Алгоритм діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЇ ФОРМИ ДИСФУНКЦІЇ ПЛАЦЕНТИ

Маринчина Ірина Миколаївна

Львів - 2009

Анотація

Маринчина І.М. Алгоритм діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2008.

Дисертація присвячена проблемі раннього виявлення плацентарної форми дисфункції плаценти, яка є найбільш тяжкою, оскільки супроводжується високим рівнем (40%) перинатальних втрат. На підставі вивчення рівня білків зони вагітності, гормональної функції плаценти, ультразвукових особливостей структурно-функціональних порушень фетоплацентарного комплексу, показників системи гемостазу, стану оксидантної та антиоксидантної систем у вагітних розроблено алгоритм діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти. Виявлення зниження рівня прогестерону більш ніж в 2 рази, плацентарного лактогену в 3 рази, ТБГ в 1,6 раза та підвищення рівня ПАМГ в 1,6 раза порівняно з даними при фізіологічній вагітності є основою для комплексного обстеження вагітних за відсутності клінічної симптоматики плацентарної дисфункції. Встановлено, що прогресуюче наростання тяжкості плацентарної форми дисфункції плаценти характеризується зниженням активності антитромбіну ІІІ та зростанням тромбінового часу, активацією первинного гемостазу, зростанням сумарної фібринолітичної активністі плазми крові, посиленим процесом перекисного окиснення ліпідів вже з 20-24 тижнів вагітності з максимальними змінами в 28-32 тижні гестації. Запропонований алгоритм діагностики плацентарної форми дисфунк- ції плаценти дозволяє своєчасно поставити відповідний діагноз, запобігти тяжкій формі внутрішньоутробного стану плода, знизити рівень перинатальної захворюваності та смертності.

Ключові слова: плацентарна дисфункція, білки зони вагітності, гормональна функція плаценти, гемостаз, діагностика.

Маринчина И.Н. Алгоритм диагностики плацентарной формы дисфункции плаценты. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2009.

Диссертация посвящена проблеме раннего выявления плацентарной формы дисфункции плаценты, которая является наиболее тяжелой, поскольку сопро-вождается высоким уровнем (40%) перинатальных потерь.

Под наблюдением находилось 90 беременных основной группы. Клинические критерии формирования основной группы со стороны матери следующие: рождение детей с малой массой тела, выкидыши, антенатальная гибель плода в анамнезе, длительная угроза викидыша, преждевременных родов, как в предыдущих, так и во время настоящей беременности. Учитывались также эхографические изменения паренхимы плаценты, несоответствие толщины, площади, степени зрелости плаценты, массы плода сроку беременности. Основной критерий отбора - наличие плацентарной формы дисфункции плаценты по данным гистологического исследования. Беременные, у которых морфологически диагностированы другие формы плацентарной дисфункции исключены из обследования.

Контрольную группу составили 30 пациенток без наличия отягощенного гине-кологического и акушерского анамнеза.

Факторами риска возникновения плацентарной формиы дисфункции плаценты являются перенесенные детские инфекции, короткий промежуток времени между предыдущими родами или абортами, три и больше искусственных аборта в анамнезе, самопроизвольные выкидыши в І и ІІ триместрах гестации, СЗРП, антенатальная гибель плода в предыдущих беременностях, а также вторичное бесплодие.

Течение беременности на фоне плацентарной формы дисфункции плаценты осложняется дистрессом плода во время беременности и в родах в 87,8%, задер-жкой развития плода в 75,6%, частичной отслойкой хориона и плаценты в 71,1%, угрозой прерывания беременности в 70,0%, антенатальной гибелью плода в 17,8%. Преждевременные роды произошли в 86,7%, в 82,2% случаев родились дети с малой массой, 89,2% детей родилось в асфиксии разной степени тяжести, среди них зарегистрировано 5,4% случаев ранней неонатальной смертности.

На основании изучения уровня белков зоны беременности, гормональной функции плаценты, ультразвуковых особенностей структурно-функциональных нарушений фетоплацентарного комплекса, показателей системы гемостаза, состояния оксидантной и антиоксидантной систем у беременных разработан алгоритм диагностики плацентарной формы дисфункции плаценты. У беременных «группы риска» по возникновению плацентарной дисфункции в 20-24 недели гестации проводится исследование плацентарных гормонов и специфических бел-ков зоны беременности. Снижение уровня прогестерона больше чем в 2 раза, пла-центарного лактогена в 3 раза, ТБГ в 1,6 раз и повышении уровня ПАМГ в 1,6 раз в сравнении с данными при физиологической беременности является показанием для комплексного обследования беременных при отсутствии клинической симптоматики плацентарной дисфункции.

Прогресирующее наростание тяжести плацентарной формы дисфункции плаценты характеризируется развитием хронического субклинического синдрома дисеминированного внутрисосудистого свертывания крови начиная с 20-24 недель. При активации первичного (ІІ триместр) и вторичного (ІІІ триместр) гемостаза снижение Хагеман-зависимого фибринолиза вызывает тромбогенную ситуацию, тем более, что уровень фибриногена крови в этот период увеличивается, а фибрино-литическая активность представлена низкоэффективным неферментативным фибринолизом. Также происходит усиленное (в 2 раза више нормы) образование свободнорадикальных продуктов и снижение концентрации параметров системы антиоксидантной защиты крови в 2 раза в сравнении с физиологической бере-менностью.

Предложенный алгоритм диагностики плацентарной формы дисфункции плаценты разрешает своевременно поставить диагноз, снизить уровень пери-натальной заболеваемости и смертности.

Ключевые слова: плацентарная дисфункция, белки зоны беременности, гормональная функция плаценты, гемостаз, диагностика.

Marynchyna I.M. Diagnostic algorhythm of a placental form of placenta dysfunction. - Manuscript.

The dissertation is submitted for the Degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Danylo Halyts'kyi Lviv National Medical University, L'viv, 2009.

The dissertation is devoted to the problem of early detection of a placental form of placenta dysfunction which is the most severe form as it is accompanied by a high level (40%) of perinatal loss. On the basis of examination of proteins of the gestation area, hor-monal function of the placenta, ultrasound peculiarities of structural and functional disorders of the fetal-placental complex indices of the hemostasis system, the state of the oxidant and antioxidant systems in the pregnant the diagnostic algorhythm of a placental form of placenta dysfunction is elaborated. Half as much level of progesterone, three times decreased level of placental lactogen, 1,6 decrease of TBG (pregnancy specific в-glyco-protein) and 1,6 increase of PAMG level in comparison with data of physiological pregnancy are the basis for a complex examination of the pregnant in the absence of clinical signs of placenta dysfunction. A progressive severity of a placental form of placenta dysfunction is found to be characterized by reduced activity of antithrombin III and increasing thrombin time activation of primary hemostasis, increasing of the total fibrinolytic activity of blood plasma, entensified process of lipid peroxide oxidation beginning with the 20-24 weeks of pregnancy with maximal level of these changes on the 28-32 weeks of gestation. The suggested diagnostic algorhythm of a placental form of placenta dysfunction allones to make a proper diagnosis in time, to prevent a severe form of intrauterine state of the fetus, to reduce the rate of perinatal sickness and mortality.

Key words: placenta dysfunction, proteins of the gestation area, hormonal function of the placenta, hemostasis, diagnostic.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Здоров'я новонародженого визначається не тільки його генетичним потенціалом, а також перебігом антенатального та інтранатального періодів. У сучасних умовах еколого-генеративного дисонансу особливе значення надається ранній діагностиці, профілактиці й корекції перинатальної патології, що визначено одним із пріоритетних напрямів охорони здоров'я в Україні.

Чисельні дослідження вітчизняних та зарубіжних вчених показали, що внутрішньоутробна патологія плода в 60-90% випадків обумовлена порушеннями функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

Патологія плаценти складає в структурі причин дитячої смертності більше 20 відстоків. А в структурі мертвонародження займає перше місце і становить 72,4%.

Ряд авторів (В.М. Сидельникова, 1999; О.О. Зелінський та співавт., 2000, Ю.П. Вдовиченко, 2003) тривалий час займаються дослідженнями, які стосуються вивчення хронічної плацентарної недостатності і затримки внутрішньоутробного розвитку плода на тлі різної соматичної патології. Незважаючи на увагу до даної проблеми частота порушень у системі мати-плацента-плід зростає з року в рік і на сьогоднішній день досягла 60-70 відсотків (Н.В. Вербановська, П.П. Григоренко, 2004, В.В. Маляр, 2005).

За даними Б.М. Венцківського та співавт., 2000; В.І. Пирогової та співавт., 2005; Л.Б Маркіна, О.О Михайліва, 2007; А.В. Бойчук та співавт., 2008 діагностика плацентарної дисфункції (ПД) при ультразвуковій фето- та плацентометрії становить 55%, при кардіотокографії та доплерометрії судин системи мати-плацента-плід - 42,9%, інформативність даних тестів зростає при даній патології до 87,5% і 83,5% відповідно, тоді, коли значно погіршується внутрішньоутробний стан плода. А розродження при появі ознак дистресу плода призводить до народження дітей в асфіксії різних ступенів тяжкості.

Викладені обставини вказують на необхідність пошуку нових напрямків, диференційованих етіопатогенетичних підходів до розробки діагностичних критеріїв порушень системи мати-плацента-плід.

Залежно від того, в яких структурних компонентах плаценти виникають патологічні процеси, морфологи розрізняють три форми хронічної плацентарної недостатності: матково-плацентарна, ізольована плацентарна та фетоплацентарна (А.П. Милованов, 1999). Плацентарна форма дисфункції плаценти є найбільш тяжкою, оскільки супроводжується високим рівнем (40%) перинатальних втрат і практично не коригується традиційною терапією у зв'язку з тяжкими, незворотніми порушеннями дифузійної здатності плаценти, що формуються до початку ІІІ триместра. Слід зазначити, що при плацентарній формі дисфункції плаценти спостерігається зниження маси плода на 33,2%, значний дефіцит маси плаценти на 43,7%, у новонароджених виявлені суттєві порушення адаптації в ранньому неонатальному періоді й у подальшому розвитку дитини. Тому питання діагностики такої форми дисфункції плаценти набуває особливого значення.

Нами не знайдено в літературі повідомлень про діагностику змін гормональної та білокпродукувальної функцій плаценти, системи гемостазу, прооксидантної та антиоксидантної систем крові в динаміці гестаційного процесу за різних форм плацентарної дисфункції, і плацентарної форми, зокрема. На сьогоднішній день не розроблені діагностичні критерії плацентарної форми дисфункції плаценти та не визначено терміни розродження вагітних з даною патологією.

В той же час вивчення цих питань є принципово новим і дозволить у кінцевому результаті покращити стан здоров'я новонароджених, суттєво знизить частоту і тяжкість перинатальної патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової теми “Розробка диференційованих методів діагностики та корекції структурно-функціональних уражень фетоплацентарної системи у жінок міста і сільської місцевості. Особливості адаптації новонароджених за умов перенесеної хронічної внутрішньоутробної гіпоксії”, 0106 U 008375 № 01.21./3-967, яка виконується на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного медичного університету.

Мета роботи. На підставі вивчення рівня білків зони вагітності у сироватці крові, гормональної функції плаценти, ультразвукових та морфологічних особли-востей структурно-функціональних порушень фетоплацентарного комплексу, показників системи гемостазу, стану оксидантної та антиоксидантної систем у вагітних із плацентарною формою дисфункції плаценти, а також на основі дослідження морфофункціональних особливостей стану новонароджених від матерів із даною патологією, розробити алгоритм діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу гестації у жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти.

2. Дослідити особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу у вагітних з плацентарною формою дисфункції плаценти, шляхом визначення рівня гормонів плаценти (естріолу, плацентарного лактогену, прогестерону), білків зони вагітності у сироватці крові (трофобластичного в-1 глікопротеїду, пла-центтарного альфа-1 мікроглобуліну, альфа-2 мікроглобуліну фертильності) в дина-міці гестації.

3. Провести аналіз показників системи гемостазу, стану оксидантної та антиоксидантної систем у вагітних із плацентарною формою дисфункції плаценти в динаміці гестації.

4. Вивчити ультразвукові та морфологічні особливості плацентарного комплексу у вагітних груп ризику щодо формування плацентарної форми дисфункції плаценти.

5. Розробити алгоритм діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти та оцінити ефективність його впровадження.

Об'єкт дослідження: функціональна система мати - плацента - плід при плацентарній дисфункції та фізіологічній вагітності.

Предмет дослідження: перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених у жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти, вміст гормонів, плацентарних білків, стан оксидантної, антиоксидантної та системи гемостазу, морфофунк-ціональний стан фетоплацентарного комплексу. вагітність гормональний гемостаз жінка

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імуноферментні, ехографічні, кардіотокографічні, доплерометричні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексного обстеження вагітних визначено групи ризику вагітних, вивчено особливості перебігу вагітності та функціонального стану фетоплацентарного комплексу в різні терміни гестації при плацентарній формі дисфункції плаценти. Визначена діагностична цінність показників гормонпродукувальної та білковосинтетичної функцій плаценти, значи-мість показників системи гемостазу, оксидантної й антиоксидантної систем крові при плацентарній формі дисфункції плаценти.

Вперше на підставі проведених досліджень розроблено діагностичний алгоритм плацентарної форми дисфункції плаценти, визначено терміни розроджен-ня та способи ведення пологів у вагітних з даною патологією.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено доцільність комплексного дослідження стану гормональної та білковосинтетичної функції плаценти, основних ланок системи гемостазу, оксидантного та протирадикального захисту системи крові у вагітних з плацентарною формою дисфункції плаценти, які можуть бути використані в клінічній практиці для інтерпретації патологічних змін у системі мати-плацента-плід та слугувати критеріями діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти.

Обгрунтовано і розроблено алгоритм діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти в динаміці гестаційного процесу.

Впровадження в практику запропонованого алгоритму діагностики плацен-тарної форми дисфункції плаценти дозволяє своєчасно поставити відповідний діагноз, запобігти тяжких форм внутрішньоутробного стану плода, знизити рівень перинатальної захворюваності та смертності. Даний метод впроваджений в роботу пологових будинків Чернівецької області, м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проаналізовано патентну документацію, вітчизняну та зарубіжну науково-медичну літературу, обґрунтовано актуальність обраної теми і відповідність її сучасним тенденціям акушерства, визначені завдання, а також об'єм та методи дослідження вагітних із плацентарною формою дисфункції плаценти. Автор дисертації особисто проводила підбір тематичних хворих, їх обстеження. За особистої участі здобувача виконувалися інструментальні дослідження (УЗД, КТГ). Дисертант особисто проводила забір крові, зразки плацентарної тканини, лабораторне визначення, клінічне трактування показників. Самостійно проведено статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз, обговорення та подальше впровадження в практику. Автором запропоновано алгоритм діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти, визначено терміни розродження та способи ведення пологів у вагітних з такою патологією. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із керівником, дисертантом забезпечено їх відображення в опублікованих працях за темою дисертації. Оформлення всіх розділів дисертації та автореферату виконано самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на Х Міжнародній науковій конференції “Здоровье семьи - ХХІ век” (Бангкок, Таіланд, 2006), V Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: формування інноваційної парадигми збереження здоров'я дітей” (Чернівці,2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження професора Н.М.Шінкермана (засновника кафедри та патологоанатомічної служби на Буковині) “Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи” (Чернівці, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Перинатальна охорона плода: діагностика і фармакокорекція” (Чернівці, 2007), Пленумі акушерів-гінекологів України (Київ, 2007), Міжнародному конгресі “Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии” (Судак,2008), Пленумі акушерів-гінекологів України (Дніпропетровськ, 2008), ХІІ Конгресі СФУЛТ (Івано-Франківськ, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, із них 3 статті - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 - у збірнику наукових праць, 4 - тези доповідей в матеріалах конференцій, 1 деклараційний патент.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 166 сторінках машинописного тексту (основна частина 133 сторінки), ілюстрована 43 таблицями і 25 рисунками. Список літератури викладено на 22 сторінках, він складається з 192 інформаційних джерел, з них 50 іноземних.

1. Основний зміст роботи

Об'єкт, методи та методологія досліджень. На першому етапі за матеріалами Чернівецького міського клінічного пологового будинку №2 (1998 - 2003 рр.) проведено ретроспективний аналіз 348 історій пологів жінок з плацентарною дисфункцією, в які ввійшли 148 випадків з анте-, інтранатальною загибеллю плода та народженням дітей в асфіксії різного ступеня тяжкості, внаслідок неефективності лікування плацентарної дисфункції.

На другому етапі роботи вивчено особливості преморбідного фону, перебігу вагітності та обстежено 120 вагітних, які перебували в Чернівецькому міському клінічному пологовому будинку №2 у 2003-2007 роках.

До основної групи увійшли вагітні жінки, з плацентарною формою дисфункції плаценти (90 пацієнток).

Клінічні критерії формування основної групи з боку матері були наступні: народження дітей з малою масою тіла, викидні, антенатальна загибель плода в анамнезі, тривала загроза викидня, передчасних пологів, як при попередніх, так і при даній вагітності. Враховувалися також ехографічні зміни паренхіми плаценти, невідповідність товщини, площі, ступеня зрілості плаценти, маси плода терміну вагітності. Основний критерій відбору - наявність плацентарної форми дисфункції плаценти за даними гістологічного дослідження. Вагітні, в яких морфологічно діагностовано інші форми плацентарної дисфункції були виключені з нашого обстеження.

Контрольну групу склали 30 вагітних з відсутністю гестаційних ускладнень, обтяженого гінекологічного та акушерського анамнезу.

Комплексне обстеження пацієнток передбачало загально-клінічні, біохімічні, імуноферментні, ехографічні, доплерометричні, кардіотокографічні методи дослідження.

Вивчення соматичного статусу, об'єктивне загально-соматичне, клінічно-лабораторне, акушерське обстеження проводили рутинними методами. Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили з використанням УЗД-апарату “Aloka-1400” із застосуванням трансабдомінального датчика з частотами 5,0 та 7,5 МГц за стандартною методикою. Обстеження виконували в термінах 20-24, 28-32 та 33-37 тижнів вагітності, враховували динаміку росту плода під час вагітності за основними фетометричними параметрами, плацентометрію, оцінку якості і кількості навколоплідних вод, пошук маркерів уроджених аномалій і внутрішньоутробного інфікування плода.

Доплерометричні дослідження кровообігу в системі “мати-плацента-плід” проводили на тому ж ультразвуковому апараті, визначали індекс резистентності (ІР), пульсаційний індекс (ПІ) і систоло-діастолічне співвідношення (СДВ) в артерії пуповини (АП), у правій і лівій маткових артеріях (МА) (А.Н. Стрижаков, 2001).

Кардіотокографічне (КТГ) дослідження проводилося на апараті „Біомедика” (Італія) непрямим способом. Для оцінки функціонального стану плода вивчали його біофізичний профіль (БПП), використовуючи методику A.M. Vintzileos у модифікації Г.М. Савельєвої (2002).

Визначали гормони фетоплацентарного комплексу (ФПК) - естріол (Е₃), плацентарний лактоген (ПЛ), прогестерон (Пр) та білки зони вагітності у сироватці крові: б-1 плацентарний мікроглобулін (ПАМГ), б-2 мікроглобулін фертильності (АМГФ), трофобластичний в-1 глікопротеїд (ТБГ). Визначення гормонів та плацентарних білків проводилося за допомогою твердофазового імуноферментного аналізу з використанням тест-систем “ТБГ-фертитест-М”, “АМГФ-фертитест-М” та “ПАМГ-ферти-тест-М”, “Эстриол-ИФА”, “Прогестерон-ИФА”, “ПЛЧ-ИФА”, на основі моноклональних антитіл до вказаних білків та гормонів (виробник - фірма ДИА-М, Москва, Росія) за загальноприйнятими методиками. Для уникнення коливань вмісту гормонів протягом доби кров для дослідження збирали в умовах фізіологічного спокою вранці натще, отриману при центрифугуванні сироватку зберігали у замороженому стані при -20?С до проведення дослідження.

Для патоморфологічного дослідження плацентарну тканину фіксували у 10% розчині формаліну протягом 24 годин з наступним проведенням через спирти зростаючої концентрації з наступною заливкою в парафін. Зрізи товщиною 5-7 мкм прокрашували гематоксиліном і еозином. Мікроскопію проводили при 100-кратному збільшенні. При гістологічному дослідженні визначали наступні структурні елементи плаценти: хоріальна пластинка, базальна пластинка, міжворсинчастий простір (МВП), фібриноїд МВП, строма ворсин, судинне русло ворсин, епітелій ворсин, позаворсинчастий цитотрофобласт, синцитіальні бруньки, патологічні зміни. Вираховувалося співвідношення між типами хоріальних ворсин: стовбурові, проміжні незрілі, проміжні зрілі, термінальні, термінальні «спеціалізовані».

Отримані результати аналізували методом медичної статистики з використанням сучасних методів варіаційної статистики і стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excell 7.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Під нашим спостереженням знаходилися 90 жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти (основна група) та 30 - з неускладненим перебігом гестації та пологів (контрольна група).

За віком, соціальним станом та зросто-ваговими параметрами досліджувані групи були репрезентативними.

Дана вагітність у жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти розвинулася на фоні порушеної гормональної функції, про що свідчили тривалі менструації (6-7 діб), які діагностувалися в 10 разів частіше, ніж у контролі (р<0,001).

Звертає на себе увагу висока частота обтяженого акушерського анамнезу в жінок з плацентарною дисфункцією. В 4,6 раза частіше, ніж у контролі, першим пологам передували три і більше артифіційних аборти (р<0,01). Вірогідною була різниця в групах між рівнем самовільних викиднів в І (20±4,2%; р<0,05) та ІІ (42,2±5,2%; р<0,001) триместрах гестації, між кількістю передчасних пологів (23,3±4,5%; р<0,05), наявністю вторинного непліддя (24,4±4,5%; р<0,01), антенатальної загибелі (21,1±4,3%; р<0,05) та ЗВУР плода (31,1±4,9%; р<0,05).

За нашими даними досліджувана вагітність настала після останніх пологів у терміні до 3 років у 67,8±5,0% вагітних основної групи і у 13,3±6,2% контрольної групи (р<0,001). У 36,7±5,0% вагітних основної та 3,3±3,3% контрольної груп дана вагітність настала після попередніх абортів (р<0,001), причому у 15,6±3,8% жінок основної групи вагітність діагностовано через 3-6 місяців після аборту.

Аналіз гестаційних ускладнень показав, що в жінок основної групи патологія вагітності і пологів траплялася значно частіше: достовірне, порівняно з контролем, збільшення частоти гестозів І половини вагітності (34,4±5,0% і 10±5,5%; р<0,001), загрози переривання вагітності (70,0±4,8% і 13,3±6,2%; р<0,001), часткового від-шарування хоріона та плаценти (71,1±4,8% і 20,0±7,3%; р<0,001), ускладнень з бо-ку плода: дистрес (87,8±3,4% і 6,7±4,6%; р<0,001) та ЗВУР (75,64,5% і 3,3±3,3%; р<0,001).

Основною причиною передчасних пологів була необхідність швидкого розродження у зв'язку з дистресом плода або загрозою його антенатальної загибелі.

Частота операцій кесаревого розтину серед роділь з плацентарною дисфункцією становила 67,74,9%, у контрольній групі - 6,74,6%, р<0,001. З них в ургентному порядку розроджено 71,46,9% вагітних, за показами з боку плода.

За нашими даними 82,24,0% дітей від матерів з плацентарною формою дисфункції плаценти народилися з малою масою, а в 68,94,9% були й недоно-шеними, в контрольній групі показник не перевищив 6,74,6% (р<0,001). Характеристика стану новонароджених наведена в таблиці 2.

Серед новонароджених основної групи, які народилися в асфіксії різного ступеня рання неонатальна смертність становила 5,4±2,6% випадків, чого не було в контрольній групі.

Високоінформативним діагностичним показником функціонального стану фетоплацентарної системи є гормонопродукувальна та білковоутворювальна функції плаценти.

Ми встановили, що у вагітних обох груп концентрація прогестерону збільшувалася відповідно до терміну гестації, але у вагітних з плацентарною формою дисфункції плаценти середні значення концентрації даного гормону були суттєво нижчими впродовж вагітності (в 20-24 тижні - 34,58±0,48 нмоль/л, в 34-37 тижнів - 72,16±3,67 нмоль/л; р<0,0001). Окрім того, при плацентарній формі дисфункції плаценти уже в 20-24 тижні вагітності концентрація прогестерону була в 2,2 раза, а в 28-32 та 34-37 тижні вагітності - в 2,4 раза нижчою порівняно із контролем (р<0,0001).

У жінок із фізіологічним перебігом гестації рівень естріолу зростав із збільшенням терміну вагітності. Так, в 20-24 тижні середня концентрація гормону становила 18,38±0,33 нмоль/л, наприкінці вагітності - 86,23±0,24 нмоль/л (р<0,0001). У терміні 20-24 тижні вагітності концентрація естріолу в основній групі була у 1,5 раза нижчою порівняно із контрольною групою і становила 12,36±0,15 нмоль/л, в 28-32 тижні вагітності - в 1,7 раза і становила 18,77±0,31 нмоль/л, а в 34-37 тижнів гестації - у 3 рази нижчою - 28,06±0,39 нмоль/л, ніж у групі контролю (р<0,0001).

Така динаміка змін свідчить про суттєве зниження власних резервних можливостей ФПК у жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти в динаміці вагітності і пояснює значний відсоток випадків загрозливого стану плода, як під час вагітності, так і в пологах.

Аналізуючи діагностичну цінність рівня ПЛ у вагітних ми відзначили лінійний підйом цього гормону по мірі прогресування гестаційного процесу, але його середні концентрації були суттєво нижчими в порівнянні з контрольною групою. Найбільша різниця між групами мала місце в 20-24 тижні (контрольна група - 3,48±0,04 мг/л, основна група - 1,13±0,02 мг/л; р<0,0001) та в 34-37 тижнів відповідно - 8,47±0,04 та 3,69±0,06 мг/л; р<0,0001.

Зменшення рівня ПЛ у жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти починаючи вже з другого триместру вагітності (враховуючи соматотропну дію гормону) пояснює і зміни маси плода, яка значно менша в порівнянні з контроль-ними даними.

Визначення рівня ТБГ показало, що починаючи з 20-24 тижні вагітності його концентрація в досліджуваній групі достовірно нижча (в 1,6 раза), ніж у контролі (р<0,001). У 28-32 та 34-37 тижнів вагітності рівень білка вже в 2 рази менший. Таке зниження сироваткового рівня ТБГ свідчить про значні метаболічні порушення в трофобласті.

Нами встановлено, що в динаміці фізіологічної вагітності рівень ПАМГ зменшується зі зростанням терміну гестації. Так, в 20-24 тижнів середні показники досліджуваного білка в крові вагітних становили 45,34±0,57 нг/мл, наприкінці вагітності концентрація ПАМГ дещо знижувалася - 37,98±0,23 нг/мл (р<0,001).

За наявності плацентарної форми дисфункції плаценти динаміка показника має протилежні тенденції. У 20-24 тижнів рівень ПАМГ становив 73,33±0,44 нг/мл (р<0,001), в 28-32 тижні його концентрація зростала до 162,6±2,05 нг/мл (р<0,001), ще більшим його значення ставало в 34-37 тижнів - 189,4±3,56 нг/мл (р<0,001), що в 5 разів перевищує контрольні значення.

Під час виконання роботи нами встановлено зменшення АМГФ як за фізіологічної вагітності, так і при плацентарній формі дисфункції плаценти по мірі прогресування терміну гестації. У 20-24 тижнів вагітності відповідно 91,73±0,92 і 136,7±1,73 нг/мл, в 34-37 тижнів - 83,8±1,09 і 128,8±0,69 нг/мл (р<0,001), однак у жінок із ускладненим перебігом вагітності концентрація цього білка була в 1,5 раза вищою, щодо контролю (р<0,001).

Отже, комплексне визначення гормонів і плацентарних білків, що характеризують з одного боку стан ФПК, а з іншого боку - паралелізм між тяжкістю розладів у плода, дозволило скласти цілісну уяву про особливості ендокринних взаємин у динаміці вагітності в жінок із плацентарною формою дисфункції плаценти і виявити оптимальні критерії, що дозволяють оцінити стан плода і прогнозувати результат вагітності.

Нами вивчено також характеристики системи регуляції агрегатного стану крові: коагуляційний, тромбоцитарно-судинний гемостаз, протизгортальну та фібринолітичну підсистеми.

У всі терміни гестації, в крові вагітних основної групи зберігалася вірогідна тенденція до активації первинного гемостазу, яка проявлялася підвищеною функціональною активністю тромбоцитів.

У вагітних основної групи індекс спонтанної агрегації тромбоцитів втричі перевищував показники контрольної групи відповідно в 20-24 тижнів гестації і становив 5,010,85 од. проти 14,451,88 од. (р<0,001), в 28-32 тижнів - 5,410,87 од. проти 18,032,13 од. (р<0,001), в 34-37 тижнів - 5,690,91 од. проти 20,403,68 од. (р<0,001). Нами також виявлено збільшення відсотка адгезивних тромбоцитів у вагітних основної групи, в порівнянні з контролем у всі терміни гестації: в 1,8 раза в 20-24 тижні та майже в 2 рази в 28-32 та 34-37 тижнів (p0,001).

З наведеного вище можна дійти висновку, що першопричина в зростанні потенціалу гемокоагуляції при плацентарній формі дисфункції плаценти полягає в активації саме тромбоцитарно-судинного гемостазу. Отримані результати підтверд-жують і дослідження Шмакова Р.Г. и др., (2003), які встановили, що при плацентарній недостатності змінюється морфологія тромбоцитів: підвищується вміст дискоехіноцитів, тобто форм, що ініціюють внутрішньосудинний тромбоз.

Також у вагітних основної групи вже в 20-24 тижнів гестації спостерігається активація прокоагулянтних механізмів крові (зниження показників часу рекальцифікації плазми, активності антитромбіну ІІІ та зростання тромбінового часу), які пов'язані з активацією внутрішнього шляху згортання крові.

За нашими даними, протромбіновий час при плацентарній формі дисфункції плаценти мало залежав від терміну вагітності, тоді як тромбіновий час значно зростав з 18,201,10 с в 20-24 тижні до 21,901,69 с в 34-37 тижнів і був вірогідно вищий, ніж у групі контролю (p0,02).

Зазвичай про гіперкоагуляцію свідчить вкорочення тромбінового часу, яке пов'язано зі зниженням інактивації тромбіну комплексом антитромбін ІІІ. Ми спостерігали арифметичну прогресію зниження активності антитромбіну ІІІ з 75,152,29% в 20-24 тижні гестації до 62,833,31% в 34-37 тижнів у вагітних з плацентарною формою дисфункції плаценти, в той час, як у групі контролю - протилежна тенденція змін цього показника - 83,622,06% (р<0,01) і 85,572,36% (р<0,0001).

За даними Кінах М.В. та ін. (2002) подовження тромбінового часу вказує на присутність патологічних антикоагулянтів - продуктів деградації фібрину (ПДФ) і розчинних комплексів мономерів фібрину (РКМФ).

У нашій роботі ці дані підтвердилися. Концентрація в крові розчинних комплексів фібрин-мономера у вагітних з плацентарною дисфункцією перевищувала контрольні значення більше ніж в 4 рази у всі терміни гестації і становила 34,002,70 проти 8,271,59 мкг/мл в 20-24 тижні (р<0,0001), 37,332,84 проти 8,671,62 мкг/мл в 34-37 тижнів (р<0,0001). Концентрація продуктів деградації фібрину також збільшувалася у всі терміни гестації у вагітних основної групи в 10 разів у 20-24 тижні (7,501,90 мкг/мл), в 10,5 раза (8,200,90 мкг/мл) у 28-32 тижні та в 9.9 раза (8,571,2 мкг/мл) в 34-37 тижнів. Отже, головна ланка порушень у системі регуляції агрегатного стану крові у вагітних із плацентарною формою дисфункції плаценти може відноситися до змін у системі протизгортання крові.

Нами виявлені і зміни показників фібринолітичної системи. У вагітних ос-новної групи в усі терміни гестації сумарна фібринолітична активність плазми крові перманентно зростала за рахунок активації неферментативного фібринолізу і становила: в 20-24 тиж. - 15,291,19 проти 9,730,99 Е₄₄₀/мл/год (p0,0001), в 28-32 тиж. - 18,091,46 проти 10,471,33 Е₄₄₀/мл/год (p0,0001), в 34-37 тиж. - 18,482,91 проти 10,571,43 Е₄₄₀/мл/год (p0,002). Ферментативна фібринолітична активність вірогідно не змінювалася, хоча й спостерігалася тенденція до її підвищення зі збільшенням терміну вагітності.

Концентрація фібриногену у жінок контрольної групи була практично на одному рівні у всі терміни гестації: 3,340,23 г/л в 20-24 тижні і 3,240,29 г/л в 34-37 тижнів, в той час як у вагітних з плацентарною формою дисфункції плаценти даний показник вірогідно вищий; у 20-24 тижнів гестації становив 4,100,30 г/л (p0,05), потім збільшувався протягом всієї вагітності і в 34-37 тижнів становив 4,730,31 г/л (p0,001).

У вагітних обох груп спостерігалася тенденція до поступового пригнічення Хагеман-залежного фібринолізу в динаміці гестації. Достовірної різниці дані показники набули в 28-32 та 34-37 тижнів гестації: 24,301,53 і 25,071,40 хв, у порівнянні з контролем (p0,001). В умовах гіпофібринолізу відбувається десинхронізація фібринолізу та фібриноутворення, що може призвести до дефектів імплантації бластоцисти і порушення інвазії трофобласта [Вдовиченко Ю.П., Ткаченко А.В., 2002]. Неповноцінна інвазія трофобласта в спіральні артерії спричиняє порушення плацентарної перфузії [Білик Н.М., 2006; Пшеничникова О.Б. та ін., 2006].

Активність фактору Лакі-Лорана (фібринази) у вагітних з плацентарною формою дисфункції плаценти зменшувалася на 11% у 20-24 тижні, на 23,7% у 28-32 тижні та на 28,4% в 34-37 тижнів у порівнянні з контролем.

Суттєвої різниці у стані протеолітичної системи між основною та контрольною групами не виявлено.

Отже, можна дійти висновку, що субклінічний хронічний синдром дисемінованого згортання крові спостерігається у всіх вагітних з плацентарною формою дисфункції плаценти.

Отримані нами результати дозволяють стверджувати про активацію вільнорадикальних процесів як у жінок з фізіологічною вагітністю, так і у жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти, що відповідає даним літератури [Аккер Л.В. и др., 2000, Іванов І.І., Черіпко М.В., 2002; Жарких А.В. и др., 2005; Двуліт М.П., Тищенко В.К., 2006].

Нами встановлено, що вміст дієнових кон'югатів (ум.од.) у вагітних із плацентарною формою дисфункції плаценти протягом всієї вагітності підвищувався і в порівнянні з контролем значно вищий: в 20-24 тижні - 3,7±0,20 проти 2,9±0,21 (р<0,01), в 28-32 тижні - 4,1±0,28 проти 3,10,17 (р<0,003), в 33-37 тижнів - 4,5±0,32 проти 3,2±0,18 (р<0,001).

При плацентарній формі дисфункції плаценти рівень малонового диальдегіду (нмоль/л) достовірно збільшувався по мірі прогресування терміну вагітності й суттєво перевищував дані контрольної групи. У 20-24 тижні гестації відповідно 4,40,31 і 5,5±0,25 (р<0,01), в 28-32 тижні - 4,80,23 і 5,60,15 (р<0,003), в 33-37 тижнів - 5,1±0,22 і 5,9±0,13 (р<0,001).

Підвищення концентрації вивчених показників може бути однією з причин гіпоксичного стану організмів матері й плода, в зв'язку з пошкоджувальною дією перекисів на фосфоліпідні мембрани еритроцитів.

Так, активність каталази була меншою в 20-24 тижні гестації в 1,2 раза, в 28-32 тижнів - в 1,9 раза, а в 33-37 тижнів - в 2,5 раза.

Активність глутатіон-пероксидази перевищувала дані у вагітних контрольної групи лише на 20-24 тижнях гестації в 1,3 раза, що вказує на компенсаторну акти-вацію антиоксидантної системи захисту (АОЗС) крові. Починаючи з 28-32 тижнів вагітності спостерігалося зниження її активності в 1,2 рази, а в 33-37 тижнів - більше ніж у 1,5 раза.

З цього ж терміну у вагітних з плацентарною формою дисфункції плаценти пригнічується й активність церулоплазміну.

Нами виявлено вірогідне зростання ступеня окисної модифікації білків (ОМБ) у вагітних основної групи. Такі глибокі порушення перекисного окиснення білка призводять до порушення функції клітинної мембрани, інактивації ферментів та загибелі клітин, а також до пошкоджувальної дії на тканини плода.

Отже, як при плацентарній формі дисфункції плаценти, так і за фізіологічної вагітності спостерігається розвиток, так званого, "оксидантного стресу". Відмінністю даного процесу між групами є те, що у вагітних за неускладненого перебігу гестації посилене утворення вільнорадикальних продуктів спостерігається наприкінці вагітності (33-37 тижнів), але при цьому адекватно спрацьовує АОСЗ крові. Тоді, як у вагітних із плацентарною формою дисфункції плаценти вже з 20-24 тижнів достовірно пригнічуються всі ланки АОСЗ крові, що й створює умови для прогресування плацентарної дисфункції й дистресу плода під час вагітності та в пологах.

При проведенні УЗД нами виявлено, що під час гестації у вагітних основної групи характерне більш часте низьке прикріплення плаценти в 56,75,2% випадків проти 3,33,3% в групі контролю (р<0,001). Розташування плаценти в ділянці дна матки діагностовано у 7,8±2,8% вагітних основної групи проти 608,9% у жінок з нормальним перебігом гестаційного процесу (р<0,001).

На підставі проведеного дослідження можна виділити низку ультразвукових параметрів, які в 33-37 тижнів у жінок основної групи значно перевищували відповідні параметри в контролі. Вже у 96,71,8% вагітних основної групи в терміні 33-37 тижнів вагітності виявлено ретардацію плода проти 6,74,6% в групі контролю. Окрім того слід зазначити, що тільки у 31,14,9% випадків було діагностовано СЗРП І ступеня, а у решті випадків відставання фетометричних показників від гестаційного терміну було більшим ніж на 3-4 тижні.

Товщина плаценти у жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти також була суттєво зміненою. Відповідною до терміну гестації вона не траплялася в жодному випадку, у 56,7±5,2% - діагностовано гіпоплазію, у 14,43,7% вагітних відмічено потовщення плаценти в той час як у групі контролю дані показники становили відповідно 3,33,3% (р<0,001) і 23,37,7%.

У 93,3±2,6% випадків зміни структури плаценти у вагітних основної групи в 33-37 тижнів гестації супроводжувалися порушенням характеру серцевих скорочень у плода.

Комплексна оцінка параметрів біофізичного профілю плода за A. Vintzileos в контрольній групі складала 11,80,1 балів, що є нормою, а у вагітних із плацентарною формою дисфункції плаценти - 6,3±0,2 бали.

При оцінці БПП ми звернули увагу на те, що не всі показники змінюються однаково. Максимальних змін зазнавали нестресовий тест, який відображає реактивність частоти серцевих скорочень, рухова активність та тонус плода. Такі тенденції пояснюють різною чутливістю центрів нервової системи плода до кисневого голодування, що обумовлено різною локалізацією й ступенем зрілості мозкових структур, в яких розташовані відповідні центри. Тому при оцінюванні БПП необхідно звертати увагу, на нашу думку, не тільки на загальну суму балів, але й безпосередньо на маркери "гострого страждання плода".

При проведенні доплерометричного дослідження в основній групі у більшості випадків мало місце поєднання порушень у матковій артерії, при зростанні систоло-діастолічного співвідношення (С/Д) в 1,4 раза і в пупкових артеріях: І Б - 20%; ІІ - 20%; ІІІ - 60%.

При морфологічному дослідженні плацент нами встановлено певні відмін-ності, щодо форми плаценти, прикріплення пуповини та типу розгалуження судин у групі жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти. Так, плаценти від жінок основної групи достовірно рідше, ніж у контролі, мали колоподібну форму (16,76,8% проти 60,08,9%; p<0,001) і достовірно частіше - овальну (p<0,01), у них переважали плаценти з ексцентричним типом прикріплення пуповини (60,08,9% проти 33,3 8,6% - у контролі, p<0,05) та магістральним і проміжним типом роз-галуження судин (66,7 5,3% проти 46,7 9,1%). Отримані результати аналізу слід розглядати як доказ формування плацентарної дисфункції в ранні терміни гестації, оскільки всі перераховані параметри плаценти є опосередкованим відображенням умов плацентації.

Чітке розділення котиледонів спостерігалося в плацентах контрольної групи у 84% випадків, у 87,8% жінок основної групи межі між дольками були нечіткими. Результат вимірювання маси плаценти виявив, що в контролі вона коливалася від 392,0 до 520,0 г і в середньому складала 452,2±22,0 г, в той час як в основній групі - 305,6±18,0 г (p>0,001). Тобто, дефіцит маси плацент у жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти становив 32,4%. У жінок основної групи меншою залишалася й середня товщина плаценти (1,72 0,08 проти 2,06 0,03 см у контролі; p<0,001). Стоншення плаценти поєднувалось із зменшенням її площі (на 21%) та об'єму (на 34%), зростанням частоти кальцинатів. Все це значно знижує трофічну функцію плаценти.

Аналіз гістометричних параметрів маловагових плацент від жінок із плацентарною формою дисфункції плаценти показав наявність у них низького рівня адаптаційних реакцій на тканинному рівні і не підтвердив їх прискореного розвитку. Виявлені гістологічні зміни характеризувалися тяжкими варіантами патологічної незрілості плацентарної тканини: в 43,8% - переважали проміжні незрілі ворсини, в 15,6% - проміжні диференційовані ворсини, в 40,6% - хаотичні склеро-зовані, що свідчить про відставання розвитку ворсинчастого дерева на 6 - 10 тижнів в порівнянні з нормальними темпами гестації.

Типове також порушення синхронного розвитку сполучнотканинного і капілярного компонентів строми: хоріальні ворсини нерівномірно повнокровні, в їх стромі часто визначалися клітини Гофбауера з примітивними вузькими капілярами в центрі. У хаотично склерозованих ворсинах переважали активні фібробласти і колагенові волокна, які стискали капіляри ззовні до повного їх закриття.

Товщина синцитіотрофобласта у вагітних основної групи коливалася в межах 5,3 - 6,0 мкм (контроль - 3,8 - 4,3 мкм), а товщина плацентарного бар'єра - 9,9 - 11,8 мкм (контроль - 8,2 - 9,7). Різке потовщення плацентарного бар'єра (фібробласти, колагенові волокна) і призводить до значного погіршення дифузійних властивостей плаценти. Висока кількість міжворсинкового фібриноїду (від 4 до 8%, в той час як у контролі - 2 - 4%) в плацентах спричиняє злипання ворсинок та розмежування крові матері і плода, тобто порушує транспортну функцію плаценти.

Отже морфологічні дослідження плаценти підтвердили наявність тяжких, незворотніх змін дифузійної здатності плаценти, які формуються до початку ІІІ триместру й пояснюють невдачі традиційної терапії плацентарної форми дисфункції плаценти і дають обґрунтування для прискореного пологорозрішення.

Базуючись на отриманих результатах, нами розроблений і запропонований алгоритм діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти, який представлений у вигляді практичних рекомендацій.

Висновки

У дисертації запропоноване нове вирішення актуальної задачі сучасного акушерства - зниження перинатальної захворюваності і смертності, шляхом розробки алгоритму діагностики плацентарної форми дисфункції плаценти на основі вивчення гормональної та білоксинтезувальної функцій плаценти, агрегатного стану крові, оксидантної та антиоксидантної систем крові вагітної.

1. Частота плацентарної форми дисфункції плаценти становить 40% від загальних порушень у системі мати-плацента-плід. Провідними чинниками ризику виникнення плацентарної форми дисфункції плаценти є перенесені дитячі інфекції, короткий проміжок часу або його відсутність між попередніми пологами та абортами, три і більше артифіційних аборти в анамнезі, наявність самовільних викиднів в І та ІІ триместрах гестації, СЗРП, антенатальна його загибель при попередніх вагітностях, а також вторинне непліддя.

2. Перебіг вагітності на фоні плацентарної форми дисфункції плаценти ускладнюється дистресом плода під час вагітності та в пологах в 87,8%, затримкою розвитку плода в 75,6%, частковим відшаруванням хоріона та плаценти в 71,1%, загрозою переривання вагітності в 70,0%, антенатальною загибеллю плода в 17,8%. Передчасні пологи відбулись у 86,7%, у 82,2% випадків народилися діти з малою масою до терміну гестації, 89,2% дітей народились в асфіксії різного ступеня тяжкості, серед них зареєстровано 5,4% випадків ранньої неонатальної смертності.

3. У діагностиці початкових проявів плацентарної форми дисфункції плаценти найбільш доцільним є визначення в 20-24 тижні вагітності плацентарних гормонів та специфічних білків зони вагітності в сироватці крові. Вірогідно нижчими, ніж при фізіологічній вагітності є рівень прогестерону (в 2,2 раза), плацентарного лактогену (в 3 рази), ТБГ (в 1,6 раза) та збільшення концентрації ПАМГ в 1,6 раза. Виявлення змін є основою для комплексного обстеження вагітних за відсутності клінічної симптоматики плацентарної дисфункції.

4. Прогресуюче наростання тяжкості плацентарної форми дисфункції плаценти характеризується розвитоком хронічного субклінічного синдрому дисеміно-ваного внутрішньо-судинного згортання крові починаючи з 20-24 тижнів. Ве-дучою ланкою в його розвитку в ІІ триместрі є активація тромбоцитарно-су-динного гемостазу з наступною активацією коагуляційного гемостазу через реакцію доступності зі зниженням протизгортаючого потенціалу крові. У 34-37 тижнів вагітності у жінок з плацентарною формою дисфункції плаценти переважають порушення в системі вторинного гемостазу з активацією фібринолізу. Слід підкреслити факт пригнічення Хагеман-залежного фібринолізу у даних вагітних. За умов активації первинного (ІІ триместр) і вторинного (ІІІ триместр) гемостазу зниження Хагеман-залежного фібринолізу викликає тромбогенна ситуація, тим більше, що рівень фібриногену крові в цей період зростає, а фібринолітична активність представлена низькоефективним неферментативним фібринолізом.

5. У діагностиці ступеня тяжкості плацентарної форми дисфункції плаценти інформативним є посилення процесів перекисного окиснення ліпідів починаючи з 20-24 тижні вагітності з подальшою активізацією процесу у всі терміни гестації (рівень дієнових кон'югатів перевищував нормативні показ-ники на 28%, малонового альдегіду на 25%) та зниження активності антиок-сидантних ферментів (активності каталази в 1,2 раза починаючи з 20-24 тижні гестації, активності глутатіон-пероксидази в 1,2 раза та зменшення рівня відновленого глутатіону на 9% починаючи з 28-32 тижнів вагітності) з максимумом змін в 34-37 тижнів гестації. Слід відзначити, що при фізіологічній вагітності теж спостерігається розвиток, так званого, "оксидантного стресу", але відмінністю є те, що посилене утворення вільнорадикальних продуктів спостерігається тільки наприкінці вагітності (33-37 тижнів) і при цьому активно спрацьовує система антиоксидантного захисту крові.

6. Внутрішньоутробний стан плода прогресивно погіршується по мірі зниження перфузійної здатності плаценти, що в 32-34 тижні вагітності підтверджується наступним: у 96,71,8% вагітних основної групи при ультразвуковому дослідженні виявлено затримку розвитку плода. У 93,3±2,6% випадків зміни структури плаценти супроводжувалися порушенням характеру серцевих скорочень у плода, середня оцінка біофізичного профілю плода становила 6,3±0,2 бали, причому максимальних змін зазнали показники нестресового тесту, рухової активності та тонусу плода. При доплерографічному дослідженні характерним є поєднання порушень кровообігу у матковій артерії та пупкових артеріях: І Б - 20%; ІІ - 20%; ІІІ - 60%.

7. Диференційний підхід та своєчасна діагностика плацентарної форми дисфункції плаценти, правильно обраний термін і спосіб розродження дозволив знизити рівень перинатальних ускладнень.

вагітність гормональний гемостаз жінка

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Маринчина І.М. Особливості внутрішньоутробного стану плода та плацентарного комплексу у вагітних із плацентарною формою дисфункції плаценти /І. М. Маринчина // Буковинський медичний вісник. - 2007. - Том 11, №3. - С. 52-54.

2. Маринчина І.М. Стан гормональної та білоксинтезуючої функцій фетоплацентарного комплексу при плацентарній формі дисфункції плаценти /І.М. Маринчина, О.В. Кравченко // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.Й. Георгиевского. -2008. - Том 144, часть IV. - С. 163-167. (Здобувачем проведені обстеження вагітних, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка до друку. Співавтором надана консультативна допомога щодо інтерпретації результатів дослідження).

...