Клініко-морфологічні особливості перебігу та лікування хронічного періодонтиту в зубах з різним станом апікальної констрикції

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.22 - Стоматологія

Клініко-морфологічнІ особливості перебігу та лікування хронічного періодонтиту в зубах з різним станом апікальної констрикції

ЮРОВСЬКА ІРИНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Київ - 2011

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

лікування хронічний періодонтит ендодонтичний

Актуальність теми. Незважаючи на велику кількість робіт, опублікованих в літературі, лікування апікального періодонтиту донині є серйозною проблемою сучасної стоматології (А. М. Політун, 2002; Y. Kabak, 2005; Т. П. Скрипнікова, 2006; В. Н. Чиликин, 2007; A. Chandra, 2009). Її невирішеність значною мірою визначається відсутністю чітких уявлень про значення початкових клінічних факторів для вибору оптимального у кожному конкретному випадку методу лікування (N. M. Chugal, 2001; J. A. Soares, 2008; А. К. Ніколішин, 2010). До найбільш значущих факторів, що визначають результат лікування, належить мікрофлора системи кореневого каналу (L. Tronstad, 1990; G. Bergeholtz, 2004; В. И. Царев, 2007). Складна архітектоніка системи кореневого каналу перешкоджає повноцінній хемоінструментальній обробці й забезпеченню стерильності кореневого каналу (Н. І. Смоляр, 2008; А. В. Клещенко, 2009). Резидуальна мікрофлора підтримує запальну реакцію в періапікальній зоні, яка в сучасній літературі розглядається як можлива причина резорбції твердих тканин апікальної частини кореня зуба (L. Tronstad, 1998; J. A. P. Figueiredo, 2000). L. Hammarstrom та S. Lindskos (1985) звернули увагу на той факт, що, на відміну від кісткової тканини, яка практично завжди зазнає резорбції при деструктивному періодонтиті, корені зубів рідко зазнають вираженої резорбції. Інші автори навпаки, показують, що всі апікальні періодонтити призводять до резорбції цементу кореня зуба (L. Bergmans, 2002; G. Hommez, 2005). У той же час було відзначено, що резорбції кореня зуба може взагалі не бути, незважаючи на наявність вираженої деструкції кісткової тканини, вона може бути незначно вираженою або бути настільки вираженою, що призводить до втрати значної частини кореня зуба. S. Shafer та M. Levy (1974) показали, що більшість зубів з періапікальними гранульомами не мають значущої резорбції цементу кореня зуба.

Наявність апікальної резорбції може бути причиною невдач ендодонтичного лікування (G. Sundqvist, 1998; G. Bergeholtz, 2004). З одного боку, ушкодження захисного шару цементу відкриває додаткові шляхи розповсюдження інфекції з інфікованих дентинних трубочок, а з іншого, у резорбованому цементі утворюються ніші й лакуни для накопичення та розмноження мікроорганізмів і формування перірадикулярної мікробної бляшки, недоступної для хемоінструментальної обробки.

Існуючі суперечності щодо наявності й розповсюдженості резорбції, а також відсутність даних про зв'язок резорбції з клінічними та патоморфологічними проявами апікальних періодонтитів визначають актуальність дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України «Оптимізація лікування стоматологічних захворювань, які супроводжуються деструктивними процесами в тканинах пародонту, шляхом керування механізмами відновлення кісткових структур» (номер держреєстрації 0106 U010886, шифр МК 07.07.03).

Мета дослідження - на основі комплексного дослідження клініко-морфологічних факторів, що впливають на перебіг захворювання, оптимізувати терміни лікування хронічного періодонтиту для забезпечення найсприятливішого результату ендодонтичного лікування.

Для досягнення поставленої мети були вирішені такі наукові задачі:

1. Проаналізувати патоморфологічні особливості періапікальних уражень у зубах з різним клінічним перебігом хронічного періодонтиту.

2. Оцінити за данними скануючої електронної мікроскопії наявність та розповсюдженість резорбції цемента апікальної частини кореня зубів з різним клінічним перебігом хронічного періодонтиту.

3. Визначити зв'язок патоморфологічних проявів періапікального ураження з характером резорбції цемента кореня зуба.

4. Провести компаративний аналіз клінічних проявів хронічного періодонтиту з патоморфологічними проявами періапікального ураження та характером резорбції апікальної частини кореня зуба.

5. Проаналізувати результати ендодонтичного лікування зубів залежно від клінічних проявів хронічного періодонтиту та лікування в одне- або декілька відвідувань.

Об'єкт дослідження. Хронічний гранулюючий та гранулематозний періодонтит.

Предмет дослідження. Динаміка змін вогнищ періапікальної деструкції залежно від різних клінічних факторів та лікування в одне- або декілька відвідувань, патоморфологічні прояви періапікальних уражень; стан апікального отвору та зовнішньої поверхні твердих тканин апікальної частини коренів зубів, видалених з приводу хронічного періодонтиту.

Методи дослідження: клінічні - стоматологічне обстеження (огляд, зондування, перкусія, термодіагностика, електроодонтодіагностика); рентгенологічні - радіовізіографічне обстеження пацієнтів; експериментальні - патогістологічне дослідження періапікальних гранульом та скануюча електронна мікроскопія поверхні апікальної частини кореня зубу; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше встановлено, що патоморфологічні зміни в періапикальній області не пов'язані з клінічними проявами хронічного періодонтиту.

Доведено, що при клінічно асимптоматичному перебігу хронічного періодонтиту може мати місце патогістологична картина гострого запалення.

Показано, що резорбція апікальної частини кореня зуба пов'язана з характером періапікального запалення.

Вперше встановлено, що розмір вогнищ періапикальної деструкції пов'язаний з патоморфологічними змінами, відповідними гострому запаленню.

Встановлено, що резорбція апікальної частини кореня зуба при хронічному періодонтиті залежить від характеру патоморфологічних проявів та облігатно пов'язана з загостреним перебігом.

Залучення до резорбтивного процесу апікального отвору кореня зуба і руйнування апікальної констрикції відбувається унаслідок гострого запалення.

Вперше отримані наукові докази і клінічне підтвердження, що лікування перірадикулярних поразок пов'язане з початковими клінічними факторами.

Вперше розроблений диференційований підхід до вибору одно- або двоетапного лікування хронічного періодонтиту залежно від стану апікальної констрикції та апікального рівня препарування та пломбування кореневого каналу.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані результати мають теоретичне і практичне значення в терапевтичній стоматології. Отримані дані дозволяють оцінити прогноз ендодонтичного лікування і відповідно до цього вибрати найбільш оптимальний метод ендодонтичного втручання, ґрунтуючись на початкових клініко-морфологічних проявах періодонтиту.

Важливим для практичної роботи є науково обґрунтовані дані щодо підходу до вибору одноетапного метода лікування хронічного періодонтиту залежно від клініко-морфологічних особливостей перебігу періодонтиту. За наслідками дослідження отримано два патенти на винахід.

Розроблено Деклараційний патент України на корисну модель (№ 8895 від 15.08.2005. - Бюл. № 8) “Спосіб диференційної діагностики апікальних простих гранульом та кістогранульом”. Запропонований спосіб диференційної діагностики апікальних простих гранульом та кістогранульом передбачає їх диференціацію в залежності від стану апікальної констрикції та розмірів вогнищ періапікальної деструкції. Також розроблено Деклараційний патент України на корисну модель (№ 17682 від 16.10.2006. - Бюл. №10.) “Засіб для лікування періодонтитів із деструкцією кісткових структур”. Запропоновано практичні рекомендації з лікування деструктивного періодонтиту.

Результати дослідження та сформульовані висновки призначені для застосування у практичній роботі лікарів-стоматологів, діяльність яких пов'язана з наданням допомоги хворим на ускладнений карієс, та у навчальній підготовці кваліфікованих кадрів за стоматологічними спеціальностями на етапах перед- та післядипломної освіти.

Розроблені в процесі дисертаційної роботи лікувальні прийоми, а також критерії діагностики та прогнозу впроваджено в практичну діяльність у стоматологічній поліклініці ЦМКЛ №1 м. Донецька, МСП №5 м. Донецька, МСП №1 м. Макіївки, стоматологічному відділенні Університетської клініки ДонНМУ.

Основні наукові та практичні положення дисертації використовують на практичних і семінарських заняттях та в лекційному матеріалі під час вивчення розділу „Захворювання пульпи та періодонту” на кафедрах терапевтичної стоматології, пропедевтичної стоматології та при вивченні розділу „Карієс зубів та його ускладнення” на кафедрі загальної стоматології ФІПН Донецького національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням, виконаним на базі кафедри терапевтичної стоматології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Автор самостійно виконав аналітичний огляд джерел науково-медичної інформації за темою роботи, сформулював робочі гіпотези, мету, задачі дослідження, розробив методологію, визначив методи й інструментарій, написав усі розділи дисертації, особисто провів компаративний аналіз клінічних показників. Дисертант самостійно створив комп'ютерні бази одержаних даних, здійснив статистичну обробку, системний аналіз і наукову інтерпретацію результатів дисертаційного дослідження, разом з науковим керівником сформулював висновки та практичні рекомендації. Здобувач самостійно розробив усі теоретичні положення роботи, здійснив їх практичне впровадження, зокрема, розробив і впровадив у практику охорони здоров'я та оцінив ефективність застосування підходу до вибору одноетапного методу лікування хронічного періодонтиту на основі клініко-морфологічних особливостей перебігу періодонтита.

Особистий внесок здобувача до публікацій у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, які написані у співавторстві, відображено в списку робіт, опублікованих за темою дисертації. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені та обговорені науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи діагностики, лікування та профілактики в терапевтичній стоматології” (Полтава, 2010), на науково-практичній конференції Донецького товариства Асоціації стоматологів України “Актуальні проблеми сучасної стоматології” (Донецьк, 2010 р.), на науково-практичній конференції Донецького товариства Асоціації стоматологів України “Сучасна стоматологія: досягнення та перспективи” (Донецьк, 2011 р.), міжкафедральному засіданні на кафедрі терапевтичної стоматології, ортопедичної стоматології та загальної стоматології ФІПН ДонНМУ (Донецьк, 2011).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 13 наукових робіт, у тому числі у співавторстві 2 глави в монографії “Предсказуемая эндодонтия”, 11 статей у наукових фахових виданнях, в тому числі - 4 у виданнях, рекомендованих ВАК України («Архів клінічної та експериментальної медицини», «Український стоматологічний альманах»), отримано 2 Деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 163 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Об'єкти та методи досліджень”, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що містить 230 найменувань, з яких латиницею - 159. Фактичні дані наведені в 41 таблиці, робота проілюстрована 36 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу проведеного дослідження покладено матеріали обстеження та лікування 129 пацієнтів із хронічним періодонтитом. У роботі використано класифікацію періодонтиту І. Г. Лукомського (1937). Трактування рентгенологічних змін при хронічному періодонтиті проводили з використанням рентгенологічних ознак, запропонованих С. А. Вайндрухом (1962). Згідно з метою та задачами роботи, дослідження було поділено на дві частини. У першій проведено оцінку характеру патоморфологічних періапікальних уражень у зубах із різним клінічним перебігом хронічного періодонтиту.

Патогістологічне дослідження періапікальних уражень у зубах із хронічним періодонтитом було проведено в 23 зубах із сильно зруйнованими коронками, що не підлягали консервативному лікуванню, за стандартною методикою. Після одержання згоди пацієнтів на проведення дослідження перед видаленням зубів проводили рентгенологічне дослідження періапікальної зони зуба, оцінювали стан апікальної констрикції, визначали робочу довжину кореневого каналу та розмір вогнищ періапікальної деструкції. Дослідження проводили на кафедрі патологічної анатомії ДонНМУ із використанням універсального мікроскопу Olympus CX 32 з телевізійною системою, з'єднаною з персональним комп'ютером 486 DX4 120;

Зразки було морфологічно класифіковано як проста гранульома (13 препаратів), епітеліальна гранульома (3 препарати) або кістогранульома (7 препаратів). За характером клітинного складу виділяли хронічний (8 зразків) або абсцедуючий (15 зразків) перебіг.

Паралельно проводили вивчення поверхні коренів видалених зубів шляхом скануючої електронної мікроскопії (СЕМ), яку проводили, застосовуючи растровий електронний мікроскоп JSM-6490 LV (Японія) з енергодисперсійною приставкою INCA Penta FETx3 (OXFORD Instruments, Англія) та персональний комп'ютер. Дослідження проводили в лабораторії скануючих мікроскопічних досліджень Донецького національного фізико-технічного інституту НАН України. Вивчення знімків проводили послідовно за збільшення 35, 200, 350.

Перед проведенням СЕМ зуби протягом тижня перебували в 5,25 % розчині гіпохлориту натрію для розчинення залишків періодонтальних волокон. Потім зразки піддавалися дегідратації в спирті зі зростаючою концентрацією 70 %, 90 %, 99,96 % з утриманням у кожному протягом 5 годин. Після дегідратації та висушування зразки зубів прикріплювали до спеціальної підкладки верхівкою вверх з допомогою струмопровідного вуглецевого скотчу. Потім поверхню зразків напилювали вуглецем на вакуумній установці ВУП-5 до товщини 150 ангстрем.

Після одержання даних зі скануючого мікроскопа фотографії аналізувалися на наявність апікальної резорбції. Оцінку наявності й ступеня резорбції проводили за методикою F. V. Vier (2000). Оцінювали наявність і характер резорбції поверхні, що вивчалася, та її зв'язок із патогістологічними проявами в періапікальних осередках ураження. Крім того, вивчали характер патогістологічних і електромікроскопічних змін залежно від особливостей клінічних проявів із акцентом на характер перебігу запалення та стан апікальної констрикції.

У другій частині дослідження в клініці кафедри терапевтичної стоматології ДонНМУ було обстежено й проліковано 115 зубів з хронічним періодонтитом у 106 пацієнтів. Для контрольного обстеження через рік з'явилися 86 пацієнтів, в яких проаналізовано результати ендодонтичного лікування 92 зубів залежно від клінічних проявів хронічного періодонтиту. Вік пацієнтів був від 18 до 56 років, у чоловіків було проаналізовано 45 (48,91 %) зубів, у жінок - 47 (51,09 %). Залежно від групової приналежності зуби було розподілено таким чином: різці - 24 (26,09 %), ікла - 8 (8,69 %), премоляри - 42 (45,65 %), моляри нижньої щелепи - 18 (19,56 %). У молярів оцінювали ураження лише дистального кореня.

Перед лікуванням проводили клінічне обстеження зубів, згідно з єдиним протоколом, відповідно з розробленою схемою. До, під час та наприкінці лікування проводили рентгенологічне дослідження на радіовізіографі „Trophy” виробництва фірми Trophy (Франція).

Ендодонтичне лікування проводили згідно з єдиним протоколом, у всіх випадках стандартизованим. Визначали робочу довжину тактильним, рентгенологічним і електронним методами. Розмір апікальної констрикції визначали за методикою С. М. Петрова (2006). Апікальні межі інструментальної обробки встановлювали диференційовано залежно від стану апікальної констрикції, згідно рекомендаціям Н. О. Ісаковой (2010). У зубах із зруйнованою констрикцією апікальні межі препарування встановлювалися за рентгенологічною робочою довжиною. За наявності збереженої апікальної констрикції межі препарування встановлювалися за тактильною робочою довжиною. Процедура препарування кореневого каналу виконувалася в напрямку до верхівки кореня зуба методом «Crown Down».

Залежно від проведеного лікування, пацієнтів, яким проводилося консервативне лікування періодонтиту, було поділено на три групи: зі збереженою (44 зуба), частково зруйнованою (15 зубів) або зруйнованою апікальною констрикцією (33 зуба). Вибір методу лікування в один чи два сеанси проводився випадково, окремо в кожній групі.

Розподіл зубів, що лікувалися в одне чи два відвідання, у групах із різним станом апікальної констрикції був наступним: зубів зі збереженою апікальною констрикцією в одне відвідування було проліковано 23, в два відвідування - 21; зубів з частково зруйнованою апікальною констрикцією було проліковано відповідно 8 та 7; зубів з сильно зруйнованою апікальною констрикцією - відповідно 15 та 18.

У зубах, що лікувалися в одне відвідування, застосовували метод латеральної конденсації гутаперчі з використанням як силера пасти на основі гідроокису кальцію “SealApex” (фірма “Kerr”, США). Після пломбування устя каналів закривали склоіономерним композитним цементом «Ionoseal» (фірма “Voco”, Німеччина). Остаточне відновлення коронки зуба проводили з використанням фотополімеризаційних матеріалів.

У зубах, що лікувалися в два відвідування, з допомогою каналонаповнювача в канали було введено пасту «UltraCal» (фірма “Ultradent”, США). Надлишок пасти з кореневих каналів видалявся, устя каналів закривали склоіономерним цементом. Пасту залишали в каналі на 2 тижні, після чого пломбу видаляли, пасту витягали з каналів, які обробляли й пломбували методом латеральної конденсації гутаперчі з використанням як силера пасти на основі гідроокису кальцію “SealApex” (фірма “Kerr”, США). Після пломбування устя каналів закривали склоіономерним композитним цементом «Ionoseal» (фірма “Voco”, Німеччина). Остаточне відновлення коронки зуба проводили з використанням фотополімеризаційних матеріалів.

Результати ендодонтичного лікування оцінювалися через рік на основі динаміки змін вогнищ деструкції за методикою, запропонованою L. S. Strinberg (1956).

Отримані дані було закодовано для введення в комп'ютер, введено в Excel (Microsoft) і піддано статистичному аналізу з використанням пакета прикладних програм Statistica. Згруповані дані було проаналізовано за дихотомічною ознакою й оцінено з використанням непараметричного критерію Хі-квадрат та точного критерію Фішера. Ранжовані дані було оцінено з допомогою кореляційного аналізу. Логістичний регресійний аналіз було використано для оцінки відмінностей у результатах ендодонтичного лікування залежно від кількості відвідувань.

Результати дослідження та їх обговорення. Дослідження виконували протягом 2006-2010 рр. у декілька етапів.

На першому етапі дослідження було проведено вивчення патоморфологічних проявів у періапікальній зоні та наявності й розповсюдженості резорбції твердих тканин кореня в зубах із різним клінічним перебігом хронічного періодонтиту. Було встановлено, що за наявності клінічно вираженого загострення процесу під час гістологічного дослідження в усіх випадках було виявлено порожнини й масивні скупчення поліморфноядерних лейкоцитів, що гістологічно оцінювалось як абсцедуючий перебіг. При цьому абсцеси, що визначалися гістологічно, зустрічались як у простих, так і в епітеліальних гранульомах і кістогранульомах. На рис. 1 представлені масивні скупчення поліморфноядерних клітин, оточених мононуклеарним інфільтратом зі збереженою фіброзною капсулою.

Також встановлено, що з 18 зубів із клінічним діагнозом хронічний періодонтит тільки у 8 зубах у періапікальному інфільтраті не було виявлено абсцесів чи масивного скупчення поліморфноядерних клітин. Проте гістологічний інфільтрат був представлений мононуклеарними клітинами, лімфоцитами, макрофагами та плазматичними клітинами. Домінуючими були лімфоцити, а макрофаги зустрічалися незначною кількістю (рис. 2).



У той же час при хронічному асимптоматичному запаленні в 10 випадках з 18 (55,56 %) відзначалася наявність абсцедування з масивним скупченням поліморфноядерних лейкоцитів.

Статистичне дослідження характеру зв'язку між клінічним перебігом хронічного періодонтиту і патогістологічними проявами періапікального запалення, що було проведено з використанням критерію Хі-квадрат, показало, що на основі клінічних проявів не можна робити висновок про характер патогістологічних змін (ч² = 3,41; р = 0,0649). Проте цей висновок можна віднести тільки до зубів із асимптоматичним перебігом, оскільки при клінічному загостренні цей зв'язок виявився облігатним.

Оскільки процес деструкції кісткової тканини може супроводжуватися резорбцією твердих тканин апікальної частини кореня зуба, було проведено вивчення характеру зв'язку клінічного перебігу періодонтиту й резорбції тканин зуба, визначеної методом скануючої електронної мікроскопії.

Було встановлено, що в 5 випадках з 23 (21,74 %) резорбції кореня зуба не було й цемент являв собою гладеньку поверхню (рис. 3).

В інших випадках ступінь вираженості резорбції була різною, та у деяких випадках займала значні ділянки верхівки кореня з втягненням у резорбтивний процес підлеглого дентину й дислокацією апікального отвору (рис. 4).



За допомогою критерію Хі-квадрат був проаналізований характер зв'язку клінічної картини хронічного періодонтиту і стану тканин верхівки кореня зуба, визначеного шляхом електронної мікроскопії. За наявності клінічного загострення хронічного періодонтиту наявність резорбції твердих тканин кореня зуба відзначалася у 100 %, проте й в зубах із асимптоматичним перебігом періодонтиту наявність резорбції цементу кореня зуба було визначено у переважної кількості випадків (72,2 %). Таким чином проведений статистичний аналіз показав, що на основі клінічного перебігу не можна оцінити наявність чи відсутність резорбції тканин зуба (ч² = 1,77; р = 0,183). Результати лікування хронічного апікального періодонтиту не можуть не залежати від наявності й ступеня вираженості резорбції твердих тканин апікальної частини кореня зуба.

Апікальна констрикція в зубах із різним клінічним перебігом хронічного періодонтиту була збереженою в 56,5 % випадків, проте лише в 1 випадку за наявності загострення перебігу періодонтиту. Коефіцієнт кореляції (r = 0,46, р < 0,05) встановив наявність зв'язку середньої сили між станом апікальної констрикції та наявністю резорбції поверхні кореня зуба. Апікальна констрикція може зберігатися не тільки за хронічного перебігу, а й за загостреного. Збережена апікальна констрикція, що визначається клінічно, часто зустрічається в зубах з резорбцією, визначеною під час СЕМ. Це може бути пов'язане з тим, що ступінь резорбції може істотно розрізнятись і не втягувати весь обрис апікального отвору й апікальної констрикції, що може забезпечувати перешкоду для поступального просування ендодонтичного інструмента, створивши ілюзію збереженої апікальної констрикції. Навпаки, у разі значного руйнування цементу апікальна констрикція може втягуватись у процес. У зубах із хронічним перебігом періодонтиту руйнування апікальної констрикції зустрічалось тільки у 33,3 %. Наявність резорбції не може бути пов'язана зі станом апікальної констрикції. Ця закономірність чітко простежується лише для зубів зі зруйнованою констрикцією. Коли апікальна констрикція клінічно збережена, майже в половині випадків визначається резорбція, часто досить значна.

Як було показано вище, резорбція цементу значною мірою пов'язана з перебігом періапікального запалення, тому ми провели аналіз зв'язку стану апікальної констрикції за наявності хронічного й абсцедуючого перебігу запалення, що визначався гістологічно. В половині випадків абсцедуючого перебігу апікальна констрикція була збереженою, а в разі хронічного перебігу апікальна констрикція у 25,0 % випадків була зруйнованою. Статистичний аналіз із використанням критерію Хі-квадрат не виявив зв'язку стану апікальної констрикції з характером патоморфологічного перебігу періодонтиту (ч² = 1,7; р = 0,192). Таким чином стан апікальної констрикції, що визначається тактильним методом, не відбиває активності резорбтивного процесу твердих тканин апікальної частини кореня зуба.

Було вивчено характер зв'язку стану апікальної констрикції, визначеної електронним методом, у зубах із різним клінічним перебігом хронічного періодонтиту. Виявилося що, за наявності асимптоматичного перебігу електронні методи показували зруйновану апікальну констрикцію значно частіше, ніж тактильний метод. Тобто електронні методи дозволяють виявити стан у тих випадках, коли апікальна констрикція тактильно збережена, але є її часткове руйнування. У зв'язку з цим на основі електронних вимірювань апікальну констрикцію було класифіковано як зруйновану, частково зруйновану та збережену.

Після обстеження 115 пацієнтів було встановлено, що існує тісний зв'язок між характером клінічного перебігу періодонтитів і станом апікальної констрикції (ч² = 21,41; р = 0,00). Загострення процесу практично облігатно пов'язане з повним або частковим руйнуванням апікальної констрикції, проте за хронічного перебігу, у 57,9 % випадків апікальна констрикція була збережена. Наведені дані дозволили зробити висновок, що клінічні прояви хронічного періодонтиту не відбивають характеру патоморфологічних змін у періапікальній зоні. Також наявність резорбції не може пов'язуватися зі станом апікальної констрикції

Робити висновок про характер патогістологічних змін на основі клінічної картини захворювання можна не в усіх випадках. Тому на наступному етапі дослідження було проведено аналіз зв'язку патомофологічних проявів хронічного періодонтиту з виникненням і розповсюдженням резорбції твердих тканин апікальної частини кореня зуба.

Досліджувані зразки тканин, втягнених у періапікальне запалення, було морфологічно класифіковано як просту гранульому, епітеліальну гранульому або кістогранульому. За характером клітинного складу виділяли хронічний чи абсцедуючий перебіг запалення. Співвідношення гранулематозних уражень (69,6 %) і кіст (30,4 %) у дослідженні склало 2,29: 1. Ці дані узгоджуються з дослідженнями I. Moares (2001), який приводить 72 % гранульом та 28 % кіст. Розподіл хронічного й абсцедуючого перебігу в зубах із різними формами періапікальних уражень виявив, що останній дещо частіше (85,71 % та 61,54 %) спостерігався у зубах з кістогранульомами порівняно з простими гранульомами. Тобто патогістологічне дослідження показало, що при кістах і гранульомах спостерігається різний характер резорбції тканин зуба, тому надалі було оцінено зв'язок такої резорбції тканин у зубах із кістами та гранульомами. За даними СЕМ на верхівках зубів із періапікальними гранульомами та кістогранульомами часто відзначалася наявність резорбції, що на зовнішній вигляд нагадувало бджолині стільники (рис. 5).



У деяких випадках резорбція проявлялася генералізовано навколо усього апікального отвору, у той час як в інших були окремі осередки, розділені зонами нерезорбованого цементу (рис. 6).

У деяких випадках відзначалися безперервні зони резорбції різних розмірів, пов'язані між собою.

Оцінку наявності й ступеня резорбції проводили згідно з критеріями, запропонованими F. V. Vier (2003). За локалізацією зон було виділено зовнішню та внутрішню резорбцію. Зовнішньою вважали резорбцію, що не втягує обрис апікального отвору. Внутрішньою вважали резорбцію в межах обрису апікального отвору. Частіше резорбція мала сумісний характер. Тільки в 5 зубах не було виявлено проявів як зовнішньої, так и внутрішньої резорбції, що склало 21,74 %. Під час роздільного аналізу розповсюдження резорбції виявилося, що зовнішньої резорбції не було у 12 зубах (52,17%), у той час як внутрішньої не було тільки в 6 (26,09%).

Внутрішня резорбція, яка визначається під час СЕМ, характеризується певними особливими характеристиками. У деяких зразках спостерігалася деформація апікального отвору у зв'язку з глибокою резорбцією, за якої резорбтивний процес не охоплював весь апікальний отвір. Однак практично в жодному випадку за відсутності альтерації апікального отвору з ушкодженням його морфології ми не виявили глибокої зовнішньої резорбції. Тобто, було спостережено, що зуби з апікальним періодонтитом мають резорбцію різного ступеня вираженості, причому як внутрішню, так і зовнішню.

Співставлення випадків наявності чи відсутності резорбції в зубах із простою гранульомою, епітеліальною гранульомою та кістогранульомою показало, що в зубах із простою гранульомою резорбція зустрічається частіше за все (84,6 %). Проте відмінностей у частоті виникнення резорбції в зубах із простою, епітеліальною та кістогранульомою виявлено не було. Було спостережено, що за наявності періапікальних уражень із рентгенологічно визначеними осередками періапікальної деструкції у 21,7 % випадків резорбції взагалі не було.

Надалі за допомогою критерію Хі-квадрат та критерію Фішера було проведено оцінку наявності апікальної резорбції в зубах із хронічним і абсцедуючим перебігом періапікального запалення. Статистичний аналіз виявив достовірні відмінності між абсцедуючим і хронічним перебігом (р = 0,016), тобто існує залежність між характером запального процесу та наявністю чи відсутністю резорбції. Гіпотеза про незалежність характеру перебігу запалення в періапікальній зоні й наявності резорбції не підтвердилась. Гостре (загострене) запалення пов'язане з наявністю резорбції. Проте встановлена залежність не може відбивати причинно-наслідкові відношення, оскільки можна припустити, що як резорбція може призводити до загострення, так і гостре запалення викликає резорбтивні зміни на поверхні кореня зуба.

Ступінь залежності між абсцедуючим перебігом і наявністю резорбції було оцінено з використанням кореляційного аналізу. Коефіцієнт кореляції дорівнював r = 0,81 за р < 0,05. Зв'язок між параметрами виявився високо достовірним і сильним. Резорбція твердих тканин зуба мала значні відмінності й була класифікована за ступенем тяжкості та розглянута окремо в зубах з абсцедуючим та хронічним характером запалення (рис. 7).



Рис. 7. Розподіл ступенів тяжкості апікальної резорбції за наявності хронічного або абсцедуючого характеру запалення.

З метою статистичної оцінки залежності ступеня резорбції від характеру перебігу запалення використовувався критерій Хі-квадрат. Високі показники Хі-квадрат (ч² = 5,92; р = 0,015) достовірно свідчать, що тяжкі ступені резорбції кореня частіше зустрічаються при абсцедуванії. Це підтверджує висновок, що як наявність резорбції, так і ступінь її тяжкості залежать від характеру перебігу запального процесу в періапікальній зоні.

Тільки у 26,09 % не було виявлено внутрішньої резорбції, а в 52,17 % - зовнішньої резорбції. В одних і тих же зубах процент зовнішньої та внутрішньої резорбції істотно різниться. З усіх зразків із зовнішньою резорбцією другий і третій ступені відзначались у 36,36 % випадків. Проте лише в 42 % резорбція включала більше половини окружності апікального отвору. За наявності внутрішньої резорбції 70,59 % зразків мали ураження, що захоплювало весь апікальний отвір. Тобто між зовнішньою та внутрішньою резорбцією немає чіткої залежності. Однак частіше відзначалася сумісна зовнішня та внутрішня резорбція. Ступінь тяжкості втягнення в резорбтивний процес цих зон істотно різнився. Зовнішня резорбція без втягнення апікального отвору, що не виявлялася під час клінічного дослідження, не може бути мішенню терапевтичного втручання. Клінічне значення внутрішньої резорбції пов'язане з порушенням топографії апікального отвору. Асоційована резорбція, тобто резорбція зовнішньої та внутрішньої поверхонь, зустрічалась у 43,47 % випадків і була 2-3 ступенів тяжкості.

Поза залежністю від форми періапікального ураження при абсцедуванні, що гістологічно проявлялося, резорбція зустрічалась істотно частіше, ніж за хронічного перебігу. Так, з 15 зубів із абсцедуючим перебігом лише в одному випадку резорбції не було. За наявності хронічного перебігу у 50,0 % резорбції не було.

При цьому за хронічного перебігу резорбції 3 ступеня не було, 2 ступінь зустрічався тільки в одному випадку, у 80 % за хронічного перебігу резорбція мала незначний характер. У 12 випадках з 15, що складає 80,0 %, за абсцедуючого перебігу запалення спостерігалася значна резорбція. Проте оскільки клінічне й гістологічне загострення не корелюють між собою, у клінічній практиці не можна зробити чіткого висновку про характер патологічних змін у періапікальних тканинах, тобто не можна виявити рентгенологічно не тільки резорбцію, а й патоморфологічний субстрат періапікального осередку, це в більшості випадків не можна оцінити на основі клінічних проявів.

Оскільки руйнування апікальної констрикції може бути непрямим підтвердженням наявності внутрішньої резорбції з ушкодженням цементного шару й відкриттям додаткових порталів розповсюдження інфекції, лікування періапікальних уражень не може обмежуватися тільки запечатуванням апікального отвору, а має проводитися з глибшою дезінфекцією із використанням внутрішньоканальних медикаментозних пов'язок. У зубах зі збереженим цементним шаром із біологічної точки зору виправданою є обтурація апікального отвору, що блокує потрапляння мікрофлори в періодонт. Тому було проведено клінічну оцінку можливого диференційованого підходу лікування хронічного періодонтиту залежно від стану апікальної констрикції.

Під час аналізу найближчих результатів лікування верхівкового періодонтиту було виявлено, що відносна частка найближчих ускладнень була вищою в пацієнтів із загостреним перебігом хронічного періодонтиту. Логіт-регресійний аналіз показав, що ймовірність виникнення найближчих ускладнень під час лікування загостреного періодонтиту в 1,43 рази більша, ніж під час лікування хронічного асимптоматичного періодонтиту. Проте статистичний аналіз згрупованих даних, проведений із використанням критерію Хі-квадрат, встановив, що відмінності у виникненні найближчих ускладнень ендодонтичного лікування є статистично незначущими.

Дослідження показало, що процент найближчих ускладнень під час лікування в одне відвідання склав 20,34 %, а під час лікування у два - 17,86 %. Логіт-регресійний аналіз, який було застосовано для порівняння ймовірності виникнення найближчих ускладнень у зубах, лікованих у одне чи два відвідання, показав, що ймовірність виникнення найближчих ускладнень не залежить від вибору кількості відвідань (odds ratio = 1,14). Таким чином, оцінка результатів лікування в найближчі строки показала, що під час лікування хронічних періодонтитів в одне чи два відвідання клінічно виражені ускладнення в пацієнтів зустрічаються практично рівною мірою.

На основі проведених досліджень не можна зробити висновок, що лікування в один сеанс може бути альтернативою багатосеансному методу, оскільки гістологічні дослідження показали, що ця група не може розглядатись як однорідна. З іншого боку, за загостреного перебігу патоморфологічні зміни в усіх випадках проявлялися у вигляді формування абсцесів. Тому аналіз частоти зустрічальності найближчих ускладнень за загостреного перебігу періодонтитів відбиває ефективність застосованого методу лікування.

В дослідженні показано, що лікування у два відвідання пов'язане з меншою кількістю найближчих ускладнень, ніж у одне. Проте двохсеансний метод не був пов'язаний скільки-небудь значущо з результатами лікування. Це значною мірою може пояснюватися тим, що апікальні межі препарування й пломбування кореневих каналів у зубах із періапікальними ураженнями істотно відрізнялись.

Оскільки оптимальні межі препарування, як було показано в дослідженнях А. Г. Піляєва, Н. О. Ісакової, розрізняються залежно від стану апікальної констрикції, а численні дослідження рекомендують препарування цементного каналу за межі апікальної констрикції, ми вивчили частоту виникнення найближчих ускладнень ендодонтичного лікування хронічного періодонтиту в зубах із різним станом апікальної констрикції під час лікування в одне та два відвідання.

Було встановлено, що визначається чітка статистично значуща залежність (ч² = 5,15, р = 0,025) між частотою виникнення найближчих ускладнень ендодонтичного лікування та станом апікальної констрикції. Незважаючи на те, що система кореневого каналу при періодонтиті містить велику кількість мікроорганізмів, було показано, що збереження цементу в апікальній частині створює перешкоду для проникнення інфекції в періапікальні тканини. У зв'язку з цим у всіх випадках у зубах зі збереженою апікальною констрикцією препарування кореневих каналів здійснювалося на тактильну робочу довжину. У зубах же зі зруйнованою апікальною констрикцією оптимальною апікальною межею препарування й обтурації кореневого каналу є апікальний отвір, хоча препарування за межі апікальної констрикції в усіх випадках супроводжується ятрогенним ушкодженням періодонту. Однак препарування й обтурація на рівні апікального отвору в зубах зі зруйнованою апікальною констрикцією пов'язане з більш сприятливими віддаленими результатами ендодонтичного лікування.

Проведені дослідження показали, що найближчі ускладнення, що супроводжуються вираженим дискомфортом, значно частіше відзначались у зубах зі зруйнованою апікальною констрикцією. При цьому лікування у два відвідання з накладенням медикаментозної кореневої пов'язки у вигляді гідроокису кальцію призводило до істотного зменшення частоти виникнення больових відчуттів. У зубах зі збереженою апікальною констрикцією лікування в один чи два сеанси, навпаки, не призводило до істотних відмінностей у появі найближчих ускладнень. Це дає привід зробити висновок, що розглядати одноетапний метод лікування хронічних періодонтитів як прийнятну альтернативу багатоетапному без оцінки стану апікальної констрикції не є правомочним.

Оцінку віддалених результатів консервативного лікування 92 зубів із хронічним періодонтитом було проведено в 86 пацієнтів, які з'явилися на контрольний огляд. Результати ендодонтичного лікування оцінювалися на основі стану осередку деструкції (повне відновлення, часткове відновлення, без змін, збільшення осередку деструкції), що визначався рентгенологічно. Аналіз віддалених результатів у всій групі показав, що під час лікування в одне відвідання успішний результат відзначався в 71,4 %, а після лікування у два відвідання - 74 %. Логіт-регресійний аналіз було використано для розрахунку ймовірності успішного результату залежно від обраного методу лікування.

Були проаналізовані віддалені результати окремо в зубах зі збереженою та зруйнованою апікальною констрикцією, лікування яких проводилося в одне чи два відвідування.

В зубах зі збереженою апікальною констрикцією результат ендодонтичного лікування практично не залежить від кількості відвідувань. Сприятливий результат лікування в одне відвідання склав 83 %, у два відвідання - 81 %. Розрахована відносна ймовірність успішного результату ендодонтичного лікування (odds ratio = 0,87) не розрізнялась у групах зубів, лікованих в одне чи два відвідання.

Порівняння результатів лікування зубів зі зруйнованою апікальною констрикцією, лікованих в одне чи два відвідання, показало, що в зубах зі зруйнованою апікальною констрикцією лікування у два відвідування з використанням внутрішньоканальної медикаментозної пов'язки з гідроокисом кальцію призвело до поліпшення результатів лікування, порівняно з лікуванням в один сеанс (odds ratio = 1,36). Статистичний аналіз показав що ці відмінності в результатах є статистично достовірними (ч² = 12,24; р < 0,01).

У зубах із частково зруйнованою апікальною констрикцією процент успішних результатів лікування склав 75 % після односеансного лікування й 86 % - після двохсеансного. Логіт-регресійний аналіз показав, що ймовірність успішного результату лікування хронічного періодонтиту в зубах із частково зруйнованою апікальною констрикцією більш ніж удвічі вища (odds ratio = 2,05) після лікування у два відвідання, ніж у одне.

В зубах із сильно зруйнованою апікальною конструкцією відносна ймовірність успішного результату в 1,38 рази була вищою після лікування у два відвідування. У той же час загальний низький процент успішних результатів (58%) дозволяє зробити висновок, що ні одно-, ні двохсеансний метод лікування періодонтитів зубів з повністю зруйнованою апікальною констрикцією не можна рекомендувати для одержання передбачуваного результату лікування. Внутрішньоканальна медикаментозна пов'язка з гідроокисом кальцію на один тиждень не може розглядатись як надійна альтернатива одноетапному методу. Можна припустити, що для досягнення надійної стерилізації кореневого каналу й стимуляції репаративних процесів потрібна більш тривала дія гідроокису кальцію. З іншого боку, сильне руйнування цементу внаслідок відсутності регенераторних молекул і стимулів для регенерації цементу може порушити регенераторні процеси в цементі.

Одержані наукові докази й клінічні дослідження свідчать, що перірадикулярні ураження слід лікувати диференційовано, залежно від початкових клінічних факторів. Лікування кореневих каналів в одне відвідування можна рекомендувати для лікування хронічних періодонтитів зубів із повністю збереженою апікальною констрикцією. У зубах із частково зруйнованою апікальною констрикцією лікування у два відвідування з використанням гідроокису кальцію як медикаментозної пов'язки призводить до істотно кращих результатів лікування. Успіх лікування можна істотно збільшити, якщо внутрішньоканальні медикаментозні пов'язки будуть застосовуватися під час препарування каналу на рентгенологічну робочу довжину. У зубах із сильно зруйнованою апікальною констрикцією двохсеансне лікування не призводить до значного підвищення ефективності ендодонтичного лікування.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуального наукового завдання стоматології - питанням оптимізації лікування хронічного періодонтиту з метою забезпечення найбільш сприятливого результату ендодонтичного лікування. З позицій доказової медицини на основі комплексного вивчення зв'язку клінічних і морфологічних проявів хронічного періодонтиту запропоновано й апробовано диференційований підхід до вибору лікування в одне чи декілька відвідувань.

1. За наявності клінічно вираженого загострення перебігу хронічного періодонтиту патоморфологічні зміни в усіх випадках відповідали картині гострого запалення. У разі клінічно асимптоматичного перебігу періодонтиту патоморфологічна картина періапікального запалення в 55,6 % випадків супроводжувалася формуванням абсцесів і скупчень поліморфноядерних клітин, характерних для гострого запалення.

2. За наявності загостреного перебігу хронічного періодонтиту за даними електронно-мікроскопічного дослідження резорбція цементу кореня зуба відзначається в 100 % випадків. У зубах із хронічним перебігом резорбція є частим, але не обов'язковим проявом періодонтиту, та була відсутня у 27,8 % випадків.

3. Встановлено високу кореляцію (r = 0,81; р < 0,05) між гостротою перебігу запалення, яка визначається гістологічно, та наявністю апікальної резорбції цементу. Резорбція апікальної частини цементу кореня зуба тяжкого ступеня з втягненням апікального отвору достовірно частіше (р = 0,02) спостерігалася при абсцедуючому, ніж при хронічному характері періапікального запалення. Відмінностей у частоті виникнення резорбції в зубах із простою, епітеліальною та кістогранульомою виявлено не було.

4. Абсцедуючий перебіг періапікального запалення в 100 % випадків призводив до резорбції апікальних тканин верхівки кореня зуба, при цьому апікальна констрикція в 46,7 % була збереженою; у разі хронічного перебігу апікальна констрикція в 25,0 % випадків була зруйнованою. Зв'язку стану апікальної констрикції з характером патоморфологічного перебігу хронічного періодонтиту не було виявлено (Хі-квадрат = 1,7; р = 0,192).

5. За клінічно загостреного перебігу хронічного періодонтиту в усіх випадках було відзначено руйнування апікальної констрикції, за хронічного - в 57,9 % випадків апікальна констрикція була збереженою.

6. У зубах зі збереженою апікальною констрикцією результати ендодонтичного лікування не залежать від кількості відвідань. У зубах із частково зруйнованою апікальною констрикцією лікування у два відвідання з використанням гідроокису кальцію як медикаментозної пов'язки поліпшує ймовірність сприятливого результату лікування у 2,05 рази в разі препарування й пломбування кореневого каналу на рентгенологічну робочу довжину. У зубах із сильно зруйнованою апікальною констрикцією відмінностей у результатах ендодонтичного лікування в одне чи два відвідання встановлено не було.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою підвищення ефективності ендодонтичного лікування хронічних періодонтитів рекомендується:

1. Вибір кількості відвідань для лікування хронічного періодонтиту проводити диференційовано, залежно від клінічного перебігу та стану апікальної констрикції.

2. Лікування хронічних періодонтитів в одне відвідування рекомендоване для зубів зі збереженою апікальною констрикцією. Апікальні межі препарування повинні бути обмежені положенням апікальної констрикції, яке слід визначати на основі оцінки характеру співвідношення тактильної та електронної робочої довжини зуба.

3. У зубах із частково збереженою апікальною констрикцією, в яких електронна робоча довжина менша чи дорівнює тактильній, лікування хронічного періодонтиту рекомендовано проводити у два відвідування з проведенням препарування кореневого каналу на рентгенологічну робочу довжину зуба та з використанням медикаментозної пов'язки на основі гідроокису кальцію.

4. У зубах із сильно зруйнованою апікальною констрикцією лікування у два сеанси не може бути рекомендовано.

5. Кількість відвідувань для лікування хронічних періодонтитів не встановлюється залежно від розміру вогнища періапікальної деструкції.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лечение необратимых состояний пульпы. Предсказуемая эндодонтия / А. П. Педорец, А. Г. Пиляев, И. А. Юровская, Н. А. Педорец - Донецк: Норд-Пресс, 2006. - С. 205-262. (Здобувач самостійно написала розділ монографії за результатами особистих досліджень).

2. Пломбирование корневого канала как заключительный этап эндодонтического лечения. Предсказуемая эндодонтия / А. П. Педорец, А. Г. Пиляев, И. А. Юровская, Н. А. Педорец - Донецк: Норд-Пресс, 2006. - С. 293-336. (Здобувач самостійно написала розділ монографії за результатами особистих досліджень).

3. Исходы консервативного эндодонтического лечения зубов в зависимости от состояния апикальной констрикции / А. П. Педорец, А. Г. Пиляев, И. А. Юровская [и др.] // Дентальные технологии. - 2004. - № 2 (16). - С. 18-22. (Здобувач особисто визначив основні теоретичні положення, запропонував та описав науковий підхід до їх реалізації, сформулював висновки, написав статтю).

4. Эндодонтическая инфекция и ее связь с клинико-морфологическими проявлениями хронических периодонтитов / А. П. Педорец, А. Г. Пиляев, И. А. Юровская [и др.] //Дентальные технологии. - 2005. - № 2-3 (21-22). - С. 56-73. (Дисертантом проведено клінічні дослідження, статистична обробка даних, аналіз результатів, написання статті).

5. Диференційна діагностика апікальних простих гранульом та кістогранульом / І. О. Юровська, А. Г. Піляєв, Н. О. Педорець [та ін.] // Питання експериментальної та клінічної медицини - 2007. -В. 11. - Т. 2. - С. 220-224. (Дисертант самостійно провів збирання, обробку та аналіз отриманих даних, підготував висновки, написав статтю).

6. Клініко-експериментальне обґрунтування апікальних меж препарування кореневого каналу / Н. О. Педорець, А. Г. Піляєв, І. О. Юровська [та ін.] //Архів клінічної та експериментальної медицини. - 2008. - Т. 17. - № 2. - С. 173-176. (Дисертант самостійно провів збирання, обробку та аналіз отриманих даних, підготував висновки, написав статтю).

7. Прогнозирование эндодонтического лечения зубов / А. П. Педорец, А. Г. Пиляев, И. А. Юровская [и др.] // Эндодонтист. - 2009. - № 1-2. - С. 14-18. (Дисертантом проведено клінічні дослідження, статистична обробка даних, аналіз результатів, написання статті).

8. Педорец А. П. Периапикальная резорбция цемента корня и ее связь с патогистологическими проявлениями хронического периодонтита / А. П. Педорец, И. А. Юровская, А. Г. Пиляев // Український стоматологічний альманах. - 2010. - № 2. - Т. 2. - С. 103-104. (Дисертантом проведено клінічні дослідження, статистична обробка даних, аналіз результатів, написання статті).

...