Профілактика акушерських ускладнень у жінок з патологічним прелімінарним періодом

Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Профілактика акушерських ускладнень у жінок з патологічним прелімінарним періодом

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

прелімінарний матка пологи

Актуальність теми. Проблема порушення скоротливої діяльності матки в пологах залишається однією з найсуттєвіших в акушерстві, тому попередження цієї патології сприяє зниженню ризику материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

Патологічний прелімінарний період (ППП), як одна з форм порушень скоротливої діяльності матки (СДМ), призводить до збільшення кількості різноманітних ускладнень пологів (С.И.Жук, 2001; Б.М.Венцківський та співавт., 2010; J.L.Bailit et al., 2005).

Частота ППП залишається незмінно високою і за даними різних авторів коливається від 5 до 68 % (В.М.Запорожан та співавт., 2005; E.O.Orji et al., 2004; Е.Р.Gharoro, 2006). Від 11 до 58 % пологів після ППП ускладнюється слабкістю пологової діяльності (СПД), дистресом плода і асфіксією новонароджених - до 35 %, в зв'язку з чим частота оперативних втручань збільшується від 8 до 41 % (П.Н.Баскаков та співавт., 2003).

На сьогоднішній день існують розбіжності у поглядах і неоднозначне розуміння проблеми ППП, а саме ППП розглядається різними авторами, як патологія скорочень матки перед пологами (Э.К.Айламазян, 2007), як один з проявів СПД (В.В.Абрамченко, 2006), первинна форма некоординованих скорочень міометрію (I.Z.Mackenzie, 2006) та як передпологова гіпертонічна форма дисфункції СДМ (И.С.Сидорова, 2006; А.Г.Савицкий, 2006). Висловлюється думка (Е.А.Чернуха, 2005), що ППП - це захисна реакція організму вагітної, спрямована на початок пологової діяльності при відсутності достатньої підготовки організму до пологів. На думку Ю.С.Паращука (2004), даному ускладненню характерна морфофункціональна неспроможність міометрія і шийки матки. Виявлені ознаки порушень матково-плацентарного кровообігу, гормонального та імунного дисбалансу, морфологічних змін в плаценті у жінок з ППП дали підставу розглядати дану патологію як маніфестацію плацентарної дисфункції (С.Є.Регушевський, 2004).

В регуляції пологової діяльності суттєва роль належить центральним нейро-гормональним механізмам, які формують пологову домінанту. Недостатність формування пологової домінанти в ЦНС є однією з основних причин розвитку ППП (Г.К.Степанківська, 2008; В.В.Абрамченко, 2006). В останні роки доведена роль дисбалансу між стреслімітуючою і стресреалізуючої системами при ППП (С.Є.Савченко, 2007). На думку О.М.Юзька (2004) порушення функціональної рівноваги вегетативної іннервації та переважання холінергічної системи над адренергічною системою при одночасній їх активації є однією з патогенетичних причин виникнення допологової дисфункції матки

На сьогодні значенню ролі цитокінів та ендотеліального фактору вазорелаксації - оксиду азоту (NO) у процесі тканинної допологової перебудови шийки матки та ініціації пологів приділяють багато уваги (М.Takemura et al., 2004; Z.T.Resch et al., 2004; F.J.Gonzalez, 2006; T.Okawa, 2005). Але їх участь в гармонізації процесів дозрівання незрілої шийки матки та становлення адекватної контрактильної функції матки при ППП не з'ясована. Процес дозрівання шийки матки знаходиться у зв'язку з впливом вегетативної нервової системи (ВНС) на судинний тонус (Г.А.Савицкий, 2003), тому вивчення особливостей варіабельності ритму серця (ВРС) при ППП допоможе з'ясувати ступінь біологічної готовності до пологів.

Визначення патогенетичних спрямовань ендокринного профілю, цитокінів, рівня NO та вегетативної регуляції на встановлення рівноваги між функцією матки та шийки матки для фізіологічного початку пологів, прогнозування ризику розвитку даного ускладнення та розробка лікувально-профілактичних заходів, що спрямовані на поліпшення результатів пологів та зниження ускладнень, пов'язаних з ППП і є основою даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно плану науково-дослідної роботи кафедри «Розробка сучасної стратегії діагностики і лікування порушень репродуктивної функції для зниження частоти ускладнень вагітності і родів» (№ держреєстрації 0107U007123).

Мета роботи: знизити частоту акушерських ускладнень у жінок з патологічним прелімінарним періодом на підставі визначення особливостей гормонального гомеостазу фетоплацентарного комплексу, цитокінового балансу, оксиду азоту (NO), стану вегетативної регуляції ППП та розробити прогнозування і ефективні лікувально-профілактичні заходи.

Задачі дослідження:

1. Провести клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності та пологів у жінок з ППП для визначення характеру і частоти акушерських ускладнень.

2. Оцінити характер СДМ, стан шийки матки, плода у жінок з ППП.

3. Визначити гормональний, імунний статус і рівень оксиду азоту у вагітних з ППП.

4. Дослідити стан ВНС у вагітних з ППП.

5. Визначити прогностичні критерії розвитку ППП

6. Розробити і впровадити тактику ведення вагітних з ППП і оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження - патологічний прелімінарний період.

Предмет дослідження - перебіг вагітності, пологів у жінок з ППП, стан плода.

Методи дослідження - клінічні, імунологічні, гормональні, біохімічні, функціональні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів:

Вперше визначені зміни маткової активності в прелімінарному періоді та на початку пологів в залежності від стану шийки матки, рівнів оксиду азоту, прозапальних та протизапальних цитокінів в цервікальному вмісті та в сироватці крові.

Доведено, що ППП супроводжується дисбалансом у системі цитокінів, який проявляється у поступовому підвищенні рівнів прозапальних та протизапальних цитокінів в шийці матки і протилежними рівнями цитокінів в крові, що не забезпечує своєчасних змін шийки матки відносно дозрівання у відповідності до початку скорочувальної діяльності матки.

Встановлено, що при ППП має місце порушення стану плода, внаслідок дисфункції ФПК, яка обумовлена гемодинамічними зсувами в системі мати-плацента-плід, високою величиною співвідношення гормонів прогестерон/естрадіол та збільшенням вмісту хоріонічного гонадотропіну на фоні зменшення вмісту естріолу і плацентарного лактогену.

Доведена суттєва роль перезбудження холінергічних структур та переважання тонусу парасимпатичної системи при паралельній активації симпатичної в патогенезі формування аномальної маткової активності при запізненні дозрівання шийки матки у жінок з ППП, за рахунок їх різноспрямованого впливу на судинний тонус. Стрімке підвищення рівня кортизолу, що супроводжує ППП, пояснюється напруженням гіпофізарно-наднирникової системи матері та плода та її відповіддю на стресову ситуацію, якою є ППП.

Патогенетично обґрунтовано використання в комплексній терапії донаторів NO та холінолітичного засобу для нормалізації скоротливої функції матки, створення умов для прискорення процесу дозрівання шийки матки, покращення метаболічних процесів в плаценті та стабілізації гемодинамічних змін у фето-плацентарному кровообігу.

Практичне значення роботи. Для практичної охорони здоров'я на підставі клінічних даних та показників гормонального, імунного та вегетативного статусів у жінок з ППП запропоновано комплекс лікувальних заходів із застосуванням донатору NO та М-холінолітичного засобу, доведено його ефективність. Продемонстровано необхідність поглибленого лабораторного обстеження жінок для віднесення їх в групу ризику можливого розвитку ППП по розроблених критеріях прогнозування даного стану.

Впровадження результатів дослідження. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в практиці учбового процесу та наукових досліджень Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України (кафедра акушерства і гінекології № 2), в практиці лікувальної роботи пологового відділення ДКЛ № 2 ст. Київ, Київського міського пологового будинку № 6, акушерських відділень Київської міської лікарні № 1. По результатам дослідження опубліковано нововведення № 18/30/09 «Лікування жінок з патологічним прелімінарним періодом» у Реєстрі галузевих нововведень № 30-31, 2009 р., с. 13-14.

Особистий внесок здобувача. Автором сумісно із науковим керівником обрано тему роботи, визначено мету, завдання та напрямок проведення досліджень. Автором самостійно виконано пошук та аналіз наукової літератури, патентної інформації щодо проблеми акушерських ускладнень у вагітних жінок на тлі ППП. Дисертантом самостійно проведено комплексне обстеження вагітних з подальшим формуванням груп. На основі аналітичного огляду проблеми автором самостійно розроблений метод лікування вагітних з ППП. Автор приймала безпосередню участь у родорозв'язанні. Дисертантом проведено статистичний аналіз отриманих результатів дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації, здійснено їх впровадження у медичну практику і представлення у опублікованих працях за темою дисертаційної роботи.

Апробація роботи. Основні положення дисертації представлені у вигляді доповідей на всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Перинатальна охорона плода: діагностика та фармакокорекція» (м. Чернівці, 2007); міжнародному конгресі «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (м. Судак, 2008); всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя» (м. Київ, 2008); науково-практичній конференції в рамках Медичного Форуму - 2009 «Здоров'я дітей - майбутнє нації» (м. Київ, 2009); науково-практичній конференції «Сучасні проблеми перинатології» (м. Київ, 2010).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 16 наукових праць, із них 6 статей у фахових наукових виданнях та збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, які повністю відображають зміст проведених досліджень. Отримано 3 патенти України на корисні моделі.

Структура і об'єм роботи. Дисертація викладена на 147 сторінках тексту, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 24 рисунками та 46 таблицями. Список літератури містить 266 джерело (з них 103 іноземне) і займає 29 сторінок.

Основний зміст

Матеріал та методи дослідження. Програма дослідження передбачала два етапи. На першому етапі проведено ретроспективне дослідження перебігу вагітності та пологів, стану плода і новонародженого у жінок з ППП для з'ясування частоти і тривалості ППП, акушерських та перинатальних ускладнень за матеріалами 651 історії пологів акушерського відділення ДКЛ №2 ст. Київ за 5 років (2003-2007 рр).

На другому етапі роботи проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 310 вагітних у терміні 38-41 тижнів вагітності. Критерієм включення була наявність періодичних перейм або переймоподібного болю протягом не менше 4-х годин без вилиття навколоплідних вод. Формування груп відбувалось за часом спостереження: 1 група (120 жінок) - через 4 години від початку спостереження, які увійшли в пологи; 2 група (100 жінок) - через 8 годин від початку спостереження увійшли в пологи (ФПП); 3 група (60 жінок) - через 8 годин від початку спостереження не ввійшли в пологи (ППП). Комплексне обстеження проводилось від початку спостереження через 4 і через 8 годин. В порівняльному аспекті обстежено 30 вагітних з доношеною вагітністю, зрілою шийкою матки до початку пологів.

Крім вивчення анамнестичних даних та загального клініко-лабораторного обстеження, спостереження за вагітними проводилось відповідно до наказів МОЗ України № 624 від 03.11.2008 про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Нормальні пологи» та № 676 від 31.12.2004 про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги «Аномалії пологової діяльності».

Оцінку стану шийки матки проводилась за шкалою Бішопа та за схемою ультразвукової біометрії шийки матки О.Г. Савицького (2005), яка враховувала довжину цервікального каналу від зовнішнього до внутрішнього вічка шийки, передньо-задній діаметр шийки в ділянці зовнішнього та внутрішнього вічка, візуальну оцінку ехоскопічного зображення шийки матки із застосуванням «шкали сірого». Суб'єктивна оцінка шийки матки за «шкалою сірого» дозволяла виділити три основних варіанта градації ехощільності шийки матки: гіперехогенної («світлої»), поліехогенної, гіпоехогенної («темної»).

Динамічний контроль активності матки і серцевої діяльності плода проводився із застосуванням зовнішньої кардіотокографії (КТГ) на фетальному моніторі Sonicaid Team Oxford Instruments. Для клінічної оцінки скоротливої діяльності матки (СДМ) в пологах використовували шкалу за Ю.М.Караш (1984).

Для стандартизації параметрів кардіотокографії (КТГ) використовувалась шкала Fisher W.M. (1976). Оцінка стану плода проводилась також за результатами біофізичного профілю плода (БПП), доплерометрії. Ультразвукове дослідження (УЗД) проводились за допомогою УЗ-апарату ATL-15000 (Нідерланди) із застосуванням абдомінального датчику на 4,5 МГЦ. Оцінка матково-плацентарно-плодового кровообігу здійснювалась за показниками допплерометрії (пульсаційного індексу (ПІ) й індекса резистентності (ІР)) у артерії пуповини плода на тому ж апараті із застосуванням кольорового доплерівського картування з використанням датчику з частотою 3,5 МГЦ. УЗД стану шийки матки проводились за допомогою того ж апарату із застосуванням вагінального датчику на 6,5 МГЦ.

Оцінка гормонального профілю проведена за вмістом у сироватці крові естрадіолу (Е₂)_, прогестерону, естріолу (Е₃), плацентарного лактогену (ПЛ), хоріонічного гонадотропіну (ХГ), кортизолу, що досліджували методом імуноферментного аналізу з використанням стандартних систем «DRG» (США).

Оцінка цитокінового профілю проведена за вмістом інтерлейкінів ІЛ-1 в, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, ТРФ в, які визначали імуноферментним методом з використанням тест системи «DIACLONE» (Франція).

Оцінка стану системи NO проведена за визначенням сумарної концентрації нітратів та нітритів за методом Грисса (1989). Вміст інтерлейкінів та NO було визначено у сироватці крові та у цервікальній рідині.

Оцінка стану вегетативної нервової системи (ВНС) у вагітних проведена за допомогою спеціально розроблених анкет і системи Холтеровського моніторування ЕКГ з аналізом порушень і відхилень ST «WORLD HOLTER SYSTEM» (WHS) за допомогою кардіореєстратора Reynolds Lifecard 3 із записом ЕКГ на флешкарту (РСМСІА card інтерфейс).

Для оцінки суттєвості різниці між показниками, представленими середніми величинами використовували t-критерій Стьюдента. Оцінка різниці у розмірах часток (відсотків) двох виборок проводилась за критерієм (кутового перетворення Фішера).

Результати власних досліджень та їх обговорення. На першому етапі виконання роботи за результатами проведеного ретроспективного клініко-статистичного аналізу перебігу вагітності і пологів було встановлено, що з загального числа пологів (3613 пологів) ППП спостерігався у 651 (18,0%) вагітної. З'ясовано, що перебіг вагітності та пологів у жінок з ППП супроводжується високою частотою акушерських та перинатальних ускладнень. Найчастішими ускладненнями першої половини вагітності були загроза переривання 28,0% та ранні гестози 23,2%, а другої половини - плацентарна дисфункція 28,6% та прееклампсія 18,6%. Дистрес плода спостерігався у 12,9% випадків.

ППП у вагітних характеризувався: відсутністю структурних змін шийки матки на тлі переймоподібного болю; наявність «незрілої» (72,7%) і «недостатньо зрілої» (27,3%) шийки матки свідчило про відсутність готовності організму до пологів. Водночас відмічено порушення добового ритму сна у 397 (61,0%) вагітних; зміни психоемоційного стану - у 374 (57,4 %) вагітних. Тривалість ППП від 8 до 12 годин спостерігалась у 220 жінок (33,9%), 13 -16 годин у 242 жінок (37,2%), 19 - 24 год - у 152 (23,4%), більше 24 год - у 37 (5,8%). Найчастішими ускладненнями в пологах були: дискоординована пологова діяльність 89 (13,7%), СПД - 141 (21,8%), передчасний розрив плідного міхура 76 (11,7%), патологічна крововтрата 49 (7,5%). Оперативні втручання при різних варіантах тривалості ППП відмічено у 149 (22,8%) жінок, кесарів розтин - у 88 (13,5)%, вакуум-екстракція плода - у 19 (2,9%), накладання акушерських щипців - у 14 (2,1%), операція ручного обстеження порожнини матки - у 28 (4,3%). Порушення інволюції матки були у 72 (11,0 %) породіль після ППП. У 16 (2,5 %) жінок розвинулась пізня післяпологова кровотеча, гнійно-септичні ускладнення у вигляді ендометриту та інфікування ран промежини виникли у 23 (4,3 %) жінок після ППП.

Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар становила 8-10 балів у 444 (83,6%) жінок, 5-7 балів у 99 (15,2%) жінок, менше 4 балів у 8 (1,2%) жінок. Дистрес плода в пологах спостерігався у 107 випадках (16,4%). В ранньому неонатальному періоді спостерігалися постгіпоксична енцефалопатія (2,1%), гіпербілірубінемія (3,6%).

Слід зазначити, що жінок, які народжували вперше було 397(60,8%). Обтяжливий акушерський анамнез мали 244 (37,6%) жінки. Серед основних обтяжливих чинників слід відмітити: непліддя (7,4%), мимовільні викидні і завмерлі вагітності, що сталися переважно в малі терміни вагітності (8,2%), артифіціальні аборти (13,1%), ускладнений перебіг попередніх вагітностей і пологів (7,0%). Серед гінекологічних захворювань в анамнезі жінок переважали порушення менструального циклу-117 (18%): альгодисменорея - 67 (10,3%) жінок, гіперполіменорея - 36 (5,5%), олігоменорея - 14(2,2%), що свідчить про дисбаланс нейрогуморальної регуляції менструального циклу і може бути фоновим станом для розвитку ППП.

Таким чином, проведений клініко-статистичний аналіз показав, що ППП формується у жінок з ендокринною патологією на фоні обтяжливого акушерсько-гінекологічного анамнезу та обумовлює розвиток ускладнень у перебігу пологів, порушень стану плода та новонародженого.

На другому етапі роботи проведено проспективне дослідження, згідно поставленим задачам.

Середній вік обстежених вагітних коливався в межах від 18 до 38 років і становив в 1 групі - 26,3 ± 0,6 роки, в 2 групі - 26,4 ± 1,2 роки., в 3 групі - 27,2 ± 0,8 років, в групі порівняння - 25,8 ± 0,5 років. Аналіз гінекологічного анамнезу у вагітних з ППП свідчив, що в порівнянні з вагітними інших груп у жінок 3 групи частіше відмічались запальні захворювання статевих органів (20,0%), патологія шийки матки (15,0%), порушення менструальної функції (10,0%). В структурі гінекологічної патології у жінок з ППП частіше ніж в інших групах зустрічалась патологія з ендокринною та імунно-ендокринною складовою (кіста яєчника, полікістоз у 8 (13,3%), непліддя у 4 (6,6%), ендометріоз у 5 (8,3%)). Аналіз анамнестичних даних показав, що у жінок 3 групи майже вдвічі частіше, ніж в інших групах спостерігалась екстрагенітальна патологія, до того ж основну її частину становили захворювання нейроендокринного (30,0%) та імунного (25,0%) характеру, які свідчать про наявність передумов для розвитку ускладнень вагітності та пологів.

Співвідношення між першо- та повторнороділями було однаковим в групах, однак першовагітних в 3 групі було 29 (48,3 %), в 2 групі - 62 (62 %), в 1 групі - 76 (63,3 %), в групі порівняння - 25 (83,3 %). Це пояснюється збільшенням відсотка штучних абортів та мимовільних викиднів в групі вагітних з ППП (30 % та 12 % відповідно).

Аналізуючи клінічний перебіг даної вагітності виявлено, що рівень гестаційних ускладнень в І половині вагітності був вище в 3 групі ніж в 1,2, та групі порівняння, а саме: ранній гестоз (21,7% проти 6,6% в 1-й групі, 4,0%в 2-й групі, 3,3% в групі порівняння), загроза переривання вагітності (16,6% проти 9,1%, 7,0%, 6,6% відповідно) і анемія (18,3% проти 8,3%, 12,0%, 9,9% відповідно); в ІІ половині вагітності -прееклампсія (18,3% проти 6,6%, 6,0%, 9,9%), анемія (21,6% проти 16,7%, 14,0%, 9,9%), плацентарна дисфункція (15,0% проти 6,0%, 0%, 6,6%), захворювання плодових оболонок (16,6% проти 6,6%, 8,0%, 6,6%), що являлось фоном для можливого розвитку ППП.

На момент 4-х годинного спостереження оцінка стану шийки матки у обстежених показала ( рис. 1), що в 1 групі у всіх жінок спостерігаються структурні зміни шийки матки, характерні для пологів; у 48,0% жінок 2 групи відмічається незріла або недостатньо зріла шийка матки; всі пацієнтки 3 групи мали незрілу або недостатньо зрілу шийку матки; в групі порівняння всі жінки були із зрілою шийкою матки. На момент 8-годинного спостереження всі вагітні 1 групи були в пологах; серед жінок 2 групи 62,0% мали зрілу, а 38,0% - недостатньо зрілу шийку матки, але всі увійшли в пологи; серед жінок 3 групи тільки 10,0% мали зрілу шийку матки, 11,6% - недостатньо зрілу, а 78,3% - незрілу шийку матки.

Рис. 1. Стан шийки матки у обстежених вагітних

За даними УЗД шийки матки в 3 групі з плином часу спостерігається незначне зменшення середньої довжини цервікального каналу (з 35,5 ± 1,4 до 30,7 ± 1,3 мм, p>0,05), передньо-задній діаметр шийки матки в ділянках зовнішнього та внутрішнього вічок за цей час залишається практично незмінним (з 33,5 ± 1,4 мм до 33,8 ± 1,4 мм; з 34,8 ± 1,1мм до 35,3 ± 1,5 мм відповідно, p>0,05). Ехощільність шийки матки залишається гіперехогенною у 42 (70 %) жінок, поліехогенна структура шийки матки спостерігалась у 18 (30 %) жінок, що свідчить про початок розвитку додаткових судин в шийці матки і може бути критерієм прогнозування подальшого перебігу процесу «дозрівання» шийки матки. Отже, сонографічні характеристики стану шийки матки співвідносяться з даними оцінки шийки матки за шкалою Бішопа та вказують при ППП на відсутність готовності організму до пологів.

Аналізуючи показники СДМ через 4 години у жінок 3 групи, можна відмітити поєднання неритмічних дискоординованих середньотривалих (32,1 ± 1,8 сек) перейм з помірно-підвищенною амплітудою (29,3 ± 0,2 %) на фоні підвищеного базального маткового тонусу (15,4 ± 1,2 %), при цьому частота скорочень залишалась низькою (0,9 ± 0,1 перейм за 10 хв) в порівнянні з 1 групою, де визначали ритмічні координовані маткові скорочення (3,1 ± 0,5 за 10 хвилин) з досить високою амплітудою (52,4 ± 0,1 %) і тривалістю (41,4 ± 2,6 сек.) з явним переважанням скорочень дна матки, що виникали на фоні нормального базального маткового тонусу (10,7 ± 1,1 %) та 2 групою, де реєстрували неритмічні, досить рідкі (1,3 ± 0,1 за 10 хвилин) маткові скорочення з низькою амплітудою (18,1 ± 0,2 %) та малою тривалістю (19,3 ± 1,3 сек.), які виникали на фоні нормального тонусу матки (12,1 ± 0,9 %).

Через 8 годин в 3 групі спостерігали збільшення частоти тривалих (52,1 ± 1,8 сек.) маткових скорочень (1,5 ± 0,2) на фоні подальшого підвищення маткового тонусу (17,1 ± 0,7 %), в порівнянні з 2 групою, де реєстрували ритмічні, з середньою амплітудою (36,6 ± 0,1 %) та тривалістю (32,1 ± 2,3 сек.) маткові скорочення на фоні нормального базального маткового тонусу (11,2 ± 0,3 %) з частотою маткових скорочень (2,1 ± 0,3 перейми за 10 хв).

Формування гіподинамічної функції матки визначено у 22 (36,6 %) вагітних 3 групи проти 4 (3,3 %), 16 (16 %) в 1, 2 групах відповідно; гіпердинамічного типу СДМ визначено у 10 (16,6 %) жінок 3 групи на відміну з 1 групою (4 (3,3 %)).

Ознаки дистресу плода через 4 год СДМ були зафіксовані по даним КТГ у в 3 групі 21,6 % проти 9,2 %, 12 % в 1,2 групах відповідно; по даним БПП - 15 % проти 11,7 %, 11 %; по даним доплерометрії - 20 % проти 11,7 %, 12 %. Відмічено прогресування ознак дистресу через 8 год в 3 групі в порівнянні з 2 групою (КТГ - 28,4 % проти 13 %, БПП - 23,3 % проти 13 %, доплерометрія - 23,3 % проти 11 %), що пояснюється зниженням інтенсивності плацентарно-плодового кровообігу у відповідь на аномальну СДМ.

При оцінці гормонального профілю фетоплацентарного комплексу (табл.1) слід відмітити, що на момент 4-годинного спостереження у жінок 1 групи, які увійшли в пологи на відміну від групи порівняння відмічається зростання в 3,6 рази рівня Е₂, зниження в 2,6 рази рівня прогестерону і в 2,3 рази - ХГ, на 33,0% збільшення рівня кортизолу. Ці зміни відображують умови початку фізіологічних пологів з боку гормонального гомеостазу фетоплацентарного комплексу. На відміну від цього, у жінок 3 групи на момент 4-годинного спостереження виявлено помірне збільшення рівня Е₂ (в 1,9 рази), зменшення рівня прогестерону (в 1,5 рази) в співставленні з групою порівняння, що обумовлює високий показник співвідношення П/Е (25,2), який свідчив про відсутність передумов для розвитку нормальної пологової діяльності. Зберігання високого рівня хоріонічного гонадотропіну поряд із зниженням секреції естріолу, плацентарного лактогену у вагітних з ППП є одною з патогенетичних ланок розвитку даного ускладнення.

Таблиця 1. Показники гормонального профілю у обстежених жінок, М±m

Показник	Група порівняння (n=30)	1 група (n=120)	2 група (n=100)	3 група (n=60)
		4 год	4 год	8 год	4 год	8 год
Е2, пг/мл	4300,0 ± 29,7#	15680,7 ± 165,1*	9810,6 ± 25,9*#	20368,3 ± 40,5*#"	8023,5 ± 97,1*#	11374,0 ± 216,3*"
Прогестерон,нг/мл	299,0 ± 1,4#	116,5 ± 0,3*	235,4 ± 0,4#	109,7 ± 0,1*"	202,4 ± 5,4*#	114,7 ± 2,9*"
Е3, нг/мл	30,0 ± 0,06	30,1 ± 0,06	30,4 ± 0,05	30,6 ± 0,04	23,8 ± 0,3*#	20,9 ± 0,3*#"
ХГЧ, МО/мл	18917,4 ± 136,5#	8099,0 ± 50,3*	15590,3 ± 37,6#	10514,0 ± 16,6*"	21764,0 ± 481,9*#	22534,0 ± 459,3*#
ПЛ, мг/мл	10,2 ± 0,1	10,7 ± 0,06	12,6 ± 0,04*	10,4 ± 0,04»	7,1 ± 0,1*#	5,9 ± 0,07*#"
Кортизол, нмоль/л	536,0 ± 5,2#	712,8 ± 7,9*	551,4 ± 0,9#	733,3 ± 0,9*"	689,2 ± 8,8	1044,7 ± 8,4*#"

Примітки: * - вказана достовірність відносно групи порівняння (p<0,05);

# - вказана достовірність відносно 1 групи (p<0,05);

» - вказана достовірність між 4 год і 8 год (p<0,05).

В 1 групі через 4 год відмічений найбільший рівень кортизолу (712,8 ± 7,9 нмоль/л проти 551,4 ± 0,9 нмоль/л в 2 групі, 689,2 ± 8,8 нмоль/л в 3 групі, 536,0 ± 5,2 нмоль/л в групі порівняння), що пояснюється активною участю кортизола в розв'язуванні пологів та в підтримці пологової діяльності. Стрімке підвищення рівня кортизолу в 3 групі через 8 год (1044,7 ± 8,4 нмоль/л проти 689,2 ± 8,8 нмоль/л, p<0,05), чого не спостерігалось в 2 групі (733,3 ± 0,9 нмоль/л проти 551,4 ± 0,9 нмоль/л) можна пояснити напруженням гіпофізарно-наднирникової системи матері та плода та її відповіддю на стресову ситуацію, якою є ППП.

Визначені зміни активності ендокринних систем фето-плацентарного комплексу при ППП, свідчать про порушення в системі мати-плацента-плід, яка формує гормональний статус, та дозволяють припустити гальмування процесів біологічного дозрівання та ініціації нормальної пологової діяльності.

Передумовою для нормального початку і прогресування пологів є достатнє цервікальне дозрівання в поєднанні з матковими скороченнями. Порушення цього процесу обумовлюють основні клінічні проблеми, такі як дисфункціональна або тривала пологова діяльність за умови недостатнього цервікального пом'якшення. Медіатори процесу дозрівання шийки матки ще й досі остаточно не з'ясовані. Але існує гіпотеза, що запальні медіатори, такі як цитокіни є важливим фактором заключного дозрівання шийки матки. Тому в нашому дослідженні проведена оцінка рівнів про- та протизапальних цитокінів в сироватці крові та в цервікальній рідині (табл. 2).

Таблиця 2. Рівні прозапальних і протизапальних цитокінів в сироватці крові у обстежених жінок в динаміці, М±m

Цитокін	Група порівняння (n=30)	1 група (n=120)	2 група (n=100)	3 група (n=60)
		4 год	4 год	8 год	4 год	8 год
ІЛ-1в, пг/мл	71,3 ± 0,5#	123,0 ± 0,4*	103,0 ± 0,2*#	111,7 ± 0,3*	44,0 ± 0,5*#	59,3 ± 0,7*#"
ІЛ-6, пг/мл	0,6 ± 0,03#	8,1 ± 0,1*	5,8 ± 0,05*#	17,0 ± 0,05*#"	6,1 ± 0,04*#	13,3 ± 0,1*#"
ІЛ-8, пг/мл	8,7 ± 0,05#	120,6 ± 0,2*	32,4 ± 0,2*#	76,9 ± 0,2*#"	15,0 ± 0,1*#	25,2 ± 0,3*#"
ІЛ - 10, пг/мл	20,6 ± 0,2#	56,4 ± 0,3*	62,6 ± 0,1*	55,3 ± 0,1*	95,6 ± 0,6*#	76,9 ± 0,5*#"
ТФР в, пг/мл	40,3 ± 0,3#	118,7 ± 0,4*	65,5 ± 0,4*#	45,7 ± 0,4#"	63,5 ± 0,5*#	50,8 ± 0,5#"

Примітки: *- вказана достовірність відносно групи порівняння (p<0,05);

# - вказана достовірність відносно 1 групи (p<0,05);

» - вказана достовірність між 4 год і 8 год (p<0,05).

Встановлено, що на початок пологів відмічається вірогідна зміна рівнів про- та протизапальних цитокінів в сироватці крові у жінок 1 групи на відміну від групи порівняння, що чітко відображує роль цитокінів в процесі пологів.

На момент 4-годинного спостереження у жінок 2 та 3 груп відмічаються різнонаправлені зміни рівнів цитокінів в сироватці крові, що обумовлює різницю цитокінового балансу. На момент 8-годинного спостереження характеризують цитокіновий баланс, притаманний різним групам: 2-група (ФПП) - жінки увійшли в пологи і їх показники вмісту цитокінів наближаються до таких, що характерні для початку пологів; 3-група (ППП) - має вірогідну різницю з іншими групами і їх профіль характеризує відсутність початку пологової діяльності.

Оцінка вмісту про- та протизапальних цитокінів в цервікальній рідині (табл. 3) показала, що початок пологів супроводжується значними змінами рівнів цитокінів, які сприяють достатнім структурним змінам шийки матки.

На момент 8-годинного спостереження такі зміни цитокінового балансу відбуваються вже і у жінок 2 групи, що підтверджується клінічними даними: жінки вступають в пологи. На відміну від цього у пацієнток 3 групи не відмічається аналогічних змін цитокінового балансу, що співпадає клінічно з відсутністю достатньої зрілості шийки матки і відсутністю входження в пологи.

Аналізуючи рівні цитокінів відмічено, що їх зміни супроводжуються підвищенням рівня естрогенів та зниженням рівня прогестерону, що можна розглядати як медіаторний вплив гормонів на зростання рівнів цитокінів, особливо в цервікальній рідині. Отримані результати співпадають з даними M.B. Sennstrom et al. (2000) відносно того, що можливими медіаторами підвищення рівнів прозапальних цитокінів можуть бути плацентарні гормони - естрогени та прогестерон. Отже, отримані дані свідчать про неспроможність при ППП забезпечити певний ступінь зрілості шийки матки, що дозволило б розгорнути програму фізіологічної пологової діяльності.

Таблиця 3. Рівні прозапальних і протизапальних цитокінів в цервікальній рідині у обстежених жінок в динаміці, М±m

Цитокін	Група порівняння (n=30)	1 група (n=120)	2 група (n=100)	3 група (n=60)
		4 год	4 год	8 год	4 год	8 год
ІЛ-1в, пг/мл	8,0 ± 0,07#	13,7 ± 0,07*	11,4 ± 0,1*	15,2 ± 0,1*"	12,7 ± 0,1*	13,1 ± 0,1*
ІЛ-6, пг/мл	3,4 ± 0,04#	7,8 ± 0,03*	4,1 ± 0,03*#	12,7 ± 0,06*#"	3,7 ± 0,04#	4,1 ± 0,05*#
ІЛ-8, пг/мл	9,4 ± 0,07#	20,8 ± 0,1*	17,4 ± 0,06*	23,0 ± 0,1*"	7,8 ± 0,2#	10,2 ± 0,2#"
ІЛ - 10, пг/мл	4,2 ± 0,06#	7,8 ± 0,05*	4,6 ± 0,03#	3,7 ± 0,03#"	9,5 ± 0,1*#	10,9 ± 0,2*#"
ТФР в, пг/мл	29,7 ± 0,2#	41,6 ± 0,4*	62,9 ± 0,2*#	48,3 ± 0,3*"	30,3 ± 0,3#	39,1 ± 0,6*"

Примітки: * - вказана достовірність відносно групи порівняння (p<0,05);

# - вказана достовірність відносно 1 групи (p<0,05);

» - вказана достовірність між 4 год і 8 год (p<0,05).

Поряд з участю цитокінів в процесі цервікального дозрівання та індукції маткових скорочень оксид азоту також відіграє роль фізіологічного регулятора тканинного метаболізму в шийці матки та в матці. Прозапальні цитокіни посилюють експресію індуцибельної форми NO-синтетази, сприяючи підвищенню рівня NO, в якості запального медіатора в шийці матки. Навпаки протизапальні цитокіни знижують рівень NO в міометрії під час підготовчого періоду, забезпечуючи виникнення та координованість маткових скорочень.

На початок пологів в 1 групі на відміну від групи порівняння встановлено достовірне зниження рівня NO в крові (23,1±0,1 проти 51,7±0,4 мкмоль/л) та підвищення його рівня в цервікальній рідині (53,9 ± 0,2 проти 20,6 ± 0,2 мкмоль/л), що явилось віддзеркаленням процесу активізації маткової функції в поєднанні з структурною трансформацією шийки під час пологів (табл.4). На момент 4-годинного спостереження у 2 групі рівні NO не відрізнялися від рівнів в групі порівняння, на відміну від 3 групи, де спостерігались низькі рівні NO в крові та в цервікальній рідині, які співвідносились з гіпертонічним станом міометрію та відсутністю проявів цервікального дозрівання. На момент 8-годинного спостереження у 2 групі відзначалось зниження рівня NO в крові та підвищення його рівня в цервікальній рідині, що надало можливість реалізації пологової діяльності на фоні достатнього для початку пологів цервікального дозрівання. В даний часовий проміжок в 3 групі підвищення рівня NO у сироватці крові розцінювалось як адаптаційна реакція для зменшення гіпертонусу матки, а низький рівень NO у цервікальній рідині був ще одним доказом відсутності біологічної готовності організму жінки до пологів.

Оцінка вегетативного статусу за показниками холтеровського моніторування ЕКГ з аналізом біоритмологічних показників дозволила судити про активність симпатичного або парасимпатичного відділів ВНС у вагітних з ППП, ФПП та з початком нормальної пологової діяльності.

За абсолютними значеннями загальна варіабельність серцевого ритму (ВРС) SDNN була найвищою в 2 групі 158,4 ± 44,5 мс ДІ (167,1-149,4) та достовірно відрізнялася як від груп порівняння 119,4 ± 22,8 мс ДІ (123,5-115,3) (р<0,05) в 1 групі та 124,6 ± 23,1 мс ДІ (130,4-118,8) (р<0,01) в 3 групі відповідно, так і від групи порівняння, загальна варіабельність якої склала 125,1 ± 34,7 мс ДІ (137,5-112,7) (р<0,05).

Таблиця 4. Рівні показників оксиду азоту в сироватці крові і в цервікальній рідині в динаміці в обстежених жінок, М±m

Показник	Група порівняння (n=30)	1 група (n=120)	2 група (n=100)	3 група (n=60)
		4 год	4 год	8 год	4 год	8 год
NO с/к, мкмоль/л	51,7 ± 0,4#	23,1 ± 0,1*	57,8 ± 0,1#	40,6 ± 0,1*#"	24,2 ± 0,2*	32,8 ± 0,2*#"
NO ц/р,мкмоль/л	20,6 ± 0,2#	53,9 ± 0,2*	21,1 ± 0,07#	43,4 ± 0,1*"	14,0 ± 0,7*#	15,3 ± 0,6*#

Примітки: * - вказана достовірність відносно групи порівняння (p<0,05);

# - вказана достовірність відносно 1 групи (p<0,05);

» - вказана достовірність між 4 год і 8 год (p<0,05).

При аналізі часових показників парасимпатичної складової ВРС відмічено достовірне зростання rMSSD на 22 % (р<0,05) і 46,8 % (р<0,05) та pNN50 на 26 % (р<0,05) і 2,3 рази (р<0,05) в 2 та 3 групі спостереження відповідно в порівнянні з групою порівняння. У вагітних 1 групи, навпаки, спостерігалося достовірне зменшення парасимпатичних впливів за показником pNN50 4,1 ± 0,2 % ДІ (4,14-4,06) в співставленні з групою порівняння 5,4 ± 1,3 % ДІ (5,9-4,9) (р<0,05). Щодо показника rMSSD в жінок 1 групи, то він також мав тенденцію до зменшення, хоча й не носив ознак достовірності.

Оцінюючи міжгрупові відмінності, звертає на себе увагу достовірне зростання rMSSD 68,6 ± 2,0 мс ДІ (69,1-68,1) (р<0,01) і pNN50 13,4 ± 4,5 % ДІ (14,5-12,3) (р<0,05) в 3 групі в порівнянні з 2 групою rMSSD 47,4 ± 10,4 мс ДІ (49,4-45,4) і pNN50 7,3 ± 3,1 % ДІ (7,9-6,7) та 1 групою rMSSD 34,6 ± 9,8 ДІ (36,4-32,8) (р<0,01) і pNN50 4,1 ± 0,2 % ДІ (4,14-4,06) (р<0,05).

Отже, ППП характеризується значним зростанням показників ВРС, що свідчать про порушення рівноваги у вегетативній регуляції з вираженою перевагою діяльності парасимпатичного відділу і найменшою активацією симпатичного підкоркового центру регуляції.

Вагітні з ППП були розділені на дві підгрупи в залежності від проведеного лікування: 3А - 30 жінок, які отримували загальноприйняті профілактично-лікувальні заходи; 3Б - 30 жінок, що отримували запропоновану методику лікування.

Для медикаментозної корекції був обраний L-аргініна глутамат, який в організмі людини виступає ендогенним донатором NO-радикала. Застосування донаторів NO у комплексній терапії передбачало нормалізацію показників СДМ, створення умов для прискорення процесу дозрівання шийки матки, покращення метаболічних процесів в плаценті та стабілізацію гемодинамічних змін у матково-плацентарному кровообігу.

Потенціювання клінічних ефектів L-аргініна глутамату досягається за рахунок прямого нейротропного спазмолітика холінолітичної дії прифініум бромід.

L-аргініна глутамат призначався внутрішньовенно крапельно по 5-10 мл 40 % розчину на 200 мл фізіологічного розчину з частотою до 60-70 крапель за хвилину. Прифініум бромід назначався по 4 мл (30 мг) на 200 мл фізрозчину внутрішньовенно крапельно з частотою до 40 крапель за хвилину. Медикаментозна корекція проводилась з моменту постановки діагнозу ППП: через 8-10 годин від початку СДМ. Ефективність лікування оцінювалась через 4 години лікування.

Оцінка СДМ після проведеного лікування показала зниження активності в групі 3Б в порівнянні з групою 3А (зниження базального тонусу матки до 13,4 ± 0,8 % проти 16,9 ± 1,2 %, зменшення частоти перейм за 10 хв до 1,1 ± 0,4 проти 1,5 ± 0,3, скорочення тривалості переймів до 28,3 ± 1,1 с проти 37,4 ± 1,8 с, зниження амплітуди переймів до 21,1 ± 0,2 % проти 33,4 ± 0,8 %). На тлі терапії спостерігалось зменшення больових відчуттів, покращення психоемоційного стану. Позитивний ефект терапії спостерігався через 2,9 ± 0,2 год від початку лікування в 3А групі, та через 2,3 ± 0,1 год в 3Б групі. Середня тривалість лікування в 3А групі становила 14,3 ± 0,4 год, 3Б групі - 10,8 ± 0,5 год (p < 0,05).

Після лікування підвищилась біологічна готовність до пологів, що відобразилось на стані шийки матки, яка була оцінена як «зріла» у 7 (23,3 %) жінок 3А групи проти 9 (30 %) жінок 3Б групи (p<0,05), «незріла» - 7 (23,3 %) та 3 (10 %) відповідно. Середня оцінка зрілості шийки матки після проведеної терапії була вища в 3Б групі в порівнянні з 3А групою та складала 7,2 ± 0,4 бали проти 6,9 ± 0,3 бали. Сонографічні характеристики шийки матки співвідносились з оцінкою по Бішопу та були підтвердженням підвищення ступеню її зрілості, за рахунок зменшення довжини церві кального каналу, збільшення діаметру шийки матки в ділянці внутрішнього вічка та підвищення частоти гіпоехогенної та поліехогенної щільності шийки матки.

Оцінка стану плода за Фішером до лікування не відрізнялась в обох групах. В процесі лікування в 3А групі спостерігалось збільшення плодів з оцінкою 7-5 балів у 33,3%, 4 та менше - у 6,6%. У жінок 3Б групи після лікування спостерігалось збільшення кількості плодів з нормальним станом ( до 80%), але спостерігався 1 (3,3%) випадок оцінки менше 4 балів.

Після лікування спостерігається збільшення сумарної частоти сумнівного та незадовільного станів плода за даними БПП у жінок 3 А групи (36,6 % проти 30%) в порівнянні з 3 Б (21,6 % проти 21,6%). Тобто, при застосуванні рекомендованої терапії вдалося досягти стабілізації стану плода, тоді як при традиційній терапії стан плода продовжував погіршуватись.

Дослідження за допомогою допплер-УЗД плацентарно-плодового кровообігу у вагітних показало (табл. 5), що в динаміці лікування у жінок 3 Б стан кровотоку лишався стабільним, тоді як у жінок 3А групи виявлено достовірне зростання ПІ та РІ в артеріях пуповини, яке вказує на можливі порушення кровообігу і початкові процеси декомпенсації життєзабезпечення плода.

В цілому дані ехографічного дослідження в поєднанні з показниками допплерометрії і КТГ свідчать о наявності порушень функції ФПК у вагітних з ППП, що відобразилось на стані новонароджених.

Таблиця 5. Інтенсивність плацентарно-плодового кровообігу за даними допплерометрії, М±m

Показники	3 А група (n=30)	3 Б група (n=30)
	До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
ПI артерії пуповини	0,9610,037	1,2150,051*	0,9630,044	0,9810,041
ІР артерії пуповини	0,6240,027	0,7320,031*	0,6280,034	0,6390,032

Примітка. * - різниця відносно показника до лікування (p<0,05).

Виявлено позитивний вплив розробленої терапії на гормональний стан ФПК (табл. 6). У жінок 3Б групи підвищився рівень Е₂ (21074,0 ± 192,1 пг/мл проти 11374,0 ± 216,3 пг/мл до лікування, p<0,05) та знизився прогестерону (78,2 ± 0,2 проти 114,7 ± 2,9 нг/мл до лікування, p<0,05), в результаті чого знизилось співвідношення П/Е (до 3,7), що є необхідною передумовою для розвитку пологової діяльності. Зниження рівня ХГ виявлено в обох групах, але більш виражене в 3Б групі (в 1,8 рази) в порівнянні з 3А групою (в 1,4 рази). Виявлене збільшення вмісту Е₃ (до 31,4 ± 0,1 проти 20,9 ± 0,3 нг/мл) и ПЛ (до 10,3 ± 0,06 проти 5,9 ± 0,07 мг/мл) у жінок 3Б групи після проведеного лікування ніж в групі 3А (до 28,3±0,4 проти 21,2±0,4 нг/мл; до 8,45±0,2 проти 6,2±0,1 мг/мл відповідно), що свідчить про покращання стану плода.

Таблиця 6. Показники гормонального профілю у жінок з ППП після лікування, М±m

Показники	3А група (n=30)	3Б група (n=30)
	До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
Е2, пг/мл	11386,0 ± 187,2	16065,0 ± 730,5*	11374,0 ± 216,3	21074,0 ± 192,1*
Прогестерон, нг/мл	112,5 ± 5,1	76,8 ± 2,5*	114,7 ± 2,9	78,2 ± 0,2*
Е3, нг/мл	21,2 ± 0,4	28,3 ± 0,4*	20,9 ± 0,3	31,4 ± 0,1*
ХГ, МО/мл	21530,0 ± 318,2	16272,5 ± 582,5*	22534,0 ± 459,3	10138,0 ± 98,9*
ПЛ, мг/мл	6,2 ± 0,1	8,45 ± 0,2*	5,9 ± 0,07	10,3 ± 0,06*
Кортизол, нмоль/л	997,3 ± 10,7	1284,9 ± 10,4	1044,7 ± 8,4	1376,0 ± 24,6*

Примітка. * - різниця відносно показника до лікування (p<0,05).

Спостерігаються більш виражені зміни у системі цитокінів в групі 3Б в порівнянні з групою 3А: зниження рівнів протизапальних цитокінів в поєднанні з підвищенням прозапальних цитокінів в крові на фоні підвищення прозапальних цитокінів і ТФРв та зниження ІЛ-10 в цервікальній рідині (табл. 7, 8). Дані зміни створюють умови для завершення тканинної перебудови шийки матки, сприяючи її дозріванню та ініціації і підтримці адекватної скоротливої діяльності матки.

Таблиця 7 Показники цитокінового профілю у жінок з ППП після лікування в сироватці крові, М±m

Показники	3А група (n=30)	3Б група (n=30)
	До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
ІЛ-1в, пг/мл	57,8 ± 1,1	85,4 ± 1,3*	59,3 ± 0,7	97,7 ± 0,1*
ІЛ-6, пг/мл	13,0 ± 0,07	15,2 ± 0,2	13,3 ± 0,1	19,7 ± 0,2*
ІЛ-8, пг/мл	26,1 ± 0,1	46,3 ± 0,5*	25,2 ± 0,3	62,1 ± 0,2*
ІЛ-10, пг/мл	74,2 ± 0,6	59,3 ± 0,8*	76,9 ± 0,5	50,4 ± 0,2*
ТФР в, пг/мл	51,1 ± 0,4	39,0 ± 0,3*	50,8 ± 0,5	28,1 ± 0,2*

Примітка. * - різниця відносно показника до лікування (p<0,05).

Таблиця 8. Показники цитокінового профілю у жінок з ППП після лікування в цервікальній рідині, М±m

Показники	3А група (n=30)	3Б група (n=30)
	До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
ІЛ-1в, пг/мл	12,7 ± 0,2	14,5 ± 0,3	13,1 ± 0,1	17,3 ± 0,1*
ІЛ-6, пг/мл	3,9 ± 0,2	6,8 ± 0,05*	4,1 ± 0,05	11,8 ± 0,1*
ІЛ-8, пг/мл	9,9 ± 0,1	11,4 ± 0,3	10,2 ± 0,2	20,1 ± 0,1*
ІЛ-10, пг/мл	11,1 ± 0,3	8,2 ± 0,3	10,9 ± 0,2	6,4 ± 0,04*
ТФР в, пг/мл	38,8 ± 0,4	41,0 ± 0,5	39,1 ± 0,6	52,5 ± 0,2*

Примітка. * - різниця відносно показника до лікування (p<0,05).

Під впливом лікування в групі 3Б значно підвищуються рівні NO як в крові, так і в цервікальній рідині, що сприяють релаксації матки та приймають участь у процесі підготовки шийки матки до пологів (табл. 9).

У пацієнток 3А групи передчасний розрив плодових оболонок зустрічався частіше (33,3 %) ніж в групі 3Б (26,6%), а різноманітні види аномалій пологової діяльності спостерігались в 60 % проти 45,8% випадків, з них первинної СПД 30 % проти 23,3%, дискоординованої пологової діяльності 20 % проти 12,5%. У жінок 3А групи середня тривалість безводного проміжку становила 12,3 ± 1,2 години, проти 10,4 ± 1,1 години у групі 3Б. Середня тривалість пологів в 3 Б групі становила 12,4 год, а у 3 А групі - 14,3 год. У жінок 3А групи рівень пологопідсилень становив 23,3 %, а частота кесаревого розтину і вакуумекстракцій становила 20 % і 5,2 %. Цілком інша картина мала місце у жінок 3Б групи. В 16,6 % спостережень були проведені пологопідсилення; частота кесаревого розтину становила 13,3 %, у 3,1 % виконана операція вакуумекстракція плоду. Ручна ревізія порожнини матки з найбільшою частотою (16,6%) виконувалась в групі 3А ніж в групі 3Б (10%). Середня крововтрата в пологах становила 275±42 мл в 3Б групі і 323±38 мл в 3А групі. Крововтрата, яка перевищувала 0,5% від ваги жінки спостерігалась частіше в групі 3А (20%) проти 13,3% в групі 3Б.

Таблиця 9 Рівні показників оксиду азоту в сироватці крові і в цервікальній рідині у жінок з ППП після лікування, М±m

Показники	3А група (n=30)	3Б група (n=30)
	До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
NO, мкмоль/л в сироватці крові	31,9 ± 0,3	40,6 ± 0,4	32,8 ± 0,2	62,2 ± 0,2*
NO, мкмоль/л в цервік. рідині	14,9 ± 0,4	22,6 ± 1,1*	15,3 ± 0,6	42,7 ± 0,2*

Примітка. * - різниця відносно показника до лікування (p<0,05).

Порівнюючи стан новонароджених в групах 3А та 3Б, відмічено, що в 3А групі в асфіксії важкого ступеню народилося 3 (10 %) дитини, тоді як в 3Б - 1 (3,3 %). В групі жінок з ППП, що лікувалися по запропонованій методиці, спостерігався більший відсоток дітей, що народилися в задовільному стані (80% % проти 70% в 3А групі).

У результаті проведених лабораторних та статистичних досліджень з'ясовано, що прогностичними критеріями розвитку ППП слід вважати: рівень оксиду азоту в сироватці крові ? 26,7мкмоль/л, рівень оксиду азоту в цервікальній рідині ? 18,9 мкмоль/л; рівні гормонів: ХГЧ ? 16928 МО/мл, ПЛ ? 8,8мг/мл, Е₃ ? 28,2 нг/мл, Е₂ ? 9306 пг/мл; рівні цитокінів в сироватці крові: ІЛ-10 ? 86,5 пг/мл, ІЛ-8 ? 17,2 пг/мл, ІЛ-1в ? 51,7 пг/мл, ІЛ-6 ? 7,5 пг/мл; рівні цитокінів в цервікальній рідині: ІЛ-10 ? 7,4 пг/мл, ІЛ-8 ? 10,3 пг/мл, ТФР в ? 34,2 пг/мл. До групи ризику за даними КІГ розвитку ППП можна віднести жінокзнаступнимиданими: SDNN<124,8 мс, SDANN ind <77,2 мс, SDNN ind < 58,3 мс, RMSSD > 52,7 мс, pNN50>9,4 мс, LF< 592 мс²/Гц, VLF< 1784 мс²/Гц, HF>401 мс²/Гц. Серед них не тільки показовими, а й найбільш зручними у виконанні за часом є рівень оксиду азоту в сироватці крові та в цервікальній рідині.

Порівняльна характеристика акушерських результатів показала, що застосування запропонованих лікувально-профілактичних заходів у жінок 3 Б групи сприяло процесу дозрівання шийки матки у 49 % випадків, у 23,3 % відмічено нормалізацію маткової активності, що дозволило знизити частоту передчасного розриву плодових оболонок - у 1,25 рази, первинної слабкості пологової діяльності - у 1,3 рази, дискоординованої пологової діяльності - у 1,6 рази, післяпологових кровотеч та пологового травматизму - у 2 рази відповідно, дистресу плода - у 2,5 рази.

Застосування запропонованих лікувально-профілактичних заходів через 4-5 годин з початку спостереження у жінок 3 В групи, що сформована за критеріями прогнозування, сприяло процесу дозрівання шийки матки у 60 % випадків, у 30 % відмічено нормалізацію маткової активності, що дозволило знизити частоту передчасного розриву плодових оболонок - у 1,4 рази, первинної слабкості пологової діяльності - у 1,8 рази, дискоординованої пологової діяльності - у 3 рази, післяпологових кровотеч та пологового травматизму - у 2 рази відповідно, дистресу плода - у 3 рази. Отримані результати доказують доцільність більш раннього проведення медикаментозної корекції.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної задачі акушерства - зниження частоти акушерських ускладнень у жінок з ППП, шляхом з'ясування патогенетичних механізмів розвитку даного стану за рахунок визначення показників гормонального, цитокінового статусів, рівнів оксиду азоту, оцінки вегетативного стану і на цій основі - патогенетичному обґрунтуванні та розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів та критеріїв прогнозування ППП.

1. За результатами ретроспективного клініко-статистичного аналізу встановлено, що по відношенню до загальної кількості пологів частота ППП становить 18,0 %. У жінок з ППП відмічено значний відсоток ускладнень вагітності (загроза переривання вагітності - 28,0 %, плацентарна дисфункція - 28,6 %) та пологів (дискоординована пологова діяльність - 21,8 %, слабкість пологової діяльності - 13,7 %, передчасний розрив плідного міхура - 11,7 %, післяпологова кровотеча - 7,5 %, дистрес плода в пологах відмічено у 16,4 % жінок).

2. При ППП на тлі маткової активності (підвищення базального тонусу, некоординовані аритмічні маткові скорочення з підвищеною амплітудою) у 80,0 % відмічено відсутність зрілості шийки матки. Невідповідність стану активності матки функціональній незрілості шийки матки сприяє розладам матково-плацентарного кровообігу і погіршенню стану плода, що підтверджується результатами дослідження (КТГ, біофізичний профіль, доплерометрія).

3. Встановлено, що при ППП має місце гормональний дисбаланс, який визначається високим співвідношенням прогестерону до естрадіолу (10,1) та високим рівнем хоріонічного гонадотропіну (до 22534,0 ± 459,3 МО/мл), що розцінювалось як компенсаторна реакція, яка спрямована на пролонгування вагітності з метою прискорення процесу дозрівання шийки матки та гальмуванню підвищеної активності матки. Зниження секреції естріолу (до 20,9 ± 0,3 нг/мл), плацентарного лактогену (до 5,9 ± 0,07 мг/мл) є одною з патогенетичних ланок розвитку ППП, яка свідчить про неспроможність плаценти забезпечити необхідні умови для нормального існування плода в умовах даного стану.

4. ППП супроводжується дисбалансом системи цитокінів з незначним підвищенням рівнів як прозапальних, так і протизапальних цитокінів в шийці матки в поєднанні з протилежноспрямованими рівнями цитокінів в крові, що не забезпечує її своєчасних змін відносно дозрівання у відповідності до початку СДМ.

При ППП підвищення рівня NO у крові розцінюється як адаптаційна реакція для зменшення гіпертонусу матки, а низький рівень NO у цервікальній рідині є ще одним доказом відсутності біологічної готовності організму жінки до пологів.

5. Суттєва роль перезбудження холінергічних структур та переважання тонусу парасимпатичної системи водночас з помірною активацією симпатичної в патогенезі формування аномальної маткової активності при запізненні дозрівання шийки матки у жінок з ППП. Поряд з цим визначено підвищення рівня кортизолу в крові до 1044,7 ± 34,4 нмоль/л, що свідчило про активацію гіпофізарно-наднирникової системи, як реакцію на стресову ситуацію, якою є ППП.

6. Прогностичними критеріями розвитку ППП слід вважати: рівень оксиду азоту в сироватці крові ? 26,7 мкмоль/л, рівень оксиду азоту в цервікальній рідині ? 18,9 мкмоль/л; рівні гормонів: хоріонічного гонадотропіну ? 16928 МО/мл, плацентарного лактогену ? 8,8 мг/мл, естріолу ? 28,2 нг/мл, естрадіолу ? 9306 пг/мл; рівні цитокінів в сироватці крові: ІЛ-10 ? 86,5 пг/мл, ІЛ-8 ? 17,2пг/мл, ІЛ-1в ? 51,7 пг/мл, ІЛ-6 ? 7,5 пг/мл; рівні цитокінів в церві кальній рідині: ІЛ-10 ? 7,4 пг/мл, ІЛ-8 ? 10,3 пг/мл, ТФР в ? 34,2 пг/мл. До групи ризику за даними КІГ розвитку ППП можна віднести жінок з наступними даними: SDNN<124,8 мс, SDANN ind <77,2 мс, SDNN ind < 58,3 мс, RMSSD > 52,7 мс, pNN50>9,4 мс, LF< 592 мс²/Гц, VLF< 1784 мс²/Гц, HF>401 мс²/Гц.

...