Патоморфологічні особливості автоімунного тиреоїдиту Хашімото у Прикарпатському ендемічному регіоні зоба

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ПАТОМОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ АВТОІМУННОГО ТИРЕОЇДИТУ ХАШІМОТО У ПРИКАРПАТСЬКОМУ ЕНДЕМІЧНОМУ РЕГІОНІ ЗОБА

14.03.02 - патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЯКИМЕЦЬ НАТАЛІЯ СТЕПАНІВНА

УДК: 616.441-002.28-091.8 (477.8)

Львів - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Поспішіль Юрій Олексійович,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри патологічної анатомії та судової медицини.

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Терещенко Валентина Павлівна,

Інститут сорбції і проблем ендоекології

НАН України, м. Київ,

завідувач лабораторії ендоекології та техногенно індукованої патології;

Інститут екологічної патології людини, директор;

доктор медичних наук, професор

Гнатюк Михайло Степанович,

ДВНЗ «Тернопільський державний медичний

університет імені І.Я. Горбачевського» МОЗ України,

професор кафедри загальної та оперативної хірургії

з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією.

Захист відбудеться « 15 » квітня 2011 р. об 11: 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.03 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у Науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий « 11 » березня 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Томашова С.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Автоімунний тиреоїдит Хашімото (АТХ) на сьогодні є однією із ключових проблем сучасної медицини у зв'язку із широкою розповсюдженістю, хронічним перебігом та рядом ускладнень даної патології (Валдина Е.А., 2006; Кіцула Л.М., 2007). Розповсюдженість АТХ у світі серед дорослого населення складає 3-4 % (Лихоносов П.М., 2007; Дедов И.И. и соавт., 2002). АТХ є основною причиною гіпофункції щитоподібної залози (ЩЗ). На фоні зниження тиреоїдного статусу прогресують атеросклероз, ішемічна хвороба серця, дисфункція шлунково-кишкового тракту, імунна недостатність. З АТХ пов'язують порушення репродуктивної функції у жінок, розлади в емоційній сфері, зниження рівня інтелекту (Фадеев В.В., 2003; Ершова Г.И., 2005; Логвиненко А.О., 2009). Актуальність проблеми обумовлена і тим, що питання етіології, патогенезу, морфології, класифікації, діагностики, лікування та прогнозу АТХ до теперішнього часу не отримали свого кінцевого рішення (Шевченко С.І., 2008; Болгов М.Ю., 2009). Не зважаючи на численні дослідження, присвячені АТХ, захворювання є важким для діагностики (Болгов М.Ю., 2009; Кравчун Н.А., 2009; Петунина Н.А., 2002; Олійник В.А., 2006; Трунин Е.М., 2008). За останні роки зросла кількість латентних форм АТХ та випадків поєднання АТХ із іншими захворюваннями ЩЗ, що утруднює своєчасне його виявлення (Кравчун Н.А., 2009; Вовк В.І., 1993; Лукавецький О.В., 2000). Це обумовлює потребу у визначенні клініко-морфологічних особливостей АТХ та виділенні основних патогістологічних змін тканини ЩЗ, які маскують його клінічні прояви, а також у встановленні патогенетичних зв'язків між АТХ та тиреоїдною патологією, яка часто його супроводжує. Серед публікацій та наукових розробок, присвячених АТХ, кількість морфологічних робіт є незначна. Вони характеризуються неоднозначним підходом авторів у виділенні форм та варіантів АТХ, розмежуванні стадій розвитку патології. У зв'язку із цим відсутні чітко окреслені діагностичні критерії патології, немає конкретних даних про частоту АТХ (Герасимов Г.А., 2001; Болгов М.Ю., 2009; Пальцев М.А., 1993). Особливості інфільтрату та лімфоїдних фолікулів (ЛФ), їх клітинний склад та розподіл клітин у них при тиреоїдитах різного ґенезу та при тиреоїдитах, що поєднуються з іншою патологією ЩЗ є мало вивченими. На сьогодні концепції та моделі розвитку АТХ містять багато нез'ясованих ланок. Публікації про роль факторів ризику розвитку АТХ є досить поверхневими та узагальнюючими. В них не враховуються регіональні аспекти. Зростання частоти АТХ обумовлює велике науково-практичне значення у визначенні кількісних та якісних проявів патоморфозу автоімунної тиреоїдної патології у Прикарпатті, яке є зручною моделлю для порівняльного її вивчення у різних географічних регіонах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною науково-дослідної роботи кафедри патологічної анатомії та судової медицини Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) імені Данила Галицького “Морфологічні особливості захворювань щитовидної залози, сечо-видільної та серцево-судинної систем і вад розвитку у Прикарпатському географічному регіоні” (№ державної реєстрації 0103U002364). Тема дисертації "Патоморфологічні особливості автоімунного тиреоїдиту Хашімото у Прикарпатському ендемічному регіоні зоба" обговорена і затверджена Вченою радою медичного факультету № 2 ЛНМУ імені Данила Галицького (протокол № 5 від 16.03.05 р.) та затверджена РПК "Патологічна анатомія" МОЗ й АМН України (протокол № 2 від 29.09.05 р.).

Мета та завдання дослідження. Мета роботи - визначити патоморфологічні зміни, прояви патоморфозу та етіопатогенетичні особливості АТХ у Прикарпатському ендемічному регіоні зоба.

Для досягнення мети були сформульовані такі завдання:

1. Встановити у регіоні частоту, структуру та закономірності статево-вікового розподілу автоімунної тиреоїдної патології (АТХ, фокального тиреоїдиту (ФТ), дифузного токсичного зоба (ДТЗ) та вогнищевих лімфоцитарних інфільтратів (ВЛІ)) у осіб, оперованих з приводу захворювань ЩЗ в 1991-2005 роках.

2. Визначити основні патоморфологічні зміни при АТХ у мешканців Прикарпаття, порівняно з відомими даними щодо інших регіонів.

3. Проаналізувати випадки поєднання автоімунної патології ЩЗ з іншими ураженнями цього органу в оперованих з приводу тиреоїдних захворювань.

4. Дослідити частоту співпадінь доопераційного клінічного та патогістологічного діагнозів у випадках, де фігурувала автоімунна тиреоїдна патологія.

5. Провести скринінгові автопсійні дослідження щодо виявлення прихованої автоімунної патології ЩЗ у померлих з різних інших причин.

6. Визначити основні фактори ризику розвитку АТХ у регіоні.

Об'єкт дослідження - автоімунний тиреоїдит Хашімото.

Предмет дослідження - патоморфологічні зміни, прояви патоморфозу, фактори ризику розвитку АТХ.

Методи дослідження. Для встановлення патоморфозу автоімунної тиреоїдної патології ЩЗ (АТХ, ФТ, ДТЗ та ВЛІ) проводився аналіз архівних даних патогістологічних заключень операційного матеріалу ЩЗ за період із 1991 по 2005 роки. Для виявлення основних патоморфологічних особливостей АТХ у жителів Прикарпаття проводили макроскопічну діагностику ЩЗ із визначенням маси залоз, гістологічне та імуногістохімічне дослідження поточних операційних та автопсійних зразків тиреоїдної тканини за загальноприйнятими методиками. Вивчення впливу факторів ризику на патогенез АТХ здійснювалось шляхом анкетування. Отримані цифрові дані оброблялися методом кореляційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі аналізу результатів патогістологічних досліджень операційного матеріалу ЩЗ визначені прояви патоморфозу автоімунної тиреоїдної патології у Прикарпатському ендемічному регіоні зоба за останні 15 років (1991-2005 рр.). У результаті аналізу поточного операційного та автопсійного матеріалу ЩЗ із застосуванням комплексу гістологічних та імуногістохімічних методів дослідження, а також із визначенням маси ЩЗ, отримано нові дані про особливості патоморфологічних характеристик АТХ. Запропонована схема морфогенезу АТХ, що відображає процес переходу ВЛІ (І стадія) у ФТ (ІІ стадія) та АТХ (ІІІ стадія) і відповідні диференційно-діагностичні критерії. Визначені можливі шляхи диференціювання АТХ на різні морфологічні варіанти. Встановлена залежність між клінічною маніфестацією та морфологічними проявами АТХ, виділені основні патогістологічні зміни, які маскують прояви АТХ. Отримані нові дані про особливості лімфомакрофагального інфільтрату при захворюваннях ЩЗ різного ґенезу та при автоімунних тиреоїдитах, що поєднуються з іншою тиреоїдною патологією. Визначена роль пухлинно-асоційованих макрофагів та лімфоретикулярного інфільтрату в розвитку папілярного раку (ПР), що розвинувся на фоні АТХ. Вперше на автопсійному матеріалі досліджені патоморфологічні особливості прихованої тиреоїдної патології у жителів Прикарпатського ендемічного регіону. Отримано нові дані про фактори ризику та особливості патогенетичних механізмів розвитку АТХ у жителів Прикарпаття.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені кількісні та якісні прояви патоморфозу автоімунної тиреоїдної патології у Прикарпатті можуть бути використані для порівняльного вивчення захворювань ЩЗ у різних інших географічних регіонах. Використання запропонованих диференційних критеріїв АТХ на різних стадіях розвитку та при різних його морфологічних варіантах сприятиме більш коректній клініко-морфологічній діагностиці захворювання, яка необхідна для правильного визначення подальшої лікувальної тактики та клінічного прогнозу. Нові дані про особливості складу та розподілу клітин лімфомакрофагальних інфільтратів при захворюваннях ЩЗ різного ґенезу дозволять покращити діагностику тиреоїдної патології. Дослідження характеристик та поведінки пухлинно-асоційованих макрофагів та лімфоретикулярного інфільтрату дає інформацію про розвиток та прогресію ПР у випадку його поєднання із АТХ. Виділені фактори ризику розвитку АТХ можуть стати базою для розробки нових профілактичних міроприємств у Прикарпатському ендемічному регіоні зоба.

Матеріали дисертації впроваджені в навчальний процес на кафедрі патологічної анатомії та судової медицини ЛНМУ імені Данила Галицького, кафедрі патоморфології з біопсійно-секційним курсом Івано-Франківського національного медичного університету, кафедрі патологічної анатомії з секційним курсом та судовою медициною Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, кафедрі патоморфології та судової медицини Буковинського державного медичного університету, а також у діагностичний процес Львівського, Тернопільського, Волинського та Чернівецького обласних патологоанатомічних бюро, централізованих патологоанатомічних відділень Івано-Франківської та Рівненської обласних клінічних лікарень, Рівненської центральної міської лікарні.

Особистий внесок здобувача. Ідея роботи і тема дисертації запропоновані науковим керівником - д.мед.н., проф. Поспішілем Ю.О. Дисертантом самостійно визначено мету та поставлено завдання дослідження, проведено аналіз наукових джерел літератури, визначені напрямки наукового пошуку. Автором самостійно опрацьований весь матеріал, представлений у роботі. Особисто проведені клініко-морфологічні співставлення та узагальнення, визначені характерні макроскопічні та мікроскопічні зміни ЩЗ при АТХ із застосуванням гістологічного та імуногістохімічного методів. Гістологічне дослідження тканини ЩЗ проводилось на кафедрі патологічної анатомії та судової медицини ЛНМУ імені Данила Галицького. Імуногістохімічне дослідження було проведене автором у лабораторії імуногістохімії відділення патології пухлин Центру онкології Інституту імені Марії Складовської-Кюрі (м. Глівіце, Польща), за підтримки стипендії Польського комітету ЮНЕСКО. Особисто здійснений аналіз даних історій хвороб та анкет оперованих пацієнтів з приводу патології ЩЗ та протоколів розтину померлих з різних інших причин із діагностованою у них автоімунною тиреоїдною патологією (АТХ, ДТЗ, ФТ та ВЛІ). Автором особисто проведений аналіз та узагальнення, інтерпретація та статистична обробка отриманих результатів, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на: 75-й міжвузівській науковій конференції молодих вчених і студентів (19-21 квітня 2006 р., м. Івано-Франківськ); XI Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (28-30 серпня 2006, м. Полтава); науково-практичній конференції патологоанатомів України «Актуальні проблеми сучасної патоморфології» (18-19 травня 2010, м. Одеса); з'їзді анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (2-5 червня 2010 р., м. Вінниця), засіданнях Львівської філії Асоціації патологів України (8 лютого 2006 р.,13 вересня 2010, м. Львів).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, у тому числі 4 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 роботи - у матеріалах з'їзду, конгресу і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена українською мовою на 186 сторінках тексту комп'ютерного набору. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, 12 додатків, списку використаних джерел, ілюстрована 52 рисунками (у тому числі 41 мікрофотографією) та 15 таблицями. Список використаних джерел налічує 152 найменування, у тому числі 96 робіт кирилицею і 56 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. Визначення патоморфозу (частоти, структури та закономірностей статево-вікового розподілу) автоімунної тиреоїдної патології (АТХ, ФТ, ДТЗ та ВЛІ), аналіз випадків поєднання автоімунної патології ЩЗ із іншими її захворюваннями та дослідження частоти співпадінь доопераційного клінічного та патогістологічного діагнозів, де фігурувала автоімунна тиреоїдна патологія, проведене на основі архівних даних патогістологічних досліджень операційного матеріалу ЩЗ Львівського обласного патологоанатомічного бюро (ЛОПАБ) за період із 1991 по 2005 роки включно у загальній кількості 7895 випадків. До уваги брали патогістологічні заключення, в яких фігурували типові органоспецифічні автоімунні захворювання ЩЗ: АТХ, ДТЗ, ФТ та ВЛІ, яку можна розглядати як ранній прояв АТХ і папілярний рак (ПР) ЩЗ, як частий супутник автоімунної патології. Враховували: вік (на момент операції), стать пацієнта, клінічний діагноз та патоморфологічний висновок.

Патоморфологічне дослідження проведене на поточному операційному та автопсійному матеріалі ЩЗ. Операційний матеріал ЩЗ отримали від 76 осіб віком від 17 до 76 років, оперованих з приводу тиреоїдної патології у Львівській обласній клінічній лікарні (ЛОКЛ): 33 осіб із АТХ, 34 осіб із ФТ, а також семи осіб із багатовузловим колоїдним зобом (БВКЗ) із лімфоплазмоцитарною інфільтрацією, однієї особи із ДТЗ та однієї особи із тиреоїдитом де Кервена.

Автопсійний матеріал ЛОПАБ та патологоанатомічного відділення Клінічної лікарні Львівської залізниці включав дослідження ЩЗ 167 осіб віком від 23 до 91 року, зібраний під час автопсій померлих від різних захворювань.

У всіх випадках при поточному дослідженні операційних та автопсійних зразків ЩЗ проводилось макроскопічне із визначенням маси залози та патогістологічне дослідження.

При макроскопічному дослідженні ЩЗ оцінювали форму, рельєф поверхні, загальну структуру органу, консистенцію, колір та анатомічні особливості. Масу ЩЗ вимірювали на електронній вазі «ACCULAB V-400» у грамах (із точністю до 1 г). Гістологічне дослідження здійснювали за стандартною методикою із забарвленням зрізів ЩЗ гематоксиліном і еозином. Для визначення складу клітинного інфільтрату проводили імуногістохімічне дослідження 24 операційних та семи автопсійних зразків ЩЗ. Ідентифікацію активованих макрофагів, Т- і В-лімфоцитів та плазмоцитів проводили із використанням моноклональних антитіл до СD68-антигену, СD3-антигену та СD20-антигену та СD138-антигену відповідно, дендритних клітин - поліклонального антитіла до S100-антигену. Усі антитіла використовували від Dako (Німеччина).

Встановлення можливих факторів ризику розвитку АТХ проводили серед оперованих з приводу тиреоїдної патології у ЛОКЛ. На підставі аналізу літератури була розроблена анкета, яка включала перелік запитань, скерованих на встановлення можливих факторів ризику розвитку АТХ. Анкетування проводилось шляхом безпосереднього опитування осіб у стаціонарі, вивченням їх історій хвороб та розсилання розроблених анкет на домашню адресу в разі виписки хворих. Отримано анкети від 57 осіб із АТХ (54 жінок та трьох чоловіків). Для контролю аналогічно проводили анкетування осіб із ДТЗ та БВКЗ із ВЛІ. Отримано анкети від 35 осіб із ДТЗ (29 жінок та шести чоловіків) та 36 осіб із БВКЗ із ВЛІ (35 жінок та одного чоловіка).

Статистичний аналіз одержаних даних проводили із залученням загальновідомих стандартних методів з використанням програми Excell пакету Microsoft Office. Кількісну оцінку зв'язку між впливом причинних факторів та розвитком патологій ЩЗ проводили із використанням коефіцієнту кореляції Пірсона - r.

Результати дослідження та їх обговорення. Шляхом порівняння архівних даних патогістологічних досліджень операційного матеріалу ЩЗ за 1981-1990 та 1991-2000 роки, а також окремо проведеного аналізу результатів досліджень за 2001-2005 роки, визначені прояви патоморфозу автоімунної тиреоїдної патології (АТХ, ФТ, ДТЗ, ВЛІ) у Прикарпатському ендемічному регіоні зоба. Встановлено, що на тлі зростання загальної кількості операцій з приводу тиреоїдної патології серед жителів Прикарпаття (загальна кількість патогістологічних досліджень операційного матеріалу ЩЗ за 1981-2000 роки збільшилась у 1,7 разів), в структурі операційних захворювань ЩЗ частка автоімунної тиреоїдної патології за період із 1991-2000 роки, порівняно із 1981-1990 роками, зменшилась на 11,48 %. При цьому, число діагностованого ФТ збільшилось на 459 випадків, АТХ та ВЛІ лише на 49 та на 55 відповідно, а ДТЗ - на 29 випадків. Причиною зменшення частки автоімунних уражень ЩЗ на тлі зростання кількості оперованих з приводу тиреоїдної патології виявився значний приріст інших тиреоїдних захворювань. Зокрема, кількість випадків ПР ЩЗ за десятиріччя зросла у 2,44 рази.

За досліджуваний період відбувся перерозподіл у структурі автоімунних захворювань ЩЗ в межах діагностованої тиреоїдної патології. Якщо у 1981-1990 роках частка ДТЗ домінувала над часткою АТХ, а остання, у свою чергу, над часткою ФТ (приблизно на 2 % кожна), то у наступні 10 років рання форма тиреоїдиту за частотою спостережень випередила ДТЗ та АТХ (які зустрічались із різницею менше відсотка) майже на 6 %. Не дивлячись на те, що питома вага АТХ за 1991-2000 роки зменшилась (із 14,8 % до 9,7 % спостережень), а ФТ зросла (із 12,6 % до 15,7 % спостережень), сумарна частота АТХ та ФТ за досліджуваний період практично не змінилась (зменшилась всього на 2 %). Із 2001 по 2005 рік на другому місці після ФТ виявився АТХ із різницею у 3 %, а на останньому - ДТЗ із різницею між ним і ФТ у 4 %. Очевидно, збільшення частоти патоморфологічних заключень із діагнозом ФТ пов'язане із зростанням тих тиреоїдних захворювань, які часто поєднуються із автоімунними хворобами ЩЗ (БВКЗ, фолікулярна аденома (ФА), ПР). Так, під час патоморфологічного дослідження ЩЗ частіше стали діагностувати ФТ, який на момент визначення ще не розвинувся до стадії АТХ.

Серед статево-вікових особливостей автоімунної тиреоїдної патології за період із 1981 по 2000 роки встановлене значне її переважання у жінок. Співвідношення чоловіків до жінок із АТХ змінилося із 1:37 у 1981-1990 роках до 1:28 у 1991-2000 роках, що свідчить про почастішання патології у чоловіків. Незначно відрізнялося від АТХ співвідношення чоловіків до жінок у групах осіб із ФТ та ВЛІ, яке становило 1:35 та 1:30 відповідно. При ДТЗ співвідношення змінилося із 1:12 до 1:18, що свідчить про зростання за цей час частоти його випадків серед жінок.

Середній вік оперованих чоловіків та жінок з приводу АТХ за 1981-2000 роки практично не змінився, в той же час, у осіб із ДТЗ - незначно зріс. При цьому, середній вік осіб із АТХ, ФТ та ВЛІ на час операції у 1991-2000 роках знаходився в одних вікових межах: від 43 до 52 років, а віковий діапазон при ДТЗ відрізнявся майже на 10 років: коливався від 35 до 45 років. Впродовж наступних п'яти років відзначено підняття меж вікового діапазону при всіх автоімунних ураженнях ЩЗ в середньому на 2-3 роки.

За досліджуване десятиріччя АТХ більше як у третині випадків (35,49±2,42 %), був діагностований лише патогістологічно, що в середньому у 10 разів частіше, порівняно із відомими даними (Thomas C.G.Jr., 1981; Каминский А.В., 1999). Не дивлячись на те, що за період із 1991 по 2000 рік, в оперованих серед автоімунної патології ЩЗ, приблизно із однаковою частотою зустрічались АТХ (23,75+1,51 %) та ДТЗ (25,77+1,59 %), відсоток співпадінь клінічного та патогістологічного діагнозів, у яких фігурував АТХ виявився майже в півтора (в 1,44) рази нижчим, порівняно із ДТЗ. Очевидно, така різниця у точності постановки діагнозів ДТЗ та АТХ на доопераційному етапі обумовлена, насамперед, більш частими випадками поєднання тиреоїдитів з іншою тиреоїдною патологією. Якщо АТХ у 41,7 %, а ФТ аж у 88,2 % усіх спостережень зустрічались разом із іншими хворобами ЩЗ, то ДТЗ у 71,53 % був діагностований як самостійне захворювання ЩЗ. Найчастіше серед захворювань неавтоімунного ґенезу із АТХ спостерігали ФА ЩЗ (8,7 %), БВКЗ (7,72 %) та ПР (6,95 %). Водночас, у Прикарпатті на тлі АТХ вузлова патологія ЩЗ зустрічається частіше (майже на 10 %), порівняно із іншими регіонами, чим, очевидно, обумовлена вища частота діагностичних помилок (Трунин Е.М., 2008). Частка випадків поєднання АТХ із ДТЗ у нашому дослідженні склала 5,79 %.

Аналіз випадків поєднання ПР із тиреоїдною патологією різного ґенезу показав, що на фоні ФА та БВКЗ він визначався частіше, ніж на фоні АТХ (із різницею у 0,18 % та 1,51 % на користь відповідної вузлової патології), тоді як ПР із ДТЗ діагностували у двічі рідше, ніж із АТХ. Найчастіше ПР спостерігали як самостійне захворювання ЩЗ (37,24 %), що на 9,84 % частіше, ніж із автоімунною патологією ЩЗ (АТХ, ФТ, ВЛІ та ДТЗ). Переважання частоти комбінацій ПР із вузловою патологією частково пояснюється більшою кількістю оперативних втручань з її приводу, порівняно із АТХ та ДТЗ, які зазвичай підлягають консервативному лікуванню. Отриманий результат дозволяє не погодитись із поширеною думкою про те, що АТХ є фактором ризику розвитку ПР. До того ж, у структурі випадків поєднання АТХ із вузловою патологією ПР займає третє місце, тоді як на фоні ДТЗ - перше. Отримані результати вказують на те, що якщо АТХ, як фонове захворювання ЩЗ, більше сприяє розвитку вузлоутворення, порівняно із ДТЗ, то при цьому ймовірність виникнення вузлів доброякісної будови (ФА, БВКЗ) на ґрунті АТХ є вищою, ніж злоякісних, тоді як на ґрунті ДТЗ - навпаки.

Дослідження поточного автопсійного матеріалу показало, що тиреоїдна патологія у Прикарпатті, зокрема АТХ, зустрічається частіше, ніж за даними фахової літератури, які опираються на результати дослідження операційного матеріалу, оскільки не вся вона діагностується прижиттєво. Так, частка прихованої патології ЩЗ за даними автопсійного дослідження склала 45,51 %. Серед неї виразно домінує вузлова патологія ЩЗ (73,68 %). Частка АТХ склала 11,84 %, що разом із його ранньою формою - ФТ, який був виявлений у 6,58 % спостережень, становить майже 1/5 усієї прихованої патології ЩЗ. ВЛІ були знайдені у дев'яти ЩЗ. ДТЗ був діагностований лише в одного померлого. При порівнянні отриманих даних із відповідними у інших регіонах, встановлена різниця у частоті тиреоїдитів, виявлених на автопсійному матеріалі, що, очевидно, обумовлено різним ступенем йодного дефіциту досліджуваних територій. Так, у Прикарпатті тиреоїдити зустрічаються всередньому у півтора рази частіше, ніж на територіях помірного дефіциту йоду та у півтора рази рідше, ніж у регіонах із вираженою йодною недостатністю (Autelitano F. et al., 1992; Furmanchuk A.W., 1993; Neuhold N., 2001; Зайратьянц О.В. и соавт., 2004). Переважна кількість випадків прихованої патології ЩЗ (92,1 %) зустрічалась у осіб старше 45 років. При цьому майже у половині випадків (46,1 %) прихована патологія не супроводжувалась збільшенням маси ЩЗ, що очевидно обумовлено одночасним поєднанням розвитку патології із інволютивними змінами у тиреоїдній тканині. При цьому у випадку поєднання двох і більше тиреоїдних захворювань в однієї особи відзначалось збільшення маси залози. Порівняно із результатами досліджень, проведених у інших регіонах, автоімунні тиреоїдити, виявлені на автопсійному матеріалі у Прикарпатті, частіше супроводжуються зменшенням маси ЩЗ (Зайратьянц О.В. и соавт., 2004).

Серед ЩЗ без патології, тільки у 12,08 % випадків не визначали жодних ознак загальних патологічних процесів, або ж структура залози відповідала віковим змінам. Серед інших 87,92 % спостережень у рівних кількостях спостерігали ЩЗ із атрофією та поліморфною будовою (різні розміри тиреоїдних фолікулів, деякі кістозно розширені із ретенцією колоїду, вистелені кубічним та сплощеним епітелієм, склероз строми різного ступеня вираженості, часто із початковими ознаками формування вузлів). Ймовірно, на мозаїчність будови ЩЗ впливає проживання у Прикарпатті, яке є одним із йододефіцитних регіонів. У той же час, значна кількість випадків атрофії ЩЗ, очевидно, обумовлена ще й іншими факторами: може бути проявом вікових змін у ЩЗ, наслідком хронічної ішемії ЩЗ, а також, як показують спостереження ряду авторів, результатом впливу несприятливих екологічних факторів (Адамова Я.Г., 2007; Терещенко И.В., 2004; Зайратьянц О.В., 2002). Атрофічні зміни ЩЗ, як основні морфологічні зміни, у 2,6 рази частіше зустрічались у нашому дослідженні, порівняно із спостереженнями інших авторів (Зайратьянц О.В. и соавт., 2004).

Усі випадки автоімунного ураження спостерігали у ЩЗ із атрофією чи у ЩЗ поліморфної будови, а також на тлі вже існуючої різної тиреоїдної патології (БВКЗ, дифузного колоїдного зоба, ДТЗ). Логічно припустити, що певну роль у запуску автоімунних реакцій у ЩЗ мають попередні зміни її тканини, що є важливим у розумінні морфогенезу АТХ.

При макроскопічному дослідженні було виділено три форми АТХ: гіпертрофічну, атрофічну та без змін маси ЩЗ. Найчастіше відзначали гіпертрофічну форму АТХ (71,4 % усіх спостережень). Середнє значення маси таких ЩЗ становило 39,5±1,9 г. Атрофічну форму АТХ зустрічали у 7,2 % спостережень. Середнє значення маси таких ЩЗ відповідало 14 г. У той же час, ми відзначали і випадки АТХ (21,4 %), при яких маса ЩЗ не відрізнялась від нормальних її значень. Середнє значення маси цих ЩЗ склало 22,4±0,7 г.

Проведене патогістологічне дослідження показало, що у всіх випадках АТХ визначали типові патоморфологічні зміни: інфільтрацію лімфоцитами і плазматичними клітинами із формуванням ЛФ, пошкодження паренхіми залози, оксифільноклітинну метаплазію тироцитів та склероз. Відмінними були ступінь вираженості та поширеність цих змін, що пов'язано зі стадією розвитку АТХ та приналежністю до певного морфологічного варіанту.

Ми спостерігали усі морфологічні варіанти АТХ: типовий (66,7 % випадків), оксифільноклітинний (23,8 %), фіброзний (9,5 %). Типовий варіант характеризувався поліморфізмом морфологічних проявів, зокрема різним ступенем їх вираженості, особливо лімфоплазмоцитарної інфільтрації та склерозу. Це обумовлювало в окремих випадках труднощі диференційної патоморфологічної діагностики типового і оксифільно-клітинного та типового і фіброзного АТХ. Такі випадки ми розглядали як перехідні форми АТХ. Аналіз морфологічної картини відповідних варіантів та перехідних форм АТХ, із врахуванням віку осіб та поширення автоімунного ураження у ЩЗ, дозволив припустити, що типовий, оксифільноклітинний та фіброзний варіанти АТХ можуть бути послідовними стадіями розвитку АТХ. Ми вважаємо, що саме на стадії субтотального АТХ відбувається диференціація його на відповідні морфологічні варіанти, вихідним із яких є типовий.

У ході дослідження відзначено, що розвиток АТХ морфогенетично пов'язаний із змінами клітинного інфільтрату у ЩЗ (його поширенням від вогнищевого до дифузного) та формуванням на його тлі ЛФ, з появою яких асоціюється трансформація фолікулярного епітелію в оксифільні клітини, пошкодження паренхіми залози та склероз. Аналіз описаних змін показав, що вони відображають послідовні етапи одного і того ж процесу, які ми пропонуємо виділяти у наступні стадії морфогенезу АТХ із використанням відповідних критеріїв:

І стадія - поодиноко розташовані вогнищеві лімфоплазмоцитарні інфільтрати без формування ЛФ; відсутні явища оксифільноклітинної метаплазії, пошкодження тиреоїдних фолікулів та склерозу;

ІІ стадія - вогнищеві лімфоплазмоцитарні інфільтрати, що комбінуються із поодинокими ЛФ переважно невеликих розмірів; поява перехідних форм тиреоїдного епітелію від типового до клітин Ашкеназі та окремі клітини чи групи клітин Ашкеназі; відсутні ознаки пошкодження тиреоїдних фолікулів; можлива поява ділянок помірної гіперплазії тиреоїдного епітелію; інтрачасточковий склероз строми залози відсутній;

ІІІ стадія - лімфоплазмоцитарна інфільтрація дифузна, більш рівномірна, із формуванням значної кількості ЛФ (переважно середніх та великих розмірів) із добре розвинутими гермінативними центрами; виражена оксифільноклітинна метаплазія тиреоїдного епітелію у вигляді окремих скупчень, полів, псевдовузлів чи вузлів; збережені тиреоїдні фолікули переважно малих розмірів, вистелені сплощеним епітелієм, із густим колоїдом; поява тиреоїдних фолікулів на стадії руйнування із десквамацією клітин у їх просвіт та колоїдорагією; наявність грубоволокнистих тяжів сполучної тканини, склероз міжчасточкових септ. На цій стадії, залежно від поширення автоімунного ураження у ЩЗ, ми рекомендуємо виділяти дві підстадії розвитку АТХ: із субтотальним (тиреоїдна паренхіма більш збережена) і тотальним поширенням. Ці підстадії відповідають наступним етапам морфогенезу АТХ. Їх виділення є важливим для клініко-морфологічної діагностики АТХ та необхідним для створення прогнозу і відповідного лікування захворювання.

Описані стадії відображають морфогенез АТХ, а саме процес переходу ВЛІ (І стадія) у ФТ (ІІ стадія) та АТХ (ІІІ стадія). Запропонована схема в деякій мірі пояснює сутність змін при АТХ та полегшує опис морфологічних змін при ньому.

У переважній більшості спостережень з АТХ (64,3 %) ми відзначали субтотальне ураження тиреоїдної тканини, в 1,8 рази рідше поширеність автоімунного процесу наближалась до тотальної (35,7 %).

Щодо якості доопераційної діагностики АТХ, то тільки у 39,4 % спостережень він був діагностований до проведення операції. Аналіз клінічно діагностованих та не діагностованих операційних випадків АТХ дозволив припустити, що у клінічній маніфестації АТХ суттєву роль відіграють поширеність автоімунного ураження у ЩЗ, належність до певного морфологічного варіанту АТХ, зокрема площа оксифільноклітинної метаплазії (з якою пов'язана функція ЩЗ) та щільність клітинного інфільтрату, зокрема, величина гермінативних центрів ЛФ (з розмірами яких асоціюються рівні антитиреоїдних автоантитіл).

Проведене дослідження показало, що клітинні інфільтрати є невід'ємним структурним компонентом при АТХ, а також частими знахідками при інших тиреоїдних захворюваннях, зокрема при різних формах зоба (БВКЗ, ДТЗ), тиреоїдиті де Кервена, ПР ЩЗ. За результатами імуногістохімічного дослідження встановлено, що розподіл клітинних інфільтратів у тканині ЩЗ, їх поширеність у ній та здатність до формування ЛФ при досліджуваній патології є різною. При ФТ і у випадках БВКЗ інфільтрати вогнищеві. При БВКЗ вони розміщуються як екстранодально, так і інтранодально, а також у сполучній тканині капсул вузлів. При АТХ, ДТЗ та тиреоїдиті де Кервена інфільтрат характеризується дифузним поширенням. При ДТЗ та тиреоїдиті де Кервена інфільтрат охоплює строму залози, однак при тиреоїдиті де Кервена він містить гігантоклітинні гранульоми і не супроводжується формуванням на його фоні ЛФ, характерних для АТХ. Склад клітинного інфільтрату на різних стадіях розвитку автоімунного ураження ЩЗ, від його появи у ній у вигляді невеликого вогнища до дифузного поширення із формуванням ЛФ, є стереотипним. Клітинні інфільтрати представлені Т- і В-лімфоцитами, плазмоцитами, дендритними клітинами та макрофагами. Клітинний склад інфільтратів однаковий при АТХ, тиреоїдиті де Кервена, різних формах зоба (ДТЗ та БВКЗ). Поєднання тиреоїдитів із іншими автоімунними (ДТЗ) та неавтоімунними захворюваннями ЩЗ (БВКЗ, аденоми, ПР) на склад інфільтрату не впливає. Клітинні інфільтрати та ЛФ в стромі ПР мають ті самі характеристики, що і в тканині ЩЗ при тиреоїдитах.

Дослідження впливу пухлинно-асоційованих макрофагів та лімфо-ретикулярного інфільтрату ПР ЩЗ на характер пухлинного росту показало, що в розвитку ПР, який виник на фоні тиреоїдиту, суттєве значення мають локалізація клітинного інфільтрату (у стромі пухлини, перифокальна), його характер (з формуванням ЛФ, чи ні), а також наявність фагоцитозу неопластичних клітин пухлинно-інфільтруючими макрофагами, чи його відсутність. Перші із перелічених ознак ми вважаємо критеріями сприятливого прогнозу у розвитку ПР, переважання яких асоціюються із помірним інвазивним ростом пухлини, а значить кращим прогнозом для пацієнта. За таких умов, АТХ, хоча і має вагоме значення у виникненні ПР, проте розвиток раку саме на його фоні (порівняно із іншою тиреоїдною патологією) має кращий прогноз для пацієнта.

Результати анкетування показали, що в основному на жителів Прикарпаття (89,47 % респондентів) впливало одночасно декілька можливих провокуючих чинників, постійна комплексна дія яких збільшувала ризик розвитку АТХ. Серед них, окрім проживання в ендемічному регіоні, найчастіше зустрічались комбінації психоемоційного чинника разом із несприятливими фізико-хімічними факторами (професійними шкідливостями) та вагітністю і родами у жінок (15,79 %) а також окремо фізико-хімічного (14,03 %) та психоемоційного (12,2 % осіб) чинників, поєднаних із вагітністю і родами у жінок. Отримані результати дозволили визначити провідну роль психоемоційних та фізико-хімічних стресорів у розвитку АТХ у Прикарпатті. При цьому вакцинація, наявність спадкової схильності щодо тиреоїдної патології в генеалогічному анамнезі та різної супутньої імунної патології в обстежуваних, а також вагітність і роди у жінок є сприятливими для розвитку патології чинниками (в окремих випадках вагітність і роди у жінок мали значення як ініціюючі фактори). У той же час, проживання в умовах забруднення оточуючого середовища, що спричинене виробничо-видобувною спрямованістю регіону, є сприятливою передумовою для розвитку АТХ у жителів Прикарпаття.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлене вирішення актуального наукового завдання, яке полягало у визначенні особливостей морфологічних проявів та патоморфозу, а також факторів ризику і окремих патогенетичних ланок автоімунного тиреоїдиту Хашімото в Прикарпатському ендемічному регіоні зоба.

1. За результатами досліджень операційного матеріалу щитоподібних залоз проведених у Львівському обласному патологоанатомічному бюро протягом 1991-2000 рр., порівняно з попередніми спостереженнями (1981-1990 рр.), сумарна частота автоімунного тиреоїдиту Хашімото та фокального тиреоїдиту практично не змінилась. У той же час, питома вага автоімунного тиреоїдиту Хашімото за цей період зменшилась з 14,8 % до 9,7 %, тоді як частота фокального тиреоїдиту зросла із 12,6 % до 15,7 % спостережень. У період із 1981-2000 роки збільшилась частота випадків автоімунного тиреоїдиту Хашімото у чоловіків.

2. Серед морфологічних варіантів автоімунного тиреоїдиту Хашімото переважав типовий варіант (у 66,7 % випадків), рідше спостерігали оксифільноклітинний (23,8 %), ще рідше - фіброзний (9,5 %). Визначений поліморфізм морфологічних проявів типового варіанту тиреоїдиту Хашімото у жителів Прикарпаття обумовлений передусім різним ступенем вираженості лімфоплазмоцитарної інфільтрації та склерозу.

3. Якісний клітинний склад інфільтрату на різних стадіях розвитку автоімунного тиреоїдиту Хашімото, при тиреоїдиті де Кервена, різних формах зоба є однаковим. Клітинні інфільтрати представлені Т- і В-лімфоцитами, плазмоцитами, дендритними клітинами та макрофагами. Відмінними є розподіл клітинних інфільтратів у тканині щитоподібної залози та їх поширеність у ній. Поєднання тиреоїдитів з іншими автоімунними та не автоімунними захворюваннями щитоподібної залози на склад інфільтрату чи лімфоїдних фолікулів не впливає. Розвитку типового автоімунного тиреоїдиту Хашімото може передувати вогнищева лімфоцитарна інфільтрація залози, яка в подальшому трансформується у фокальний тиреоїдит із формуванням лімфоїдних фолікулів та оксифільноклітинною метаплазією тиреоїдного епітелію.

4. За досліджуване десятиріччя (1991-2000 рр.) АТХ більше як у третині випадків (35,49±2,42 %), був діагностований лише патогістологічно, що в середньому удесятеро частіше, порівняно із відомими даними. При цьому, частота співпадінь клінічного та патогістологічного діагнозів, у яких фігурував автоімунний тиреоїдит Хашімото, виявилась у 1,44 рази нижчою, порівняно із дифузним токсичним зобом, що насамперед обумовлено більш частими випадками поєднання тиреоїдиту з іншими хворобами щитоподібної залози (тиреоїдит Хашімото в 1,72 рази рідше, порівняно із зобом, був діагностований як самостійне захворювання ЩЗ).

5. Серед усіх випадків автоімунного тиреоїдиту Хашімото за 1991-2000 рр. у 41,7 % зустрічалося його поєднання з іншою тиреоїдною патологією, найчастіше з фолікулярною аденомою, багатовузловим колоїдним зобом та папілярним раком щитоподібної залози, що майже на 10 % частіше, порівняно із іншими спостереженнями, що пояснює різницю у частоті діагностичних помилок автоімунних тиреоїдитів між різними регіонами. У випадках поєднання автоімунного тиреоїдиту із папілярним раком наявність у пухлині пухлинно-асоційованих макрофагів та лімфоретикулярного інфільтрату прогностично більш сприятливе, ніж поєднання раку з іншою тиреоїдною патологією.

6. За результатами дослідження автопсійного матеріалу виявлено, що у 45,51 % тиреоїдна патологія не була діагностована клінічно, а значить розповсюдженість захворювань щитоподібної залози є більшою, ніж за даними фахової літератури, які ґрунтуються лише на результатах дослідження операційного матеріалу. Серед прижиттєво недіагностованих випадків тиреоїдної патології, переважає вузлова патологія (73,68 %). Частка автоімунного тиреоїдиту Хашімото разом із його ранньою формою - фокальним тиреоїдитом становить майже 1/5 усієї прихованої патології щитоподібної залози. Порівняно із результатами досліджень, проведених у інших регіонах, автоімунні тиреоїдити, виявлені на автопсійному матеріалі у Прикарпатті, частіше супроводжуються зменшенням маси ЩЗ. Маскують та утруднюють виявлення автоімунного тиреоїдиту Хашімото наявність іншої супутньої тиреоїдної патології і вікові інволютивні зміни тиреоїдної тканини.

7. Клінічна маніфестація автоімунного тиреоїдиту Хашімото суттєво визначається характером морфологічних змін у щитоподібній залозі: належністю до певного морфологічного варіанту, поширеністю автоімунного ураження у залозі, розміром гермінативних центрів лімфоїдних фолікулів.

8. Сприятливим підґрунтям для запуску автоімунних реакцій у щитоподібній залозі жителів Прикарпаття можуть бути попередні зміни її тканини, зокрема: атрофія, поліморфізм будови, існування іншої тиреоїдної патології (багатовузлового та дифузного колоїдного зобу, дифузного токсичного зобу).

9. У виникненні автоімунного тиреоїдиту Хашімото у жителів Прикарпаття має значення мультифакторний, поєднаний вплив факторів ризику та різні механізми реалізації їх ефектів. За даними анкетування, окрім проживання в ендемічному регіоні зоба, провідну роль у розвитку автоімунного тиреоїдиту Хашімото відіграють психоемоційні та фізико-хімічні стресори (виробничі шкідливості). Вакцинація, наявність спадкової схильності щодо вузлового зобу в генеалогічному анамнезі та різної супутньої імунної патології у хворих на автоімунний тиреоїдит Хашімото, вагітність і роди у жінок та проживання в умовах забруднення оточуючого середовища є додатковими сприятливими чинниками.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Поспішіль Ю.О. Патоморфоз автоімунних захворювань щитоподібної залози у Прикарпатському ендемічному зобному регіоні / Ю.О. Поспішіль, В.І. Вовк, Н.С. Якимець // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2008. - № 2. - С. 32 - 37. (Здобувач здійснила відбір матеріалу, разом із співавторами провела аналіз та інтерпретацію результатів дослідження, підготувала статтю до друку).

2. Поспішіль Ю.О. Прихована патологія щитоподібної залози / Ю.О. Поспішіль, Н.С. Якимець, В.І. Вовк // Світ медицини та біології. - 2008. - № 2. - С. 87 - 89. (Здобувач забезпечила відбір досліджуваного матеріалу, провела гістологічне дослідження тканини щитоподібної залози, разом із співавторами провела аналіз та інтерпретацію результатів дослідження, підготувала статтю до друку).

3. Якимець Н.С. Характеристика складу клітинного інфільтрату при різних формах тиреоїдитів / Н.С. Якимець // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2006. - № 4. - С. 82 - 86.

4. Якимець Н.С. Значення макрофагів та лімфоретикулярного інфільтрату в еволюції папілярного раку щитоподібної залози / Н.С. Якимець // Вісник проблем біології та медицини. - 2006. - № 2. - С. 397 - 400.

5. Якимець Н.С. Клітинний інфільтрат при автоімунних захворюваннях щитоподібної залози / Якимець Н.С. // ХІ конгрес СФУЛТ, 28 - 30 серпня, 2006 р.; м. Полтава: Тези доп. - Полтава - Київ - Чікаго, 2006. - С. 654.

6. Якимець Н.С. Автоімунний тиреоїдит Хашімото та фонова тиреоїдна патологія / Якимець Н.С. // До 120-річчя професора Г.Л. Дермана. Актуальні проблеми сучасної патоморфології: Збірник матеріалів науково-практичної конференції патологоанатомів України (18-19 травня): Тез. доп. наук. практ. конф.- Х.: 2010. - С. 120 - 121.

7. Якимець Н.С. Роль лімфомакрофагального інфільтрату в розвитку папілярного раку щитоподібної залози / Якимець Н.С. // 75 міжвузівська наукова конференція молодих вчених і студентів, 19 - 21 квітня, 2006 р.; м. Івано-Франківськ: Тези доп. - Івано-Франківськ, 2006. - С. 47.

8. Якимець Н.С. Роль супутньої патології у розвитку автоімунного тиреоїдиту Хашімото / Якимець Н.С. // Матеріали наук. конгресу «ІV Міжнародні Пироговські читання», присвяченого 200-річчю з дня народження М.І. Пирогова : Збірник матеріалів V з'їзду Анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України, 2 - 5 червня, 2010 р. - Вінниця, 2010. - С. 138.

АНОТАЦІЯ

Якимець Н.С. Патоморфологічні особливості автоімунного тиреоїдиту Хашімото у Прикарпатському ендемічному регіоні зоба. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2011.

Дисертація присвячена вивченню патоморфологічних змін, проявів патоморфозу та етіопатогенетичних особливостей автоімунного тиреоїдиту Хашімото (АТХ) у Прикарпатському ендемічному регіоні зоба. Робота базується на комплексному морфологічному (гістологічному, імуногістохімічному) дослідженні тканини щитоподібної залози (ЩЗ) у 7895 оперованих пацієнтів із тиреоїдною патологією та 165 померлих. Виділено макроскопові та гістологічні варіанти АТХ, стадії його морфогенезу, визначені клініко-морфологічні паралелі. На основі анкетування 128 осіб із тиреоїдною патологією встановлені додаткові фактори ризику розвитку АТХ в ендемічному регіоні.

Ключові слова: автоімунний тиреоїдит Хашімото, патоморфологічні особливості, патоморфоз, фактори ризику, Прикарпатський ендемічний зобний регіон.

АННОТАЦИЯ

Якимец Н.С. Патоморфологические особенности аутоиммунного тиреоидита Хашимото в Прикарпатском эндемическом регионе зоба. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 - патологическая анатомия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2011.

Диссертация посвящена изучению патоморфологических изменений, проявлений патоморфоза и этиопатогенетических особенностей аутоиммунного тиреоидита Хашимото (АТХ) в Прикарпатском эндемическом регионе зоба. Материалом работы были архивные данные 7895 патогистологических исследований операционного материала щитовидных желез (ЩЖ) за 15 лет (1991-2005), 76 случаев текущего операционного материала и 167 случаев секционного материала ЩЖ.

По результатам ретроспективного исследования за последние 15 лет установлено уменьшение среди оперированных пациентов частоты АТХ на фоне увеличения частоты фокального тиреоидита (ФТ), возрастание частоты АТХ у мужчин, частое сочетание АТХ с другими заболеваниями ЩЖ (в 41,7 % случаев).

На основании макроскопического исследования ЩЖ с определением массы железы выделено три формы АТХ: в 71,4 % случаев - гипертрофическая форма, в 7,2 % - атрофическая и в 21,4 % - без изменения массы ЩЖ. При патогистологическом исследовании выделены основные морфологические варианты АТХ - типичный, оксифильноклеточный, фиброзный и определены возможные пути дифференциирования АТХ на соответствующие варианты. Установлено преобладание у жителей Прикарпатья типичного варианта АТХ (66,7 % случаев), часто с латентным течением. Показано, что клиническая манифестация АТХ в значительной степени определяется характером морфологических изменений в ЩЖ, а именно: принадлежностью к соответствующему морфологическому варианту, распространенностью аутоиммунного повреждения в железе, размером герминативных центров лимфоидных фолликулов (ЛФ).

Предложена схема морфогенеза АТХ, в соответствии с которой развитию типичной морфологической картины АТХ может предшествовать очаговая лимфоцитарная инфильтрация ЩЖ, которая в дальнейшем трансформируется в ФТ с формированием ЛФ и оксифильноклеточной метаплазией тиреоидного эпителия.

Иммуногистохимически определено, что состав клеточного инфильтрата в тиреоидной ткани на разных стадиях развития АТХ, при заболеваниях ЩЖ различного генеза и при аутоиммунных тиреоидитах, которые сочетаются с другой тиреоидной патологией является стереотипным, представлен Т- и В-лимфоцитами, плазмоцитами, дендритными клетками и макрофагами. При этом распределение, распространение клеточных инфильтратов в ткани ЩЖ и их способность к формированию ЛФ различны. Исследование роли макрофагов и лимфоретикулярного инфильтрата в прогрессии папиллярного рака показало, что развитие рака на фоне АТХ имеет лучший прогноз для пациента.

По результатам исследования текущих аутопсий, установлено, что частота прижизненно не диагностированной патологии ЩЖ составляет 45,51 %, из них пятая часть приходится на АТХ и ФТ. Показано, что наличие сопутствующей тиреоидной патологии и возрастные инволютивные изменения тиреоидной ткани маскируют и усложняют выявление АТХ. Установлено, что благоприятным фоном для запуска аутоиммунных реакций в ЩЖ жителей Прикарпатья могут быть предшествующие изменения ее ткани, а именно: атрофия, полиморфизм строения ЩЖ, наличие другой тиреоидной патологии.

На основании анкетирования 128 прооперированных с тиреоидной патологией установлено, что в развитии АТХ у жителей Прикарпатья имеет значение мультифакторное, сочетанное влияние факторов риска, среди которых, кроме проживания в эндемическом регионе зоба, первостепенная роль принадлежит психо-эмоциональным и физико-химическим стрессорам.

Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит Хашимото, патоморфологические особенности, патоморфоз, факторы риска, Прикарпатский эндемический зобный регион.

ANNOTATION

автоімунний тиреоїдит хашімото зоб

Yakymets N.S. Pathomorfological peculiarities of Hahsimoto autoimmune thyroiditis in Prycarpathian endemic goiter region. - Manuscript.

The dissertation is submitted for a scientific degree of candidate of Medical Sciences by specialty 14.03.02 - Pathological Anatomy. - Lviv National Medical University named by Danylo Halytskiy, Lviv, 2011.

Dissertation is devoted to the determination of pathomorphological changes, pathomorphosis displays and etiopathogenetical peculiarities of autoimmune thyroiditis Hahsimoto (ATH) in the Prycarpathian endemic goiter region. The recearching work is based on complex morphological (histological, immunohistological) research of thyroid gland of the 7895 patients underwent operation with thyroid pathology and 165 dead people. Macroscopic and histological variants of ATH, stages of its morphogenesis, clinical-morphological parallels are determined. Based on the questionnairing of the 128 patients with thyroid pathology additional risk factors of ATH in endemic goiter region are determined.

Keywords: autoimmune thyroiditis Hahsimoto, pathomorphological changes, pathomorphosis, risk factors, Prycarpathian endemic goiter region.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АТХ - автоімунний тиреоїдит Хашімото

БВКЗ - багатовузловий колоїдний зоб

ВЛІ - вогнищева лімфоцитарна інфільтрація

ДТЗ - дифузний токсичний зоб

ЛНМУ - Львівський національний медичний університет

ЛОКЛ - Львівська обласна клінічна лікарня

ЛОПАБ - Львівське обласне патологоанатомічне бюро

ЛФ - лімфоїдний фолікул

ПР - папілярний рак

ФА - фолікулярна аденома

ФТ - фокальний тиреоїдит

ЩЗ - щитоподібна залоза

Размещено на Allbest.ru

...