Ефективність контролю артеріальної гіпертензії в умовах сільської лікарської амбулаторії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Державний Вищий Навчальний Заклад

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ національний МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616-071+615.225+616.12-008.331.1

14.01.11 - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ КОНТРОЛЮ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ В УМОВАХ СІЛЬСЬКОЇ ЛІКАРСЬКОЇ АМБУЛАТОРІЇ

Симчич Христина Степанівна

Івано-Франківськ - 2011



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Глушко Любомир Володимирович ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Купновицька Ірина Григорівна,ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України, кафедра клінічної фармації з курсом фармакології й клінічної фармакології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Денисюк Віталій Іванович, Вінницький національний медичний університет МОЗ України, кафедра внутрішньої медицини №3, завідувач кафедри

Захист відбудеться “18” червня 2011 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7)

Автореферат розісланий “16” травня 2011 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01, доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова



Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Медико-соціальне значення проблеми артеріальної гіпертензії (АГ) визначається підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень ( Н.М. Середюк, 2007; Ю.М. Сіренко, О.Й. Жарінов, 2009). Механізми його прогресування тісно пов'язані з розвитком структурно-функціональних змін із боку серця, атеросклеротичних змін, метаболічних порушень, у тому числі ожиріння, дисліпідемій, інсулінорезистентності та цукрового діабету (ЦД) (І.П. Вакалюк та ін., 2009; Л.В. Глушко, 2009; В.І. Денисюк, 2006; Г.В. Дзяк, та ін., 2006; О.Й. Жарінов, 2007; І.Г. Купновицька та ін., 2009; Є.М. Нейко та ін., 2009; В.К. Тащук та ін., 2009). Актуальність проблеми в Україні обумовлена тим, що поширеність АГ досягла 11 млн. осіб, серед них 4,7 млн. працездатного віку (В.М. Коваленко, 2010; А. Федорченко та ін., 2004). Однак епідеміологічні дослідження показують, що чимало хворих із підвищеним артеріальним тиском (АТ) усе ще залишаються не виявленими (Свіщенко Є.П. та ін., 2008). За такими даними в сільській популяції поширеність АГ складає 36,3% жителів села, серед міського населення - 29,3%. Серед осіб із підвищеним АТ знають про наявність захворювання біля 67,8% сільських і 80,8% міських жителів, але лікуються відповідно 38,3 і 48,4%. Ефективне лікування отримують лише 8,1% сільського і 18,7% міського населення (І.М. Горбась, 2007; В.М. Коваленко, 2007; Є.П. Свіщенко та ін., 2008). Ситуація щодо контролю АТ незадовільна як у сільській місцевості, так і в міській, проте в сільській місцевості вкрай несприятлива (І.М. Горбась, 2007; Є.П. Свіщенко та ін., 2008).

Поширення АГ вимагає мобілізації організаційних заходів на всіх рівнях - від місцевого до державного. В Україні розроблена Національна програма профілактики та лікування АГ, яка побудована на стратегії реалізації профілактичних технологій (В.М. Коваленко та ін., 2004, 2007, 2010). Незважаючи на десятилітню дію цієї Програми, досягти оптимального, належного контролю цього патологічного явища серед сільського населення не вдалося. У 2007 році прийнято Рекомендації з лікування АГ (ESH/ESC), в яких основною лінією є оцінка сумарного кардіоваскулярного ризику згідно моделі SCORE (Mancia G.et al., 2007).

У зв'язку з низькою доступністю в сільській місцевості України ряду методів контролю АГ і кардіоваскулярного ризику, повноцінне використання їх на селі залишається проблематичним. Це ж стосується і вивчення ефективності вітчизняних засобів зниження сумарного серцево-судинного ризику (ССР) у сільських жителів, хворих на АГ, що співзвучне з положенням Національної Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідних робіт ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», затверджених МОЗ України: „Оптимізація лікування артеріальної гіпертензії шляхом двох-трьох компонентного застосування антигіпертензивних засобів першої лінії та статинів у хворих на артеріальну гіпертензію різного ґенезу” (№ держреєстрації 0107U002614) і „Оптимізація лікування артеріальної гіпертензії шляхом корекції ендотеліальної дисфункції і метаболічних порушень в умовах тривалого застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого фермента в поєднанні з іншими антигіпертензивними препаратами першої лінії” (№ держреєстрації 0104U000194).

Мета дослідження: оптимізація контролю й лікування артеріальної гіпертензії в жителів села шляхом порівняльного вивчення показників сумарного серцево-судинного ризику в умовах сільської лікарської амбулаторії та апробації доступних засобів його зниження.

Відповідно до мети нами визначені наступні завдання дослідження:

1. Встановити клініко-епідеміологічну характеристику, сумарний серцево-судинний ризик та стан органів-мішеней у жителів села, хворих на артеріальну гіпертензію. артеріальний гіпертензія серцевий сільський

2. Вивчити стан діагностичного контролю сумарного серцево-судинного ризику в умовах сільської лікарської амбулаторії.

3. На підставі сучасних вимог і порівняльного вивчення встановити можливість використання широко доступних в умовах сільської лікарської амбулаторії методів контролю артеріальної гіпертензії.

4. Визначити стан лікувального контролю сумарного серцево-судинного ризику в жителів села.

5. Дослідити ефективність доступних в умовах села медикаментозних засобів впливу на сумарний серцево-судинний ризик.

Об'єкт дослідження -123 хворих на АГ ІІ стадії жителів села працездатного віку, 30 здорових осіб.

Предмет дослідження - стан сумарного серцево-судинного ризику у хворих на АГ, засоби його контролю та оптимізація методів діагностики й лікування, доступних в умовах сільської лікарської амбулаторії.

Методи дослідження. Програма обстеження хворих включала їх клінічне обстеження, анкетування для визначення способу та якості життя, медико-генетичне консультування, визначення поліморфізму гену ангіотензиногену ІІ, моніторинг АТ, електрокардіографію (ЕКГ), ехокардіоскопію (ЕхоКС), доплерографію, оцінку неврологічного статусу та стану очного дна, визначення вмісту ліпідів плазми крові, концентрації креатиніну з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), глюкози, глікозильованого гемоглобіну плазми крові, проведення глюкозо-толерантного тесту (ГТТ), визначення рівнів калію, натрію, білірубіну, активності аланін- та аспартатамінотрансферази (АЛТ та АСТ) у крові, мікроальбумінурії (МАУ).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше проведено комплексне порівняльне вивчення ряду клініко-лабораторних та інструментальних показників і визначено інформативність доступних в умовах сільської лікарської амбулаторії (СЛА) методів обстеження хворих на АГ жителів села для оцінки сумарного ССР. На основі розробленої анкети проведена оцінка способу життя та його якості в пацієнтів з АГ, встановлено недостатній рівень контролю АГ й прихильності до лікування серед жителів села. Пріоритетним є впровадження в практику сільської сімейної медицини анкетування для оцінки способу та якості життя. Вивчено значення окремих генетичних маркерів у появі схильності до виникнення та перебігу АГ. Як нове, слід відзначити порівняльне вивчення комбінованого лікування АГ з включенням оригінальних препаратів та доступних вітчизняних аналогів і можливості з їх допомогою ефективного контролю керованих факторів ризику (ФР).

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано оптимальний підхід до діагностики АГ, ураження органів-мішеней (УОМ) і визначення сумарного ССР в умовах села. Встановлено, що метод самовимірювання АТ є найінформативніший і найдоступніший для постійного контролю АТ в умовах села. Використання ЕКГ є оптимальним для діагностики гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) в умовах первинної медико-санітарної ланки. Для встановлення порушень вуглеводного та ліпідного обмінів, функції нирок добре зарекомендували себе прості у виконанні й відносно дешеві методи визначення в сироватці крові глюкози, загального холестерину (ЗХС) та МАУ. У хворих на АГ жителів села позитивні результати виявлено при прийомі вітчизняних препаратів: індапаміду, амлодипіну, лізиноприлу й симвастатину.

Особистий внесок здобувача. Кандидатська дисертація є науковою працею здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літературних джерел з досліджуваної теми, визначена концепція наукової роботи. Самостійно здійснено підбір та обстеження тематичних хворих. Провідним є внесок здобувача в обґрунтування та проведення клінічних, біохімічних і серологічних методів дослідження. Пошукачем вивчено клініко-економічну ефективність комплексного лікування з включенням оригінальних препаратів та їх вітчизняних аналогів. Самостійно здійснено повноцінний контроль за станом досліджуваних хворих протягом лікування, проведено статистичний аналіз і проаналізовано результати дослідження. Провідною є участь здобувача у підготовці наукових матеріалів до друку та оформлення дисертації. Дисертантом забезпечено впровадження результатів проведеного дослідження в практичну діяльність.

Апробація результатів дисертації. Результати виконаної науково-дослідної роботи оприлюднено на Х Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2009), 79-й міжвузівській науковій конференції з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо» (Івано-Франківськ, 2010), науково-практичних конференціях «Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування» (Івано-Франківськ, 2010) та «Від науки до практики» (Дніпропетровськ, 2010), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні: підсумки реалізації Програми 1999-2010 рр.» (Київ, 2010).

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні і практичні матеріали дослідження використовуються в навчальному процесі кафедри терапії та сімейної медицини ФПО ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», у науково-практичних семінарах для лікарів-інтернів, сімейних лікарів. Результати дослідження впроваджені в практику роботи сільських лікарських амбулаторій загальної практики сімейної медицини Ямниці та Олеші Івано-Франківської, Стінки та Осівці Тернопільської, Панки Чернівецької, Богданської дільничної лікарні Закарпатської областей.

Публікації. Результати наукових досліджень опубліковані в 12 друкованих працях, у тому числі в 5 статтях у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, та 7 тезах у матеріалах конгресів, конференцій та з'їздів, оформлено 2 раціоналізаторські пропозиції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках основного тексту, включає вступ, огляд літератури, три розділи власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел та додатки. Список використаних літератури включає 348 джерел, із них 232 - кирилицею, 116 - латиною. Робота ілюстрована 31 таблицею та 14 малюнками.

Основний зміст роботи

У ході дослідження обстежено 123 хворих на АГ ІІ стадії, які знаходилися на диспансерному обліку в Ямницькій та Олешанській СЛА (59,3% жінок та 40,7% чоловіків). Середній вік становив (49,4±0,58) року. Середня тривалість захворювання (6,4±0,28) року. 30 практично здорових осіб відповідного віку та статі склали контрольну групу.

Критеріями включення в дослідження були наявність характерного симптомокомплексу, УОМ, працездатний вік. Критеріями виключення вважалися АГ І та ІІІ стадії, діагностована вторинна АГ, серцева недостатність ІІ-ІІІ стадії, тяжка супутня патологія, гострий інфаркт міокарда або порушення мозкового кровообігу в анамнезі, дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕП) ІІ-ІІІ, непереносимість антигіпертензивних середників, які використовувалися для лікування, відсутність згоди хворих на участь у дослідженні.

Усі пацієнти методом рандомізації були поділені на групи й підгрупи.

І група - 61 пацієнт, якому після проведеного первинного обстеження призначено лікування препаратами: Норваск (“Heinrich” для “Pfizer International”, Німеччина/США), Арифон (“Servier”, Франція), Лізиноприл-ратіофарм (“Merckle” для “Ratiopharm”, Німеччина), Вазіліп (“KRKA”, Словенія).

ІІ група - 62 пацієнти, лікування котрих проводилося вітчизняними препаратами: Амлоприл-Дарниця (ЗАТ “Фармацевтична фірма “Дарниця”, Україна), Індопрес (ЗАТ “Борщагівський ХФЗ”, Україна), Ліприл (ЗАТ “Борщагівський ХФЗ”, Україна), Симвакор-Дарниця (ЗАТ “Фармацевтична фірма “Дарниця”, Україна).

А підгрупа - 60 пацієнтів, котрим були проведені методи діагностики згідно рекомендацій з лікування АГ (ESH/ESC, УТК) 2007, 2008, 2009 років для оцінки сумарного ССР, порівняльного вивчення методик та ефективності лікування. Застосовували анкетування, офісне вимірювання, самовимірювання та добове моніторування АТ (ДМАТ); ЕКГ та ЕхоКГ; гомілково-плечовий індекс (ГПІ) і доплерографію; генеалогічне дослідження та визначення поліморфізму гена ангіотензиногену ІІ; оцінку неврологічного статусу та очного дна, біохімічне визначення функції органів-мішеней; ліпідного обміну; глюкози плазми крові та глікозильованого гемоглобіну, проведення ГТТ, визначення МАУ. У межах підгрупи А визначали інформативність доступних в умовах села методів діагностики АГ.

Б підгрупа - 63 пацієнти, котрим було проведено доступні в умовах села методи оцінки сумарного ССР - офісне вимірювання та самовимірювання АТ; визначення ГПІ, ЕКГ, генеалогічне обстеження, оцінку неврологічного статусу та очного дна, біохімічне визначення ЗХС, глюкози плазми крові, проведення ГТТ, визначення МАУ.

Опитування проводили за анкетою, розробленою на основі міжнародних кардіологічних анкет, адаптованою до умов села (раціоналізаторська пропозиція № 8/2651).

Оцінку якості життя проводили на основі стандартизованого опитувальника SF-36, розширеного та доповненого відповідно до завдань дослідження за критеріями якості життя (ВООЗ) з адаптацією до умов України (раціоналізаторська пропозиція №9/2652).

Моніторування АТ здійснювали офісним методом із розрахунком ГПІ, домашнім самомоніторуванням (ДСАТ), ДМАТ з використанням холтерівської системи DiaCard «Солвейг» (Україна). Проводили ЕКГ (з визначенням вольтажних індексів) та ЕхоКС (з розрахунком індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) та відносної товщини стінки лівого шлуночка (ВТСЛШ). Визначали товщину intima-media (ТІМ) сонних артерій шляхом ультразвукової доплерографії та дуплексного сканування.

Ліпідний спектр оцінювали за допомогою набору реактивів фірми «Вітал Діагностікс» (Росія). Вуглеводний обмін вивчали за рівнем глюкози натще, проведенням ГТТ за стандартними методиками та визначенням вмісту глікозильованого гемоглобіну набором «Біо-Lachema-Тест» («PLIVA-Lachema Diagnostica», Чехія). Для оцінки функції нирок проводили визначення креатиніну в сироватці крові за уніфікованою методикою Попера, з розрахунком ШКФ за формулою Кокрофта-Гаулда. МАУ виявляли за допомогою тест-смужок CITOLAB 3GK (Корея). Також здійснювали клініко-генетичне консультування родин із наступним визначенням поліморфізму ангіотензиногену ІІ методом полімеразної ланцюгової реакції з використанням комплекту реагентів «SNP-експрес» (Росія). Cумарний ССР оцінювали за шкалою SCORE та згідно рекомендацій Українського товариства кардіологів (2008).

Клініко-лабораторні та інструментальні методи дослідження проводили до лікування, через 1, 3 і 6 місяців дослідження.

Фармакоекономічна оцінка базувалася на співставленні витрат на лікування з їх ефективністю (Л.В. Яковлєва, 2009).

Статистичну обробку результатів проводили з допомогою програм “Microsoft Excel” та STATISTICA-8. Застосовувалися стандартні методи варіаційної статистики з використанням t-критерію Стьюдента та коефіцієнта кореляції. Обчислювали також відношення шансів (OR) і 95% довірчий інтервал. Інформативність доступних в умовах села методик оцінювали за показниками логістичної регресії.

Результати дослідження та їх обговорення. У досліджуваних хворих на АГ характерним був типовий симптомокомплекс: головний біль (87,0%), головокружіння (48,0%) і шум у вухах (45,5%). За даними клініко-генеалогічного аналізу встановлено генетичну схильність у 72,4% обстежених хворих і випадки раптової смерті в найближчих родичів у віці до 55 років - у 13,8% пацієнтів. 22,0% жителів села відносилися до категорії курців. Встановлено, що поширеність надмірної маси тіла становила 88,6%. Індекс маси тіла склав (30,4±0,67) кг/м2 у обстежуваних пацієнтів, порівняно з контрольною групою - (23,5±0,24) кг/м2, р<0,001. Поширення гіподинамії становило 30,1%. У більшості жителів села відзначено інтенсивне фізичне навантаження більше 2 годин у день і його поєднання в домашніх умовах із професійною зайнятістю. У період сезонних сільськогосподарських робіт чисельність пацієнтів із гіподинамією знижувалася до 7,32% у той же час, зростала кількість пацієнтів, що займалися інтенсивною фізичною працею. Визначення неврологічного статусу обстежених пацієнтів дозволило встановити в 43,1% ДЕП І ступеня. Дані фундоскопії дали підстави діагностувати гіпертензивну ретинопатію у 87,0%. У 55,3% обстежених жителів села встановлено супутню ішемічну хворобу серця.

Аналізуючи спосіб життя встановлено, що 54% опитаних чоловіків курили, середній стаж курця склав (16,7±5,6) року. 63,4% жителів села, хворих на АГ, вживали алкогольні напої в понаднормовій кількості, а 12,2% не вживали алкоголю взагалі. Аналіз характеру харчування у жителів села засвідчив перевагу використання твердих жирів (у 77,2%), сезонного споживання свіжих овочів і фруктів (у 44,7%), недостатній рівень споживання рибних продуктів. Зловживання кавою та сіллю відзначено в 45,5 та 32,5% пацієнтів відповідно. Рівень матеріального добробуту оцінено 78,9% мешканцями сільської місцевості як середній, а 17,9% опитаних відносили себе до осіб із низьким матеріальним забезпеченням. Аналіз критеріїв якості життя засвідчив достовірне їх зниження в досліджуваної когорти відносно групи контролю (р<0,01).

За даними анкетування щоденний контроль АТ здійснювали лише 27,6% пацієнтів, 18,7% опитаних не контролювали АТ.

Недоступність сучасних медичних технологій для пересічного сільського жителя обумовлена низьким рівнем забезпечення СЛА, віддаленістю сільських населених пунктів від районного та обласного центрів, де сконцентровані необхідні засоби діагностики, регламентовані сучасними рекомендаціями. За даними аналізу ресурсного забезпечення встановлено, що СЛА не забезпечені ультразвуковими апаратами, засобами добового моніторування АТ. Забезпеченість біохімічними аналізаторами становить 16%, фотоелектроколориметрами - 54%, мікроскопами - 62%, тест-системами - 43%. На фельдшерсько-акушерських пунктах взагалі відсутні методи повноцінного контролю ССР.

З метою визначення оптимального підходу до діагностики АГ в умовах СЛА проводили порівняльне вивчення ряду методик.

Вимірювання АТ на прийомі в лікаря засвідчило достовірно вищі показники систолічного АТ (САТ) порівняно з аналогічними в групі контролю (р<0,001). Рівні діастолічного АТ (ДАТ) теж достовірно були вищими, порівняно з контрольною групою (на 33,4%, р<0,01). Відмічено також достовірну різницю між показниками САТ, визначеними офісним методом і самомоніторуванням АТ (р<0,05). За даними ДСАТ, встановлено достовірно вищі рівні САТсд порівняно з контрольною групою (р<0,001). Відзначено також тенденцію до зростання рівня САТ та ДАТ упродовж активного періоду доби (р<0,05). Рівні САТдоб, згідно результатів ДМАТ, були достовірно вищими за такі в групі контролю (р<0,001) і на 35,8% перевищували їх. САТр і САТв також були на 36,9 та 31,6% вищими від аналогічних у здорових осіб (р<0,001). Різниця між рівнями склала 20,6% для ДАТдоб (р<0,05), 25,6% - для ДАТд (р<0,01) та 22,3% - для ДАТн (р<0,05). Середньодобові значення АТ за даними ДМАТ були наближеними до середньоденних рівнів АТ при ДСАТ (р>0,05). Кореляційний аналіз вказав на прямий помірний зв'язок між рівнями САТ й тривалістю захворювання (r=0,67; p<0,01). Значення індексу часу (ІЧ) у досліджуваних хворих перевищувало відповідні показники в контролі в 3,7 рази для САТ (р<0,001) і для ДАТ в 3,4 рази (р<0,001). У обстежуваних хворих на АГ жителів села відзначено перевагу профілю «dipper» (61,8%). Встановлено прямий сильний взаємозв'язок між даними середніх САТ і ДАТ, виміряних ДМАТ і ДСАТ (r=0,82 і r=0,74; р<0,001). Для рівнів САТ та ДАТ при офісному вимірюванні та ДМАТ встановлено слабший кореляційний зв'язок (r=0,48; r=0,41; р<0,05). Подібні результати отримані при порівнянні даних вимірювань АТ на прийомі в лікаря з аналогічними при ДСАТ (r=0,51; r=0,43 р<0,05).

Чутливість офісного методу склала 100%, однак специфічність - 17%. Для ДСАТ дані показники становили 92,8 і 75% відповідно.

Усі вольтажні критерії ЕКГ достовірно відрізнялися від таких у контрольній групі, зокрема індекс Соколова-Лайона був вищим за аналогічний у здорових осіб (на 67,5%, p<0,001), індекси Корнелла перевищували на 23,2 і 21,7% відповідно в жінок і чоловіків, а індекс Левіса на 22,9% (p<0,01). Між вольтажними критеріями ГЛШ у досліджуваних пацієнтів встановлено сильний взаємозв'язок між індексом Соколова-Лайона й тривалістю АГ (r=0,74; p<0,001), а також прямий помірний зв'язок між критеріями Соколова-Лайона, Корнелла, Левіса та рівнями АТ (для САТ r=0,66; 0,59; 0,59; (p<0,001) відповідно й для ДАТ r=0,51; 0,48; 0,43; (p<0,01) аналогічно). За даними ЕхоКС встановлено достовірно більшу товщину задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ) та міжшлуночкової перегородки (МШП) (p<0,01). Розрахунок ІММЛШ у хворих на АГ показав достовірну перевагу останніх відносно здорових осіб (p<0,001). Відзначено, що ВТСЛШ у досліджуваних пацієнтів перевищувала таку в контрольній групі (p<0,05). У ході дослідження спостерігали помірний взаємозв'язок між рівнями АТ та ІММЛШ (r=0,66; p<0,001 - для САТ й r=0,55; p<0,01 - для ДАТ). Кореляційний аналіз між ІММЛШ й тривалістю АГ засвідчив прямий помірний взаємозв'язок (r=0,52; p<0,01).

Для визначення інформативності ЕКГ-критеріїв діагностики ГЛШ визначали їх співвідношення з показниками ЕхоКС. Встановлено прямий сильний кореляційний зв'язок між показниками ІММЛШ та індексом Соколова-Лайона (r=0,84; р<0,001), індексом Корнелла (r=0,79; р<0,001), показником Рамілта-Естеса (r=0,76; р<0,01), а також між ВТСЛШ й критеріями Соколова-Лайона (r=0,62; р<0,01), Корнелла (r=0,57; р<0,01) у відповідних групах. Аналіз чутливості ЕКГ-критеріїв засвідчив відносно високі показники відповідно ІММЛШ у такій послідовності: індекс Соколова-Лайона (90,9%), індекс Корнелла (73,2%) та показник Рамілдта-Естеса (66%), індекс Левіса (60%). Специфічність даних критеріїв становила 100% для показника Рамілдта-Естеса, 80% для індексів Левіса та Соколова-Лайона, 75% для індекса Корнелла.

Різниця даних ГПІ хворих на АГ жителів села, порівняно з контрольною групою, була суттєвою (р<0,05). Достовірно вищі показники ТІМ (р<0,01) були притаманні досліджуваним пацієнтам у порівнянні з здоровими особами. Встановлено помірний зворотній взаємозв'язок між тривалістю АГ та ГПІ (r=-0,42; p<0,05), а також пряму помірну кореляційну залежність між ТІМ та рівнем ЗХС плазми крові (r=0,67; p<0,01) та зворотний зв'язок помірної сили між ГПІ і рівнем ЗХС (r=-0,46; p<0,01).

Результати, отримані при аналізі ГПІ та ТІМ, були зіставними, про що свідчить прямий помірний взаємозв'язок між наведеними показниками (r=0,68; р<0,01). Чутливість рутинного методу діагностики ураження периферійних артерій становила 71,4% у відповідності з визначенням ТІМ. Специфічність ГПІ склала 91,3%.

Аналіз вуглеводного обміну засвідчив підвищений рівень глюкози натщесерце в 6,5% обстежуваних хворих, у них же попередньо було діагностовано компенсований ЦД ІІ типу. Рівні глікозильованого гемоглобіну в обох групах були тотожними з даними глюкози натще. Між ними встановлений прямий кореляційний зв'язок (r=0,64; p<0,001). Визначення чутливості та специфічності між даними показниками засвідчило високі їх значення (100% і 94% відповідно).

При аналізі показників ліпідного обміну встановлено вагому перевагу в досліджуваних пацієнтів відповідно до групи контролю - ЗХС на 28,8%, (р<0,01), рівнів триацилгліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів низької (ЛПНГ) та дуже низької густини (ЛПДНГ) плазми крові (р<0,05) та достовірно нижчі показники ліпопротеїдів високої густини (ЛПВГ) відносно здорових осіб (р<0,05).

Кореляційний аналіз вказав прямий помірний кореляційний зв'язок між рівнями ЗХС і ТГ (r=0,62; р<0,01), зворотний - між ЗХС, ТГ та ЛПВГ (r=-0,47; -0,42; р<0,05 відповідно). Чутливість визначення ЗХС становила 95%, а показник специфічності склав 67%.

Встановлено достовірно вищі показники креатиніну в обстежуваних хворих на АГ жителів села порівняно із здоровими особами (p<0,05). ШКФ була достовірно нижчою в 45,5% хворих на АГ (p<0,01). МАУ в обстежуваних пацієнтів відзначалася з частотою 42,3%. Кореляційний аналіз довів зворотний помірний взаємозв'язок між ШКФ та наявністю МАУ в досліджуваних хворих (r=-0,66; р<0,01). Чутливість і специфічність якісного визначення МАУ становила 87% і 90% відповідно.

Поєднання АГ з одним ФР зустрічалося в 4,1% хворих на АГ. Сукупність АГ і двох ФР притаманна 24,4% обстежуваним пацієнтам. Асоціація з трьома ФР спостерігалася в 44,7% хворих на АГ мешканців сільської місцевості, а поєднання понад трьох ФР з АГ спостерігалося в 26,8% осіб. Високий та дуже високий ризик розвитку за шкалою SCORE встановлено в 29,3 та 70,7% хворих на АГ жителів села відповідно.

Аналіз типів успадкування АГ засвідчив автосомно-домінантний з повною пенетрантністю в 68,5%, автосомно-домінантний із 75% пенетрантністю - у 25,9%, та автосомно-рецесивний - у 5,6%. Мутація гена АGT М235Т зареєстрована в 22,2% обстежених пацієнтів. Генотип ТТ характерний для спадково схильних пацієнтів з АГ (р<0,01), а у хворих із необтяженим анамнезом частота прояву патологічного варіанту відповідала такій у контрольній групі. Встановлено, що наявність патологічного генотипу ТТ збільшує ризик розвитку АГ у 20 разів (OR=20,08; СI 2,5-161,4; р=0,001). Дослідження частоти поліморфних варіантів АGT у хворих на АГ без спадкової схильності, в порівнянні з контрольною групою, не виявило достовірних відмінностей (р>0,05). У хворих на АГ без генетичної схильності наявність поліморфного варіанту ТТ збільшує ризик розвитку виникнення патології майже в 2 рази (OR=1,81; CI 0,11-30,97; р=0,74).

При оцінці лікування АГ жителями села встановлено, що найчастіше призначалися інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту як монотерапія в 52,85% випадків або в комбінації з діуретиком - у 35,77% осіб. У той же час 31,7% хворих намагалися внормувати АТ препаратами другої лінії. Тільки 51,2% жителів села отримували лікування за рекомендацією лікаря та лише 13,8% з опитаних дотримувалися регулярного режиму прийому ліків. Серед пацієнтів переважав епізодичний прийом гіпотензивних препаратів (75,6%) та самолікування (38,2%), а 10,6% хворих не приймали лікарських засобів для лікування АГ взагалі.

Запропонована комплексна терапія хворих на АГ жителів села засвідчила виразний антигіпертензивний ефект в обох досліджуваних групах. Відзначено достовірне зниження всіх показників САТ й ДАТ в І і ІІ групах (р<0,001) упродовж шести місяців спостереження.

Динаміка АТ за даними офісного методу, самовимірювання і ДМАТ є свідченням того, що найістотніше зниження рівнів АТ відбувалося впродовж першого місяця комплексного лікування. За даними офісного методу зниження САТ становило 17,64 і 16,86 % у І та ІІ групах відповідно (р<0,001). Рівень ДАТ впродовж першого місяця спостереження знизився на 18,9 і 18,3% (р<0,01) в І і ІІ групах відповідно). Подібні зміни рівнів АТ спостерігалися за даними ДСАТ. Середньоденні рівні САТ і ДАТ у І групі дослідження знизилися на 17,98 (р<0,001) і 15,55% (р<0,01) відповідно. У ІІ групі хворих на АГ жителів села також відзначено достовірне зниження САТ і ДАТ на 17,05 (р<0,001) і 14,93% (р<0,05) за даними ДСАТ. Аналізуючи дані ДМАТ, нами встановлено зниження середньодобових показників АТ - на 17,7 і 16,9% для САТ (р<0,001), а також на 19,3 і 17,0% для ДАТ (р<0,01) у І та ІІ групах дослідження відповідно. Уже на першому місяці проведення комплексного лікування за даними офісного методу досягнуто цільового рівня в 78,7 і 74,2% хворих на АГ жителів села відповідних груп. Цільового рівня АТ за даними ДСАТ за аналогічний період досягнуто у 86,9 і 80,6% хворих на АГ жителів села, а за даними ДМАТ - у 88,5% жителів села І групи та в 80,6% хворих на АГ ІІ групи відповідно.

Після трьохмісячного лікування ефективність за даними офісного вимірювання АТ становила 83,6 та 79% у І і ІІ групі відповідно. За результатами ДСАТ і ДМАТ цільового рівня АТ досягнуто в І групі в 90,2 і 83,9% хворих на АГ жителів села та 88,6 і 81,6% в ІІ групі відповідно, (р<0,001). Вищевказані дані ще раз засвідчують зіставлення результатів самовимірювання АТ та ДМАТ. Зниження САТ за даними офісного вимірювання через 6 місяців лікування становило 17,7 і 17,1% від вихідних рівнів у І і ІІ групах відповідно (р<0,001), ДАТ - 18,8 і 18,0% відповідно (р<0,01). Отримані результати самомоніторування АТ засвідчили зниження рівнів САТ на 17,9 та 17,0% у відповідних групах (р<0,001), ДАТ - на 15,5 та 14,8% (р<0,01 у І групі і р<0,05 у ІІ групі). Відзначено зниження середньодобових рівнів САТ і ДАТ на 17,8 (р<0,001) та 19,2% (р<0,01) у хворих на АГ І групи і на 16,9 (р<0,001) та 16,93% (р<0,01) у ІІ групі хворих за даними ДМАТ наприкінці спостереження. Значення ІЧ для САТ у хворих І групи зменшилося в 2,5 рази (р<0,01), для ДАТ - у 3,9 рази (р<0,01). Сприятливий ефект проведеного лікування відображають і аналогічні показники ІЧ ІІ групи хворих на АГ жителів села (зменшення в 2,2 і 3,6 рази відповідно (р<0,01). На 6 місяці лікування цільового рівня АТ досягнуто в 93,1% пацієнтів І групи та в 88,3% хворих на АГ жителів села ІІ групи за даними офісного вимірювання АТ. Отримані дані ДСАТ засвідчили ефективність проведеного лікування через 6 місяців у 87,9 і 83,3% хворих на АГ жителів села.

Уже через місяць проведення комплексної терапії спостерігалася тенденція до зменшення патологічно змінених структурно-функціональних показників ЛШ (р>0,05). Через 3 місяці відзначено зменшення індексу Соколова-Лайона на 9,96 і 8,07% (р<0,05) та через 6 місяців на 12,68 і 10,25% (р<0,01) лікування в І та ІІ групах відповідно. Встановлено також достовірне зниження вольтажного індексу Корнелла (р<0,05) через 3 місяці спостереження і (р<0,01) наприкінці спостереження. Індекс Левіса зменшився на 5,13 і 4,48% (р<0,05) через 3 місяці лікування та на 9,83 і 8,28% (р<0,01) при закінченні терміну спостереження у відповідних групах дослідження. Розрахунковий індекс Рамілдта-Естеса за час лікування зменшився на 1,14 і 1,04 бала (р<0,05) у І та ІІ групі відповідно. Нами відзначено зниження проявів перевантаження лівого шлуночка на фоні застосування комплексної терапії (р<0,01). Виявлено достовірне зменшення через 3 місяці в І і ІІ групах товщини ЗСЛШд відповідно на 10,6 і 9,8% та МШПд на 7,9 і 7,1% і відповідно на 15,2 і 14,3% та на 10,3 і 10,2% у хворих ІІ групи (р<0,01) в кінці терміну спостереження. Спостерігали достовірне зменшення ВТСЛШ на 8,3 і 6,4% (р<0,05) у відповідних групах за час лікування. Покращення структурно-функціональних параметрів міокарда ЛШ підтверджено також зменшенням ІММЛШ на 16,5 і 15,5% у І і ІІ групах відповідно (р<0,001 і р<0,01).

Упродовж періоду спостереження виявлена тенденція до збільшення показників ГПІ на 3% в обох досліджуваних групах хворих та відзначено покращення стану стінки судин, що відображалося зменшенням ТІМ внутрішньої сонної артерії на 6,9 і 6,0% у І і ІІ групах відповідно (р<0,05).

Комплексне лікування приводило до позитивної динаміки ЗХС й ТГ в обох групах хворих (р<0,001). Нами відзначено тенденцію до підвищення рівня антиатерогенних ліпідів через 1 місяць (р>0,05) проведення лікування і зростання достовірності з тривалістю терапії. За час спостереження застосована терапія справила позитивний вплив і на зниження рівня ЛПНГ і ЛПДНГ (р<0,01).

Упродовж лікування креатинін сироватки крові зменшився на 13,1% у групі, що отримувала препарати порівняння, та на 13,0% у хворих, які застосовували вітчизняні аналоги. Подібні результати отримані при розрахунку ШКФ і визначенні МАУ.

Результати аналізу вуглеводного обміну не виявили його змін в обох групах хворих на АГ жителів села. У процесі застосування симвастатину в лікувальному комплексі не відзначали достовірного зростання рівнів амінотрансфераз.

При заключному анкетуванні відзначено позитивну динаміку контролю АТ, поведінкових ФР й дотримання рекомендацій. Щоденне вимірювання АТ проводили 85,6% хворих на АГ жителів села, що зумовлено веденням щоденника контролю АТ. 72,9% пацієнтів дотримувалися режиму призначеного лікування, 8,5% хворих пропускали прийом ліків 1-2 рази в тиждень, 15,3% змінювали час прийому ліків. Статус курця через 6 місяців мали 41,7% чоловіків. Зменшилась і кількість осіб, що вживали понаднормову кількість спиртних напитків - 27,1%. Результати повторного анкетування свідчать про зміну харчування у хворих на АГ - збільшилось вживання свіжих овочів та фруктів до 39% осіб, риби - до 53,4%, рослинної олії - до 95,8%; зменшилося зловживання кавою та сіллю - відповідно до 10,2 та 16,1% пацієнтів. Відмічено позитивну динаміку в обізнаності хворих щодо ФР та ускладнень АГ.

Оскільки вартість комплексного лікування препаратами порівняння в 3,5 рази перевищує вартість лікування вітчизняними аналогами, встановлено, що для підвищення вірогідності досягнення цільового рівня АТ на 1 % при використанні вітчизняних препаратів потрібно витратити в 3,28 рази менше коштів.

На фоні проведеного комплексного лікування в обох групах відзначалося достовірне зростання показників якості життя (р<0,05). Вищі показники критеріїв якості життя в групі з використанням вітчизняних лікарських засобів обумовлена нижчою ціною запропонованого лікування і доброю переносимістю останніх, зниженням ступеня незалежності та підвишенням показників психологічного критерію.



Висновки

Дисертаційна робота присвячена оптимізації діагностичного алгоритму сумарного серцево-судинного ризику в умовах сільської лікарської амбулаторії та обґрунтуванню актуальності та ефективності комплексного лікування артеріальної гіпертензії вітчизняними препаратами.

1. Сумарний серцево-судинний ризик характеризувався в 70,7% жителів села як дуже високий. АГ найчастіше проявлялася гіпертрофією лівого шлуночка (93,5%), дисліпідемією (48%), зниженням фільтраційної здатності нирок (45,5%), ураженням сітківки (87%), дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією (43,1%). На перебіг АГ мали вплив стресові фактори, інтенсивне фізичне перевантаження (93,5%), шкідливі звички (26%), гіподинамія (30,1%), порушення режиму харчування і невідповідність харчового раціону сучасним вимогам. Аналіз критеріїв якості життя показав низькі рівні всіх показників, довівши, що розвиток і прогресування АГ веде до погіршення усіх ланок життєдіяльності людини.

2. Клініко-генеалогічний аналіз і визначення поліморфізму гену ангіотензиногену ІІ дали можливість встановити схильність до захворювання в 72,4% обстежених хворих, перевагу автосомно-домінантного типу успадкування. Патологічний генотип ТТ у генетично обтяжених осіб збільшує ризик розвитку АГ у 20 разів, а в несхильних - у 2 рази.

3. Повноцінна реалізація положень Національної Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в умовах села суттєво ускладнена низькими діагностичними можливостями сільських медичних закладів. Сільські лікарські амбулаторії не забезпечені ультразвуковими апаратами, засобами добового моніторування АТ. Забезпеченість біохімічними аналізаторами становить 16%, фотоелектроколориметрами 54%, мікроскопами 62%, тест-системами 43%. На фельдшерсько-акушерський пунктах взагалі відсутні методи повноцінного контролю кардіоваскулярного ризику.

4. Методами логістичної регресії й кореляційного аналізу доведено, що при сучасному соціально-економічному стані села доцільним є використання для оцінки сумарного кардіоваскулярного ризику методів самомоніторування АТ, ЕКГ, визначення гомілково-плечового індексу, рівня загального холестерину, глюкози натщесерце і глюкозо-толерантного тесту, мікроальбумінурії, клініко-генеалогічного аналізу, що дозволить істотно підвищити ефективність контролю АГ та сумарного серцево-судинного ризику.

5. Вартість лікування (на 6 міс) з використанням імпортних оригінальних препаратів і генериків у 3,5 рази вища, порівняно з вартістю лікування вітчизняними аналогами. Хворі на АГ, які проживають у сільській місцевості, не охоплені належним рівнем контролю перебігу захворювання, зокрема лікування недуги проводиться препаратами ІІ лінії (31,7%), відсутній систематичний прийом ліків (13,8%) і низький рівень прихильності до лікування.

6. Комплексне лікування вітчизняними препаратами індапаміду, амлодипіну, лізиноприлу та симвастатину дозволило ефективно контролювати АТ та фактори кардіоваскулярного ризику, відзначалося значною економічною ефективністю, що є необхідною передумовою для підвищення прихильності до лікування у хворих на АГ, які проживають в умовах села. При цьому на фоні проведеної комплексної терапії відзначено достовірне зростання рівня критеріїв якості життя.

Практичні рекомендації

1. Для ефективної діагностики сумарного серцево-судинного ризику у жителів села, хворих на АГ, слід проводити самовимірювання АТ з використанням щоденників контролю АТ, ЕКГ, визначення гомілково-плечового індексу, рівня глюкози натще, загального холестерину, мікроальбумінурії, глюкозо-толерантний тест, клініко-генеалогічний аналіз, оцінку стану очного дна й неврологічного статусу.

2. Для вивчення факторів ризику розвитку АГ, способу життя та його якості в сільських мешканців необхідно широко впроваджувати метод анкетування, як високоінформативний, легкодоступний діагностичний засіб для використання на первинній ланці надання медичної допомоги.

3. У лікуванні хворих на АГ, які проживають у сільській місцевості та мають невисокий рівень матеріального забезпечення, виправданими є комплексне застосування препаратів лізиноприлу (5-10 мг/д), індапаміду (2,5 мг/д), амлодипіну (2,5-5 мг/д), симвастатину (10 мг/д) вітчизняного виробництва.



Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Глушко Л.В. Порівняльна ефективність комплексного лікування артеріальної гіпертензії у жителів сільської місцевості / Л.В. Глушко, Х.С. Симчич // Архів клінічної медицини. - 2010. - №1. - С.32-34. (Здобувач провела збір матеріалу, його аналіз, оформила статті до друку. Проф. Л.В. Глушко відредагував висновки).

2. Симчич Х.С. Можливості впливу на контроль артеріальної гіпертензії в умовах сільської сімейної медицини / Х.С. Симчич // Галицький лікарський вісник. - 2010. - №3. - С.103-106.

3. Симчич Х.С. Якість життя та її динаміка на фоні комплексного лікування у жителів сільської місцевості, що страждають на помірну артеріальну гіпертензію / Х.С. Симчич // Архів клінічної медицини. - 2010. - №2. - С.108-110.

4. Глушко Л.В. Діагностика спадкової схильності до артеріальної гіпертензії в умовах сільської сімейної медицини / Л.В. Глушко, Л.Є Ковальчук, Х.С. Симчич // Клінічна та експериментальна патологія. - 2010. - №4. - С.16-19. (Здобувач провела аналіз генеалогічного обстеження, оформила статтю до друку. Проф. Л.В. Глушко відредагував висновки, проф. Л.Є. Ковальчук надавала консультативну допомогу).

5. Глушко Л.В. Взаємозв'язок спадкової схильності до артеріальної гіпертензії та поліморфізму ангіотензиногену ІІ у жителів сільської місцевості / Л.В. Глушко, Х.С. Симчич, Л.Є Ковальчук // Галицький лікарський вісник. - 2010. - №4. - С. 32-34. (Здобувач провела збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку. Проф. Л.В. Глушко відредагував висновки, проф. Л.Є. Ковальчук допомогла в аналізі дослідження).

6. Симчич Х.С. Контроль АГ та способу життя серед жителів сільської місцевості / Х.С. Симчич // Х Національний конгрес кардіологів України, 23-25 вересня 2009р.: матеріали конференції. - Київ. - Український кардіологічний журнал. - 2009. - Додаток 1. - С. 260.

7. Глушко Л.В. Гіпертрофія лівого шлуночка: можливості виявлення в умовах сільської лікарської амбулаторії у хворих на помірну артеріальну гіпертензію / Л.В. Глушко, Х.С. Симчич // «Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування»: науково-практична конференція, 18 березня 2010 р.: матеріали конференції. - Івано-Франківськ. - 2010. - С.21-22. (Здобувач провела клініко-статистичний аналіз, оформила тези до друку. Проф. Л.В. Глушко відредагував висновки).

8. Симчич Х.С. Динаміка ризику розвитку серцево-судинних захворювань у у хворих на артеріальну гіпертензію під впливом комплексного лікування вітчизняними препаратами / Х.С. Симчич // «Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування»: науково-практична конференція, 18 березня 2010 р.: матеріали конференції. - Івано-Франківськ. - 2010. - С.65-66.

9. Глушко Л.В. Фармакоекономічні аспекти антигіпертензивного лікування хворих на артеріальну гіпертензію в умовах сільської сімейної медицини / Л.В. Глушко, Х.С. Симчич // «Працюємо, творимо, презентуємо»: 79-а міжвузівська наукова конференція студентів та молодих вчених з міжнародною участю, 25-27 квітня 2010 р.: тези доповідей. - Івано-Франківськ. - 2010. - С.214-215. (Здобувач провела збір матеріалу, його аналіз, оформила тези до друку. Проф. Л.В. Глушко редагував тези).

10. Симчич Х.С. Комплаєнс хворих на артеріальну гіпертензію і можливості його підвищення в умовах сільської лікарської амбулаторії / Х.С. Симчич // «Працюємо, творимо, презентуємо»: 79-а міжвузівська наукова конференція студентів та молодих вчених з міжнародною участю, 25-27 квітня 2010 р.: тези доповідей. - Івано-Франківськ. - 2010. - С.267-268.

11. Глушко Л.В. Оптимізація обстеження хворих на артеріальну гіпертензію в умовах сільської сімейної медицини Прикарпаття / Л.В. Глушко, Х.С. Симчич // «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні»: всеукраїнська науково-практична конференція, 17-19 травня 2010 р.: матеріали конференції. - Київ. - Український кардіологічний журнал. - 2010. - Додаток 1. - С. 100. (Здобувач провела збір матеріалу, його аналіз, оформила тези до друку. Проф. Л.В. Глушко відредагував висновки).

12. Глушко Л.В. Діагностика артеріальної гіпертензії в умовах сільської лікарської амбулаторії загальної практики-сімейної медицини / Л.В. Глушко, Х.С. Симчич, Т.Ю. Гавриш // «Від науки до практики»: науково-практична конференція сімейних лікарів, 20-21 травня 2010 р.: матеріали конференції. - Дніпропетровськ. - Сімейна медицина. - 2010. - №2. - С.18-19. (Здобувач провела клінічне обстеження хворих, аналіз результатів, оформила тези до друку. Проф. Л.В. Глушко відкорегував висновки, доц. Т.Ю. Гавриш надавав консультативну допомогу).

13. Рацпропозиція № 8/2651 від 16.09.10 Анкета контролю артеріальної гіпертензії у жителів села / Л.В. Глушко, Х.С. Симчич. - Івано-Франківськ, 2010. - 9 с. (Здобувач розробила анкету, провела її аналіз, оформила до друку. Проф. Л.В. Глушко відредагував матераіли).

14. Рацпропозиція №9/2652 від 16.09.10 Оцінка критеріїв якості життя у хворих на артеріальну гіпертензію за даними анкетування / Л.В. Глушко, Х.С. Симчич. - Івано-Франківськ, 2010. - 11 с. (Здобувачем і співавтором проведена розробка критеріїв аналізу анкети, оформлення до друку).



Анотація

Симчич Х.С. Ефективність контролю артеріальної гіпертензії в умовах сільської лікарської амбулаторії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, 2011.

Робота присвячена обґрунтуванню оптимізації діагностичного алгоритму та лікування 123 хворих на артеріальну гіпертензію в умовах сільської лікарської амбулаторії. На основі порівняльного вивчення доведена висока інформативність домашнього самомоніторування артеріального тиску, ЕКГ діагностики гіпертрофії лівого шлуночка, визначення рівня глюкози, загального холестерину плазми крові, мікроальбумінурії, клініко-генеалогічного обстеження. Встановлено достатній терапевтичний ефект та фармако-економічні переваги комплексного лікування захворювання вітчизняними генеричними антигіпертензивними середниками та симвастатином.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, діагностика, лікування, фармако-економіка, сільська лікарська амбулаторія.



Аннотация

Симчич Х.С. Эффективность контроля артериальной гипертензии в условиях сельской врачебной амбулатории. - Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, 2011.

Работа посвящена обоснованию оптимизации диагностического алгоритма и лечения артериальной гипертензии в условиях сельской врачебной амбулатории. С этой целью обследовано 123 больных гипертонической болезнью II стадии. В ходе исследования изучались клинико-эпидемиологические характеристики сердечно-сосудистого риска у жителей села, мониторирование артериального давления, определение электрокардиографических и эхокардиоскопических параметров гипертрофии левого желудочка, поражение периферических сосудов, состояние углеводного и липидного обмена, степени нефропатии, ретинопатии, энцефалопатии. Результаты проведенного обследования свидетельствуют о высокой степени поражения органов-мишеней, преимущественно очень высокого суммарного сердечно-сосудистого риска у жителей села, больных АГ. Проведенное анкетирование указывает на влияние стрессовых факторов, интенсивной физической нагрузки, вредных привычек, нарушения режима питания и несбалансированного питания на течение заболевания. Анализ возможностей полноценной диагностики АГ в условиях сельской врачебной амбулатории доказал недостаточный уровень обеспечения сельской врачебной амбулатории оптимальным набором медицинского оборудования для диагностики АГ и наблюдения в динамике по состоянию поражения органов-мишеней у жителей села, а также финансовым положением каждого больного. На основе сравнительного изучения доказана высокая информативность домашнего самомониторирования артериального давления, электрокардоиграфической диагностики гипертрофии левого желудочка, определение уровня глюкозы, общего холестерина плазмы крови, микроальбуминурии, клинико-генеалогического обследования. Такая оптимизация является наиболее оправданной, учитывая относительную материальную неотягощенность, возможность постоянного контроля течения АГ, относительную независимость самого пациента. Установлено, что больные АГ, проживающие в сельской местности, не уделяют должного внимания контролю течения своего заболевания. В частности, лечение болезни проводится препаратами II линии, отсутствует систематический прием лекарств и низкий уровень приверженности к лечению. В ходе лечения доказано достаточный терапевтический эффект и фармакоэкономические преимущества комплексного лечения заболевания отечественными генерическими антигипертензивными средствами и симвастатином, что является крайне важной основой для повышения приверженности к лечению у больных АГ, проживающих в условиях села. Следует отметить также достоверное увеличение уровня критериев качества жизни на фоне применения комплексной терапии.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, диагностика, лечение, фармакоэкономика, сельская врачебная амбулатория.



Annotation

Symchych H.S. Efficiency of the control of arteril hypertension in the conditions of the rural medical out-patient department. - Manuscript.

Thesis for the degree of medical sciences, specialty 14.01.11 - cardiology. Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, 2011.

The work is devoted of optimization of the diagnostic algorithm and treatment of 123 patients with arterial hypertension in the conditions of the rural medical out-patient department. On based of comparative study the high informative self monitoring of blood pressure in-home, еlectrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy, blood glucose, total cholesterol plasma levels, microalbuminuria, clinical and genealogical examination was proved. The sufficient therapeutic effect and pharmaco-economic benefits of complex treatment of diseases by the generic not-inported antihypertensive medicines and simvastatin were detected .

Key words: arterial hypertension, diagnosis, treatment, pharmaco-economics, rural medical out-patient department.



Перелік умовних скорочень

АГ - артеріальна гіпертензія

АЛТ - аланін амінотрансфераза

АСТ - аспартатамінотрансфераза

АТ - артеріальний тиск

ВТС ЛШ - відносна товщина стінки лівого шлуночка

ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка

ГПІ - гомілково-плечовий індекс

ГТТ - глюкозо-толерантний тест

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск

ДЕП - дисциркуляторна енцефалопатія

ДМАТ - добове моніторування артеріального тиску

ДСАТ - домашнє самовимірювання артеріального тиску

ЕКГ - електрокардіограма

ЕхоКС - ехокардіоскопія

ЗСЛШ - задня стінка лівого шлуночка

ЗХС - загальний холестерин

ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка

ІЧ - індекс часу

ЛПВГ - ліпопротеїди високої густини

ЛПДНГ - ліпопротеїди дуже низької густини

ЛПНГ - ліпопротеїди низької густини

МАУ - мікроальбумінурія

МШП - міжшлуночкова перегородка

САТ - систолічний артеріальний тиск

СЛА - сільська лікарська амбулаторія

ССР - серцево-судинний ризик

ТГ - триацилгліцериди

УОМ - ураження органів-мішеней

ФР - фактор ризику

...