Сучасне малотравматичне комбіноване лікування хворих на хронічну анальну тріщину

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616.352-007.254-036.12-059

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Сучасне малотравматичне комбіноване лікування хворих на хронічну анальну тріщину

14.01.03 - хірургія

Трач Сергій Володимирович

Львів - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Лурін Ігор Анатолійович, начальник військово-медичного управління Служби безпеки України (Київ).

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Матвійчук Богдан Олегович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти.

доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Захист відбудеться « 6 » травня 2011 р. о 14⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01. при Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького за адресою: 79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових стрільців, 6).

Автореферат розісланий « 4 » квітня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор А.А. ПЕРЕЯСЛОВ

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна анальна тріщина є одним із найпоширеніших захворювань людства, лікування хворих на хронічну тріщину заднього проходу має багатовікову історію. Це пов'язано з тим, що питома вага тріщини заднього проходу серед хвороб товстої кишки складає 11-15 %, а захворюваність сягає 20-23 осіб на 1000 людей дорослого населення (Г.И.Воробьев, 2006). Ця проблема, окрім медичної, має і велику соціальну вагу, оскільки на тріщину заднього проходу страждають переважно особи працездатного віку.

Широке розповсюдження цього захворювання та болі, що його супроводжують, призвели до появи великої кількості різноманітних методів лікування.

Консервативні методи лікування, включаючи найсучасніші препарати для медикаментної релаксації внутрішнього анального сфінктера, за ефективністю лише незначно перевищують плацебо (C.J.Brown et al., 2007; R.Nelson, 2004). При цьому частота рецидивів захворювання протягом першого року після завершення лікування може перевищувати 30 % (E.E.Collins et al., 2007; E.A.Carapeti et al., 1999). Причинами такої високої частоти рецидивів є наявні в анальному каналі рубцеві та запальні зміни, зокрема, «сторожовий» горбик, гіпертрофований анальний сосочок, рубцеві краї тріщини (P.J.Gupta, 2005; J.Pitt et al., 2001).

Основним методом лікування хронічної анальної тріщини є хірургічний. На сьогодні нараховується понад 30 комбінацій хірургічного лікування тріщин заднього проходу (В.М.Масляк і ін., 1993; P.Katsinelos et al., 2006; W.P.Mazier et al., 1978). Проте, не у всіх випадках ці методи мають патогенетичне обґрунтування, а частота несприятливих наслідків лікування залишається високою. Саме тому, більшість з них не знайшли широкого застосування в клінічній практиці. Не дивлячись на досягнутий прогрес в розумінні патогенезу анальної тріщини, встановлення вагомого значення в цьому процесі спазму внутрішнього сфінктера та ішемії анодерми, результати лікування анальної тріщини досі не можна вважати задовільними (В.А.Врублевский и др., 1983; Крылов Н.Н., 2008; H.C.Kuypers, 1983; J.N.Lund et al., 2006; W.R.Schouten et al., 1996).

Найрозповсюдженішим методом лікування хворих на хронічну анальну тріщину є висічення тріщини в поєднанні зі сфінктеротомією та анопластикою. Хоча існує кілька способів хірургічного розсічення анального сфінктера, навіть найдосконаліші з них нерідко - до 15 % - призводять до розвитку анального нетримання (I.T.Khubchandani et al., 1989; P.Tranqui et al., 2006), а частота рецидивів у віддалені строки після цих операцій може досягати 11,7 % (H.M.Abd Elhady et al., 2009; J.Garcia-Aguilar et al., 1996). Спроби покращити результати лікування шляхом модифікацій сфінктеротомії дозволили лише знизити частоту розвитку анального нетримання приблизно до 10 %.

Однак, наскільки досконалими не були б методи виконання сфінктеротомії, вона залишається хірургічною операцією, яка призводить до незворотнього пошкодження м'язового сфінктерного апарату прямої кишки зі всіма випливаючими звідси наслідками.

Викладене вказує на необхідність пошуку шляхів підвищення ефективності лікування хворих на хронічну анальну тріщину, опрацювання методів лікування, які б ґрунтувалися на анатомо-патогенетичних аспектах захворювання, з метою покращення ефективності лікування та забезпечення стійкої медичної та трудової реабілітації хворих.

Враховуючи високий ризик розвитку недостатності анального сфінктера внаслідок сфінктеротомії, розроблено спосіб, котрий включає висічення тріщини в поєднані з медикаментною релаксацією анального сфінктера прямої кишки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом наукової роботи кафедри хірургії № 1 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького «Удосконалення діагностичної та хірургічної тактики зі застосуванням традиційних клінічних, сучасних променевих методів дослідження та малотравматичних операційних і ендоскопічних втручань в абдомінальній та ендокринній хірургії з метою покращання безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих» (Державна реєстрація № 0110U002148).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності лікування хворих на хронічну анальну тріщину шляхом патогенетично обгрунтованого поєднання малотравматичного висічення хронічної анальної тріщини ультразвуковим скальпелем та медикаментної релаксації анального сфінктера 0,3 % ніфедипіновою маззю.

Для досягнення мети поставлено наступні завдання:

1. Встановити частоту виявлення спазму анального сфінктера у хворих на хронічну анальну тріщину, використовуючи сфінктерометрію.

2. Розробити метод малотравматичного комбінованого патогенетично обгрунтованого лікування хворих на хронічну анальну тріщину.

3. Провести порівняльну оцінку перебігу раннього післяопераційного періоду у хворих, які перенесли висічення тріщини ультразвуковим скальпелем у поєднані з медикаментною релаксацією анального сфінктера 0,3 % ніфедипіновою маззю (основна група), й у хворих, які перенесли висічення анальної тріщини в поєднанні з дозованою задньою сфінктеротомією (метод Рижих) (контрольна група).

4. Провести порівняльну оцінку тонусу анального сфінктера в ранньому післяопераційному періоді у хворих основної та контрольної груп.

5. Порівняти частоту розвитку недостатності анального сфінктера та рецидивів захворювання у віддаленому післяопераційному періоді у хворих основної та контрольної груп.

6. Дослідити вплив зазначених методів лікування на якість життя пацієнтів у віддаленому післяопераційному періоді.

Об'єкт дослідження: хворі на хронічну анальну тріщину.

Предмет дослідження: безпосередні та віддалені результати лікування хворих на хронічну анальну тріщину.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, ендоскопічні, ультрасонографічні, тонометричні, морфологічні, а також математично-статистичний для оцінки достовірності отриманих результатів з допомогою пакету statistica.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено новий метод хірургічного лікування хворих на хронічну анальну тріщину з використанням ультразвукового скальпеля.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику новий малоінвазійний, патогенетично обґрунтований спосіб лікування хворих на хронічну анальну тріщину, який включає висічення хронічної анальної тріщини ультразвуковим скальпелем у поєднанні з медикаментною релаксацією сфінктера прямої кишки 0,3% ніфедипіновою маззю.

Вперше проведено порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених клінічних, функціональних та морфологічних результатів досліджуваних методів лікування хворих на хронічну анальну тріщину.

Встановлено, що у всіх пацієнтів з недостатністю анального сфінктера у віддалені терміни після хірургічного лікування анальної тріщини були вихідні латентні порушення функції сфінктерного апарату прямої кишки.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження дозволили опрацювати та впровадити в клінічну практику новий спосіб хірургічного лікування хронічної анальної тріщини з використанням ультразвукового скальпеля (патент України на корисну модель № 53550 від 11.10.10р.) та новий спосіб малотравматичного комбінованого лікування хронічної анальної тріщини (патент України на корисну модель №54190 від 25.10.10р.).

Спосіб малотравматичного комбінованого лікування хронічної анальної тріщини, що полягає в її висіченні ультразвуковим скальпелем у поєднанні з медикаментною релаксацією сфінктера прямої кишки 0,3 % ніфедипіновою маззю, спрощує техніку операційного втручання, не призводить до незворотніх пошкоджень сфінктерного апарату прямої кишки і виключає можливість виникнення ускладнень, пов'язаних з виконанням сфінктеротомії (гематома, недостатність анального сфінктера).

Введення опрацьованого методу в клінічну практику дозволить знизити витрати на лікування пацієнтів за рахунок зменшення частоти розвитку ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень.

Розроблений метод сучасного малотравматичного комбінованого лікування хворих на хронічну анальну тріщину широко застосовується в колопроктологічних відділеннях військово-медичних лікувальних закладів МО України, колопроктологічних стаціонарах лікувальних закладів МОЗ, а також використовується у навчальному процесі на кафедрі військової хірургії Української військово-медичної академії та кафедрі хірургії №1 Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником І.А. Луріним, автор сформулював мету і завдання дослідження. У співпраці зі спеціалістами Головного військово-медичного клінічного центру (ГВМКЦ (ГВКГ)), Військово-медичного клінічного центру Західного регіону (ВМКЦ ЗР), клініки і кафедри хірургії №1 ЛНМУ дисертант брав участь у клінічному обстеженні та лікуванні хворих на хронічну анальну тріщину; обґрунтував актуальність проблеми, провів аналіз наукової літератури та патентної інформації з проблеми лікування хворих на хронічну анальну тріщину. На основі аналітичного огляду автор запропонував метод малотравматичного висічення анальної тріщини ультразвуковим скальпелем у комбінації з медикаментною сфінктеротомією, вірніше - релаксацією анального сфінктера за допомогою місцевої аплікації 0,3 % ніфедипінової мазі у хворих на хронічну анальну тріщину (патент України на корисну модель №54190 від 25.10.10). Здобувач самостійно проводив клінічне обстеження хворих і їх лікування, брав безпосередню участь в операційних втручаннях, а понад 30 % операцій виконав особисто. На основі аналізу отриманих результатів здобувач здійснив їх аналіз та обґрунтував покази до комбінованого лікування хворих на хронічну анальну тріщину. Автор виконав статистичне обчислення, аналіз результатів, сформулював висновки, написав текст і оформив роботу. У наукових роботах, опублікованих у співавторстві, ідеї співавторів не використані. Роль автора була провідною у приготуванні публікацій.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи обговорювались на: Другій науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання хірургічної та анестезіологічної служб Збройних Сил України” (Одеса, 2007); Третій науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання хірургічної та анестезіологічної служб Збройних Сил України” (Вінниця 2008); IV зборах хірургів та анестезіологів Міністерства оборони України „Актуальні питання хірургічного та анестезіологічного забезпечення Збройних Сил України: Гнійно-септична хірургія” (Львів, 2009); П'ятих зборах хірургів та анестезіологів Міністерства оборони України „Актуальні питання невідкладної хірургії цивільного та воєнного часу” (Харків, 2010); Науково-практичній конференції «Актуальні питання клінічної хірургії» присвяченої 80-річчю від дня народження академіка Національної АМН України М.П. Павловського (Львів, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 друкованих роботи, з них 4 статті у фахових журналах, затверджених ВАК України; отримано два патенти України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 134 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 23 рисунками та 25 таблицями. Список літератури включає 151 джерело, з них 35 публікацій українською і російською та 116 - англійською мовами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети ми проаналізували результати лікування 112 хворих на хронічну анальну тріщину, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні загальної та онкоколопроктології з палатами для хіміотерапії ГВМКЦ (ГВКГ), відділенні проктології клініки торакабдомінальної хірургії ВМКЦ ЗР й у проктологічному відділенні клініки та кафедри хірургії №1 ЛНМУ ім. Данила Галицького від 2006 до 2010 року. Для включення пацієнтів у дослідження були обрані наступні критерії:

1. Хворі на хронічну анальну тріщину.

2. Анальна тріщина вважалась хронічною, якщо були наявні не менше 3-х з наступних 5 критеріїв:

2.1. Неефективність консервативної терапії з приводу анальної тріщини, що проводилась протягом 2-х місяців;

2.2. Наявність «сторожового» горбика;

2.3. Наявність гіпертрофованого анального сосочка;

2.4. Наявність рубцево-змінених країв анальної тріщини;

2.5. Наявність волокон анального сфінктера на дні анальної тріщини.

3. Наявність ознак спазму анального сфінктера за даними огляду та сфінктерометрії.

Критеріями виключення пацієнтів з анальною тріщиною з дослідження слугували:

1. Перенесені раніше хірургічні втручання на анальному каналі.

2. Комбінація передньої та задньої тріщин прямої кишки.

3. Хронічний комбінований геморой ІІІ-ІV ст.

4. Поліпи анального каналу або злоякісні новоутвори інших відділів кишківника.

5. Параректальні нориці.

6. Запальні захворювання товстої кишки.

7. Важкі супутні загальносоматичні захворювання в стадії декомпенсації.

8. Зловживання алкоголем, медикаментна або наркотична залежність.

9. Пектеноз.

10. Неадекватність поведінки.

11. Протипокази до застосування блокаторів кальцієвих каналів.

Пацієнти були розділені на дві (основну та контрольну) групи з використанням методу випадкової вибірки. Основну групу склали 56 хворих, яким виконано висічення тріщини ультразвуковим скальпелем у поєднані з медикаментною релаксацією анального сфінктера 0,3 % ніфедипіновою маззю. Серед них було 36 (64,3 %) жінок і 20 (35,7 %) чоловіків. Середній вік пацієнтів цієї групи склав 46,7±0,8 років (від 20 до 74 років). У контрольній групі виконували висічення хронічної анальної тріщини в поєднанні з дозованою задньою сфінктеротомією (метод Рижих). Серед них було 37 (66,1 %) жінок і 19 (33,9 %) чоловіків. Середній вік цих хворих склав 47,1±0,9 роки (від 23 до 76 років). Ми не виявили статистично істотних відмінностей між основною і контрольною групами за статтю та віком пацієнтів (р>0,05). Не виявлено суттєвої різниці в основній та контрольній групах у тривалості захворювання, яке склало від 2-х місяців до 20 років (р>0,05). Інтенсивність больового синдрому була співставна в обох групах та складала в основній групі 6,5±0,7 балів за візуально-аналоговою шкалою (Rudkin G.E., 1997), в контрольній групі - 6,8±0,6 балів (р>0,05).

Виділення крові при дефекації стверджено в 24 (42,8 %) хворих основної та в 19 (33,9 %) хворих контрольної груп. У 69,6 % хворих основної та 73,2 % хворих контрольної груп анальна тріщина розміщувалась на задній півкружності анального каналу. Однак майже у чверті пацієнтів (у 25,0 % хворих основної та 21,4 % контрольної груп) тріщина розміщувалась по передній півкружності. Рубцеві зміни країв анальної тріщини діагностовано в 96,4 % хворих як основної, так і контрольної груп. У 71,4 % пацієнтів основної та 78,6 % пацієнтів контрольної груп був «сторожовий» горбик, у 48,2 % хворих основної та 44,6 % хворих контрольної груп - гіпертрофований анальний сосочок, у 58,9 % хворих основної та 55,4 % хворих контрольної груп при огляді виявлено волокна внутрішнього сфінктера у дні анальної тріщини. В 16 (28,5 %) хворих основної групи та в 15 (26,8 %) - контрольної групи діагностовано хронічний внутрішній геморой І-ІІ стадії без клінічних виявів захворювання. Виявлені супутні захворювання не вплинули на вибір способу лікування хворих на хронічну анальну тріщину в жодному з випадків. Статистично істотної різниці за кількістю і характером супутньої патології в групах не встановлено (р>0,05).

Усім хворим проводились загальноклінічні лабораторні дослідження, флюорографія органів грудної клітки, електрокардіографія, ендоскопічне дослідження прямої кишки, що включало аноскопію та ректороманоскопію, а в окремих випадках - колоноскопію. Ендоскопічні дослідження при потребі виконувались після місцевого чи загального знечулення.

З метою оцінки функції сфінктерного апарату прямої кишки як перед лікуванням, так і після нього, використовували сфінктерометрію. Для сфінктерометричного дослідження використовували сфінктерометр-тренажер фірми „Pro Medico S 4401” (Німеччина).

Для ректального ультразвукового дослідження використовували прилад MyLab 50 X-vision. Ендоректальне ультрасонографічне дослідження проводили хворим з недостатністю анального сфінктера в післяопераційному періоді, хворим з післяопераційними ранами, що тривало не загоювались, а також пацієнтам із рецидивами анальної тріщини.

З метою оцінки темпів загоєння післяопераційної рани після висічення хронічної анальної тріщини ультразвуковим скальпелем в основній та контрольній групах проводили порівняльне цитологічне дослідження мазків-відбитків післяопераційної рани.

З метою гістологічного підтвердження хронічного запалення рубцевих країв анальної тріщини та гістологічної верифікації глибини некрозу тканин при застосуванні ультразвукового скальпеля проводили гістологічне дослідження висічених країв анальної тріщини (операційний матеріал).

Висічення країв хронічної анальної тріщини в основній групі пацієнтів здійснювали з допомогою ультразвукового скальпеля («UltraCision», фірма «Ethicon Endo Surgery», США)

У пацієнтів основної групи при операційному втручанні краї анальної тріщини відпрепаровували від дна тріщини ультразвуковим скальпелем («UltraCision», фірма «Ethicon Endo Surgery», США) в режимі різання. Краї тріщини відсікали ультразвуковим скальпелем в режимі коагуляції, що забезпечувало надійний гемостаз післяопераційної рани (патент України на корисну модель № 53550 від 11.10.10р.).

Після завершення основного етапу операції - висічення анальної тріщини з допомогою ультразвукового скальпеля, на перианальну шкіру та анодерму наносили 0,3 % ніфедипінову мазь в кількості 0,5 мл (патент України на корисну модель №54190 від 25.10.10р.).

Операцію закінчували введенням гемостатичного марлевого тампона та газовивідної трубки. Першу перев'язку здійснювали наступного дня після операції. З прямої кишки забирали газовивідну трубку та гемостатичний марлевий тампон. Післяопераційну рану промивали 3 % розчином перекису водню, а потім розчином фурациліну. На перианальну шкіру та анодерму (на 1 см в задній прохід) проводили аплікацію 0,3 % ніфедипінової мазі в кількості 0,5 мл (дозування мазі здійснювали з допомогою шприца об'ємом 5 мл). В рану вкладали вузьку турунду з маззю «Левомеколь» і накладали асептичну пов'язку. Повторне нанесення 0,3 % ніфедипінової мазі здійснювали ввечері, перед сном пацієнта. Аналогічні перев'язки проводились до моменту виписки пацієнта зі стаціонару. Періодично здійснювали пальцеве дослідження анального каналу для контролю стану загоєння рани. Після виписки зі стаціонару хворі самостійно проводили аплікації 0,3 % ніфедипінової мазі двічі на добу з інтервалом 12 годин. Аплікації мазі хворі продовжували до моменту загоєння післяопераційної рани.

У контрольній групі хворим після хірургічного етапу лікування (висічення анальної тріщини та дозованої задньої сфінктеротомії) проводили перев'язки з маззю «Левомеколь» за тією ж методикою. Після виписки зі стаціонару хворим рекомендували проводити перев'язки двічі на добу зі застосуванням цього препарату.

Показники якості життя пацієнтів досліджуваних груп оцінювали перед лікуванням і при контрольному огляді через 12 місяців після лікування за допомогою української версії опитувальника Мedical Outcomes Study Short Form 36 (MOS SF-36) (Ю.І. Фещенко та ін., 2002).

Статистичні обчислення отриманих результатів виконували з допомогою електронних таблиць Exel 8.0 for Windows та програми STATISTIKA 6.0 for Windows. Для підтвердження гіпотези про нормальний розподіл величин застосовували перевірку гіпотези про рівність центрів розподілу двох незалежних сукупностей. При величині вибірки > 30 для порівняння використовували таблиці нормального закону розподілу. В групах, в яких обсяг вибірки був < 20, для порівняння використовували таблиці розподілу Стьюдента. Визначали середньоарифметичне (М) і абсолютну похибку m. Для порівняння параметричних показників здійснювали t-тест Стьюдента. Взаємозв'язок між величинами вивчали за допомогою кореляції з визначенням коефіцієнта кореляції (r). Вірогідність помилки (р) вважали статистично значимою при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення перебігу раннього післяопераційного періоду показало, що між групами відсутня істотна різниця в інтенсивності больового синдрому та термінах загоєння післяопераційної рани. Отож, інтенсивність больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою в перший післяопераційний день в основній групі хворих склала 5,8±0,6 балів, в контрольній групі - 6,0±0,5 балів (p>0,05), а до 21 доби післяопераційного періоду інтенсивність больового синдрому не перевищувала 1 бал. Потреба в наркотичних анальгетиках в основній групі склала 43,9±3,9 мг промедолу, в контрольній групі - 51,6±3,5 мг (p>0,05).

Згідно вислідів гістологічного дослідження висічених країв анальних тріщин, резекція відбувалась в межах здорових тканин, явищ некрозу тканин по краю резекції в основній групі при застосуванні ультразвукового скальпеля не відзначено.

Середня тривалість загоєння післяопераційної рани склала 46,9±2,9 дня в основній групі та 44,2±2,4 дня - в контрольній групі (р>0,05). При цитологічному дослідженні мазків-відбитків з поверхні післяопераційної рани ми не виявили жодних відмінностей у динаміці ранового процесу в пацієнтів основної та контрольної груп.

Середня тривалість перебування в стаціонарі пацієнтів основної групи склала 6,8±0,8 дня, в контрольній групі - 6,9±0,7 дня (p>0,05).

Функціональні дослідження сфінктерного апарату прямої кишки показало, що обидва методи однаково ефективні для релаксації внутрішнього сфінктера. Як в основній, так і в контрольній групі на 15 день після операції відзначено зниження середнього тиску в анальному каналі на 25 % (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих за величиною тиску в анальному каналі на 15 добу після операції

Тиск в анальному каналі (мм.рт.ст.)	Основна група (n=56)	Контрольна група (n=56)
Менше 40	0 (0 %)	6 (10,7 %)
40-60	48 (85,7 %)	47 (83,9 %)
60-80	6 (10,7 %)	2 (3,6 %)
Понад 80	2 (3,6 %)	1 (1,8 %)

Частота розвитку післяопераційних ускладнень у контрольній групі хворих була статистично істотно вищою, ніж в основній групі (табл. 2).

анальний тріщина ультразвуковий релаксація

Таблиця 2. Ускладнення у хворих основної та контрольної груп

Ускладнення	Основна група (n=56)	Контрольна група (n=56)	p
	n	%	n	%
Затримка сечовипускання	2	3,6	2	3,6	>0,05
Кровотеча	0	0	2	3,6	>0,05
Утворення гематом	0	0	5	8,9	<0,05
Тривале незагоєння рани	4	7,1	3	5,4	>0,05
Анальне нетримання	0	0	12	21,4	<0,001

Примітка. У 3-х хворих контрольної групи поєднувались 2 ускладнення.

Зокрема, в контрольній групі хворих, різні ускладнення, пов'язані з перенесеним операційним втручанням, розвинулися у 21 (37,5 %) хворого, тоді як в основній групі - у 6 (10,7 %) пацієнтів (p<0,01). Висока частота ранніх післяопераційних ускладнень у контрольній групі пояснюється тим, що переважали ускладнення, пов'язані з виконанням сфінктеротомії. Отож, анальне нетримання в ранньому післяопераційному періоді відзначено в 12 (21,4 %) хворих, гематоми в ділянці сфінктеротомії - в 5 (8,9 %), а кровотечі з післяопераційної рани - у 2 (3,6 %) пацієнтів контрольної групи. При цьому частота таких ускладнень, як затримка сечовипускання - у 2 (3,6 %) пацієнтів основної групи та в 2 (3,6 %) - контрольної групи, тривале незагоєння рани - у 4 (7,1 %) пацієнтів основної та 3 (5,4 %) контрольної груп, була співставна між групами (p>0,05).

Причиною розвитку більшості ускладнень після хірургічної сфінктеротомії, на нашу думку, є відсутність, та й неможливість безпосереднього контролю за проведенням маніпуляції. В цих умовах можливе як надмірне, так і недостатнє розсічення внутрішнього сфінктера прямої кишки, пошкодження дистальних гілок нижньої прямокишкової артерії та гемороїдальних венозних сплетень. Отож, у хворих з анальним нетриманням в ранньому післяопераційному періоді були ознаки надмірного розсічення внутрішнього сфінктера прямої кишки - у 6 з 12 пацієнтів, які відзначали явища анальної інконтиненції, тиск в анальному каналі на 15 добу після операції перебував на рівні нижче 40 мм.рт.ст. В середньому тиск в анальному каналі хворих контрольної групи, які відзначали нетримання газів, склав 42,1±2,3 мм.рт.ст., а в пацієнтів з нетриманням газів, рідкого та твердого калу - 37,5±1,1 мм.рт.ст. Не дивлячись на це, внаслідок компенсаційних можливостей сфінктерного апарату прямої кишки, у 7 з 12 пацієнтів явища анального нетримання мали транзиторний характер та повністю минули протягом 2-х місяців без будь-якої спеціальної терапії. В основній групі пацієнтів тонус сфінктера прямої кишки ніколи не був нижче нормальних показників й у них не стверджено клінічних ознак анальної інконтинеції (p<0,05).

Відзначене нами статистично істотне зростання термінів госпіталізації хворих контрольної групи з ускладненнями в ранньому післяопераційному періоді від 6,2±0,6 до 8,4±0,9 днів було спричинене переважно за рахунок пацієнтів з анальним нетриманням. Тільки в 1 (1,8 %) з 5 (8,9 %) хворих утворення гематоми вимагало необхідності призначення протизапальної терапії, що призвело до збільшення тривалості госпіталізації.

Ми не відзначали таких відомих з літератури ускладнень як стриктури анального каналу та деформації ануса типу «замочної» щілини у пацієнтів після проведеної сфінктеротомії.

Тривале незагоєння післяопераційної рани трапилося у 4 (7,1 %) пацієнтів основної та в 3 (5,4 %) - контрольної груп. Причиною розвитку цього ускладнення у 2 (3,6 %) пацієнтів основної та 1 (1,8 %) пацієнтки контрольної груп стало збереження спазму внутрішнього сфінктера. Про це свідчили характер больового синдрому (інтенсивні болі після дефекації), спазм внутрішнього анального сфінктера, виявлений при пальцевому дослідженні, а також результати сфінктерометрії, при якій підтверджено підвищення тиску в анальному каналі. Причиною збереження спазму внутрішнього сфінктера в одної пацієнтки контрольної групи стала невдала спроба виконання сфінктеротомії. На це вказує відсутність дефекту внутрішнього сфінктера при ендоректальній ультрасонографії. Причиною збереження спазму внутрішнього сфінктера у 2 пацієнтів основної групи стала толерантність до дії блокаторів кальцієвих каналів. Причини цього феномену досі залишаються кінцево не з'ясованими. На користь цього припущення свідчить зникнення больового синдрому та одужання пацієнтів після доповнення їх терапевтичного лікування кількаразовим місцевим нанесенням 1 % лідокаїнового гелю.

Ознак спазму внутрішнього сфінктера не було виявлено у 2 (3,6 %) пацієнтів основної та 2 (3,6 %) хворих контрольної груп, які відзначали болі в анусі. У цих пацієнтів больовий синдром не був пов'язаний з дефекацією. В цитограмах мазків-відбитків з поверхні операційних ран у них виявлена значна кількість нейтрофілів, що свідчить про перевагу явищ запалення. При пальцевому дослідженні та функціональному дослідженні сфінктерного апарату прямої кишки тонус сфінктера та вольові зусилля у всіх 4-х хворих були в межах нормальних показників. При дослідженні зішкрябу з поверхні післяопераційної рани у всіх 4-х хворих виявлено збудники специфічних інфекцій (у 2-х - мікоплазми та хламідії, у 2-х - уреоплазми). Призначена хворим антибактерійна терапія сприяла загоєнню післяопераційних ран.

Якщо в контрольній групі пацієнтів переважали ускладнення, пов'язані з перенесеним операційним втручанням, то в основній - ускладнення, спричинені побічними ефектами ніфедипінової мазі (табл. 3).

Таблиця 3. Побічні ефекти застосування 0,3% ніфедипінової мазі, що спостерігались у хворих основної групи (n=56).

Побічні ефекти	Число хворих абс. (%)
Біль голови	17 (30,4 %)
Головокружіння	3 (5,4 %)
Ортостатична гіпотензія	2 (3,6 %)
Алергічний контактний дерматит	1 (1,8 %)

Примітка. У 3-х хворих поєднувались 2 побічні ефекти.

У 20 (35,7 %) пацієнтів основної групи в післяопераційному періоді відзначено скарги на біль голови та головокружіння. У більшості пацієнтів вони носили короткочасний характер, а зберігались до кінця лікування лише у 1,8 % пацієнтів. Тривалість та інтенсивність болю голови не були причиною виключення пацієнтів з дослідження в жодному з випадків. Слід підкреслити, що отримані нами результати не відрізнялись від наведених у літературі (Н.Н.Крылов, 2008; C.Antropoli et al., 1999; E.A.Carapeti et al., 1999; E.Chrysos et al., 1996; T.A.Cook et al., 1999; R.D.Madoff et al., 2003).

Проведена в нашому дослідженні оцінка системної гемодинаміки на фоні застосування ніфедипінової мазі показала, що достовірне зниження показників систолічного та діастолічного артеріального тиску спостерігається тільки серед хворих з вихідним систолічним артеріальним тиском понад 120 мм.рт.ст. (табл. 4).

Таблиця 4. Показники системної гемодинаміки у хворих основної групи, що відмічали та не відмічали побічних ефектів 0,3% ніфедипінової мазі.

Показники гемодинаміки	Вихідний систолічний артеріальний тиск понад 120 мм.рт.ст. (n=26)	Вихідний систолічний артеріальний тиск нижче 120 мм.рт.ст. (n=30)
	Перед нанесенням мазі (мм.рт.ст.)	Після нанесення мазі (мм.рт.ст.)	Перед нанесенням мазі (мм.рт.ст.)	Після нанесення мазі (мм.рт.ст.)
Пульс	79,9±6,1	80,4±6,8	72,4±4,8	75,7±6,9
Систолічний артеріальний тиск	144,5±12,1	126,8±9,6	108,0±4,1	111,0±8,5
Діастолічний артеріальний тиск	82,6±3,1	75,8±3,4	64,5±5,1	66,5±5,4

Отож, середнє значення систолічного артеріального тиску перед нанесенням ніфедипінової мазі становило 144,5±12,1 мм.рт.ст., а через 30 хвилин після нанесення мазі - 126,8±9,6 мм.рт.ст. (p<0,05). У пацієнтів з вихідним артеріальним тиском нижче 120 мм.рт.ст. після нанесення ніфедипінової мазі зміни системної гемодинаміки не зареєстровані. Якщо перед нанесенням ніфедипінової мазі систолічний тиск у цих хворих складав 108,0±4,1 мм.рт.ст., то через 30 хвилин після нанесення мазі - 111,0±8,5 мм.рт.ст., діастолічний, відповідно, - 64,5±5,1 мм.рт.ст. та 66,5±5,4 мм.рт.ст., частота серцевих скорочень - 72,4±4,8 ударів на хвилину та 75,7±6,9 ударів на хвилину. Не дивлячись на відсутність достовірних змін гемодинаміки, у 12 (40 %) з 30 пацієнтів з вихідним артеріальним тиском менше 120 мм.рт.ст., виникав біль голови після нанесення ніфедипінової мазі. Водночас серед 26 пацієнтів з вихідним артеріальним тиском понад 120 мм.рт.ст., біль голови відзначили тільки 5 (19,2 %) (p<0,05). Відповідно, ймовірність розвитку болю голови у пацієнтів з артеріальною гіпотензією в 2,1 рази вище у порівнянні з іншими пацієнтами. Це свідчить про те, що у хворих, у яких застосували ніфедипінову мазь, вихідне зниження артеріального тиску є фактором, що сприяє розвитку побічних ефектів цієї мазі.

У віддаленому післяопераційному періоді (від 2 місяців до 3,5 років) ми обстежували 46 (82,1 %) із 56 пацієнтів основної групи (середній термін обстеження склав 2,4±0,2 роки) та 44 (78,6 %) з 56 пацієнтів контрольної групи (середній термін спостереження 2,3±0,2 роки).

Явища недостатності анального жому у віддаленому післяопераційному періоді стверджено в 5 (8,9 %) з 56 пацієнтів контрольної групи. Необхідно особливо підкреслити, що у жодного з 5 хворих, за результатами ендоректальної ультрасонографії, не виявлено ознак надмірного розсічення внутрішнього сфінктера. Проте, у всіх цих хворих у передопераційному періоді були виявлені різні порушення функції сфінктерного апарату прямої кишки. До цих порушень відносяться: зменшення тиску в анальному каналі в спокої, зменшення тиску в анальному каналі при довільному скороченні та наявність синдрому опущення промежини. Їх причинами можуть бути похилий вік пацієнтів, ускладнені пологи в анамнезі, супутні порушення функції м'язів тазового дна.

В нашому дослідженні перераховані вище порушення функції сфінктерного апарату прямої кишки були перед операцією у 10 (8 жінок та 2 чоловіки) пацієнтів основної та 8 (7 жінок і 1 чоловік) хворих контрольної груп. Однак розвиток анального нетримання відзначено тільки в 5 (8,9 %) пацієнтів контрольної групи.

Таким чином, вихідні латентні порушення функції сфінктерного апарату прямої кишки можна розглядати як фактори ризику розвитку анального нетримання. У випадку їх наявності ризик розвитку цього ускладнення після сфінктеротомії підвищується у 12 разів. Внаслідок спазму внутрішнього сфінктера у хворих на анальну тріщину ці порушення перед операцією клінічно не проявляються. Натомість, після сфінктеротомії, в результаті органічного пошкодження м'язових волокон сфінктера, анальне нетримання клінічно маніфестує в 50 % хворих. У групі хворих, які отримували ніфедипінову мазь, суттєвої зміни структурної будови сфінктера прямої кишки не відбувається, тому клінічних ознак порушення функції анального жому не відзначено в жодного пацієнта як в ранньому післяопераційному періоді, так й у віддалені терміни після висічення анальної тріщини.

Результати наших досліджень показали, що різні порушення функції сфінктерного апарату прямої кишки статистично істотно частіше виникають у хворих на хронічну анальну тріщину на фоні опущення м'язів тазового дна, після розривів промежини під час пологів, а також у пацієнтів похилого віку: в основній групі, серед 8 жінок з виявленими функціональними порушеннями, ускладнені пологи в анамнезі були у 4 (50 %), опущення м'язів тазового дна у 6 (75 %), тоді як серед інших 28 пацієнток основної групи ускладнені пологи були в 2 (7,1 %), опущення м'язів тазового дна - також у 2 (7,1 %). В основній групі хворих 3 (30 %) з 10 пацієнтів з латентними функціональними порушеннями були у віці старше 60 років, тоді як серед інших пацієнтів лише 3 (6,5 %) із 46 осіб.

Аналогічно в контрольній групі: серед 7 жінок з функціональними порушеннями ускладнені пологи в анамнезі були у 4 (57,1 %), а ознаки опущення м'язів тазового дна у 5 (71,4 %), тоді як серед інших 30 пацієнток контрольної групи ускладнені пологи були у 2 (6,7 %), а опущення промежини у 1 (3,3 %). Також в контрольній групі 4 (50 %) із 8 хворих з функціональними порушеннями були старше 60 років, тоді як серед інших пацієнтів - 2 (4,2 %) із 48.

Таким чином, саме ці пацієнти складають групу ризику, в якій названі вище порушення функції сфінктерного апарату прямої кишки трапляються статистично істотно частіше. Застосування 0,3 % ніфедипінової мазі в якості методу релаксації сфінктера прямої кишки у цієї категорії пацієнтів дозволяє запобігти розвитку клінічних проявів недостатності анального сфінктера як в ранні, так й у віддалені терміни після операційного втручання. Вкрай важливо підкреслити, що це не супроводжується збільшенням інтенсивності больового синдрому, термінів загоєння післяопераційної рани та зростанням частоти розвитку рецидивів захворювання.

Рецидив захворювання в терміни від 10 місяців до 3 років (в середньому 1,6±0,2 року) відзначено у 3 (6,5 %) хворих основної й у 3 (6,8 %) хворих контрольної груп. При цьому в 1 пацієнтки основної та 1 - контрольної груп рецидив захворювання ускладнився виникненням інтрасфінктерної нориці прямої кишки.

Розглядати всі ці випадки, як рецидив захворювання, нам дозволяє наявність характерної клінічної картини та спазму внутрішнього сфінктера прямої кишки. Зокрема, у всіх 6 пацієнтів спостерігався больовий синдром, що посилювався при дефекації, інтенсивність якого складала 6,1±0,4 балів за візуально-аналоговою шкалою, тривалістю від 1,5 до 2 годин. Сфінктерометрія у цих пацієнтів виявила підвищення тиску в анальному каналі в спокої до 74,4±4,2 мм.рт.ст. Очевидно, що у цих 6 хворих спазм внутрішнього сфінктера не вдалось ліквідувати в ході операційного втручання з приводу анальної тріщини: на 15 день після операції тиск в анальному каналі в спокої у цих пацієнтів становив 86,4±3,2 мм.рт.ст. В нашому дослідженні у 3 пацієнтів контрольної групи з рецидивом захворювання було розсічено менше 30 % довжини внутрішнього сфінктера. Слід підкреслити, що повторне операційне втручання виконали тільки у двох пацієнтів, у яких утворилася нориця прямої кишки. У 2-х пацієнтів контрольної групи застосування 0,3 % ніфедипінової мазі дозволило досягнути швидкої ліквідації больового синдрому та загоєння анальної тріщини в термін 4-5 тижнів від початку лікування. Проте, повторне застосування ніфедипінової мазі у 2-х пацієнтів основної групи не супроводжувалось таким вираженим клінічним ефектом: ліквідації больового синдрому та загоєння анальної тріщини в термін від 5 до 7 тижнів досягнуто у них доповненням терапії 1 % лідокаїновим гелем. Це вказує на те, що причиною розвитку рецидиву захворювання у хворих основної групи стала толерантність до дії блокаторів кальцієвих каналів.

У зв'язку з різною частотою виникнення ускладнень серед пацієнтів основної та контрольної груп, якість життя пацієнтів через 12 місяців після лікування відрізнялась (табл. 5).

Таблиця 5. Основні показники якості життя хворих на хронічну анальну тріщину через 12 місяців після лікування.

Показники	Основна група	Контрольна група	p
ФІЗИЧНИЙ СТАТУС
Фізичне здоров'я (PF)	80,8±4,4	62,7±4,5	p<0,05
Рольове (фізичне) функціонування (RP)	68,4±4,9	54,8±3,3	p<0,05
Біль (Р)	73,4±5,6	56,6±4,7	p<0,05
ПСИХІЧНИЙ СТАТУС
Соціальне функціонування (SF)	61,1±5,1	48,5±3,8	p<0,05
Емоційне функціонування (RE)	54,1±4,9	41,6±4,4	p<0,05
Психологічне здоров'я (MH)	79,4±7,5	61,3±4,4	p<0,05
ЗАГАЛЬНИЙ СТАН ЗДОРОВ'Я
Життєздатність (VT)	68,8±4,8	55,6±4,7	p<0,05
Загальне здоров'я (GH)	82,4±7,6	66,4±4,6	p<0,05

З метою цифрового медично-статистичного порівняльного аналізу ми застосовували опитувальник SF-36, який вважається найбільш пристосованим у клінічній практиці для оцінки різних складових загального здоров'я. У відповідності з опитувальником SF-36 за всіма компонентами (фізичний статус, психічний статус, загальний стан здоров'я) у пацієнтів, яким виконано висічення хронічної анальної тріщини ультразвуковим скальпелем з медикаментною релаксацією анального сфінктера 0,3 % ніфедипіновою маззю, якість життя має достовірно кращі показники, в порівнянні з пацієнтами, яким виконано висічення хронічної анальної тріщини з дозованою задньою сфінктеротомією.

Таким чином, результати порівняльного дослідження показали, що висічення хронічної анальної тріщини в поєднанні з дозованою задньою сфінктеротомією є ефективним методом лікування. Поруч з цим, виконання сфінктеротомії протипоказано хворим з вихідними латентними порушеннями скоротливої здатності сфінктерного апарату прямої кишки, які найчастіше трапляються у жінок з розривами промежини під час пологів, клінічними ознаками опущення м'язів тазового дна, у осіб старше 60 років у зв'язку з вкрай високим ризиком розвитку слабкості анального жому. Застосування 0,3 % ніфедипінової мазі в поєднанні з висіченням тріщини ультразвуковим скальпелем у такого роду пацієнтів виключає розвиток клінічних проявів недостатності анального сфінктера і дозволяє суттєво покращити безпосередні та віддалені результати лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, а саме лікування хворих на хронічну анальну тріщину опрацьованим та впровадженим у клінічну практику сучасним патогенетично обґрунтованим малотравматичним комбінованим методом лікування.

1. Для хронічної анальної тріщини характерним є спазм анального сфінктера, який виявляється при сфінктерометрії у 100 % хворих, а тиск в анальному каналі перебуває в діапазоні від 64,4±3,2 мм.рт.ст. до 113,8±4,6 мм.рт.ст. (середній тиск 76,5±4,2 мм.рт.ст.).

2. Опрацьований метод, який включає висічення хронічної анальної тріщини ультразвуковим скальпелем в поєднанні з медикаментною релаксацією анального сфінктера 0,3% ніфедипіновою маззю, забезпечує швидке та стійке зменшення інтенсивності больового синдрому (від 5,8±0,6 балів до 1,0±0,1 бала) та не впливає на тривалість загоєння післяопераційної рани в порівнянні з традиційним висіченням анальної тріщини з дозованою задньою сфінктеротомією - 46,9±2,9 днів проти 44,2±2,4 днів, відповідно (р>0,05).

3. Запропонований метод лікування не призвів до виникнення анальної недостатності в жодному випадку, тоді як висічення анальної тріщини з дозованою задньою сфінктеротомією призвело до недостатності анального жому у 21,4 % хворих в ранньому післяопераційному періоді. Побічні ефекти ніфедипінової мазі утримувались тільки в 1 (1,8 %) пацієнта, носили невиражений характер та не були причиною для припинення лікування.

4. Аплікація 0,3 % ніфедипінової мазі нормалізує тонус анального сфінктера від 76,5±4,2 мм.рт.ст. до 58,4±3,2 мм.рт.ст. на 15 добу після операції та до 52,4±3,4 мм.рт.ст. на 30 добу після операції, що ідентично впливу дозованої задньої сфінктеротомії (зниження тиску в анальному каналі від 76,5±4,2 мм.рт.ст. до 56,2±2,6 мм.рт.ст. та 48,2±3,6 мм.рт.ст. відповідно).

5. Явищ недостатності анального сфінктера у віддаленому післяопераційному періоді в групі пацієнтів, які отримували 0,3 % ніфедипінову мазь, не відзначено, а у 8,9 % хворих, яким виконано дозовану задню сфінктеротомію, виникли явища анальної недостатності І-ІІ ступеня. Рецидив хронічної анальної тріщини у пацієнтів, які отримували 0,3 % ніфедипінову мазь, стверджено в 6,5 % спостережень, що співставимо з частотою рецидиву захворювання після дозованої задньої сфінктеротомії - 6,8 % (р>0,05).

6. У віддаленому післяопераційному періоді якість життя пацієнтів, яким виконано висічення хронічної анальної тріщини ультразвуковим скальпелем з медикаментною релаксацією анального сфінктера 0,3 % ніфедипіновою маззю, статистично істотно вище, в порівнянні з пацієнтами, яким виконано висічення хронічної анальної тріщини з дозованою задньою сфінктеротомією (р<0,05).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лурін І.А. Сучасні підходи до лікування хворих з хронічною анальною тріщиною / І.А. Лурін, С.В. Трач, В.М. Трач // Хірургія України. - 2010. - Т.34, №2. - С.104-108 (Дисертантом проаналізовано літературу, написано розділи статті, сформульовано висновки, підготовлено статтю до друку).

2. Лурін І.А. Використання ультразвукового скальпеля для малотравматичного хірургічного лікування хворих на хронічну анальну тріщину / І.А. Лурін, С.В. Трач // Acta Medica Leopoliensia. - 2010. - Т.16, №4. - С. 99-103 (дисертантом розроблено новий спосіб хірургічного лікування, приймав участь в обстеженні та лікуванні хворих, проведено аналіз результатів лікування, підготовлено статтю до друку).

3. Лурін І.А. Сучасне малоінвазивне лікування хворих на хронічну анальну тріщину / І.А. Лурін, С.В. Трач, Є.В. Цема // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2010. - Т.14, №4. - С. 16-19 (дисертантом розроблено новий спосіб малотравматичного комбінованого лікування, приймав участь в лікуванні хворих, проведено аналіз результатів лікування, підготовлено статтю до друку).

4. Лурін І.А. Сфінктерометрія як основний критерій ефективності медикаментозної релаксації сфінктера у хворих з хронічною анальною тріщиною / І.А. Лурін, С.В. Трач, Є.В. Цема // Хірургія України. - 2011. - Т.37, №1. - С.60-64 (дисертант приймав участь в обстеженні хворих, провів аналіз результатів лікування, підготував статтю до друку).

5. Пат. 53550 Україна, МПК А61В 17/00; А61N 5/00/ Лурін І.А., Трач С.В. - Заявл. 12.04.2010; Опубл. 11.10.2010. Спосіб хірургічного лікування хронічної анальної тріщини з використанням ультразвукового скальпеля.

6. Пат. 54190 Україна, МПК А61В 17/12; А61N 5/00; А61Р 9/00/ Лурін І.А., Трач С.В. - Заявл. 25.05.2010; Опубл. 25.10.2010. Спосіб малотравматичного комбінованого лікування хронічної анальної тріщини.

АНОТАЦІЯ

Трач С.В. Сучасне малотравматичне комбіноване лікування хворих на хронічну анальну тріщину. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2011.

Дисертацію присвячено вирішенню проблеми підвищення ефективності лікування хворих на хронічну анальну тріщину шляхом патогенетично обґрунтованого поєднання малотравматичного висічення хронічної анальної тріщини ультразвуковим скальпелем та медикаментної релаксації анального сфінктера 0,3 % ніфедипіновою маззю.

Дослідження базується на результатах обстеження та лікування 112 хворих на хронічну анальну тріщину, з яких 56 хворим проведено висічення хронічної анальної тріщини ультразвуковим скальпелем з наступною медикаментною релаксацією анального сфінктера 0,3 % маззю, а 56 хворим - висічення анальної тріщини з дозованою задньою сфінктеротомією.

На підставі отриманих даних встановлено, що запропонований метод не призводить до виникнення анального нетримання; рецидив хронічної анальної тріщини у пацієнтів, які отримували 0,3 % ніфедипінову мазь, стверджено в 6,5 % спостережень, що співставимо з частотою рецидиву захворювання після дозованої задньої сфінктеротомії - 6,8 %; якість життя пацієнтів істотно вище в групі, в якій застосовувалась 0,3 % ніфедипінова мазь.

Ключові слова: хронічна анальна тріщина, сфінктеротомія, медикаментна релаксація анального сфінктера, сфінктерометрія.

АНОТАЦИЯ

Трач С.В. Современное малотравматическое комбинированное лечение больных хронической анальной трещиной. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины, Львов, 2011.

Диссертация посвящена решению проблемы повышения эффективности лечения больных хронической анальной трещиной путём патогенетически обоснованного сочетания малотравматического иссечения хронической анальной трещины ультразвуковым скальпелем и медикаментозной релаксации анального сфинктера 0,3 % нифедипиновой мазью.

Впервые разработан новый метод хирургического лечения больных хронической анальной трещиной с использованием ультразвукового скальпеля.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый малоинвазивный, патогенетически обусловленный метод лечения больных хронической анальной трещиной.

Исследование базируется на результатах обследования и лечения 112 больных хронической анальной трещиной, из которых 56 больным проведено иссечение хронической анальной трещины ультразвуковым скальпелем с последующей медикаментозной релаксацией анального сфинктера 0,3 % нифедипиновой мазью, а 56 больным - иссечение анальной трещины с дозированной задней сфинктеротомией.

Впервые произведен сравнительный анализ ранних и поздних клинических, морфологических, функциональных результатов лечения больных в зависимости от метода.

Установлено, что для больных хронической анальной трещиной характерным является спазм анального сфинктера, который определяется при сфинктерометрии у 100 % больных, при этом среднее давление в анальном канале составляет 76,5±4,2 мм.рт.ст.

Применение малотравматического метода иссечения хронической анальной трещины с использованием ультразвукового скальпеля не увеличивает длительность заживления послеоперационной раны, которая составляет в среднем 46,9±2,9 дня по сравнению с 44,2±2,4 днями у больных, которым проведено традиционное иссечение трещины с дозированной задней сфинктеротомией.

Иссечение хронической анальной трещины с использованием ультразвукового скальпеля в комбинации с медикаментозной релаксацией анального сфинктера 0,3 % нифедипиновой мазью обеспечивает быстрое и стойкое снижение интенсивности болевого синдрома с 5,8±0,6 балла до 1,0±0,1 балла по визуально-аналоговой шкале у больных хронической анальной трещиной.

Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде статистически достоверно выше у пациентов после иссечения анальной трещины в сочетании с дозированной задней сфинктеротомией, чем у больных после иссечения хронической анальной трещины ультразвуковым скальпелем с последующей медикаментозной релаксацией анального сфинктера 0,3 % нифедипиновой мазью. При этом, после медикаментозной релаксации анального сфинктера эпизодов анальной инконтиненции не наблюдалось.

Побочные эффекты нифедипиновой мази сохраняются к концу лечения у 1,8 % больных, носят невыраженный характер и не становятся причиной для отказа от лечения.

Влияние нифедипиновой мази на тонус сфинктера прямой кишки сравнимо с эффектом дозированной задней сфинктеротомии. Так, в среднем давление в анальном канале на 30 сутки после операции у больных хронической анальной трещиной при использовании 0,3 % нифедипиновой мази составляет 52,4±3,4 мм.рт.ст., а после дозированной задней сфинктеротомии - 48,2±3,6 мм.рт.ст.

...