Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. Шупика

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клінічний перебіг та лікування хворих із доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп при наявності в порожнині рота металевих включень

14.01.22 - стоматологія

Ушко Наталія Олексіївна

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Тимофєєв Олексій Олександрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра щелепно-лицевої хірургії, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Процик Володимир Семенович, Національний інститут раку, відділення пухлин голови та шиї, завідувач

доктор медичних наук, професор Ткаченко Павло Іванович, ВДНЗ МОЗ України "Українська медична стоматологічна академія", кафедра дитячої хірургічної стоматології з пропедевтикою хірургічної стоматології, завідувач

Захист відбудеться 17 червня 2011 р. об 11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.09 Інституту стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10А.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий "14" травня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради О.М. Дорошенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останні роки відмічається ріст числа хворих із доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелепно-лицевої ділянки (Тимофєєв О.О., 2004, 2005, 2010; Карапетян І.С., 2004; Шпонька І.С., 2007; Чіссов С.І., Дар'ялова С.Л., 2008; Процик В.С., 2008; Ткаченко П.І., Резвіна К.Ю., 2010). Слід відзначити, що нерідко дані утворення щелеп з'являються через деякий час після виготовлення хворим незнімних зубних протезів.

Основним матеріалом для виготовлення незнімних зубних протезів частіше за все служать неблагородні групи металів та їх сплави. Відомо, що за наявності в порожнині рота металевих включень можливі різні патологічні впливи на організм людини: електрогальванічний, токсико-хімічний, алергічний та інші (Оніщенко В.С., 1995; Долгих В.Г., 2000; Гожа Л.Д., 2001; Тимофєєв О.О., 2006). Продукти корозії металевих зубних протезів несприятливо впливають на слизову оболонку та організм в цілому (Макєєв В.Ф., 1999; Кордіяк А.Ю., 2002; Луцька І.К., 2006).

Використання для виготовлення незнімних та знімних протезів сплавів металів в 10-30 % випадків приводить до розвитку симптомокомплексу непереносимості металевих включень - гальванозу (Оніщенко В.С., 1995; Долгих В.Г., 2000; Гожа Л.Д., 2001; Леоненко П.В., 2005). В літературі доведено, що електрогальванічний вплив сплавів металічних включень приводить до зниження реактивності організму (Павленко О.В., Тимофєєв О.О., 2005) та створює фон для розвитку онкологічних захворювань (Тимофєєв О.О., 2010; Луцька І.К., 2006).

Відомо, що наявність зубних протезів створює умови для зміни складу мікрофлори порожнини рота та сприяє появі грибкової флори в порожнині рота (Перепелова Т.В., 2003; Кордіяк А.Ю., 2003). Кандидозні ураження порожнини рота відрізняються різноманітністю клінічної картини та потребують комплексного місцевого та загального лікування (Акуліч І.І., Лопатін О.С., 2003; Савичук Н.О., 2001, 2006; Білоклицька Г.Ф., 2007).

Враховуючи вищевказане, виникла необхідність вивчення етіологічної ролі наявності металевих включень в порожнині рота (незнімних зубних протезів) в розвитку доброякісних пухлин та пухлиноподібних утворень, особливостей клінічного перебігу, удосконаленні методів лікування та профілактики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану науково-дослідної роботи Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика та являється фрагментом теми кафедри щелепно-лицевої хірургії "Патогенетичне обґрунтування сучасних методів діагностики, особливостей клінічного перебігу та лікування пухлин та пухлиноподібних захворювань щелепно-лицевої ділянки та шиї, а також їх ускладнень" (державний реєстраційний номер 0108U009711). Автор являється безпосереднім виконавцем фрагменту запланованої науково-дослідної роботи.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування та профілактики виникнення доброякісних пухлин (остеобластом) та пухлиноподібних утворень щелеп (епуліди та радикулярні кісти) у хворих за наявності в порожнині рота незнімних металевих конструкцій зубних протезів.

Завдання дослідження:

1. Визначити потенціометричні показники (різницю потенціалів, силу струму, електричну провідність ротової рідини) в порожнині рота у хворих з остеобластомами, епулідами та радикулярними кістами щелеп за наявності незнімних металевих конструкцій зубних протезів.

2. Встановити патогенетичну роль електрогальванічних змін в порожнині рота у виникненні та розвитку доброякісних пухлин та пухлиноподібних утворень щелеп.

3. Вивчити зміни місцевих та загальних факторів неспецифічної резистентності організму та встановити в цьому роль металевих включень, що знаходяться в порожнині рота цих хворих.

4. Встановити взаємозв'язок наявності металевих включень, що знаходяться в порожнині рота, та частоти зустрічальності грибкової флори у хворих з пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп.

5. Визначити ефективність сучасних методів лікування хворих з пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп у післяопераційному періоді.

6. Розробити та обґрунтувати лікувально-профілактичні заходи на підставі виявлених змін, спрямованих на підвищення ефективності лікування хворих в залежності від нозологічних форм захворювань.

Об'єкт дослідження: хворі з доброякісними пухлинами (остеобластомами) та пухлиноподібними утвореннями щелеп (епулідами та радикулярними кістами) за наявності в порожнині рота металевих включень (коронок, мостоподібних зубних протезів).

Предмет дослідження: оцінка ефективності використання потенціометричних, імунологічних, мікробіологічних показників у хворих з остеобластомами, епулідами та радикулярними кістами за наявності металевих включень в порожнині рота, а також клініко-патогенетичне обґрунтування методів лікування та профілактики у хворих з даною патологією, які пропонуються.

Методи дослідження: клінічні (збір анамнезу, скарги, огляд, рентгенографія, патоморфологічні дослідження, визначення гігієнічного стану порожнини рота), спеціальні клінічні (контактна термометрія, потенціометрія, визначення рН ротової рідини); лабораторні (імунологічні, мікробіологічні), варіаційно-статистичні (для визначення достовірності отриманих результатів).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлені величини потенціометричних показників (різниця потенціалів, сила струму, електрична провідність ротової рідини), які характерні для хворих з остеобластомами, епулідами та радикулярними кістами за наявності в порожнині рота незнімних металевих включень.

Вперше вивчені особливості клінічного перебігу остеобластом, епулідів та радикулярних кіст в залежності від величин потенціометричних показників та термінів зубного протезування незнімними металевими протезами.

Вперше доведено, що наявність в порожнині рота металевих включень створює умови для розвитку гальванозу з різними клінічними формами непереносимості сплавів металів зубних протезів з подальшим розвитком остеогенних пухлин та пухлиноподібних утворень щелеп.

Вперше визначені сприяючі фактори (надломи, темна окисна плівка в місті розташування припою, ділянки корозій, нерівномірний розподіл металозахисного покриття з нітриду титану на поверхні незнімних зубних протезів та інш.), які приводять до розвиту гальванозу у хворих з остеобластомами, епулідами та радикулярними кістами щелеп.

Вперше вивчені місцеві та загальні фактори неспецифічної резистентності організму у хворих з остеобластомами, епулідами та радикулярними кістами за наявності в порожнині рота металевих включень, визначена роль в цих змінах незнімних зубних протезів. Виявлене достовірне зниження показників неспецифічної резистентності організму у хворих з остеобластомами та епулідами.

Дана мікробіологічна характеристика патологічного вогнища у хворих з пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп за наявності в порожнині рота металевих включень.

Удосконалений комплекс лікувальних заходів, спрямований на профілактику розвитку остеогенних пухлин та пухлиноподібних утворень щелеп.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволили виявити фактори та встановити патогенетичні ланки у розвитку остеобластом, епулідів та радикулярних кіст щелеп, що сприяло не тільки ефективному лікуванню хворих, але й дозволило здійснювати контроль на його етапах.

Для практичної охорони здоров'я запропонований комплекс лікувальних препаратів, який дозволяє знизити число запальних ускладнень та скорочує терміни лікування хворих з остеогенними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп в стаціонарі в залежності від нозологічної форми захворювання.

Розроблені методи діагностики та лікування впроваджені в лікувальний процес щелепно-лицевого відділення № 1 Київської міської клінічної лікарні № 12, відділення хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Вінницької обласної клінічної лікарні імені М.І. Пирогова, відділення щелепно-лицевої хірургії Львівської обласної клінічної лікарні, щелепно-лицевого відділення міської клінічної лікарні екстреної та швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя, стоматологічного відділення Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. А.І. Мещанінова, клініки Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгіївського.

Результати проведених досліджень впроваджені в навчальний процес на кафедрі щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедрі стоматології, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедрі хірургічної та терапевтичної стоматології Запорізької медичної академії післядипломної освіти, кафедрі хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Львівського Національного медичного університету імені Д. Галицького, кафедрі хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Вінницького Національного медичного університету імені М.І. Пирогова, кафедрі хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгіївського.

Особистий внесок здобувача. Наукові положення та результати, які виносяться на захист, отримані дисертантом особисто. Автором самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук, проведений аналіз наукової літератури. Дисертант особисто проводила набір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження та лікування, провела аналіз отриманих результатів та їх статистичну обробку. Імунологічні дослідження проведені в клінічній лабораторії Київської міської клінічної лікарні № 1. Під керівництвом наукового керівника визначені мета та завдання дослідження, сформульовані наукова новизна та практичне значення, висновки та практичні рекомендації. Наукові публікації, текст дисертації та автореферат написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорені на: лікарських науково-практичних конференціях в щелепно-лицевому відділенні № 1 КМКЛ № 12 (2009-2010 р.); засіданнях кафедри щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (2009-2010 р.); Ювілейній науково-практичній конференції "Підсумки та перспективи розвитку стоматології та щелепно-лицевої хірургії", присвяченої 75-річчю кафедри стоматології, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2008 р.), ІІІ (Х) з'їзді Асоціації стоматологів України "Інноваційні технології - в стоматологічну практику" (Полтава, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні напрямки розвитку стоматології" (19-20 червня 2008 р., м. Запоріжжя), науково-практичній конференції стоматологів Закарпаття з міжнародною участю "Актуальні питання профілактики та лікування стоматологічних захворювань" (16-17 квітня 2010 р., м. Ужгород), XV міжнародній конференції щелепно-лицевих хірургів та стоматологів "Нові технології в стоматології" (17-19 травня 2010 р., м. Санкт-Петербург, Росія), VІІ конгресі Балтійської асоціації щелепно-лицевих та пластичних хірургів (20-22 травня 2010 р., м. Рига, Латвія).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 30 наукових робіт, з них: 14 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 - в інших виданнях, 6 - у вигляді тез доповідей на наукових конференціях, 7 статей в збірниках наукових робіт Інституту стоматології НМАПО ім.П.Л. Шупика, 1 стаття в збірнику наукових робіт НМАПО ім.П.Л. Шупика.

Об'єм та структура дисертаційної роботи. Дисертація написана на 229 сторінках комп'ютерного тексту, складається з вступу, огляду літератури, розділу "Матеріал і методи дослідження", трьох розділів власних досліджень, розділу з обговоренням результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Список використаної літератури складається з 237 джерел (125 - вітчизняних, 112 - зарубіжних).

Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. Аналіз клінічного матеріалу проведений на підставі обстеження і лікування 161 хворого із доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп за наявності у них в порожнині рота металевих включень у вигляді незнімних зубних протезів. Обстежені знаходилися на стаціонарному лікуванні в щелепно-лицевому відділенні № 1 КМКЛ № 12 за період з 2003 по 2010 роки. З них було 103 жінки (64 %) та 58 чоловіків (36 %) у віці від 18 до 76 років.

До осіб з металевими включеннями ми відносили хворих з коронками, консольними та мостоподібними зубними протезами, які були виготовлені з нержавіючої сталі, хромокобальтових, хромонікелевих та інших сплавів металів, а також зубними протезами з металозахисним покриттям (МЗП) з нітриду титану. До госпіталізації в стаціонар обстежувані користувалися даними зубними протезами від 1 до 7 років.

В залежності від встановленого заключного діагнозу (відповідно до патоморфологічного діагнозу) всі обстежувані були розділені на наступні групи спостереження: І група - 59 хворих з остеобластомами щелеп; II група - 39 хворих з епулідами; III група - 63 хворих з радикулярними кістами щелеп. Контрольну групу склали 28 практично здорових людей (без супутніх захворювань) такого ж віку, але без металевих включень та з санованою порожниною рота. Для виявлення змін неспецифічної резистентності у хворих з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп, пов'язаних з наявністю металевих включень в порожнині рота, ми набирали групу порівняння, яка складалася з 26 хворих з остеобластомами щелеп, 25 хворих з епулідами та 27 хворих з радикулярними кістами без металевих включень в порожнині рота.

Всім хворим проводилося загальноклінічне обстеження, яке включало: огляд, збір анамнезу захворювання та життя, з'ясування скарг, пальпацію, перкусію зубів, рентгенографію щелеп (в загальноприйнятих укладках) або комп'ютерну томографію, загальний аналіз крові тощо.

Для проведення потенціометричного метода обстеження був використаний автоматичний цифровий потенціометр Pitterling Electronic (виробництво Германії). Визначення рН ротової рідини проводили за допомогою серійного цифрового рН-метру-мілівольтметру РН-150-М.

Контактну термометрію проводили електротермометром ТПЕМ-1 на стороні дослідження та здоровій стороні.

Наявність алергії на метали у хворих визначали нашкірно-аплікаційними пробами. В якості алергенів використовували наступні розчини: 1 % розчин хромату калію (K₂CrO₄); 5 % розчин нітрату кобальту [Co (NO₃) ₂] та 10 % розчин сернокислого нікелю (NiSO₄). Шкірну реакцію на алергени оцінювали через 24- 48 годин за загальноприйнятою в алергології схемою (Драннік Г. М., 2003).

Мікробіологічні дослідження проводили шляхом мікроскопії нативного препарату, посівів на живильні середовища та визначення виділеної мікрофлори до антибактеріальних препаратів методом стандартних дисків.

доброякісна пухлина щелепа зубний протез

Для дослідження стану місцевої неспецифічної резистентності організму використовували оцінку функціональної активності нейтрофільних лейкоцитів, які емігрували через слизову оболонку щоки в порожнину рота, за методикою В.Д. Дишлового та В. Є. Пігаревського (1997). Оцінку загальної неспецифічної резистентності організму проводили за допомогою визначення кислородозалежного метаболізму нейтрофільних лейкоцитів крові (НСТ-тест) за методом М. Є. Віксмана та А.М. Маянського (1979) та фагоцитарної активності лейкоцитів периферичної крові за методом В.Ф. Чернушенко та Л.С. Когосової (1978).

Для визначення стану гігієни порожнини рота визначали спрощений індекс гігієни порожнини рота (OHI-S) - індекс Гріна-Вермільйона (Green J. C., Vermillion J. K., 1964). Оцінку проводили за схемою Луцької І.К. та співавт. (2001). Для виявлення запального процесу в слизовій оболонці альвеолярних паростків проводили пробу Шиллера-Писарева та визначали її цифрове значення (йодне число Свракова) в балах.

Для оцінки больових відчуттів у післяопераційному періоді використали оцінку болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ).

Отримані цифрові дані клінічних та лабораторних методів обстеження обробляли загальноприйнятим варіаційно-статистичним методом.

Результати дослідження та їх обговорення. При проведенні потенціометричних вимірювань в обстежених групах було встановлено достовірне (р<0,001) підвищення всіх потенціометричних показників в порівнянні з нормою (здоровими людьми). У хворих з остеобластомами щелеп потенціометричні показники складали: різниця потенціалів - 356,1±18,5 мВ, сила струму - до 22,0±1,4 мкА, електрична провідність ротової рідини - 24,7±1,6 мкСм. У хворих з епулідами різниця потенціалів становила 275,0±15,4 мВ, сила струму - до 22,1±1,3 мкА, електрична провідність ротової рідини - 24,6±1,6 мкСм.

У обстежених з радикулярними кістами щелеп: різниця потенціалів - 229,7±9,6 мВ, сила струму - до 15,7±1,0 мкА, електрична провідність ротової рідини - 19,9±0,8 мкСм. Величини потенціометричних показників у здорових людей (в нормі) дорівнюють: різниця потенціалів - 32,6±2,9 мВ, сила струму - 2,9±0,2 мкА та електрична провідність ротової рідини - 2,7±0,2 мкСм.

У хворих з найбільш високими потенціометричними показниками між металевими включеннями, які були характерними для даної групи спостереження, утворення виникали в перші роки після проведеного зубного протезування: остеобластоми - при різниці потенціалів більш ніж 300 мВ, силі струму понад 20 мкА, електричній провідності ротової рідини більше 30 мкСм; епуліди та радикулярні кісти - при різниці потенціалів більше 150-200 мВ, силі струму більше 18-20 мкА, електричній провідності ротової рідини - більше 18-22 мкСм. У хворих з множинними радикулярними кістами щелеп (14,3 %) відзначені найбільш високі показники, які були характерні для даної групи. При більш низьких потенціометричних показниках пухлини та пухлиноподібні утворення з'являлися в більш пізні терміни - через 3-5 років.

Металеві включення, що знаходяться в порожнині рота, завжди розташовувалися на зубах, залучених в патологічний (пухлинний або пухлиноподібний) процес, а також незнімні зубні протези були й на інших зубах (з протилежного боку або на іншій щелепі). При візуальному огляді металевих зубних протезів у всіх хворих ми виявили дефекти металевих конструкцій та/або виявлявся нерівномірний розподіл металозахисного покриття з нітриду титану на поверхні незнімних зубних протезів, тобто були виявлені "лисі зони". У переважної більшості обстежуваних (в 95,7 %) спостерігалося поєднання 2-х і більше візуально виявлених дефектів з одночасною присутністю нерівномірного розподілу металозахисного покриття з нітриду титану на поверхні металевої конструкції зубного протезу ("лисі зони").

На підставі проведених клініко-потенціометричних методів обстеження хворих з остеобластомами, епулідами і радикулярними кістами щелеп нами було встановлено, що гальванічна та змішана (поєднана) форми непереносимості сплавів металів зубних протезів найбільш часто є причинними факторами у виникненні остеобластом, епулідів та радикулярних кіст. Після зіставлення клінічних та додаткових методів обстеження ми встановили, що гальванічна форма непереносимості сплавів металів зубних протезів виявляється у 60,5 % хворих з остеобластомами, у 64,3 % обстежуваних з епулідами та у 82,8 % хворих з радикулярними кістами. Змішана (поєднана) форма виявлена у 39,5 % пацієнтів з остеобластомами, у 35,7 % хворих з епулідами та у 17,2 % хворих з радикулярними кістами. При останній формі непереносимості сплавів металів присутнє поєднання гальванічної та алергічної форм. Чим вище були потенціометричні показники, тим більш вираженою (на більше число "плюсів") відзначалася алергічна реакція. У всіх обстежуваних з позитивними алергічними пробами на метали зубні протези були виготовлені у терміни більше одного року.

Таким чином, підвищення потенціометричних показників в порожнині рота у хворих з остеобластомами, епулідами і радикулярними кістами щелеп є одним з основних сприяючих факторів у розвитку цих захворювань. Діагностика клінічних форм нестерпності сплавів металів зубних протезів, своєчасне та адекватне проведення лікувально-профілактичних заходів у ранні терміни, тобто усунення цих форм непереносимості, може попередити розвиток остеогенних пухлин та/або пухлиноподібних утворень щелеп.

На підставі проведених обстежень хворих з остеогенними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп ми дійшли висновку, що видаляти всі незнімні металеві зубні протези, які знаходяться в порожнині рота, немає необхідності, а слід видаляти тільки металеві конструкції (зубні протези, штифти тощо), які знаходяться в зоні патологічного вогнища і є причиною наявності у пацієнта високих потенціометричних показників.

Нами проведено вимірювання величин рН ротової рідини у хворих в обстежуваних групах спостереження при госпіталізації та при виписці із стаціонару (перед проведенням оперативного втручання "причинні" металеві зубні протези були видалені). Нами було виявлено достовірне (р<0,01) зниження рН ротової рідини у хворих в обстежуваних групах в порівнянні з контрольною групою спостереження (здоровими людьми), в якій показники рН ротової рідини були 7,2±0,2 од. (з коливаннями від 6,1 до 8,2). Величини рН ротової рідини у хворих з остеобластомами знаходилися в межах від 5,7 до 6,9 од. (6,2±0,1 од.). Величина рН ротової рідини менше 6,0 од. виявлена ??у 31,6 % хворих, а від 6,0 до 6,9 од. - у 68,4 % хворих. Величини рН ротової рідини у обстежуваних з епулідами знаходилися в межах від 5,7 до 6,8 од. (6,1±0,1 од.). Величина рН ротової рідини менше 6,0 од. виявлена ??у 42,9 % хворих, а від 6,0 до 6,9 од. - у 57,1 % хворих.). Величини рН ротової рідини у обстежуваних з радикулярними кістами щелеп становили 6,3 ± 0,1 од. (з коливаннями від 5,6 до 7,4). Величина рН ротової рідини менше 6,0 од. виявлена у 34,5 % хворих, від 6,0 до 6,9 од. - у 51,7 % обстежуваних, а від 7,0 до 7,4 од. - У 13,8 % хворих. При виписці обстежуваних із стаціонару відзначена нормалізація рН ротової рідини у всіх групах спостереження.

Мікробіологічні обстеження проведені у хворих з остеобластомами, епулідами і радикулярними кістами щелеп до проведення операції. На слизовій оболонці порожнини рота в ділянці патологічного вогнища (пухлини або пухлиноподібного утворення) у всіх обстежуваних виявили мікробну флору (стафілококи, стрептококи та гриби). Найбільш часто при остеобластомах зустрічалися золотистий (у 72,0 %) та епідермальний (у 16,0 %) стафілококи, гемолітичний стрептокок (у 32,0 %) і грибкова мікрофлора (у 68,0 %). Серед виявлених мікроорганізмів при епулідах найбільш часто зустрічалися золотистий (в 66,7 %) та епідермальний (у 23,8 %) стафілококи, гемолітичний стрептокок (у 42,9 %), грибкова флора (в 52,3 %). Серед виявлених мікроорганізмів у ділянці патологічного вогнища при радикулярних кістах щелеп частіше зустрічалися золотистий (у 68,0 %) та епідермальний (в 32,0 %) стафілококи, гемолітичний стрептокок (у 32,0 %) і грибкова мікрофлора (у 44,0 %). На підставі проведених мікробіологічних обстежень встановлено, що аеробні мікроорганізми виявлялася як в монокультурі, так і в асоціаціях (грибкова мікрофлора знаходилася в асоціативних зв'язках із золотистим стафілококом). Грибкова мікрофлора була представлена наступними видами: Candida albicans і Candida tropicalis.

При обстеженні хворих з остеобластомами, епулідами і радикулярними кістами щелеп виявили характерну для кандидозних уражень клінічну симптоматику захворювання (грибкові ураження слизової оболонки порожнини рота були виявлені як супутнє захворювання). Всі кандидозні ураження були поверхневими.

При визначенні антибіотикочутливості висіяних аеробних мікроорганізмів було встановлено, що золотистий і епідермальний стафілокок, а також гемолітичний стрептокок були найбільш чутливими до цефазоліну, цифрану - СТ, амоксиклаву, лінкоміцину, рифампіцину, ампіциліну, карбеніциліну і менш чутливими - до неоміцину, гентаміцину, пеніциліну та іншим антибіотикам. Гриби роду Candida найбільш чутливими були до фуніту (в 100 %), менш чутливими - до флуконазолу (діфлюкану), ламізілу, нізоралу (кетоконазолу) та малочутливими - до леворину і нистатину.

Місцева та загальна неспецифічна резистентність організму досліджена у 159 хворих з остеогенними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп. Обстежених хворих ми розділили на 2 групи: I група - хворі без металевих включень (незнімних зубних протезів) в ротовій порожнині; II група - хворі з наявністю у них в порожнині рота металевих включень (незнімних зубних протезів).

У хворих з остеобластомами щелеп без металевих включень встановлено, що число нейтрофільних лейкоцитів, які емігрували через слизову оболонку щоки, достовірно (р<0,001) підвищувалося у порівнянні зі здоровими людьми і становило 37,6±0,9 шт. (норма - 16,8±1,4 шт.), а активність в них катіонних білків достовірно (р<0,05) зменшувалася до 0,51±0,02 ум. од. (в нормі - 0,67±0,01 ум. од.). Показники фагоцитарної активності лейкоцитів та НСТ-тесту при госпіталізації хворих з остеобластомами в I групі достовірно (р<0,001) знижувалися в порівнянні зі здоровими людьми - відсоток фагоцитозу до 64,7±1,7 %, а фагоцитарне число до 4,8±0,3 шт.; ЧАН (нестимульований) до 17,6±0,6 шт.; ЧАН (стимульований) до 28,3±0,9 шт.; ІАН до 0,21±0,01 ум. од.; РАН до 25,0±0,6 ум. од. (в нормі відсоток фагоцитозу - 74,5±1,6 %, фагоцитарне число - 6,4±0,3 шт, ЧАН нестимульований - 25,3±0,8 шт., ЧАН стимульований - 40,7±1,3 шт., ІАН - 0,30±0,01 ум. од., РАН - 36,1±1,1 ум. од.).

У хворих з остеобластомами щелеп з металевими включеннями в порожнині рота (ІІ група) при госпіталізації число нейтрофільних лейкоцитів, які емігрували через слизову оболонку щоки, достовірно (р<0,001) було підвищеним у порівнянні зі здоровими людьми і становило 43,3±1, 4 шт., а активність катіонних білків різко знижувалася - до 0,48±0,01 ум. од. (р<0,001). Показники фагоцитарної активності лейкоцитів та НСТ-тесту достовірно знижувалися в порівнянні зі здоровими людьми (відсоток фагоцитозу до 61,9±0,9 %, фагоцитарне число до 4,4±0,2 шт., ЧАН (нестимульований) до 15,1±0,7 шт., ЧАН (стимульований) до 26,4±0,5 шт.; ІАН до 0, 19±0,01 ум. од. та РАН до 23,0±0,8 ум. од.). Встановлено ще більше зниження показників НСТ-тесту: Дані показники достовірно (р<0,001) були зниженими у порівнянні зі здоровими людьми. Достовірних змін при госпіталізації між хворими I і II груп ми не виявили. Після проведення оперативного втручання показники неспецифічної резистентності не нормалізувалися і при виписці хворих зі стаціонару залишалися достовірно (р<0,001) зниженими в порівнянні зі здоровими людьми (ЧАН нестимульований до 18,3±0,5 шт., ЧАН стимульований до 27,7±0,4 шт., ІАН до 0,22±0,01 ум. од., РАН до 25,4±0,5 ум. од.).

Стан місцевої неспецифічної резистентності тканин порожнини рота обстежуваних хворих з епулідами без металевих включень показав, що число нейтрофільних лейкоцитів, які емігрували через слизову оболонку щоки, достовірно (р<0,001) змінювалося в порівнянні зі здоровими людьми і становило 26,6±1,3 шт., а активність в них катіонних білків достовірно зменшувалася до 0,62±0,02 ум. од. (р<0,05). Показники фагоцитарної активності лейкоцитів та НСТ-тесту достовірно (р<0,001) знижувалися в порівнянні зі здоровими людьми (відсоток фагоцитозу до 68,9±1,2 %, фагоцитарне число до 5,2±0,3 шт.; ЧАН (нестимульований) до 21,6±0,9 шт.; ЧАН (стимульований) до 31,4±1,5 шт.; ІАН до 0,26±0,01 ум. од.; РАН до 28,3±1,3 ум. од.).

У хворих з епулідами з металевими включеннями в порожнині рота при госпіталізації число нейтрофільних лейкоцитів, які емігрували через слизову оболонку щоки, достовірно (р<0,001) було підвищеним у порівнянні зі здоровими людьми і становило 34,8±1,4 шт., а активність в них катіонних білків - 0,56±0,01 ум. од. (р<0,001). Показники фагоцитарної активності лейкоцитів та НСТ-тесту достовірно знижувалися в порівнянні зі здоровими людьми (відсоток фагоцитозу до 65,1±0,9 %, фагоцитарне число до 5,2±0,3 шт.; ЧАН (нестимульований) до 18,0±0,8 шт., ЧАН (стимульований) до 30,7±0,9 шт.; ІАН до 0,24±0,01 ум. од. та РАН до 27,3±0,6 ум. од. При виписці обстежуваних II групи спостереження зі стаціонару показники фагоцитарної активності лейкоцитів залишалися достовірно зниженими у порівнянні зі здоровими людьми. Достовірних змін при госпіталізації хворих з епулідами між I і II групами спостережень ми не виявили. Після проведення оперативного втручання показники НСТ-тесту не нормалізувалися, а зберігалися достовірно зниженими в порівнянні зі здоровими людьми (ЧАН нестимульований до 19,6±0,6 шт.; ЧАН стимульований до 31,6±0,7 шт.; ІАН до 0,24±0,01 ум. од.; РАН до 28,0±0,5 ум. од.).

Вивчення стану місцевої неспецифічної резистентності тканин порожнини рота у хворих з радикулярними кістами щелеп без металевих включень в порожнині рота (І група спостереження) показало, що число нейтрофільних лейкоцитів, які емігрували через слизову оболонку щоки, достовірно (р>0,05) не відрізнялося від показників, які мали здорові люди і становило 17,9±0,9 шт., що також було відзначено і щодо активності в них катіонних білків - до 0,70±0,01 ум. од. (р>0,05).

У хворих з радикулярними кістами щелеп та наявністю в порожнині рота металевих включень (II група спостереження) при госпіталізації число нейтрофільних лейкоцитів, які емігрували через слизову оболонку щоки, достовірно (р<0,001) підвищувалося у порівнянні зі здоровими людьми і становило 29,3±1,2 шт., а активність в них катіонних білків достовірно не змінювалася - до 0,67±0,01 ум. од. (р>0,05). При виписці хворих отримані показники достовірно не відрізнялися від норми (здорові люди).

Показники фагоцитарної активності лейкоцитів у хворих з радикулярними кістами щелеп як в I групі спостереження, так і в II групі достовірно не змінювалися в порівнянні зі здоровими людьми. Згідно з отриманими даними показники НСТ-тесту у обстежуваних I групи спостереження (хворі з радикулярними кістами без металевих включень в порожнині рота) практично не відрізнялися від групи здорових людей. У обстежуваних II групи спостереження, тобто у хворих з радикулярними кістами і наявністю в порожнині рота металевих включень, при госпіталізації встановлено достовірне зменшення ЧАН нетимульованих 22,4±1,0 шт., збільшення ЧАН стимульованих до 44,2±1,0 шт., зниження РАН до 33,3±0,8 ум. од. (р<0,02) порівняно не тільки зі здоровими людьми, але і в порівнянні з I групою спостереження. Після проведення операції цистектомії (у 25 з 27 обстежуваних, тобто у 92,6 % хворих II групи спостереження причинні зуби, що знаходилися в конструкції незнімних металевих зубних протезів, після зняття останніх були видалені, а у 2-х хворих, т.е. в 7,4 % дані металеві зубні протези були зняті раніше (в поліклініці)) показники НСТ-тесту нормалізувалися.

На нашу думку, деяке достовірне зниження неспецифічної резистентності організму у хворих другої групи спостереження (з наявністю в порожнині рота металевих включень) відбувалося за рахунок присутності (при госпіталізації) в порожнині рота металевих незнімних зубних протезів, після видалення яких, показники неспецифічної резистентності у хворих з остеобластомами та епулідами достовірно підвищувалися, а в обстежуваних з радикулярними кістами нормалізувалися.

На підставі проведених обстежень встановлено, що у хворих з остеобластомами щелеп і епулідами виявлений вторинний імунодефіцит, що не усувається за рахунок проведення оперативного втручання, видалення металевих включень, що з'явилися причиною виникнення пухлини, і традиційних методів лікування. Встановлено, що у хворих з остеобластомами щелеп і епулідами з наявністю в порожнині рота незнімних металевих зубних протезів є зниження показників місцевої та загальної неспецифічної резистентності організму не тільки за рахунок присутності в роті металевих включень, але також за рахунок наявності самої пухлини - остеобластоми або пухлиноподібного утворення - епуліду. Проведення імунокорегуючої терапії "Нуклеїнатом" хворих з остеобластомами (протягом 2-х тижнів) і епулідами (протягом 7 днів) повністю усуває виявлений у цих хворих вторинний імунодефіцит та нормалізує всі раніше виявлені зміни імунологічних показників. У хворих з радикулярними кістами щелеп як без металевих включень в порожнині рота, так і з їх наявністю було встановлено відсутність достовірних змін неспецифічної резистентності організму.

На підставі проведених нами досліджень можна стверджувати, що препарат "Фуніт" є одним з найбільш ефективних протигрибкових медикаментозних засобів, яке необхідно використовувати для лікування кандидозних уражень слизової оболонки порожнини рота у хворих з пухлинами і пухлиноподібними утвореннями щелеп.

Проведене обстеження за результатами застосування нестероїдних аналгетичних ме-дикаментозних засобів у клініці щелепно-лицевої хірургії показало, що препарати "Кетанов", "Дексалгін" та "Етол Форт" є ефективними та безпечними медикаментами для лікування больового синдрому у хворих з відповідною патологією. Проте встановлено, що препарат "Кетанов" (кеторолаку трометамін), серед зазначених препаратів, мав найбільш виражену та тривалу аналгетичну дію, а також мав найменше число побічних ефектів.

На підставі нами виконаних обстежень було виявлено високу ефективність препарату "Холісал" для лікування післяопераційних ангулітів у хворих з остеобластомами та радикулярними кістами щелеп.

Об'єктивно доведено, що антисептичний препарат "Елюдріл", що використовується для полоскання порожнини рота в післяопераційному періоді у хворих з доброякісними пухлинами (остеобластомами) і пухлиноподібними утвореннями (епулідами, радикулярними кістами), є ефективним антисептичним засобом, а також має протизапальну та знеболюючу дію.

Запропонований нами комплекс лікувальних заходів скорочує терміни лікування хворих з остеогенними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп в стаціонарі на 3-5 ліжко-днів в залежності від нозологічної форми захворювання, дозволив зменшити число запальних ускладнень у вигляді часткового розходження швів або нагноєння післяопераційної рани в 3 рази (з 15,0 % до 5,0 %).

Висновки

В дисертації вирішене актуальне наукове завдання, яке полягає у підвищенні ефективності хірургічного лікування остеобластом, епулідів та радикулярних кіст щелеп у хворих з наявністю в порожнині рота металевих включень шляхом використання патогенетично обгрунтованого комплексу діагностичних, лікувальних і профілактичних заходів.

1. Наявність в порожнині рота металевих включень, виготовлених з нержавіючої сталі, хромокобальтових, хромонікелевих та інших сплавів металів, а також зубних протезів з металозахисним покриттям з нітриду титану може призвести до розвитку остеогенних пухлин і пухлиноподібних утворень щелеп. При наявності високих показників потенціометрії дані захворювання виникають в перші роки (1-2 роки) після проведення зубного протезування: остеобластоми - при різниці потенціалів більше 300 мВ, силі струму більше 20 мкА, електричної провідності ротової рідини більше 30 мкСм; епуліди і радикулярні кісти щелеп - при різниці потенціалів більше 150-200 мВ, силі струму - більше 18-20 мкА, електричної провідності ротової рідини - більше 18-22 мкСм. Множинні радикулярні кісти щелеп виявлені у хворих з найбільш високими потенціометричними показниками. При більш низьких потенціометричних показниках, характерних для обстежуваних груп, пухлини і пухлиноподібні утворення виникають в пізні терміни (через 3-5 років) після проведеного зубного протезування.

2. На підставі проведених клініко-потенціометричних методів обстеження хворих з остеогенними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп встановлено, що наявність в порожнині рота металевих включень створює умови для розвитку гальванозу з різними клінічними формами непереносимості сплавів металів зубних протезів. Встановлено, що у 60,5 % хворих з остеобластомами зустрічається гальванічна форма непереносимості сплавів металів зубних протезів та змішана (поєднана) форма - у 39,5 % пацієнтів. Виявлено, що у 64,3 % обстежуваних з епулідами є гальванічна форма гальванозу та у 35,7 % - змішана форма. У 82,8 % хворих з радикулярними кістами щелеп виявляється гальванічна форма гальванозу та у 17,2 % - змішана (поєднана) форма.

3. Сприяючим фактором, що приводить до розвитку гальванозу у хворих з остеобластомами, епулідами і радикулярними кістами, являються дефекти металевих конструкцій (надломи, темна окісна плівка в місці розташування припою, ділянки корозії, нерівномірний розподіл металозахисного покриття з нітриду титану на поверхні незнімних зубних протезів ("лисі зони")). У переважної більшості обстежуваних (у 95,7 %) з остеогенними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп було два і більше візуально виявлених дефектів з одночасною присутністю нерівномірного розподілу металозахисного покриття з нітриду титану на поверхні зубного протеза.

4. Мікробіологічними обстеженнями у хворих з остеогенними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп доведено, що на слизовій оболонці порожнини рота, в ділянці патологічного вогнища, поряд з банальною мікрофлорою (стафілококи, стрептококи) виявлена грибкова мікрофлора (у 68,0 % при остеобластомах, в 52,3 % при епулідах, в 44,0 % при радикулярних кістах). Грибкова мікрофлора була представлена ??наступними видами: Candida albicans і Candida tropicalis. Всі кандидозні ураження були поверхневими і мали характерну для кандидозних уражень клінічну симптоматику захворювання. Гриби роду Candida найбільш чутливими були до фуніту, менш чутливими - до флуконазолу (діфлюкану), ламізілу, нізоралу (кетоконазолу) і малочутливі - до леворину і нистатину.

5. Виявлено, що за рахунок наявності в порожнині рота металевих незнімних зубних протезів, які стали причиною підвищених потенціометричних показників, спостерігається достовірне зниження показників місцевої та загальної неспецифічної резистентності організму у хворих з остеобластомами та епулідами.

6. Встановлено достовірне зниження показників місцевих та загальних факторів неспецифічної резистентності організму у хворих з остеобластомами щелеп і епулідами як з наявністю в порожнині рота металевих включень, так і з їх відсутністю. Виявлений вторинний імунодефіцит не усувається шляхом проведення оперативного втручання, видалення металевих включень і традиційних методів лікування. Імунокорегуюча терапія вітчизняним препаратом - "Нуклеїнат" (за запропонованою нами схемою) хворих з остеобластомами та епулідами повністю усуває виявлений у цих обстежуваних вторинний імунодефіцит.

7. Запропонований комплекс лікувальних препаратів ("Нуклеїнат", "Кетанов", "Холісал", "Елюдріл") дозволив зменшити число запальних ускладнень у вигляді часткового розходження швів або нагноєння післяопераційної рани в 3 рази і скорочує терміни лікування хворих з остеогенними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп в стаціонарі на 3-5 ліжко-днів в залежності від нозологічної форми захворювання.

Практичні рекомендації

1. Пацієнтам з наявністю в порожнині рота незнімних металевих зубних протезів необхідно регулярно (не рідше одного разу на рік) проводити потенціометричне обстеження (визначати різницю потенціалів, силу струму, електричну провідність ротової рідини) для виявлення наявності гальванізму й гальванозу, які можуть стати причиною розвитку остеогенних пухлин і пухлиноподібних утворень щелеп.

2. На підставі проведених обстежень хворих з остеобластомами, епулідами і радикулярними кістами щелеп доведено, що видаляти всі незнімні металеві зубні протези, які присутні в ротовій порожнині, немає необхідності. Слід видалити тільки незнімні металеві включення (мостоподібні протези, коронки, штифти тощо), які є причиною появи у пацієнтів високих потенціометричних показників.

3. Для проведення імунокорегуючої терапії пропонується застосовувати препарат "Нуклеїнат", який призначається хворим з остеобластомами (по 0,25 г 4 рази на день протягом 2-х тижнів) і хворим з епулідами (по 0,25 г 4 рази на день протягом 7 днів).

4. Кандидозні ураження слизових оболонок у хворих з остеогенними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями щелеп рекомендується лікувати із застосуванням препарату "Фуніт". При кандидозах порожнини рота препарат призначається по 100 мг 1 раз на добу протягом 15 днів.

5. Для лікування ангулітів, які виникають після проведення оперативних втручань в порожнині рота при видаленні пухлин та пухлиноподібних утворень, рекомендується використовувати гель "Холісал". Використання "Холісалу" скорочує терміни лікування післяопераційного ангуліту.

6. Препарати "Кетанов", "Дексалгін" та "Етол Форт" є ефективними та безпечними нестероїдними аналгетичними медикаментозними засобами для лікування больового синдрому у хворих в післяопераційному періоді. Препарат "Кетанов" (кеторолаку трометамін), серед зазначених препаратів, має найбільш виражену та тривалу аналгетичну дію, а також має найменшу кількість побічних ефектів.

7. У післяопераційному періоді, для полоскання ротової порожнини, рекомендується використовувати антисептичний препарат "Елюдріл", який має виражену антисептичну, протизапальну і знеболюючу дію.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Тимофеев А.А. Применение анальгетического препарата "Этол-форт" в челюстно-лицевой хирургии / А.А. Тимофеев, Е.П. Весова, Н.А. Ушко, А.В. Дакал, Н.С. Савчук, Н.В. Гайдамака // Современная стоматология. - 2007. - № 3. - С.106-108. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, статистична обробка даних, написання статті).

2. Тимофеев А.А. Роль гальванического фактора в возникновении остеогенных опухолей челюстей и опухолеподобных образований слизистой оболочки альвеолярного отростка / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко // Современная стоматология. - 2008. - № 1. - С.150-153. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, аналіз та узагальнення даних, написання статті).

3. Тимофеев А.А. Эффективность применения противогрибкового препарата "Фунит" при кандидозах, локализующихся в полости рта / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко, В.П. Блинова, Н.С. Савчук, Н.В. Гайдамака // Современная стоматология. - 2008. - № 1. - С.80-88. (Дисертантом проведені клініко-лабораторні дослідження, аналіз даних, написання статті).

4. Тимофеев А.А. Эффективность применения противогрибкового препарата "Фунит" при кандидозах, локализующихся в полости рта / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко, В.П. Блинова, Н.С. Савчук, Н.В. Гайдамака // Міжнародний вісник медицини. - 2008. - Вип.1-2. - С.113-122. (Дисертантом проведені клініко-лабораторні дослідження, статистична обробка, аналіз даних, написання статті).

5. Тимофеев А.А. Показатели потенциометрии тканей полости рта у больных с остеобластомами челюстей и эпулидами при наличии в полости рта металлических включений / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко // Современная стоматология. - 2008. - № 4. - С.116-123. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, статистична обробка, аналіз даних, написання статті).

6. Тимофеев А.А. Особенности лечения кандидозов полости рта / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко, В.П. Блинова, Н.С. Савчук, Н.В. Гайдамака // Збірник наукових праць Інституту стоматології НМАПО ім.П.Л. Шупика. - К., 2008. - Вип.3. - С.14-18. (Дисертантом проведені клініко-лабораторні дослідження, статистична обробка даних, написання статті).

7. Тимофеев А.А. Некоторые аспекты патогенеза опухолей и опухолеподобных образований / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко // Збірник наукових праць Інституту стоматології НМАПО ім.П.Л. Шупика. - К., 2008. - Вип.3. - С.99-102. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, статистична обробка даних, написання статті).

8. Тимофеев А.А. Возможности использования препарата "Этол-форт" в челюстно-лицевой хирургии / А.А. Тимофеев, Е.П. Весова, А.В. Дакал, Н.А. Ушко, И.Б. Киндрась, Н.С. Савчук, Н.В. Гайдамака // Збірник наукових праць Інституту стоматології НМАПО ім.П.Л. Шупика. - К., 2008. - Вип.3. - С.139-144. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, статистична обробка даних, написання статті).

9. Тимофеев А.А. Потенциометрический метод обследования больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями челюстей / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко // Підсумки та перспективи розвитку стоматології та щелепно-лицевої хірургії: зб. тезисів ювілейної наук. - практ. конф., присвяченої 75-річчю кафедри стоматології, хірургічної стоматології і щелепно-лицевої хірургії Харківської мед. акад. післядипломної освіти. - Харків, 2008. - С.91-92. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, статистична обробка, аналіз даних, написання тезисів).

10. Тимофеев А.А. Новые технологии в диагностике и лечении опухолей челюстно-лицевой области / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко, Е.П. Весова, О.А. Ухарская, А.И. Весова // Інноваційні технології - в стоматологічну практику: матеріали ІІІ (Х) з'їзду Асоціації стоматологів України. - Полтава, 2008. - С.330. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, написання тезисів).

11. Тимофеев А.А. Применение препарата "Элюдрил" для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений у больных с радикулярными кистами челюстей / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко // Современная стоматология. - 2009. - № 2. - С.76-79. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, статистична обробка та аналіз даних, написання статті).

12. Тимофеев А.А. Элюдрил в профилактике послеоперационных воспалительных осложнений у больных с эпулидами и остеобластомами челюстей / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко // Современная стоматология. - 2009. - № 3. - С.96-100. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, статистична обробка, аналіз та узагальнення даних, написання статті).

13. Тимофеев А.А. Электрогальваническая характеристика тканей полости рта у больных с кистами челюстей / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко // Современная стоматология. - 2009. - № 4. - С.70-75. (Дисертантом проведені клінічні дослідження, статистична обробка даних, написання статті).