Размещено на http://www.allbest.ru/

ДОНЕцький національний медичний університет

ім.М. Горького

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Роль біологічних кардіальних маркерів у прогнозуванні ремоделювання лівого шлуночка серця у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q

14.01.11 - кардіологія

Воробйов Антон Сергійович

Донецьк - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Багрій Андрій Едуардович, Донецький національний медичний університет ім.М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб та загальної практики - сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Туровська Тетяна Віталіївна, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини № 1

доктор медичних наук, професор Коваль Олена Акіндинівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії № 2

Захист дисертації відбудеться "21" квітня 2011 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.05 при Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий "16" березня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 11.600.05 д. мед. н., доцент І.В. Мухін

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Перенесений інфаркт міокарда (ІМ) у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) є пусковим чинником розвитку ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) - структурного перетворення його міокарда й камери, що приводить до розвитку систолічної та діастолічної дисфункції (Cleland et al. 2005; Zornoff L. et al. 2009). Постінфарктне ремоделювання ЛШ є ключовим моментом формування й прогресування серцевої недостатності (СН) у хворих на ІХС (Greenberg B., 2006; Mercadier J., 2007).

Проблема прогнозування розвитку ремоделювання ЛШ у постінфарктному періоді продовжує залишатися однією з найважливіших у сучасній кардіології. Протягом останнього десятиліття активно обговорюються інструментальні (ехокардіографія, радіонуклідне сканування міокарда, комп'ютерна томографія) і лабораторні (оцінка сироваткових рівнів кардіальних біомаркерів) методи прогнозування постінфарктного ремоделювання ЛШ; при цьому використання цих можливостей у реальній практиці продовжує залишатися обмеженим. Це пов'язане з відсутністю єдиної думки щодо вибору конкретного інструментального або лабораторного методу прогнозування або їхнього поєднаного застосування; немає чітко сформульованих підходів до застосування цих методів з метою ідентифікації серед хворих на ІМ високого ризику розвитку ремоделювання ЛШ (Червонописька О. М., 2008; Braunwald E., 2008; Cerisano G. et al., 2008).

Серед біологічних кардіальних маркерів, що використовуються в прогнозуванні розвитку ремоделювання ЛШ у постінфарктних пацієнтів, важливе місце займають маркер міокардіального стресу - амінотермінальний фрагмент попередника мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) і маркер ремоделювання екстрацелюлярного матриксу міокарда - тканинний інгібітор металопротеїнази-1 (TIMP-1). Однак можливості використання цих біологічних маркерів для прогнозування розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ залишаються дискутабельними. Крім того, з неоднозначних позицій розглядаються можливості використання даних оцінки біологічних кардіальних маркерів для вибору лікувальної стратегії у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q (Hirayama A. et al., 2006; D. Kelly et al., 2008; Garcia-Alvarez A. et al., 2008).

Таким чином, продовження наукового пошуку стосовно проблеми прогнозування розвитку ремоделювання ЛШ у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, а також оцінки ефективності різних лікувальних підходів, спрямованих на профілактику розвитку ремоделювання ЛШ у таких пацієнтів, є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами й темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх хвороб, загальної практики - сімейної медицини факультету інтернатури й післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім.М. Горького МОЗ України "Провести клініко - інструментальні дослідження, вивчити характер нейрогуморальної активації у хворих з ішемічною хворобою серця, кардіоміопатіями та набутими вадами серця, розробити підходи до їх прогнозування та лікування" (№ держреєстрації 0106U010861). Автор є співвиконавцем даної теми.

Мета дослідження: підвищення ефективності прогнозування й профілактики розвитку ремоделювання лівого шлуночка серця у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q.

Завдання дослідження:

1. При проспективному спостереженні у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q, проаналізувати зміни ехокардіографічних параметрів структури й функції лівого шлуночка при розвитку його постінфарктного ремоделювання.

2. Оцінити сироваткові рівні амінотермінального фрагменту попередника мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) і тканинного інгібітору металопротеїнази-1 (TIMP-1) і зіставити їх з ехокардіографічними параметрами постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка.

3. Встановити значущість сироваткових рівнів NT-proBNP і TIMP-1 у прогнозуванні розвитку ремоделювання лівого шлуночка.

4. Виявити основні фактори ризику розвитку постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка й вивчити їх прогностичну значущість.

5. У хворих з підвищеними рівнями NT-proBNP оцінити вплив лікування з використанням аторвастатину у високих дозах і антагоністів альдостерону на ризик розвитку постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка.

Об'єкт дослідження: порушення структури й функції лівого шлуночка у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q.

Предмет дослідження: клінічні, лабораторні та ехокардіографічні дані у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q; динаміка показників структури й функції ЛШ на тлі проведеного лікування як у гостру фазу ІМ (реперфузійна терапія або ад`ювантна терапія без реперфузії), так і в постінфарктному періоді (прийом антагоністів альдостерону, використання різних дозувань аторвастатину); сироваткові концентрації біологічних кардіальних маркерів (NT-proBNP і TIMP-1), що досліджувались в гостру фазу ІМ.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, імуноферментні (визначення рівнів NT-proBNP і TIMP-1), інструментальні (стандартна електрокардіографія, трансторакальна й допплерівська ехокардіографія), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, продемонстрований зв'язок розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ із сироватковими рівнями маркера міокардіального стресу - NT-proBNP. Вперше показана наявність зв'язку між рівнями маркера ремоделювання екстрацелюлярного матриксу міокарда TIMP-1 і розвитком постінфарктного ремоделювання ЛШ. Вперше у хворих, які мали підвищений рівень NT-proBNP при гострому ІМ, продемонстрована можливість зниження ризику розвитку ремоделювання ЛШ при використанні реперфузійної терапії в гострій фазі ІМ і при застосуванні в рамках тривалої базисної терапії аторвастатину у високих дозах і антагоністів альдостерону.

Практичне значення одержаних результатів. Клінічне дослідження дало змогу удосконалити методику прогнозування ремоделювання ЛШ у хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, шляхом вимірювання сироваткових рівнів NT-proBNP і TIMP-1 у гостру фазу ІМ, а також динамічної оцінки структури й функції ЛШ у постінфарктному періоді. Показано, що перевищення в гостру фазу ІМ межового рівня NT-proBNP (1120,0 фмоль/мл) і TIMP-1 (144,0 нг/мл) вірогідно асоційовано з розвитком ремоделювання ЛШ, установленого при проведенні ехокардіографічних досліджень у динаміці. У хворих з підвищеними рівнями NT-proBNP для зниження ризику розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ обґрунтований вибір в якості компонента лікувальної тактики аторвастатину у високих дозах і антагоністів альдостерону.

Матеріал дисертаційної роботи впроваджено в практику роботи кардіологічного відділення центральної міської клінічної лікарні №1 м. Донецька, відділу невідкладної кардіології та тромболізису ДУ "Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України" (м. Донецьк), терапевтичного відділення міської лікарні № 1 м. Українська (Донецька область), "Лікувально-діагностичного центра" м. Слов'янська (Донецька область), кардіологічного відділення міської лікарні № 20 м. Донецька, кардіологічного відділення міської лікарні №1 м. Горлівки (Донецька область), а також у педагогічний процес Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведені патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури за даною темою, виконані відбір і обстеження хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, оцінка й трактування результатів клініко-лабораторних, імуноферментних і ехокардіографічних досліджень. Здобувач самостійно створив комп'ютерну базу досліджуваних даних, провів статистичний аналіз отриманих результатів, сформулював основні положення дисертації, висновки й практичні рекомендації, а також впровадив отримані результати у практику. Автором самостійно оформлені дисертаційна робота й автореферат. У публікаціях, як самостійних, так і співавторських, здобувач надавав дані обстеження пацієнтів, проводив статистичних аналіз отриманих результатів, брав участь в оформленні статей. Автором не були використані результати й ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр внутрішніх хвороб, загальної практики - сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти, пропедевтики внутрішньої медицини й внутрішньої медицини стоматологічного факультету, внутрішньої медицини № 1 Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, відділу функціональних досліджень діагностичної служби Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання МОЗ України (протокол № 5 від 26.10.2010 р.). Основні положення дисертації були представлені й обговорені на III Міжнародній (XII Всеросійській) Пироговській студентській науковій медичній конференції (Москва, 2008), IX Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2008), 71-ій міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених "Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації" (Донецьк, 2009), V Міжнародній (XIV Всеросійській) Пироговській студентській науковій медичній конференції (Москва, 2010), 72-ій міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених "Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації" (Донецьк, 2010), науково-практичній конференції "Аспекти клінічної кардіології" (Донецьк, 2010).

інфаркт міокард патологічний зубець

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 робіт, з них 1 розділ в монографії, 6 статей - в журналах, 2 статті - у збірниках наукових праць, 8 робіт у матеріалах наукових форумів. 6 статей опубліковано у виданнях, рекомендованих ВАК України. 4 роботи виконано здобувачем самостійно. Отримано патент на корисну модель.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 144 сторінках тексту, вона складається із вступу, 5 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу й узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 187 найменувань (45 - кирилицею й 142 - латиницею). Робота ілюстрована 21 таблицею й 15 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. До проспективного спостереження було включено 108 хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q: 63 чоловіка й 45 жінок у віці від 39 до 88 років, середній вік склав 64,3 ± 9,6 роки. Терміни спостереження в постінфарктному періоді склали від 6 до 18 місяців, у середньому 12,2 ± 5,8 місяців. У контрольну групу включено 30 практично здорових осіб.

Діагностика ІМ, а також ступінь тяжкості за Killip, ґрунтувалися на стандартних критеріях відповідно до вітчизняних і міжнародних рекомендацій. Наявність і ступінь вираженості артеріальної гіпертензії (АГ) та СН встановлювали відповідно до класифікацій, затверджених Українською Асоціацією Кардіологів.

На момент першого обстеження в клініці ІМ передньої локалізації був встановлений у 58,3 % пацієнтів, задньої - у 41,7 %; ІМ перенесли вперше 85,2% хворих і повторно - 14,8 %. Клас I Killip мав місце в 51,9 %, II - у 35,2 %, III - у 8,4 % і IV - у 4,6 % хворих; систолічна дисфункція ЛШ (при фракції викиду (ФВ) ЛШ < 45 %) була встановлена в 13,0 % хворих.

За даними анамнезу, серед супутніх захворювань АГ (з рівнями артеріального тиску 140-180/90-110 мм рт. ст.) мала місце у 84,3 % пацієнтів; ЦД встановлений у 18,5 % хворих; функціональний клас I хронічної СН мали 49,0 %, II - 38,0 %, III - 9,2 % і IV - 3,8 % хворих.

У всіх обстежених пацієнтів у терміни від 2 до 7 дня ІМ поряд зі стандартними клініко-лабораторними аналізами проводилося визначення сироваткових концентрацій NT-proBNP (імуноферментна тест-система "BNP Fragment EIA Кit", виробник - BIOMEDICA, Австрія).

Сироваткові рівні TIMP-1 оцінювали у 38 пацієнтів протягом 2-7 днів від початку розвитку ІМ. Для лабораторного аналізу використовували імуноферментну тест-систему "Human TIMP-1 ELISA kit" виробника BIOSOURCE, США.

Ехокардіографічне дослідження проводили всім хворим у терміни 10-20 днів і 6-12 місяців після перенесеного ІМ. Його виконували за загальноприйнятою методикою на стаціонарній системі "Acuson" (Siemens, Німеччина) з використанням датчиків із частотою 2,25 МГц, обладнаних імпульсним, безперервним і кольоровим допплером. У ході дослідження оцінювали розміри й об'єми камери ЛШ, масу його міокарда з індексацією на площу поверхні тіла, а також товщини стінок ЛШ, його систолічну й діастолічну функцію, у відповідності зі стандартними рекомендаціями Американського Товариства Ехокардіографії.

Ретельно оцінювали динамічні зміни ехокардіографічних параметрів ремоделювання ЛШ у процесі спостереження за хворими з урахуванням наступних характеристик: розвитку вираженої дилатації ЛШ; істотного зниження його систолічної функції; значущого порушення діастолічного наповнення. Розвитком вираженої дилатації ЛШ у процесі спостереження вважали збільшення індексу кінцево-систолічного об'єму ЛШ на 10 % і більше від вихідної величини цього показника; істотне зниження систолічної функції ЛШ констатували при зменшенні рівнів ФВ ЛШ на 5 % і більше від її вихідного значення; значуще порушення діастолічного наповнення ЛШ встановлювали при зниженні величин відношення піків швидкостей Е / А трансмітрального кровотока на 10 % і більше від його вихідного рівня.

Статистичний аналіз даних проводили з використанням програмних пакетів "MedStat" і "NCSS", відповідно до положень статистичних рекомендацій (Лях Ю.Е. і соавт., 2006; Dawson B., Trapp R., 2004; Obuchowski N., 2005). При аналізі отриманих результатів використовували різні статистичні методи: t-тест Ст'юдента; дисперсійний аналіз і методи множинних порівнянь; кореляційний аналіз і аналіз лінійної регресії; аналіз таблиць спряженості; аналіз мульноміальної логістичної регресії із застосуванням покрокового регресійного підходу; аналіз характеристичних кривих виявлення (ROC-аналіз). Для кількісної оцінки ефективності досліджуваних лікувальних підходів підраховували величини ризику розвитку ремоделювання ЛШ для кожного з лікувальних підходів; обчислювали значення відношення ризиків при безпосередньому порівнянні ефективності різних лікувальних підходів. Рівні значущості (р) < 0,05 вважали статистично достовірними.

Результати досліджень та їх обговорення. За даними першого ехокардіографічного дослідження, виконаного в терміни 10-20 днів після перенесеного ІМ, нами проведений аналіз вихідного стану структури й функції ЛШ у різних категоріях постінфарктних хворих, а також у здорових осіб.

Так, у постінфарктних пацієнтів виявлені вірогідно більш високі значення кінцево-діастолічного розміру (КДР.) ЛШ і кінцево-систолічного розміру (КСР) ЛШ, індексу кінцево-діастолічного об'єму (ІКДО) ЛШ та індексу кінцево-систолічного об'єму (ІКСО) ЛШ, товщини міжшлуночкової перегородки (ТМШП), лівого передсердя (ЛП), вірогідно більш низькі рівні ФВ ЛШ і відношення пікових швидкостей Е / А трансмітрального кровотока в порівнянні зі здоровими особами (р < 0,05).

У пацієнтів, які перенесли ІМ повторно, виявлені вірогідно більш високі величини ІКДО та ІКСО ЛШ, індексу маси міокарда (ІММ) ЛШ і більш низькі значення ФВ ЛШ у порівнянні з пацієнтами, у яких ІМ розвився вперше.

У хворих на ІМ зі зниженою систолічною функцією ЛШ значення КДР і КСР ЛШ, ІКДО та ІКСО ЛШ, ІММ ЛШ, а також ЛП виявилися значуще вищими, ніж в осіб із збереженою систолічною функцією ЛШ.

Нами виявлені деякі вихідні порушення структури й функції ЛШ у хворих на ІМ, які мали супутні АГ і / або ЦД. Так, у пацієнтів з АГ і ЦД рівні ІКСО ЛШ, ІММ ЛШ, індексу порушення руху стінок (ІПРС) ЛШ були статистично значуще вище, а значення ФВ ЛШ, Е/А - більш низькими ніж аналогічні показники у хворих, які не мали ні АГ, ні ЦД. При цьому величини КСР ЛШ, ІКСО ЛШ та ІПРС ЛШ у хворих на АГ і ЦД вірогідно перевищували відповідні параметри у пацієнтів з АГ, але без ЦД. У осіб з АГ, але без ЦД порівняно з хворими, які не мали ні АГ, ні ЦД, визначені значуще вищі рівні ТМШП, товщини задньої стінки (ТЗС) ЛШ, ІММ ЛШ, і нижчі рівні Е/А.

При порівнянні груп хворих на ІМ передньої й задньої локалізації статистичної значущості між вихідними ехокардіографічними параметрами ЛШ не встановлено.

У динаміці спостереження (12,2 ± 5,8 місяців) розвиток значущої дилатації ЛШ мав місце в 38,9 % випадків; істотне зниження його систолічної функції - у 34,3 % випадків; виражене порушення його діастолічного наповнення - у 29,6 % випадків.

Серед 42 з 108 (38,9 %) пацієнтів, які показали розвиток постінфарктного ремоделювання ЛШ, дилатація ЛШ і значуще зниження його систолічної функції були виявлені в 23,8 % хворих; дилатація ЛШ і виражене порушення його діастолічної функції - у 11,9 % хворих; поєднаний розвиток/збільшення дилатації, систолічної і діастолічної дисфункції ЛШ діагностовано у 64,3 % пацієнтів.

Усі 108 хворих, які увійшли в наше дослідження, одержували тривалу базисну терапію протягом зазначеного періоду спостереження.

На початковому етапі роботи 60 хворим (група 1) проводилося "стандартне" базисне лікування, що включало поряд з використанням інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) або сартанів, блокаторів в - адренергічних рецепторів (в-АБ) й антитромбоцитарних препаратів застосування аторвастатину в дозах 10 - 20 мг/добу; антагоністи альдостерону в цих пацієнтів не застосовувалися.

При зіставленні виявленого ремоделювання ЛШ у цих 60 хворих з деякими вихідними клініко-анамнестичними характеристиками нами відзначений статистично значущий зв'язок між розвитком ремоделювання ЛШ, з одного боку, і віком хворих ? 60 років (ч² = 3,95; р = 0,047), наявністю ЦД 2 типу в поєднанні з АГ (ч² = 5,76; р = 0,016), наявністю вихідної систолічної дисфункції ЛШ (ч² = 2,37; р = 0,020), ІМ передньої локалізації (ч² = 4,01; р = 0,045), ІМ, перенесеним повторно (ч² = 3,32; р = 0,049), класами Killip III - IV (ч²=2,37; р = 0,021), з іншого боку.

Для оцінки ризику розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ залежно від наявності наведених вище ознак у хворих 1-й групи нами в програмному пакеті "NCSS" проведений аналіз мультиноміальної логістичної регресії з покроковим регресійним підходом і підрахунком значень відношення шансів (табл.1).

Так, вік хворих ? 60 років збільшував ризик розвитку ремоделювання ЛШ у 2,27 рази; наявність ЦД у поєднанні з АГ - у 3,78 рази; наявність вихідної систолічної дисфункції ЛШ - у 4,84 рази; ІМ передньої локалізації - у 2,50; ІМ, перенесений повторно, - у 3,13; наявність III і IV класів Killip - у 4,32. Дані про наявність асоціації між встановленими нами факторами ризику й розвитком ремоделювання ЛШ наведені також у низці клінічних досліджень (Cleland J. et al., 2003; Pfeffer M. et al., 2003).

Таблиця 1

Фактори ризику розвитку ремоделювання ЛШ у хворих на ІМ

Ознаки	ВШ	95 % - ДІ	p
Вік ? 60 років	2,27	1,90 - 5,71	0,048 *
ЦД у поєднанні з АГ	3,78	1,36 - 10,49	0,011 *
Вихідна СД ЛШ	4,84	1,41 - 16,66	0,012 *
ІМ передньої локалізації	2,50	1,10 - 5,71	0,030 *
Повторний ІМ	3,13	1,04 - 9,38	0,042 *
Класи Killip III - IV	4,32	1,18 - 15,78	0,013 *

Примітки:

1. ВШ - відношення шансів; ДІ - довірчий інтервал; СД ЛШ - систолічна дисфункція лівого шлуночка;

2. * - величини статистично значущі при рівні р < 0,05.

У цій же групі пацієнтів з використанням ROC-аналізу проводилося визначення "межових значень" для сироваткових рівнів NT-proBNP і TIMP-1, перевищення яких асоціювалося з високим ризиком розвитку ремоделювання ЛШ.

Відповідно до рекомендацій щодо проведення ROC-аналізу, нами обрано оптимальні "межові значення" для обох біомаркерів, що представляють сполучення найбільших часток чутливості й специфічності (Obuchowski N., 2005), що наведено в табл.2.

Як видно з табл.2, для використаного нами набору реагентів "BNP Fragment EIA Кit" (виробник - BIOMEDICA, Австрія), межовим рівнем (cut-off value) для NT-proBNP є його сироваткова концентрація 1120,0 фмоль/мл, частка чутливості якої дорівнює 89,1% і специфічності 83,9%. При даному межовому рівні встановлена величина відношення вірогідності (likelihood ratio), яка дорівнює 5,56. Ця величина вказує на більш ніж п'ятикратне збільшення ризику розвитку вираженого ремоделювання ЛШ у пацієнтів з рівнями NT-proBNP, що перевищують у гостру фазу ІМ відповідне межове значення із зазначеною чутливістю й специфічністю. На рис.1 представлені крива й "площа під кривою" (area under curve, AUC) прогностичної моделі NT-proBNP.

Таблиця 2

Межові рівні сироваткових концентрацій NT-proBNP і TIMP-1 і показники їхньої прогностичної цінності у хворих на ІМ

Біомаркери	МР	Чв, %	Сп, %	ВВ	AUC
NT-proBNP, фмоль/мл	1120,00	89,06	83,87	5,56	0,89
TIMP-1, нг/мл	144,00	83,33	75,00	3,33	0,78

Примітка. МР - межовий рівень сироваткових концентрацій біомаркеру; Чв - частка чутливості, виражена в %; Сп - частка специфічності, виражена в %; ВВ - величина відношення вірогідності; AUC - значення "площі під кривою".

Рис.1. Прогностична модель NT-proBNP.

Як показано на рис.1, значення AUC моделі NT-proBNP становить 0,89 (95% ДІ 0,77 - 0,95, p < 0,001). За даними експертної шкали для значень AUC (Vanderlooy S. et al., 2008; Fawcett T., 2004), підраховане нами значення - 0,89 - відповідає високій якості прогностичної моделі NT-proBNP.

Відповідно до даних табл.1, для імуноферментної тест-системи "Human TIMP-1 ELISA kit" (виробник - BIOSOURCE, США) межовим значенням для TIMP-1 ми визначили сироваткову величину 144,00 нг / мл (частка чутливості - 83,3 % і специфічності - 75,0 %, значення відношення вірогідності - 3,33). Значення AUC моделі TIMP-1 становить 0,78 (95 % - ДІ 0,62 - 0,93, p < 0,001). За даними експертної шкали для значень AUC (Vanderlooy S. et al., 2008; Fawcett T., 2004), підраховане нами значення - 0,78 - відповідає середньовисокій якості прогностичної моделі TIMP-1.

Ми досліджували сироваткові рівні цих біомаркерів залежно від наявності наведених факторів ризику розвитку вираженого ремоделювання ЛШ у хворих на ІМ. Нами встановлене статистично значуще перевищення сироваткових рівнів NT-proBNP в осіб, старше 60 років (p = 0,049), у порівнянні з тими, хто був молодшим за 60 років; у тих, хто мають ЦД у поєднанні з АГ (p=0,030), у порівнянні із хворими без цих захворювань; у хворих, які мали вихідну систолічну дисфункцію ЛШ (p = 0,022), у порівнянні з пацієнтами, у яких систолічна функція була збережена. Виявлений статистично достовірний прямий зв'язок між вмістом NT-proBNP і класами Killip (від I до III - IV), що також продемонстровано іншими авторами (M. Grabowski et al., 2007).

Рис.2. Сироваткові концентрації TIMP-1 у досліджуваних групах хворих на ІМ.

Примітка. M - середнє значення; SD - стандартне відхилення.

Рівні TIMP-1 виявилися вірогідно вищими в осіб, які мали ЦД у поєднанні з АГ (p = 0,033), у хворих з вихідною систолічною дисфункцією ЛШ (p = 0,034), а також у хворих, які перенесли ІМ повторно (p = 0,015). Підвищення рівнів TIMP-1 при ЦД, АГ й у постінфарктних хворих показано у Фремінгемському дослідженні, а також у дослідженні LIPID (West M. et al., 2008; Sundstrom J. et al., 2004).

На рис.2 продемонстровано достовірне перевищення сироваткових концентрацій TIMP-1 у хворих на ІМ, які показали розвиток ремоделювання ЛШ у процесі спостереження (група Б) у порівнянні з особами, у яких ремоделювання ЛШ не сформувалося (група А), p < 0,001.

Сироваткові концентрації NT-proBNP також були чітко вищими в групі Б (1563,8 ± 538,3 фмоль/мл) порівняно з пацієнтами групи А (735,9 ± 394,7 фмоль/мл), p < 0,001.

За результатами лінійного регресійного аналізу нами була встановлена пряма залежність наростання величин ?ІКСО ЛШ від збільшення сироваткових концентрацій TIMP-1 (r= 0,69, p < 0,001), а також NT-proBNP (r= 0,80, p < 0,001) (рис.3).

Рис.3. Лінійна регресійна залежність наростання величин ?ІКСО ЛШ (результуючої ознаки) від збільшення рівнів NT-proBNP (предиктора) у 60 спостережуваних хворих на ІМ.

При проведенні кореляційного аналізу нами встановлений статистично значущий прямий зв'язок середньої сили між сироватковими рівнями NT-proBNP і TIMP-1 (r = 0,67, р < 0,001).

На другому етапі дослідження, з урахуванням представлених вище даних, нами були виділені 48 хворих (група 2), які мали рівні NT-proBNP, що перевершували встановлений на попередньому етапі "межовий рівень" - 1120,0 фмоль/мл і, таким чином, які відносилися вже до категорії осіб більш високого ризику розвитку ремоделювання ЛШ (Пат. № 56373). Важливо підкреслити, що в 2-й і 1-й групах розподіл інших факторів ризику розвитку ремоделювання ЛШ істотно не розрізнявся.

Всі ці 48 хворих також у процесі спостереження отримували базисну терапію, але в них, на відміну від хворих першої групи, вона включала поряд з інгібіторами АПФ / сартанами, в-АБ і антитромбоцитарними препаратами аторвастатин у підвищених дозах (перший місяць - 80 мг/добу, далі 40 мг/добу) і антагоністи альдостерону (еплеренон або спіронолактон у дозі 25 мг/добу). Для цієї групи хворих ми також оцінювали ймовірність розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ, результати зіставляли з аналогічними в групі 1.

За нашим даними, ризик розвитку ремоделювання ЛШ у постінфарктних хворих групи 2, які отримали більш "агресивну" базисну терапію, виявився достовірно нижчим, ніж у хворих групи 1, які приймали "стандартне" базисне лікування на постінфарктному етапі (27,1 % проти 48,3 % відповідно; відношення ризиків (ВР) - 1,78; 95 % - ДІ 1,05 - 3,04; p = 0,040).

Важливо відзначити, що серед хворих, які одержали реперфузійну терапію (в поєднанні з ад`ювантним лікуванням) в гострій фазі ІМ і приймали аторвастатин у високих дозуваннях (80-40 мг/добу) і антагоністи альдостерону на постінфарктному етапі, ризик розвитку ремоделювання ЛШ виявився статистично значуще нижчим, ніж у пацієнтів, які отримали ад`ювантне лікування без реперфузії в гострій фазі ІМ і приймали на постінфарктному етапі аторвастатин у більш низьких дозах (10-20 мг/добу) при відсутності прийому антагоністів альдостерону (17,4 % проти 51,9 % відповідно; ВР - 2,98; 95 % - ДІ 1,14 - 7,80; p = 0,025).

Проведення реперфузійної терапії (в поєднанні з ад`ювантним лікуванням) у хворих у гострій фазі ІМ також асоціювалося зі зниженням ризику розвитку ремоделювання ЛШ на постінфарктному етапі. Так, при аналізі загальної групи пацієнтів ризик виявився на 10,3 % нижчим в осіб, які одержали реперфузійне лікування в гострій фазі ІМ, у порівнянні з хворими, яким проводилася ад`ювантна терапія без реперфузії при гострому ІМ (33,9 % проти 44,2 % відповідно). Необхідно відзначити, що серед відокремлених нами пацієнтів високого ризику (які мали рівні NT-proBNP > 1120,0 фмоль/мл) із проведеним реперфузійним лікуванням при гострому ІМ у порівнянні з особами цієї категорії без реперфузійної терапії також спостерігалося зниження ризику розвитку ремоделювання ЛШ на 18,6 % (17,4 % проти 36,0 %, відповідно).

Висновки

У дисертації надано теоретичне узагальнення й досягнуте рішення науково-практичного завдання - на підставі застосування ехокардіографічних і лабораторних методів, що включали дослідження сироваткових рівнів маркера міокардіального стресу - NT-proBNP і маркера ремоделювання екстрацелюлярного матриксу - TIMP-1, при проспективному спостереженні визначені оптимальні підходи до прогнозування й профілактики розвитку ремоделювання лівого шлуночка у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q.

1. У хворих, які перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q, в процесі динамічного спостереження протягом 6-18 місяців розвиток значущої дилатації лівого шлуночка мав місце в 38,9 % випадків; істотне зниження його систолічної функції - 34,3 % випадків; виражене порушення діастолічного наповнення лівого шлуночка - 29,6 % випадків.

2. Хворі, у яких виявили в процесі спостереження розвиток постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка, мали статистично значуще більш високі сироваткові рівні NT-proBNP (1563,8 фмоль/мл) і TIMP-1 (224,2 нг / мл), у порівнянні з пацієнтами, у яких ремоделювання лівого шлуночка не сформувалося (735,9 фмоль/мл і 129,6 нг/мл відповідно) (p < 0,001).

3. Перевищення встановленого межового значення NT-proBNP (1120,0 фмоль/мл) у пацієнтів у гостру фазу інфаркту міокарда вірогідно асоціювалося з більш ніж п'ятикратним (5,56) збільшенням ризику розвитку ремоделювання лівого шлуночка в постінфарктному періоді. У пацієнтів, які мали сироваткові концентрації TIMP-1, перевищуючі встановлене межове значення (144,0 нг/мл), ризик розвитку постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка виявився вищим більш ніж в три рази (3,33) порівняно з особами, у яких рівні TIMP-1 були нижче межового значення.

4. Факторами ризику розвитку постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка виявилися: вік хворих 60 років і більше; наявність цукрового діабету 2 типу в поєднанні з артеріальною гіпертензією, вихідна систолічна дисфункція лівого шлуночка; перенесений інфаркт міокарда передньої локалізації; повторний інфаркт міокарда; наявність III і IV класів за Killip, підвищені рівні NT-proBNP і TIMP-1.

5. У групі хворих з підвищеними рівнями NT-proBNP розвиток постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка спостерігався рідше серед тих пацієнтів, у яких при лікуванні гострого інфаркту міокарда застосовувалися реперфузійні підходи (17,4 % проти 36,0 % відповідно), а також у тих, кому в процесі тривалої базисної терапії призначалися аторвастатин у високих дозах та антагоністи альдостерону (27,1 % проти 48,3 % відповідно), порівняно з особами, у яких ці лікувальні підходи не використовувалися.

Практичні рекомендації

1. В якості компонента лабораторно-інструментального обстеження доцільно використовувати визначення сироваткових концентрацій у гострій фазі ІМ маркера міокардіального стресу - NT-proBNP і маркера ремоделювання екстрацелюлярного матриксу - TIMP-1.

2. При рівнях NT-proBNP, що перевищують 1120,0 фмоль/мл (для імуноферментної тест-системи BIOMEDICA, Австрія) (Пат. № 56373), і / або рівнях TIMP-1, що перевищують 144,0 нг/мл (для імуноферментної тест-системи BIOSOURCE, США), констатувати істотне підвищення ризику розвитку ремоделювання ЛШ.

3. У хворих із вмістом NT-proBNP у сироватці крові, що перевищує 1120,0 фмоль/мл, для зниження ризику розвитку постінфарктного ремоделювання ЛШ як компонент тривалої базисної терапії використовувати прийом аторвастатину у високих дозуваннях (у дозі 80 мг/добу протягом 2-6 тижнів з наступним переходом на 40 мг/добу) і антагоністів альдостерону (еплеренона або спіронолактона в дозі 25 мг/добу).

Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації

1. Багрий А.Э. Этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности / А.Э. Багрий, А.И. Дядык, А.С. Воробьев // Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике; под ред.А.И. Дядыка, А.Э. Багрия. - Львів: Медицина світу, 2009. - Разд. І, гл.3. - С.25-35 (особисто автором виконано аналіз літературних джерел, допомога у літературному оформленні розділу).

2. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца: состояние проблемы / А.И. Дядык, А.Э. Багрий, Л.В. Лукашенко, Е.В. Щукина, А.С. Воробьев // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2008. - Т.16, № 2. - С.244-248 (особисто автором виконано аналіз літературних джерел, статистичну обробку матеріалу, допомога у літературному оформленні статті).

3. Натрійуретичні пептиди у хворих з серцевою недостатністю й ішемічною хворобою серця / О.І. Дядик, А.Е. Багрій, А.С. Воробйов, О.В. Щукіна, В.Б. Костогриз, М.Ю. Циба, Т.В. Бабаніна // Університетська клініка. - 2008. - Т.4, № 2. - С.67-69 (особисто автором виконано аналіз літературних джерел, проспективне спостереження за хворими на ІМ, статистична обробка матеріалу).

4. Ургентная коронарная реканализация: различные методы и их влияние на постинфарктное ремоделирование левого желудочка / А.И. Дядык, А.Э. Багрий, Е.В. Щукина, А.С. Воробьев, О.И. Столика // Український медичний альманах. - 2009. - Т.12, № 1. - С.72-74 (особисто автором виконано відбір хворих на ІМ для проведення лабораторного та ехокардіографічного обстеження, проспективне спостереження, допомога у літературному оформленні статті).

5. Оценка активности маркеров миокардиального стресса в прогнозировании развития постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца / А.И. Дядык, В.К. Гринь, А.С. Воробьев, О.И. Столика, Н.Ю. Цыба, С.В. Мальцев, А.Э. Багрий, Е.В. Щукина, В.Б. Костогрыз // Український кардіологічний журнал. - 2010. - № 5. - С.13-18 (особисто автором виконано відбір хворих на ІМ для проведення лабораторного та ехокардіографічного обстеження, проспективне спостереження, статистичну обробку матеріалу).

6. Воробьев А.С. Современные лечебные подходы к профилактике развития постинфарктной дилатации левого желудочка сердца / А.С. Воробьев // Університетська клініка. - 2010. - Т.6, № 1-2. - С.66-68 (роботу виконано самостійно).

7. Антагонисты альдостерона в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и постинфарктных больных / А.Э. Багрий, А.И. Дядык, Е.В. Щукина, Л.В. Лукашенко, А.С. Воробьев, Н.Ю. Цыба // Серцева недостатність. - 2010. - № 1. - С.32-43 (особисто автором виконано аналіз літературних джерел, статистичну обробку матеріалу, допомога у літературному оформленні статті).

8. Воробьев А.С. Лабораторные и эхокардиографические методы прогнозирования постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца / А.С. Воробьев // Зб. наук. праць "Питання експериментальної та клінічної медицини". - 2010. - Вип.14, Т.1. - С.31-34 (роботу виконано самостійно).

9. Воробьев А.С. Роль статинов и антагонистов альдостерона в профилактике развития постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца / А.С. Воробьев // Сб. научно-педагог. статей "Вопросы здравоохранения Донбасса". - 2010. - Вып.22. - С.16-21 (роботу виконано самостійно).

10. Пат. № 56373 UA, МПК G 01 N 33/49. Спосіб прогнозування розвитку серцевої недостатності у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q / Багрій А.Е., Щукіна О.В., Воробйов А. С.; заявник та патентовласник ДонНМУ ім.М. Горького. - № u201008362; заявл.05.07.2010; опубл.10.01.2011, Бюл. № 1 (особисто автор забезпечив аналіз літературних джерел, патентний пошук, розробку методу).

11. N-Terminal proBrain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) and Tissue Metalloproteinase-1 Inhibitor (TIMP-1) in Post-Myocardial Infarction Left Ventricular Remodeling / A. S. Vorobyov, N. Y. Tsyba, V. B. Kostogryz, S. V. Maltsev, E. A. Bagriy // III Международная (XII Всероссийская) Пироговская студенческая научная медицинская конференция: материалы конф.,20 березня 2008 р., Москва // Вестник РГМУ. - 2008. - № 61. - С.8 (особисто автором виконано проспективне спостереження за хворими на ІМ, літературне оформлення тез).

12. Влияние эплеренона на процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка / О.А. Приколота, В.Б. Гнилицкая, Л.В. Лукашенко, А.С. Воробьев // IX Національный конгрес кардіологів України: матеріали конгресу, 24 - 26 вересня 2008 р., Київ // Український кардіологічний журнал. - 2008. - Додаток № 2. - С.212-213 (особисто автором виконано літературне оформлення тез).

13. Прогнозирование постинфарктной дисфункции ЛЖ после проведения медикаментозной реваскуляризации / А.И. Дядык, В.К. Гринь, О.И. Столика, А.С. Воробьев, В.Б. Костогрыз, Н.В. Кононова // IX Національный конгрес кардіологів України: матеріали конгресу, 24 - 26 вересня 2008 р., Київ // Український кардіологічний журнал. - 2008. - Додаток № 2. - С.139 (автором виконано літературне оформлення тез).

14. Beneficial effects of statin pre-treatment on post-myocardial infarction left ventricular remodeling / A. S. Vorobyov, N. J. Tsyba, E. A. Bagriy, O. O. Umrikhina // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації: програма та матеріали 71-ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених, 23 - 24 квітня 2009 р., Донецьк. - С.100 (особисто автором виконано статистичну обробку матеріалу, літературне оформлення тез).

15. Воробьев А.С. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца у пациентов с проведенной коронарной реваскуляризацией / А.С. Воробьев // V Международная (XIV Всероссийская) Пироговская студенческая научная медицинская конференция: материалы конф., 18 березня 2010 р., Москва // Вестник РГМУ. - 2010. - Спец. вып. № 2. - С.29-30 (роботу виконано самостійно).

16. Воробьев А.С. Оценка активности тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 в прогнозировании развития постинфарктного ремоделирования левого желудочка / А.С. Воробьев, О.О. Воробьева, С.В. Мальцев // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації: програма та матеріали 72-ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених, 14 - 16 квітня 2010 р., Донецьк. - С.114 (особисто автором виконано проспективне спостереження за хворими на ІМ, статистичну обробку матеріалу).

17. Роль системы матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов в развитии постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца / А.И. Дядык, А.Э. Багрий, А.С. Воробьев, С.В. Мальцев, О.И. Столика, Е.В. Щукина, Т.В. Бабанина // Аспекти клінічної кардіології: матеріали наук. - практ. конференції, 3 - 4 червня 2010 р., Донецьк. - С.49-53 (особисто автором виконано аналіз літератури, проспективне спостереження за хворими на ІМ, статистичну обробку матеріалу).

18. Особливості ремоделювання лівого шлуночку та їх зіставлення з сироватковими рівнями попередника мозкового натрійуретичного пептиду у постінфарктних пацієнтів / О.І. Дядик, А.Е. Багрій, А.С. Воробйов, О.В. Щукіна, С.В. Мальцев, О.О. Воробйова // Аспекти клінічної кардіології: матеріали наук. - практ. конференції, 3 - 4 червня 2010 р., Донецьк. - С.45-46 (особисто автором виконано проспективне спостереження за хворими на ІМ, статистичну обробку матеріалу, літературне оформлення тез).

Анотація

Воробйов А.С. Роль біологічних кардіальних маркерів у прогнозуванні ремоделювання лівого шлуночка серця у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2011.

Дисертацію присвячено проблемі поліпшення ефективності прогнозування та профілактики розвитку ремоделювання лівого шлуночка серця у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q. Вперше у даної категорії пацієнтів продемонстровано зв`язок між розвитком постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка та сироватковим вмістом амінотермінального фрагменту попередника мозкового натрійуретичного пептиду - NT-proBNP й тканинного інгібітору металопротеїнази - 1 - TIMP-1. Показано, що перевищення встановлених нами межових значень для рівнів NT-proBNP й TIMP-1 у гостру фазу інфаркту міокарда, асоціюється з суттєвим збільшенням ризику ремоделювання лівого шлуночка у постінфарктному періоді. Представлена можливість зниження ризику розвитку ремоделювання лівого шлуночка у постінфарктних пацієнтів при застосуванні реперфузійної терапії у гостру фазу інфаркту міокарда і при використанні в рамках тривалої базисної терапії аторвастатину у високих дозах і антагоністів альдостерону.

Ключові слова: постінфарктне ремоделювання, біологічні кардіальні маркери, прогнозування, профілактика.

Аннотация

Воробьев А.С. Роль биологических кардиальных маркеров в прогнозировании ремоделирования левого желудочка сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Донецкий национальный медицинский университет им.М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2011.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности прогнозирования и профилактики развития ремоделирования левого желудочка сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q.

В проспективном исследовании на протяжении 12,2 ± 5,8 месяцев находились 108 пациентов, перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q. На момент первого обследования в клинике среди больных инфаркт миокарда передней локализации был установлен в 58,3 % случаев, задней - в 41,7 %; инфаркт миокарда перенесли впервые 85,2 % пациентов и повторно - 14,8 %. Класс I Killip имел место у 51,9 %, II - у 35,2 %, III - у 8,4 % и IV - у 4,6 % больных; систолическая дисфункция левого желудочка (при его фракции выброса < 45 %) была установлена у 13,0 % больных. По данным анамнеза, среди сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия имела место у 84,3 % пациентов; сахарный диабет 2 типа диагностирован у 18,5 % больных; функциональный класс I хронической сердечной недостаточности имели 49,0 % пациентов, II - 38,0 %, III - 9,2 % и IV - 3,8 %.

У всех обследованных больных в сроки от 2 до 7 дня инфаркта миокарда наряду со стандартными клинико-лабораторными анализами выполнялось определение сывороточных концентраций аминотерминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида - NT-proBNP; у 38 пациентов также оценивали сывороточные уровни тканевого ингибитора металлопротеиназы - 1 - TIMP-1.

Эхокардиографическое исследование по общепринятой методике проводили всем больным в сроки 10-20 дней и 6-12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Подробно оценивали динамические изменения эхокардиографических параметров ремоделирования левого желудочка в процессе наблюдения за больными с учетом следующих характеристик: развития значимой дилатации левого желудочка; существенного снижения его систолической функции; отчетливого нарушения его диастолического наполнения.

В динамике наблюдения развитие значимой дилатации левого желудочка имело место в 38,9 % случаев; существенное снижение его систолической функции в 34,3 % случаев; отчетливое нарушение его диастолического наполнения в 29,6 % случаев. Ремоделирование ЛЖ нами было установлено у 42 из 108 пациентов. Среди этих 42 больных дилатация ЛЖ и значимое снижение его систолической функции были установлены у 23,8 % больных; дилатация ЛЖ и отчетливое нарушение его диастолической функции выявлены у 11,9 % больных; сочетанное развитие / усугубление дилатации, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ диагностировано у 64,3 % пациентов.

При поведении сравнительного анализа больные, показавшие в процессе наблюдения развитие постинфарктного ремоделирования левого желудочка, имели достоверно более высокие уровни в сыворотке крови как NT-proBNP, так и TIMP-1, по сравнению с пациентами, у которых ремоделирование левого желудочка не сформировалось. При этом нами была установлена линейная регрессионная зависимость нарастания дилатации ЛЖ от увеличения сывороточных концентраций NT-proBNP и TIMP-1.

Впервые у больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q, продемонстрирована связь развития постинфарктного ремоделирования левого желудочка с сывороточными уровнями NT-proBNP и TIMP-1. По результатам анализа характеристических кривых обнаружения показано, что превышение установленного порогового значения NT-proBNP (1120,0 фмоль/мл) у пациентов в острую фазу инфаркта миокарда достоверно ассоциировалось с более чем пятикратным (5,56) увеличением риска развития ремоделирования левого желудочка в постинфарктном периоде. У пациентов, имевших сывороточные концентрации TIMP-1, превышающие установленное пороговое значение (144,0 нг/мл), риск развития постинфарктного ремоделирования левого желудочка оказался выше более чем в три раза (3,33) по сравнению с лицами, у которых уровни TIMP-1 были ниже порогового значения.

Для выявления факторов риска развития постинфарктного ремоделирования левого желудочка нами проведен анализ мультиномиальной логистической регрессии. Факторами риска явились: возраст больных 60 лет и более; наличие сахарного диабета 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией, наличие исходной систолической дисфункции левого желудочка; перенесенный инфаркт миокарда передней локализации; инфаркт миокарда, перенесенный повторно; наличие III и IV классов Killip.

Нами установлено достоверное превышение сывороточных уровней NT-proBNP у лиц, старше 60 лет в сравнении с теми, кто был моложе 60 лет; имеющих сахарный диабет 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией в сравнении с больными без этих заболеваний; имеющих исходную систолическую дисфункцию левого желудочка в сравнении с пациентами, имеющими сохранную систолическую функцию левого желудочка. Была выявлена статистически достоверная прямая связь между содержанием NT-proBNP и классами Killip (от I к IV). Уровни TIMP-1 также оказались достоверно выше у лиц, имеющих сахарный диабет 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией; имеющих исходную систолическую дисфункцию ЛЖ; а также у больных, перенесших ИМ повторно, в сравнении с больными без этих характеристик.

...