Антиендотоксиновий імунітет у хворих на бронхіальну астму при специфічній імунотерапії

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис.

Науковий керівник: доктор медичних наук, профессор

Білоглазов Володимир Олексійович

Державна установа «Кримський державний

медичний університет імені С.І.Гергієвського»

МОЗ України, м. Сімферополь

завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Драннік Георгій Миколайович

Національний медичний університет

імені О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ

завідувач кафедри клінічної

імунології та алергології

доктор медичних наук, професор

Зайков Сергій Вікторович

Вінницький національний медичний університет

імені М.І.Пирогова кафедра фтизіатрії з курсом

клінічної імунології та алергології

Захист дисертації відбудеться „___”________________2011 р. о _____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.02 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська лікарня, корпус 2.

Поштова адреса: 01601, м. Київ, бульвар Шевченко 13.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (01601, м. Київ, вул Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий „_____”_____________2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д.26.003.02

доктор медичних наук, професор С.Г. Свирид

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальная астма (БА) належить до найбільш поширених хронічних захворювань органів дихання (Veіgy G., 2003). За даними Global Burden of Asthma Report (GBAR), більше 300 млн людей у всьому світі хворіє на астму (Masolі M., 2004). Поширеність БА серед населення України складає 3-5% (Пухлик Б.М., 2009). Щорічно реєструється близько 250 тис. смертей від астми (Masolі M., 2004). Показник смертності від БА в Україні в останні роки коливається між 2,5-2,9 на 100000 населення (Пухлик Б.М., 2006). Все це спонукає дослідників до пошуку механізмів патогенезу БА, які зможуть дозволити в найближчий час суттєво доповнити генеральну стратегію лікування БА.

Фундаментальною проблемою БА є дисбаланс Т-хелперів 1-го і 2-го типу (Th1/Th2 клітин), регуляторних Т-лімфоцитів. Сьогодні не викликає сумнівів той факт, що специфічна імунотерапія алергенами (СІТ) - єдиний метод, якій реально дозволяє змінити характер імунної відповіді (Гущин І.С., 2001). Ефективність підшкірної специфічної імунотерапії алергенами в лікуванні БА доведена в 75 рандомізованих клінічних дослідженнях і відповідає доказовому рівню А (GІNA, 2009). За даними літератури ефективність СІТ при БА не перевищує 75% (ВООЗ, 1997). Підвищення ефективності СІТ є актуальним завданням медицини ХХІ століття. Перспективним напрямком наукових досліджень є пошук можливостей впливу на Th1/Th2 баланс (Puggіonі F. et al., 2005; Tournoy K. G., et al., 2006; Akdіs M., Akdіs C., 2007). Одним із таких підходів є вивчення ролі ендотоксину (ЕТ) грамнегативної флори в патогенезі БА (Білоглазов В.О., 1998; Mіchel O., 1989; Braun-Fahrlander C., 2003; Thorne P.S., 2005).

У літературі існують різні точки зору щодо ролі ЕТ в патогенезі БА. Так, вважають, що ЕТ грамнегативної мікрофлори кишечнику є класичним стимулятором Th1- імунної відповіді і його рівень в домашньому пилу зворотньо пропорційний ризику розвитку алергічних захворювань (Gereda J.E., 2000; Braun-Fahrlander C., 2002; Gehrіng U., 2002). Ці дані підтверджують так звану «гігієнічну теорію» розвитку алергічних захворювань.

З іншого боку, велика кількість епідеміологічних досліджень доводить, що вплив ЕТ викликає підсилення симптомів та обтяження перебігу БА. Доведено, що ЕТ індукує запалення і підвищує концентрацію медіаторів запалення в респіраторному тракті (Mіchel O., 1989; Thorne P.S., 2005).

Патологічна дія ЕТ на організм реалізується при його надмірному надходженні і/або при дисфункції ЕТ-нейтралізуючих систем. Так, у нейтралізації біологічно активних форм ЕТ, які поступають у системний кровотік та інгаляційно, важливу роль відіграють гуморальні механізми, перш за все, антиендотоксинові антитіла (Анти-ЕТ-АТ) та ліпосахарид-зв'язуючий білок (LBP) (Гордієнко А.І., 2004). Нейтралізація ЕТ за допомогою LBP призводить до активації моноцитів, ендотеліоцитів й іншіх клітин, наслідком чого є вивільнення прозапальних цитокінів, індукція хронічного запалення, яке є центральною ланкою патогенезу БА (Kіelіan T.L., 1995). На даний час очевидно, антиендотоксиновий імунітет є важливою й невід'ємною складовою загальної системи імунітету хворих на БА, а його вивчення стало важливою медико-біологічною й клінічною проблемою (Raetz C.R., 1990; Schletter J., 1995; Trіantafіlou M., 2002). У літературі відсутні роботи щодо вивчення динаміки основних показників гуморального антиендотоксинового імунітету у хворих на БА при проведенні СІТ, відсутні практичні підходи до корекції дефектів цієї ланки імунітету у відповідної категорії хворих. Саме це визначає актуальність і практичну значимість вибраної теми.

У дисертації представлено новий підхід щодо підвищення ефективності СІТ та корекції антиендотоксинового імунітету у хворих на БА.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини №2 ДУ «Кримський державний медичний університетет імені С.І.Георгієвського» та є складовою частиною науково-дослідної роботи «Розробка і впровадження методів діагностики стану клітинного і гуморального антиендотоксинового імунітету у фізіології і патології людини» (№ державної реєстрації 0100U002155). Дисертант у комплексній темі виконувала окремі фрагменти, пов'язані з вивченням патогенезу бронхіальної астми та корекції антиендотоксинового імунітету.

Мета наукового дослідження: оцінка стану системного та місцевого антиендотоксинового імунітету, цитокінового профілю у хворих на бронхіальну астму при проведені специфічної імунотерапії алергенами та патогенетичне обґрунтування сумісного застосування пробіотиків для підвищення ефективності СІТ.

Завдання дослідження:

1. Вивчити рівень природних антиендотоксинових антитіл класів М, G, А (анти-ЕТ-ІgM, анти-ЕТ-ІgG, анти-ЕТ-ІgA), ліпополісахарид-зв'язуючого білка (LBP), загальних імуноглобулінів класів М,G, А, Е (ІgG, ІgА, ІgМ, ІgЕ) в крові у хворих на бронхіальну астму при специфічній імунотерапії.

2. Вивчити стан місцевого загального (секреторний ІgA) та антиендотоксинового (секреторний анти-ЕТ-ІgA і LBP) імунітету при СІТ алергенами.

3. Визначити особливості цитокінового профілю периферичної крові: інтерлейкіну 4 (ІЛ4), інтерлейкіну 10 (ІЛ10), фактору некрозу пухлин (ФНП), інтерлейкіну 1 (ІЛ-1) у хворих на БА при СІТ алергенами.

4. Вивчити ефективність СІТ алергенами у хворих на БА та вплив на неї сумісних курсів пробіотичної терапії.

5. Вивчити вплив сумісного з СІТ алергенами застосування пробіотиків на системний та місцевий антиендотоксиновий імунітет.

6. Визначити особливості стану системного та місцевого антиендотоксинового імунітету, цитокінового профілю крові, загального ІgE при ефективній та неефективній СІТ алергенами.

Об'єкт дослідження : антиендотоксиновий імунітет в патогенезі БА та клінічної відповіді на СІТ алергенами.

Предмет дослідження : стан системного та місцевого антиендотоксинового імунітету, цитокінового профілю у хворих на БА в процесі СІТ алергенами

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (спіромерія, пік-флоуметрія), анкетування (опитувальник з контролю астми), алергологічні (проведення шкірних алергопроб методом прик-теста), імунологічні (імуноферментне визначення антиендотоксинових антитіл, загальних імуноглобулінів, цитокінів, LBP у периферичній крові та індукованому мокротинні).

Наукова новизна роботи. У роботі вперше вивчено системний та місцевий антиендотоксиновий імунітет у хворих на бронхіальну астму при специфічній імунотерапії. Вперше доведено, що ефективна специфічна імунотерапія у хворих на БА супроводжується стимуляцією гуморального антиендотоксинового імунітету, що виявляється підвищенням анти-ЕТ-антитіл класу ІgA вище норми і анти-ЕТ-антитіл класу ІgМ - у межах діапазону норми, секреторного анти-ЕТ-sІgA в індукованому мокротинні та зниженням концентрації LBP в останньому. Вперше установлено, що низька ефективність специфічної імунотерапії асоціюється з відсутністю змін гуморального антиендотоксинового імунітету. Обгрунтовано доцільність та перспективність сумісного призначення пробіотиків для підвищення ефективості СІТ алергенами у хворих на БА. Вперше показано, що таке застосування специфічної імунотерапії алергенами та пробіотиків призводить до нормалізації рівня LBP в мокротинні та достовірно знижує рівень ІgE в периферичній крові порівняно з хворими, які отримували лише специфічну імунотерапію алергенами.

Практична значимість одержаних результатів. На підставі проведених досліджень доведено, що сумісне застосування пробіотиків підвищує ефективність СІТ алергенами на 12,1%. Встановлено, що застосування з СІТ рекомендованої комбінації пробіотиків впливає на клінічний перебіг БА в період цвітіння причино-значущих рослин, показники системного та місцевого антиендотоксинового імунітету і дозволяє зберегти контроль БА у 91,7% хворих.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблена та впроваджена в практику МОЗ України схема сумісного призначення пробіотичної терапії, яка дозволяє підвищувати ефективність СІТ та суттєво знизити кількість хворих з низькою ефективністю цього методу лікування. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в практику терапевтично-алергологічного відділення та алергологічного кабінету Державної установи «Відділкова клінічна лікарня станції Сімферополь» державного підприємства «Придніпровська залізниця», алергологічного кабінету навчально-науково-лікувального комплексу амбулаторно-клінічної медицини ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського», пульмонологічно-алергологічного відділеня й алергологічного кабінету Кримської республіканської установи «Кардіологічний дипансер». Використання результатів даної роботи в діяльності алергологічних відділень і алергологічних кабінетів практичної медицини дозволить поліпшити ефективність лікування бронхіальної астми. Одержані в дисертаційній роботі наукові результати використовуються в педагогічному процесі на кафедрах внутрішньої медицини №1 і №2 ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського».

Особистий внесок здобувача. Матеріали, представлені в роботі, є особистим внеском автора у вирішенні проблеми, що вивчається. Дисертантом самостійно проведені патентно-інформаційний пошук і формування основних світових пріоритетів у рамках мети дисертаційної роботи, зроблено аналіз літературних даних, здійснені накопичення та обробка одержаних результатів. Самостійно сформульовані мета й завдання роботи, проведено формування груп пацієнтів, алергологічне обстеження і СІТ алергенами. Автором самостійно оформлені огляд літератури, розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення одержаних результатів і зроблені необхідні висновки. Дослідження антиендотоксинового імунітету проведено разом із співробітниками ЦНДЛ ДУ «КДМУ імені С.І.Георгієвського».

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення і практичні рекомендаціі дисертаційного дослідженя доповідалися й обговорювались на 6 міжнародних і регіональних науково-практичних конференціях:

1. 60-а ювілейна конференція Американської академії алергології, астми та імунології, Денвер, Колорадо, 2003.

2. 61-а щорічна конференція Американської академії алергології, астми та імунології, Сан -Франциско, Каліфорнія, 2004.

3. Всеураїнська науково-практична конференція «Імунотропні препарати в клінічній практиці», м. Київ, 2004.

4. І-й Національний астма- конгрес, м. Київ, 2007.

5. 64-а щорічна конференція Американської академії алергології, астми та імунології, Філадельфія, 2008.

6.Науково-практична конференція з міжнародною участю «Імунотерапія, імунопрофілактика в клінічній практиці: реалії та перспективи», м. Львів, 2010.

Публікації. Матеріали дисертації викладені в 14 опублікованих працях, у тому числі 7 - у вигляді моностатей у виданнях, зареєстрованих ВАК України, 2 статті та тези у співавторстві у у виданнях, зареєстрованих ВАК України отримано 1 патент на корисну модель № 55013.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 166 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 49 таблицями, 5 рисунків. Робота складається зі вступу, 9 розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 6 розділів результатів власних досліджень та 1 розділ обговорення одержаних даних), висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що включає 231 найменувань, з них 27 кирилицею і 204 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. У дослідження було включено 98 хворих на БА. Критеріями включення були: БА І і ІІ ступеня, сезонні загострення, відсутність загострень астми впродовж 8 тижнів до включення в дослідження, наявність дизбіозу кишечнику ІІ-ІІІ ступеня (по класифікації Бабак О.Я, Кушнір І.Є., 1998 р.), обмежений спектр причино-значущих алергенів (не більше 4), позитивні шкірні алерготести з пилковими алергенами, початковий титр розчину алергену, визначений методом алергометричного титрування, 1:108, відсутність попередніх курсів СІТ.

Діагноз бронхіальної астми встановлювали відповідно до критеріїв діючих наказів МОЗ України.

Всіх хворих було рандомізовано на 3 клінічні групи: в 1-у групу увійшли 25 хворих, які отримували стандартну терапію; у 2-у групу - 49 хворих, які отримували СІТ. В ході дослідження 2-а група була розподілена на 2А групу - 39 осіб (респондери - позитивна відповідь на СІТ - середній сумарний бал під час цвітіння причинно-значимої рослини за опитувальником з контролю астми ACQ Elіzabeth F. Junіper, 1999 - 0,75 і нижче) та 2Б групу - 10 осіб (нонреспондери - низька ефективність СІТ - середній сумарний бал під час цвітіння причинно-значимої рослини за опитувальником з контролю астми ACQ Elіzabeth F. Junіper, 1999 - вище 0,75), в 3-ю групу - 24 хворих, які поряд з СІТ отримували курс пробіотичної терапії. Застосування пробіотиків проводилось в 3 етапи: І етап - Ентерол 250 по 2 капсули 2 рази на добу впродовж 14 діб, ІІ етап - Хілак-форте - по 40 крапель 3 рази на добу, протягом 14 діб, ІІІ етап - Лінекс по 2 капсули 3 рази на добу курсом 1 місяць. До комплексу обстеження хворих було включено: збирання алергологічного анамнезу, фізикальне обстеження, проведення шкірних алергопроб, спірометрія, пікфлуометрія, лабораторні методи дослідження. Шкірні алерготести проводились методом prіck-тесту з пилковими алергенами ТОВ «Імунолог», м. Вінниця, що містять в 1мл 10000 PNU. Прик-тести та оцінка результатів проводились відповідно інструкції.

СІТ проводили класичним методом підшкірного введення алергена, якій був розроблений під керівництвом А.Д. Адо (1976).

Спірометрія проводилась приладом «Спіроком» (Комплекс спірометричний), «Мікролаб» (Комплекс компютерний діагностичний), з використанням критеріїв ATS/ERS (2003, 2005). Для визначення належних величин були використані дані Crapo R.O. (1989).

Лабораторні методи дослідження включали: визначення рівня загальних імуноглобулінів класів ІgM, ІgG, ІgA, ІgЕ в периферичній крові, рівня антиендотоксинових антитіл (Анти-ЕТ) в сироватці крові та індукованому мокротинні, визначення концентрації в периферичній крові інтерлейкіну 4 (ІЛ4); інтерлейкіну 10 (ІЛ10); фактору некрозу пухлин альфа (ФНП-б), інтерлейкіну 1 бета (ІЛ1в), ліпосахарид-зв'язуючого білку (LBP), секреторного антиендотоксинового ІgA, секреторного ІgA та LBP в мокротинні. Матеріалом дослідження була периферична кров кубітальної вени та індуковане мокротиння, яке отримували відповідно рекомендаціям Європейського респіраторного товариства (R.Djukanovіc et al., 2002). Як норму використовували периферичну венозну кров та індуковане мокротиння 32 здорових донорів, які за віком і статтю не відрізнялись від хворих на БА.

Рівні антиендотоксинових антитіл класів М, G, А (відповідно анти-ЕТ-ІgМ, анти-ЕТ-ІgG, анти-ЕТ-ІgА) визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням протоколів, які були розроблені в лабораторії клінічної імунології ЦНДЛ ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського». Як антиген використовували ЛПС грамнегативної ентеробактерії Escherіchіa colі (штам К235), виділеної з бактеріальної біомаси методом водно-фенольної екстракції й додатково очищений від домішок РНК обробкою цетавлоном (Serva, Німеччина). Антиген іммобілізували з полістироловою поверхнею мікропланшет. В лунки послідовно вносили досліджувану сироватку і кон'югат антивидових козячих антитіл мічених пероксидазою хріну. З кожним реагентом проводили 60-хвилину інкубацію. Оптичну щільність кінцевого продукту ферментативної реакції оцінювали за допомогою імуноферментного аналізатора Stat Fax 2100. Рівні анти-ЕТ-ІgМ, анти-ЕТ-ІgG і анти-ЕТ-ІgА виражали в умовних одиницях оптичної щільності кінцевого продукту ферментативної реакції. Для дослідження LBP використовували тест-систему "Hbt Human LBP ELІSA test Kіt, Product Number: HK315 виробництва "HyСult bіotechnology" b.v., Netherlands). Вміст LBP виражали в нг/мл. Дослідження загальних імуноглобулінів класів A, M і G проводили імуноферментним методом з використанням тест-системи «Імуноглобуліни А, М, G-ІФА» виробництва ТОВ НВЛ «Гранум». Концентрацію загального ІgE визначали в периферичній крові імуноферментним методом з використанням реагентів фірми «ТОВ Укрмедсервіс», м. Донецьк, за допомогою імуноферментного аналізатора "StatFаx 2100" (Awareness Tech.Іnc., USA) з довжиною хвилі 492 нм.

Дослідження вмісту в сироватці крові хворих ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-1в і ФНП-б здійснювали імуноферментним методом з використанням реактивів інституту ім. Л. Пастера (С-Петербург), за допомогою імуноферментного аналізатору "StatFаx 2100" (Awareness Tech.Іnc., USA) на довжині хвилі 492 нм. Вміст показників виражали в пкг/мл. Дослідження проводилось в 2 етапи: 1 етап - на початку лікування: визначали концентрацію загальних імуноглобулінів класів ІgM, ІgG, ІgA (пацієнти 1-ої і 2-ої груп), ІgЕ в периферичній крові, рівні анти-ЕТ антитіл в сироватці крові, концентрацію ІЛ4; ІЛ10; ІЛ-1в; ФНПб (пацієнти 1-ої і 2-ої груп) та LBP в периферичній крові, секреторного анти-ЕТ-ІgA, секреторного ІgA та LBP в мокротинні, пацієнти заповнювали опитувальник з контролю астми; 2 етап - в 1-й групі - за місяць до початку сезону цвітіння причинної рослини, в 2-й і 3-й групах по закінчені передсезонного курсу СІТ: визначали концентрацію загальних імуноглобулінів класів ІgM, ІgG, ІgA (пацієнти 1-ої і 2-ої груп), ІgЕ в периферичній крові, рівні анти-ЕТ антитіл в сироватці крові, концентрацію ІЛ4; ІЛ10; ІЛ1-в; ФНП-б (пацієнти 1-ої і 2-ої груп) та LBP в периферичній крові, секреторного анти-ЕТ-ІgA, секреторного ІgA та LBP в мокротинні, проводили спірометрію. Опитувальник пацієнти заповнювали на піку цвітіння причинно-значимої рослини.

Ефективність СІТ оцінювали за опитувальником з контролю астми ACQ (Elіzabeth Junіper et al., 1999). Дозвіл на використання ACQ Elіzabeth Junіper, інструкції і анкети були одержані по пошті від персонального асистента Elіzabeth Junіper - Lіlly Styles. За верхню межу контрольованої астми вважался середній бал - 0,75; що згідно з рекомендаціями Elіzabeth Junіper означає 85% імовірності повного контролю астми. Середній бал 1.5 - 88% імовірності, що БА частково контрольована або неконтрольована.

Всі одержані результати піддані статистичній обробці для параметричних і непараметричних критеріїв з використанням програми «MedStat» (серійний №MS0011) ДНПП ТОВ «Альфа», м. Донецьк.

Результати досліджень та їх обговорення. Був проведений клініко-лабораторний аналіз 98 хворих на БА І і ІІ ступеня. Вік пацієнтів складав від 18 до 50 років. У всіх клінічних групах перевагу мали пацієнти віком від 26 до 39 років. Серед пацієнтів жінок було - 52 особи, чоловіків - 46.

В 1-й і 2-й групах переважали жінки, відповідно 14 осіб (56,0%) і 26 осіб (53,1%), в 3-й групі гендерний розподіл був порівну - по 50%. У всіх клінічних групах суттєво переважали хворі з БА І ступеня - від 20 осіб (80%) в 1-й групі, до 16 осіб (66,7%) в 3-й групі. Більшість хворих у всіх клінічних групах мали тривалість захворювання в межах 3-4 років.

Аналіз причинних алергенів показав, що частіше виявлялась алергія до пилку амброзії: в 1-й групі - 15 позитивних тестів, в 2-й групі - 33, в 3-й групі - 21 позитивний тест, друге місце займає полин, на третьому місці: в 1-й і 2-й групах - алергія до пилку лугових трав, в 3-й групі - до лободи. У всіх хворих у період цвітіння причинно-значущої рослини були симптоми ринокон'юнктивіту.

Вивчення антиендотоксинового імунітету у хворих на БА І і ІІ ступеня з'ясувало, що рівні анти-ЕТ-ІgМ, анти-ЕТ-ІgG, анти-ЕТ-ІgА в периферичній крові достовірно не відрізнялися від величини цього показника в групі здорових донорів на 1 етапі дослідження. Рівень анти-ЕТ-ІgМ в 2-й і 3-й групах після СІТ достовірно зростав з 0,311±0,049 од.опт.щіл. до 0,378±0,051 од.опт.щіл. в 2-й групі та з 0,317±0,076 од.опт.щіл до 0,396±0,066 од.опт.щіл. в 3-й групі (T-критерій Вілкоксона p<0,001 в обох групах), але не виходив за межі діапазона норми. Рівень анти-ЕТ-ІgG периферичної крові у всіх хворих на всіх етапах достовірно не відрізнявся від величини цього показника в групі здорових донорів і в процесі лікування не змінювався. Різниці між группами не виявлено. Рівень анти-ЕТ-ІgА в 2-й і 3-й групах при завершенні СІТ зростав з 0,227± 0,023 од. опт. щіл. до 0,408±0,044 (p<0,001) та з 0,285±0,071 од. опт. щіл. до 0,415±0,085 од. опт.щіл. відповідно, що достовірно вище діапазону норми (p<0,01 для 2-ої групи і p<0,05 для 3-ої групи) та відповідного показника в 1-й групі.

Вивчення білка, який зв'язує ЛПС в периферичній крові показало, що рівень LBP не відрізнявся (p>0,05) від величини цього показника у здорових донорів і в процесі лікування достовірно не змінювався.

Для порівняння було вивчено стан загального системного гуморального імунітету у хворих на БА.

Наші дослідження показали, що у хворих на БА і в 1-й і в 2-й клінічних групах вміст загальних ІgМ, ІgG, ІgА в периферичній крові достовірно не відрізнявся від рівня у здорових донорів і в процесі терапії достовірно не змінювався.

Результати дослідження також показали, що рівень загального ІgE в периферичній крові у хворих на БА всіх клінічних груп на всіх етапах спостереження достовірно вище рівня норми. Так рівень ІgE на І етапі у хворих 1-ої, 2-ої і 3-ої груп складав 467,82±61,5 нг/мл, 452,1±65,6 нг/мл і 384,8±75,6 нг/мл відповідно (критерій Данна, p<0,01). У 2-й групі після проведення СІТ (2 етап дослідження) концентрація ІgE знизилась до 350,4±40,9 нг/мл і в 3-й групі до 243,4±23,3 нг/мл (p<0,001), що достовірно нижче рівня в 1-й групі (W-критерій Вілкоксона, p=0,002) і вище діапазону норми (критерій Данна, p<0,01). У хворих 1-ої клінічної групи існувала статистично значна тенденція до збільшення концентрації загального ІgE перед сезоном цвітіння з 452,1±65,6 нг/мл до 523,8±91,8 нг/мл (T-критерій Вілкоксона для обох зв'язаних виборок, p<0,001). Треба зауважити, що в 3-й групі хворих, які отримали СІТ і пробіотики, зниження рівня Іg E було більш значиме (за W-критерієм Вілкоксона, p=0,041).

Для вивчення стану місцевого імунітету було отримано індуковане мокротиння. Рівень загального секреторного sІgA у всіх хворих на всіх етапах дослідження достовірно не відрізнявся від групи здорових донорів. У 2-й і 3-й групах після проведеня СІТ алергеном виявлено підвищення рівня секреторного sІgA в мокротинні з 158,9±24,2 мг/мл до 187,2±24,3 мг/мл в 2-й групі та з 164,0±24,4 до 205,9±32,3 мг/мл в 3-й групі (T-критерій Вілкоксона p=0,004 і p<0,001, відповідно), але його рівень не виходив за межі норми.

Дослідження місцевого антиендотоксинового імунітeту виявили, що у всіх хворих на БА на І етапі дослідження рівень анти-ЕТ-sІgA в мокротинні знижений порівнянно з величиною цього показника в групі здорових донорів (критерій Данна, p<0,01), що свідчить про зниження мукозального антиендотоксинового імунітету у хворих на БА. Після проведення СІТ алергенами в 2-й і 3-й клінічних групах виявлено підвищення секреторного анти-ЕТ-ІgА з 0,077±0,016 од.опт.щіл. до 0,118±0,022 од.опт.щіл. в 1-й групі та з 0,065±0,009 од.опт.щіл. до 0,125±0,022 од.опт.щіл. (за критерієм Дана, p<0,01 для обох груп). Після СІТ рівень ЕТ-sІgA достовірно вище відповідного показника 1-ої групи, але не відрізнявся від групи здоровіх донорів (p>0,05). У 1-й клінічний групі в процесі лікування цей показник не змінювався, і на 2 етапі нижче як рівня норми (р <0,05), так і відповідного показника 2-ої і 3-ої груп (W-критерій Вілкоксона, p=0,003). Зростання секреторного анти-ЕТ-ІgA відображає зміцнення мукозального бар'єру до інгаляційного ЕТ.

У всіх хворих на БА на І етапі дослідження було зареєстровано підвищення концентрації LBP в мокротинні до 63,4±5,2 мкг/мл в 1-й групі, до 68,2±6,7 мкг/мл у 2-й групі та до 74,9?5,8 мкг/мл в 3-й групі (p<0,001) порівнянно з величиною цього показника в нормі. На 2 етапі дослідження, після проведення СІТ алергенами, рівень LBP знизився до 31,4±4,3 мкг/мл в 2-й групі і до 21,4?2,9 мкг/мл в 3-й групі (T-критерій Вілкоксона, p<0,001 для обох груп), а в 1-й клінічній групі було зареєстровано достовірну тенденцію до збільшення цього показника до 67,4±4,9 мкг/мл (T-критерій Вілкоксона, р=0,020). В 3-й групі хворих, які отримали СІТ з курсом пробіотиків, на 2 етапі дослідження зареєстровано більш значиме зниження цього показника, ніж в 2-й групі (W-критерій Вілкоксона, p=0,003).

Одержані дані свідчать, що при БА має місце дисбаланс показників системного та мукозального антиендотоксинового імунітету. Проведення СІТ алергенами хворим на БА супроводжується стимуляцією антиендотоксинового імунітету, що виражається збільшенням сироваткового та секреторного анти-ЕТ-ІgA і зниженням концентрації в мокротинні LBP на тлі підвищення загального секреторного ІgA.

Відома роль цитокінів Т-хелперів 2 типу в регуляції синтезу алергенспецифічного ІgE. Сучасна концепція формування атопічних захворювань свідчить про визначну роль порушеня балансу між регуляторними Т клітинами і Т-хелперами 2 типу. В роботі нами була проаналізована динаміка рівня ІЛ-1, ФНП, ІЛ4, ІЛ10 у хворих на БА в процесі СІТ.

Вивчення ІЛ-1 в периферичній крові свідчить, що концентрація в крові ІЛ-1 у всіх клінічних групах хворих на БА на всіх етапах дослідження статистично не відрізнялась від величини цього показника в групі здорових донорів (р>0,05 у всіх випадках) і статистично достовірно в процесі динамічного спостереження не змінювалась. У всіх хворих на БА, на всіх етапах дослідження виявлено підвищення рівня ФНП- в периферичній крові в 2-2,5 рази. У процесі лікування статистично значущої динаміки цього показника не відмічається, міжгрупової різниці також не виявлено. У всіх хворих на БА на 1 етапі дослідження було виявлено достовірне підвищення рівня ІЛ4 до 30,38±9,26 пг/мл в 1-й групі та до 41,11±4,44 пг/мл в 2-й групі. Достовірної різниці між клінічними групами не виявлено (W-критерій Вілкоксона, p=0,877). На 2 етапі дослідження в 1-й групі концентрація ІЛ4 достовірно не змінювався в порівнянні з 1 етапом (р1 =0,381) і складала 42,22±7,09 пг/мл, що достовірно вище показника в групі здорових донорів (р<0,01). У 2-й групі на 2 етапі дослідження рівень ІЛ-4 знизився до 29,17±4,74 пг/мл, що статистично нижче величини цього показника до СІТ (р1<0,001), але вище діапазону норми. Концентрація в крові ІЛ-10 у хворих на БА всіх клінічних груп достовірно не відрізнялась від величини цього показника в групі здорових донорів і в процесі дослідження не змінювалась.

Ефективність СІТ оцінювали за рівнем контролю астми, для цього використовували опитувальник з контролю астми.

Згідно з даними опитувальника з контролю астми, у всіх хворих на БА до періоду цвітіння причинної рослини контроль астми трактувався нами як повний, медіана суми балів складала від 0,213 до 0,28. Статистично значимої різниці між клінічними групами 1, 2 і 3 виявлено не було (р>0,05).

У період цвітіння причинної рослини в 1-й клінічній групі медіана суми балів зростала до 2,0±1,42 (р1<0,01). Оцінка суб'єктивних і об'єктивних симптомів свідчить, що у хворих в 1-й клінічній групі астма у цей період була неконтрольованою. Медіана суми балів трохи зростала і в 2 -й групі хворих, які отримали СІТ - до 0,42±0,12 (р1<0,01), але не перевищує межі в 0.75. Це означає, що у 79,6% хворих контроль астми зберігався і в період цвітіння причинної рослини. Медіана суми балів у 2-й групі статистично достовірно нижче цього показника в 1-й групі (p<0,01). В 3-й групі динаміки показника ACQ не виявлено (р>0,05). Контроль астми зберігався у 91,7% хворих. Наші дослідження свідчать, що сумісне з СІТ застосування пробіотиків підвищує ефективність лікування хворих на БА на 12,1%. Сумісне з СІТ застосування пробіотиків підвищує ефективність СІТ, імовірно тому, що зменщується вплив ЕТ на імунну систему, асоційовану зі слизовими оболонками, що супроводжується нормалізацією рівня LBP в індукованому мокротинні та більш значущим зниженням загального ІgE, ніж у хворих на БА в 2-й клінічній групі (рис.1).

Рис. 1 Рівень контролю БА (* вірогідність розходжень між показниками 1 і 2 етапів в одній групі, р <0,01).

У 2-й групі у 10 хворих (20,4%) медіана суми балів у період цвітіння складала 1.85 Це свідчить, що астма стає частково контрольованою або неконтрольованою і трактувалось нами як нонреспондери на СІТ (2Б група). Пацієнти, які зберегли контроль астми, трактувались нами як респондери на СІТ. У 2-й групі респондерами були 39 хворих (2А група).

У хворих 2-ої групи нами був проведений аналіз динаміки показників гуморального антиендотоксинового імунітету, цитокінів та рівня ІgЕ залежно від відповіді на СІТ. Так, після проведення СІТ тільки в 2А групі, з позитивною відповіддю на лікування, рівень анти-ЕТ-ІgМ (з 0,267±0,059 од.опт.щіл. до 0,373±0,061 од.опт.щіл, р=0,002) в крові достовірно зростав. У хворих 2А і 2Б груп рівень в крові анти-ЕТ-ІgG в процесі лікування не змінювався. Концентрація в крові анти-ЕТ-ІgA (з 0,201±0,022 од.опт.щіл. до 0,462±0,051 од.опт.щіл, р<0,01) після СІТ підвищувалась тільки в 2А групі. У хворих 2А і 2Б груп рівень LBP в крові в процесі лікування не змінювався.

Рівень секреторного ІgA у хворих 2А і 2Б груп в процесі лікування достовірно не змінювався. Після проведення СІТ тільки в 2А групі рівень секреторного анти-ЕТ-ІgА зростав (з 0,078±0,021 до 0,143±0,029 од.опт.щіл., р<0,01). У 2Б групі (нонреспондери на СІТ) рівень секреторного анти-ЕТ-ІgА не змінювався і після СІТ статистично значимо нижче показника 2А групи (за критерієм Данна, p<0,01).

При аналізі показників LBP в мокротинні між 2А і 2Б групами установлено, що до проведення СІТ його рівень не відрізнявся між групами і складав 70,0±9,1 мкг/мл в 2А группі та 59,7±8,9 мкг/мл в 2Б. На 2 етапі рівень цього білка в 2А групі став достовірно нижче (28,5±4,2 мкг/мл, р<0,001), ніж в 2Б. У 2Б групі динаміки LBP в процесі лікування не виявлено. В 2А групі після проведення СІТ рівень ІgE (345,3±38,14 нг/мл) був достовірно нижче, ніж на 1 етапі (510,4±64,07 нг/мл). В 2Б групі (при неефективній СІТ) рівень загального ІgE в процесі лікування не змінювався (p=0,173) і достовірно вище (494,2±44,39 нг/мл, р<0,05), ніж в 2А групі. Слід зауважити, що рівень ІgE у всіх хворих на всіх етапах був вище показника здорових донорів (p<0,05).

Вивчення рівня ІЛ-1? в периферичній крові свідчить, що концентрація в крові ІЛ-1? у всіх пацієнтів на 1 етапі дослідження статистично не відрізнялась від величини цього показника в групі здорових донорів. В 2А групі цей показник статистично достовірно в процесі динамічного спостереження не змінювався. Проте у нонреспондерів на СІТ - 2 Б група - на 2 етапі дослідження рівень ІЛ-1? достовірно підвищувався до 17,2±0,37 пг/мл і став вище рівня норми і відповідного показника 2А групи. Різниця між показниками ФНП- в 2А і в 2Б групах на 1 етапі не є статистично значимою (p=0,736). Рівень ФНП- в 2 Б групі на 2 етапі достовірно підвищувався (з 2,40±0,26 до 2,75±0,37, р=0,016). На 1 етапі дослідження було виявлено достовірне підвищення рівня ІЛ4 у всіх пацієнтів. Достовірної різниці між клінічними групами не виявлено. У хворих на БА з позитивною відповіддю на СІТ (2А група) рівень ІЛ4 після СІТ знизився до 25,41±5,59 пг/мл (T-критерій Вілкоксона, р<0,001) і на 2 етапі дослідження достовірно не відрізнявся від величини цього показника в нормі (p>0,05). У хворих 2Б група - рівень ІЛ-4 склав 49,01±4,20 пг/мл, що достовірно вище (р<0,05), ніж у хворих 2А групі (р<0,05).

Вивчення рівня ІЛ10 в периферичній крові свідчить, що концентрація в крові ІЛ10 у хворих 2А і 2Б груп на всіх етапах дослідження статистично не відрізнялась від величини цього показника в групі здорових донорів і статистично достовірно в процесі лікування не змінювалась.

Результати дослідження свідчать, що позитивна відповідь на СІТ супроводжується стимуляцією системного антиендотоксинового імунітету, підсиленням мукозального антиендотоксинового бар'єру, зниженням активності Th2-клітин. Неефективність СІТ асоціюється з пригніченням місцевого і системного антиендотоксинового імунітету та високою активності Т-хелперів 2 типу. Динаміка показників системного і місцевого антиендотоксинового імунітету у респондорів на СІТ та її відсутність у нонреспондерів була зареєстрована нами до періоду цвітіння причинної рослини, що дозволяє оцінювати ці показники як відносно ранній імунний маркер ефективності СІТ.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і практичне вирішення актуального завдання сучасної імунології та алергології - вивчення ролі антиендотоксинового імунітету в патогенезі бронхіальної астми (БА) і підвищення клінічної ефективності спеціфічної імунотерапії (СІТ) алергенами БА шляхом сумісного призначення курсів пробіотичної терапії.

1. У хворих на БА з сезонним загостренням, поза періода цвітіння причиної рослини, не виявлено змін загального антиендотоксинового імунітету. СІТ алергенами супроводжується стимуляцією системного антиендотоксинового імунітету, що характеризується підвищенням рівня анти-ЕТ-ІgA (в 1,8 рази, p<0,001), що достовірно вище рівня норми (p<0,01) і відповідного показника у хворих в 1-й групі (p<0,001), збільшенням концентрації анти-ЕТ-ІgМ (в 1,2 рази, p<0,001), хоча його рівень суттєво не відрізняється від групи здорових донорів і 1-ої групи (р>0,05 в обох випадках). СІТ алергенами призводить до зниження концентрації в крові ІgE в 1,3 рази (p=0,025), що достовірно нижче відповідного показника групи хворих (p=0,002), де проводилось стандартне лікування.

2. Виявлено, що при БА відмічається дисбаланс місцевого антиендотоксинового імунітету, який виявляється зниженням секреторного анти-ЕТ-sІgA в 1,7-1,8 разу нижче рівня норми (р<0,01) та суттєвим зростанням концентрації LBP в мокротинні від 5,1 до 5,6 разів (р<0,01). СІТ алергенами призводить до підвищення рівня анти-ЕТ-sІgA в мокротинні в 1,5 разів (р<0,01), який не виходить поза межі норми (р>0,05) і достовірно вище групи хворих, де проводилось стандартне лікування - 1,3 разів (р=0,003). Крім того, при СІТ відбувається зниження концентрації LBP в мокротинні - в 2,2 разів, що в 2,1 разу нижче відповідного показника групи, де проводилось стандартне лікування (р<0,001 в обох випадках), хоча і в 2,6 разів вище рівня норми (р<0,01).

3. СІТ аллергенами призводить до зменшення і нормалізації в периферичній крові підвищенного рівня ІЛ-4 в 1,4 рази (р<0,001) та суттєво не впливає на підвищену концентрацію ФНП- і на рівні ІЛ10 та ІЛ-1в, які знаходяться в діапазоні норми.

4. Проведення СІТ алергенами у хворих на БА із сезонним перебігом призводить до зберігання повного контролю астми у 79,6% хворих у період цвітіння причинної рослини, сумісне призначення з СІТ курсів пробіотиків призводить до зберігання повного контролю у 91,7% хворих.

5. Сумісне застосування пробіотиків з СІТ алергенами призводить до нормалізації LPB в мокротинні, що на 25,9% нижче, ніж в 2-й групі хворих (p<0,05) і більш значному зниженню ІgE в периферичній крові (в 1,4 рази, p=0,041) в порівнянні з 2-ою групою хворих, які отримували тільки СІТ.

6. Клінічна ефективність СІТ при лікуванні БА у респондерів асоціюється з активацією антиендотоксинового імунітету як на системному, так і на місцевому рівні (збільшення концентрації анти-ЕТ-ІgА в 2,3 рази в порівнянні з показниками до лікування і вище рівня норми (р<0,01 в обох випадках) і анти-ЕТ-ІgМ крові в 1,4 рази (р<0,001) в межах фізіологічного діапазону, нормалізацією секреторного анти-ЕТ-ІgА в мокротинні (р>0,05) на тлі зниження рівня LPB в мокротинні в 2,5 рази (р<0,001), а також більш низькими рівнями ІgE та ІЛ-4 після СІТ в порівнянні з групою нонреспондерів на СІТ (p=0,018 і p<0,001відповідно). Низька клінічна ефективність СІТ у нонреспондерів асоціюється з ригідністю показників системного і мукозального антиендотоксинового імунітету, підвищенням рівня ІЛ1, який стає вище рівня норми (р<0,01) і відповідного показника у хворих 2А групи (p=0,008).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для підвищення ефективності СІТ доцільно застосуваня курсів пробіотичної терапії, що дозволяє значно знизити кількість загострень бронхіальної астми та зберегти адекватний контроль астми в період цвітіння причино-значущої рослини.

У спосіб лікування бронхіальної астми, з використанням підшкірного введення причинного алергена з поступовим його підвищенням, додатково призначають пробіотики в три етапи - препарат Ентерол 250 по 2 капсули 2 рази на добу впродовж 14 діб, далі Хілак-форте - по 40 крапель 3 рази на добу - 14 діб і далі Лінекс по 2 капсули 3 рази на добу курсом один місяць.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Знаменская Л.К. Гуморальный антиэндотоксиновый иммунитет как прогностический критерий эффективности специфической иммунотерапии у больных бронхиальной астмой / Л.К. Знаменская // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2004. - T. 140. - С.25-28.

2. Знаменская Л.К. Влияние СИТ на уровень ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО-б и ИЛ-1в у больных бронхиальной астмой / Л.К. Знаменская // Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - T. 10, №.4. - С.27-30.

3. Знаменская Л.К. Влияние СИТ на местный антиэндотоксиновый иммунитет у больных бронхиальной астмой / Знаменская Л.К. // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - №3. - С. 233-234.

4. Знаменская Л.К. Гуморальный иммунитет у больных бронхиальной астмой в процессе проведения специфической иммунотерапии / Л.К. Знаменская // Таврический медико-биологический весник. - 2008. - Т. 11, №.4. - С.43-46.

5. Знаменская Л.К. Клиническая эффективность СИТ аллергенами у больніх сезонной бронхиальной астмой / Л.К. Знаменская // Таврический медико-биологический вестник. - 2010. - Т. 13, №3. - С.99-104.

6. Знаменская Л.К. Антиэндотоксиновый и неспецифический гуморальный иммунитет у больных бронхиальной астмой при специфической иммунотерапии аллергенами / Л.К. Знаменская // Вісник проблем біології і медицини. - 2010. - №3. - С. 142-149.

7. Знаменская Л.К. Динамика ИЛ4, ИЛ10, ОНФб и ИЛ1в у больных бронхиальной астмой, респондеров и нонреспондеров на специфическую иммунотерапию / Л.К.Знаменская // Імунологія та алергологія. - 2010. - №2. - С.105-110.

8. Знаменская Л.К. Влияние специфической иммунотерапии на уровень антиэндотоксиновых антител у больных бронхиальной астмой / Л.К. Знаменская, В.А. Белоглазов, А.И.Гордиенко // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - №1. - С.145-147. (Здобувачем особисто зібрано матеріал, проведено обстеження хворих, проведена статистична обробка даних, формулювання висновків, підготовка до друку).

9. Знаменская Л.К. Применение специфической иммунотерапии аллергенами, пробиотики и антиэндотоксиновый иммунитет /Л.К. Знаменская, В.А.Белоглазов, А.И.Гордиенко // Іммунологія та алергологія. - 2010. - №1. - С.82-88. (Дисертантом самостійно проведено алергологічне, функціональне обстеження пацієнтів, узагальнені результати, формулювання висновків, підготовка до друку).

10. Белоглазов В.А. Местный и системный антиэндотоксиновый иммунитет при специфической иммунотерапии бронхиальной астмы / В.А. Белоглазов, Л.К. Знаменская // Астма та алергія. - 2007. - № 1-2. - С.6. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, спеціфічне і функціональне обстеження, аналіз одержаних результатів).

11. Патент № 55013 U. Україна. МПК А61Р 11/00, А61К 35/66, А61К 39/09, А61К 36/06. Спосіб лікування бронхіальної астми / Знаменська Л.К. - Заявка № u 2010 11996. - заявл. 11.10.1010. - опубл. 25.11.10. - бюл.№ 22.

12. Beloglasov V.A. Levels of natural to endotoxіn іn bronchіal asthma patіents undergoіng allergen specіfіc іmmunotherapy/ V.A. Beloglazov, A.І.Gordіenko, A.A.Bacova, L.K. Znamenskaya, A.V. Rozovenko, L.M.Du Buske // The Journal of Allergy and Clіnіcal Іmmunolodgy. - 2003. - Vol. 111, №2. - Р.71. (Здобувачем самостійно зібраний матеріал, проведена статистична обробка даних).

13. Beloglasov V.A. Modulatіon of the level of natural antіbodіes to endotoxіn іn bronchіal asthma patіent receіvіng mіte allergen іmmunotherapy / V.A. Beloglazov, L.K. Znamenskaya, A.І.Gordіenko, A.V. Rozovenko, L.M.Du Buske // The Journal of Allergy and Clіnіcal Іmmunolodgy. - 2004. - Vol. 113, №2. - Р. 575. (Здобувачем особисто проведений підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, статистична обробка одержаних результатів)

14. Beloglasov V.A. Іnfluence of allergen specіfіc іmmunotherapy on antі-endotoxіn antіbodіes іn astma patіent / V.A. Beloglazov, A.І.Gordіenko, L.K. Znamenskaya, K.V. Byeloglazova, І.V. Du Buske, L.M.Du Buske // The Journal of Allergy and Clіnіcal Іmmunolodgy. - 2008. - Vol.121, №2. - Р. 75. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, аналіз результатів дослідження).

АНОТАЦІЯ

Знаменська Л.К. Антиендотоксиновий імунітет у хворих на бронхіальну астму при специфічный імунотерапії.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.08 - імунологія та алергологія. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2011.

Дисертація присвячена вивченню особливостей системного і місцевого антиендотоксинового імунітету у хворих на бронхіальну астму, ефективності специфічної імунотерапії (СІТ). Було обстежено 98 пацієнтів. Всіх хворих було рандомізовано на 3 клінічні групи.

У 1-у групу увійшли 25 хворих, які отримували стандартну терапію; у 2-у групу - 49 хворих, які отримували специфічну імунотерапію алергенами (СІТ); в 3-ю групу - 24 хворих, які поряд з СІТ отримували курс лікування пробіотиками. Рівень антиендотоксинових антитіл, ліпополісахарид-зв'язуючого білку (LBP) вивчали в периферичній крові та індукованому мокротинні. Дослідження показали, що ефективна СІТ супроводжується зростанням рівня анти-ЕТ-ІgA в 2,3 рази, нормалізацією рівня секреторного анти-ЕТ-sІgA і зниженням концентрації LBP в мокротинні та ІgE в крові. Низька клінічна ефективність СІТ (нонреспондери) асоціюється з ригідністю показників антиендотоксинового імунітету в крові і мокротинні. Визначено, що після СІТ алергенами, повний контроль астми зберігається у 79,6% хворих. Сумісне застосування пробіотиків з СІТ алергенами призводить до підвищення ефективності СІТ на 12,1%. У хворих на БА, які отримали СІТ алергенами з курсом пробіотиками, виявлено більш низький рівень LBP в індукованому мокротинні та більш значуще зниження рівня ІgE після лікування.

Ключові слова: бронхіальна астма, специфічна імунотерапія, пробіотики, ендотоксин, антиендотоксиновий імунітет.

АННОТАЦИЯ

антиендотоксиновий імунітет бронхіальний астма

Знаменская Л.К. Антиэндотоксиновый иммунитет у больных бронхиальной астмой при специфической иммунотерапии. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.08 - иммунология и аллергология. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2011.

Диссертация посвящена изучению особенностей системного и местного антиэндотоксинового иммунитета у больных бронхиальной астмой, эффективности специфической иммунотерапии. Были обследованы 98 пациентов, которые методом простой рандомизации были разделены на 3 клинические группы в соотношении 1:2:1. В 1 группу вошли 25 больных БА, которым проводилась только стандартная терапия, согласно ступенчатой схеме лечения БА, во 2 группу - 49 пациентов с БА, которым проводилась СИТ, в 3 группу - 24 пациента с БА, получавших СИТ с курсами пробиотической терапии. Анализируя динамику уровня антиэндотоксиновых антител в периферической крови у больных БА выявлено, что СИТ, проведенная больным БА, сопровождается стимуляцией системного гуморального специфического антиэндотоксинового иммунитета, что выражается в значительном росте анти-ЭТ-ІgA выше уровня нормы и повышении концентрации анти-ЭТ-ІgМ в переделах диапазона нормы. Исследования показали, что стандартная терапия БА не оказывает существенного влияния на показатели системного антиэндотоксинового иммунитета. Состояние местного гуморального антиэндотоксинового иммунитета у больных БА оценивалось по уровню LBP и уровню анти-ЭТ-sІgA в мокроте. Проведение СИТ аллергенами больным БА сопровождается стимуляцией антиэндотоксивнового иммунитета, что выражается в росте секреторного анти-ЭТ-sІgA и снижении концентрации в мокроте LBP на фоне повышения общего sІgA. У больных БА, получивших СИТ в комбинации с пробиотиками выявлен более низкий уровень LBP в индуцированной мокроте после проведенного лечения.

Выявлено, после СИТ аллергенами полный контроль астмы сохраняется у 79,6% больных. Симультантное применение пробиотиков с СИТ аллергенами приводит к увеличению эффективности СИТ на 12,1%, то есть полный контроль астмы сохраняется у 91,7%.

При сравнении показателей антиэндотоксинового иммунитета у пациентов с эффективной СИТ (респондеры) и неэффективной СИТ (нонреспондеры) выявлено, что высокая клиническая эффективность СИТ у больных БА характеризуется активацией антиэндотоксинового иммунитета как на системном уровне, так и на местном (рост концентрации анти-ЭТ-ІgА в крови и секреторного анти-ЭТ-ІgА в мокроте) на фоне снижения уровня LPB в мокроте и уровня общего ІgE. Низкая клиническая эффективность СИТ ассоциируется с ригидностью показателей антиэндотоксинового иммунитета в крови и мокроте (анти-ЭТ-ІgА) при высоком и стабильном уровне LPB в эндобронхиальном содержимом. Выявлено, что уровень общего ІgE у все больных БА значительно выше диапазона нормы на всех этапах исследования. У респондеров на СИТ в процессе лечения концентрация крови общего ІgE снизилась, при неэффективности СИТ уровень общего ІgE статистически значимо в процессе лечения не изменяется и по завершению лечения достоверно выше, чем у респондеров. У больных БА, получавших СИТ с аллергенами и пробиотиками снижение уровня ІgE более значимо.

На основании проведенных исследований предложено, для повышения эффективности СИТ целесообразно применение курсов пробиотической терапии, что позволяет снизить количество обострений бронхиальной астмы и сохранить адекватный контроль астми в период цветения причинно-значимых растений.

В способ лечения бронхиальной астмы, который заключается в подкожном введении причинного аллергена с постепенным повышением вводимой дозы, дополнительно назначаются пробиотики в три этапа - препарат Энтерол 250 по 2 капсулы 2 раза в течении 14 дней, затем Хилак-форте - по 40 капель 3 раза в день - 14 дней и далее Линекс по 2 капсулы 3 раза в день курсом один месяц.

Ключевые слова: бронхиальная астма, специфическая иммунотерапия, пробиотики, эндотоксин, антиэндотоксиновый гуморальный иммунитет.

SUMMARY

Znamenska L.K. Antіendotoxіn іmmunіty іn patіents wіth bronchіal asthma on specіfіc іmmunotherapy. - Manuscrіpt.

The thesіs іs for the Candіdate of Medіcal Scіences degree іn the specіalіty 14.03.08 -іmmunology and allergology. - Bogomolets Natіonal Medіcal Unіversіty, The Mіnіstry of Publіc Health of Ukraіne, Kyіv, 2011.

The study was aіmed at features of general and local antіendotoxіn іmmunіty іn patіents wіth bronchіal asthma and effіcacy of specіfіc іmmunotherapy. 98 patіents wіth bronchіal asthma (І-ІІ step) were randomіzed іnto 3 clіnіcal group. 1st group - 25 patіents wіth BA got standard's therapy, 2nd group - 49 patіents got specіfіc іmmunotherapy wіth allergen, 3rd group - 24 patіent wіth BA who obtaіned allergens SІT and sіmultaneous probіotіcs. Antіendotoxіn antіbodіes, lіopolysaccharіde bіndіng proteіn (LBP) were studіed іn perіpheral blood and stіmulated sputum. SІT іn responders leaded to іncreasіng level antі-ET-ІgA іn 2,3 іn blood, normalіzed level sputum's antі-ET-ІgA, decreased level sputum's LBP and ІgE іn blood. Rеlіable dynamіcs of antіendotoxіn іmmunіty іndexes іn patіent wіthout posіtіve respond to SІT (nonresponders) were not seen durіng the treatment.

Treatment wіth SІT lead to control of BA іn 79,6% patіent. Sіmultaneous usage by probіotіcs іn SІT patіents wіth BA lead to іncreasіng clіnіcal effectіveness of SІT on 12,1%. Sіmultaneous usage of probіotіcs іn SІT patіents wіth BA normalіzed level sputum's LBP and dіmіnіshed level ІgE more sіgnіfіcantly compared wіth BA patіents receіved only allergens SІT.

Key words: bronchіal asthma, specіfіc іmmunotherapy, probіotіcs, endotoxіn, antіendotoxіn іmmunіty.

Перелік умовних скорочень

Анти-ЕТ-ІgG, анти-ЕТ-ІgM, анти-ЕТ-ІgA - антиендотоксинові антитіла класів G, M, A

БА - бронхіальна астма

ІЛ-* - інтерлейкін № *

ЛПС - ліпополісахарид

СІТ - специфічна імунотерапія

ЕТ - ендотоксин

ІgA, ІgM, ІgG, ІgЕ - загальні імуноглобуліни класів A, M, G, Е

LBP (lіpopolysaccharіde bіndіng proteіn) - ЛПС зв'язуючий білок

ФНП-б - фактор некрозу пухлин б

PNU - Proteіn Nіtrogen Unіt, міжнародна одиниця білкового азоту