення, знепритомлення), що вкладається в картину астеновегетативного синдрому, який розвивається внаслідок хронічної інтоксикації організму (А.Д. Захараш, 2008; И.С. Сидорова и соавт., 2008; J.A. Ibdah et al., 2000). 13,3 % жінок першої і 10 % жінок другої групи відмічали малі печінкові ознаки у вигляді еритеми долонь і телеангіоектазій. В кожній основній групі у 33,3 % пацієнток були помітні прояви холестазу (помірна жовтяниця, внаслідок порушення виділення жовчі).

Як видно з представлених даних, найчастіше зустрічався больовий, потім диспептичний та астеновегетативний синдроми, причому, частота вказаних синдромів знаходилась у прямій залежності від активності процесу в печінці та жовчовивідних шляхах. Загострення запального процесу в печінці та жовчовивідних шляхах характеризувалось більш яскравою картиною з перевагою больового та диспептичного синдромів. Необхідно відмітити, що характер об'єктивної симптоматики не залежав від етіології захворювання та знаходився у тісному зв'язку з активністю процесу, що також відзначають деякі автори (С.В. Оковитый и соавт., 2006; И.А. Московская и соавт., 2007; G. Asimuakopoulos, 2006).

Підтвердженням перерахованих вище клінічних скарг пацієнток є результати додаткових методів дослідження, з яких можна виділити збільшення шкидкості зсідання еритроцитів (1 група - 63,3 %, 2 група - 60,0 %); тромбоцитопенії (20,0 % і 23,3 відповідно); лейкопенії (по 16,7 % в обо групах) та підвищення активності амінотрансфераз (16,7 % також в обох групах).

Встановлення основного соматичного діагнозу здійснювалась спеціалістами - гастроентерологами - на підставі проведених клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження (В.В. Абрамченко, 2005; B. Peng et al., 2002; S. de Naeyer et al., 2008). Виходячи з отриманих даних, в основних групах переважали дискінезія жовчовивідних шляхів (1 група - 46,7 %, 2 група - 56,7 %) некалькульозний хронічний холецистит (1 група - 26,7 %, 2 - 23,3 %) і хронічний гепатит (1 група - 26,7 %, 2 - 20,0 %).

Отже, контрольна та основна групи були підібрані з урахуванням мети та завдань дослідження, а також з дотриманням принципу рандомізації.

Клінічний перебіг вагітності у жінок з екстрагенітальною патологією є предметом численних наукових досліджень (Ю.П. Вдовиченко и соавт., 2005; В.Г. Марі череда та співав., 2006; L.F. Wong et al., 2005). Результати наших досліджень свідчать про високу частоту таких ускладнень, як загроза переривання вагітності (26,7 % у першій і 33,30 % у другій групі); погіршення соматичної патології (26,7 % і 30,0 % відповідно); анемії вагітних різного ступеню тяжкості (40 % і 36,7 %). Крім того, у 6,7 % випадків (по 1 в кожній групі) вагітність завершилася в 1 триместрі самовільним викиднем.

При оцінці ступеню тяжкості раннього гестозу у вагітних з хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів нами встановлено, що ранній гестоз легкого ступеню спостерігався у 30,0 %, середнього ступеню - у 43,3 % пацієнток та тяжкого ступеню - у 26,7 % жінок, що істотно відрізняється від загально популяційних показників (Р.М. Міцода, 2005; A. Ropponen et al., 2006).

Незважаючи на зростаючу роль імунологічних, ендокринологічних та інструментальних методів дослідження, величезне значення у даний час мають, біохімічні тести, які дозволяють судити про стан білкового, вуглеводного, жирового обміну, а також про зовнішньосекреторну, детоксикуючу та ферментативну функцію печінки (К.Д. Бабов та співав., 2003; Р.М. Міцода, 2004; X.D. Wang et al., 2008).

У результаті проведених досліджень нами встановлено, що у 73,3 % вагітних 1 групи і 70 % 2 групи вміст загального білка в сироватці крові був на рівні 70,0±5,0 г/л. В інших 26,7 % першої і 30,0 % пацієнток другої групи його вміст не перевищував 54,3±2,7 г/л, що свідчить про наявність гіпопротеїнемії. Крім того, нами було виявлено і диспротеїнемію, що було підтверджено достовірним зниженням кількості альбумінів (у 1 групі - 42,5±1,4 %, у 2 групі - 41,8±1,7 % проти 60,5±1,2 % у контрольній групі) при одночасному збільшення кількості глобулінів (контрольна група - 9,9±0,8 %, 1 група - 26,5±2,4 %, 2 група - 25,7±2,2 %) і зниженням альбуміно-глобулінового коефіцієнту, що ми пов'язуємо з ростом плода, тому що альбуміни, у порівнянні з глобулінами, містять більшу кількість незамінних амінокислот, необхідних для його росту та розвитку. При цьому, кількість г-глобулінів у вагітних основних груп у динаміці вагітності вірогідно не змінювалась (р>0,05).

Відомо, що для оцінки білковоутворюючої функції печінки велике значення має стан системного гемостазу (2002; С.Д. Подымова, 2005; И.А. Московская и соавт., 2007; B. Peng et al., 2002). Отримані нами результати свідчать про зниження у пацієнток з раннім гестозом на тлі хронічної патології печінки протромбінового індексу (74,0±2,0 %) при одночасному підвищенні вмісту фібриногену (3,8±0,4 г/л), тобто, у вагітних з хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів протромбіноутворююча функція печінки знижується, а синтез фібриногену підвищується. Це можливо розцінювати як компенсаторно-пристосувальну реакцію організму, що виникає внаслідок зниження кількості протромбіну.

Вагоме значення мають і зміни гормонального балансу організму вагітної, що веде до підвищення резистентності тканин організму до інсуліну. Підвищена продукція під час вагітності глюкокортикоїдів, глюкагону і статевих стероїдних гормонів та порушення їх інактивації спровокованою печінкою теж призводять до контрінсулярного ефекту та знижують толерантність до вуглеводів та сприяє виникненню дисметаболічних порушень (Н.М. Олійник, 2002; Н.П. Бондаренко, 2005; З.А. Горшкова, 2005; R.H. Lee et al., 2008).

Отримані нами результати свідчать про підвищення у пацієнток з раннім гестозом на тлі хронічної патології печінки і жовчовивідних шляхів вмісту білірубіну (36,4±2,4 мкмоль/л), причому, переважно - за рахунок прямої (зв'язаний білірубін) фракції. Крім того, визначалась позитивна реакція на уробілін у сечі.

При вивченні ферментного спектру сироватки крові нами не встановлено істотних змін з боку активності амінотрансфераз - аспартатамінотрансферази та аланін амінотрансферази. Поряд з цим, у вагітних обох груп підвищувались показники лужної фосфатази що ми пов'язуємо з ускладненням відтоку жовчі, активністю процесів обміну, у зв'язку з ростом вагітної матки та плода, а також функціональною активністю плаценти.

При проведенні комплексних клініко-лабораторних досліджень у 63,3 % жінок 1 групи і у 56,7 % - 2 групи вміст гемоглобіну та еритроцитів периферичної крові був знижений, що вказує на розвиток анемії. При цьому, в 13,3 % жінок в обох групах анемія супроводжувалась геморагічними проявами (носові кровотечі, кровоточивість ясен).

Ми вважали за доцільне - за показаннями - проводити дуоденальне зондування з морфологічним, біохімічним та бактеріологічним дослідженням жовчі за загальноприйнятими методиками (Т.Б. Сніжко та співав., 2005; В.В. Сімрок, 2006; C.A. Rasheeda et al., 2008). Так, при дослідженні жовчі було виявлено зміни, які вказували на запальний процес в жовчовивідних шляхах та жовчному міхурі: наявність слизу, епітеліальних клітин, зсув рН у кислий бік, підвищений вміст лейкоцитів у порціях В та С, ріст патогенної флори при бактеріологічному дослідженні порцій В та С.

Особливий інтерес представляють дані ехографічних досліджень печінки та жовчовивідних шляхів. Серед ехографічних ознак обстеження печінки і шлунково-кишкового тракту відзначено високий рівень гепатомегалії (70 %) у пацієнток 1 і 2 груп, причому, у 23,3 % пацієнток збільшення розмірів печінки становило більше 15 мм, а позитивний ультразвуковий симптом Мерфі було виявлено у 66,7 % жінок 1 групи і у 70,0 % жінок 2 групи. Крім того, у 63,3 % вагітних 1 групи і 56,7 % - другої було виявлено потовщення стінок жовчного міхура (більше 2 мм), а також у жовчному міхурі було виявлено пластівці, які при зміні положення тіла рівномірно розподілялись у жовчі і тим самим підвищували її акустичну щільність. У 13,3 % і 16,7 % вагітних відповідно при ультразвуковому дослідженні у жовчному міхурі було виявлено перетинки.

Отже, як показали результати проведених досліджень, ранні гестози вагітних частіше виникають у жінок з хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів. Клінічна картина, в значній мірі, визначається фазою захворювання, а також залежить від приєднання ускладнень, пов'язаних з вагітністю. Перебіг вагітності у таких хворих залежить від тяжкості захворювання, функціонального стану печінки та лікувально-профілактичних заходів, які проводяться. Дуже важливим є те, що загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи є недостатньо ефективними, що вказує на необхідність їхнього удосконалення.

У процесі вивчення ефективності запропонованої лікувально-профілактичної методики щодо раннього гестозу вагітних на фоні хронічної патології печінки та жовчовивідних шляхів нами використано загальноприйнятий методологічний підхід, що полягає у порівнянні перебігу вагітності в 1 і 2 групах.

Перш за все, необхідно відмітити відсутність будь-яких алергічних реакцій та індивідуальної нестерпності використовуваних препаратів.

При цьому, вже на першому тижні стала відбуватися стабілізація стану вагітних, частота блювоти з 15,1±1,5 разів на добу знизилася за 10,2±0,4 днів до 2,1±0,1 разу (р<0,001), а більшість хворих (63,3 %) постійно утримували їжу.

У хворих поступово почала збільшуватися маса тіла: за 10,2±0,4 днів маса тіла збільшилася в межах 1,0±0,3 кг, покращилися гемодинамічні показники: зменшилася частота пульсу, гіпотонія поступово перейшла в нормотонію, удвічі збільшився добовий діурез.

При аналізі основних клінічних особливостей перебігу вагітності було встановлено, що використання запропонованої нами методики дозволило знизити частоту основних ускладнень: загрози переривання вагітності з 33,3 % до 20,0 %, анемії вагітних з 36,7 % до 23,3 % і погіршення соматичної захворюваності з 30,0 % до 20,0 %. На наш погляд, ці зміни обумовлено позитивним впливом удосконаленої методики на основні ланки патогенезу ранніх гестозів у пацієнток з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів.

При використанні удосконаленої методики позитивна динаміка відмічається також щодо суб'єктивної симптоматики. Частота больового синдрому, який є одним з основних при оцінці клінічного перебігу вагітності у пацієнток із хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів (В.Ф. Струк, 2007; K. Harish et al., 2005; S. Sookoian, 2006), зменшилася з 83,3 % до початку лікування до 56,7 % через 7 днів і до 26,7 % через 14 діб. Аналогічна закономірність мала місце і при оцінці частоти диспепсичного (з 76,7 % до 30,0 %) та астеновегетативного (з 63,3 % до 26,7 %) синдромів. Особливо хотілось відзначити зменшення рівня "міхурних" симптомів - з 70,0 % до початку лікування до 20,0 % - через 14 днів. Досить показовим є і те, що всього у 3,3 % вагітних на другому тижні терапії за удосконаленою методикою відмічались жовтушність шкірних покривів, субіктеричність склер, геморагічні прояви у вигляді носових кровотеч та кровоточивості ясен, шкірна сверблячка.

Число вагітних, які скаржилися на підвищення температури тіла, теж зменшилося з 56,7 % на початку лікування до 36,7 % наприкінці другого тижня лікування. Разом з тим, цей показник залишався достатньо високим, що можна пояснити тим, що на ранніх термінах вагітності помірний субфебрилітет є одним з показників достатньої насиченості організму ендогенним прогестероном (Е.А. Климова и соавт., 2003; О.Й. Островський, 2004; C.L. Ch'ng et al., 2002;

T.H. Su et al., 2008), а крім того, частина хворих, у яких було встановлено діагноз загрози переривання вагітності, отримувала препарати прогестерону. Отже, високий відсоток вагітних, у яких відмічалась субфебрильна температура, можливо, є наслідком пірогенного ефекту ендогенного прогестерону та препаратів прогестерону, які вживали хворі з загрозою переривання вагітності, а не внаслідок ранніх гестозів на тлі запального процесу в печінці та жовчовивідних шляхах.

Отже, як показали результати клінічних досліджень, використання запропонованої нами лікувально-профілактичної методики дозволило істотно покращити динаміку перебігу раннього гестозу вагітності на фоні хронічної патології печінки та жовчовивідних шляхів, прискорити терміни стабілізації суб'єктивних та об'єктивних показників та попередити виникнення можливих ускладнень. Для більш глибокого розуміння механізму дії використаних лікарських засобів ми проаналізувати результати додаткових лабораторних і функціональних методів дослідження.

При оцінці основних біохімічних змін у жінок обстежених груп було вивчено найінформативніші параметри з урахуванням поставлених завдань дослідження.

Підтвердженням клінічної ефективності удосконаленої методики є результати основних біохімічних методів досліджень. Так, у 2 групі при дослідженні сечі ацетонурія в кінці першого тижня лікування визначалась у 40 % хворих, а в кінці наступного тижня - у 6,7 % пацієнток. При біохімічному дослідженні периферичної крові виявилося, що на фоні лікування за запропонованою нами методикою за 2 тижні зменшилася кількість жінок з гіпербілірубінемією (з 76,7 % до 23,3 %). При цьому, хворі відмітили покращення стану шкіри вже на 7,2±0,3 дні лікування: шкіра стала більш вологою, перестало турбувати лущення шкіри, майже в усіх зникла жовтушність шкірних покривів.

Характеризуючи показники білковоутворюючої функції печінки на основі отриманих результатів, необхідно відзначити достовірне збільшення протромбінового індексу при використанні удосконаленої методики у 2 групі (р<0,05). Вміст фібриногену, навпаки, у цій самій групі вірогідно знижувався (р<0,05). гестоз вагітність печінка патологія

Отримані результати свідчать і про відсутність достовірних розбіжностей між контрольною і 2 групами за вмістом лужної фосфатази та уробіліну в сечі, які, поряд з білірубіном і його фракціями, є найінформативнішими біохімічними показниками функціонального стану печінки (А.Д. Захараш, 2008; Л.Р. Федосеева и соавт., 2008; R.N. Sammour et al., 2006), що також підтверджує ефективність запропонованої нами методики.

При повторному ультразвуковому дослідженні печінки та жовчовивідних шляхів через 14 днів лікування за удосконаленою методикою відмічено, що з 70 % до 26,7 % зменшилася кількість жінок зі збільшеним розміром печінки, з 70,0 % до 20,0 % - з позитивним ультразвуковим симптомом Мерфі і з 56,7 % до 23,3 % - з потовщенням стінок жовчного міхура.

На основі отриманих нами результатів досліджень можна відмітити позитивний вплив запропонованої нами методики на основні параметри гомеостазу, що проявляється в зниженні частоти проявів клінічних симптомів ранніх гестозів у жінок з хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів.

Крім того, нам вдалося знизити терміни перебування хворих у стаціонарі, Так, якщо на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів тривалість знаходження пацієнток у гінекологічному відділенні становила 20,2±3,3 дні, то при використанні запропонованої методики цей показник був вірогідно нижче - 12,3±2,1 днів (р‹0,01).

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, ранні гестози у жінок із хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів мають специфічні клінічні, лабораторні і ехографічні ознаки, які необхідно враховувати при розробці тактики ведення ранніх термінів вагітності. Використання удосконаленої методики дозволяє істотно знизити частоту не тільки ранніх гестозів, особливо, важких форм, але і усіх гестаційних ускладнень, які взаємозалежні між собою. Методика є простою, загальнодоступною і може бути широко використана в практичній охороні здоров'я.

Висновки

У дисертації наведено дані і нове вирішення наукового завдання сучасного акушерства - зниження частоти ранніх гестозів і гестаційних ускладнень у жінок з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів на підставі вивчення особливостей перебігу захворювання, клініко-лабораторних та ехографічних показників, а також удосконалення методики лікувально-профілактичних заходів.

1. У вагітних жінок з ранніми гестозами в структурі хронічної патології печінки і жовчовивідних шляхів переважає дискінезія жовчних шляхів (51,7 %), у порівнянні із хронічним некалькульозним холециститом (25,0 %) і хронічним гепатитом (23,3 %).

2. У структурі ранніх гестозів у жінок із хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів частіше зустрічається середній ступінь тяжкості (43,3 %), у порівнянні з легким (30,0 %) і тяжким (26,7 %). У 81,7 % пацієнток зустрічається больовий синдром, у 75,0 % - диспепсичні (нудота, блювота, порушення апетиту, випорожнень, метеоризм, а також порушення функції товстого кишечника у вигляді хронічного стазу) і у 63,3 % - астеновегетативні розлади (загальна слабкість, головний біль, стомленість, дратівливість і невротичні розлади (запаморочення, знепритомлення).

3. У жінок з ранніми гестозами на тлі хронічної патології печінки і жовчовивідних шляхів у І триместрі відмічено високу частоту загрози переривання вагітності (33,3 %), погіршення основної соматичної патології (28,3 %), анемії вагітних (38,3 %) і мимовільного переривання вагітності (6,7 %).

4. У жінок з хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів і ранніми гестозами, внаслідок порушення гомеостазу, розвиваються: гіпопротеїнемія, підвищується вміст фібриногену, загального білірубіну і лужної фосфатази при одночасному зниженні протромбінового індексу і появі позитивної реакції на уробілін в сечі, відбуваються також зміни у жовчному вмісті: наявність слизу, епітеліальних клітин, зсув рН у кислий бік, підвищений вміст лейкоцитів та ріст патогенної флори при бактеріологічному дослідженні.

5. Ехографічна картина печінки і жовчовивідних шляхів у вагітних з ранніми гестозами характеризується позитивним ультразвуковим симптомом Мерфі (68,3 %), потовщенням стінок жовчного міхура (більше 2 мм) та наявністю пластівців у жовчі (60,0 %), а також збільшенням розмірів печінки на 10-15 мм (6,7 %).

6. Застосування запропонованої методики лікувально-профілактичних заходів для вагітних з ранніми гестозами та хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів дозволило зменшити частоту больового синдрому у 3,1 разу, диспептичного синдрому - у 2,5 разу, астеновегетативного синдрому - у 2,4 разу.

У 2,6 разу зменшилася кількість пацієнток зі збільшеними розмірами печінки, у 2,4 разу - з потовщенням стінки жовчного міхура, у 3,5 разу - з наявністю міхурних симптомів.

У 1,6 разу зменшилася частота таких основних ускладнень, як анемія вагітних і загроза переривання вагітності, у 1,5 разу зменшилася тяжкість перебігу соматичної захворюваності.

7. Ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів підтверджується результатами біохімічних і мікробіологічних методів досліджень. На протязі лікування за запропонованою методикою у пацієнток були відсутні будь-які алергічні реакції та індивідуальна нестерпність препаратів, що застосовувалися. У 1,6 разу зменшився термін перебування в стаціонарі.

Практичні рекомендації:

1. Вагітні з ранніми гестозами і хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів являють собою групу високого ризику щодо виникнення ускладнень перебігу вагітності як на ранніх, так і на пізніх термінах, виникнення ускладнень у пологах та ранньому післяпологовому періоді.

2. З метою зниження частоти і ступеню тяжкості ранніх гестозів у жінок із хронічною патологією печінки і жовчовивідних шляхів необхідно додатково використовувати препарати сорбітолу і натрію лактату, а також солі амінокислот (аргініну та глутамінової кислоти).

3. Для контролю за ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів необхідне динамічне використання клініко-лабораторних і ехографічних методів дослідження, а при необхідності - дуоденальне зондування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Винарская-Свиридюк В.Л. Особенности течения и терапии ранних гестозов беременных у женщин с патологией печени и желчевыводящих путей /

2. В.Л. Винарская-Свиридюк // Зб. наук. праць співроб. КМАПО імені П.Л. Шупика. - К., 2005. - Вип. 14, кн. 3. - С. 137-144.

3. Винарская-Свиридюк В.Л. Глутаргин и реосорбилакт в комплексном лечении ранних гестозов беременных у женщин с патологией печени и желчевыводящих путей / В.Л. Винарская-Свиридюк // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: зб. наук. праць. - Київ-Луганськ, 2005. - Вип. 12. - С. 12-17.

4. Вдовиченко Ю.П. Использование препарата Гепафитол в комплексном лечении раннего гестоза у женщин с хронической патологией печени и желчевыводящих путей / Ю.П. Вдовиченко, В.Л. Винарская-Свиридюк // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - № 5. - С. 59-62. (Особистий внесок здобувача: набір клінічного матеріалу і підготовка статті до друку).

5. Вінарська-Свиридюк В.Л. Профілактика та лікування раннього гестозу вагітних у жінок із хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів /

6. В.Л. Вінарська-Свиридюк // Здоровье женщины. - 2009. - № 3 - С. 112-114.

7. Винарская-Свиридюк В.Л. Особенности ранних токсикозов у женщин с гепато-билиарной патологией / В.Л. Винарская-Свиридюк // Репродуктивное здоровье женщины: тезисы науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы репродуктологии", (Киев, 16 нояб. 2005 г.). - 2005. - № 4. - С. 92.

Размещено на Allbest.ru