Клініко-лабораторні критерії гострих діарей у дітей раннього віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

МОЗ УКРАЇНИ

УДК: 616.34-008.314.4-079.4-08-053.4

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-лабораторні критерії гострих діарей у дітей раннього віку

14.01.10 - педіатрія

ЯКОВЕНКО НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

Харків - 2011

Дисертація є рукописом.

Робота виконана у ДЗ «Луганський державний медичний університет»

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, завідувач

кафедри педіатрії з дитячими інфекціями

і дитячою хірургією ДЗ «Луганський державний

медичний університет» МОЗ України

БЕЗКАРАВАЙНИЙ БОРИС ОЛЕКСІЙОВИЧ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор,

завідувач кафедри педіатрії № 1

Донецький національний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України

ПРОХОРОВ ЄВГЕН ВІКТОРОВИЧ

доктор медичних наук, професор

кафедри дитячих інфекційних хвороб

Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України

ЄЛОЄВА ЗАЛІНА ВОЛОДИМИРІВНА

Захист дисертації відбудеться «14» __жовтня_________2011 року о __12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул.. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул.. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий «_12_»_вересня_________2011 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед., доцент В.М.Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється понад 1 - 1,2 млрд «діарейних» захворювань, близько 5 млн дітей гинуть від них (К. Ю. Прилуцький, К. В. Пікуль, В. І. Ільченко, 2005, С. О. Крамарев, 2009). Насторожує широка розповсюдженість гострої діареї, яка за своєю частотою посідає 2-ге місце після гострих респіраторних захворювань. За даними американських вчених, на кожну дитину віком до 5 років припадає 1,5 випадка діареї на рік. Ще більш високою є частота гострої діареї в країнах, що розвиваються, де у дітей молодше 5 років відмічається в середньому 2,6 епізода гострої діареї на рік і де діарея складає близько 9 % усіх причин смерті (А. Н. Боковой, В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, 2002; О. В. Тихомирова, 2003). Кожного року в Україні офіційно реєструється 45-50 тис. випадків гострих кишкових інфекцій серед дітей (О. В. Тихомирова, 2003; К. Ю. Прилуцький, К. В. Пікуль, В. І. Ільченко, 2005). У структурі дитячої смертності інфекційні захворювання в Україні традиційно посідають п'яте місце. Серед дітей, померлих від інфекційних хвороб, гострі кишкові інфекції посідають перше місце. Їх питома вага при цьому складає 30-35 %. Захворюваність і смертність внаслідок діарейного синдрому у більшості країн світу є керованими. Широка розповсюдженість захворюваності на гострі кишкові інфекції тісно пов'язана з рівнем соціально-економічних умов, якістю харчування, питної води, ступенем очистки стоків, рівнем загальної санітарної освіти населення, збільшенням спектру мікроорганізмів, що викликають розвиток інфекційних процесів, рядом чинників, що сприяють підвищенню вірулентних властивостей умовно-патогенної мікрофлори. Не менш важливими причинними факторами є безконтрольне і часто нераціональне використання антибактеріальних засобів як при лікуванні саме кишкових інфекцій, так і при інших захворюваннях (Л. І. Чернишова, О. П. Костюк, 2001; S. Ghosh, D. V. Heel, R. Playford, 2004; Д. С. Янковский, Г. С. Дымент, 2006).

У проблемі вивчення гострої діареї особливої актуальності набули питання своєчасної діагностики, а як наслідок - і правильного адекватного лікування цього патологічного стану, що представляє в ряді випадків певні труднощі. За даними цілої низки авторів етіологічна структура гострої діареї залишається нез'ясованою у 50-70 % випадків (С. М. Алабова, З. Т. Габараева, М. Т. Кокова, 2001; М. Д. Ардатская, А. В. Дубинин, О. Н. Минушкин, 2001; Л. В. Пипа, 2008).

Стає зрозумілою необхідність вирішення проблеми зниження захворюваності дітей на гостру діарею, зменшення кількості важких випадків та ускладнень, що неможливо без більш глибокого вивчення та розуміння патогенетичних ланок розвитку цього патологічного стану, оцінки резервних можливостей макроорганізму, виділення нових диференційно-діагностичних критеріїв гострої діареї.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри педіатрії з дитячими інфекціями та дитячою хірургією ДЗ «Луганський державний медичний університет» «Функціональні та органічні захворювання шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку, імунні та неімунні механізми формування, критерії діагностики та лікування» (№ держреєстрації 0110U000675).

Мета дослідження. Оптимізація диференційної діагностики гострих діарей у дітей раннього віку шляхом впровадження нових критеріїв діагностики, розроблених на основі вивчення глибинних патогенетичних ланок цього патологічного стану.

Завдання дослідження.

1. Дослідити стан рівнів антитіл до ендотоксину Грам-негативної флори при гострій діареї у дітей раннього віку.

2. Визначити значення показників цитокінового профілю організму (рівнів інтерлейкіну-1в, інтерлейкіну-8, TNF-б, г-інтерферону) в патогенезі розвитку гострих діарей та їх зміни в динаміці захворювання.

3. Оцінити стан локального імунітету кишечнику (показників лізоциму слини та секреторного IgA калу) та зміни його в динаміці захворювання при гострій діареї у дітей.

4. З'ясувати роль оксиду азоту в патогенезі гострої діареї у дітей та зміни його показників у динаміці захворювання.

5. Дослідити динаміку змін активності цитохімічних показників лейкоцитів (рівнів мієлопероксидази, катіонних білків і лужної фосфатази периферійної крові) при гострій діареї у дітей раннього віку.

6. Вивчити зв'язок між антитілами до ендотоксину Грам-негативної флори, показниками цитокінового профілю організму, сумарним вмістом оксиду азоту, показниками місцевого імунітету, бактерицидної активності нейтрофілів залежно від механізмів розвитку гострих діарей у дітей раннього віку.

7. Розробити критерії диференційної діагностики інвазивних та секреторних діарей у дітей раннього віку з урахуванням виявлених змін показників гомеостазу.

Об'єкт дослідження: гострі діареї у дітей раннього віку.

Предмет дослідження: розробка нових критеріїв диференційної діагностики гострих діарей з урахуванням основних патогенетичних ланок цього патологічного стану. діарея антитіло кишечник ендотоксин

Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні методи дослідження, необхідні для верифікації захворювання. Якісне виявлення імуноглобулінів класів А, М, G до ендотоксину Грам-негативної флори методом імуноферментного аналізу в сироватці крові людини. Кількісне визначення інтерлейкіну-1в, інтерлейкіну-8, TNF-б, г-інтерферону методом твердофазного імуноферментного аналізу. Визначення секреторного IgA калу методом Manchini, активності лізоциму слини - нефелометричним методом В. Г. Дорофейчука. Визначення сумарного вмісту нітратів та нітритів у сироватці крові класичним методом Гриса в модифікації Орлової О. А. (1998 р.). Визначення мієлопероксидази в лейкоцитах крові методом Грехема-Кнолля в модифікації Sato, катіонних білків у цитоплазмі лейкоцитів - за допомогою бромфенолового синього методом Шубіна М.Г. (1982 р.), лужної фосфатази - кобальто-кальцієвим уніфікованим методом Гоморі. Методи математичної статистики з використанням стандартного пакета програм (Microsoft Office 2003, Microsoft Excel 2003, Statictica 6.0.).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені антитіла до ендотоксину Грам-негативної флори у дітей раннього віку при різних типах гострої діареї. Виявлено, що Грам-негативна флора є етіологічним збудником у 16 (53,3 %) хворих із інвазивною діареєю та 8 (26,7 %) хворих із секреторною діареєю, що підтверджується даними лабораторних методів дослідження (в 20,0 % випадків секреторної діареї було виявлено мікст-інфекцію: вірус + бактеріальний збудник Грам-негативної природи) .

Вперше дано оцінку кореляційних зв'язків між рівнем антитіл до ендотоксину Грам-негативної флори, клінічною динамікою й основними ланками патогенезу гострої діареї. Виявлено сильний прямий зв'язок між зниженням рівнів IgM до ендотоксину Грам-негативної флори та клінічною позитивною динамікою при інвазивній діареї та тісний зворотний зв'язок між підвищеними показниками IgM до ендотоксину Грам-негативної флори в період реконвалесценції і позитивною динамікою клінічних проявів при секреторній діареї. З'ясовано існування достовірного прямого зв'язку між імуноглобуліном М до ендотоксину Грам-негативної флори й інтерлейкіном-1в, інтерлейкіном-8, TNF-б, сумарним вмістом оксиду азоту як при секреторній, так і при інвазивній діареї. Встановлено існування достовірного зворотного зв'язку між рівнями IgM до ендотоксину Грам-негативної флори та показниками локального імунітету кишечнику, цитохімічними показниками лейкоцитів.

Вперше розроблені математична модель для проведення диференційної діагностики та узагальнений алгоритм диференційної діагностики інвазивних і секреторних діарей з урахуванням виявлених змін показників гомеостазу за допомогою дискримінантного аналізу та неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна.

Уточнено характер змін цитокінового профілю організму при діареї у дітей раннього віку. Виявлено підвищення рівнів прозапальних цитокінів у гострий період захворювання при обох типах діарей, причому ці показники достовірно вищі при інвазивних діареях, ніж при секреторних.

Узагальнено характер змін локального імунітету при гострій діареї у дітей раннього віку. Виявлено зниження секреторного IgA калу та лізоциму слини в гострий період захворювання.

Уточнено дані щодо метаболічних порушень при гострій діареї у дітей раннього віку. Встановлено зниження показників морфофункціональних характеристик лейкоцитів (мієлопероксидази, катіонних білків, лужної фосфатази) в гострий період захворювання при інвазивних діареях і зниження показника катіонних білків при секреторних діареях; а також підвищення концентрації сумарного вмісту оксиду азоту в гострий період, причому достовірно вище при інвазивній діареї, ніж при секреторній.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано необхідність комплексної оцінки основних ланок патогенезу гострої діареї для розробки клініко-лабораторних критеріїв, необхідних для проведення диференційної діагностики інвазивних і секреторних діарей.

Розроблено новий метод діагностики етіологічного спектру гострих діарей, оснований на виявленні антитіл до ендотоксину Грам-негативної флори, який дозволяє виявити Грам-негативну флору вже в перші години після госпіталізації.

Розроблено математичну модель, яка дозволяє проводити диференційну діагностику інвазивних та секреторних діарей з урахуванням виявлених змін показників гомеостазу.

Розроблено узагальнений алгоритм диференційної діагностики гострих діарей у дітей раннього віку на основі формування основних клініко-лабораторних критеріїв цього патологічного стану.

Результати дослідження впроваджено в практику діяльності Луганської обласної дитячої інфекційної лікарні, Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні, дитячої лікарні № 1 м. Запоріжжя, Обласної дитячої клінічної лікарні м.Харків.

Теоретичні положення та практичні рекомендації, що представлені в дисертаційній роботі, використовуються під час проведення лекцій і практичних занять зі студентами та лікарями-інтернами на кафедрі педіатрії з дитячими інфекціями та дитячою хірургією ДЗ «Луганський державний медичний університет».

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційний пошук за цією проблемою, здійснила клінічне та параклінічне обстеження хворих, сформувала групи обстеження, провела забір матеріалу для дослідження, здійснила інтерпретацію дослідження таких показників: мієлопероксидаза, катіонні білки, лужна фосфатаза нейтрофілів, секреторний імуноглобулін А калу, лізоцим слини, сумарний вміст нітратів та нітритів у сироватці крові; брала участь у визначенні та інтерпретації таких показників: інтерлейкін-1в, інтерлейкін-8, TNF-б, г-інтерферон, імуноглобуліни класів А, М, G до ендотоксину Грам-негативної флори. Дисертант самостійно проводила біометричну обробку одержаного матеріалу, розрахунок статистичних показників, аналіз отриманих даних, обґрунтування основних положень і висновків дисертаційної роботи, здійснювала впровадження результатів роботи в практику охорони здоров'я; проводила підготовку наукових даних до публікації.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи представлені: на ХІ ювілейному Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2007 ); V Міжнародній науково-практичній конференції «Здорова дитина: формування інноваційної парадигми збереження здоров'я дітей» (м. Чернівці, 2007); 76-й міжвузівській науковій конференції студентів і молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо» (м. Івано-Франківськ, 2007); ІV Конгресі педіатрів України «Актуальні проблеми педіатрії» (м. Київ, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасна нутріціологія в педіатрії: фундаментальні та прикладні аспекти» (м. Полтава, 2008); VIII Всеукраїнській конференції «Питання імунології в педіатрії» (м. Донецьк, 2008); науково-практичній конференції «Проблеми впровадження принципів доказової медицини в клінічну педіатрію» (м. Вінниця, 2009 ); V науково-практичній конференції «Проблемні питання лікування дітей (м. Київ, 2010), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Новітні технології в педіатричній науці, практиці та освіті» (м. Одеса, 2010 ), на засіданні Луганської обласної асоціації педіатрів (м.Луганськ, 2010 ).

Результати досліджень дисертаційної роботи використовуються в роботі дитячих інфекційних і діагностичних відділень лікарень міст Луганська, Тернополя, Запоріжжя, Харкова.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 друкованих робіт: 9 статей у виданнях, затверджених ВАК України, 9 тез, 1 патент на корисну модель № 44762 «Спосіб діагностики гострої діареї, що викликана Грам-негативною флорою, у дітей раннього віку» від 12.10.2009. Опубліковано 1 інформаційний лист «Діагностика гострої діареї у дітей раннього віку, викликаної Грам-негативною мікрофлорою» № 87 від 2010 р., затверджений МОЗ України, Українським центром науково-медичної та патентно-ліцензійної роботи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація викладена українською мовою на 146 сторінках машинопису. Ілюстрована 21 таблицею та 25 малюнками. Перелік використаних літературних джерел містить 203 найменування вітчизняних та іноземних публікацій (149 - кирилицею та 54 - латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Об'єкт та методи дослідження.

Під спостереженням знаходилось 60 дітей віком від 0 до 3-х років з гострою діареєю, що перебували на лікуванні в Луганській обласній дитячій інфекційній лікарні та інфекційно-діагностичному відділенні Луганської обласної дитячої клінічної лікарні за період з серпня 2006 р. по лютий 2009 р. Із обстежених дітей, згідно з клінічними даними, було сформовано 2 групи дослідження: перша - діти з інвазивною діареєю (30 пацієнтів), друга - діти із секреторною діареєю (30 пацієнтів). Групи дослідження, згідно з критерієм Смирнова-Колмагорова, були однорідними, до них увійшли діти, які на момент обстеження, окрім гострої діареї, супутньої патології та хронічних захворювань не мали.

Загальноприйняті лабораторні методи дослідження проводились всім дітям 1-ї та 2-ї групи згідно з протоколом діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей, затвердженого наказом №803 від 10.12.2007 р., при госпіталізації.

Як виявило клінічне дослідження, у групі дітей з інвазивними діареями переважав колітичний синдром: нерясні випорожнення зі слизом (25 (83,3 %) випадків) і кров'ю (5 (16,7 %) випадків), переймоподібні болі в животі (27 (90,0 %) випадків), тенезми чи еквіваленти тенезмів (5 (16,7 %) випадків), спазмована сигмоподібна, ободова кишки (21 (70,0 %) випадок), виражена інтоксикація (28 (93,3 %) випадків), підвищення температури тіла до 38⁰С та вище (22 (73,3 %) випадки). У той же час у групі дітей із секреторними діареями переважали симптоми гастроентериту: підвищення температури тіла до 38⁰С та вище (24 (80,0 %) випадки), блювання (19 (63,3 %) випадків), постійні ниючі болі в животі (25 (83,3 %) випадків), рясні водянисті випорожнення ( 30 (100,0 %) випадків). У 11 (36,7 %) хворих 2-ї групи відмічались катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів.

Майже у 50 % дітей 1-ї групи були виявлені зміни з боку гемограми запального характеру, в той час як у групі дітей із секреторними діареями вони виявлялись лише у 10 (33 %) хворих і були менш вираженими.

У копрограмі в групі дітей з інвазивними діареями переважали запальні зміни (28 (93,3 %) випадків), в той час як у групі дітей із секреторними діареями вони були менш вираженими та зустрічались лише в 20 % випадків. Ознаки порушення ферментативної функції кишечнику були виявлені майже в 70 % випадків в обох групах дітей.

У результаті стандартних додаткових методів дослідження етіологічний збудник захворювання був виявлений лише у 17 (56,7 %) хворих 1-ї та в 19 (63,3 %) хворих 2-ї групи. Причому в групі дітей з інвазивними діареями перше рангове місце в структурі етіологічно розшифрованих випадків займав стафілокок у 14 (47,1 %) хворих, як у вигляді моно, так і мікст-інфекції з умовно-патогенною флорою. Безпосередньо умовно-патогенна флора була виявлена у 9 (29,5 %) пацієнтів, причому в 7 (23,6 %) випадках у вигляді мікст-інфекції. Сальмонельозна інфекція була виявлена лише в одного хворого в асоціації з Klebsiella pneumonia. У групі дітей із секреторними діареями переважала умовно-патогенна флора у 16 (52,7 %) випадках, найчастіше у вигляді мікст-інфекції - у 14 (47,4 %) хворих. Вірусна етіологія захворювання була підтверджена у 14 (47,4 %) випадках, причому у якості збудника переважав ротавірус 11 (36,8 %).

Для більш глибинного вивчення основних ланок патогенезу гострої діареї у дітей раннього віку і формування клініко-лабораторних критеріїв диференційної діагностики інвазивних і секреторних діарей усім дітям як першої, так і другої групи, додатково визначались імуноглобуліни класів А, М, G до ендотоксину Грам-негативної флори, рівні інтерлейкіну-1в, інтерлейкіну-8, TNF-б, г-інтерферону, рівні секреторного IgA калу та активність лізоциму слини, сумарний вміст нітратів та нітритів у сироватці крові, рівні мієлопероксидази, катіонних білків та та лужної фосфатази, як у гострий період - у перший день госпіталізації, так і в динаміці захворювання - в період реконвалесценції на 7-й день захворювання.

Вищеперераховані дослідження були проведені згідно з загальноприйнятими біоетичними нормами з дотриманням відповідних принципів Гельсінської декларації прав людини (1964 р.), Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицини (1996 р.) та відповідним законам України стосовно проведення експериментальних і клінічних досліджень: «Про правові основи біоетики і гарантії її забезпечення» (08.06.2005 р., № 7625), «Основи законодавства України про охорону здоров'я» (ст. 39, 40, 52, 76, 78) (19.11.1992 р.), а також згідно з «Клятвою лікаря», затвердженою указом Президента України (15.06.1992 р.), Міжнародною клятвою лікарів (1949 р.).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Як показало наше дослідження, Грам-негативна флора є збудником гострої діареї у 16 (53,3 %) хворих з інвазивною діареєю та у 8 (26,7 %) пацієнтів із секреторною діареєю, що підтверджується виявленими високими рівнями антиендотоксинових антитіл класів А, М, G до ендотоксину Грам-негативної флори. Чутливість методу визначення антитіл до ендотоксину Грам-негативної флори складала 89,2 %, специфічність - 82,1 %.

Високі рівні IgA (0,358(0,09) у.о.) до ендотоксину Грам-негативної флори з'являлися на фоні високих показників IgM (0,779(0,27) у.о.), що підтверджує активність запального процесу та корелює з динамікою клінічних симптомів з боку кишково-шлункового тракту (r_s = +0,54, достовірний з Р=99 %) в групі дітей з інвазивними діареями. У групі дітей із секреторними діареями, незважаючи на загальноприйняті дані, що основним етіологічним збудником гострої діареї цієї групи дітей є віруси, Грам-негативна флора була виявлена у 8 (26,7 %) випадків (в 20,0 % випадків у вигляді мікст-інфекції: вірус + бактеріальний збудник Грам-негативної природи), свідченням чого є високі рівні антиендотоксинових антитіл класів M (0,717(0,3) у.о.) та G (20,15(5,24) у.о.) в гострий період захворювання. У динаміці захворювання у дітей із секреторними діареями рівні IgM до ендотоксину Грам-негативної флори достовірно підвищувались (1,134(0,12) у.о.) (р<0,01). При цьому, згідно з непараметричним критерієм Спірмена (r_s = - 0,58, достовірний з Р=95 %), мав місце тісний зворотний зв'язок між показниками IgM до ендотоксину Грам-негативної флори, що достовірно підвищувався в динаміці захворювання та позитивною динамікою клінічних проявів. Високі рівні антиендотоксинових антитіл класу А у дітей із секреторними діареями були виявлені тільки на 7-й день захворювання у 2 хворих (6,7 % випадків) і складали в середньому 0,637(0,005) у.о.

Високі рівні IgM до ендотоксину Грам-негативної флори в періоді реконвалесценції, тісний зворотний зв'язок між показниками IgM до ендотоксину Грам-негативної флори та позитивною клінічною динамікою захворювання (r_s = - 0,58, достовірний з Р=95 %) в групі дітей із секреторними діареєями свідчать про напруження специфічного імунітету, що є показанням для подальшого лікування.

Як показало дослідження цитокінового профілю, впровадження інфекційних агентів гострої діареї в організм дитини супроводжується індукуванням системної запальної реакції та збільшенням концентрації сироваткових цитокінів ІЛ-1в та TNF-б в 16 (53,3 %) випадках у групі дітей з інвазивними діареями та в 6 (20,0 %) випадках у групі дітей із секреторними діареями, ІЛ-8 у 18 (60,0 %) випадках у першій і в 6 (20,0 %) випадках у другій групі дітей та IFN-г в 16 (53,3 %) випадках в 1-й та у 8 (26,7 %) випадках у 2-й групі відповідно в гострий період захворювання. При цьому в групі дітей з інвазивними діареями в гострий період захворювання рівні прозапальних цитокінів ІЛ-1в (27,4 (LQ=23,025; UQ=34,4) пг/мл) та ІЛ-8 (50,76(13,02) пг/мл) достовірно вищі, ніж у групі дітей із секреторними діареями (ІЛ-1в - 17,95 (LQ=17,1; UQ=18,275) пг/мл та ІЛ-8 - 38,6(7,07) пг/мл), що свідчить про переважання запального компоненту в цій групі дітей. Після проведеного лікування рівні ІЛ-1в (5,0(3,7) пг/мл і 0,7 (LQ=0,425; UQ=1,425) пг/мл - у першій і другій групах відповідно), ІЛ-8 (9,6 (LQ=8,2; UQ=11,525) пг/мл і 17,9(7,65) пг/мл - у першій і другій групах відповідно) та TNF-б (2,2 (LQ=1,425; UQ=3,875) пг/мл і 5,8(3,8) пг/мл - у першій і другій групах відповідно) достовірно знижувалися в обох групах. Рівні IFN-г як у першій (42,13(14,91) пг/мл), так і в другій групах дітей (26,68(1,17) пг/мл) у період реконвалесценції достовірно не змінювалися порівняно з гострим періодом захворювання (40,6(12,04) пг/мл та 34,75(8,35) пг/мл відповідно в першій та другій групах), що може свідчити про певну незавершеність запального процесу та потребує подальшого лікування.

Цитокіновий каскад, направлений на посилення місцевої запальної реакції, посилюється при первинному вивільненні ендотоксину при руйнуванні Грам-негативних бактерій. Це підтверджує і наше дослідження. Так, кореляційний аналіз показав існування високого прямого достовірного зв'язку між рівнями ІЛ-1в і IgM до ендотоксину Грам-негативної флори (r =+0,814, значущий на рівні довірчої ймовірності 99 %) та ІЛ-8 і IgM до ендотоксину Грам-негативної флори (r_s =+0,795, достовірний з Р>99 %) та прямого помітного зв'язку (r =+0,439, значущий на рівні довірчої ймовірності 95 %) між рівнями TNF-б і IgM до ендотоксину Грам-негативної флори в групі дітей з інвазивними діареями в гострий період захворювання. У групі дітей із секреторними діареями в гострий період захворювання виявлено високий прямий достовірний зв'язок між рівнями ІЛ-1 і IgM до ендотоксину Грам-негативної флори (r_s =+0,727, достовірний з Р>99 %) та помітний прямий зв'язок між рівнем ІЛ-8 і IgM до ендотоксину Грам-негативної флори (r_s =+0,541, достовірний з Р>99 %) та TNF-б і IgM до ендотоксину Грам-негативної флори (r_s =+0,527, достовірний з Р>99 %). Кореляції між рівнями IFN-г і IgM до ендотоксину Грам-негативної флори в обох групах виявлено не було.

Згідно з нашим дослідженням, при гострій діареї у дітей раннього віку в гострий період захворювання має місце недостатній синтез і посилений вжиток факторів локального імунітету кишечнику, що проявляється зниженням sIgA та лізоциму слини і виявляється в 19 (63,3 %) випадках у групі дітей з інвазивними діареями та в 15 (50,0 %) випадках у групі дітей із секреторними діареями. Причому немає достовірних розбіжностей між рівнем sIgA калу, меншим за норму в першій (0,21(0,06) г/л,) і другій групі дітей (0,22(0,07) г/л,) в гострий період захворювання. У той самий час, рівень лізоциму слини, менший за норму, достовірно нижчий у першій групі дітей (1,48(0,25) мкг/мл), ніж у другій (1,8 (LQ=1,6; UQ=1,8) мкг/мл) у гострий період діареї. Після проведеного лікування показники локального імунітету кишечнику достовірно підвищувались в обох групах і складали відповідно: sIgA калу - 0,52(0,1) г/л, лізоцим слини - 3,4 (LQ=2,9; UQ=4,175) мкг/мл у першій групі дітей і sIgA калу - 0,395 (LQ=0,34; UQ=0,5275) г/л, лізоцим слини - 3,6 (LQ=3,1; UQ=4,1) мкг/мл у другій групі.

Кореляційний аналіз виявив, що існує середній зворотний зв'язок (r = - 0,644, значущий на рівні довірчої ймовірності 99 %) між рівнями IgM до ендотоксину Грам-негативної флори та рівнем секреторного IgА калу в гострий період захворювання в групі дітей з інвазивними діареями. Така сама тенденція спостерігається і в групі дітей із секреторними діареями - r_s = - 0,77, достовірний з Р>99 %. Після проведеного лікування в обох групах дітей відзначався помірний зворотний зв'язок між рівнями IgM до ендотоксину Грам-негативної флори та рівнем секреторного IgА калу (r = - 0,386, значущий на рівні довірчої ймовірності 95 % у групі дітей з інвазивними діареями та r_s = - 0,380, достовірний з Р>95 % в групі дітей із секреторними діареями).

Між рівнями IgM до ендотоксину Грам-негативної флори та лізоцимом слини в гострий період захворювання в групі дітей з інвазивними діареями виявлено сильний зворотний зв'язок (r_s = - 0,828, достовірний з Р>99 %). У групі дітей із секретоними діареями відмічалась схожа тенденція - помітний зворотний зв'язок між цими показниками r_s = - 0,528, достовірний з Р>99 %. Після проведеного лікування в групі дітей з інвазивними діареями зберігався помітний достовірний зворотний зв'язок між рівнями IgM до ендотоксину Грам-негативної флори та лізоцимом слини (r= - 0,661, значущий на рівні довірчої ймовірності 99 %), у групі дітей із секреторними діареями зв'язок між цими показниками - слабкий недостовірний (r_s =-0,148).

У гострий період захворювання при гострій діареї у дітей раннього віку обох груп були виявлені високі концентрації сумарного оксиду азоту в сироватці крові. Причому даний показник достовірно вищий у групі дітей з інвазивними діареями (56,92 (LQ=52,45; UQ=58,97) мкмоль/л), ніж у групі дітей із секреторними діареями (44,24(3,48) мкмоль/л), що пов'язане з переважанням запального компоненту в першій групі дітей. Після проведеного лікування на 7-й день від початку терапії рівень NO достовірно знижувався в обох групах (24,0(5,06) мкмоль/л і 22,44 (LQ=21,02; UQ=24,79) мкмоль/л в першій та другій групах відповідно).

Підвищений рівень NO в гострому періоді захворювання слід розцінювати як захисний механізм організму від патогенної вірусної та бактеріальної інфекції, що виникає внаслідок впливу бактеріальних продуктів, прозапальних цитокінів (інтерферону, фактора некрозу пухлин, інтерлейкіну-1), ендотоксинів та оксидантів на індуцибельну NO-синтазу. Підвищені концентрації NO при цьому сприяють елімінації збудника інфекції, підвищуючи перфузію тканин у зоні запалення, пригнічуючи агрегацію тромбоцитів, нейтралізуючи токсичну дію кисневих радикалів, надаючи прямий бактерицидний ефект, інгібуючи вірусні протеази та фактори транскрипції.

Ендотоксин Грам-негативної флори, що вивільняється при руйнуванні бактерій, має здатність активувати NO-синтазу, посилюючи тим самим вивільнення NO, що підтверджується і нашими дослідженнями. Так, проведений аналіз кореляційного зв'язку між сумарним вмістом оксиду азоту та IgM до ендотоксину Грам-негативної флори виявив високий прямий достовірний зв'язок між цими показниками (r_s =+0,879, достовірний з Р>99 %) у групі дітей з інвазивними діареями та помітний прямий зв'язок (r_s =+0,588, достовірний з Р>99 %) у групі дітей із секреторними діареями в гострому періоді захворювання.

Активність мієлопероксидази та вміст катіонного білка, що характеризують бактерицидну систему нейтрофіла у дітей з гострою діареєю, згідно з отриманими нами даними, залежить від періоду захворювання: в гострому періоді виявлено зниження показників мікробицидної системи в першій групі дітей (мієлопероксидаза - 1,14 (LQ=1,12; UQ=1,17) у.о., рівень катіонних білків - 0,09(0,02) у.о.) та зниження цих показників до нижньої межі норми в другій групі (мієлопероксидаза - 1,26(0,07) у.о., рівень катіонних білків - 0,13(0,04) у.о.) із достовірним підвищенням у періоді реконвалесценції в обох групах (мієлопероксидаза - 1,35(0,05) у.о., 1,39(0,06) у.о.; катіонні білки - 0,18 (LQ=0,16; UQ=0,1975) у.о., 0,18(0,02) у.о. в першій і другій групах відповідно). Причому зниження активності мієлопероксидази було достовірно більш вираженим у групі дітей з інвазивними діареями. Дефіцит мієлопероксидази та катіонних білків у гострому періоді при гострій діареї у дітей є проявом ензиматичної незрілості (недостатності) гранулоцитів, зниження загальної неспецифічної резистентності організму.

Неоднозначність даних літератури щодо рівня лужної фосфатази при гострій діареї спонукало до проведення власних досліджень. Так, як показало наше дослідження, у гострий період захворювання в обох групах дітей з гострою діареєю має місце незначне зниження рівня лужної фосфатази, достовірно більш виражене в групі дітей з інвазивними діареями (0,21 (LQ=0,1825;UQ=0,23) у.о.), ніж у групі дітей із секреторними діареями (0,22(0,03) у.о.), що, на нашу думку, пов'язане з витратами її в процесі фагоцитозу. На 7-й день захворювання рівні лужної фосфатази достовірно підвищувалися в обох групах (0,31 (LQ=0,29;UQ=0,34) у.о. та 0,31(0,03) у.о. в першій та другій групах відповідно).

Що стосується кореляції між рівнями антиендотоксинових антитіл та морфо-функціональними характеристиками лейкоцитів, то було виявлено високий достовірний зворотний зв'язок між рівнем катіонних білків та IgM до ендотоксину Грам-негативної флори (r= - 0,850, значущий на рівні довірчої ймовірності 99 %) і показниками лужної фосфатази та IgM до ендотоксину Грам-негативної флори (r_s = - 0,745, достовірний з Р>99 %) у групі дітей з інвазивними діареями в гострому періоді захворювання. Зв'язок між рівнем мієлопероксидази та IgM до ендотоксину Грам-негативної флори в цій групі дітей недостовірний (r_s = - 0,232). У групі дітей із секреторними діареями було виявлено помірний достовірний зворотний зв'язок між рівнем катіонних білків та IgM до ендотоксину Грам-негативної флори (r_s = -0,473, достовірний з Р>99 %) і мієлопероксидазою та IgM до ендотоксину Грам-негативної флори (r_s = - 0,433, достовірний з Р>95 %) і помітний зворотний зв'язок між лужною фосфатазою та IgM до ендотоксину Грам-негативної флори (r_s = - 0,636, достовірний з Р>99 %).

Кореляційні зв'язки між IgM до ендотоксину Грам-негативної флори та іншими показниками гомеостазу при гострій діареї в обох групах дітей представлені на рис. 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Кореляційні зв'язки між показниками гомеостазу при гострій діареї у дітей раннього віку

Для проведення диференційної діагностики інвазивних і секреторних діарей за допомогою дискримінантного аналізу нами була розроблена математична класифікаційна модель.

Для цього була виведена формула дискримінантної функції, розраховувались коефіцієнти дискримінантної функції для кожного показника, що аналізувався, та константа дискримінації.

Підставляючи у формулу дискримінантної функції розраховані коефіцієнти дискримінантної функції, отримували наступну математичну модель для проведення диференційної діагностики гострих діарей:

f(x) = (IFN-г?(-0,0202)) + TNF-б•0,1363 + ІЛ-1в?0,0009 + ІЛ-8•0,2292 + +(IgM•(-36,2447)) + NO•3,3538 + (Ліз.•(-1,6351)) + sIgA•26,1944 + ЛФ•85,9619 + +КБ•47,3504 + (МП•(-70,6490))

Для проведення класифікації нових об'єктів, тобто в нашому випадку диференційної діагностики гострих діарей на інвазивну та секреторну, підставляють значення кожного показника (IFN-г, TNF-б, ІЛ-1в, ІЛ-8, IgM до ендотоксину Грам-негативної флори, NO, лізоциму слини, sIgA калу, лужної фосфатази, катіонного білка, мієлопероксидази) пацієнта з гострою діареєю в отриману формулу дискримінантної функції. Розрахований результат порівнюють з отриманим раніше значенням константи дискримінації С, що дорівнює 105,022. Значення f(x), менше за 105,022, свідчить про секреторну діарею, значення f(x), більше за 105,022 - про інвазивну.

Для проведення диференційної діагностики гострих діарей, окрім математичної моделі, за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна нами були розроблені диференційно-діагностичні клініко-лабораторні критерії гострих діарей у дітей раннього віку.

За допомогою даної процедури розраховували діагностичні коефіцієнти (ДК) і інформативність ознак (І).

Враховуючи, що ряд клінічних і лабораторних показників виявили високу диференційно-діагностичну інформативність, нами було сформовано узагальнений алгоритм диференційної діагностики гострих діарей (таблиця 1).

Таблиця 1 Алгоритм диференційної діагностики інвазивних і секреторних діарей

Показник	Градації показника	ДК	І
Характер випорожнень	рясні водянисті випорожнення рідкі калові випорожнення	+14,9 -14,9	14,90
NO, мкмоль/л	?50,0 ?50,1	+14,9 -14,9	14,45
Мієлопероксидаза лейкоцитів, у.о.	?1,14 1,15-1,17 1,18-1,23 ?1,24	-13,0 -3,5 0 +14,0	8,51
Біль у навколопупковій ділянці	є немає	+6,6 -10,4	6,21
Біль у епігастральній ділянці	є немає	+13,5 -4,8	6,13
Слиз у копрограмі	є немає	-5,6 +13,2	6,09
Біль у всіх відділах живота	є немає	-10,0 +5,3	5,05
Катіонні білки лейкоцитів, у.о.	?0,08 0,09-0,12 ?0,13	-5,2 -2,8 +13,2	4,92
ІЛ-1в, пг/мл	?20,0 ?20,1	+3,2 -13,0	4,28
ІЛ-8, пг/мл	?15,0 15,1-30,0 ?30,1	+3,8 +2,0 -7,9	2,23
IFN-г, пг/мл	? 10,0 10,1-20,0 20,1-30,0 ?30,1	+7,6 0 -3,0 -3,6	1,88
TNF-б, пг/мл	?15,0 ?15,1	+2,3 -6,6	1,65
Крохмаль у копрограмі	є немає	+2,8 -2,6	0,81
Катар верхніх дихальних шляхів	є немає	+7,0 -1,0	0,75
IgM до ендотоксину Грам-негативної флори, у.о.	?0,20 0,21-0,40 ?0,41	+1,9 0 -3,5	0,72
Рослинна клітковина, що перетравлюється за даними копрограми	є немає	+2,0 -2,8	0,65

Примітка. Знак (+) свідчить про секреторну діарею, а знак (-) про інвазивну діарею.

Диференційну діагностику за допомогою алгоритму здійснюють шляхом алгебраїчного підсумовування ДК до моменту досягнення діагностичного порога, який для 95 % рівня надійності складає суму ?13,0. Якщо поруч із сумою знак (+) - діагностуємо секреторну діарею, а якщо знак (-) - інвазивну діарею. У випадку, якщо при підсумовуванні всіх ознак алгоритму діагностичного порога не досягнуто - діагноз залишається невизначеним.

При апробації алгоритму на групі хворих (n=60) встановлено, що правильні діагнози становили 96,7 %, невизначені - 3,3 %, помилкових діагнозів установлено не було.

Висока надійність алгоритму дозволяє рекомендувати його для клінічного використання.

Таким чином, розроблені нами математичну модель та алгоритм диференційної діагностики інвазивних та секреторних діарей у дітей раннього віку можна використовувати для прогнозування типу гострої діареї, що перевірено та підтверджено на конкретних клінічних випадках.

ВИСНОВКИ

У дисертації здійснено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі - оптимізація діагностики гострих діарей у дітей раннього віку.

1. Грам-негативна флора є збудником гострої діареї в 53,3 % випадків інвазивної діареї та у 26,7 % випадків секреторної діареї, що підтверджується високими рівнями антиендотоксинових антитіл до Грам-негативної флори класів А, М, G (IgА >0,2 у.о., IgM >0,2 у.о. та IgG >10 у.о.).

2. При діареї у дітей раннього віку в гострому періоді захворювання має місце підвищення рівнів прозапальних цитокінів. При інвазивній діареї рівні ІЛ-1в (27,4 (LQ=23,025; UQ=34,4) пг/мл) та ІЛ-8 (50,76(13,02) пг/мл) в гострому періоді захворювання достовірно вищі, ніж при секреторній діареї (ІЛ-1в (17,95 (LQ=17,1; UQ=18,275) пг/мл та ІЛ-8 38,6(7,07) пг/мл відповідно)), що свідчить про переважання запального компоненту в першій групі діарей.

3. Гостра діарея у дітей раннього віку супроводжується порушенням локального імунітету кишечнику в 63,3% випадків інвазивної діареї та 50,0 % випадків секреторної. Це проявляється зниженням sIgA калу та лізоциму слини на початку захворювання, що пов'язано як з недостатнім синтезом, так і з посиленим вжитком факторів локального імунітету кишечнику.

4. Підвищені концентрації сумарного вмісту нітратів і нітритів у сироватці крові в гострому періоді захворювання є захисним механізмом організму від вірусної та бактеріальної інфекції, причому цей показник достовірно вищий при інвазивній діареї (56,92 (LQ=52,45; UQ=58,97) мкмоль/л), ніж при секреторній (44,24(3,48) мкмоль/л), що пов'язано з переважанням запального компоненту при інвазивній діареї.

5. Активність мієлопероксидази, лужної фосфатази і вміст катіонного білка у дітей раннього віку з діареєю в гострому періоді захворювання знижені і поступово збільшуються в періоді реконвалесценції. Це свідчить про ензиматичну незрілість гранулоцитів у гострому періоді захворювання. Специфічність цих змін залежить від типу діареї - вони є достовірно більш вираженими при інвазивній діареї.

6. При проведенні кореляційного аналізу виявлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем IgM до ендотоксину Грам-негативної флори та клінічною позитивною динамікою при інвазивній діареї, а також зворотний зв'язок між цими показниками при секреторній діареї. Встановлено існування прямого кореляційного зв'язку між рівнем IgM до ендотоксину Грам-негативної флори та рівнями ІЛ-1в, ІЛ-8, TNF-б, NO. Виявлено зворотний зв'язок між рівнями IgM до ендотоксину Грам-негативної флори та показниками локального імунітету кишечнику, рівнем лужної фосфатази, катіонних білків лейкоцитів при обох типах діарей.

7. На підставі отриманих даних, з урахуванням виявлених змін показників гомеостазу за допомогою дискримінантного аналізу та неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна, були виявлені клініко-лабораторні критерії діагностики гострих діарей і на основі цього розроблені математична модель та алгоритм диференційної діагностики інвазивних та секреторних діарей у дітей раннього віку.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою проведення диференційної діагностики гострих діарей у дітей раннього віку, поряд із загальноприйнятим комплексом обстеження, доцільно досліджувати рівні антиендотоксинових антитіл (імуноглобуліни класів А, М, G до ендотоксину Грам-негативної флори), цитокіновий профіль організму (рівні інтерлейкіну-1в, інтерлейкіну-8, TNF-б, г-інтерферону), локальний імунітет кишечнику (визначення секреторного IgA калу та лізоциму слини), сумарний рівень нітратів і нітритів у сироватці крові та стан цитохімічних показників лейкоцитів (лужної фосфатази, мієлопероксидази, катіонних білків).

2. Розроблену математичну модель диференційної діагностики гострих діарей у дітей раннього віку рекомендується використовувати для диференційної діагностики інвазивних і секреторних діарей.

Розрахунок проводиться за формулою:

f(x) = (IFN-г?(-0,0202)) + TNF-б•0,1363 + ІЛ-1в•0,0009 + ІЛ-8•0,2292 + (IgM•(-36,2447)) + NO•3,3538 + (Ліз.•(-1,6351)) + sIgA•26,1944 + ЛФ•85,9619 + КБ•47,3504 + (МП•(-70,6490))

Значення f(x), менше за 105,022, свідчать про секреторну діарею, значення f(x), більше за 105,022 - про інвазивну.

3. Розроблений узагальнений алгоритм діагностики гострих діарей у дітей раннього віку рекомендується для проведення диференційної діагностики інвазивних і секреторних діарей у клінічній практиці. Диференційну діагностику за допомогою алгоритму здійснюють шляхом алгебраїчного підсумовування діагностичних коефіцієнтів до моменту досягнення діагностичного порога, який для 95 % рівня надійності складає суму ?13,0. Якщо поруч із сумою знак (+) - діагностується секреторна діарея, а якщо знак (-) - інвазивна. У випадку, якщо при підсумовуванні всіх ознак алгоритму діагностичного порога не досягнуто - діагноз залишається невизначеним.

4. З метою проведення диференційної діагностики гострих діарей у дітей раннього віку рекомендується впровадження способу діагностики гострої діареї, що викликана Грам-негативною флорою у дітей раннього віку, який полягає у визначенні антитіл класів IgM та IgG до ендотоксину Грам-негативної флори імуноферментними тестами. Показники рівнів IgM вище 0,2 у.о. та IgG вище 10 у.о. до ендотоксину Грам-негативної флори свідчать про те, що етіологічним збудником гострої діареї є Грам-негативна флора. Результати дослідження отримують вже через 2,5 години після забору матеріалу, незважаючи на розпочату антибактеріальну терапію.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Яковенко Н. А. Применение дискриминантного анализа для решения задачи диагностики диарейного синдрома / Н. А. Яковенко, В. Я. Гальченко, И. Н. Приземина // Український медичний альманах. - 2011. - № 1 (Т 14). - С. 67-71. (Автором самостійно проведено пошук літератури за темою, клінічне та лабораторне обстеження дітей із гострою діареєю, обробку результатів дослідження, підготовку статті до друку).

2. Яковенко Н. А. Использование кластерного анализа для решения задачи диагностики диарейного синдрома / Н. А. Яковенко, А. Н. Якимов // Український медичний альманах. - 2011. - № 1 (Т 14). - С. 125-128. (Здобувач самостійно проводила пошук та аналіз літературних джерел, підбір, клінічне та лабораторне обстеження дітей із гострими діареями, статистичну обробку, узагальнення отриманих даних, написання статті, підготовку матеріалів до друку).

3. Яковенко Н.О. Гострі діареї у дітей раннього віку - імунологічні аспекти / Н.О. Яковенко // Современная педиатрия. - 2010. - № 4 (32). - С. 101-105.

4. Яковенко Н.А. Современные аспекты диагностики и патогенетического лечения острых диарей у детей раннего возраста / Н. А. Яковенко // Перинатология и педиатрия. - 2010. - № 3 (43). - С. 25-27.

5. Безкаравайный Б.А. Патогенетическое обоснование лечения острых диарей у детей раннего возраста / Б.А. Безкаравайный, А.С.Прилуцкий, Н.А. Яковенко // Современная педиатрия. - 2010. - № 1 (29). - С. 172-175. (Автором самостійно проведено пошук літератури за темою, клінічне та лабораторне обстеження дітей із гострою діареєю, обробку результатів дослідження, підготовку статті до друку).

6. Безкаравайний Б.О. Стан морфо-функціональних характеристик лейкоцитів у дітей раннього віку із гострою діареєю / Б.О. Безкаравайний, Г.І. Колісниченко, Н.О. Яковенко // Сборник научных трудов сотрудников Луганской областной детской клинической больницы, посвящённый 25-летию со дня организации ЛОДКБ. - Луганск, 2010. - С. 12 - 13. (Автор брала участь у пошуку літератури за темою, доборі хворих для дослідження, клінічному та лабораторному обстеженні дітей, у статистичній обробці результатів дослідження, оформленні матеріалів до друку).

7. Яковенко Н.О. Стан енергетичного обміну лейкоцитів при різних видах гострих діарей у дітей раннього віку / Н.О. Яковенко // Вісник Вінницького національного університету ім.. Пирогова. - 2009. - № 13 (2). - С. 519 - 520.

8. Безкаравайный Б.А. Роль бактериальных эндотоксинов Грамотрицательной флоры в индукции образования цитокинов при острых диареях у детей раннего возраста / Б.А. Безкаравайный, А.С. Прилуцкий, Н.А. Яковенко // «Сучасні медичні технології». - 2009. - № 3. - С. 24 - 27. (Здобувачем самостійно здійснювався пошук літератури за темою,проведено добір, клінічне та лабораторне обстеження дітей із гострою діареєю, верифікацію даних дослідження, статистичну обробку та узагальнення матеріалу, підготовку статті до друку).

9. Рещикова Н.А. Влияние пробиотиков на течение острых кишечных инфекций у детей раннего возраста / Н.А. Рещикова // Український медичний альманах. - 2008. - №2 (Т9). - С. 119-120.

10. Пат. 44762 Україна, МПК (2009) G 01 N 33/48, UA 19, U 13. Спосіб діагностики гострої діареї, що викликана Грам-негативною флорою у дітей раннього віку / Безкаравайний Б. О., Прилуцький О. С., Сабадаш Є. Є., Яковенко Н. О.; заявник та патентоволодар Донецький національний медичний університет ім. М. Горького - № 200905140; заявл. 25.05.09 ; опубл. 12.10.09, Бюл. № 19. (Автор самостійно проводила пошук літературних джерел та аналіз літературних даних, добір хворих для спостереження, клінічне та лабораторне обстеження дітей із гострою діареєю, обробку результатів дослідження, узагальнення отриманих даних, формулювання способу діагностики гострої діареї, що викликана Грам-негативною флорою у дітей раннього віку).

11. Yakovenko N.A. Condition of the local immunity in early age children who are suffering from acute diarrhea in Lugansk / N.A.Yakovenko, Sabadash Ye.Ye., Dennash F.N. // Український медичний альманах. - 2010. - № 1 (Т.3). - С. 29. (Автор брала участь у доборі хворих для спостереження, в обробці результатів дослідження, оформленні матеріалів до друку).

12. Безкаравайный Б.А. Влияние мультипробиотика «Симбитер» на гуморальный иммунитет у детей раннего возраста с острыми кишечными инфекциями / Б.А. Безкаравайный, Н.А.Рещикова // Перинатология и педиатрия. - 2009. - № 3 (39). - С.156. (Здобувачем самостійно здійснювався пошук літератури за темою, проведено підбір, клінічне та лабораторне обстеження дітей із гострими кишковими інфекціями, верифікацію даних обстежень, статистичну обробку, підготовку матеріалів до друку).

13. Yakovenko N.A. Functial state of neutrophils of peripheral blood at acute intestinal infections at children of early age / N.A. Yakovenko, Wisam Aziz Yousif // Український медичний альманах. - 2008. - №1 (Т 11). - С. 229. (Здобувач брала участь в аналізі літературних джерел за темою, підборі хворих для спостереження, лабораторному обстеженні дітей, у статистичній обробці результатів дослідження, оформленні матеріалів).

14. Безкаравайний Б.О. Сучасні аспекти корекції вторинної ферментопатії при гострих кишкових інфекціях у дітей / Б.О. Безкаравайний, Н.О. Рещікова, Є.Є. Сабадаш // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасна нутріціологія в педіатрії: фундаментальні та прикладні аспекти, 22-23 травня 2008, Полтава. - 2008. - Полтава, 2008. - С.51 (Здобувач брала участь у доборі хворих для спостереження, в обробці результатів дослідження, оформленні матеріалів до друку).

15. Безкаравайний Б.О. Вторинна лактазна недостатність у дітей раннього віку - шляхи її корекції / Б.О. Безкаравайний, Н.О. Яковенко // Матеріали V Міжнародної науково-практичної конференції «Здорова дитина: формування інноваційної парадигми збереження здоров'я дітей», 20-21.09.2007, Чернівці. - Чернівці, 2007. - С. 60. (Автор брала участь у доборі хворих для спостереження, у статистичній обробці результатів дослідження, оформленні матеріалів до друку).

16. Яковенко Н. Імунологічні аспекти в розвитку діареї при гострих кишкових інфекціях у дітей / Н. Яковенко, О. Євдокимова, Кеюр Нарендра Дахіфал, Модугала Шри Хари // Матеріали ХІ ювілейного Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених, 10-12 травня 2007, Тернопіль. - Тернопіль, 2007. - С. 121. (Автор брала участь у доборі хворих для спостереження, у статистичній обробці результатів дослідження, оформленні матеріалів до друку).

17. Безкаравайний Б.О. Патогенетичне значення оксиду азоту при діарейному синдромі у дітей / Б.О. Безкаравайний, Н.О. Яковенко, Кеюр Нарендра Дахіфал // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - №4. - С. 95-96. (Здобувач приймала участь в аналізі літературних джерел за темою, клінічному та лабораторному обстеженні дітей, в статистичній обробці результатів дослідження, оформленні матеріалів до друку).

18. Яковенко Н.О. До механізму діареї при гострих кишкових інфекціях у дітей / Н.О. Яковенко, Кеюр Нарендра Дахіфал, Модугала Шри Хари // Тези доповідей 76-ої міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо», 26-27 квітня 2007, Івано-Франківськ. - Івано-Франківськ, 2007. - С. 133. (Автор самостійно здійснювала пошук літератури за темою, клінічне обстеження дітей, статистичну обробку результатів, оформлення тез до друку).

19. Яковенко Н.О. Оксид азоту, як патогенетичний фактор розвитку діареї при гострих кишкових інфекціях у дітей / Н.О. Яковенко, О.М. Євдокимова, Кеюр Нарендра Дахіфал, Модугала Шри Хари // Тези доповідей 76-ої міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо», 26-27 квітня 2007, Івано-Франківськ. - Івано-Франківськ, 2007. - С. 132-133. (Здобувач брала участь в аналізі літературних джерел за темою, доборі хворих для спостереження, лабораторному обстеженні дітей, у статистичній обробці результатів дослідження, оформленні матеріалів).

...