Використання полегшених композитних сітчастих алотрансплантатів у лікуванні хворих з післяопераційними вентральними грижами

18

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Використання полегшених композитних сітчастих алотрансплантатів у лікуванні хворих з післяопераційними вентральними грижами

Вододюк В.Ю.

14.01.03 - хірургія

Київ - 2009

Вступ

Актуальність теми. Зростання кількості та складності оперативних втручань на органах черевної порожнини веде до постійного підвищення захворюваності на післяопераційні грижі передньої черевної стінки (ПЧС). За даними різних авторів до 7 % населення страждають на цю патологію. Близько 40 % цього контингенту хворих - особи працездатного віку. Алопластичні оперативні методики в лікуванні пацієнтів з післяопераційною вентральною грижею довели свою перевагу над аутопластичними, завдяки зменшенню післяопераційної летальності та кількості рецидивів. В нашій країні найбільш розповсюдженим матеріалом для виконання алопластики ПЧС є поліпропілен - інертний полімер, що не розсмоктується, та відповідає класичним вимогам до пластичних матеріалів [Грубнік В.В. та співавт., 2001, Адамян А.А., 2003, Жебровський В.В. та співавт., 2004, Гостевський А.А., 2008].

З накопиченням клінічного досвіду виявилося, що застосування поліпропілену для алопластики ПЧС характеризується виникненням специфічних ускладнень, як ранніх, так і віддалених. До ранніх ускладнень відносяться серома, запальний інфільтрат, гематома, крайовий некроз шкіри. Віддалені ускладнення, в свою чергу, поділяються на дві групи - органічні (рецидив грижі, утворення кісти ПЧС, формування гранульоми ПЧС, кишкової нориці) та морфо-функціональні (обмеження рухливості ПЧС, відчуття стороннього тіла, хронічний біль в ділянці імплантації). Для вирішення цих проблем зусилля хірургів були спрямовані на удосконалення оперативних методик, а властивості самого алотрансплантату, здавалось, не мають принципового значення. Якщо з позиції профілактики ранніх та віддалених органічних ускладнень методи операцій, при яких алотрансплантат відмежений від підшкірної клітковини та очеревини, виявили свою ефективність, то для вирішення проблеми віддалених морфо-функціональних ускладнень, вони виявилися неефективними. За даними різних авторів, до 50 % пацієнтів, що перенесли алопластику ПЧС з використанням поліпропіленової сітки, пред'являють скарги на відчуття стороннього тіла чи хронічний біль в ділянці імплантації, обмеження рухливості чи незадовільне відновлення функції ПЧС [Саєнко В.Ф. та співавт., 2003, Фелештинський Я.П. та співавт., 2005, Зайнутдінов А.М. та співавт., 2006].

В основі патогенезу ускладнень алопластики є неспецифічна запальна реакція "на стороннє тіло" в зоні імплантації сітки, яка складається з альтернуючої фази (що веде до утворення сером, гематом, інфільтратів) та з проліферативної фази, яка триває весь час знаходження трансплантату в тканинах організму пацієнта та проявляється утворенням і постійним оновленням сполучної тканини, з тенденцією до збільшення її маси [Єгієв В.Н., 2005, Langer A. та співавт., 2005, Сєдов В.М. та співавт, 2005].

Таким чином, актуальною стає проблема пошуку синтетичного матеріалу, що відповідає вимогам до ідеального протезу з підвищеною тканинною сумісністю та оптимальною структурою. Для поліпшення результатів лікування пропонується використання композитних ендопротезів, які мають збільшені розміри пор (3 - 4 мм), втричі зменшену питому вагу та складаються з поліпропілену, який виконує опорну функцію, та з монокрілу - матеріалу, що розсмоктується шляхом ферментативного гідролізу протягом 90 - 120 діб, який має стимулюючу дію на утворення сполучної тканини [Сурков Н.А. та співавт., 2004, Єгієв В.Н., 2006].

На цей час недостатньо вивчені особливості перебігу запальної реакції в зоні імплантації композитних трансплантатів, пластичні властивості новоствореного сполучнотканинного комплексу, не відпрацьовані показання та протипоказання до використання, а також технічні аспекти використання композитних трансплантатів і особливості післяопераційної реабілітації хворих.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертаційна робота виконана як складова частина галузевої програми Одеського державного медичного університету за темою: "Розробка мінімально інвазивних методів лікування захворювань органів черевної порожнини, грудної клітки, судинної патології та ехінококозу", яка виконується з 2005 року (№ держреєстрації №0104U010502).

Мета дослідження: поліпшення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на післяопераційні вентральні грижі за допомогою використання композитних сітчастих алотрансплантатів та комплексної післяопераційної реабілітації оперованих хворих.

Завдання дослідження:

проаналізувати особливості перебігу післяопераційного періоду, частоту ускладнень та рецидивів у хворих, оперованих з використанням поліпропіленових трансплантатів за стандартними методиками;

вивчити на лабораторних тваринах особливості тканинної реакції, оцінити ступінь запальних та регенераторних процесів в ділянці імплантації трансплантатів різних типів;

вивчити в експерименті біомеханічні властивості сполучнотканинних комплексів, що утворюються в ділянці алопластики;

розробити програму післяопераційної реабілітації хворих, оперованих з використанням композитних алотрансплантатів;

проаналізувати найближчі та віддалені результати лікування хворих на післяопераційні вентральні грижі з використанням поліпропіленових та композитних алотрансплантатів.

Об'єкт дослідження. Пацієнти з післяопераційними вентральними грижами, лабораторні тварини (щури) з імплантованими трансплантатами різних типів.

Предмет дослідження. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж з використанням композитних алотрансплантатів.

Методи дослідження. Загальноклінічні, інструментальні, рентгенологічні, морфологічні, експериментальний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлено, що використання поліпропіленових алотрансплантатів супроводжується високою частотою розвитку післяопераційних ускладнень та функціональних порушень роботи ПЧС за рахунок тривалої неспецифічної запальної реакції та гіперпродукції сполучної тканини, особливо при контакті протезу з підшкірною клітковиною.

Вперше вивчено особливості перебігу раньового процесу при використанні композитних сітчастих алотрансплантатів з великими порами у лабораторних тварин. Виявлено, що імплантація композитного алотрансплантату зменшує з 3 до 2 тижнів тривалість місцевої запальної клітинної реакції та попереджає гіперпродукцію сполучної тканини в зоні пластики, що є морфологічним субстратом розвитку функціональних порушень у роботі черевної стінки.

Вперше оцінено біомеханічні властивості сформованого протеза черевної стінки при використанні різних алотрансплантатів та доведено, що композитний алотрансплантат у процесі інтеграції до черевної стінки створює комплекс з м'язево-апоневротичним шаром менш жорсткий на згин, ніж поліпропіленовий. Його міцність на розрив є достатньою при пошаровій пластиці черевної стінки та недостатньою для повного заміщення всіх опорних шарів черевної стінки, що не дозволяє застосовувати ці протези при великих вентральних грижах.

Практичне значення і впровадження результатів роботи. Застосування в клінічній практиці композитних полегшених алотрансплантатів дозволило значно поліпшити результати лікування цього контингенту хворих. Визначено показання та протипоказання до застосування композитних алотрансплантатів. Розроблено комплексну програму медикаментозної терапії і реабілітації хворих після оперативного лікування, що дозволило знизити кількість ранніх післяопераційних ускладнень та зменшити строки непрацездатності. Нові підходи лікування хворих на післяопераційну вентральну грижу впроваджені в практичну роботу Центру реконструктивної та відновної медицини (Університетської клініки) ОДМУ, Центрального військового клінічного медичного центру південного регіону та баз хірургічних кафедр медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Мета і завдання дослідження визначені автором. Усі результати досліджень отримані дисертантом особисто. Здобувач обстежив та лікував 80 % хворих на післяопераційну вентральну грижу, які знаходилися на лікуванні в Університетській клініці Одеського державного медичного університету, проводив або брав участь у виконанні 70 % хірургічних втручань. Автор виконав експериментальну частину роботи, самостійно проаналізував безпосередні та віддалені результати лікування хворих на післяопераційну вентральну грижу. Основний матеріал опублікованих наукових праць здобувач отримав особисто: ідея роботи (1, 3, 4, 5, 6, 7); розробка методології дослідження (5); аналіз клінічного матеріалу (2, 3, 6, 7, 8); написання тексту статті (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,8); підготовка доповіді (7, 8). Дисертант виконав статистичний аналіз і узагальнення результатів досліджень.

Апробація результатів дисертації: ІІ Всеукраїнська науково-практична конференція "Актуальні питання хірургічного і анестезіологічного забезпечення Збройних сил України", Одеса, 2007 р., Українська республіканська науково-практична конференція "Лікування та реабілітація у загальній практиці-сімейній медицині", Одеса, 2007 р., Всеукраїнська науково-практична конференція "Актуальні питання геріатричної хірургії", Тернопіль, 2007, II Українська республіканська науково-практична конференція "Лікування та реабілітація у загальній практиці-сімейній медицині", Одеса, 2008 р.,V ювілейна всеукраїнська конференція з міжнародною участю "Новітні технології в хірургічному лікуванні гриж живота". Євпаторія, 2008 р., Всеукраїнська хірургічна науково-практична та навчально-методична конференція "Інноваційні технології в хірургії" (V Скліфосовські читання). Полтава, 2009 р., Науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячена 110-річчниці від дня народження проф. Г.Г.Караванова "Сучасні технології в герніології", Львів, 2009 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, серед них 5 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тези доповідей на наукових конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Текст дисертації викладений на 130 сторінках тексту, ілюстрований 8 таблицями і 39 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 4 підрозділів власних досліджень, заключення та обговорення результатів, висновків, списку використаних джерел, що містить 206 робіт (з яких 99 робіт вітчизняних та російськомовних, 107 - закордонних авторів).

1. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота виконана у два етапи: експериментальний та клінічний. Під нашим спостереженням знаходилось 112 хворих на післяопераційну вентральну грижу, які були прооперовані у відділеннях хірургії Центру відновної та реконструктивної медицини (Університетської клініки) ОДМУ та Центральному військовому клінічному медичному центрі південного регіону з 30.01.2006 р. до 24.03.2008 р. Для визначення впливу складу та структури алотрансплантату на перебіг післяопераційного періоду та наявність його ускладнень нами досліджено результати лікування 112 хворих на післяопераційні вентральні грижі. 62 пацієнтам було імплантовано поліпропіленовий алотрансплантат, у 50 хворих операцію виконано із застосуванням композитного алотрансплантату. Співвідношення різних методик алопластики (розташування протезу поверх апоневрозу, преперитонеальна пластика та розташування протезу в товщі м'язево-апоневротичного шару) у обох групах вірогідно не відрізнялося. За розмірами гриж, їх локалізацією та наявністю супутніх захворювань пацієнти обох груп також були однаковими.

З загальної кількості хворих на післяопераційну вентральну грижу чоловіків було 38 (33,9 %), жінок 74 (66,1 %). Середній вік пацієнтів склав 56,6±5,4 роки. Наймолодшій пацієнтці було 23 роки, найстаршому хворому - 81 рік. Найбільша кількість хворих - це пацієнти у віці від 41 до 70 років. 61 пацієнт (54,5 %) був працездатного віку. Загальний стан хворих був від задовільного при відсутності супутньої патології, до важкого при наявності таких супутніх захворювань, як ожиріння (71 пацієнт, 63,4 %), цукровий діабет (21 пацієнт, 18,8 %), ішемічна хвороба серця з серцево-судинною недостатністю (69 хворих, 61,6 %), хронічні обструктивні захворювання легенів (18 хворих, 16,1 %), варикозна хвороба нижніх кінцівок та хронічна венозна недостатність (14 хворих, 12,5 %). Оперативні втручання виконувалися після ретельного доопераційного обстеження і від-повідного лікування основного захворювання та супутньої патології.

В зв'язку з тим, що кількість ускладнень залежить від типу оперативного втручання, для аналізу ефективності лікування всі методики були поділені на три групи в залежності від типу розташування алотрансплантату: поверх апоневрозу і контактуванням з підшкірною клітковиною, поверх очеревини і контактуванням з нею, в товщі м'язево-апоневротичного шару.

В експериментальній частині роботи проаналізовано результати імплантації сіток в 60-ти експериментальних тварин - щурів лінії Вістар. В дослідженні використані щури обох статей, масою 160 - 180 г. Для вивчення біологічної сумісності синтетичних матеріалів з тканинами черевної стінки були використані сітчасті алотрансплантати фірми "Ethicon" (США): монофіламентна поліпропіленова сітка з маленькими порами "Prolene" - імплантована 30 тваринам; двокомпонентна композиційна сітка з великими порами "Ultrapro" також імплантована 30 тваринам. Оперативні втручання були виконані в асептичних умовах операційної віварію ОДМУ, під загальною анестезією. За способом пластики "on lay" фіксувалися окремими швами сітчасті протези розмірами 35 на 60 мм. Після операції щури утримувалися в умовах віварію ОДМУ на стандартному харчовому режимі. З експерименту тварини виводилися шляхом передозування препаратів для наркозу на 7, 14, 21, 28 та 120 добу.

Гістологічне дослідження проводилося на базі кафедри патологічної анатомії ОДМУ. Зрізи товщиною 5 - 7 мкм забарвлювались гематоксиліном та еозином. Для виявлення особливостей формування сполучної тканини використовували забарвлення за Ван Гізоном. Для визначення біомеханічних властивостей алотрансплантатів та створеного комплексу "м'язево-апоневротичний шар ПЧС - алотрансплантат" на 120 добу після імплантації (тобто терміну закінчення розсмоктування монокрилового компоненту композитного алотрансплантату) використовували висічену з ПЧС разом з імплантованим трансплантатом ділянку розмірами 30 на 30 мм.

Результати дослідження та їх обговорення

На підставі вивчення результатів лікування 62 хворих з післяопераційними вентральними грижами при використанні поліпропіленових алотрансплантатів, було оцінено переваги, недоліки та ускладнення, які спостерігаються при їх використанні. Ускладнення при застосуванні поліпропіленових алотрансплантатів діляться на дві групи: 1) ранні післяопераційні (серома, інфільтрат, гематома, крайовий некроз шкіри); 2) віддалені: а) органічні: рецидив грижі, шкірно-протезна нориця, кишкова нориця, кіста ПЧС (хронічна серома); гранульома післяопераційного шву, б) морфо-функціональні: відчуття стороннього тіла, хронічний біль в ділянці імплантації (неврогінія), обмеження рухливості ПЧС (табл. 1 та 2). У 23 хворих протез розташовувався поверх апоневрозу, у 20 - поверх очеревини, та у 19 - у товщі черевної стінки.

Серома діагностована в 17 випадках з 62 (27,4 %), при цьому за способом пластики "on lay" в 14 з 23 спостережень (60,9 %), а при пластиці, коли трансплантат відокремлений від підшкірної клітковини, лише у 3 випадках з 39 (7,7 %). В 7 пацієнтів (11,3 %) відмічалося таке ускладнення, як інфільтрат ділянки післяопераційного шву. Таке ускладнення, як гематома, нами зафіксовано в 3 випадках (4,8 %). Під нашим наглядом було 2 (3,2 %) хворих, в яких зафіксовано крайовий некроз шкіри. Таке ускладнення, як шкірно-протезна нориця, зафіксовано в 2 спостереженнях (3,2 %). Кіста ПЧС мала місце в 2 (3,2 %) хворих. Вона являє собою інкапсульоване скопичення рідини в ділянці імплантації алотрансплантату. Кишкову норицю діагностовано нами у 2 випадках (3,2 %), гранульома ПЧС - у 5 (8,1 %) випадках. Частота розвитку рецидиву вентральної грижі за даними нашого дослідження складає 4,8 %, причому вона є в 1,8 рази більшою в групі, де використовувалась пластика за методикою "on lay" (8,7 %). Всі випадки рецидиву виникли поряд з імплантованим протезом.

Обмеження рухливості відмічено у 6 (26,1%) хворих при контакті алотрансплантату з підшкірною клітковиною, та по одному пацієнту при контакті з очеревиною (5,0 %) і розташуванні в товщі м'язево-апоневротичного слою (5,3 %), що пов'язано з більшим запальним процесом та гіперпродукцією сполучної тканини при контакті протезу із підшкірною клітковиною. На відчуття стороннього тіла скаржилися 8 (12,9 %) пацієнтів та коливалось в залежності від типу пластики від 5,3 % до 21,7%. Таке ускладнення, як хронічний біль, турбувало 9 (14,5 %) пацієнтів, та в залежності від розташування трансплантату, склало - 5 (21,7%) випадків при контакті з підшкірною клітковиною, 2 (10,0%) - при контакті з очеревиною і 2 (10,5%) - в товщі м'язево-апоневротичного шару.

При вивченні результатів ступеню функціонального відновлення прямих м'язів живота за тестом зі згинанням ніг встановлено наступне. Незадовільний результат (1 бал) мали 6 пацієнтів, яким виконано пластику за методикою "on lay", та по одному при розташуванні протезу в товщі ПЧС та перед очеревиною. Задовільний результат (2 бали) мали по 5 хворих першої та другої підгруп та 6 хворих - третьої. Гарний функціональний результат (3 бали) мали 12 хворих із розташуванням протезу поверх апоневрозу (середній бал - 2,26), 14 хворих із розташуванням протезу поверх очеревини (середній бал - 2,65) та 12 хворих із розташуванням протезу в товщі черевної стінки (середній бал - 2,58). Середній бал у всіх хворих, оперованих із використанням поліпропіленового алотрансплантату склав 2,48.

Таким чином, використання поліпропіленових алотрансплантатів дозволяє проводити оперативне лікування післяопераційних вентральних гриж з відносно невисокою частотою рецидиву захворювання (4,8 %), але значною вірогідністю післяопераційних ускладнень та суттєвим погіршенням функціонального стану ПЧС, що спонукало до пошуку нових, більш безпечних та ефективних матеріалів для алогерніопластики вентральних гриж.

Обґрунтування застосування композитних алотрансплантатів в лікуванні хворих з післяопераційними вентральними грижами. Для оцінки особливостей тканинної реакції та ступеня інтеграції сітчастих алотрансплантатів в тканини черевної стінки, виразності запальних та швидкості регенераторних процесів, в експериментальній частині роботи виконане гістологічне дослідження отриманих зразків. При дослідженні біоптатів імплантованих сіток з поліпропілену на 7-му добу відмічається виражений набряк із дифузною запальною клітинною інфільтрацією макрофагами, лімфоцитами і великою кількістю сегментоядерних лейкоцитів. По краю очеревини спостерігаються дифузно розширені і повнокровні судини з лейкотромбами, в капілярах - сладжування еритроцитів, набряк тканини, поодинокі периваскулярні крововиливи. Молода грануляційна тканина вміщує велику кількість тонкостінних судин та росте переважно по периферії імплантата, місцями проникаючи між його осередками. Після використання композитного алотрансплантату на 7-му добу дослідження встановлено, що грануляційна тканина проростає імплантат з обох боків і вростає тонкими прошарками незрілої рихлої сполучної тканини між його волокнами. Запальна клітинна реакція в даному випадку представлена дифузною інфільтрацією макрофагами, лімфоцитами з домішком поліморфно-ядерних лейкоцитів. В очеревині виявляється дифузне повнокров'я судин зі стазом еритроцитів в капілярах, поодинокі діапедезні крововиливи, набряк тканини.

На 14-у добу після імплантації поліпропіленової сітки виражена дифузна гіперемія судин і набряк очеревини все ще зберігається, в судинах мікроциркуляторного русла спостерігається сладж-феномен, діапедезні крововиливи відсутні. Стінки судин молодої сполучної тканини потовщені, її клітинний компонент представлений макрофагами, лімфоцитами, зрілими фібробластами, кількість лейкоцитів знижена. З'являються кістозні утворення діаметром від 0,2 до 0, 9 мм. Спостерігаються ознаки вростання рихлої сполучної тканини в осередки сітчатого алотрансплантату. В групі з імплантацією композитної сітки виявляється осередкове повнокров'я судин. Стаз еритроцитів в капілярах і периваскулярні крововиливи відсутні. Набряк тканини порівняно з попередньою групою дослідження менш виражений. Серед лімфоцитарно-макрофагальної інфільтрації число лейкоцитів різко зменшене. Волокнисті структури рихлої сполучної тканини добре вростають між елементами сітки. Також, як і в попередній групі, дослідження виявляють лакунарні утворення діаметром від 0,2 до 0,9 мм. До 21-ї доби дослідження навколо поліпропіленового алотрансплантату виявляється велика кількість хаотично розташованих колагенових волокон, дозрівання і потовщення їх, запустівання судин. Серед клітин переважають фібробласти і лімфоцити, виявляються поодинокі макрофаги і сегментоядерні лейкоцити. Гемодинамічні порушення носять осередковий характер і виявляються у вигляді повнокров'я судин; сладжування еритроцитів в судинах мікроциркуляторного русла відсутнє.

На 21-у добу після імплантації композитного сітчатого алотрансплантату колагенові волокна вплітаються між елементами ендопротеза. Сегментоядерні лейкоцити в біоптатах не визначаються. Реакція очеревини на сторонні тканини відсутня. У групі з використанням поліпропілена до 28-ої доби спостерігається формування добре вираженої широкої сполучнотканинної капсули навколо сітчатого ендопротезу і проростання осередків гіалінізованими колагеновими волокнами з ознаками формування рубця. Стінки судин з добре вираженими ендотеліоцитами. Спостерігається осередкова лімфо-плазмоцитарна інфільтрація з наявністю поодиноких макрофагів. До 28-ї доби патоморфологічного дослідження біоптатів, із застосуванням композитної сітки клітинна інфільтрація представлена поодинокими лімфоцитами і макрофагами. Судини з потовщеними стінками. Зрілі колагенові волокна, на відміну від групи порівняння, більш рівномірно вростають між волокнами алотрансплантату і переплітаються з ними.

Таким чином, в експерименті доведено, що застосування композитних сітчастих алотрансплантатів зменшує запальні процеси в ділянці імплантації за рахунок зменшення клітинного компоненту запалення, більш швидкого утворення зрілих колагенових волокон та позитивно впливає на перебіг регенераторних процесів і якість сполучнотканинного комплексу, що утворюється.

Для аналізу біомеханічних властивостей комплексів апоневрозу з сіткою різних типів орієнтувалися на такий фізіологічній параметр функціонування ПЧС, як середній тиск у черевній порожнині, що складає при фізичному навантаженні - 6,0 Н/см2, при кашлі - до 15,0 Н/см2. Тобто необхідний рівень міцності є 16 Н/см2 при пошаровій пластиці черевної стінки та вдвічі більшим - 32 Н/см2 (з запасом міцності) в тих випадках, коли алопротез заміщає собою всі опорні шари черевної стінки. Нами визначені таки характеристики комплексів апоневрозу с алотрансплантатами, як максимальна міцність на розрив, максимальна деформація зразка, ступінь деформації зразка у відсотках при навантаженні у 16 Н/см2, ступінь зворотної деформації (еластичності) зразка при навантаженні у 16 Н/см2., жорсткість на згин сформованого комплексу протезу з черевною стінкою у процесі інтеграції протезу у тканини апоневротичного шару ПЧС. Головною характеристикою, що відбиває здатність сітчастих алотрансплантатів створювати опір внутрішньочеревному тиску є міцність на розрив. Так, на 120 добу для комплексу апоневрозу з поліпропіленовю сіткою вона склала 256,8±2,9 Н/см2 (інтактний апоневроз - 21,4±1,3 Н/см2) та була у 16 разів більше необхідної максимальної міцності при пошаровій пластиці черевної стінки та у 8 разів більше, ніж необхідно, при повному заміщенні всіх опорних шарів черевної стінки. При імплантації композитного протезу на 120 добу за рахунок повного розсмоктування монокрилового опорного компоненту сітки та помірного утворення рубцевої сполученої тканини цей показник склав 37,6±1,3 Н/см2. Це є достатнім для забезпечення опорної функції ПЧС при пошаровій пластиці (необхідний рівень міцності - 16 Н/см2). Але з урахуванням міцності інтактного апоневрозу, яку необхідно відняти від зазначеного вище показника, ця міцність (приблизно 16,2 Н/см2) є недостатньою для заміщення всіх опорних шарів ПЧС. Через це композитні протези використовувати в цих випадках недоцільно.

Іншою принциповою характеристикою алотрансплантатів, що забезпечує нормальне функціонування ПЧС, вважаємо жорсткість. Пояснюємо це тим, що згинання ПЧС відбувається за рахунок напруження прямих м'язів живота з їх скороченням та згинанням та гофруванням апоневротичних структур, при розслабленні - м'язи та апоневроз повертаються в початкове положення. Жорсткість на згин інтактного апоневрозу складає 5,2±1,0 сН?мм2. Жорсткість сформованого протезно-апоневротичного комплексу на 120 добу після пластики з використанням поліпропіленового протезу є 103,5±5,4 сН?мм2, що більше за цей показник для композитного протезу - 31,1±4,7 сН?мм2 та значно більше (в 19,9 разів) у порівнянні з інтактним апоневрозом. Тобто для згинання ПЧС пацієнту, що переніс алопластику композитною полегшеною сіткою, потрібно докласти зусилля в 3,3 рази менше, ніж поліпропіленовою. Також демонструють свою перевагу сполучнотканинні комплекси, що утворені з композитною сіткою, за таким показником, як еластичність (ступінь зворотної деформації) - 43,8±3,2 % при навантаженні 16 H/см2 проти 21,1±2,9 % для поліпропіленового алотрансплантату. За такими характеристиками, як максимальна деформація зразка та ступінь деформації зразка при навантаженні, комплекси апонерозу з сітками різних типів майже не відрізнялись.

Таким чином, аналізуючи біомеханічні властивості різних типів алотрансплантатів у процесі інтеграції в тканини ПЧС, можна зробити висновок про значні переваги полегшених композитних протезів. Це підтверджується такими параметрами, як значно менша товщина та щільність сформованого з апоневрозом комплексу у віддаленому післяопераційному періоді, достатня міцність цього комплексу для надійного виконання опорної функції черевної стінки при пошаровій пластиці. Показники еластичності та здатності до розтягнення у порівнянні з інтактним апоневрозом та комплексом з поліпропіленовим протезом вірогідно не відрізняються. Жорсткість на згин сформованого комплексу з композитним протезом була вірогідно нижчою, ніж при використанні поліпропіленового протезу. Крім цього, за рахунок великих розмірів пор, композитним протезам набагато менше властива здатність до зморщування в процесі інтеграції до ПЧС, що дозволяє припустити наявність їх переваг у попередженні розвитку рецидивів грижі.

Єдиним недоліком сформованого комплексу композитного алотрансплантату з перипротезними тканинами є недостатня для повного заміщення всіх опорних шарів черевної стінки міцність на розрив. Тому цей протез недоцільно використовувати в тих випадках, коли над ним або під ним відсутнє будь яке опорне утворення (апоневроз або м'язи). Крім цього, з урахуванням терміну розсмоктування монокрилового компоненту протезу (90 - 120 діб) хворим у післяопераційному періоді починаючи з 30 доби і на протязі 4 - 5 місяців необхідно значну увагу приділяли недопущенню створення високого тиску в черевній порожнині та ношенню післяопераційного бандажу.

Порівняльна ефективність використання різних алотрансплантатів при лікуванні хворих з післяопераційними вентральними грижами. Тривалість виконання операції не залежала від типу алотрансплантату та коливалась в обох групах в межах 40 - 160 хвилин: основна група 96,5 ± 23,4 хвил., контрольна група - 110,2 ± 31,7 хвилин. Пацієнти обох груп знаходились у стаціонарі протягом 3 - 14 діб після операції. Тривалість дренування зони операції коливалася від 2 до 5 діб (у середньому 3.5 ± 0,9 доби) та вірогідно не відрізнялась від зазначеного показника при використанні поліпропіленових протезів. Больовий синдром у пацієнтів, яким імплантовано композитні протези, був меншим та коротшим за часом у порівнянні з контрольною групою: 3,4 ± 0,9 доби в основній групі та 5,2 ± 1,4 доби у контрольній (p<0,05). Середній ліжко-день склав 5,7 ± 0,8 ліжко-дня в основній групі та 8,3 ± 1,2 ліжко-дня в контрольній (p<0,05). Летальних випадків у нашому дослідженні не було. При вивченні ранніх післяопераційних ускладнень при використанні різних типів трансплантатів виявлено наступне (табл. 1).

Таблиця 1 Ранні післяопераційні ускладнення при використанні різних видів алотрансплантатів

Частота сером при імплантації композитних протезів зменшилась у 1,5 рази: з 27,4 % до 18,0 %, але ці зміни не мають статистично вірогідного значення (F=0,28, p>0,05), тому можна говорити лише про аналогічну тенденцію. Проте частота виникнення сером при імплантації композитного протезу у передочеревинний простір та у товщу ПЧС була вірогідно меншою, ніж при пластиці за методикою "on lay", відповідно: F=0,022 та F=0,05. Така ж тенденція спостерігається і при застосуванні поліпропіленових протезів. Як видно з наведеної таблиці, основною причиною формування інфільтратів в зоні операції є контакт алотрансплантату з підшкірною клітковиною. Так, в групі хворих, оперованих з використанням поліпропіленового протезу частота розвитку інфільтратів сягала 21,7 %, що було вірогідно (р<0,05) більше, ніж при розташуванні протезу в товщі черевної стінки або передочеревинно (відповідно, F=0,007, F=0,011).

При використанні композитного протезу частота розвитку інфільтратів при контакті протезу з підшкіряною клітковиною зменшується в 1,6 рази до 13,6 %, але ці зміни не є вірогідними (F=0,406). Різниці в частоті виникнення інфільтратів при розташуванні різних типів протезів в товщі ПЧС або передочеревинно нами не виявлено (p>0,05). Частота розвитку гематом при використанні композитних протезів зменшилась несуттєво (в 1,2 рази) і ці зміни не є вірогідними. Часткове зменшення цього показника можна пояснити меншим травмуванням судин більш еластичним та м'яким протезом. Аналогічна ситуація спостерігається і при вивченні частоти виникнення крайового некрозу шкіри (статистично не вірогідне (F=0,096) зменшення показника в 1,6 рази), основною причиною якого є натяжіння шкірно-підшкірного лоскуту та розвитку в ділянці швів ішемії, що мало залежить від типу протезу. Таким чином, використання композитних полегшених протезів дозволило нам вірогідно зменшити у ранньому післяопераційному періоді частоту таких ускладнень, як серома та інфільтрат післяопераційної рани, які при неадекватній терапії призводять до виникнення шкірно-протезної нориці, кісти ПЧС, гранульом та збільшення частоти рецидивування гриж.

За даними нашого дослідження вибір типу протезу суттєво впливає на частоту віддалених органічних післяопераційних ускладнень (табл. 2). Так, шкірно-протезна нориця, яку ми діагностували у двох хворих з імплантованим поліпропіленовим протезом (8,7 %) при застосуванні композитного протеза не спостерігалася зовсім. Це свідчить про те, що основною причиною розвитку зазначеного ускладнення є контакт великої маси поліпропілену зі підшкірною клітковиною.

Кіста ПЧС також спостерігалася нами тільки у двох хворих з поліпропіленовими алотрансплантатами з їх розташуванням поверх апоневрозу (8,7 %). Генез цього ускладнення такий же, як і у шкірно-протезної нориці. Вони формуються як наслідок неадекватного лікування сером післяопераційної рани. Обидва ускладнення спостерігалися нами при імплантації великих поліпропіленових протезів у випадках, коли через 7 - 10 діб після операції пацієнти не приходили на контрольні огляди з метою пункції та аспірації серозної рідини у просторі над трансплантатом. Малі об'єми поліпропілену у композитних алотрансплантатах попереджують тривалу реакцію тканин на стороннє тіло та формування стійких накопичень серозної рідини у товщі черевної стінки.

Кіста ПЧС також спостерігалася нами тільки у двох хворих з поліпропіленовими алотрансплантатами з їх розташуванням поверх апоневрозу (8,7 %). Генез цього ускладнення такий же, як і у шкірно-протезної нориці. Вони формуються як наслідок неадекватного лікування сером післяопераційної рани. Обидва ускладнення спостерігалися нами при імплантації великих поліпропіленових протезів у випадках, коли через 7 - 10 діб після операції пацієнти не приходили на контрольні огляди з метою пункції та аспірації серозної рідини у просторі над трансплантатом. Малі об'єми поліпропілену у композитних алотрансплантатах попереджують тривалу реакцію тканин на стороннє тіло та формування стійких накопичень серозної рідини у товщі черевної стінки.

Частота виникнення гранулем ПЧС при використанні композитних трансплантатів зменшилася до 2,0 % та була нижчою в 4,1 рази, ніж при використанні традиційних поліпропіленових протезів (p<0,05, F=0,001). Найбільшим цей показник був у підгрупі хворих, яким протез імплантовано поверх апоневрозу, причому ця тенденція спостерігається при використанні як поліпропіленових, так і композитних протезів, для перших - в 3,9 рази частіше, відповідно, 17,4 % та 4,5 % (p<0,05, F=0,008). Випадків виникнення кишкових нориць при використанні полегшених композитних алотрансплантатів нами не відмічено, що свідчить про те, що основним чинником їх виникнення є розташування жорсткого поліпропіленового протезу у безпосередній близькості від очеревини та кишечника.

Важливим показником, який свідчить про ефективність використання того або іншого матеріалу для алопластики вентральних гриж є частота розвитку рецидивів захворювання у віддаленому післяопераційному періоді. Так, при використанні поліпропіленових протезів цей показник склав 4,8 %. У двох пацієнтів (8,7 %) при розташуванні протезу поверх апоневрозу, та у одного хворого (5,0 %) при преперітонеальній пластиці. Застосування композитних протезів дозволило зменшити цей показник у 2,4 рази до 2,0 % (p<0,05, F=0,003). На нашу думку, це можна пояснити значно меншою інтенсивністю зморщування протезу у віддаленому післяопераційному періоді за рахунок bridging-ефекту на великих за розмірами порах композитного протезу. Поодинокий випадок рецидиву грижі діагностовано при пластиці за методикою "on lay". Можливою причиною його було натяжіння власних тканин у зоні пластики з розвитком ішемічних явищ та глибокої ранєвої інфекції.

Основними морфо-функціональними ускладненнями при алопластиці вентральних гриж є відчуття стороннього тіла в зоні пластики, хронічний біль та обмеження рухливості ПЧС (табл. 2). Так при використанні композитних протезів частота відчуття стороннього тіла в зоні пластики зменшилась у 3,2 рази з 21,7 % до 4,0 % (p<0,05, F=0,001). Цей показник при використанні композитного протезу вірогідно не залежить від способу пластики (по одному випадку при розташуванні протезу поверх апоневрозу та у товщі черевної стінки, p>0,05). При застосуванні поліпропіленового протезу відчуття стороннього тіла в 2,2 рази вище при розташуванні протезу на апоневрозі у порівнянні з преперітонеальною пластикою (p>0,05, F=0,170) та в 4,1 рази - у порівнянні із розташуванням протезу у товщі черевної стінки (p<0,05, F=0,011). Виникнення хронічного болю у відділеному післяопераційному періоді притаманне всім методам пластики вентральних гриж з використанням будь-яких протезів. У певної кількості хворих цей біль виникає внаслідок механічного пошкодження нервів у товщі черевної стінки, потрапляння їх у лігатури з формуванням неврином та стійкого больового синдрому. У частини пацієнтів стискання нервових структур виникає внаслідок запальної реакції та формування рубцевих процесів в зоні імплантації протезу. Так, при використанні композитних протезів частота хронічного болю в зоні імплантації зменшилась в 1,8 рази з 14,5 % до 8,0 % (p<0,05, F=0,049). Більшим він був при розташуванні протезу поверх апоневрозу - 13,7 % та був нульовим при преперитонеальній пластиці. Ця ж тенденція спостерігається і при використані поліпропіленових протезів, де частота післяопераційного болю була вдвічі більшою при розташуванні протезу поверх апоневрозу (відповідно 21,7 %, 10,0 % та 10,5 %, p>0,05).

Обмеження рухливості ПЧС при використанні полегшених алотрансплантатів зменшилась у 2,2 рази з 12,9 % до 6,0 % у порівнянні з поліпропіленовими протезами (p<0,05, F=0,014). Цей показник вище при розташуванні протезу поверх апоневрозу, як при застосуванні композитних протезів (9,1 %), так і поліпропіленових (26,1 %). В цій групі преперитонеальне розташування протезу та у товщі ПЧС вірогідно зменшує частоту виникнення цього ускладнення (p<0,05, F=0,003, F=0,005, відповідно). При використанні композитних протезів відновлення функції прямих м'язів живота відбувалося вірогідно частіше. Так, середній бал за трибальною системою в групі хворих, оперованих з використанням композитних протезів, склав 2,85 бали (для поліпропіленових протезів - 2,48 бали (p<0,05, T=0,028). Метод пластики при використанні композитного протезу вірогідно не впливав на якість відтворення функції черевної стінки. В групі хворих із використанням поліпропіленових алопротезів, напроти, спостерігається вірогідне зменшення цього показника при розташуванні протезу поверх апоневрозу (p<0,05, T=0,044) у порівнянні з преперитонеальною пластикою.

Таким чином, використання композитних алотрансплантатів у хірургічному лікуванні післяопераційних вентральних гриж дозволило вірогідно покращити якість лікування цього контингенту хворих за рахунок зменшення частоти ранніх та віддалених післяопераційних ускладнень, частоти рецидивування гриж та більш комфортного життя пацієнтів після операції.

Для зменшення частоти післяопераційних ускладнень, скорочення термінів стаціонарного лікування та покращення результатів оперативного лікування після алогерніопластики післяопераційних вентральних гриж, пацієнти потребують адекватної комплексної медикаментозної терапії, ефективного дренування ділянки імплантації сітчастого алотрансплантату, обґрунтованих термінів застосування абдомінальних бандажів, індивідуалізованого застосування фізіотерапевтичних методів лікування. Так, обов'язковим компонентом медикаментозної терапії, крім стандартних методів корекції водно-електролітного балансу, профілактики гнійно-септичних та тромбо-емболічних ускладнень, вважаємо призначення препаратів, що поліпшують мікроціркуляцію (пентоксіфілін, троксевазін), сприяють зменшенню запалення та набряку в ділянці імплантації сітки (серапептаза, лімфоміозот).

Для дренування зони імплантації сітчатого алотрансплантату нами були застосовані закриті дренажні системи з активною аспірацією в сполученні з профільними дренажами, що попереджало скопичення рідини в ділянці імплантації та ретроградне інфікування. Важливе значення ми приділяли ефективній еластичній компресії зони операції за допомогою ношення абдомінального бандажу. Завдяки дозованій компресії, зменшується інтенсивність болю внаслідок іммобілізації окремих ділянок у зоні алопластики, відбувається повна евакуація раневого вмісту, зменшується набряк та інфільтрація країв рани, створюється можливість розширити руховий режим у оперованих пацієнтів. Тривалість застосування бандажу у кожному окремому випадку була індивідуальною і коливалася від 2 тижнів до 6 місяців в залежності від розмірів грижового дефекту, виду пластики і типу застосованого алотрансплантату, наявності післяопераційних ускладнень у вигляді сером, наявності больового синдрому при навантаженні на м'язи черевної стінки. При використанні композитних протезів великих розмірів, особливо, коли протез хоча б частково замішує собою всі опорні шари черевної стінки, ми особливо попереджали пацієнтів про необхідність обов'язкового ношення бандажа у терміни з 30 до 120 діб після операції, коли відбувається розсмоктування монокрілу і зменшення міцності протезу, а сформована на ньому нова сполучена тканина ще не набула необхідних якостей.

При наявності інфільтратів в зоні алопластики, порушення мікроциркуляції в шкірно-підшкіряних клаптях в зоні операції, при наявності больового синдрому у ранньому та відділеному післяопераційному періоді ми використовували фізіотерапевтичні методи впливу, такі, як магнітотерапія, магніто-лазерна терапія, електротерапія токами низької частоти. Низькочастотна магнітотерапія зменшує периневральний набряк, відновлює функціональні властивості аферентних больових нервових закінчень, що веде до послаблення імпульсації з больового осередку, сприяє активізації трофічних процесів в тканинах, зменшує інфільтрацію та прискорює епітелізацію ран. Для покращення репаративних процесів в зоні операції нами використовувалася зональна магніто-лазерна терапія. Сполучене використання магнітного поля та низкоінтенсивного лазерного випромінювання дозволяло потенціювати лікувальну дію окремих чинників та досягати більшого клінічного ефекту. Для зменшення проявів місцевої запальної реакції та інтенсивності больового синдрому у ранньому післяопераційному періоді, покращення репаративних процесів у сполучній тканині та м'язах ПЧС нами використовувалась низькочастотна електротерапія.

Індивідуальне застосування комбінованої медикаментозної терапії, патогенетично обґрунтованих підходів до післяопераційного ведення хворих, фізіотерапевтичних методів лікування дозволило нам зменшити частоту виникнення післяопераційних ускладнень після алопластики черевної стінки, а при їх діагностуванні швидко усунути основні клінічні прояви цих ускладнень, зменшити тривалість періоду реабілітації хворих та покращити функціональні результати лікування.

Висновки

післяопераційний рецидив імплантація трансплантат

В дисертації наведене теоретичне та експериментальне обґрунтування і нове розв'язання актуальної наукової задачі - поліпшення результатів лікування хворих на післяопераційні вентральні грижі шляхом використання полегшених композитних алотрансплантатів, що проявляється зменшенням частоти післяопераційних ускладнень, рецидивів та покращенням якості життя хворих у післяопераційному періоді.

Використання поліпропіленових алотрансплантатів дозволяє проводити оперативне лікування післяопераційних вентральних гриж з відносно невисокою частотою рецидиву захворювання (4,8 %), але високою вірогідністю розвитку післяопераційних ускладнень, таких як серома (27,4 %), інфільтрат (11,3 %), шкірно-протезна, кишкова нориця, кіста черевної стінки (по 3,2 %), гранульома (8,1 %). На відчуття стороннього тіла та обмеження рухливості скаржаться 12,9 % та на хронічний біль - 14,5 % хворих. Контакт алотрансплантату з підшкірною клітковиною вірогідно підвищує частоту розвитку зазначених ускладнень.

Завдяки наявності компоненту, що розсмоктується та меншого об'єму поліпропілену в композитному алотрансплантаті у порівнянні з поліпропіленовим на третину (до 2 тижнів) скорочується тривалість місцевої запальної клітинної реакції, відбувається направлений ріст сполучнотканих волокон вздовж плетіння протезу, що попереджає гіперпродукцію сполучної тканини в зоні імплантації, створення грубих, товстих та ригідних сполучнотканинних утворень, які можуть погіршувати якість життя у оперованих пацієнтів.

При використанні композитного протезу у порівнянні з поліпропіленовим спостерігається значно менша товщина та щільність сформованого з апоневрозом комплексу у віддаленому післяопераційному періоді, достатня міцність цього комплексу для надійного виконання опорної функції черевної стінки при пошаровій пластиці, менша жорсткість на згин та менше зморщування в процесі інтеграції в черевну стінку. Недоліком сформованого комплексу композитного алотрансплантату перипротезними тканинами є недостатня для повного заміщення всіх опорних шарів черевної стінки міцність на розрив.

Індивідуалізоване, патогенетично обгрунтоване застосування комбінованої медикаментозної терапії, магнітотерапії, магніто-лазерного впливу або низькочастотної електротерапії в післяопераційному пероді дозволяє зменшити частоту виникнення післяопераційних ускладнень алопластики черевної стінки, а при їх діагностуванні швидко усунути основні клінічні прояви, зменшити тривалість періоду реабілітації хворих та покращити якість їх життя.

Використання композитних алотрансплантатів у порівнянні з поліпропіленовими дозволило вірогідно зменшити частоту розвитку сером до 18,0 % (в 1,5 рази), шкірно-протезних та кишкових нориць, кіст черевної стінки до нуля, гранульом до 2,0 % (в 4,1 рази), рецидивів гриж з 4,8 % до 2,0 % (в 2,4 рази), відчуття стороннього тіла в зоні пластики до 4,0 % (в 3,2 рази), хронічного болю до 8,0 % (в 1,8 рази), обмеження рухливості до 6,0 % (в 2,2 рази) та вірогідно покращити якість відновлення функції прямих м'язів живота з 2,48 до 2,78 балів (p<0,05).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Застосування композитних алотрансплантатів у лікуванні післяопераційної грижі черевної стінки / В.В. Грубнік, С.Г. Четверіков, В.Ю. Вододюк, М.В. Чехлов // Клінічна хірургія. - 2007. - № 9. - С. 13 - 15. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, написання тексту статті).

2. Композитні полегшені трансплантати як фактор зменшення інвазивності операцій в лікуванні післяопераційних вентральних гриж / В.В. Грубнік, С.Г. Четверіков, В.Ю. Вододюк, М.В. Чехлов // Шпитальна хірургія. - 2008. - №2. - С. 29 - 31. (Особистий внесок дисертанта: аналіз клінічного матеріалу, написання тексту).

3. Четверіков С.Г. Проблемні питання алопластики вентральних гриж / С.Г. Четверіков, В.Ю. Вододюк, М.В. Чехлов // Хірургія України. - 2008. - №2 (26), додаток. - С. 81 - 83. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту).

4. Раціональне ведення післяопераційного періоду після алопластики вентральних гриж композитними алотрансплантатами / С.Г. Четверіков, М.А. Каштальян, В.Ю. Вододюк, С.О. Пастерначенко // Клінічна хірургія. - 2009. - № 9. - С. 13 - 15. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, написання тексту статті).

5. Порівняльна характеристика тканинної реакції на імплантацію поліпропіленових та композитних алотрансплантатів / С.Г. Четверіков, В.Ю. Вододюк, О.В. Сивоконюк, М.В. Чехлов // Вісник Української медичної стоматологічної академії "Актуальні проблеми сучасної медицини". - 2009. - Т. 9, Вип. 1 (125). - С. 399 - 401. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, розробка методології дослідження, написання тексту).

6. Використання композитних алотрансплантатів як спосіб профілактики ускладнень у лікуванні післяопераційних вентральних гриж / В.В. Грубнік, С.Г. Четверіков, В.Ю. Вододюк, М.В. Чехлов // Збірник наукових праць Української військово-медичної академії "Проблеми військової охорони здоров'я". - 2007. - Вип. 20. - С. 9 - 15. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту).

7. Четверіков С.Г. Реабілітація хворих, оперованих з приводу післяопераційних вентральних гриж в практиці лікаря загальної практики / С.Г. Четверіков, В.Ю. Вододюк // Матеріали Української республіканської науково-практичної конференції "Лікування та реабілітація у загальній практиці - сімейній медицині" - 2007. - С. 123 - 124. (Особистий внесок дисертанта: ідея роботи, аналіз клінічного матеріалу, написання тексту тез та підготовка доповіді).

8. Четверіков С.Г. Переваги застосування композитних полегшених алотрансплантатів у лікуванні хворих на післяопераційні вентральні грижи / С.Г. Четверіков, В.Ю. Вододюк // Матеріали II Української республіканської науково-практичної конференції "Лікування та реабілітація у загальній практиці - сімейній медицині" - 2008. - С. 111 - 112. (Особистий внесок дисертанта: аналіз клінічного матеріалу, написання тексту тез та підготовка доповіді).

Размещено на Allbest.ru