Алгоритм діагностики гіперпластичних процесів ендометрія у жінок репродуктивного віку

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 618.145-007.61-07

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ГІПЕРПЛАСТИЧНИХ ПРОЦЕСІВ ЕНДОМЕТРІЯ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

14.01.01-акушерство та гінекологія

ВИНЯРСЬКИЙ ЯРОСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Бенюк Василь Олексійович Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології №3

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Дубчак Алла Єфремівна - головний науковий співробітник відділення реабілітації репродуктивної функції жінок ДУ «ІПАГ АМН України»,

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович - завідувач кафедри акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини.

Захист дисертації відбудеться 03.12. 2009 року о 13-30 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01030, м.Київ, бульвар Т.Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця ( 01057, м.Київ, вул.. Зоологічна,1)

Автореферат розіслано 02.11. 2009 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження гіперпластичних процесів ендометрія обумовлена перш за все високим ризиком їх малігнізації та проблемами, пов'язаними з порушенням менструального циклу, дисфункціональними матковими кровотечами, анемізацією жінок. Гіперплазія ендометрія займає значне місце в структурі гінекологічної захворюваності жінок репродуктивного віку і є однією з найбільш частих причин їх госпіталізації в гінекологічний стаціонар (від 10 до 18%) (Венцківський Б.М. 1998, Дубчак А.Є. 2006, Сенчук А.Я. 2007 ).

Відомо, що саме гіперпластичні процеси ендометрію у 50% випадків стають причиною розвитку раку ендометрію (F.Degenhardt et. al. 2005). При цьому слід зазначити, що частота аденокарциноми ендометрія, що займає перше місце серед злоякісних новоутворень геніталій, не тільки залишається високою, але останнім часом має тенденцію до істотного зростання в багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні, і, згідно довгострокового прогнозу, не буде зменшуватись найближчим часом. (Воробйова Л.І. 2007).

Своєчасна діагностика і лікування гіперпластичних процесів ендометрію, які можуть передувати або служити фоном для розвитку раку ендометрія є однією з актуальних проблем сучасної гінекології, що має важливе значення в онкопрофілактиці. Висока частота рецидивів гіперпластичних процесів ендометрія, можливість їх малігнізації вимагають вдосконалювання діагностичних методів (Вихляєва Е.М. 2002, Татарчук Т.Ф. 2004).

На сучасному етапі ультразвукова діагностика захворювань ендометрія є провідним діагностичним методом (Kurjak А.2001, Fleisher А.С.1999). Розвиток комп'ютерних технологій з аналізом об'ємної інформації при побудові тривимірних зображень сприяв впровадженню в клінічну практику тривимірної ехографії, яка дозволяє одержувати раніше недоступне при звичайному двовимірному дослідженні інформативне для інтерпретації клініцистами - гінекологами зображення порожнини матки. Новий метод застосовується в діагностиці пухлин малого тазу (Kurjak А. 2001) і різноманітних захворювань матки (Gruboek К.1996, Nelson T.R. 2000). Незважаючи на наявність публікацій, можливості тривимірної ехографії в діагностиці та моніторингу хворих з гіперпластичними процесами ендометрія вивчені недостатньо.

Розвиток такого сучасного напрямку оперативної гінекології, як внутрішньоматкова хірургія, вимагає необхідності перегляду традиційних канонів діагностики і потребує застосування методів дослідження з максимально точною оцінкою стану ендометрія та порожнини матки. Виконання внутрішньоматкових втручань під контролем гістероскопії дозволяє значно вдосконалити хірургічне лікування патології ендометрія.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану роботи кафедри акушерства і гінекології №3 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України (УДК 618.3-08-084:618.29, номер держреєстрації 0106U010248).

Мета дослідження - оптимізація тактики диференційованого алгоритму діагностики патології ендометрія у жінок репродуктивного віку шляхом застосування сучасних функціональних та малоінвазивних методик.

Завдання дослідження

На основі клініко-статистичного аналізу встановити фактори ризику розвитку гіперпластичних станів ендометрія.

Визначити діагностичні можливості тривимірної ехографії щодо візуалізації гіперплазії ендометрія.

Визначити діагностичну та лікувальну тактику при різних гіперпластичних станах ендометрія з використанням гістероскопії.

Оцінити значення морфометричних характеристик для гістологічного дослідження гіперпластичних процесів ендометрія.

Вдосконалити алгоритм проведення внутрішньоматкових втручань в

залежності від виявлених особливостей ехоструктури і морфологічних змін ендометрія.

Об'єкт дослідження. Гіперпластичні процеси ендометрія матки у жінок репродуктивного віку.

Предмет дослідження. Ультразвукова, ендоскопічна та морфологічна діагностика гіперпластичних процесів ендометрія матки.

Методи дослідження. Епідеміологічні, клінічні, апаратні (ультразвукові), ендоскопічні, , морфологічні, імуногістохімічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі клініко-статистичного матеріалу розроблено фактори ризику для диспансеризації жінок щодо розвитку доброякісних гіперпластичних процесі ендометрія.

Вперше проведено порівняльну оцінку ефективності двовимірної (2D) і тривимірної (3D/4D) ехографії в співставленні з результатами гістероскопії в діагностиці гіперплазії ендометрія у жінок репродуктивного віку. Показано переваги тривимірної ехографії в діагностиці гіперпластичних процесів ендометрія різної локалізації та супутньої внутрішньоматкової патології.

Вперше розроблено алгоритм диференційованого підходу до включення гістероскопії в план лікування хворих з різними формами гіперпластичних процесів ендометрія залежно від даних тривимірної ехографії.

Проведено порівняльну оцінку інформативності клініко-інструментальних методів діагностики гіперпластичних процесів і поліпів ендометрія з результатами даних гістологічних досліджень.

Вперше встановлено гістоморфологічні варіанти співвідношень рецепторів ендометрія, що дозволяє визначаюти подальшу індивідуальну патогенетичну тактику ведення хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено показання щодо диспансеризації, тактики й вибору методу лікування жінок репродуктивного віку з гіперпластичними процесами ендометрія.

Запропоновано сучасний підхід у використанні нових ультразвукових технологій для діагностики патологічних змін ендометрія. Застосування тривимірної ехографії дозволяє точно оцінити стан ендо- та міометрія.

Можливості тривимірної ехографії можуть бути використані при плануванні внутрішньо маткових втручань.

Для диференційної діагностики патології ендометрія додатково до гістологічного дослідження доцільно використовувати морфометричні (залозисто-стромальний індекс) та імунохімічні (визначення рецепторних систем клітин) дослідження як маркерів проліферативних процесів.

Особистий внесок здобувача. Всі положення, які виносяться на захист, розроблено здобувачем особисто. В процесі роботи особисто здобувачем обрано тему, визначено мету, сформульовано завдання та напрямки проведення досліджень.

Здобувачем особисто проведене комплексне обстеження хворих з гіперпластичними процесами ендометрія і клініко-статистичний аналіз, виконано більш, ніж 350 гістероскопічних втручань з приводу внутрішньоматкової патології з отриманням матеріалу для гістологічних та імуногістохімічних досліджень. Здобувачем особисто узагальнено та систематизовано отримані результати і проведено їх математичну обробку, сформульовано висновки, науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці та виступи.

Співавторство інших дослідників у наукових роботах, надрукованих за матеріалами дисертації, полягало в консультативній допомозі та участі в лікувально-діагностичному процесі. Разом з науковим керівником сформульовано основні положення, висновки та рекомендації для впровадження в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорено на ХІІ з'їзді Асоціації акушерів гінекологів України (Донецьк 2007), пленумах Асоціації акушерів гінекологів України (Дніпропетровськ 2008, Чернівці 2009), науково-практичній конференції з

міжнародною участю «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак 2007, 2008, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них у провідних наукових журналах, рекомендованих ВАК України, - 3, в матеріалах та тезах конференцій ? 3.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 156 сторінках машинопису; робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 8 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків та списку використаної літератури, який включає 221 вітчизняних та іноземних джерел. Робота ілюстрована 28 таблицями, 34 малюнками і діаграмами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проводили на клінічній базі кафедри акушерства та гінекології №3 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України, Клінічної лікарні №1 «Феофанія», Центральної паталого-анатомічної лабораторії Департаменту охорони здоров'я Міністерства оборони України.

Ультразвукове дослідження здійснювалося на апараті "Antares" (фірма Simens) конвексним датчиком 3,5 Мгц і піхвовим датчиком 7,5 Мгц. Ехографічні дослідження проводилися в проліферативну (6-8 день менструального циклу) або секреторну фази (на 20-22 дні менструального циклу) менструального циклу.

Використовуючи різні режими дослідження (2D,3D,4D) проводилася оцінка ехоструктури матки, а також уточнювалися контури, ехогенність, ехоструктура підозрілих ділянок в ендометрії і міометрії. Дані режими використовувалися як додаткові, поліпшуючі контрастне опрацьовування різних деталей. Для дослідження судин матки застосовувалися методики ультразвукової ангіографії. Візуалізація судин проводилася за допомогою кольорового допплерівського і енергетичного картирування, що дозволяло оцінити судинний малюнок матки в цілому на всіх рівнях.

Гістероскопію проводили на 7-9 день менструального циклу в умовах операційної, під короткочасним внутрішньовенним наркозом жорстким гістероскопом фірми «Karl Storz» (Німеччина). Під час гістероскопії проводили оцінку розмірів і форми порожнини матки, відзначаючи наявність або відсутність її патологічних змін. Особливу увагу звертали на колір, товщину, складчастість ендометрія, наявність поліпів ендометрія, а також супутніх захворювань (внутришньоматкових синехій, ендометріоїдних ходів, субмукозних міоматозних вузлів).

Використовуючи резектоскоп, виконували резекцію патологічних осередків порожнини матки і цервікального каналу, що сприяло повному видаленню гіперпластичних процесів, при цьому під час резекції враховувалися дані ультразвукового дослідження і дані гістероскопії, після чого проводилася контрольна гістероскопія. Після повного видалення патологічних процесів ендометрія отриманий матеріал відправлявся на гістологічне дослідження.

Матеріал біопсії, отриманий при гістерорезекції слизової матки, в подальшому оцінувався при гістологічному дослідженні. Висновки про гістологічні типи гіперплазії і поліпів ендометрія грунтувалися на класифікації патології ендометрія ВОЗ (1996).

Консультативну та методичну допомогу з імуногістохімічного визначення рецепторів естрогенів та прогестерону в біоптатах було надано на базі морфологічного відділу Центральної патологоанатомічної лабораторії МО України (начальник морфологічного відділу к.м.н. Башинський С.М.). Дослідження рецепторів естрадіолу і прогестерону в ендометрії здійснювали за допомогою іммуногістохімічної авторської методики Nishikawa M., Mukuta Т., Arreaza G., 1995.

Визначення гормонів в крові проводили на базі лабораторії імунології КЛ №1 «Феофанія» на іммуноферментному аналізаторі «Cobas Core» фірми Roche (Швейцарія), використовували реактиви фірми «VEDALAB» (Франція). гіперпластичний ендометрія внутрішньоматковий

Розподіляючи хворих на групи, дотримувалися принципу рандомізації. За віковим складом, соціальним походженням, клінічним станом групи між собою були співставними. Отримані дані обробляли, застосовуючи стандартні статистичні методи з використанням персонального комп'ютера «Pentium-150» з програмою “Microsoft Word 7.0”, графіки будували за допомогою програми “Microsoft Excel”.

З метою вирішення поставлених завдань і розробки методики прогнозування і лікування жінок з ГПЕ, на першому етапі роботи проведено комплексну оцінку стану менструальної, репродуктивної функції, гінекологічної і соматичної захворюваності пацієнток з ГПЕ. Визначено фактори ризику розвитку патології ендометрія, проведено клініко-статистичну обробку медичної документації (історії хвороби, індивідуальні амбулаторні картки) 428 жінок з різною патологією ендометрія у віці від 20 до 45 років.

На підставі проведеного аналізу отриманих даних встановлено, що середній вік більшості жінок з гіперпластичними процесами ендометрія (76%) склав 35-45 років, 12,6% обстежуваних були у віці 30-35 років. Поведений нами ретроспективний клініко-статистичний аналіз частоти та структури доброякісної патології ендометрія встановив певну роль спадкової схильності в розвитку гіперпластичних процесів ендометрія, що дозволяє визначити групу ризику, в яку входять жінки, родичі яких по материнській лінії мають в гінекологічному анамнезі гіперпластичні процеси ендометрія, аденоміоз, лейоміому матки, порушення менструальної функції.

Серед хворих з ГПЕ переважали пацієнтки з високим індексом маси тіла. У 36,5% жінок ІМТ складав ?25кг/мІ, у 7,3% - ?30кг/мІ. Встановлена кореляція між ступенем ожиріння та вираженністтю гіперпластичного процесу. В 17,7% випадках виявлено «абдомінальне» ожиріння; в 37,5% - захворювання серцево-судинної системи, в 58,8% - захворювання печінки.

Проведений аналіз гормональних досліджень показав, що середня величина ФСГ у жінок основної групи становила 38,3±0,9 мМЕ/мл, що значно перивищувало показники контрольної групи (28,7±1,1 мМЕ/мл, р<0,05). Разом з тим, показник ЛГ в основній групі (10,7±0,5 мМЕ/мл) не зазнавав значущих коливань в порівнянні з контрольною групою (10,9±0,7 мМЕ/мл), так само як і рівень пролактину (374,3±0,5 мМЕ/мл і 369,4±3,0 мМЕ/мл, р<0,05, відповідно). Заслуговує на увагу значне зростання вмісту естрадіолу у жінок основної групи (64,3±1,6 пг/мл, проти 17,6±0,8 пг/мл в контрольній групі), на тлі стабільних показників прогестерону (2,9±0,2 нг/мл і 2,3±0,3 нг/мл, р<0,05 відповідно ).

Дослідження ліпідного спектру крові показало, що у жінок з патологією ендометрія спостерігається високий рівень загального холестерину (6,6±0,6 ммоль/л, р<0,05) і тригліцеридів (3,5±0,3 і 1,02±0,02 ммоль/л, р<0,05), коефіцієнт атерогенності (5,6±0,3). Проведена оцінка системи гемостаза у хворих з гіперпластичними процесами ендометрія продемонструвала підвищення коагуляційних процесів, які корелюють у жінок із залозисто-кістозною і атиповою ГЕ. Дослідження гепатобіліарної системи у хворих з ГПЕ показало наявність дисфункції останньої за рахунок підвищення загального білка в плазмі крові (88,4±5,8 г/л), а також помірне зменшення альбуміно-глобулінового коефіцієнта, підвищення трансаміназ, лужної фосфатази, що, з нашої точки зору, є одним з патогенетичних моментів розвитку гіперластичних процесів в ендометрії. Ми вважаємо, що виявлені зміни обумовлені не стільки безпосередньо процесом в ендометрії, скільки особливостями обмінних порушень, пов'язаних з віком і соматичною патологією, що узгоджується з даними літератури.

На нашу думку, важливою ланкою в патогенезі розвитку ГПЕ у жінок є взаємообумовленість дисфункції гепатобіліарної ситеми і наявність гормональних порушень. Проведені нами дослідження показали, що підвищення рівня ФСГ, особливо виражене в групі хворих з атиповою гіперплазією на тлі зростання концентрації естрадіолу, і залежить від ступеня важкості патологічного процесу. Концентрації Т, ДЭА-сульфату у жінок з ГПЕ мали тенденцію до зростання і знаходилися на верхній межі норми. Гормони щитовидної залози знаходилися в межах фізіологічних показників.

Встановлено характерні метаболічні порушеня гомеостазу, що виникають у жінок з гіперпластичними процесами ендометрію. Визначена кореляційна залежність між ожирінням (індекс маси тіла ?26 кг/мІ), наявністю гіпертонічної хвороби, дисфункції печінки, порушень менструальної функції і високого коефіцієнту атерогеного потенціалу крові, супутньої дисгормональної патології молочних залоз і ризиком виникнення гіперпластичних процесів ендометрія, що надає можливість формувати диспансерну групу високого ризику за розвитком даної патології. Характерні стани, преморбідні для даної патології ендометрія, можуть розцінюватися як специфічні і використовуватися для формування груп ризику, що дозволить своєчасно провести профілактичні і лікувально-діагностичні заходи.

В клінічній частині роботи проведено обстеження 237 жінок репродуктивного віку з патологією ендометрія. З загальної кількості спостережень вивчено медичну документацію 119 жінок з доброякісними гіперплазіями ендометрія у репродуктивному віці; хворих, у яких діагностована інша патологія матки, було виключено з нашого дослідження.

Результати діагностичних методів оцінювалися шляхом порівняння даних гістологічного дослідження матеріалу з результатами ультразвукового обстеження та гістерорезектоскопії. Структуру виявленної патології наведено в таблиці 1.

Проведена порівняльна оцінка інформативності двовимірного і тривимірного ультразвукового дослідження в діагностиці гіперпластичних станів ендометрія. Встановлено, що на етапі тривимірного трансвагінального сканування при отриманні фронтальних сканів внутрішньої стінки матки в режимі багатопланової реконструкції матки, отримано переконливі дані, що уточнюють характер внутрішньоматкової патології. Можливість одночасної візуалізації всіх патологічних утворень ендо- та міометрія доводила перевагу тривимірної ехографії у випадках наявності поєднаної патології, особливо малих розмірів.

Дослідження показали, що в 5 (11,3%) спостереженнях поліпи локалізувались в ділянці дна матки, в 12 (31%) - в трубних кутах, у 21 (52%) хворої в верхніх і середніх відділках стінок матки. Велике значення надавалося визначенню локалізації ніжки поліпа на передопераційному етапі, що сприяло більш раціональному оперативному лікуванню - значно скорочувало час проведення операції, особливо за наявності множинних поліпів.

Точність визначення локалізації поліпів ендометрія склала для 2D ТВУЗД - 78,65%, для 3D\4DТПУЗД - 97,2%. Локалізація поліпів ендометрія в ділянці трубних кутів і нижньої третини порожнини матки викликала найбільшіх труднощів у разі визначення судинної ніжки поліпа для двомірного ТПУЗД, на відміну від вивчення фронтальних сканів в режимі багатопланової реконструкції матки.

Таблиця 1 .

Структура виявленної патології ендометрія при гістероскопічному дослідженні та ультрасонографії

Діагноз	ТАУЗД	ТП УЗД 2D	ТП УЗД 3D\4D	Результат гістероскопії	Результат ПГД
Гіперплазія ендометрія	63 14-хибно-позитивних	60 11-хибно-позитивних	54 5-хибно-позитивних	53 4-хибно-позитивних	49
Поліпи ендометрія	28 9- хибно-негативних	35 2- хибно-негативних	36 1 хибно-негативний	39 2-хибно-позитивних	37
Поєднання полипів ендометрія з субмукозною міомою матки	12 4-хибно-негативних	11 5-хибно-негативних	13 3-хибно-негативних	16	16
Поєднання гіперплазії ендометрія з міомою матки	16 4- хибно-позитивних	16 4 - хибно-позитивних	14 2 - хибно-позитивних	12	12
Нормальний ендометрій	- 2 - хибно-негативних	- 2- хибно-негативних	2	2	2
Субмукозна міома матки	0 2 - хибно-негативних	1 1 - хибно-негативний	2	2	2
Всього					119 (100%)

У пацієнток з поєднаною патологією при виявленні поліпів ендометрія і міоматозних вузлів з субмукозним розташуванням на етапі двовимірного трансвагінального сканування в 1 (2,3%) випадку диференційна діагностика виду патології була утрудненою. В 2 (4,7%) випадках у разі двовимірного трансвагінального сканування висунуто припущення про наявність множинних поліпів ендометрія; в решті випадків діагностовано тільки міому матки з субмукозним розташуванням вузлів невеликих розмірів.

При формуванні фронтальних сканів в режимі багатопланової реконструкції в усіх випадках діагностовано поєднану патологію і визначено топічне взаєморозташування вузлів міоми і поліпів ендометрія

Аналізуючи інформативність методик встановлено, що у разі ТАУЗД лейоміому матки не діагностовано в 2 (1,7%) спостереженнях, завдяки технології 2D ТПУЗД - в одному, а при застосуванні технології 3D\4D та гістероскопії помилок не спостерігалося.

При поєднанні лейоміоми матки з гіперплазією ендометрія у разі ТАУЗ виявлено 4(3,3%) випадки хибнонегативних результатів, а при 3D\4D - 3 хибнонегативних результата. У разі гістероскопічного дослідження помилок в діагностиці субмукозних фіброматозних вузлів ми не визначали. Даний факт свідчить про те, що ці принципово різні методики є не взаємовиключаючими, а взаємодоповнюючими, і у разі поєднання в сукупності мають важливе інформаційне значення.

На підставі проведеного дослідження встановлено, що використання методики тривимірної ехографії дозволяє підвищити точність передопераційної діагностики патології ендометрія.

Значну роль тривимірна ехографія відіграє у разі виявлення дрібних поліпів ендометрія (точність визначення за результатами нашого дослідження склала 96,79%).

Використання тривимірної ехографії підвищує точність диференційної діагностики поліпів і осередкової гіперплазії ендометрія, фіброматозних вузлів, що безпосередньо впливає на тактику лікування.

Вивчення фронтальних сканів матки з використанням тривимірної реконструкції судин підвищуює точність топографічної діагностики судинної ніжки поліпа, що дозволяє найбільш вірогідно провести візуалізацію і подальшу адекватну резекцію поліпів ендометрія під час гістероскопії.

Точність виявлення поєднаної патології матки у разі застосування тривимірної ехографії, що склала за даними нашого дослідження 93,49%, і характеристика топографічного взаєморозташування вузлів міоми і поліпів ендометрія дозволяє раціонально планувати об'єм і методику оперативного лікування, що підвищує ефективність проведення гістерорезектоскопії.

Проводячи порівняльний аналіз інфорамативності використаних методик, встановили, що при діагностиці залозистої та залозисто-кістозної гіперплазії ендометрія ТАУЗД і ТП УЗД 2D в інформативності значно поступаються методу ТПУЗД 3 D\4D і гістероскопії. Кількість хибнопозитивних висновків у разі застосування ТАУЗД склала - 14, ТП УЗД 2D -11, тоді як у разі використання ТПУЗД 3\4- 5, а гістероскопії - лише 4, відповідно.

За даними гістероскопії поліпи ендометрія виявлено в 45 (37,8%) випадках, зокрема: в16 (13,4%) - в поєднанні з міомою матки, в 14 (11,7%) спостереженнях діагноз було встановлено при скринінговому УЗД дослідженні.

За нашими даними діагноз: „поліп ендометрія”, діагностований за результатами гістероскопії, не підтвердився в 2(1,7%) випадках (2 хибнопозитивних результата) і остаточно був верифікований гістологічно. У 12 (10,4%) хворих ми спостерігали поєднання гіперпластичних процесів ендометерія з міомою матки; у 2 (1,7%) хворих за даними УЗД субмукозний міоматозний вузел було прийнято за поліп, що в подальшому уточнювалось при гістероскопії та підтверджено гістологічно.

Проведені дослідження показали, що клініко-інструментальні методи діагностики патології ендометрія мають різну інформативність і діагностичну точність, але взаємодоповнюють один одного, що підвищує інформативність обстеження.

Встановлено, що точність морфологічного діагнозу пов'язана з об'єктивізацією оцінки проліферативної активності залозистої й стромальної тканини у разі гіперплазії і виникненні поліпів ендометрія, що досягалося за допомогою даних додаткового морфометричного дослідження гістологічних препаратів.

Так, за результатами морфометричного дослідження залозистої (об'ємні частки залози, епітелію й просвіту залоз) і стромальної тканини при залозисто-кістозній (залозистій) гіперплазії і незміненому ендометрії статистично значимих розходжень не виявлено. За рецидивуючого перебігу захворювання, частка залозистого компонента зростала до 47,5±2,0%, при атиповій гіперплазії ендометрія - до 51±2,1%.

Відзначено збільшення залозисто-стромального індексу (від 0,33 до 1,0) за рахунок збільшення залозистого (від 25 до 52) і зменшення стромального (від 75 до 48) компонентів (р<0,05).

При рецидивуючій залозисто-кістозній гіперплазії і залозистих поліпах ендометрія спостерігається підвищення об'ємної частки залоз, що об'єктивно характеризує проліферацію залозистого епітелію й відповідає результатам досліджень ендометрія. Отримані дані є об'єктивними критеріями зростання проліферативної активності залозистої тканини ендометрія і характеризують розвиток важких форм захворювання.

Чутливість до гормональної терапії і прогноз перебігу ГПЕ у жінок багато в чому визначається рецепторним статусом, який залежить від клінічної стадії і ступеня гістологічного диференціювання ендометрія. Нами вивчено вміст рецепторів естрадіолу і прогестерону в клітинах епітелія і строми при залозисто-кістозній гіперплазії ендометрія (проста неатипова гіперплазія ендометрія).

Вміст рецепторів естрадіолу і прогестерону в клітинах епітелія і строми при залозисто-кістозній гіперплазії ендометрія при імуногістохімічному дослідженні представлений на малюнку 1.



Мал.1. Вміст рецепторів естрадіолу і прогестерону (в %) в ендометрії при залозисто-кістозній гіперплазії ендометрія.

У хворих на залозисто-кістозну гіперплазію концентрація рецепторів естрадіолу в клітинах епітелія достовірно вища і склала 75,6%, на відміну від групи контролю - 43,3%, (р<0,05).

Що стосується вмісту рецепторів до естрадіолу в стромі, то отримані результати не виявили достовірних змін в даних групах (30,9% в групі з залозистою гіперплазією та 29,6% в контрольній групі, відповідно).

На нашу думку, це пояснюється типом гіперплазії - залозисто-кістозна гіперплазія, як правило, характеризується нерівномірною проліферацією залозистого та стромального компоненту, що обумовлене нерівномірною активізацією рецепторного апарату залоз та строми (власні дослідження). Кількість рецепторів прогестерону в клітинах епітелія і стромі при залозисто-кістозній гіперплазії незначно перевищує аналогічні показники в порівнянні з контрольною групою (69,3% в клітинах епітелію та 62,2% в стромі у хворих з залозисто-кістозною гіперплазією, 52,4% та 48,5% в контрольній групі, відповідно).

Даний факт підтверджує роль гіперестрогенії та відносної гіпопрогестеронемії на клітинному рівні в проліферативних станах ендометрія. Як показали результати наших досліджень, рівень гормонів не завжди визначає ступінь проліферації; значна роль в патогенезі гіперплазій ендометрія відводиться співвідношенням рецепторів до стероїдних гормонів, що і обумовлює чутливість клітин ендометрія.

Нами визначався рівень проліферативної активності при імуногістохімічному дослідженні з використанням проліфетативного маркеру Кі-67. Як вже було нами встановлено, залозисто-кістозна гіперплазія в більшості випадків характеризується підвищеною проліферацією залозистого компоненту і нерівномірною проліферацією строми. Так, в функціонально активних залозах експресія Кі-67 підвищується місцями до 50%, при майже негативній реакції в кістозно розширених залозах, що, з нашої точки зору, свідчить про готовність клітин ендометрія до неконтрольованої проліферації.

Аналізуючи результати імуногістохімічного дослідження рецепторного статусу у жінок з поліпами ендометрія встановлено тенденцію розподілу рецепторів, подібну до групи хворих з залозисто-кістозною гіперплазією.

Так, за нашими даними, в групі обстежених з поліпами було визначено певні відмінності: кількість рецепторів естрадіолу в стромі значно перевищувала аналогічний показник в контрольній групі і складала 48,2% проти 29,6%, відповідно. Вміст рецепторів прогестерону в стромі склав 58,1%, а в епітелії ендометрія 55,9%, тоді як в контрольній групі вміст рецепторів прогестерону в стромі склав 48,5%, а в епітелії ендометрія 52,4%, відповідно.



Мал.2. Вміст рецепторів естрадіолу і прогестерону (в %) в ендометрії у разі поліпів ендометрія.

З загальноприйнятої точки зору патогенезу, поліп - це гіперпластичний процес в ендометрії непухлинного походження у відповідь на подразнення будь-якого етіологічного чинника (запалення, гормонального дисбалансу та ін.).

За результатами наших досліджень важлива роль у розвитку поліпів належить дисбалансу рецепторного статусу, в першу чергу - дисбалансу рецепторів естрогенів в епітелії та стромі ендометрія.

Гістологічно у разі атипової гіперплазії ендометрія ми спостерігали залози з численними розгалуженнями та папілярними виступами, що вдаються в просвіт залоз, надзвичайно звивисті, неправильної форми. Місцями залози тісно розташовувались одна до одної без стромальних прошарків і відмежовувались одна від одної лише вузькою полоскою сполучної тканини.

Епітеліальні клітини залоз приймали риси, характерні для пухлинних процесів - зменшення ядерно-цитоплазматичного співвідношення, гіперхроматоз, поліморфізм ядер та ін. Мала місце підвищена проліферація та мітотична активність, зустрічалися патологічні мітози.

Мал.3. Вміст рецепторів естрадіолу і прогестерону ( %) в ендометрії у разі атипової гіперплазії ендометрія.

Вміст рецепторів естрадіолу в групі хворих з атиповою гіперплазією ендометрія достовірно відрізнявся від показників контрольної групи та складав 65,2% в клітинах епітелія та 42,6 % в стромі, (в контрольній групі - 43,3% і 29,6%, відповідно).

Спостерігалася значна різниця вмісту рецепторів прогестерону в стромі ендометрія, яка характеризувалася різким підвищенням (81,8%), що, на нашу думку, є прогностичним критерієм для визначання подальшої тактики лікування. Відсоток рецепторів прогестерону в клітинах епітелія склав 44,3%, тоді як у контролі - 52,4%. Проте, така тенденція простежувалась не в усіх спостереженнях: у 18,8% хворих з атиповою гіперплазією визначався низький вміст рецепторів естрогенів на фоні зниження рецепторів до прогестерону. З іншого боку, існує відсоток хворих, лікування яких прогестинами не дає бажаного результату. Ми вважаємо, що саме ця категорія хворих потребує особливого індивідуального підходу в лікуванні та спостереженні. Наведений факт підтверджує необхідність визначення стану рецепторних систем у кожному окремому випадку для персоналізації лікувальної тактики.

Проведений нами аналіз співвідношення рецепторних систем в тканинах ендометрія та стромі у хворих груп спостереження показав, що при залозистій гіперплазії ендометрія в порівнянні з контрольною групою концентрація рецепторів естрадіолу в клітинах епітелія склала 75,6% та 30,9% у стромі, тоді як цей показник в контрольній групі склав 43,3% та 29%, відповідно. Цей факт вказує на різке збільшення ( в 1,8 рази) естрогенових рецепторів в ендометрії. Аналіз розподілу рецепторів до прогестерону показав їх незначне збільшення як у ендометрії, так і у стромі (в 1,3 рази).

Розподіл рецепторних систем у разі поліпів ендометрія характеризувався значним збільшенням кількості рецепторів естрадіолу в стромі та значно перевищував аналогічний показник в контрольній групі (48,5% та 29,6%, відповідно), тобто в 1,7 рази. Вміст рецепторів прогестерону в стромі склав 58,1%, а в епітелії ендометрія 55,9%; в контрольній групі вміст рецепторів прогестерону в стромі склав 48,5%, а в епітелії ендометрія 52,4%, відповідно.

Негативною характеристикою рецепторного апарата ендометрія в групі хворих з атиповою гіперплазією була значна різниця у вмісті рецепторів прогестерону в стромі ендометрія - 81,8%. Вміст рецепторів естрадіолу в групі хворих з атиповою гіперплазією достовірно відрізнявся від показників контрольної групи, а саме: рецептори естрадіолу в клітинах епітелію при атиповій гіперплазіі склали 65,2%, а в стромі - 42,6%; в контрольній групі - 43,3% і 29,6%, відповідно. Дану рецепторну комбінацію, на нашу думку, слід вважати прогностичним критерієм для визначання подальшої тактики лікування та скринінгу онкопатології матки.

Отримані дані підтверджують необ'єктивність оцінки окремих морфологічних ознак при звичайному гістологічному дослідженні, усуває суб'ективізм, уточнює гістологічну діагностику гіперпластичного процесу та передраку ендометрія.

Таким чином, проведені дослідження показали доцільність застосування диференційованого алгоритму у жінок репродуктивного віку шляхом застосування сучасних функціональних та малоінвазивних методик щодо тактики ведення хворих з гіперпластичними процесами ендометрія і вибору раціональної тактики лікування.

ВИСНОВКИ

В дисертації теоретично обґрунтовано і представлено нове рішення актуальної наукової задачі по оптимізаціі тактики алгоритму діагностики патології ендометрія у жінок репродуктивного віку шляхом застосування сучасних функціональних та малоінвазивних методик.

1. Частота гіперпластичних процесів ендометрія серед жінок репродуктивного віку в одному з промислових районів м.Києва за останні п'ять років зросла вдвічі.

Встановлено структуру доброякісних гіперпластичних процесів ендометрія: залозиста гіперплазія ендометрія склала - 52,1%, поліпи ендометрія - 34,1%, аденоматозна гіперплазія ендометрія - 13,8%.

2. Визначено фактори ризику гіперпластичних процесів ендометрія: спадковість по материнській лінії (64%), аденоміоз матки (31,4%), лейоміома (51%), порушення менструальної функції (55% ), ожиріння (індекс маси тіла ?26 кг/мІ) ( 17,6% ), що дає можливість формувати групи ризику за розвитком патології ендометрія.

3. Встановлено нові патогенетичні ланки розвитку гіперпластичних процесів ендометрія, обумовлені дисфункцією гепатобіліарної системи (зростанням показника Алт, Аст, лужної фосфатази).

4. Використання трьохмірної ехографії на етапі доопераційної діагностики гіперпластичних станів ендометрія дає можливість детально оцінити стан порожнини матки, підвищити точність диференційної діагностики з 89,8% до 97,6%, що в свою чергу впливає на тактику оперативного лікування, особливо при точній (94,2%) топографічній діагностиці як локальної гіперплазії, так і судинної ніжки поліпа.

5. Застосування гістерорезектоскопії і подальший моніторинг трьохмірною ехографією стану ендометрія в післяопераційному періоді дозволяє своєчасно корегувати тактику лікування пацієнток репродуктивного віку і знизити частоту рецидивів в три рази.

6. Перебіг гіперпластичних процесів ендометрія супроводжується зростанням залозисто-стромального індексу (від 0,33 до 1,0), зміною рецепторного апарату ендометрія і строми і характеризується при залозистій гіперплазії - збільшенням концентрації рецепторів естрадіолу в клітинах епітелію в 1,75 рази, при поліпах ендометрія - збільшенням кількості рецепторів естрадіолу в стромі в 1,6 рази , при атиповій гіперплазії ендометрія - збільшенням кількості рецепторів до прогестерону в стромі в 1,45 рази, що зумовлює індивідуальний підхід і довизначення доцільності гормональної терапії та характеру реабілітації хворих з гіперпластичними процесами ендометрія.

7. Запропоновна система поетапних організаційно-методичних заходів діагностики патології ендометрія дозволяє провести скринінговий моніторинг, своєчасно встановити діагноз, виявити морфологічні та функціональні особливості патологічного процесу, визначити стан рецепторних систем ендометрія та виробити індивідуальну лікувальну програму, що дає можливість покращити ефективність лікування гіперпластичних процесів та поліпшити профілактику патології ендометрія.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При проведенні диспансеризації жінок необхідно проводити формування групи високого ризику з урахуванням анамнестичних даних, наявності супутньої патології та результатів інструментально-лабораторного обстеження.

2. Скринінговим методом виявлення патології ендометрія є ультразвукове дослідження в режимі 2D, а при неохідності характер патології в режимі 3D\4D.

3. З метою оптимізації своєчасної діагностики та відповідного лікування хворих з гіперпластичними процесами ендометрія на етапі обстеження доцільно використовувати ультразвукове дослідження в режимах обстеження 3D\4D, що надасть змогу своєчасно та адекватно визначити лікувальний алгоритм.

4. Гістероскопічне дослідження дозволяє найбільш вірогідно визначити візуальну внутрішньоматкову патологію, провести як діагностичний, так і лікувальний етапи втручання.

5. Застосування імуногістохімічної методики визначення рецепторних систем дозволяє встановити патоморфологічний варіант гіперплазіі, скоригувати лікувальну тактику з урахуванням чутливості до гормональної терапії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Профілактика порушень репродуктивної функції запального ґенезу. //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. 2007. «Інтермед» стор. 35-38.Співавт. Бенюк В.О., Колесник В.І., Ропотан А.Г. Литвін Б.С.

2. Фактори ризику розвитку пухлиноподібних утворень жіночої статевої системи. //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. 2008.«Інтермед» стор. 615-618.Співавт.Бенюк В.О.

3. Сучасна діагностична програма гіперпластичних процесів ендометрія у жінок фертильного віку.// Ж. Військова медицина України. Том 9 №1-2 2009.стор 57-63. Співавт. Бенюк В.О., Курочка В.В., Гончаренко В.М.

4.Сучасні підходи до діагностики гіперпластичних процесів ендометрія у жінок репродуктивного віку. // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. 2009. Том 145. Частина 3. стор 3004-3005. Співавт. Бенюк В.О., Курочка В.В., Гончаренко В.М.

5. Діагностичний алгоритм втурішньоматкової патології із застосуванням гістероскопії в жінок репродуктивного віку. //Ж. Здоровье женщины №6 (42), 2009.стор.54-56. Співавт. Бенюк В.О., Курочка В.В., Гончаренко В.М.

6. Актуальні питання діагностики гіперпластичних процесів ендометрію у жінок репродуктивного віку. //Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. 2009. «Інтермед» стор. 111-114. Співавт. Бенюк В.О., Гончаренко В.М.,Курочка В.В.

АНОТАЦІЯ

ВИНЯРСЬКИЙ Я.М. Алгоритм діагностики гіперпластичних процесів ендометрія у жінок репродуктивного віку. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14 00 01-акушерство та гінекологія. - Національний медичний університет імені.О.О.Богомольця МОЗ України, Київ. 2009.

Дисертація присвячена проблемі оптимізації діагностики гіперпластичних процесів ендометрія з застосуванням сучасних діагностичних методів.

В роботі проведено клініко-статистичний аналіз, визначено соціальні та медичні фактори ризику розвитку гіперпластичних процесів ендометрія, встановлено їх окрему та поєднану значимість.

З урахуванням даних клініко-статистичного аналізу та інструментально-лабораторного дослідження розроблено та обґрунтовано новий алгоритм діагностики патології ендометрія у жінок репродуктивного віку шляхом застосування сучасних функціональних та малоінвазивних методик.

На основі результатів інструментальних дослідженнь, вперше проведено порівняльний аналіз діагностичної значущості ультразвукових та ендоскопічних методів діагностики внутрішньоматкової патології.

Запропоновано нову діагностичну програму, яка дає можливість моделювання оперативного втручання, підвищує його ефективність, дозволяє прогнозувати та проводити профілактичні заходи інтраопераційних та післяопераційних ускладненнь.

Науково обґрунтовано і впроваджено в клінічну практику показники оцінки особливостей морфометричних станів клітин ендометрія та рецепторного статусу ендометрія та строми.

На тлі отриманих результатів запропоновані нові сучасні підходи до діагностики та лікування гіперпластичних процесів ендометрія з урахуванням чутливості до гормональної терапії.

Ключові слова: гіперплазія, ендометрій, гістероскопія, рецептори.

SUMMARY

VINYARSKIY Y.M. Diagnostic algorithm for hyperplastic processes of endometrium with women of reproductive age. Manuscript.

Thesis for the Candidate Degree in |Medicine, speciality 14.00.01.- Obstetrics and Hynaecology.- Bogomoletz National Medical University of the Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2009. The thesis deals with the problem of diagnostics optimization for hyperplastic processes of endometrium using up-to-date diagnostic techniques. Clinical and statistical analysis has been done in the thesis, social and medical risk factors for development of hyperplastic processes in endometrium have been singled out, their separate and combined significance has been determined. Taking into account the data of clinical and statistical analysis, instrumental and laboratory research, new diagnostic algorithm has been worked out and scientifically grounded to diagnose endometrium pathology with women of reproductive age using up-to-date functional and minimally invasive procedures.

For the first time on the basis of instrumental research comparative analysis of diagnostic significance of ultrasound and endoscope procedures to diagnose intra-uterus pathology has been done. New diagnostic programme has been developed enabling to model adequate surgery, to increase its effectiveness, to foresee and prevent intrasurgical and postsurgical complications.

Indices to evaluate morphometric peculiarities of endometrium cells and sensory status of endometrium and stroma have been scientifically grounded and applied in clinical practice. Against the background of the results received, new up-to-date approaches to diagnostics and treatment of hyperplastic processes of endometrium have been proposed with regard for responsiveness to hormone therapy.

Key words: hyperplasia, endometrium, hysteroscopy, sensors..

АННОТАЦИЯ

ВИНЯРСЬКИЙ Я.М. Алгоритм диагностики гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14 00 01 - акушерство и гинекология. - Национальный медицинский университет имени .А.А.Богомольця МОЗ Украины, Киев. 2009.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации диагностики гиперпластических процессов эндометрия с применением современных диагностических методов.

В работе проведен клинико-статистический анализ, выделены социальные и медицинские факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия, определена их отдельная и сочетанная значимость.

С учетом данных клинико-статистического анализа и инструментально-лабораторного исследования разработан и обоснован новый алгоритм диагностики патологии эндометрия у женщин репродуктивного возраста путем применения современных функциональных и малоинвазивных методик. В работе впервые проведена сравнительная характеристика информативности ультразвукового исследования в режимах 2D,3D,4D при диагностике патологи матки. Возможность одновременной визуализации патологии эндо- и миометрия в том числе и сосудистых взаимоотношений, особенно в случаях сочетанной патологии матки четко доказала рациональность использования режимов 3D/4D на этапе экспертной оценки патологии матки.

Предложена новая диагностическая программа, включающая использование ультразвукового исследования в режимах 3D/4D, которая дает возможность обьемного моделирования оперативного вмешательства, повышает его эффективность, позволяет прогнозировать и проводить профилактические мероприятия интра- и постоперационных осложнений.

Впервые разработан алгоритм дифференцированного использования гистерорезектоскопии при лечении гиперпластических процессов ендометрия с учетом данных ультразвукового исследования в режимах 3D/4D.

На основании полученных результатов впервые проведен сравнительный анализ диагностической значимости ультразвуковых и эндоскопических методов диагностики внутриматочной патологии с данными гистологического исследования.

Научно обоснованы и внедрены в клиническую практику показатели оценки морфометрических особенностей клеток и рецепторного аппарата эндометрия и стромы. Определены рецепторные взаимоотношения ендометрия и стромы при гиперпластических процессах эндометрия, результаты исследования дали возможность выработать новые диагностические критерии при данной патологии, выявить новые звенья патогенеза.

На фоне полученных результатов предложены новые современные подходы к диагностике и лечению гиперпластических процессов эндометрия с учетом чувствительности к гормональной терапии.

Ключевые слова: Гиперплазия, эндометрий, гистероскопия, рецепторы.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АГЕ - атипова гіперплазія ендометрія

Алт - аланінамінотрансфераза

АКТГ - адренокортикотропний гормон

АПЕ - аденоматозний поліп ендометрія

Аст - аспартатамінотрансфераза

ГПЕ - гіперплазія ендометрія

ДЭА - сульфату - дегідроепіандростеронасульфат

ЗГЕ - залозиста гіперплазія ендометрія

ЗПЕ - залозистий поліп ендометрія

ІМТ - індекс маси тіла

ІР - индекс резістентності

КДК - кольорове допплеровське картування

ЛГ - Лютеінізіруючий гормон

М-ехо - серединне маткове ехо

ПА - проліферативна активність

РЕ - рак эндометрія

ТПУЗД - транспіхвове ультразвукове дослідження

ТАУЗД - трансабдомінальне ультразвукове дослідження

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

УЗД - ультразвуковое дослідження

Размещено на Allbest.ru

...