Анестезіологічне забезпечення отомікрохірургічних втручань в умовах стаціонару одного дня

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОТОМІКРОХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ В УМОВАХ СТАЦІОНАРУ ОДНОГО ДНЯ

ВИКОНАЛА ЗНОСКОВА ІНЕСА ОЛЕКСІЇВНА

Дніпропетровськ - 2009

АНОТАЦІЯ

отомікрохірургічний серцевий анестезіологічний медикамент

Зноскова І.О. Анестезіологічне забезпечення отомікрохірургічних втручань в умовах стаціонару одного дня. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Дніпропетровськ, 2009.

Дисертація присвячена питанням покращення анестезіологічного забезпечення отомікрохірургічних втручань та адаптації до умов стаціонару одного дня.

В основу роботи покладені результати обстеження та тестування 92 пацієнтів, яким виконувалися отомікрохірургічні слухопокращуючі втручання. В результаті дослідження розроблено оптимальний варіант анестезіологічного забезпечення слухопокращуючих отомікрохірургічних втручань, який можна використовувати в умовах стаціонару одного дня. Виявлена недоцільність використання атропіну сульфату перед отомікрохірургічними втручаннями. Математичний аналіз варіабельності ритму серця визнано якісним моніторингом стану пацієнта в периопераційному періоді. Тепінг - тест та оцінка оперативної памґяті давали можливість швидко та легко оцінювати ступінь реадаптації хворих. Виявлено переваги седації пропофолом перед седацією тіопенталом та доцільність використання пропофолу при анестезіологічному забезпеченні отомікрохірургічних втручань в умовах стаціонару одного дня.

Ключові слова: анестезіологічне забезпечення, пропофол, тіопентал, атропін, варіабельність ритму серця, отомікрохірургія, стаціонар одного дня, психофізіологічне тестування.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Все більшою популярністю користується амбулаторна хірургія та стаціонар одного дня (Troy A.M., Cunningham A.J., 2002; Hassan L.,Gannon M.J., 2005). Зростаючий рівень спеціалізованої допомоги та технічного оснащення поліклінік зумовлює невпинне збільшення кількості операцій, маніпуляцій та діагностичних досліджень, що вимагають анестезіологічного забезпечення (Kallar S.K., Everett L.L.,1994; Буравцев В.А., 1997; Лисин И.В., Эпп П.Я., Мартыненко В.А., Тарасов О.В., 2000; Свиридов С.В., Федоров С.В., Ахмеджанов Ф.М., 2000; Уайт П.,1998).

Збільшення кількості оперативних втручань в стаціонарі вимагає скорочення часу перебування хворого на лікарняному ліжку (Клок А., 1998; Острейков И.Ф., Васильев Я.И. и соавт., 2001).

На жаль, на практиці існує значний розрив між науковими досягненнями „стаціонарної” та „поліклінічної” анестезіології (Я.М. Камишов, 1987).

Амбулаторна анестезія для нас відносно нова, достатньо специфічна область медицини. Її удосконалення дозволить максимально наблизити спеціалізовану медичну допомогу до широких мас населення та скоротити час на її надання (В.А. Буравцев,1997).

Серед оториноларингологічних втручань також є ряд операцій, які можна виконувати в амбулаторно - поліклінічних умовах та умовах стаціонару одного дня (Лисин И.В., Эпп П.Я., Мартыненко В.А., Тарасов О.В., 2000; Коломенский Е.Е., Зенгер В.Г., Прокошев П.В., 2000).

Все це зумовлює загострення уваги до анестезіологічного забезпечення малих оперативних втручань в умовах стаціонару одного дня (Мишунин Ю.В., 2001; Лихванцев В.В., 2005; Turan I., Hein A., Jacobson E., 2008).

Аналіз літератури, присвяченої питанням знеболювання малих оперативних втручань, виявляє недостатню обґрунтованість вибору анестетика, критеріїв оцінки якості та безпеки анестезії (Большедворов Р.В., Кичин В.В., Чеханова Е.А., 2008; Корттила К., 1998; Кадер Д., 1997; Смит И., 2004; Салтанов А.И., Кадырова Э.Г., Бошкарев Ж.Б., 1999).

Для забезпечення седації під час мікрохірургічних втручань досить довгий час використовується барбітурат короткої дії тіопентал натрію (Смит Й., Уайт П., 2004). Окрім помірного пригнічення дихання, яке майже не виражене при однократному введенні субнаркотичних доз препарату, існує така проблема, як кумулятивний ефект. При повторних введеннях препарату зменшується керованість анестезією, іноді в необхідний момент пацієнта неможливо розбудити, подовжується час післяопераційного післянаркозного сну, що затримує хворого в операційній та в стаціонарі. Також зустрічаються випадки нудоти та блювання, що теж не сприяє покращенню стану хворого та ранній виписці. Тому з появою можливості використовувати препарати пропофолу багато анестезіологів почали використовувати його в своїй роботі (Короткоручко А.А., 2000; Гринберг Б.И., Левит А.Л., Котов Н.Б., Пискунова О.М.,1997; Smith I., White P.F., 1995).

Частина даної дисертаційної роботи присвячена порівнянню впливу тіопенталу натрію та пропофолу на вегетативну нервову систему на підставі вивчення показників варіабельності ритму серця та психофізіологічних характеристик.

Неоднозначною є ситуація з М-холінолітиками, найчастіше з яких в премедикацію призначають атропіну сульфат. Часто побічна дія цього препарату значно перевищує гіпотетичну користь (Машковский М.Д., 1993; Д. Джеймс, 2005). Літературних даних, де б порівнювався стан хворих під час операції після введення атропіну та без, у доступних нам джерелах не зустрічалося.

Враховуючи вищесказане, в роботі вивчається вплив атропінізації на центральну та вегетативну нервову систему шляхом аналізу показників варіабельності ритму серця та психофізіологічних характеристик і розглядається доцільність рутинного призначення атропіну перед отомікрохірургічними втручаннями.

Ще однією із невирішених на сьогодні анестезіологічних проблем є відсутність єдиного загальноприйнятого достовірного методу моніторингу якості анестезії. Питання пошуку такої методики моніторингу стану пацієнта та ефективності анестезії залишається відкритим та актуальним.

Математичний аналіз варіабельності ритму серця (ВРС) дає змогу спостерігати за станом вегетативної нервової системи пацієнта в реальному масштабі часу, на відміну від лабораторних показників, які реагують пізніше. Тому використання даної методики розглядається як суттєве покращення моніторингу стану хворого в периопераційному періоді (Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин А.В., 2001; Астахов А.А., 2002; Смирнова Н.Н., Егоров А.А., Куглер С.Е., 2008; Ray G.S., Das G., Ray P., 2004; Yum M.K., Kim J.T., Kim H.S., 2008).

Таким чином, незважаючи на накопичений досвід, деякі питання анестезіологічного забезпечення отомікрохірургічних втручань залишаються невирішеними і потребують подальшої розробки. Цьому і присвячена дана робота.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрям досліджень входить в тематичний план кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ДДМА як фрагмент науково - дослідницької роботи «Вивчення змін гомеостазу в умовах анестезії в різних галузях хірургії та при критичних станах різного генезу з розробкою нових технологій інтенсивної терапії та варіантів анестезіологічного забезпечення» ( шифр роботи ІН. 03. 04, № державної реєстрації 0103U002384, 2003 - 2008 рр.).

Мета роботи: підвищення ефективності анестезіологічного забезпечення мікрохірургічних слухопокращуючих операцій в умовах стаціонару одного дня на підставі вивчення показників гемодинаміки, варіабельності серцевого ритму, маркерів стресу та результатів психофізіологічного тестування при використанні різних анестетиків та варіантів премедикації.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості стану стресорних реакцій у хворих перед отомікрохірургічними втручаннями на підставі аналізу показників стресової відповіді - рівня глюкози та кортизолу, реакції вегетативної нервової системи за даними варіабельності ритму серця, результатів психофізіологічного тестування - тепінг - тесту та оцінки оперативної пам'яті.

2. Дослідити закономірність зміни показників варіабельності серцевого ритму та референтних маркерів стресорної реакції - глюкози і кортизолу, даних психофізіологічного тестування на тлі застосування різних варіантів седації з використанням атропіну сульфату в премедикації та без нього і проаналізувати доцільність застосування атропіну.

3. Проаналізувати результати психофізіологічного тестування, закономірність змін показників ВРС , глюкози та кортизолу при використанні в якості основного гіпнотика тіопенталу натрію.

4. Проаналізувати результати психофізіологічного тестування, закономірність змін показників ВРС , глюкози та кортизолу при використанні в якості основного гіпнотика пропофолу.

5. Порівняти динаміку показників варіабельності ритму серця зі зміною концентрації референтних показників стресорної реакції - глюкози та кортизолу; виявити найбільш чутливі показники ВРС.

6. Розробити оптимальний варіант анестезіологічного забезпечення отомікрохірургічних втручань в умовах стаціонару одного дня.

Об'єкт дослідження. Хворі, яким виконували стапедопластику.

Предмет дослідження. Клінічні, біохімічні, психофізіологічні показники та дані математичного аналізу варіабельності ритму серця в периопераційному періоді: до, під час та після анестезії при отомікрохірургічних втручаннях.

Методи дослідження: вимірювання АТ, підрахунок ЧСС, визначення рівня глюкози крові, реєстрація показників ВРС, визначення рівня кортизолу крові, психофізіологічне тестування (тепінг - тест та оцінка оперативної пам'яті методом запам'ятовування десяти слів Лурії).

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексного вивчення результатів клінічних, біохімічних та психофізіологічних досліджень, математематичного аналізу показників варіабельності серцевого ритму вперше оцінена стрес-реакція на оперативне втручання при отомікрохірургічних слухопокращуючих втручаннях. Досліджено вплив атропіну як компоненту премедикації та показана недоцільність його рутинного призначення перед отомікрохірургічними втручаннями. Вперше при отомікрохірургічних втручаннях для моніторингу в периопераційному періоді використано математичний аналіз ритму серця та показано його переваги. На основі комплексного аналізу визначені переваги використання препаратів пропофолу в умовах стаціонару одного дня. Удосконалена оцінка реадаптації після операції та анестезії використанням психофізіологічного тестування: тепінг - тесту та оцінки оперативної пам'яті. Розроблений та впроваджений в клінічну практику алгоритм анестезіологічного забезпечення мікрохірургічних слухопокращуючих втручань.

Практичне значення отриманих результатів. На основі аналізу проведених клінічних, біохімічних та психофізіологічних досліджень розроблені та впроваджені в практику схема премедикації та варіант седації при отомікрохірургічних втручаннях.

Отримані результати дозволяють зробити висновок, що, не зважаючи на малотравматичність втручань, стресова реакція у більшості хворих значно виражена. Більшість пацієнтів потребують виключення свідомості, не задовольняючись місцевою анестезією.

Використання комп'ютерного математичного аналізу варіабельності ритму серця суттєво покращує моніторинг стану хворих під час оперативного втручання.

Психофізіологічне тестування (тепінг - тест та методика запам'ятовування десяти слів Лурії) дає змогу краще оцінити ступінь відновлення після операції та анестезії.

Запропонований варіант анестезіологічного забезпечення отомікрохірургічних втручань дозволяє забезпечити пацієнтам стан психоемоційного комфорту в периопераційному періоді, а хірургам - оптимальні умови для виконання слухопокращуючих операцій.

Впровадження результатів дослідження в клінічну практику. Практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджені та використовуються в роботі відділення мікрохірургії вуха Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова (акт впровадження від 11.10.2004 р.), міської лікарні №8 м. Дніпропетровська (акт впровадження від 12.12.2006 р.), НДІ отоларингології ім. Коломійченка (м.Київ) (акт впровадження від 16.09.2005 р.).

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником д.мед.н., професором Кобеляцьким Ю.Ю. визначені напрямки дослідження, сформульовані цілі та задачі дослідження. Патентно - інформаційний пошук, огляд літератури, збір фактичного матеріалу, клінічні дослідження, розподіл хворих на групи, проведення анестезій, теоретичне узагальнення результатів роботи та практичне впровадження отриманих положень, формулювання висновків та практичних рекомендацій, статистична обробка виконані автором самостійно. Результати клінічних досліджень викладені в друкованих роботах, представлені в доповідях на зґїздах та конференціях.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень за темою дисертації доповідалися на засіданнях Дніпропетровської обласної асоціації анестезіологів (2005, 2007, 2008 рр.), засіданнях спілки оториноларингологів Дніпропетровської області (2004, 2006 рр.), на Х зґїзді оториноларингологів (22 - 25 травня 2005 р.,м. Судак), на науково - практичних конференціях у м. Ялті (2004 р.), м. Луганську (2006 р.).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В дослідженні прийняли участь 92 хворих, яким виконували стапедопластику в умовах комбінованої (загальної та місцевої) анестезії.

Групи досліджуваних пацієнтів однорідні за демографічними показниками, антропометричними даними (табл.1), патологією та оперативними втручаннями.

Таблиця 1. Характеристика хворих

Критерії включення до дослідження:

1. Дорослі особи віком 18 - 65 років.

2. Верифікований діагноз, що потребував виконання слухопокращуючого оперативного втручання - стапедопластики.

Критерії виключення:

1. Наявність вираженої супутньої патології.

2. Вік старше 65 років.

3. Непереносимість препаратів - компонентів анестезії.

4. Аритмії.

5. Ендокринні захворювання та гормональні порушення, що впливають на рівень глюкози та кортизолу.

6. Нерозуміння хворим поставлених перед ним завдань, неспроможність їх виконати, небажання пацієнта приймати участь у дослідженні.

В якості основного гіпнотика використовували тіопентал натрію та пропофол; половині хворих призначали атропіну сульфат в премедикації, іншій половині - ні (табл.2).

Таблиця 2. Склад премедикації та основні гіпнотики у досліджуваних групах

В роботі використовувалися: фізикальне обстеження; оцінка передопераційних лабораторних даних; вимірювання артеріального тиску (АТ) методом Короткова; визначення частоти серцевих скорочень (ЧСС); підрахунок пульсу; визначення сатурації кисню в периферичній крові; оцінка рівня седації за шкалою Рамсея (Морган-мл. Дж. Э., Михаил М.С., 2003); визначення рівня глюкози в крові глюкозооксидазним методом; визначення рівня кортизолу в крові (тест “ELISA”); психофізіологічне тестування: тепінг-тест та оцінка оперативної памґяті за методикою запам`ятовування 10 слів Лур`є (Столяренко Л.Д., 2000; Рубинштейн С.Я., 2004); математичний аналіз варіабельності ритму серця; регістрація та аналіз показників: mean R - R, Stand Dev, Moda, амплітуда Moda, індекс вегетативного стресу (індекс напруження, індекс Баєвського), PNN - 50, RMSSD, спектральний аналіз mean HF, mean LF, mean VLF, LF to HF (Баевский Р.М., Іванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и соавт., 2001; Воробйов К.П., 1995).

Методи статистичної обробки динаміки показників ВРС. При порівняльному аналізі двох вибіркових сукупностей основним методом зіставлення вибраний метод 95% довірчих інтервалів, який дозволяє не лише визначити вірогідність відмінностей параметрів вибіркових характеристик, але і оцінити вираженість клінічних ефектів. У випадках, коли метод довірчих інтервалів не дозволяє зробити статистичні висновки, для порівняння двох незв'язаних вибірок використовувався тест Манна-Уїтні (M-U), для двох зв'язаних вибірок використовувався тест Вілкоксона (W). Оцінка достовірності відмінностей відносних величин виконувалася за критерієм Хі-квадрат Пірсона (ч2). Граничним рівнем статистичної значущості вибраний p=0,05. Для класифікації динаміки окремих похідних використовувався кластерний аналіз даних. При графічному зіставленні вибірок використовувалися графіки «ящик з вусами», параметрами яких були середнє, стандартне відхилення і 95% довірчий інтервал. Також використовувалося медіанно-квартильне графічне відображення вибірок у разі, коли слід було оцінити характер розподілу даних у вибірці. Для відображення динаміки показників в зв'язаних вибірках використовувалися лінійні графіки динаміки показників, що вивчалися, з відображенням на графіці всіх спостережень. Для знаходження максимальних зв'язків між групами ознак виконували канонічний кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнта канонічної кореляції (rc).

Результати обстеження. На першому етапі різниця між першою («тіопенталовою») та другою («пропофоловою») групами проявлялася підвищенням ЧСС в групі з седацією тіопенталом. У IA та IIA групах проявилася « атропінізація» - ЧСС вище, ніж у I та II групах.

Крім того, IA група характеризується більш високим рівнем синхронізації вегетативних регуляторних впливів, зменшенням потужності парасимпатичного впливу на ритм серця. Співвідношення LF/ HF статистично та клінічно різняться - у IA групі майже в два рази вищий індекс централізації (LF/ HF, р = 0,003), що свідчить про переважання симпатичного тонусу.

В групах седації тіопенталом ( I та IA ) початок та травматичний момент операції характеризуються зниженням показника стандартного відхилення. Ці зміни менше виражені в групах з седацією пропофолом. При вивченні динаміки показника індексу вегетативного стресу відмічено, що в групах з седацією пропофолом протягом усього периопераційного періоду спостерігається стабільність індексу вегетативного стресу на відміну від «тіопенталових» груп.

Вищесказане може свідчити про більш адекватний вегетативний захист при використанні пропофолу.

В групі седації тіопенталом на початку та в травматичний момент оперативного втручання спостерігається зниження потужності LF. В I групі, за даними теста Вілкоксона, між першим та третім етапами відмічається статистично значиме (р=0,031) зниження LF, в IA ще більш виражене (р=0,0055) зниження. Група з седацією пропофолом характеризується більш стабільним тонусом симпатичного відділу вегетативної нервової системи незалежно від етапу.

За даними LF/ HF, седація тіопенталом забезпечує також гірший рівень вегетативної стабільності на початку операції. При седації тіопенталом на другому етапі показник статистично значимо зростає ( 95% довірчий інтервал, LF/ HF (І) = 2,79 - 4,6 одиниць; LF/ HF (ІІ) = 4,76 - 10,4 одиниць), р = 0,063. В групі пропофолу відбувається значно менш вірогідне збільшення індексу централізації (ІІ) ( р = 0,29).

В групах з використанням атропіну виявлена негативна динаміка індексу Баєвського на травматичному етапі та після закінчення операції.

За даними тесту Вілкоксона для парних вибірок, в групі без атропіну в премедикації з першого по четвертий етап збільшення значень індексу вегетативного стресу відбувається з рівнем статистичної значимості р = 0,084 та р = 0,083, а в групі з атропіном - р = 0,0009 та р = 0,000001. Високовірогідне підвищення індексу вегетативного стресу свідчить про порушення механізмів вегетативної регуляції при використанні атропіну в премедикації.

Спектральний аналіз підтверджує, що група з використанням атропіну в премедикації характеризується більш високою варіабельністю вегетативних реакцій на стрес та гіршим рівнем вегетативної реактивності.

В результаті аналізу динаміки рівня глюкози було виявлено, що найбільш близько відповідає динаміці коливання концентрації глюкози динаміка чотирьох показників ВРС: стандартного квадратичного відхилення, LF, HF, LF/ HF. Найбільш чутливими є показники LF та стандартного квадратичного відхилення.

Зміни кортизолу в периоперативному періоді характеризуються початково підвищеним рівнем з наступним його поступовим зниженням в травматичний момент операції аж до рівня нижче фізіологічної норми у деяких пацієнтів після оперативного втручання.

З показників ВРС динаміка HF найбільш явно відображає різницю вегетативної регуляції в залежності від рівня гуморальної відповіді на операційний стрес. У пацієнтів більш старшої вікової групи (І) на початку операції та на третьому етапі на відміну від молодших відбувалося зменшення HF ( W, р = 0,053, р = 0,011) з наступним відновленням рівня показника в післяопераційному періоді. Така реакція свідчить про зміни гуморальних і вегетативних механізмів реактивності на операційний стрес, пов`язані з віком. У молодих людей реакція на стрес носила гіперреактивний характер. При порівняльному аналізі динаміки кортизолу з динамікою показників ВРС (Med R - R, Ind BC, Sr Qdr, AKF 1, LF, HF) виявлено, що для всіх показників характерна однонаправлена відмінність початкових значень характеристик ВРС. Динаміка більшості показників ВРС однонаправлена, як і кортизолу, однак показник LF найбільш точно відображує динаміку коливання рівня кортизолу в плазмі крові.

При психофізіологічному тестуванні було виявлено, що більшість хворих на отосклероз, яким планували виконання слухопокращуючих операцій, мають середньо - слабкий та слабкий тип нервової системи. Після анестезії в післяопераційному періоді оцінювали співвідношення хворих з сильною та середньою нервовою системою до кількості хворих з середньо - слабким та слабким типом нервової системи. У групах з седацією тіопенталом це співвідношення змінюється з 14:31 до 11:35. У групах з седацією пропофолом - практично не змінюється - з 4:42 до 3:43. Це підтверджує, що пропофол не чинить подовженого депресивного впливу на центральну нервову систему.

За загальним балом тепінг - тесту пацієнти початково достовірно не відрізнялися. В післяопераційному періоді достовірне зниження загального балу спостерігається у І групі (р < 0,001).

При оцінці оперативної пам'яті у всіх групах на четвертому етапі спостерігається збільшення кількості пацієнтів, які не змогли запам'ятати всі 10 названих слів. Найбільше це виражено в ІА та ІІА групах (з використанням атропіну). Достовірність різниці між першим та четвертим етапами в ІА (р < 0,001); ІІА (р < 0,001).

Для відновлення після анестезії пацієнти потребували різного часу: після седації тіопенталом більше, ніж після седації пропофолом (116,09 ± 6,64 та 114,78 ± 7,73 хвилин проти 43,70 ± 3,75 та 48,04 ± 3,70 хвилин).

Таким чином, дослідження динаміки ВРС, гуморальних характеристик та психофізіологічного тестування дозволяють зробити наступні узагальнення.

Вікова та статева структура досліджуваних груп дозволяє знехтувати впливом віку та статі на міжгрупові відмінності клінічних характеристик у даному дослідженні. Групи з седацією тіопенталом та пропофолом за даними початкових значень також співставимі, що дозволяє проводити порівняльний міжгруповий аналіз.

Порівняльний аналіз динаміки показників ВРС у досліджуваних групах показав, що седація пропофолом незалежно від попередньої атропінізації в меншій мірі пригнічує ВРС, відмічається більш висока стабільність індексу вегетативної напруги, відмічається більш сприятливий вплив пропофолу на вегетативний гомеостаз під час оперативного втручання.

Седація пропофолом з премедикацією атропіном забезпечує гіршу вегетативну стабільність в порівнянні з пропофолом без атропіну.

Отримані факти, що група з використанням атропіну характеризується більш високою варіабельністю вегетативних реакцій на операційний стрес та гіршим рівнем вегетативної реактивності, очевидно, можна пояснити втручанням атропіну в механізми забезпечення вегетативного балансу, порушенням цього балансу і, як наслідок, - порушенням вегетативної реактивності.

При співставленні різних типів динаміки глюкози з показниками ВРС виявлено, що SrQdr та LF найбільш точно оберненопропорційно відповідають тенденціям зміни концентрації глюкози в плазмі крові на всіх етапах.

При співставленні різних типів динаміки кортизолу та показників ВРС виявлено, що динаміка кортизолу в плазмі крові у частини пацієнтів носить гіпореактивний характер, який повґязаний зі старшим віком та гіперреактивний тип гуморальної відповіді в більш молодому віці. При аналізі нормореактивних по кортизолу клінічних спостережень в залежності від початкових значень кортизолу та його динаміки виявлені певні закономірності змін різних показників ВРС, але показники LF та HF найбільш точно відображають динамику кортизолу в плазмі крові на всіх етапах.

ВИСНОВКИ

В роботі знайшло вирішення важливе актуальне наукове завдання - покращення анестезіологічного забезпечення отомікрохірургічних втручань в умовах стаціонару одного дня на підставі вивчення та аналізу показників стресової відповіді - рівня глюкози та кортизолу, особливостей реакції вегетативної нервової системи за даними ВРС, результатів психофізіологічного тестування.

1. При отомікрохірургічних втручаннях у пацієнтів спостерігається активація симпатико-адреналової системи. Це знайшло відображення як при аналізі показників варіабельності ритму серця, так і при дослідженні динаміки рівня кортизолу в плазмі крові і при психофізіологічному тестуванні.

Окрім підвищення ЧСС (зменшення тривалості кардіоінтервалів), зростає індекс вегетативної напруги, підвищується індекс централізації LF/ HF, знижується потужність парасимпатичного впливу на серцевий ритм (за даними LF). Перед початком оперативного втручання у всіх групах більш, ніж вдвічі підвищується рівень кортизолу в плазмі крові. При оцінці сенсомоторної лабільності виявлено зниження загального балу тепінг - тесту, зниження сили нервової системи за графіками тепінг - тесту в передопераційному періоді у всіх групах.

2. Застосування атропіну змінює вегетативну регуляцію. При аналізі початкових значень звертає на себе увагу ефект атропінізації у ІА та ІІА групах - зменшення довжин кардіоінтервалів (підвищення ЧСС). Під час оперативного втручання в групах без попередньої атропінізації (І та ІІ) були відсутні епізоди тахікардії. Використання атропіну призводило до достовірного пригнічення дисперсії ритму серця та підвищення індексу вегетативної напруги на травматичному етапі. У групі з використанням атропіну спостерігалися нетипові зміни динаміки LF (зниження під час травматичного етапу та ще більш неочікуване підвищення після операції). При аналізі індивідуальної динаміки у цій групі виявлено декілька аномально високих значень LF (в п'яти випадках вище 2000 мсІ), чого не відмічено в групах без використання атропіну. Це свідчить про порушення атропіном вегетативних реакцій на оперативний стрес.

3. При використанні в якості основного гіпнотика тіопенталу натрію відбувалося достовірне підвищення симпатичного тонусу, про що свідчить укорочення кардіоінтервалів (підвищення ЧСС) на початку операції та в травматичні моменти оперативного втручання, зростання індексу вегетативної напруги, індексу централізації (LF/ HF) та зниження середнього квадратичного відхилення на другому етапі.

Використання тіопенталу призводить до зниження сили нервової системи в післяопераційному періоді (за даними тепінг - тесту); збільшується кількість хворих з середньо-слабкою та слабкою нервовою системою з 31 до 35. Також спостерігалося зниження показників сенсомоторної лабільності відносно першого етапу, більш виражене в І-й групі. Аналіз кривої запам'ятовування в ІА та І-й групах виявив виражене зниження рівня активного сприйняття та уваги. В ранньому післяопераційному періоді спостерігалося більш виражене зниження показників довгострокової пам'яті.

4. Седація пропофолом менше пригнічувала варіабельність ритму серця (за даними середнього квадратичного відхилення); спостерігалася більш висока стабільність індексу вегетативної напруги; не відбувалося достовірного зниження потужності LF на травматичному етапі.

При оцінці сили нервової системи в післяопераційному періоді виявлено, що пропофол практично не змінює співвідношення хворих з сильною та середньою нервовою системою до кількості хворих з середньо-слабкою та слабкою нервовою системою (4:42 на 3:43). При аналізі довгострокової пам'яті було виявлено, що хворі ІІ та ІІА груп відновлювали в пам'яті максимальне число слів швидше, ніж представники І та ІА груп. Час, необхідний для відновлення психофізіологічних функцій, у представників групи пропофолу більш ніж в 2,5 рази нижчий. Ці дані свідчать про те, що пропофол не чинить прихованої післянаркозної депресії на нервову систему та сприяє швидшій реадаптації хворих.

5. Найчутливішими з показників варіабельності ритму серця виявилися: серед показників варіаційної пульсометрії - середнє квадратичне відхилення, серед спектральних характеристик - LF та HF. Динаміка цих показників найбільш точно відповідала коливанням концентрації глюкози та кортизолу в плазмі крові, що підтверджено даними канонічного кореляційного аналізу.

6. В результаті порівняльного аналізу оптимальним для анестезіологічного забезпечення отомікрохірургічних втручань в умовах стаціонару одного дня було признано варіант без призначення атропіну в премедикації та з використанням в якості основного гіпнотика пропофолу.

Рекомендації

1. В премедикацію перед отомікрохірургічними слухопокращуючими втручаннями недоцільно рутинно призначати атропіну сульфат.

2. В структурі анестезіологічного забезпечення отомікрохірургічних втручань в умовах стаціонару одного дня для седації слід надавати перевагу препаратам пропофолу. Для седації «в свідомості» рекомендоване довенне крапельне введення пропофолу в режимі 0,04 - 0,07 мг/кг/хв.

3. Для оцінки ступеня реадаптації пацієнтів після анестезії доцільно використовувати психофізіологічне тестування: тепінг - тест та оцінку оперативної пам'яті методом запам'ятовування десяти слів Лурії.

4. При отомікрохірургічних втручаннях в умовах стаціонару одного дня для спостереження за станом хворих в периопераційному періоді доцільно та зручно використовувати математичний аналіз варіабельності ритму серця.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зноскова І.О. Анестезіологічне забезпечення у дітей, хворих на секреторний отит при мірінготомії та шунтуванні барабанних порожнин в умовах стаціонару одного дня / Зноскова І.О. // Медичні перспективи. - 2004. - Т. ІХ, № 2. - С. 90 - 94.

2. Усенко Л.В. Оценка послеоперационного обезболивания препаратами парацетамола у больных с хроническим эпитимпанитом после общеполостных санирующих операций на среднем ухе / Усенко Л.В., Кобеляцкий Ю.Ю., Зноскова И.А. // Український медичний часопис. - 2002. - №6/32. - С. 140-142. Автором самостійно проведені знеболювання, зібраний матеріал, проведена статистична обробка даних, аналіз та зроблені висновки, підготована стаття до публікації.

3. Математический анализ ВРС в оценке состояния больных во время отомикрохирургических операцій / [И.А. Зноскова, Н.А. Цапаева, А.П. Костыря, М.Н. Передерий, Ю.Ю. Кобеляцкий] // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2005. - Т.6, №2. - С. 50-53. Автором самостійно проведені знеболювання, регістрація даних ВРС, проведена статистична обробка даних, аналіз та зроблені висновки, підготована стаття до публікації.

4. Зноскова І.О. Целесообразно ли включение атропина в премедикацию перед отомикрохирургическими вмешательствами? / Зноскова І.О. // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2008. - №4. - С. 54-60.

5. Зноскова І.О. Динамика показателей вариабельности ритма сердца в периоперационном периоде отомикрохирургических вмешательств при различных вариантах седации / Зноскова І.О. // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2009. - №1. - С. 77-81.

6. Зноскова И.А. Применение теппинг - теста в анестезиологической практике при отомикрохирургических вмешательствах в условиях стационара одного дня / Зноскова И.А., Кобеляцкий Ю.Ю. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - №2Д. - С. 452 - 454. Автором самостійно проведені знеболювання та психофізіологічне тестування хворих, проведена статистична обробка даних, аналіз, зроблені висновки, підготована стаття до публікації.

7. Оцінка впливу анестезії на нейродинамічні процеси нервової системи при отомікрохірургічних втручаннях в умовах стаціонару одного дня / [Зноскова І.О., Канюка Г.С., Кущ І.П., Кобеляцький Ю.Ю.] // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2007. - Т.8, № 1. - С. 50 - 53. Автором самостійно проведені знеболювання та психофізіологічне тестування хворих, проведена статистична обробка даних, аналіз, зроблені висновки, підготована стаття до публікації.

8. И.А. Зноскова. Оценка выраженности стрессовой реакции с использованием анализа вариабельности ритма сердца у пациентов при отомикрохирургических вмешательствах / И.А. Зноскова, Ю.Ю Кобеляцкий // Матеріали Х з?їзду оториноларингологів України,. 22 - 25. 05. 2005 р., м. Судак. - Судак, 2005.- С. 297 - 298.

9. Пат. 5868 Україна, МПК А 61 Р 23/00, А 61В17/00. Анестезіологічне забезпечення мікрохірургічного втручання / Зноскова І.О., Кобеляцький Ю.Ю.; заявник та патентовласник ДДМА. - 20040907827; заявл. 27.09.04; опубл. 15.03.05, Бюл.№3.

Размещено на Allbest.ru