Ефективність неоад’ювантної хіміопроменевої терапії в комплексному лікуванні хворих на рак ободової кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

УДК 616.33-006+616.34-006.6/053-89

14.01.07 - онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ НЕОАД'ЮВАНТНОЇ ХІМІОПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА РАК ОБОДОВОЇ КИШКИ (КООПЕРОВАНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

Терен Тетяна Іполитівна

Донецьк - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Башеєв Володимир Харитонович Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра онкології і радіології факультету інтернатури і післядипломної освіти, професор кафедри

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Вінник Юрій Олексійович Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра онкологічної хірургії, завідувач кафедри

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Колеснік Олена Олександрівна Національний інститут раку МОЗ України, головний науковий співробітник відділення пухлин черевної порожнини та заочеревинного простору

Захист дисертації відбудеться "___" _____________ 2011 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.06 у Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького за адресою: 83092, Україна, м. Донецьк, вул Полоцька, 2а.

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М.Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий "____" _______________ 2011 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 11.600.06, доктор медичних наук, професор Л.І. Волос

Анотації

Терен Т.І. Ефективність неоад'ювантної хіміопроменевої терапії в комплексному лікуванні хворих на рак ободової кишки (коопероване дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2011.

За даними клінічного кооперованого дослідження 90 хворих на резектабельний рак ободової кишки представлено нове вирішення наукової задачі в онкології - розробка способу лікування І-ІІІ стадій раку ободової кишки, який передбачає застосування на доопераційному етапі хіміопроменевої терапії. Використання розробленого способу комплексного лікування резектабельного раку ободової кишки у випадку поширення пухлинного процесу Т_3-4N₀M₀ збільшує 5-ти річне виживання на 13,33%, а також дозволяє уникнути місцевих рецидивів пухлини. Апробована комбінація застосування 5-фторурацилу й інтенсивно-концентраційного гама-опромінення в неоад'ювантному режимі мала пряму девіталізуючу дію, забезпечивши 4 і 5 ступені лікувального патоморфозу у 46%, а 3 ступінь у 25,58% випадків. Застосування неоад'ювантної хіміопроменевої терапії може бути рекомендоване для включення її до стандартів лікування хворих на рак ободової кишки.

Ключові слова: рак ободової кишки, неоад'ювантна хіміопроменева терапія.

Терен Т.И. Эффективность неоадьювантной химиолучевой терапии в комплексном лечении больных раком ободочной кишки (кооперированое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - oнкология. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2011.

Диссертационная работа посвящена изучению комплексного лечения рака ободочной кишки. Обследовано 90 больных резектабельным раком ободочной кишки, у 43 пациентов проведена неоадъювантная химиолучевая терапия, которая включала: внутривенное введение 5-ФУ (500 мг/м²) капельно с продолжительностью инфузии 2 часа; через 4 часа - сеанс передоперационной дистанционной -терапии дозами по 5 Гр.

Блоки неоадьювантной химиотерапии проводились ежедневно на протяжении 5 дней. При этом больной получал до 5,0 г 5-ФУ и лучевую терапию до суммарной дозы 25 Гр. Опперативное лечение проводилось на 6-й день от начала неоадьювантной химиолучевой терапии. Объем и характер хирургического вмешательства по поводу рака ободочной кишки зависел от локализации, стадии, наличия или отсутствия осложнений болезни, а также общего состояния больного. В тех случаях, когда опухоль локализовалась в правой половине ободочной кишки, выполнялась правосторонняя гемиколонектомия с формированием дубликатурного илео-трансверзоанастомоза по методу Г.В. Бондаря. Если опухолевый процесс локализовался в левой половине ободочной кишки - выполняли хирургическое вмешательство в объеме левосторонней гемиколонектомии или резекции сигмовидной кишки с формированием дубликатурного толстокишечного анастомоза по методу Г.В. Бондаря. Почти с одинаковой частотой проводились правосторонняя гемиколонектомия (36,67±5,08%) и резекция сигмовидной кишки (33,33±4,97%). У пациентов I группы чаще выполнялась резекция сигмовидной кишки (в 51,17±7,62% случаев), а почти у половины пациентов II группы - правосторонняя гемиколонектомия. Левосторонняя гемиколонектомия была выполнена в 16,67±3,93% больных. Почти с одинаковой частотой выполнена резекция поперечно-ободочной кишки у пациентов обеих исследуемых групп, соответственно.

У 47 пациентов, соответственно, использовали стандартный метод лечения - хирургический. В качестве адьювантной химиотерапии пациенты обеих групп по показаниям (при расспространении опухоли Т_3-4N_1-3M_0), получили 3-4 цикла химиотерапии, которая включала введение 5-ФУ и лейковорина согласно действующим стандартам.

Наиболее расспространёнными злокачественными эпителиальными опухолями у обследованных больных на резектабельный рак ободочной кишки были высоко- (54,44±5,25%) и умереннодифференцированные аденокарциномы (24,44±4,53%), чаще локализированные в сигмовидной и слепой кишке, что позволило на дооперационном этапе исспользовать химиолучевую терапию.

Установлено, что у пациентов, получавших неоадьювантную химиолучевую терапию, не было существенного ухудшения общих гематологических и биохимических показетелей крови. Компоненты апробированного лечения не осложняли передоперационную подготовку, радикальное лечение производилось в таком же объёме и в теже сроки, что и пациентам, получившим стандартную терапию. Ранний послеоперационный период у пациентов обеих групп не имел достоверных клинических и лабораторних отличий, а неоадьювантная химиолучевая терапия не имела отягощающего воздействия на оперативное лечение и на состояние больных в раннем послеоперационном периоде.

Патоморфологическое исследование и анализ лечебного патоморфоза показали эффективность неоадьювантных методов терапии больных резектабельным раком ободочной кишки. Апробированная комбинация 5-ФУ и дистанционной -терапии в дооперационном режиме имела прямое девитализирующее действие (4-5 степень лечебного патоморфоза). При условии низкой дифференциации аденокарциномы и других гистологических форм рака ободочной кишки отмечался лечебный патоморфоз низкой степени. Показатель выживания больных, получавших неоадьювантную химиолучевую терапию при умеренной и высокодиференцированной аденокарциноме составлял 85,71±5,92%, а у пациентов, которые получили стантартное лечение - соответственно 72,22±7,47%.

Передоперационное исспользование неоадьювантного химиолучевого лечения, радикального хирургического и, по показаниям, адьювантного химиотерапевтического лечения с распространением опухоли Т_3-4N₀M₀ увеличивает 5-ти летнюю выживаемость ( 13,33%; р0,05) по сравнению с группой больных с аналогичным расспространением опухолевого процесса, которым проводилось стандартное лечение.

Полученные удовлетворительные непосредственные, отдаленные и функциональные результаты позволяют считать разработанную схему лечения резектабельного рака ободочной кишки с применением неоадъювантной химиолучевой терапии, радикального оперативного лечения и, по показаниям, стандартной химиотерапии полностью оправданной, целесообразной и безопасной.

Ключевые слова: рак ободочной кишки, неоадьювантная химиолучевая терапия.

Teren T.I. Efficiency of neoaduvant chemoradiation therapy in the complex treatment of patients with the Colon cancer (cooperative research). - It is Manuscript.

Thesis of Candidate of Medical Sciences, Speciality 14.01.07 - oncology.

The Doneck National Medical University, Doneck, 2011.

Dissertation on the receipt of scientific degree of candidate of medical sciences after speciality 14.01.07 is oncology. it is the Donetsk National Medical University the name of. M. Gor'kogo MOZ of Ukraine, Donetsk, 2011.

From data of the conducted clinical cooperative research 90 patients with the resektable cancer of Colon cancer are presented new decision of scientific task in oncology is development of method of treatment of the 1-III stages of Colon cancer, which foresees application on the preoperated stage of chemoradiation therapy. The use of the complex method of treatment of resektable Colon cancer in the case of distribution of tumour process of Т_3-4N₀M₀ increases to 5- annual survival on 13,33%.

Approved combination of application of 5-ftoruracilu and intensively concentration gama - radiation in the neoaduvant mode had an irradiation line of devitalization operate, providing 4 and 5 degrees of medical pathomorphism in 46%, and to 3th degree in 25,58% cases. Application of neoaduvant chemoradiation therapy can be recommended for including of it to the standards of treatment of patients with the Colon cancer in Ukraine.

Key words: cancer of Colon, neoaduvant chemoradiation therapy.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. колоректальний рак (КРР) - одна з найбільш розповсюджених злоякісних пухлин. У структурі онкологічної захворюваності України за 2009 рік КРР склав 39,9 на 100 тис. населення. Захворюваність на рак ободової кишки (РОК) становила 20,8 на 100 тис. населення. За абсолютною кількістю виявлених в Україні онкологічних хворих, РОК знаходиться на 5-му місці (9571 хворий). Показники захворюваності в Донецькій і Івано-Франківській областях впродовж останніх 5-и років були стабільно високими, станом на кінець 2009 р.: 23,2 на 100 тис. населення і 13,1 на 100 тис. населення. Показник смертності хворих на РОК за цей період залишається високим (упродовж останніх 2-х років утримується на рівні 12,3 на 100 тис. населення) і складає близько 60% до виявлених хворих. Третина пацієнтів з колоректальним раком виявляються в занедбаній стадії захворювання, при цьому спеціальне лікування проводилось лише у 67,7% серед усіх виявлених хворих (І.Б. Щепотін, З.П. Федоренко, 2010).

Збільшенню виживання хворих на рак товстої кишки сприяє своєчасна діагностика, відсутність реґіонарних і віддалених метастазів і надання своєчасного спеціального лікування (Ю.В. Думанський, Г.В. Бондар,2009). Прийнятий за стандарт метод хірургічного лікування РОК з наступною хіміотерапією в більшості випадків не може повною мірою запобігти місцевому рецидиву або появі віддалених метастазів. Перспективним напрямком спеціального лікування є розробка оптимальних схем комплексного і комбінованого лікування хворих на резектабельний РОК, особливо впровадження антибластомних методів на доопераційному етапі. У літературі є окремі повідомлення про застосування променевої терапії на доопераційному етапі у хворих на РОК (Б.А. Бердов, А.А. Невольских, 2008). Променева терапія може забезпечувати оптимальну резектабельність, але у недостатній мірі впливає на віддалені мікрометастази. Протипоказаннями до променевого лікування є кровотечі з пухлини, супутня патологія в стані декомпенсації, пригнічення гемопоезу.

Також у доступній літературі ми не зустріли узагальнених рекомендацій щодо необхідності і доцільності застосування хіміотерапії (ХТ) в неоад'ювантному режимі при резектабельному РОК, тоді як післяопераційна ХТ прийнята за стандарт у всіх оперованих хворих. На основі проведених багатоцентрових міжнародних досліджень, починаючи з 80-х років, було доведено, що єдиним препаратом, який є більш ефективним і менш токсичним, виявився антиметаболіт із групи фторпіримидинів - 5-фторурацил (5-ФУ) (A. Saini, A.R. Norman, 2010). Ізольована неоад'ювантна хіміотерапія із введенням 5-ФУ може впливати на зменшення імовірності виникнення віддалених мікрометастазів, провокованих самим перебігом пухлинного процесу та інтраопераційним потраплянням злоякісних клітин до кровоносного русла. Проте узагальнених рекомендацій щодо необхідності застосування ХТ в неоад'ювантному режимі не було.

Застосування тільки хіміотерапії або тільки променевої терапії на доопераційному етапі має обмежену дію для досягнення регресії пухлини та адекватної антибластомної дії. У зв'язку з цим, покращання віддалених результатів лікування значною мірою пов'язане з доповненням оперативного втручання неоад'ювантними методами впливу на пухлину з метою її девіталізації (M.G. Haddock, 2010). У той же час доведено, що одночасне застосування на доопераційному етапі хіміотерапії й опромінення в комплексному лікуванні хворих на рак прямої кишки сприяє збільшенню виживання. Хіміотерапія й опромінення можуть діяти різнонаправлено, в різних частинах організму, тобто хіміотерапія впливає на віддалені мікрометастази, а опромінення - безпосередньо на пухлину.

Спираючись на фундаментальні дослідження стосовно поєднаного застосування хіміотерапії й опромінення, ми апробували методику неоад'ювантної хіміопроменевої терапії для лікування хворих на резектабельний рак ободової кишки, що є способом застосування спеціальних антибластомних методів на доопераційному етапі і забезпечує дотримання загальноприйнятого у світовій онкологічній практиці принципу абластики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно угоди про сумісне коопероване дослідження кафедр онкології Донецького та Івано-Франківського національних медичних університетів на 2006-2010 роки та в рамках науково-дослідної роботи кафедри онкології та кафедри онкології і радіології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького "Розробити методи біологічного зварювання тканин, реґіонарної та ендолімфатичної поліхіміотерапії в комплексному лікуванні злоякісних пухлин основних локалізацій (рандомізоване дослідження)" (№ держреєстрації 0105U008713, шифр УН 06.04.10) клінічною базою якої є ККЛПЗ "Донецький обласний протипухлинний центр" та Івано-Франківський обласний онкологічний диспансер. Здобувач є виконавцем фрагменту роботи.

Мета дослідження: довести ефективність неоад'ювантної хіміопроменевої терапії з використанням 5-фторурацилу та дистанційної променевої терапії для покращання віддалених результатів лікування у хворих на резектабельний рак ободової кишки.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі завдання:

1. Дослідити клінічні та морфологічні особливості й обґрунтувати можливість неоад'ювантної хіміопроменевої терапії резектабельного раку ободової кишки.

2. Розробити спосіб лікування резектабельного раку ободової кишки з використанням у доопераційному періоді хіміопроменевої терапії.

3. Дослідити токсичність неоад'ювантної хіміопроменевої терапії у хворих на резектабельний рак ободової кишки.

4. Оцінити лікувальний патоморфоз після застосування неоад'ювантної хіміопроменевої терапії у хворих на резектабельний рак ободової кишки.

5. Проаналізувати безпосередні та віддалені результати апробованого (неоад'ювантна хіміопроменева терапія з наступним хірургічним втручанням та, за показаннями, ад'ювантною хіміотерапією) і стандартного (хірургічного та, за показаннями, ад'ювантного) лікування резектабельного раку ободової кишки.

Об'єкт дослідження: хворі на резектабельний рак ободової кишки.

Предмет дослідження: безпосередні та віддалені результати лікування хворих на резектабельний рак ободової кишки залежно від розроблених комплексного (неоад'ювантна хіміопроменева терапія із наступним хірургічним лікуванням і, за показаннями, ад'ювантною хіміотерапією) і комбінованого (хірургічне лікування і, за показаннями, ад'ювантна хіміотерапія) методів лікування.

Методи дослідження. клінічне обстеження проводилось з метою оцінки стану хворого під час госпіталізації та в процесі його лікування. Ендоскопічне дослідження товстої кишки (ректороманоскопія і фіброколоноскопія) дозволяло визначити локалізацію, рухомість пухлини, поширеність патологічного процесу та виконання біопсії з метою морфологічної верифікації діагнозу. Рентгенологічне дослідження товстої кишки проводилось методом подвійного контрастування для виключення мультицентричного росту пухлини і з метою топометрії пухлини для планування проведення променевої терапії. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки проводилось для виключення метастатичного ураження легенів. Ультразвукове дослідження і комп'ютерна томографія органів черевної порожнини і таза застосовувалися для оцінки розповсюдження пухлинного процесу, визначення ефективності лікування, діагностики рецидивів і метастазів пухлини. Для вивчення якості життя хворих на РОК використовували анкету-опитувальник стану здоров'я EQ-5D (Ukrainian version, Best available). Статистична обробка отриманих результатів проводилась за допомогою комп'ютерної програми MedStat (Лях. Ю.Є., Гур`янов В.Г., 2004). При проведенні аналізу для порівняння результатів власних досліджень та даних літературних джерел проводився розрахунок відношення шансів (ВШ) ризиків не пережити п'ять років за результати власних досліджень і літературними даними, при аналізі розраховувався відповідний 95% вірогідний інтервал (95% ВІ) для ВШ. Розрахунки проводилися в ліцензованому статистичному пакеті MedCalc (MedCalc Software bvba, 2010).

Ефективність лікування хворих оцінювали за 3 і 5-річним виживанням за методикою, запропонованою В.В. Двойріним.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційному дослідженні здійснене теоретичне узагальнення і подано нове рішення наукової задачі, що стосується застосування в доопераційному періоді хіміопроменевого лікування з використанням 5-фторурацилу з одночасними сеансами дистанційної -терапії при лікуванні хворих на резектабельний рак ободової кишки.

В результаті проведеного кооперованого рандомізованого контрольованого відкритого дослідження із застосуванням на доопераційному етапі комплексного лікування хворих на рак ободової кишки з використанням інтенсивного п'ятиденного курсу хіміопроменевої терапії доведена можливість та безпечність застосування неоад'ювантної хіміопроменевої терапії у даної категорії хворих.

Уперше досліджено лікувальний патоморфоз раку ободової кишки, зумовлений поєднаним впливом інтенсивного опромінення і внутрішньовенним введення 5-фторурацилу на доопераційному етапі та доведено, що при високо- та помірно диференційованих аденокарциномах ободової кишки створювались оптимальні умови для абластики хірургічного втручання, зі зменшенням ризику розвитку рецидивів і метастазів.

Практичне значення отриманих результатів. У дослідженні доведена можливість і доцільність застосування на доопераційному етапі лікування хворих на резектабельний рак ободової кишки хіміопроменевої терапії за інтенсивною методикою. Одержані результати тривалості безрецидивного періоду та виживання довели, що апробована методика неоад'ювантної терапії є доцільною та безпечною у хворих на резектабельний рак ободової кишки з поширенням пухлинного процесу в І-ІІ стадії для високо- і помірнодиференційованих аденокарцином. Апробований метод підвищує абластичність лікування і збільшує шанс виживання хворих.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику комунального клінічного лікувально-профілактичного закладу "Донецький обласний протипухлинний центр" (акти впровадження від 28.12.2010 р.), Івано-Франківського обласного онкологічного диспансеру (акти впровадження від 31.01.2011р.), Чернівецького обласного онкологічного диспансеру (акт впровадження від 7.02.2011р.).

Результати роботи використовуються в навчальному процесі курсу онкології Івано-Франківського національного медичного університету та кафедр онкології та онкології і радіології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автор брала безпосередню участь у теоретичному обґрунтуванні, розробці і практичному застосуванні способу неоад'ювантного хіміопроменевого лікування хворих на РОК у ІІ і ІІІ стадіях захворювання. Автором проведено збір і оброблення досліджуваного матеріалу, сформульовано основні положення і висновки роботи.

У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Під час написання роботи не використані ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів роботи. Основні положення роботи представлені у вигляді доповідей і тез на ІІ з'їзді колопроктологів України з міжнародною участю (Львів, 2006), науково-практичній конференції (Донецьк, 2009), ІІ науково-практичній конференції з міжнародною участю "Перспективи лікування колоректального раку" (Київ, 2010), засіданні Івано-Франківського товариства онкологів (Івано-Франківськ, 2010).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 5 наукових працях, у тому числі 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 тези.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 164 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Робота ілюстрована 30 таблицями на 14 сторінках і 23 рисунками на 9 сторінках. Список використаних джерел містить 192 наукові публікації (кирилицею викладено - 125, латиницею - 67), який займає 23 сторінки.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Коопероване дослідження хворих на резектабельний рак ободової кишки (РОК) виконане на базах КЛПЗ "Донецький обласний протипухлинний центр" та Івано-Франківського обласного онкологічного диспансеру впродовж 7 років (2001-2008 роки). Така тривалість спостереження дозволила оцінити виживання пацієнтів до 5-ти років.

Діагноз РОК виставлявся на підставі гістологічного дослідження біопсійного матеріалу пухлини, поширення об'ємного процесу за системою ТNM (2002 р.) за 6-ою класифікацією міжнародного протиракового товариства.

Відповідно до мети та поставлених завдань був проведений скринінг і рандомізація хворих на РОК - залежно від призначеного лікування:

І група: хворі на резектабельний РОК, які отримували курс неоад'ювантної хіміопроменевої терапії (НХПТ) з наступним хірургічним лікуванням та ад'ювантною хіміотерапією (АХТ) за показаннями - 43 пацієнти;

ІІ група: хворі на резектабельний РОК, яким проведено хірургічне лікування та АХТ за показаннями - 47 пацієнтів.

Критеріями включення хворих у дослідження були: первинно нелікований РОК з гістологічно підтвердженим діагнозом, І-ІІІ стадія захворювання; обов'язковою була письмова згода пацієнта у визначеному порядку на проведення апробованих методів лікування.

Критеріями виключення хворих були: вік понад 65 років, первинно множинне ураження товстої кишки; ускладнений перебіг РОК; супутня патологія, що суттєво впливає на стан хворого; віддалене проживання, що утруднює регулярне обстеження хворого.

НХПТ терапія хворих на РОК включала внутрішньовенне введення 5-ФУ (500 мг/м ²) краплинно з тривалістю інфузії 2 години; через 4 години - сеанс передопераційного дистанційного -опромінення пухлини дозами по 5 Гр.

Блоки НХПТ виконувались щоденно 5 днів поспіль. При цьому хворий отримував до 5,0 г 5-ФУ та променеву терапію до сумарної дози 25 Гр. Оперативне втручання проводилось на 6-й день від початку НХПТ.

Потреба у АХТ оцінювалась після дослідження лімфатичних вузлів, отриманих під час оперативного втручання та інтраопераційного аналізу поширення первинного пухлинного процесу. Величина Т ₃-Т ₄ та метастази в реґіонарні лімфатичні вузли були показаннями до АХТ. Для АХТ ми використовували 5-ФУ та лейковорин у режимі Mayo: 4 цикли стандартної хіміотерапії першої лінії - 5-ФУ (450 мг/м ²) з 1-го по 5-й день у поєднанні з лейковорином (20 мг/м ²) внутрішньовенно струменево з 1-го по 5-й день з інтервалами між введеннями 3 тижні.

Результати дослідження та їх аналіз. Усього обстежено 90 хворих на РОК. Середній вік обстежених хворих становив 53,21±0,96 років, у тому числі у чоловіків - 51,67±1,76 років, і в жінок - 54,95±1,09 років (р0,05). Резектабельний РОК найчастіше діагностувався у пацієнтів у віці 50-59 років (38,90±8,24%). Гендерних відмінностей у частоті виявлення резектабельного РОК нами не встановлено (у чоловіків частота виявлення становила 42,22±8,01%, у жінок - 57,78±6,85%, р>0,05).

Аденокарцинома була найпоширенішою серед злоякісних епітеліальних пухлин товстої кишки (88,89±3,45. Найчастіше діагностувались високо та помірно диференційовані форми аденокарциноми, відповідно, у 54,44±5,25% і в 24,44±4,53% пацієнтів І та ІІ груп. Муцинозний рак визначався у 8,89±3,00% пацієнтів, а перснеподібноклітинний рак зустрічався у 2,22±1,55% хворих, зазвичай, у осіб молодого віку. За гістологічною характеристикою пухлин вибірка пацієнтів обох груп є рівномірною. Статистично значимого розходження гістологічної структури пухлин ободової кишки для хворих контрольної та дослідної групи не виявлено (p0,05), що дозволило уніфікувати методи лікування та, в подальшому, порівняти отриманий результат лікування.

Переважна локалізація пухлини у хворих І групи - це сигмоподібна кишка (65,12±7,27%), що достовірно частіше, ніж у ІІ групі (27,66±6,52%; р0,001). У 16,28±5,63% хворих І групи об'ємний процес визначався у сліпій кишці проти 10,64%±4,50% пацієнтів ІІ групи (р0,05). Натомість у поперечній ободовій кишці та селезінковому куті пухлини діагностовані з майже однаковою частотою (6,98±3,89% і 6,38±3,56%) та (6,98±3,89% і 8,51±4,07%). Загалом у пацієнтів обох груп частіше діагностували пухлини сигмоподібної кишки (45,55±5,25%), сліпої кишки (13,33±3,58%) та висхідного відділу ободової кишки (12,22±3,45%). Пухлини інших відділів ободової кишки діагностовано достовірно рідше.

Вважається, що низькодиференційована та недиференційована аденокарцинома, перснеподібноклітинний рак частіше макроскопічно мають вид ендофітних або змішаних форм та мають тенденцію до місцевого поширення, аніж високодиференційовані форми РОК. Оцінюючи характер росту пухлини в обстеженого контингенту пацієнтів, можна стверджувати, що найчастіше ріст пухлини є змішаної форми (50,00±5,27%). За даними дослідників, при змішаних формах частіше відмічається місцевий прогресивний ріст пухлини, що пояснюється її гістологічною будовою. У хворих, які отримували НХПТ, частіше діагнозували ендофітну форму росту (у 48,84±7,62%), натомість у пацієнтів із хірургічним лікуванням переважали випадки зі змішаною формою росту пухлини (68,09±6,80%).

Питома вага пухлин, які проростали всі шари стінки кишки та поширювалася на вісцеральну очеревину, склала, відповідно, у І групі 86,05±5,29% та 68,08±6,80% випадків. Поширення первинної пухлини в межах м'язової і субсерозної оболонок зустрічалось достовірно частіше у пацієнтів ІІ групи (27,66±6,52% проти 9,30±3,21%; р0,05). У переважної більшості пацієнтів обох груп на момент госпіталізації даних за ураження реґіонарних лімфатичних вузлів (N₀) не було: І група - 67,44±7,15% та ІІ група - 72,24±6,52% (р0,05). У четвертини пацієнтів, які отримували НХПТ, виявили ураження лімфатичних вузлів уздовж реґіонарних судин (23,26±6,44%), однак вірогідної відмінності від пацієнтів, оперованих без НХПТ, нами не встановлено.

Супутня патологія супроводжувала перебіг пухлинного процесу у 33 (36,67%±5,08%) хворих на РОК, з них у 12 (27,91±6,84%) хворих І групи, у 21 (44,68±7,25%) пацієнта ІІ групи. Статистично значимого розходження частоти супутньої патології не виявлено (p0,05). Відносно невеликий відсоток пацієнтів із супутньою патологією обумовлений віком пацієнтів та критеріями виключення.

Об'єм і характер хірургічного втручання з приводу раку ободової кишки залежав від локалізації, стадії, наявності чи відсутності ускладнень хвороби, а також загального стану хворого. У тих випадках, коли пухлина локалізувалась у правій половині ободової кишки, виконувалась правобічна геміколонектомія з формуванням дублікатурного ілео-трансверзоанастомозу за методом Г.В. Бондаря. Якщо пухлинний процес локалізувався у лівій половині ободової кишки - виконували хірургічне втручання в об'ємі лівобічної геміколонектомії або резекції сигмоподібної кишки з формуванням дублікатурного товстокишкового анастомозу за методом Г.В. Бондаря.

Майже з однаковою частотою проводились правобічна геміколонектомія (36,67±5,08%) та резекція сигмоподібної кишки (33,33±4,97%). У пацієнтів І групи частіше виконувалась резекція сигмоподібної кишки (у 51,17±7,62% випадків), а майже в половини пацієнтів ІІ групи - правобічна геміколонектомія (46,81±7,28%). Лівобічна геміколонектомія була виконана у 16,67±3,93% хворих, у тому числі у І групі - 6,97±3,86% і в ІІ групі - 25,53±6,36%. Майже з однаковою частотою виконана резекція поперечно-ободової кишки у пацієнтів обох дослідних груп, відповідно, у 16,28±5,53% (І група) та 10,64±4,50% випадків (ІІ група).

Динамічне спостереження включало: констатацію виконаних етапів лікування, реєстрацію небажаних ефектів, контрольні дослідження крові. Після закінчення лікування контрольні огляди здійснювалися кожні 3 місяці із застосуванням вище зазначених методів діагностики, які дозволяли виявити випадки ускладнень, рецидиву раку та виживання хворого.

Симптоматика скарг 90 обстежених хворих на РОК була доволі різноманітною. Вона була зумовлена анатомічною формою та характером росту пухлини і пов'язана з певною анатомо-фізіологічною різницею між окремими відділами товстої кишки. Сукупність скарг хворого та оцінка його працездатності і можливості самообслуговування дозволила нам оцінити загальний стан хворого (індекс Карновського та шкала ВООЗ - EСOG). Працездатність обстежених хворих на резектабельний РОК до початку лікування переважно була зниженою, з деякими обмеженнями у виконанні звичної роботи: за шкалою EСOG "0" балів було виставлено у 32,22±4,93% хворих, "1" бал - у 60,00±5,16%. Значне зниження працездатності було лише у 7,78±2,82% випадків.

Нами проведено дослідження наявності в динаміці раково-ембріонального антигену (РЕА) у 90 хворих на резектабельний РОК. До початку лікування було 58 РЕА-негативних осіб та 32 РЕА-позитивних осіб. У І групі позитивна реакція на РЕА до і після оперативного лікування виявлена у 10 осіб (23,26±6,44%), позитивна реакція до лікування і негативна реакція на РЕА після оперативного лікування - у 5 осіб (11,62±4,89%); з них в жодному випадку не було діагностовано місцевого рецидиву та у 9 осіб діагностовано метастатичні ураження (20,93±6,20%). У ІІ групі позитивна реакція на РЕА до і після оперативного лікування виявлена у 12 осіб (25,53±6,36%), позитивна реакція до лікування і негативна реакція на РЕА після оперативного лікування - у 5 осіб (10,64±4,50%); 11 випадків пролонгації захворювання (23,40±6,18%), з них у 2 випадках діагностовано місцеві рецидиви та у 9 осіб - метастатичні ураження. Одержані результати свідчать, що за умови позитивної реакції на РЕА у післяопераційному періоді можна очікувати пролонгації захворювання.

У хворих на резектабельний РОК діагностували зниження рівня еритроцитів (3,27±0,10 х 10¹²/л, р0,05), гемоглобіну (110,37±2,45 г/л, р0,001), із збереженим рівнем лейкоцитів (6,31±0,17х 10⁹/л, р0,001). До початку лікування середні значення біохімічних показників становили: АЛТ - 0,69±0,02 ммоль/л, р0,001; АСТ - 0,57±0,01 ммоль/л, р0,001; креатинін - 125,12±2,24 мкмоль/л, р0,001; сечовина - 8,87±0,13 ммоль/л, р0,01.

Результати дослідження свідчать, що НХПТ не викликала суттєвого погіршення показників периферичної крові та функціонального стану печінки і нирок: гемоглобін - 105,40±3,06 г/л (р0,05), еритроцити - 3,21±0,11х 10¹²/л (р0,05), лейкоцити - 5,72±0,18х 10⁹/л (р0,05), АЛТ - 0,73±0,03 ммоль/л (р0,05), АСТ - 0,67±0,04 ммоль/л (р0,05), креатинін - 129,09±2,77 мкмоль/л (р0,05), сечовина - 9,70±0,22 ммоль/л (р0,05). Пацієнти І групи отримали стандартне радикальне лікування в такому ж об'ємі та в терміни, як і пацієнти ІІ групи, тобто, компоненти запропонованої антибластичної терапії не ускладнили передопераційної підготовки. Отже, НХПТ була безпечною.

Ранній післяопераційних період у пацієнтів обох груп не мав достовірних клінічних та лабораторних відмінностей після операції. Отже, НХПТ не мала обтяжуючого впливу на перебіг оперативного втручання та стан хворих після хірургічного лікування. Поодинокі випадки змін моніторованих показників, обумовлені інтраопераційними особливостями, не залежали від способу доопераційної лікувальної тактики ведення пацієнтів і швидко корегувались.

За показаннями, враховуючи поширення пухлини, 41 хворому І групи та 45 хворим ІІ групи проведена стандартна АХТ. За показниками гемограми суттєвих відмінностей у пацієнтів не виявлено. Після повного курсу АХТ незначно зростали показники цитолізу гепатоцитів, однак зміни мали тимчасовий характер, не вимагали спеціальної медикаментозної корекції і не впливали на віддалені результати лікування.

Таким чином, НХПТ не тільки забезпечувала принципи атибластики, як компонента радикального лікування, але й була малотоксичною та безпечною, тобто її застосування не впливало на термін та об'єм оперативного лікування резектабельного раку ободової кишки і перебіг раннього післяопераційного періоду.

Серед пацієнтів з резектабельним РОК обох груп спостерігалися ускладнення в ранньому післяопераційному періоді. У пацієнтів І групи, які перед операцією отримували НХПТ, інтраопераційних ускладнень не було. В 1 пацієнта ІІ групи перебіг операції ускладнився розривом капсули селезінки. Таке ускладнення було обумовлене технічними труднощами, оскільки пухлина локалізувалась у ділянці селезінкового кута ободової кишки. Виявлено у 2 пацієнтів І групи (4,65%) та у 1 хворого ІІ групи (2,13%) формування параколічного інфільтрату в ранньому післяопераційному періоді. У 1 пацієнта ІІ групи діагностували анастомозит через 8 днів після оперативного втручання, в подальшому накладено трансверзостому. Таке ускладнення, як неспроможність швів анастомозу, відмічалися, відповідно, в 2 випадках у ІІ групі хворих. В цілому, у 95,35±3,21% пацієнтів І групи та у 89,36±4,50% пацієнтів ІІ групи післяопераційний період минув без ускладнень.

За даними опитувальника якості життя (ЯЖ) EQ-5D, у хворих на резектабельний РОК обмеження рухової активності недостовірно відрізнялось від такого у здорових осіб. У той же час у більше половини осіб, залучених у дослідження (63,33±5,08%), відмічали помірне зниження працездатності при виконанні професійних обов'язків, навчання, хатньої роботи, участі у справах сім'ї або дозвіллі, у 2 осіб перебіг захворювання супроводжувався значним обмеженням при виконанні звичайної повсякденної діяльності. На цьому фоні спостерігалося виразне зниження показників загального сприйняття здоров'я, енергійності, настрою та життєздатності, психічного здоров'я. У процесі лікування хворих на резектабельний РОК якість життя мала однонаправлено позитивний вектор змін. Рухова активність зберігалась у більшості пацієнтів обох груп в однаковій пропорції. Зменшення больового синдрому і пов'язане з ним загальне нездужання суттєво зменшувалось в обох групах пацієнтів і було пов'язано з оперативним втручанням та хіміопроменевим лікуванням.

ЯЖ у хворих на РОК у процесі лікування загалом підвищувалась. Фізична і соціальна активність зростала, хоча і не досягала рівня здорових осіб, значно підвищувалась суб'єктивна оцінка емоційного стану, настрою.

Морфологічний метод дослідження є достовірним критерієм оцінки ефективності променевої і цитостатичної терапії, що забезпечує можливість динамічного спостереження за станом пухлини на різних етапах лікування.

Шляхом морфологічного дослідження РОК після застосування НХПТ виявлено виразні деструктивні зміни практично в усіх зонах пухлини при G₁-G₂, що в подальшому призводило до дифузного склерозу. Привертав увагу факт прогресивного зменшення об'ємної долі резидуальних ділянок пухлинної паренхіми, що мали морфологічні ознаки життєздатності в досліджуваному масиві диференційованих карцином.

За умови морфологічної структури пухлинної тканини за типом муцинозного, перснеподібноклітинного раку та недиференційованої аденокарциноми лікувальний ефект був мінімальним (поганим або несуттєвим) у кожному випадку.

Отже, за якісними і кількісними показниками лікувального патоморфозу, індукованого НХПТ, можна стверджувати, що при високо- та помірнодиференційованих аденокарциномах ободової кишки створюються реальні умови для абластики хірургічного втручання. З позицій онкоморфології, реєстрація індукованого стану тотальної або субтотальної девіталізації РОК перед оперативним втручанням має особливий клінічний сенс: за рахунок розвитку незворотних структурних змін, гальмування росту пухлини і зменшення кількості пухлинних клітинних популяцій (клонів), що розмножуються, створюються об'єктивні умови для ліквідації або суттєвого обмеження агресивного пухлинного пула зі зниженням його проліферативного, інвазійного і метастатичного потенціалу, що має принципове значення для зниження вірогідності поширення і виникнення доопераційної, інтраопераційної і післяопераційної пухлинної дисемінації клітин імплантаційним, гематогенним, лімфогенним чи змішаним шляхами. Це забезпечує зменшення частоти випадків рецидивування і метастазування та збільшує ймовірність виживання пацієнтів.

Аналіз віддалених результатів лікування у хворих на резектабельний РОК після застосування різних способів радикального лікування продемонстрував задовільний рівень виживання пацієнтів, включених у дослідження, порівняно з існуючими сучасними літературними даними.

Ретроспективна оцінка віддалених результатів у обстежених хворих свідчила, що 3 роки мали можливість прожити 80,40±6,24% хворих І групи та 78,20±6,11% хворих ІІ групи; 5 років, відповідно, 74,50±7,03% хворих І групи та 69,00±7,37% з ІІ групи (табл. 1).

Таблиця 1. Віддалені результати виживання хворих на резектабельний рак ободової кишки у хворих І і ІІ груп (M%±m%)

Виживання хворих у період спостереження	І група n=43	ІІ група n=47
1-річне	97,60±2,35	95,70±2,99
3-річне	80,40±6,24	78,20±6,11
5-річне	74,50±7,03	69,00±7,37

Аналіз показників віддаленого виживання за групами демонструє практично повну їх ідентичність. З одного боку, це дозволяє стверджувати про відсутність негативних чинників для віддаленого виживання при використанні неоад'ювантної хіміопроменевої терапії, з іншого боку, робить очевидним той факт, що доповнення оперативного втручання методами неоад'ювантного та ад'ювантного лікування не погіршує радикалізм втручання.

Серед 90 осіб з резектабельним РОК, залучених у дослідження, на момент аналізу матеріалу померло 25 пацієнтів (27,78%). Залежно від виду застосованого лікування серед 43 пацієнтів, які отримували НХПТ, хірургічне лікування та, за потребою, АХТ, померло 10 хворих (23,26%) та серед пацієнтів ІІ групи, пролікованих за схемою: хірургічне лікування та, за потребою, ад'ювантна хіміотерапія - померло 15 осіб (31,91%).

У пацієнтів, що отримували доопераційний курс опромінення з одночасним введенням 5-ФУ, летальність мала пряму залежність від поширення первинної пухлини (Т) та наявності ураження реґіонарних лімфатичних вузлів (N). Упродовж першого року помер 1 пацієнт І групи з характеристикою пухлинного процесу Т₃-₄N₃M₀. У ІІ групі впродовж першого року померло 2 хворих, відповідно, з пухлинним процесом (Т ₃-₄) та ураженням реґіонарних лімфатичних вузлів N₃. Смертність хворих прогресивно зростала з поширеністю первинного процесу, досягала максимуму при Т₄, особливо на 2-му та 3-му році захворювання. Таку ж залежність ми простежуємо при збільшенні метастатичного ураження реґіонарних колекторів (критерій N).

Найвище виживання спостерігалось при I стадії (T_1-2N₀M₀), не залежно від отриманого лікування. За умов ІІА стадії при застосуванні неоад'ювантної терапії впродовж 5-ти років летальних випадків не спостерігалось, а при ІІВ стадії за вказаний період померло 5 хворих. У пацієнтів ІІ групи, лікованих за схемою "радикальне хірургічне втручання + ад'ювантна хіміотерапія" при стадії ІІА виживання становило 57,14±18,70%. Найменше виживання спостерігається при III стадії пухлинного процесу однак, треба відзначити, що цей показник не відрізняється від аналогічних літературних даних.

Простеживши залежність виживання хворих на резектабельний РОК від гістологічної будови та ступеня диференціації, ми встановили, що у пацієнтів І групи при диференціації аденокарциноми помірного та високого ступеня показник виживання становив 85,71±5,92%; слизоутворюючому раку - 20,00±17,89%; низько- і недиференційовані форми були представлені в одиничному випадку, пацієнт помер до 2 років. У пацієнтів ІІ групи, відповідно, при помірному та високому ступенях диференціації аденокарциноми показник виживання складав 72,22±7,47%; низько- і недиференційованих формах - 66,67±19,24% та при слизоутворюючому раку із 3 хворих один помер до 2 років та два пацієнти померло до 3 років. Одержані результати зайвий раз аргументують доцільність та безпечність НХПТ у хворих на резектабельний РОК молодого віку, з поширенням пухлинного процесу І-ІІ стадією за умови виявлення диференційованої аденокарциноми. Такий метод дійсно підвищує абластичність лікування і збільшує шанс виживання хворих.

Дослідження показників безрецидивного періоду засвідчило, що у хворих зі ступенем поширення пухлинного процесу Т _3-4N₀M₀ у І групі в період спостереження до 1 року показник виживання вищий, ніж в ІІ групі на 2,13%, через 2 роки - на 6,22%, через 3 роки - на 8,45% та через 5років - на 13,33%, (див. рис.1)

Рис. 1. Порівняння виживання хворих на резектабельний рак ободової кишки без ознак прогресування захворювання в досліджених групах зі ступенем поширення Т_3-4N₀M_0.

У групах хворих зі ступенем поширення пухлинного процесу Т_3-4N_1-3M₀ ці показники у зазначений період спостереження були нижчими. У І групі показник виживання залишався відносно стабільним і через 5 років становив 88,37%. хіміопроменевий терапія доопераційний лікування

Таким чином, передопераційне використання НХПТ, радикального хірургічного і, за показаннями, АХТ у хворих на резектабельний РОК зі ступенем поширення Т_3-4N₀M₀ збільшує виживання, порівняно з групою хворих аналогічного поширення, яким проводилось тільки хірургічне лікування та АХТ за показаннями. За наявності прогностично несприятливого чинника, а саме - метастатичного ураження реґіонарних лімфатичних вузлів (Т_3-4N_1-3M₀), слід відзначити тенденцію до підвищення виживання хворих, яким проводилось комплексне лікування з використанням передопераційної НХПТ.

Одержані задовільні, безпосередні, віддалені та функціональні результати дозволяють вважати розроблену схему лікування резектабельного раку ободової кишки із застосуванням неоад'ювантної хіміопроменевої терапії, радикального оперативного лікування і, за потребою, стандартної хіміотерапії повністю виправданою, доцільною і безпечною.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і дано нове вирішення важливого науково-практичного завдання сучасної онкології, яке полягає у поліпшенні віддалених результатів лікування хворих із резектабельним раком ободової кишки шляхом застосування в лікуванні неоад'ювантної хіміопроменевої терапії.

1. Найбільш поширеними злоякісними епітеліальними пухлинами у обстежених хворих на резектабельний рак ободової кишки були високо- (54,44±5,25%) та помірнодиференційовані (24,44±4,53%) аденокарциноми, локалізовані частіше в сигмоподібній та сліпій кишці, що дозволило на доопераційному етапі застосувати хіміопроменеву терапію.

2. Запропонований новий метод лікування хворих на резектабельний рак ободової кишки, який ґрунтується на застосуванні у якості неоад'ювантних засобів введення 5-фторурацилу та променевої терапії з наступним хірургічним лікуванням та, за показаннями, проведення ад'ювантної хіміотерапії.

3. З'ясовано, що у пацієнтів, які отримали неоад'ювантну хіміопроменеву терапію, не виявлено суттєвого погіршення показників периферичної крові та функціонального стану печінки і нирок; радикальне лікування проведене в такому ж об'ємі та термінах, як і пацієнтам, які отримали стандартне хірургічне лікування. Ранній післяопераційний період у пацієнтів обох груп не мав достовірних клінічних та лабораторних відмінностей. Усе це доводить безпечність застосування неоад'ювантної хіміопроменевої терапії в комплексному лікуванні хворих на резектабельний рак ободової кишки.

4. Апробована комбінація 5-фторурацилу й -терапії в неоад'ювантному режимі мала пряму девіталізуючу дію (4-5 ступінь лікувального патоморфозу) та спричинила при цьому незворотні зміни у тканинах, представлених високо- та помірнодиференційованою аденокарциномою (4 ступінь - у 34,87±7,27% та 5 ступінь - у 11,63±4,89%); у 25,58±6,65% хворих із високодиференційованою формою аденокарциноми встановлений 3 ступінь хіміопроменевого впливу. Шляхом патоморфологічного дослідження злоякісних пухлин ободової кишки та аналізу лікувального патоморфозу довели ефективність неоад'ювантних методів терапії хворих на резектабельний рак ободової кишки.

5. Показник виживання хворих, які отримували НХПТ у випадках диференціації аденокарциноми помірного та високого ступеня становив 85,71±5,92%. У пацієнтів, які не мали доопераційного лікування, відповідно при помірному та високому ступенях диференціації аденокарциноми показник виживання складав 72,22±7,47%. Передопераційне використання неоад'ювантного хіміопроменевого, радикального хірургічного і, за показаннями, ад'ювантного лікування у хворих на резектабельний рак ободової кишки зі ступенем поширення Т 3-4N0M0 збільшує 5-ти річне виживання ( 13,33%; р0,05) порівняно із групою хворих аналогічного поширення, яким проводилось тільки хірургічне лікування та ад'ювантну хіміотерапію за показаннями.

Практичні рекомендації:

1. У хворих на резектабельний рак ободової кишки доцільно і безпечно використовувати неоад'ювантну хіміопроменеву терапію за наступною схемою: внутрішньовенне введення 5-фторурацилу (500 мг/м²) з тривалістю інфузії 2 години, через 4 години - сеанс передопераційного опромінення пухлини на гамма-терапевтичній установці дозами по 5 Гр. Блоки НХПТ повинні виконуватись щоденно, 5 днів поспіль. При цьому хворі мають отримувати до 5,0 г 5-ФУ та променеву терапію до сумарної осередкової дози 25 Гр.

2. У хворих із муцинозними і перснеподібноклітинними формами резектабельного раку ободової кишки проведення неоад'ювантної хіміопроменевої терапії за апробованою схемою можна вважати недоцільним в зв'язку з низьким ступенем лікувального патоморфозу та швидким прогресуванням захворювання.

3. Хворим на резектабельний рак ободової кишки з поширенням пухлинного процесу І-ІІ стадією, за умови виявлення високо- та помірнодиференціаційованої аденокарциноми доцільно проводити неоад'ювантну хіміопроменеву терапію. Такий метод достовірно підвищує абластичність лікування, збільшує шанс 5-річного виживання хворих і може бути рекомендованим для включення до галузевих стандартів лікування таких хворих.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Хананаєв Л.І. Клініко-морфологічні співставлення у хворих на колоректальний рак / Л.І. Хананаєв, Т.І. Терен // Галицький лікарський вісник. - 2009. - Т. 16, № 1. - С. 73-75.

2. Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака ободочной кишки / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев, Н.Г. Семикоз, С.Э. Золотухин, В.Н. Кравцова, В.В. Бережной, А.И. Фефелов, А.О. Понсе Прадо, В.А. Пономаренко, Т.И. Терен // Новоутворення. - 2009. - № 3-4. - С. 95-99.

3. Передумови для проведення кооперованого дослідження з вивчення ефективності неоад'ювантної хіміопроменевої терапії в комплексному лікуванні хворих на рак ободової кишки / В.Х. Башеєв, Т.І.Терен, І.Ю.Костінський, Н.Г. Семикоз, М.Л. Тараненко // Новоутворення. - 2010. - № 5. - С. 141-146

4. Терен Т.І. Особливості лікувального патоморфозу, індукованого неоад'ювантною хіміопроменевою терапією у хворих на операбельний рак ободової кишки / Т.І. Терен, В.Ф. Гандера // Новоутворення. - 2010. -№ 6 (2). - С. 69-75.

5. Віддалені результати хірургічного лікування хворих на рак ободової кишки / І. Ю. Костінський, Т.І. Терен, В.Г. Гончар, В.Р. Романчук, П.М. Семенів, Є. М. Юркевич // Матеріали ІІ з'їзду колопроктологів України з міжнародною участю. - 1-2 листопада 2006 р. - Львів. - 2006. - С. 291-293.

Перелік умовних скорочень

5-ФУ - 5-фторурацил

АЛТ - А аланінамінотрансфераза

АСТ - аспартатамінотрансфераза

АХТ - ад'ювантна хіміотерапія

Гр - Грей

ІХС - ішемічна хвороба серця

КРР - колоректальний рак

Л - ейковорин

НХПТ - неоад'ювантна хіміопроменева терапія

ПГЗ - патогістологічне заключення

ППТ - площа поверхні тіла

РЕА - раково-ембріональний антиген

РОД - разова осередкова доза

РОК - рак ободової кишки

СОД - сумарна осередкова доза

ХЛ - хірургічне лікування

ХПТ - хіміопроменева терапія

ХТ - хіміотерапія

ЯЖ - якість життя

Размещено на Allbest.ru

...