Вплив запального процесу (простатиту) на розвиток передракових станів і раку передміхурової залози

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВПЛИВ ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ (ПРОСТАТИТУ) НА РОЗВИТОК ПЕРЕДРАКОВИХ СТАНІВ І РАКУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

Меналієв Касим Едемович

Київ - 2009

Анотація

Меналієв. К.Е. Вплив запального процесу (простатиту) на розвиток передракових станів і раку передміхурової залози (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. - Державна установа «Інститут урології АМН України». - Київ, 2009.

Проведені нами дослідження підтверджують, що розвиток раку передміхурової залози являє собою багатоступінчастий процес, котрий включає зміни, починаючи з атипової гіперплазії до ПІН і, кінець кінцем, від карциноми низької градації до агресивної пухлини високої градації з високим метастатичним потенціалом.

Отримані нами в процесі експериментального дослідження результати свідчать про превалювання передракових і ракових змін у передміхуровій залозі в першій групі тварин, у яких стимуляцію канцерогеном і тестостероном проводили на фоні хронічного запального процесу у передміхуровій залозі.

Отже, на підставі отриманих даних ми можемо зробити переконливі висновки про те, що запальний процес у передміхуровій залозі у тварин є важливим сприятливим фактором виникнення передракових змін і розвитку раку передміхурової залози на фоні канцерогенної і гормональної стимуляції, що, очевидно, може бути екстрапольовано на людину.

Із впевненістю можна стверджувати, що гостре і хронічне запалення у передміхуровій залозі сприяє розвитку в ній раку, про що свідчить її малігнізація і частота виявлення епітеліальних подушок в ацинусах, з мікроворсинчастою, криброзною структурою, гіпохромією ядер, збільшених ядерець тощо. Для диференційної діагностики хронічного простатиту і раку передміхурової залози у випадках підвищення ПСА показана біопсія цього органа, а не лише тоді, коли діагноз викликає сумніви.

Для проведення скринінгу раку передміхурової залози необхідне широке впровадження алгоритму профілактичних заходів, що включають обов'язкове пальцеве ректальне дослідження, ТРУЗД, визначення рівня ПСА ( а у складних випадках р53 і КІ-67) і за показаннями - біопсію передміхурової залози для чоловіків у віці 50 років і старше, а для груп ризику - із 40 років, особливо пацієнтів із хронічним простатитом в анамнезі і при відсутності ефекту лікування. Проведення біопсії без ультразвукового контролю, з недостатньої кількості точок або аспіраційним методом не може вважатися виправданим.

Чоловіки групи підвищеного ризику раку передміхурової залози (РПЗ) у віці понад 50 років із підвищеним рівнем ПСА, радикулярними болями потребують проведення біопсії передміхурової залози, сканування кісток скелета і динамічного диспансерного спостереження.

Використання запропонованого варіанту моделювання раку передміхурової залози у щурів лінії Wistar, що базується на впливі канцерогену і тестостерону на фоні хронічного бактеріального простатиту, сприятиме подальшій розробці нових способів профілактики й ефективних методів лікування раку передміхурової залози.

Ключові слова: рак передміхурової залози, запалення, імуногістохімія, морфологічні зміни, простатспецифічний антиген.

Аннотация

Меналиев К.Э. Влияние воспалительного процесса (простатита) на развитие предраковых состояний и рака предстательной железы (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. - Государственное учреждение «Институт урологии АМН Украины». - Киев, 2009.

Диссертация посвящена актуальной проблеме клинической урологии - изучению влияния воспалительного процесса на развитие и течение рака предстательной железы.

Исследование проводили у 398 пациентов, находившихся на стационарном лечении в урологическом и онкоурологическом отделениях Днепропетровской областной клинической больницы им. И.И. Мечникова с 2000 по 2007 гг. Клиническое обследование пациентов и гистологические исследования ткани предстательной железы выполняли на базе Днепропетровской областной клинической больницы им. И.И. Мечникова. и диагностического центра Днепропетровской государственной медицинской академии.

Для характеристики воспалительных и опухолевых изменений проведены бактериологические, гистологические, иммуногистохимические исследования ткани предстательной железы использованы данные 337 пациентов, страдающих раком предстательной железы.

Иммуногистохимическое исследование биоптатов проводили у 35 пациентов. Изучена экспрессия следующих иммуногистохимических маркеров: тканевой простатспецифический антиген, андрогенные рецепторы (AR), Ki-67, p53, CD4, CD8. Кроме того, проведена оценка интенсивности воспалительной инфильтрации с учетом степени дифференцировки опухоли.

Экспериментальные исследования проведены на 120 3-месячных крысах линии Wistar. Исследовали влияние воспалительного процесса в предстательной железе, на развитие химически индуцированного рака предстательной железы. Моделирование рака предстательной железы проводили с использованием модифицированного нами метода, предложенного M.B. Gilardoni et al.(1999), сущность котрого состоит в разовом введении канцерогена 7,12- диметилбензантрацена с последующей длительной андрогенной стимуляцией.

Длительность эксперимента составила 6 месяцев. Изменения в ткани железы изучали с использованием гистологических методов.

Установлено наличие роста заболеваемости раком предстательной железы с 7,4 до 9,5 на 100 тыс. населения в Днепропетровской области за последние 10 лет. При бактериологическом исследование мочи и ткани предстательной железы 188 больных раком предстательной железы в стадии Т_3-4 мочевая инфекция выявлена у 52 (48,6%) пациентов. Всего выделено 136 штаммов микроорганизмов, из них в монокультуре -112, в микробных ассоциациях - 24.Основными возбудителями воспалительного процесса были бактерии Pseudomonas aeruginosa (40,4%), Proteus miribilis (18,4%), Escherichia coli, Enterobacter aerogenes (10,2%), Klebsiella(6,6%).Преобладание среди выделенных штаммов бактерий родов Pseudomonas, Proteus свидетельствует о хроническом протекании воспалительного процесса..

При анализе результатов иммуногистохимического исследования биоптатов предстательной железы 35 пациентов установлено наличие прямой корреляции между степенью воспалительной инфильтрации и пролиферативным индексом p53, в опухолевых очагах. Установлена умеренно выраженная прямая корреляция между экспрессией адренорецепторов и маркерами CD4 й CD8. Установлено, что у пациентов с болем високим уровнем тканевого ПСА наблюдается более выраженная степень воспалительной инфильтрации, в то же время он не коррелировал с показателями экспрессии маркеров p53, Ki-67, AR, CD4, CD8.

Полученные данные экспериментального исследования свидетельствуют о преобладании предраковых и раковых изменений в предстательной железе крыс, у которых стимуляцию канцерогеном и тестостероном проводили на фоне воспалительного процесса.

Установлено, что аденокарцинома предстательной железы у крыс развивалась в средней (43%) и периферической (37%) зонах предстательной железы и отличалась многоочаговостью. Эффективность моделирования хронического простатита подтверждается наличием очагов воспалительной инфильтрации в ткани предстательной железы.

Развитие рака предстательной железы представляет собой многоступенчатый процесс, который включает изменения, начиная с атипической гиперплазии к простатической интраэпителиальной неоплазии, и, в конце концов, от карциномы низкой градации к агрессивной опухоли.

Воспалительный процесс предстательной железы у животных является предрасполагающим фактором возникновения предраковых изменений и развития рака предстательной железы на фоне канцерогенной и гормональной стимуляции, что, по всей видимости, может быть экстраполировано на человека.

Хроническое воспаление в предстательной железе может способствовать развитию в ней рака. Мужчины группы повышенного риска РПЖ в возрасте старше 50 лет, с повышенным уровнем ПСА радикулярными болями, нуждаются проведении биопсии. предстательной железы, сканировании костей скелета, и динамическом диспансерном наблюдении.

Ключевые слова: рак предстательной железы, воспаление, иммуногистохимия, морфологические изменения, простатспецифический антиген.

Annotation

Menaliev K.E. Inflammatory process ( prostatitis) influence on development of precancer statuses and prostate cancer (clinic-experimental research).- The Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.06 - urology. - official body «Institute of urology Аcademy of Мedical Sciences of Ukraine». - Kiev, 2009.

The results received in experiment testifies that development of a cancer prostate represents multistage process which includes changes, beginning from atypical hyperplasia to prostatic of cervical intraepithelial neoplasia, and eventually from carcinoma of low gradation to an aggressive high gradation tumor with high metastatic potential. Received Experimental Researches Data Testifies to prevalence of precancer and cancer changes in prostate in which stimulation provided by carcinogen and testosterone spent on a background during process.

Animals' prostate inflammatory process is contributing factor of precancer changes occurrence and cancer prostate development on a background of cancerogenic and hormonal stimulation that likely could be extrapolated on humans.

The chronic inflammation in prostate, can promote development of a cancer. For differential diagnostics of a chronic prostatitis and a cancer prostate in cases of stable PSA increase, shown biopsy of this organ and not when doubtful diagnosis. Groups of the raised risk selection (more than 50 years males with a chronic prostatitis and high PSA, prostatic intraepithelial neoplasia), are subject to dispensary observation and prostate biopsy in some cases.

Use of the above mentioned modeling method of the prostate cancer allow the further development of new ways of preventive cancer prostate and treatment methods.

Keywords: prostate cancer, inflammation, immunohistochemistry, morphological changes, prostates specific antigen.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Рак передміхурової залози (РПЗ) на сьогодні є одним з найбільш поширених захворювань серед чоловіків. За даними ВООЗ, у більшості розвинених країн на це захворювання припадає близько 13% усіх онкологічних смертей. У структурі онкологічних захворювань чоловічого населення в ряді країн РПЗ вийшов на лідируюче місце, поступаючись лише раку легенів та шлунку, у США - на перше місце (Аляєв Ю.Г., Крупинов Г.У., Григорян В.А., 2007; Iversen P., Tyrrel C.J., Kaisary A.V., 2008). В Україні захворюваність на рак передміхурової залози становить 28,8 на 100 тис. чоловічого населення (О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков, 2003; Н.О.Сайдакова, 2009). Прогнозується, що протягом наступних 30 років поширеність РПЗ зросте у 2 рази у зв'язку з постарінням населення. У віці 50 років близько чверті чоловіків хворіють на РПЗ, у віці 65 років - вже половина, і далі їх частка зростає. У хворих 80 років і старше його виявляють у 78-80% чоловіків. Незважаючи на поліпшення методів діагностики і повсюдне впровадження скринінгових програм, спрямованих на раннє виявлення РПЗ, діагностика на ранніх стадіях залишається незадовільною. До 60% хворих на РПЗ при первинному звертанні вже мають метастази. До 80% випадків метастазування відбувається у кістки таза, хребет, ребра та стегнові кістки.

Серед причин, що викликають РПЗ, описані як генетичні, так й інші фактори: вік, раса, географічна область, особливості харчування. Значну роль у виникненні РПЗ відведено порушенню гормонального балансу в організмі. В наш час об'єктом ретельного дослідження є з'ясування зв'язку між хронічним запаленням у передміхуровій залозі і розвитком раку. Даний зв'язок припускається, але остаточні докази ще не надані. Епідеміологічні дослідження показують наявність кореляції простатиту і захворювань, що передаються статевим шляхом, із зростаючою частотою раку передміхурової залози. Однак до цього часу невирішеним залишається головне питання: наскільки безпечно лікувати хворих із приводу простатиту без гістологічного підтвердження, не побоюючись у подальшому виявити непередбачуваний латентний рак.

Вищевикладене доводить актуальність обраного напрямку дослідження, що потребує серйозних наукових розробок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної планової науково-дослідної роботи кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії - номер державної реєстрації 0105U001701. Дисертант є співвиконавцем зазначеного наукового дослідження, брав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні хворих, проведенні експериментальних досліджень на щурах, аналізі та узагальненні отриманих результатів, реалізації впроваджень у практику. Проведена біоетічна експертиза дисертаційного дослідження (протокол № 3 від 17 лютого 2009р).

Мета дослідження: вивчити вплив запального процесу в передміхуровій залозі (простатиту) на розвиток передракових станів (проліферативної запальної атрофії, простатичної інтраепітеліальної неоплазії) і раку передміхурової залози.

Завдання дослідження:

1. Вивчити епідеміологічні показники раку передміхурової залози, а також частоту і збудників хронічного запального процесу і їх частоту в сечових шляхах і передміхуровій залозі у хворих на рак передміхурової залози.

2. Вивчити зв'язок основних імуногістохімічних показників і характеру запальної реакції у тканині передміхурової залози у хворих на РПЗ та їх можливу прогностичну цінність

3. Дослідити вплив хронічного запалення передміхурової залози на розвиток передракових змін в експериментальній моделі раку передміхурової залози у щурів.

4. Вивчити вплив хронічного простатиту на розвиток раку передміхурової залози в експерименті в експериментальній моделі раку передміхурової залози у щурів.

Об'єкт дослідження: хворі на рак передміхурової залози. Експериментальний матеріал: 69 щурів лінії Wistar.

Предмет дослідження: морфологічний стан передміхурової залози у хворих на рак простати, тканина передміхурової залози у тварин в експерименті (запальні і передракові зміни у тканині передміхурової залози, рак передміхурової залози).

Методи дослідження: епідеміологічні, клініко-лабораторні, бактеріологічні, гістологічні, імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше досліджена частота сечової інфекції на фоні раку передміхурової залози, установлені найбільш типові її збудники. З використанням імуногістохімічних маркерів вперше встановлено співвідношення запальної інфільтрації, проліферативних показників, тканинного ПСА, що дало змогу встановити негативний вплив запального процесу на характер перебігу раку передміхурової залози. Вперше в експерименті на тваринах доведено, що хронічний запальний процес у передміхуровій залозі за наявності сприятливих факторів (канцерогенна і гормональна стимуляція) сприяє розвитку передракових станів (проліферативної запальної інфільтрації і простатичної інтраепітеліальної неоплазії) і раку передміхурової залози.

Практичне значення одержаних результатів.

На підставі отриманих даних встановлено, що хронічний простатит може бути додатковим фактором ризику розвитку раку передміхурової залози за наявності інших сприятливих умов. Своєчасна діагностика і лікування запального процесу в передміхуровій залозі сприятиме зниженню значущості запалення як фактора ризику у виникненні раку передміхурової залози.

Запропонований варіант моделювання раку передміхурової залози у щурів може бути використаний для дослідження способів профілактики і лікування раку передміхурової залози.

Особистий внесок здобувача.

Мета і завдання дослідження, а також аналіз результатів і наукове обґрунтування висновків сформульовані та проведені дисертантом спільно з науковим керівником. Автором самостійно проаналізована наукова література з проблеми, що вивчається, виконаний патентно-інформаційний пошук, набрано і оброблено первинний матеріал, проведено наукові дослідження та статистичну обробку і аналіз отриманих даних. Здобувачем самостійно проведені експериментальні дослідження по вивченню впливу хронічного запалення тканини передміхурової залози на виникнення раку. Аналіз морфологічного матеріалу автор провів сумісно з доцентом кафедри патологічної анатомії А.С. Короленко. Дисертантом самостійно виконана обробка матеріалу, написані всі розділи роботи. Здобувач не використовував результатів та ідей співавторів публікацій у дисертаційній роботі.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на міжрегіональних сумісних науково-практичних конференціях Дніпропетровського та Запорізького осередків асоціації урологів України (2004, 2008); другій щорічній школі-семінарі «Складні випадки в урології» (Донецьк, 2004); Російсько-Американському Альянсі «Актуальні питання урології» (Москва, 2004); Міжнародному симпозіумі «Молекулярно-генетическая диагностика злокачественных опухолей человека» (Москва, 2005); ХІ з'їзді онкологів України (Судак, 2006); Ювілейній науково-практичній конференції урологів (Харків, 2007); Європейській школі урологів (Одеса, 2005, 2008).

Публікації. Наукові результати, отримані автором і викладені в дисертаційній роботі, повністю відображені в 1 монографії, 8 друкованих наукових працях, опублікованих у наукових фахових виданнях, що входять до переліку ВАК України ( з них самостійно - 5), отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація виконана на 168 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, викладення матеріалів і методів дослідження, двох розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення дослідження, висновків, практичних рекомендацій, а також списку літератури. Бібліографія містить 245 джерел: 55 вітчизняних та 190 зарубіжних. Робота ілюстрована 11 таблицями, 7 діаграмами та 20 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основу дослідження покладено результати обстеження, клінічного нагляду і вивчення історій хвороби 913 хворих із різними захворюваннями передміхурової залози (простатит, ДГПЗ, РПЗ).

Дослідження проводили серед пацієнтів, що перебували на стаціонарному лікуванні в урологічному й онкоурологічному відділеннях обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова з 2000 по 2007 рр. Клінічне обстеження пацієнтів і гістологічні дослідження передміхурової залози виконували на базі Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова і діагностичного центру Дніпропетровської державної медичної академії.

Для оцінки соціологічних, анамнестичних, клінічних даних, особливостей діагностичного і лікувального процесу проведено ретроспективний аналіз 398 історій хвороби пацієнтів із гістологічно підтвердженим діагнозом раку передміхурової залози.

Для визначення особливостей клінічного прояву і діагностики 337 пацієнтів були розділені на групи в залежності від стадії захворювання у відповідності до клінічної класифікації раку передміхурової залози AJCC (American Joint Committee of Cancer).

За ступенем диференціювання пухлини пацієнти були розподілені на 3 групи, представлені: 1) високо-, 2) помірно- і 3) низькодиференційованими пухлинами.

Крім загальноклічних методів обстеження всім хворим виконували трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗВ), в більшості випадків-КТ органів малого тазу, сканування кісток скелету, а також рівень ПСА в сироватці крові.

Для аналізу відібрані історії 188 пацієнтів (хворих на рак передміхурової залози у стадії Т_3-4), яким при надходженні до відділення проводились бактеріологічний і загальний аналізи сечі. Цим пацієнтам також було проведено бактеріологічне дослідження тканини передміхурової залози для визначення чутливості до антибактеріальних препаратів і виду бактерії.

Результати лабораторних досліджень оцінювали у відповідності до норм з урахуванням особливостей здійснення методики в умовах конкретних лабораторій.

Верифікацію раку передміхурової залози здійснювали гістологічним методом. Обєктом для гістологічного дослідження була тканина передміхурової залози, отримана при секстантній голковій біопсії, трансуретральній резекції передміхурової залози, відкритому оперативному втручанні - простатектомії, радикальній простатектомії. Отримані біоптати фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, після чого проводили зневоднення шляхом проведення через спирти зростаючої концентрації з подальшим поміщенням у парафінові блоки. Зрізи товщиною 5 мкм забарвлювали за стандартною методикою гематоксилін-еозином. Гістологічні зрізи й цитологічні препарати оцінювали шляхом світлової мікроскопії при збільшенні х100 і х400.

Імуногістохімічне дослідження біоптатів проводили в 35 пацієнтів із РПЗ у віці 52-79 років. За шкалою Глісона хворі розподілені на 3 групи - 2-5 (високий рівень диференціювання) - 3 пацієнта, 6-7 - 19 пацієнтів (середній рівень диференціювання), 8-10 - 13 пацієнтів (низький рівень диференціювання). Досліджені наступні імуногістохімічні маркери: тканинний простат-специфічний антиген, андрогенні рецептори (AR), Ki-67, p53, CD4, CD8, для визначення яких використовували імуногістохімічний метод, оснований на поєднанні суворо специфічного моноклонального антигена з шуканими антигенними детермінантами. Як первинні антитіла використовували антитіла фірми DAKO до PSA (клон ER-PR8), р53 (клон DO-7), Кі-67 (MIB-1), AR (ліофілізат), а також до CD4 (клон 1F6) і CD8 (клон 1-A5) фірми NovoCastra.

Крім того, проведено оцінку інтенсивності запальної інфільтрації з урахуванням ступеня диференціювання пухлини. При оцінці гістологічних зразків характер запальної інфільтрації умовно поділяли на помірний, середній і виражений. У всіх випадках застосування імуногістохімічної методики, окрім забарвлення із Кі-67, використовували напівкількісний метод визначення того чи іншого маркера.

Для зясування впливу запального процесу у передміхуровій залозі (простатиту) на розвиток передракових станів (проліферативної запальної атрофії, простатичної інтраепітеліальної неоплазії) і раку передміхурової залози нами проведені експериментальні дослідження на 120 3-місячних щурах лінії Wistar вагою 180-210 г, котрі утримувались у вольєрах по 5 тварин, отримуючи стандартний корм і воду. Усі маніпуляції на тваринах виконували під загальною анестезією - внутрішньоочеревинно вводили розчин тіопенталу натрію в дозі 30 мгкг.Простатит моделювали за методикою, запропонованою Y.H.Cho et al. (2002) По спеціально виготовленому катетеру, введеному під наркозом в уретру, під тиском вводили 0,6 мл 1 млрд. зависі уропатогенного штаму Escherichia coli, виділеного із сечі пацієнта, що страждав на гострий пієлонефрит.

Для моделювання раку передміхурової залози нами використана методика, запропонована M.B. Gilardoni et al.(1999) у нашій модифікації, що полягає у разовому введенні канцерогенного агента з подальшою тривалою андрогенною стимуляцією. Як канцерогенну речовину використовували 7,12- диметилбензантрацен (ДМБА). Методика полягала в наступному: 1 г сухого порошку ДМБА розчиняли у 2 мл твін-80, після чого змішували зі стерильною оливковою олією. Отриману емульсію протягом 6 годин після виготовлення вводили щурам інтраперитонеально у дозі 30 мгкг. Андрогенну стимуляцію здійснювали шляхом внутрішньомязового введення препарату омнадрен-250 у дозі 1 млкг щодобово протягом місяця.

Тварини були розподілені на 4 серії:

I серія (50 щурів)-вочеревинне введення ДМБА вм омнадрену-250 трансуретральне введення Escherichia coli (дози вказані вище);

II серія (50 щурів) - вочеревинне введення ДМБА вм омнадрену-250;

III серія (10 щурів) - трансуретральне введення Escherichia coli;

IV серія (10 щурів) - контрольна.

У перший день тваринам І і ІІІ серій трансуретрально вводили завись уропатогенного штаму Escherichia coli, І і ІІ - омнадрен-250. Через 3 тижні одноразово внутрішньоочеревинно тваринам І і ІІ серії вводили ДМБА.

Виведення тварин з експерименту здійснювали шляхом введення їх у глибокий наркоз і знекровлювання через 1, 2, 3, 4, 5 і 6 місяців. Тривалість експерименту становила 6 місяців (180 днів).На початку експерименту були сформовані групи з щурів загальною кількістю 120. В процесі експерименту загинула 31 тварина.

Тканини передміхурової залози досліджуваних тварин фіксували у 10% (нейтральному) формаліні. Після зневоднювання їх поміщали у парафінові блоки. Зрізи товщиною 5 мкм забарвлювали за стандартною методикою гематоксилін-еозином.

Статистичну обробку даних проводили з використанням методів варіаційної статистики, реалізованої пакетом програм EXCEL-2000 для ПЕОМ. Оцінку вірогідності відмінності середніх і дисперсій проводили з використанням критеріїв Стьюдента і Фішера. Для малих і неоднорідних груп при оцінці вірогідності відмінностей використовували такі статистичні методи, як групування, спостереження, порівняльний аналіз, аналітичне групування, виявлення факту наявності взаємозвязку між якісними ознаками за допомогою критерію ч², зміна щільності взаємозвязку за допомогою коефіцієнта взаємної сполученості Пірсона (Р).

Результати власних досліджень та їх обговорення. За період з 1998 по 2006 рр. у Дніпропетровській області, яка належить до промислового регіону, визначено зростання захворюваності на РПЗ з 7,4 до 9,5 на 100 тис. населення. При цьому захворюваність із року в рік коливається незначно, що свідчить про відсутність різких змін даного показника. При проведенні аналізу смертності від раку передміхурової залози встановлено нестабільність даного показника, коливання якого за період 1999-2006 рр. носить хвилеподібний характер із змінами від мінімального 4,3 на 100 тис. у 2000 р. до максимального 5,9 на 100 тис. у 2004 р. і 7,7 на 100 тис. населення у 2007 р. Проведений аналіз динаміки виявлення занедбаних випадків показав зниження з 21,2% у 1999 р. до 13,4% у 2006 р. У більшості випадків хворі на РПЗ звертались за допомогою в занедбаних стадіях захворювання. Ця тенденція також підтверджується фактом, що з 337 обстежених пацієнтів найбільша кількість -183 (54,3%) мала III, а 41 (12,1%) - IV клінічну стадію за класифікацією AJCC (таблиця1). За ступенем диференціювання пухлини пацієнти розділені на 3 групи: І - високодиференційовані пухлини (5,3%); ІІ - помірно диференційовані (59,6%) і ІІІ - низькодиференційовані (35,1%) (таблиця 2).

У результаті бактеріологічного дослідження сечі і тканини передміхурової залози 188 пацієнтів, хворих на рак передміхурової залози у стадії Т_3-4, сечова інфекція виявлена у 52 (48,6%) хворих. Мікробний спектр збудників сечової інфекції наданий у табл. 3.

Всього із сечі хворих виділено 136 штамів мікроорганізмів. Із них у монокультурі виділено 112, у мікробних асоціаціях - 24.

У результаті ідентифікації збудників установлено, що найбільш частими збудниками сечової інфекції в обох групах були бактерії родів Pseudomonas aeruginosa (40,4%), Proteus miribilis (18,4%), Escherichia coli,Enterobacter aerogenes (10,2%),Klebsiella(6,6%) Переважання серед виділених штамів псевдомонад і протеїв свідчить про хронічний перебіг сечової інфекції у більшості хворих обстеженої групи.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за стадіями РПЗ (AJCC)

Стадії	Характеристика за системою TNM	Кількість пацієнтів
		абс.	%
I	T1a, N0,M0,G1	0	0
II	T1a, N0,M0,G2, T1b, N0,M0, будь-яка G T1c, N0,M0, будь-яка G T1a N0,M0, будь-яка G T2, N0,M0, будь-яка G	113	33,5
III	T3, N0,M0, будь-яка G	183	54,3
IY	T4, N0,M0, будь-яка G будь-яка T, N1,M0, будь-яка G будь-які T, N, M1, будь-яка G	41	12,1
Усього хворих	337	100

У той же час ознаки сечової інфекції виявлені у пацієнтів із більш тривалим анамнезом захворювання, що, очевидно, пов'язано з інструментальними втручаннями на сечових шляхах, зниженням захисних сил організму. Так, у 64,3% обстежених хворих на РПЗ у стадії Т_3-4 перебіг основного захворювання ускладнився інфекцією сечових шляхів. У той же час ознаки сечової інфекції виявлені у пацієнтів із більш тривалим анамнезом захворювання, що, очевидно, пов'язано з інструментальними втручаннями на сечових шляхах, зниженням

Таблиця 2. Розподіл пацієнтів по групах у залежності від ступеня диференціювання пухлини

Групи	Рівень диференціювання	Кількість пацієнтів
		абс.	%
I	високодиференційовані	18	5,3
II	помірно диференційовані	201	59,6
III	низькодиференційовані	118	35.1

Таблиця 3. Спектр мікробних збудників сечової інфекції, висіяних із сечі хворих на РПЗ у стадії Т_3-4

Вид збудника	Кількість штамів	У монокультурі	Умікробних асоціаціях
Pseudomonas aeruginosa	55 (40,4%)	43 (31,6%)	12(8,8%)
Proteus miribilis	25 (18,4%)	22(16,1%)	3(2,3%)
Escherichia coli	14 (10,2%)	12(8,8%)	2(1,4%)
Enterobacter aerogenes	13 (9,5%)	12(8,8%)	1(0,7%)
Klebsiella	9 (6,6%)	7(5,1%)	2(1,4%)
Staphylococcus	6 (4,4%)	6 (4,4%)	0
Candida albicans	3 (2,2%)	1(0,73%)	2(1,4%)
Інші	11 (8,2%)	11(8,1%)	0
Всього	136 (100%)	114 (83,8%)	22 (16,2%)

При аналізі результатів імуногістохімічного дослідження біоптатів 35 пацієнтів встановлено наявність прямого кореляційного взаємозв'язку між ступенем запальної інфільтрації й проліферативним індексом р53 у пухлинних осередках. Нами встановлений також помірно виражений прямий взаємозв'язок між експресією адренорецепторів і маркерами CD4 й CD8.

Аналіз досліджень дозволив установити наявність різного ступеня експресії тканинного ПСА при пухлинах різного диференціювання. Дослідження зв'язку рівня експресії тканинного ПСА зі ступенем експресії інших маркерів показало, що в пацієнтів із більш високим рівнем тканинного ПСА спостерігається більш виражений ступінь запальної інфільтрації. У той же час він не корелює з такими показниками, як експресія p53, Ki-67, AR, CD4, CD8.

Серед обстежених хворих переважали пацієнти з помірно і низько- диференційованими формами РПЗ. Спостерігали різні варіанти експресії як тканинного ПСА, так і андрогенних рецепторів. У той же час у більшої частини (57,1%) пацієнтів не виявлено експресії р53, у решти - вона слабо виражена. Виявлено перевагу слабкої і помірно вираженої експресії CD4 і CD8. Вірогідної відмінності в експресії Кі-67 у залежності від ступеня диференціювання пухлини не виявлено.

Проведені дослідження тканинних маркерів раку передміхурової залози виявили наявність зв'язку деяких із них із вираженням запального процесу (ПСА, р53), якісного характеру клітинних інфільтратів і експресії адренорецепторів (АR). Дані факти можуть ілюструвати залежність характеристики пухлинного процесу від наявності супутнього запального процесу в передміхуровій залозі.

При дослідженні тканини передміхурової залози щурів ми визначили наступні зміни. Через 1 місяць у тварин першої серії виявлена виражена інфільтрація строми й жирової тканини передміхурової залози плазмоцитами, нейтрофі- лами й лімфоцитами. Через 2 місяці, крім вираженої запальної інфільтрації, відзначали аденоматозні зміни, з вогнищами ПІН. Через 3 місяці виявлені атипова аденоматозна гіперплазія, ПІН і вогнища аденокарциноми.

Через 4 місяці відзначалося розростання фіброзної тканини, мікроаденоматозні структури, інфільтрація епітелію й строми, вогнища аденокарциноми, в тому числі криброзної будови. Через 5 місяців, крім тенденції до зниження ознак запальної інфільтрації, спостерігалася ПІН високої градації й плеоморфна рабдоміосаркома. Через 6 місяців виявлена стромальна інфільтрація макрофагами і гістіоцитами, лімфоцитами й плазмоцитами. В 6 щурів виявлена великоацинарна аденокарцинома, варіанти помірно диференційованої темноклітинної дрібноацинарної аденокарциноми, а в одному випадку - розвиток рабдоміосаркоми. У цій групі тварин відзначалося помітне зниження інтенсивності інфільтрації строми й жирової тканини передміхурової залози. Елементами інфільтрації були нейтрофіли, макрофаги, еозинофіли, гістіоцити, лімфоцити.

Через 1 місяць у тварин другої серії у тканині передміхурової залози не виявлено значних змін. Через 2 місяці виявлено наявність одиничних клітинних елементів, представлених нейтрофілами, макрофагами, еозинофілами, гістіоцитами, лімфоцитами у 5 щурів. Спостерігалася гіперплазія в периферичній частині залози, аденоматозні структури, виявлений ПІН.

Через 3 місяці у другій серії в однієї тварини виявлена ПІН, що сполучається з незначною клітинною інфільтрацією (нейтрофіли, еозинофіли, гістіоцити, лімфоцити), макрофаги були відсутні. В інших щурів цієї групи відзначалася незначна інфільтрація жирової тканини нейтрофілами, при відсутності зміни в структурі епітелію (метаплазія, дисплазія). У всіх щурів другої серії через 4 місяці виявлена трохи більше виражена, у порівнянні з попередніми строками інфільтрація строми макрофагами, еозинофілами, гістіоцитами, лімфоцитами. Виявлені аденоматозні зміни, утворення епітеліальних «подушок».

У тканині передміхурової залози цієї серії тварин у деяких ацинусах виявлена наявність складок, вакуолізація цитоплазми епітеліоцитів, наявність десквамованих епітеліоцитів у просвіті, наявність ознак саркоматозних клітин у тканині передміхурової залози.

Через 6 місяців зберігаються ознаки помірної стромальної інфільтрації. Тільки у 2 тварин виявлено гіперплазію, ПІН і склероз строми.

Вищевказані зміни ми спостерігали, головним чином, у бічних частках передміхурової залози.

У ІІІ серії тварин спостерігалася помірно виражена запальна інфільтрація. Ознак пухлинних і передпухлинних змін не виявлено.

У контрольній (IV) серії гістологічна картина відповідала нормальній тканині.

Отримані результати свідчать про значне превалювання розвитку передпухлинних і пухлинних змін у передміхурових залозах у щурів І серії, в якій канцерогенна і андрогенна стимуляція здійснювалась на фоні моделювання хронічного запального процесу у передміхуровій залозі. Ефективність моделювання хронічного простатиту доведена явищами запальної інфільтрації. Дослідження підтверджують, що розвиток раку передміхурової залози являє собою багатоступінчастий процес, котрий включає зміни, починаючи з атипової гіперплазії, до ПІН і, кінець кінцем, від карциноми низької градації до карциноми з високим метастатичним потенціалом.

Групові відмінності морфологічних змін у передміхурових залозах щурів носили вірогідний характер (р<0,05).

Таблиця 4. Узагальнені результати гістологічних досліджень тканини передміхурової залози щурів

Морфологічні зміни	І серія	ІІ серія	ІІІ серія	ІV серія
Гіперплазія	7,6%	50%	0	0
Аденоматоз	61,5%	46,6%	0	0
ПІН	48,7%	10%	0	0
Аденокарцинома	30,7%	3%	0	0

Для дослідження зв'язків процесів, виявлених у передміхурових залозах досліджених тварин, ми провели кореляційний аналіз. Установлено наявність негативного щільного зв'язку (г = -0,826) між аденоматозом і склерозом, що можна трактувати як взаємовиключення цих явищ. У той же час виявлений щільний позитивний зв'язок (г=0,827) аденокарциноми і склерозу, що свідчить про супутність цих змін у тканині передміхурової залози досліджених тварин

Результати досліджень дозволили припустити, що поряд із дисплазією в канцерогенезі і створенні фону онкопроцесу при раку передміхурової залози (РПЗ) мають значення хронічне запалення передміхурової залози і фіброз її строми.

Отримані результати експериментального дослідження свідчать про перевагу передракових і ракових змін у передміхуровій залозі, особливо в І групі тварин, у яких стимуляція канцерогеном і тестостероном проводилась на фоні хронічного запального процесу в передміхуровій залозі. При тривалому перебігу хронічного простатиту в залозі поряд із малозміненими ділянками є зони з вираженим склерозом, осередковою гіперплазією паренхіми, атрофією останньої, кістозним переродженням, нерідко з ділянками гнійного запалення. При хронічному простатиті запальний процес проходить стадії альтерації, ексудації й проліферації, а його результатом стають фіброз (склероз) і РП. Встановлено залежність ступеня ПІН від активності хронічного продуктивного запалення тканини простати. Чим активніший запальний процес, тим більш імовірна ПІН високого ступеня; гіперплазія без атипії переважно не поєднується з активним продуктивним запаленням.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і вирішення актуальної науково-прикладної задачі урології - отримані дані свідчать про роль запалення передміхурової залози (простатиту), яке є сприятливим фактором у розвитку передракових (проліферативної запальної атрофії, простатичної інтраепітеліальної неоплазії) станів і раку передміхурової залози, що сприяє ранньому виявленню і своєчасному лікуванню захворювання та поліпшенню якості життя пацієнтів.

1. Встановлено зростання захворюваності на РПЗ з 7,4 до 9,5 на 100 тис. населення у Дніпропетровській області за останні 10 років. Хронічний запальний процес у сечових шляхах і передміхуровій залозі ускладнює перебіг РПЗ у 48,6% хворих у стадії Т_3-4, яка була виявлена в більшості (66,4%) досліджених пацієнтів. Основними збудниками хронічного запального процесу були бактерії типів Pseudomonas aeruginosa (40,4%), Proteus miribilis (18,4%), Escherichia coli, Enterobacter aerogenes (10,2%), Klebsiella (6,6%).

2. Імуногістохімічним дослідженням тканини передміхурової залози встановлена пряма кореляція ступеня запальної інфільтрації з рівнем тканинного ПСА, проліферативним індексом р53 у пухлинних осередках; помірно виражений прямий взаємозв'язок між експресією адренорецепторів і характером інфільтративних змін.

3. Встановлено, що наявність хронічного запалення в передміхуровій залозі сприяє більш частому розвитку передракових станів при моделюванні раку передміхурової залози у щурів. Встановлено залежність ступеня ПІН від активності хронічного продуктивного запалення тканини простати: чим активніший запальний процес, тим більш імовірна ПІН високого ступеня, гіперплазія без атипії переважно не поєднується з активним продуктивним запаленням.

4. В експерименті на щурах лінії Вістар встановлено, що хронічний простатит є важливим сприятливим фактором розвитку раку передміхурової залози на фоні канцерогенної і гормональної стимуляції. Аденокарцинома передміхурової залози у щурів розвивається у периферійній зоні (37%) і середній (43%) частці і має найчастіше мультицентричний характер.

Практичні рекомендації

1. Гостре і хронічне запалення передміхурової залози (простатит) відіграє важливу роль у патогенезі і прогресії раку передміхурової залози. Для диференційної діагностики хронічного простатиту і раку передміхурової залози у випадках підвищення ПСА показана біопсія цього органа.

2. Для проведення скринінгу раку передміхурової залози необхідне широке впровадження алгоритму профілактичних заходів, що включають обов'язкове пальцеве ректальне дослідження, ТРУЗД, визначення рівня ПСА і за показанням - біопсію передміхурової залози у чоловіків у віці 50 років і старше, а також для груп ризику - 40 років, особливо пацієнтів із хронічним простатитом в анамнезі і при відсутності ефекту лікування.

3 Чоловіки групи підвищеного ризику раку передміхурової залози (РПЗ) у віці понад 50 років із підвищеним рівнем ПСА, радикулярними болями потребують проведення біопсії передміхурової залози, сканування кісток скелета і динамічного диспансерного спостереження..

4. Пацієнти, які страждають на РПЗ у стадії Т_3-4, потребують періодичної антибактеріальної терапії, спрямованої на усунення сечової інфекції, що сприяє запобіганню розвитку ниркової недостатності і поліпшенню якості життя. Для цього потрібно обладнати урологічні кабінети необхідною апаратурою, що не тільки поліпшить раннє виявлення захворювань РПЗ, а й поліпшить здоров'я і подовжить життя чоловіків.

5. Використання запропонованого нами варіанту моделювання раку передміхурової залози у щурів лінії Wistar, що базується на впливі канцерогену і тестостерону на фоні хронічного бактеріального простатиту, дозволить продовжити подальшу розробку нових способів профілактики і ефективних методів лікування раку передміхурової залози.

епідеміологічний рак передміхуровий залоза

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Молчанов Р. Н. Цитологическая диагностика опухолей мочевого пузыря и предстательной железы / Р.Н. Молчанов, К.З. Меналиев. - Днепропетровск: Пороги, 2008. - 126 с.

2. Молчанов Р. Н. Інфекція сечових шляхів як ускладнення раку передміхурової залози в стадії Т3-Т4 / Р.М. Молчанов, К.Е. Меналієв // Урологія. - 2004. - № 3. - С. 50-53.

3. Люлько О. В. Трансуретральна резекція передміхурової залози, ураженої раком: особливості анестезіологічного забезпечення / О.В. Люлько, С.І. Забашний, Р.М. Молчанов, А.М. Фрідберг, К.Е. Меналієв // Урологія. - 2005. - № 1. - С. 36-40.

4. Меналієв К. Е. Епідеміологія раку передміхурової залози в умовах промислового регіону / К.Е.Меналієв // Урологія. - 2006. - № 1. - С. 62-65.

5. Меналієв К. Е. Прогностична цінність деяких характеристик раку передміхурової залози / К.Е. Меналієв // Урологія. - 2006. - № 3. - С. 12-13.

6. Меналієв К. Е. Питання прогностичної ефективності тканинного простатспецифічного антигену / К.Е. Меналієв // Урологія. - 2006. - № 4. - С. 70-72.

7. Меналієв К. Е. Роль скринінгу в ранньому виявленні раку передміхурової залози / К.Е. Меналієв // Урологія. - 2007. - № 2. - С. 24-28.

8. Меналієв К. Е. Вивчення впливу запалення на розвиток раку передміхурової залози в експерименті / К.Е. Меналієв // Урологія. - 2007. - № 3-4. - С. 51-55.

9. Люлько О. В. Тканинні характеристики раку передміхурової залози з урахуванням імуногістохімічних маркерів і запальної реакції / О.В. Люлько, К.Е. Меналієв // Урологія. - 2008. - № 1-4. - С. 42-47.

Размещено на Allbest.ru

...