Особливості хірургічного лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок, ускладненої трофічними виразками

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

УДК 616.147.3-007.64-002.44-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості хірургічного лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок, ускладненої трофічними виразками

14.01.03 - хірургія

Зюзько Сергій Натолійович

Харків 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор Криворучко Ігор Андрійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії № 2.

Офіційний опонент:

доктор медичних наук Чернуха Лариса Михайлівна, Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, старший науковий співробітник відділу магістральних судин;

доктор медичних наук, професор Тарабан Ігор Анатолійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії № 1.

Захист відбудеться «17» червня 2011 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4 - тел. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий «16» травня 2011 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат мед. наук, доцент А.І. Ягнюк.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Існує багато способів лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок, однак ідеального способу, який поєднував би у собі максимальну радикальність і мінімальну інвазивність, до сьогодні не визначено.

За даними міжнародного флебологічного союзу, варикозна хвороба зустрічається в 25% населення розвинутих країн, супроводжуючись у 15% пацієнтів розвитком ускладнень у вигляді трофічних виразок, ліподермосклерозу, порушень лімфовідтоку (Г.Д. Константинова, 2006; В.І. Русин, 2011). Трофічні виразки залишаються найчастішим супутником варикозної хвороби вен нижніх кінцівок і зустрічаються, за різними літературними даними, у 1-3% дорослого населення індустріально розвинених країн (В.С. Савельев і співавт., 2001; А.І. Кирієнко і співавт., 2009; М.Г. Гончар 2006; Шевченко Ю.Л., 2010; J.L. Beebe-Dimmer, J.R. Pfeifer 2005; Allegra C., 2007; L. van Groenendael, L. Flinkenflцgel 2010). В Україні, за даними Чернухи Л.М. (2004), розповсюдженість синдрому хронічної венозної недостатності складає 43,6%, при цьому частота ускладнень в окремих регіонах країни досягає 75%. Саме декомпенсовані форми варикозної хвороби призводять до інвалідизації працездатного населення, що перетворює проблему на медико-соціальну.

Основні принципи хірургічного лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок були визначені 100 років тому у 1910 р. на Х з'їзді російських хірургів, де підкреслювалося, що ретельно виконана операція усуває можливість рецидиву захворювання. Пріоритет хірургічних методів лікування варикозної хвороби не викликає сумнівів, однак наявність інфікованої трофічної виразки у пацієнтів з хронічною венозною недостатністю обмежує можливості радикальної одномоментної хірургічної корекції порушень регіонального кровообігу через потенційно високий ризик гнійно-септичних післяопераційних ускладнень (А.І. Кирієнко та співавт., 2008). У більшості випадків можлива одномоментна патогенетично направлена радикальна операція для корекції патологічних вено-венозних рефлюксів за умови ретельної санації потенційного джерела інфекції - виразкової поверхні. Тому дослідження та вдосконалення методів санації трофічної виразки в передопераційному періоді є надзвичайно актуальними та затребуваними (Л.М.Чернуха та співавт., 2006).

Роботами А.Н. Введенського, Э.П. Думпе, 2004; В.Ю. Богачова та співавт., 2007; Dodd H., Cockett F.B., Linton R.R., 1998; P. Marsh, 2008; O'Donnell T.F., 2010 і багатьох інших учених доведена важлива роль клапанної недостатності перфорантних вен у розвитку трофічних порушень при варикозній хворобі нижніх кінцівок.

Результати хірургічного лікування за традиційною методикою хворих із ВХ нижніх кінцівок у 30 - 45% не забезпечують стійкого клінічного ефекту. Переважна більшість невдач хірургічної корекції хронічної венозної недостатності при ВХ обумовлена неврахуванням ролі ПВ як причини венозної гіпертензії у дистальних відділах кінцівки (Константинова Г.Д., 2005; P. Marsh, 2010). Стандартне хірургічне лікування хворих на ВХ, ускладнену активними ТВ супроводжується високою частотою післяопераційних ускладнень:від 31,3% до 75% у загальнохірургічних стаціонарах і від 4,3% до 9,6% у спеціалізованих (В.В. Русин, 2008; J. Taradaj, A. Franek, L. Brzezinska-Wcislo, 2008). Це відбувається тому, що існуючі способи дисекції перфорантних вен з метою усунення горизонтального рефлюксу на гомілці, характеризуються травматичністю та ведуть до розвитку гнійних ускладнень (10-40%) і грубих косметичних дефектів (25-30%). Тільки вдосконалення малоінвазивної техніки дисекції перфорантних вен при хірургічному лікуванні трофічних виразок гомілки та методів санації трофічної виразки як етапного методу лікування хворих сприяє вирішенню цього питання.

У зв'язку з цим, нами поставлена задача вдосконалити відомі способи санації та загоювання ТВ, оброблення ПВ і порівняти ефективність застосування найбільш популярних та нових способів усунення вено-венозних рефлюксів у хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок, ускладнену трофічними виразками.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Харків-ського національного медичного університету №0106U001855 „Патофізіологічне обґрунтування застосування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань органів черевної порожнини, судин, легень, щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу”.

Мета дослідження - поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок, ускладнену трофічними виразками, шляхом застосування вдосконалених малоінвазивних технологій для усунення венозних рефлюксів та удосконалених методик санації і загоєння трофічних виразок.

Для досягнення поставленої мети поставлено такі завдання:

1. Вивчити та проаналізувати причини незадовільних результатів при хірургічному лікуванні хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок, ускладнену активними трофічними виразками.

2. Дослідити особливості венозного кровоплину нижніх кінцівок, бактеріологічних, морфологічних змін у ТВ під час комплексного лікування пацієнтів з варикозною хворобою.

3. Визначити ефективність застосування оксиду азоту та потоку повітряної плазми при санації та лікуванні трофічних виразок у пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок.

4. Удосконалити техніку хірургічних операцій, спрямованих на усунення патологічних рефлюксів крові по перфорантним венам гомілки враховуючи анатомічні особливості, загальний стан та супутню патологію хворих.

5. Здійснити оцінення клінічної ефективності різних методів хірургічного усунення дистального горизонтального вено-венозного рефлюксу у пацієнтів з ВХ нижніх кінцівок, що ускладнена активними трофічними виразками .

6. Провести оцінку безпосередніх і віддалених результатів лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, що ускладнена трофічними виразками.

Об'єкт дослідження - варикозна хвороба нижніх кінцівок, ускладнена трофічними виразками.

Предмет дослідження - діагностика та комплексне лікування хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок, ускладнену трофічними виразками (C6 Ep As,p PR), згідно класифікації СЕАР (1994).

Методи дослідження - загальні клінічні, біохімічні, бактеріологічні, морфологічні, інструментальні (ультразвукове триплексне сканування вен нижніх кінцівок, флебографія). Для оцінення достовірності висновків із порівняльного аналізу отриманих результатів використовували статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено та морфологічно підтвержено, що застосування оксиду азоту запобігає виникненню патологічної грануляційної тканини в трофічних виразках у хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок.

Доведено, що застосування повітряної плазми та оксиду азоту прискорює швидкість деконтамінації трофічної виразки у пацієнтів з ВХ нижніх кінцівок, що ускладнена трофічними виразками.

З'ясовано, що застосування оксиду азоту прискорює епітелізацію виразки у післяопераційному періоді у пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок.

Уперше на основі порівняльного аналізу результатів різних методів абляції перфорантних вен визначені оптимальні варіанти оперативних втручань та розроблено алгоритм вибору способу усунення патологічного венозного рефлюксу.

Науково доведена доцільність виконання кросектомії, склерооблітерації великої підшкірної вени та перфорантних вен у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями, які обмежують виконання радикальної операції.

Практичне значення одержаних результатів. Показана можливість застосування оксиду азоту та повітряної плазми для санації варикозної виразки, що дозволяє в максимально короткий термін досягти мікробної деконтамінації тканин трофічної виразки нижчу, за критичний рівень.

Удосконалений метод дисекції перфорантних вен гомілки на основі розробленого комунікантотома (деклараційний патент України на винахід №64507), впроваджений у хірургічне лікування хворих на ВХ, ускладнену ТВ, відрізняється від існуючих методів меншою травматизацією м'яких тканин під час операції, що в подальшому веде до зменшення загрози виникнення некрозу шкіри та гнійних ускладнень.

Запропонований алгоритм диференційованого підходу до вибору способів абляції перфорантних вен полегшує вибір оптимальної методики хірургічного втручання. венозний кровоплин хірургічний

Розроблений новий та удосконалені відомі способи хірургічних втручань на перфорантних венах гомілки поширюють арсенал методів оперативних втручань хірургів та сприяють покращенню результатів лікування хворих на варикозну хворобу, ускладнену трофічними виразками.

Основні положення, висновки і практичні рекомендації, що випливають із результатів дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальну практику відділення судинної хірургії ДУ «Інститут гострої та невідкладної хірургії» АМН України, у відділення серцево-судинної хірургії центральної клінічної лікарні Укрзалізниці, хірургічні відділення Харківської обласної клінічної лікарні, ряду хірургічних відділень центральних районних лікарень Харківської області.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведений аналіз літератури, патентний пошук, розроблено методологію дослідження. Мета, завдання та методи дослідження визначено автором самостійно. Автор особисто клінічно обстежив хворих, здійснив напрацювання основних теоретичних і практичних положень роботи.

Здобувач виконав більшість (65%) оперативних втручань, сформував клінічні групи пацієнтів, отримав наведені в роботі результати досліджень, виконав їх статистичне опрацювання, аналіз та самостійно сформулював висновки і практичні рекомендації. У наукових роботах, опублікованих у співавторстві роль автора була провідною у підготовці публікацій.

Апробація результатів дослідження. Основні дисертаційні положення було подано та обговорено на засіданні Харківського медичного товариства хірургів (2004); п'ятій ювілейній конференції, присвяченій 110 - річчю ХОКЛ (Харків, 2006); міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2008); ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 70 - річчю засновника судинної хірургії України проф. І.І. Сухарева «Сухаревські читання» (Київ, 2009).

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 11 робіт, у тому числі 5 - у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 - у збірниках наукових конференцій. За темою дисертаційного дослідження отримано деклараційний патент України на винахід №64507.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 173 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, шести розділів, заключення, висновків, списку використаних джерел літератури, який містить 276 найменувань, додатків. Праця ілюстрована 22 таблицями та 38 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Дослідження грунтуються на основі даних результатів хірургічного лікування 153 хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок, ускладнену активними трофічними виразками гомілок (C6 Ep As,p PR), які перебували на лікуванні у відділенні серцево-судинної хірургії та 2 хірургічному відділенні Комунального закладу охорони здоров'я «Обласна клінічна лікарня - центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» м. Харкова.

Вік хворих становив від 37 до 83 років, переважали пацієнти працездатного віку - від 37 до 60 років, відповідно 109 (71, %) осіб. Переважну більшість хворих становили жінки - 118 (77,1%), чоловіків було 35 (22,9%) осіб. Співвідношення чоловіків та жінок становило 1:3,37. Площа трофічних виразок нижніх кінцівок у пацієнтів коливалась від 4 см² до 32 см². Давність існування трофічної виразки коливалась від 1 міс. до 17 років. Кількість перфорантних вен, виявлених під час передопераційного обстеження, в середньому, склала 4. Їх діаметр складав від 3 до 12 мм. За частотою проявів клінічних симптомів групи достовірно не відрізнялися (р>0,05).

Групу порівняння склали 67 хворих, яким виконували кросектомію, венектомію та застосовували підфасціальну перев'язку перфорантних вен. В групі порівняння санацію та загоювання ТВ виконували мазевими пов'язками та штучними покриттями.

Основну групу склали 86 хворих, яким проводилося оперативне лікування за удосконаленою методикою. Пацієнтам основної групи у доопераційному періоді санацію виразки проводили повітряною плазмою, а в післяопераційному періоді виразку обробляли оксидом азоту. Під час оперативного лікування у доповнення до кроссектомії та венектомії застосовували малоінвазивні методи абляції ПВ. Для більш детального вивчення результатів лікування пацієнти основної групи були розділені, в залежності від виду оперативного втручання, на наступні підгрупи. Підрупа 1А - 19 хворих яким у доповнення до кросектомії та венектомії застосовували транскутанну підфасціальну перфорантотомію (ТПП). Підгрупа 1Б - 19 пацієнтів яким у доповнення до кросектомії та венектомії виконували дистанційну підфасціальну перфорантотомію (ДПП). Підгрупа 1В - 14 хворих, венектомія та кросектомія доповнювалися субфасціальною відеоендоскопічною диссекцією перфорантних вен (SEPS). Підгрупа 1Г - 18 пацієнтів, яким кросектомія доповнювалася ехосклерооблітерацією неспроможних ПВ та стовбура великої підшкірної вени (ЕхоСО). Підгрупа 1Д - 16 пацієнтів, яким була виконана кроссектомія, венектомія та підфасціальна перев'язка ПВ. В групі 1А застосовували удосконалену методику підфасціальної комунікантотомії (деклараційний патент України на винахід №64507).

Клінічні обстеження пацієнтів із ВХ нижніх кінцівок проводили з використанням загальноприйнятих методів: збору анамнезу, огляду та пальпації. Лабораторні та інструментальні дослідження містили загальні аналізи сечі та крові, визначення біохімічних показників, коагулограму крові і електрокардіографію та ехокардіографію. Ультразвукове триплексне сканування вен кінцівок здійснювали на апаратах «Simens Sonolin 2000», «Ultima PA Expert» та «Voluson 730». Дослідження проводили з використанням лінійних датчиків з частотою 2,5-5 МГц, та 7,5-10 МГц (за рекомендаціями Українського консенсусу по ультразвуковому дуплексному скануванню вен при хронічній венозній недостатності ніжніх кінцівок).

Флебографія виконувалася пацієнтам за методикою дистальної вертикальної висхідної флебографії за N. Psathakis на апаратах «Hiralux-II 1992» і «Siemens Axiom Artis MP 2005».

Об'єктом для мікробіологічного дослідження був матеріал із вмісту ТВ, який відбирали за допомогою стерильних тампонів до лікування на 1, 3, 7, 14 та 21 добу лікування у 17 хворих основної та 15 пацієнтів порівняльної груп. При мікробіологічних дослідженнях користувалися елективними та диференційно - діагностичними середовищами виробництва «Государственный научный центр прикладной микробиологии, отделение «Питательные среды» МЗРФ (г. Оболенск Московской обл., РФ)», НВО «Питательные среды» (г. Махачкала, РФ). Для ідентифікації вилучених культур мікроорганізмів використовували набори та окремі тести виробництва PLIVA-Lachema a.s., Чехія; НИЦФ, Санкт-Петербург, Росія. Чутливість вилучених бактерій визначали на середовищі Мюллер-Хінтон, за допомогою готових комерційних дисків (ТОВ «АСПЕКТ 2, Київ та НИЦФ Санкт-Петербург, Росія).

Гістологічному дослідженню піддавали краї виразок і грануляційну тканину дна виразки у 17 хворих основної та 15 пацієнтів порівняльної груп до початку лікування на 1, 3, 7, 14 та 21 добу. Фрагменти тканин фіксували у 10 % нейтральному формаліні, проводились через батарею спиртів та заливались в парафін. Парафінові зрізи товщиною в 5-7 мкм. фарбували гематоксилін-еозином. Морфологічні дослідження виконували із використанням світлових мікроскопів з фотонасадкою “Axioscop 40”, Carl Zeiss, (Німеччина) разом із фахівцями кафедри патологічної анатомії Харківського національного медичного університету. Швидкість загоєння виразки (Vзаг.) визначали за допомогою формули Л.Н. Попової. Vзаг.=(S - Sn)/StЧ100, де S - площа виразки при попередньому вимірі, Sn - площа виразки на день виміру, t - число днів між вимірами.

Венозна дисфункція нижніх кінцівок у пацієнтів вивчалася за допомогою анкети, на основі клінічної шкали СЕАР, що включає в себе оцінки стану венозного русла нижніх кінцівок, стану здоров'я і якості життя хворих, оцінку пацієнтом свого стану, працездатності, ступінь трудової й соціальної реабілітації.

Критеріями ефективності комплексного лікування були такі показники:рецидив трофічних виразок, рецидив варикозної хвороби, біль, набряки та підвищена втомлюваність у кінцівці (Чернуха Л.М., 2004).

Безпосередні результати хірургічного лікування проаналізовано в усіх 153 хворих, результати у строки до 12 міс. досліджені у 132 (86,3%), від 12 міс до 3 років - у 122 (79,7%) пацієнтів.

Під час статистичного опрацювання результатів використовували методи варіаційної статистики з обчисленням середньої (М), і її похибки (м), середньоквадратичного відхилення (). Достовірність відмінності (p) визначалася з таблиць спряженості в залежності від об'єму вибірки за критерієм ² (та поправкою Йетса, якщо кількість хворих хоча в одній групі порівняння була менше 5), або точним критерієм Фішера. Достовірність різниці між порівнюваними показниками проводили за критерієм Стьюдента з урахуванням різниці дисперсій в групах і рівнем достовірності не нижче 95% (р<0,05). Розрахунки проводили за допомогою прикладних пакетів статистичних програм:Statistica, Excel, Multifac.

Результати дослідження та їх обговорення. Грунтуючись на результатах функціональних методів дослідження, з допомогою ульстразвукового дослідження та допплерографії з'ясовували індивідуальні особливості порушення венозної гемодинаміки пацієнтів, конкретизували характер і локалізацію ураження вен нижніх кінцівок. Однією з головних цілей, дуплексного ангіосканування була топічна діагностика перфорантних вен. Найбільша кількість неспроможних перфорантних вен виявлена в зоні Кокета. В основній групі вона становила 76,8%, в групі порівняння - 76,12%. В зоні Бойда неспроможні перфорантні вени було виявлено у 9 хворих в основній групі, що становило 10,46%, в групі порівняння - в 8,96% (10 хворих). Кількість виявлених неспроможних перфорантних вен в обох групах коливалася від 1 до 8, в середньому, в основнійій групі вона склала 4,15±1,02, в порівняльній - 3,9±0,2. Їх діаметр складав від 3 до 12 мм, у основній групі в середньому 4,1±1,2 мм, у порівняльній - 4,2±1,1 мм. Виявлена залежність між давністю існування трофічної виразки та кількістю і локалізацією неспроможних перфорантних вен. Так, при давності виразки до 1 року у 18,6% наших хворих безпосередньо під трофічною виразкою були виявлені неспроможні перфорантні вени. При збільшенні терміну виразкового анамнезу до 2 років безпосередньо у зоні виразки кількість неспроможних перфорант зменшувалася, проте зростала загальна кількість неспроможних ПВ. На основі даних ультразвукового дослідження нижніх кінцівок, допплерографії, був розроблений алгоритм вибору методу усунення горизонтального рефлюксу у хворих на варикозну хворобу, ускладнену трофічними виразками.

На основі проведених нами бактеріологічних досліджень було виявлено що найчастіше ТВ інфіковані такими мікроорганізмами:Staphylococcus aureus (35,92%), Staphylococcus epidermidis (12,52%), Streptococcus viridans (9,37%), Esheriсhia coli (9,37%), Klebsiella pneumoniae (6,22%), Proteus mirabilis (6,25%), Pseudomonas aeruginosa (7,8%), Proteus vulgaris (4,73%). До кінця лікування (через 21 добу) у хворих групи порівняння у виразках, що загоювалися, кількість мікроорганізмів знизилася до 5,1 (±0,2)10³ в 1 г, і на поверхні новоутвореного епітелію зростання кількості мікроорганізмів не відмічали. У посівах найчастіше реєстрували Pr.vulgaris (25%), Staph. еpіdermidis - 15,61%, E. coli - 9,4%. У 31,25% випадків посів росту не давав. У результаті дослідження було зроблено висновок що в групі порівняння рівень бактеріальної заселеності рани знижувався поступово, мінімально безпечне зниження мікробної забрудненості рани, яке дозволяло виконувати оперативне втручання, вдалося досягти лише через 9-14 діб від початку лікування. Що, вірогідно, й обумовлює виникнення гнійно-некротичних ускладнеь при оперативному втручанні на більш ранніх термінах.

Гістологічне дослідження біоптатів з країв та дна виразок показало, що на початок лікування тканини характеризувалися наявністю виражених розладів мікроциркуляції (стаз, сладж і мікротромбоз), набряком, плазматичним просочуванням та лімфостазом, придушенням фагоцитозу, слабкістю макрофагальних реакцій, хронічною запальною інфільтрацією, васкулітом і гнійно-некротичними накладеннями на виразкову поверхню. Слабка проліферативна спроможність і дистрофія фібробластів перешкоджала дозріванню грануляційної тканини, яка в умовах хронічного запалення набувала риси неповноцінної персистуючої грануляційної тканини з особливою структурою та схильністю до вторинних некрозів і гіперергічних реакцій, гальмування епітелізації. Було виявлено що при лікуванні мазевими пов'язками за традиційною методикою були наявні некрози грануляцій. Найчастіше некрози спостерігалися по центру трофічної виразки. У подальшому на цьому місці формувалась груба фіброзна тканина, що в подальшому призводило до рецидиву трофічної виразки. Виразка повністю очищалася тільки до 14 доби. Повноцінна грануляційна тканина з вертикальними судинами безпосередньо до 21 доби заповнювала виразковий дефект, витісняючи патологічну грануляційну тканину та фібрознорубцеву тканину. Після 21 доби в краях великих виразок і більшої частини площі малих виразок відбувалася фіброзна трансформація грануляційної тканини та регенерація епідермісу. Таким чином, морфологічні дані підтвердили наявність грубих трофічних розладів у виразці, які при традиційних методах лікування зникають повільно через наявність патологічної регенерації.

Одним з методів санації та лікування гнійних ран є застосування оксиду азоту, та повітряної плазми. Їх застосування ми адаптували для підвищення ефективності санації ТВ перед оперативним втручанням та для стимуляції загоєння виразок у післяопераційному періоді, дослідили ефективність їх застосування у пацієнтів з ВХ нижніх кінцівок, ускладненою активними ТВ.

В якості джерела повітряної плазми та оксиду азоту використовували апарат «ПЛАЗОН», де лікувальна дія здійснюється шляхом підведення до біологічних тканин газових потоків різної температури, але з незмінним вмістом у потоці оксиду азоту. Спочатку проводили щадну коагуляцію повітряним плазмовим потоком поверхні трофічної виразки (температура плазмового потоку 40-50°С). Подальше лікування полягало у щоденній обробці виразки оксидом азоту. Тривалість дії потоку повітряної плазми та оксиду азоту на виразку залежала від площі виразки. Тривалість курсу NO-терапії становила 8-10 діб. Ефективність впливу екзогенного оксиду азоту та потоку повітряної плазми на виразку оцінювали за такими параметрами:мікробна забрудненість виразки, динаміка запального процесу, формування грануляційної тканини, епітелізація трофічних дефектів. В дослідження ефективності дії оксиду азоту при санації та стимуляції загоєння ТВ залучено пацієнтів, яким застосовувалися традиційні методи санації, та загоєння виразок (група порівняння) та пацієнти, у лікуванні яких використовували потік повітряної плазми та оксид азоту (підрупа 1Д основної групи). Було виявлено що оксид азоту стимулює активн проліферацію і диференціювання фібробластів. Проліферація фібробластів відбувалася разом з ангіогенезом, що сприяло зростанню грануляційної тканини. У виразці посилювалася біосинтетична активність фібробластів, колагену, дозрівання грануляційної тканини й подальша регенерація епітелію одночасно з очищенням поверхні виразки і фіброзною трансформацією тканини. При зіставленні швидкості загоєння ТВ в групі 1Д та у порівняльній групі, при однаковому хірургічному лікуванні швидкість загоєння виразки була вищою у пацієнтів, яким обробку виразки проводили оксидом азоту (4,7±0,14% та 3,4±0,78% відповідно), що свідчить про високу стимулюючу дію оксиду азоту. Час очищення та загоєння трофічних дефектів у групі 1Д був 26,2±3,0 діб і 32,2±2,0 діб у групі порівняння. Після застосування потоку повітряної плазми та оксиду азоту якісний і кількісний аналіз бактеріальної флори, виділеної з трофічних виразок, показав, що ступінь бактеріального забруднення у виразці вже на 3 добу стає нижчим за рівень, який обумовлює підтримку інфекційного процесу, що дозволяє без ризику нагноєння проводити оперативне втручання. У групі порівняння аналогічне зниження визначається не раніше ніж на 12 добу від початку лікування. Дані проведеного гістологічного дослідження яскраво показали що репаративні процеси в трофічній виразці під дією оксиду азоту перебігають достовірно швидше. Явища перифокального запалення стихають в основній групі на 5,4±1,6 добу, в порівняльній групі - на 12,1±2,1 добу, поява активних грануляцій відмічається в основній групі на 7,1±2,6 добу, в порівняльній - на 16,3±3,2 добу, активна епітелізація виразок з'являється у основній групі на 8,1±2,4, у порівняльній - на 19,2±2,8 добу. Швидкість загоєння виразки була, в середньому 5,9±0,9% в основній групі і 3,4±0,78% у порівняльній групі (р=0,044). Терміни контролю над хворими, яким застосовували NO - терапію, склали від 1 місяця госпітального періоду до 3 років, побічних ефектів від використання нової методики у віддаленому періоді (до 3 років) відмічено не було. Таким чином, застосування щадної коагуляції виразкової поверхні потоком повітряної плазми з наступною NO - терапією прискорює очищення виразок, що дозволяє вже на 3 добу провести оперативне втручання. Обробка ТВ оксидом азоту (група 1Д) дає значний виражений ефект, в 1,22 рази прискорюючи їх загоєння, у порівнянні з традиційними методами лікування (порівняльна група), та запобігає появі у виразці патологічної тканини, яка призводить до рецидиву виразки.

Найближчі результати хірургічного лікування хворих обох груп були оцінені за такими основними параметрами:1) тривалість оперативного втручання, 2) частота і вираженість ранніх післяопераційних ускладнень, 3) термін перебування пацієнтів у стаціонарі. Найменше часу тривало втручання при ехосклерооблітерації перфорантних вен та транскутанній субфасціальній абляції ПВ (37,22±1,1 хв. та 45,78±1,54 хв. відповідно). Найтривалішими були операції у пацієнтів, яким проводилась субфасціальна відеоендоскопічна диссекція ПВ (70,35±1,4 хв.) та відкрита абляція ПВ (67,21±2,24 хв.) у основній групі, та (67,25±2,17 хв.) у групі порівняння.

У пацієнтів, яким застосовували дистанційну підфасціальну перфорантотомію, транскутальну підфасціальну перфорантотомію тривалість оперативного втручання була майже однаковою 45,78±1,54 хв. та 42,10±1,5 хвилин відповідно. Дуже важливо відмітити, що пацієнтам 1Г - групи застосовували місцеве знеболювання, тоді як у всіх інших групах застосовували субдуральну анестезію, а в 12 випадках - загальне знеболювання.

Найчастішим ускладненням у пацієнтів основної і порівняльної груп було виникнення крайових некрозів у ділянці післяопераційних розрізів (рис.1).

Рис. 1. Післяопераційні ускладненя в основній і порівняльній групах.

Це ускладнення, частіш за все, спостерігалось у хворих порівняльної групи (23 пацієнта, 34,33%) та хворих 1Д групи - (5 пацієнтів, 31,25%), у 1Б групі некрози спостерігались у 2 пацієнтів (10,52%). У хворих яким застосовувалась SEPS, некрози були у 1 (7,14%) пацієнта, у хворих 1Б групи, яким виконували дистальну підфасціальну перфорантотомію, - у 2 (10,52%) пацієнтів. Крайових некрозів не спостерігалося в 1А та Г групах, тобто у пацієнтів, яким виконувалася транскутанна субфасціальна дисекція ПВ та ехосклерооблітерація перфорантних вен відповідно. Гематоми післяопераційної рани спостерігались у 10 (15%) пацієнтів порівняльної групи та в 2 (12,5%) хворих групи 1Д. Лімфорея була наявна в групі порівняння у 15 (22,4%) пацієнтів, у групі 1Д - у 3 (18,75%) пацієнтів, у 1Б - групі - у 1 (5,26%) хворого. У 1А, 1В, 1Г-групах лімфореї з післяопераційніх ран не спостерігалося. У групі порівняння у 5 (7,46%) пацієнтів, групах 1Д - 1 (6,25%), 1В - 1 (7,14%) спостерігались прояви, тією чи іншою мірою ушкодження гілок шкіряних нервів, що проявлялося зниженням чутливості шкіри, а в 2 випадках - гіперестезією. Тромбоз глибоких вен виник у 1 (1,5%) пацієнта у групі порівняння. При цьому виражені клінічні прояви венозної недостатності у них були відсутні, діагноз був поставлений під час контрольного дуплексного сканування. Гематоми по ходу великої підшкірної вени, спостерігали у трьох пацієнтів порівняльної групи та 2 пацієнтів основної групи. Таких ускладненнь як важка ранева інфекція, тромбоемболія легеневої артерії не було. Наявність ускладнень у ранньому післяопераційному періоді визначала тривалість перебування хворих в стаціонарі. Найкоротший госпітальний період спостерігали в пацієнтів після ехосклерооблітерації ПВ, він становив 7,21±1,42 діб, після SEPS післяопераційний ліжко-день становив 11,12±1,62 діб. У 1А групі тривалість госпітального періоду, в середньому була 11,14±2,24 діб, у 1Б - 12,0±2,42 діб, у групі порівняння післяопераційний ліжко-день становив 18,64±4,62 діб. Повної епітелізації трофічних виразок у стаціонарі у пацієнтів усіх груп ми не чекали. Після зняття швів та виникнення епітелізації, за умови відсутності ускладнень, пацієнтів виписували на амбулаторне лікування. Повне загоєння виразок було досягнуто у всіх пацієнтів при подальшому амбулаторному лікуванні. Після застосування потоку повітряної плазми та оксиду азоту час очищення та загоєння трофічних дефектів в основній групі був достовірно меншим, ніж у групі порівняння. Площа виразки в основній групі зменшувалася за добу в середньому на 5,9±0,9% і на 3,4±0,78% у порівняльній групі (р=0,044). Тобто відносна швидкість епітелізації була достовірно вищою в основній групі.

У ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів (5 хворих, або 27,7%) підгрупи 1Г збереглися явища горизонтального рефлюксу в системі ПВ. Усім цим пацієнтам повторно проведена успішна ехосклерооблітерація реканалізованих перфорантних вен. В інших групах у ранньому післяопераційному періоді неспроможних перфорантних вен виявлено не було.

Проведене оцінювання динаміки відновлення фізичної активності після операції показала, що даний показник відрізнявся у хворих, прооперованих за традиційними методиками, порівняно пізньою активізацією рухового режиму. Якщо при госпіталізації до клініки оцінка венозної дисфункції становила 13,4±2,4 бали (у діапазоні від 10 до 16 балів), то під час контрольного огляду через 30 діб в основній групі вона становила 9,2±2,62 бали (p<0,05) (у діапазоні від 6 до 11 балів), та 10,4±2,4 - у групі порівняння. У першу чергу, це відбулося за рахунок регресу болів в трофічній виразці. Також явища хронічної венозної недостатності та явища запалення, які домінували при госпіталізації, при контрольному огляді через 1 міс. зменшилися.

Віддалені результати хірургічного лікування через 1 рік вивчені в 132 (86,3 %) хворих із варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладнену трофічними виразками, що зазнали різних видів оперативного втручання. З групи порівняння через 1 рік було обстежено 57 пацієнтів (85,2%), з основної групи - 75 (87,2%). Вивчення результатів хірургічного лікування через 1 рік показало, що у частини пацієнтів при контрольному УЗД виявлені неспроможні перфорантні вени та трофічні виразки (рис. 2).

Рис. 2. Кількість виявлених неспроможних ПВ та ТВ через 1 рік.

Найбільше неспроможних ПВ виявлено у групі 1Г - 8 (53,3%), де застосовувалася склерооблітерація. Це були як реканалізовані неспроможні перфорантні вени (3 пацієнта - 20%), так і вени у яких розвинулась клапанна неспроможність (5 пацієнтів - 33,3%). Всім цим пацієнтам амбулаторно проведена успішна ехосклерооблітерація неспроможних перфорантних вен.

У групі порівняння неспроможні ПВ виявлені у 16 (28,1%), у групі 1Д, 1А, 1Б, 1В неспроможних ПВ виявлено не було, що свідчить про високу ефективність застосованої у цій групі оперативної методики - субфасціальної дисекції перфорантних вен. При цьому рецидивні виразкові дефекти спостерігались у порівняльній групі в 14 пацієнтів (27,4%), та групі 1Г у 2 хворих (13,3%), у групі 1А - 1 пацієнта (6,7%), 1Б - 1 (6,7%), 1В - 1 (7,14%), 1Д - (12,5%).

Якщо при госпіталізації у клініку венозна дисфункція становила 13,4±2,4 бали, то під час контрольного огляду через 12 міс. в основній групі вона становила 4,2±2,62 бали (p<0,05), та 5,4±2,4 у групі порівняння (p<0,05).

При контрольному обстеженні через три роки у порівняльній групі оцінювання результатів лікування здійснено в 51 пацієнта (76,1 %), в основній групі - в 71 (82,6%) хворих. В основній групі венозна дисфункція становила 3,7±1,23 бали, покращення відбулося за рахунок зменшення набряків та важкості в ногах. У групі порівняння венозна дисфункція становила 6,1±1,2, деяке погіршення стану пацієнтів обумовлене рецидивом трофічних виразок гомілок і виникненням симптоматики, що супроводжує трофічні виразки.

Неспроможні ПВ за період катамнестического спостереження через 3 роки в 1Г групі були у 5 пацієнтів (33,3%). Потрібно відмітити що це були не рецидивні перфорантні вени, а вени у яких розвинулась клапанна неспроможність. У пацієнтів груп 1А, 1Б, 1В, 1Д перфорантних вен не було, що є підтвердженням високої радикальності малоінвазивних методів абляції ПВ. У групі порівняння перфорантні вени спостерігалися у 12 хворих (23,5%). Рецидив ТВ за період катамнестичного спостереження через 3 роки в 1Г групі був у 1 пацієнта (6,6%), 1Д - 2 (13,3%), 1-Б 1(7,2%) у пацієнтів груп 1А, 1В виразок не було. У групі порівняння рецидив ТВ спостерігався у 14 хворих (27,5%).

Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування хворих був проведений шляхом зіставлення результатів запропонованої індивідуалізованої хірургічної тактики (основна група) з результатами застосування традиційних підходів і способів лікування (порівняльна група). Порівняльний аналіз віддалених результатів (3 роки) наведений у таблиці 1.

Таблиця 1. Розподіл хворих основної й порівняльної груп, залежно від віддалених результатів хірургічного лікування

Група хворих	Досліджено віддалений результат	Віддалений результат
		Відмінний і добрий	Задовільний	Незадовільний
Основна (n=86)	71 (82,6%)	62 (87,3 %)	5 (7,0%)	4 (5,7%)
Порівняльна (n=67)	51 (76,1%)	26(49,0%)	12 (23,5%)	14 (27,5)%
2 (р), або із поправкою Йетса*		28,88 (р=0,000)	11,7 (р=0,0006)	8,047* (р=0,045)
	122 (79,7%)	87 (71,3%)	17 (13,9%)	18 (14,7%)

Дані цієї таблиці свідчать про те, що результати лікування хворих в основній групі достовірно відрізняються від результатів лікування хворих контрольної групи збільшенням сприятливих результатів лікування (відмінні та добрі результати) на 21,8%.

Висновки

У роботі проведено аналіз, науково-теоретичне узагальнення та здійснено вирішення актуальної задачі клінічної хірургії - підвищення ефективності лікування пацієнтів на варикозну хворобу нижніх кінцівок, ускладнену трофічними виразками шляхом упровадження вдосконаленої технології лікування хворих, розробленої на підставі вивчення патогенетичних механізмів розвитку ВХ, удосконалення передопераційної підготовки, хірургічної тактики та техніки оперативних втручань та профілактики післяопераційних ускладнень.

1. Головними причинами незадовільних результатів хірургічного лікування пацієнтів з ВХ нижніх кінцівок, яка ускладнена ТВ є неповна санація трофічної виразки до операції, травматизація трофічно змінених тканин у зоні хірургічних доступів під час операції та неповноцінна корекція патологічної гемодинаміки по перфорантним венам.

2. Причиною ТВ є:патологічний венозний рефлюкс в зоні Коккета (73,5% від усіх обстежень), який призводить до пролонгування гнійно-некротичної фази регенерації, виникнення патологічної грануляційної тканини, уповільнення дозрівання епітеліальної та сполучної тканин.

3. Використання потоку повітряної плазми та оксиду азоту дозволило скоротити термін санації ТВ як етапу передопераційної підготовки хворих до 3 діб та запобігти гнійним ускладненням у ранньому післяопераційному періоді.

4. Упровадження до оперативного лікування хворих на декомпенсовану ВХ удосконаленого методу оперативного втручання сприяло зменшенню травматичності операції, що дозволило покращити результати лікування:скоротити тривалість оперативного втручання з 67,21±2,24 хв. до 42,10±1,5 хв., запобігти виникненню післяопераційних ускладнень, скоротити ліжко - день з 14,1±2,24 до 11,14±0,2 діб, прискорити швидкість загоювання виразки з 26,2±3,7 до 19,1±3,7 діб (р<0,05).

5. Методом вибору абляції перфорантних вен у хворих на декомпенсовану варикозну хворобу нижніх кінцівок є субфасціальна відеоендоскопічна дисекція перфорантних вен. За допомогою удосконаленого способу ехосклерооблітерацію та транскутанну підфасціальну перфорантотомію доцільно виконувати хворим похилого віку та пацієнтам з важкою супутнью патологією.

6. Розробленалена тактика вибору методів лікування хворих на ВХ, ускладнену трофічними виразками дозволила покращити результати лікування:зменшити частоту післяопераційних ускладнень з 34,33% до 9,8%, зменшити тривалість лікування хворих у стаціонарі після операції з 18,64±4,62 діб до 11,11±2,31 діб (р<0,05), збільшити частоту позитивних результатів на 38,3%, а також забезпечити покращення віддалених результатів на рівні 94,3% протягом 3 років (р<0,05).

Практичні рекомендації

1. Усім пацієнтам з ВХ нижніх кінцівок, ускладнену трофічними виразками, в доопераційному періоді потрібно проводити УЗДС з обов'язковим маркуванням перфорантних вен.

2. Потік повітряної плазми та оксид азоту доцільно застосовувати для санації трофічних виразок хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок перед оперативним втручанням.

3. З метою стимуляції загоювання трофічних виразок у хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок рекомендовано застосовувати оксид азоту.

4. При оперативному лікуванні для усунення горизонтального рефлюксу потрібно надавати перевагу малоінвазивним методам абляції ПВ.

5. Найрадикальнішим методом абляції перфорантних вен у хворих на декомпенсовану варикозну хворобу нижніх кінцівок є субфасціальна відеоендоскопічна диссекція перфорантних вен, за допомогою удосконаленого способу ехосклерооблітерацію та транскутанну підфасціальну перфорантотомію доцільно виконувати хворим похилого віку.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1.Криворучко І.А. Результати застосування малоінвазивних методів усунення горизонтального рефлюксу у хірургічному лікуванні пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, що ускладнена активними трофічними виразками / І.А.Криворучко, С.Н. Зюзько, О.Ю. Лодяна, І.О. Дрозд // Клінічна хірургія. - 2011. - № 2. - C. 21-24. (Дисертантом особисто проведено збір клінічного матеріалу, аналіз даних, здійснені наукові висновки, підготовлено роботу до друку).

2.Шевченко С.І. Сьогодення в лікуванні трофічних виразок нижніх кінцівок венозного генезу / С.І. Шевченко, І.М. Лодяна, С.Н. Зюзько // “Врачебная практика”. - 2003. - № 6. - С.40-45. (Автору належить огляд літератури, аналіз даних, статистичне опрацювання, підготовка роботи до друку).

3.Зюзько С.Н. Застосування потоку повітряної плазми та оксиду азоту як етапу передопераційної підготовки у пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок ускладненою активними трофічними виразками / С.Н.Зюзько // Харківська хірургічна школа. - 2011. - № 1. - С. 31-35.

4.Лодяна І.М. Малоінвазивні втручання при усуненні горизонтального рефлюксу у комплексному лікуванні хворих на декомпенсовану варикозну хворобу нижніх кінцівок / І.М. Лодяна, С.Н. Зюзько // Клінічна флебологія. - 2009. - № 1 (2). - С. 50-53. (Дисертант провів статистичну обробку матеріалу, обгрунтування наукових висновків, виконано оформлення роботи).

5.Лодяна І.М. Хірургічне лікування венозних трофічних виразок / І.М. Лодяна, С.Н. Зюзько // Серце і судини. - 2006. - № 4 (додаток). - С. 248-251. (Дисертантом особисто проведено збір клінічного матеріалу, аналіз даних, підведено наукові висновки, підготовлено роботу до друку).

6. Пат. № 64507 Україна, МПК 7 А61В17/00. Пристрій для руйнування вен / С.І. Шевченко, І.М. Лодяна, С.Н. Зюзько, В.П. Коноз - заявл. 17.06.2003; опубл. 16.02.2004. Бюл№2. (Дисертант запропонував основну ідею, виконав оформлення роботи.)

7.Дуденко В.Г. Досвід лікування трофічних виразок нижніх кінцівок венозного генезу / В.Г. Дуденко, С.Н. Зюзько, О.А. Тонкоглас // 21 З'їзд хірургів України : матеріали з'їзду. - Запоріжжя, 2005. - С. 441-443. (Дисертант особисто провів огляд літературних джерел, проаналізував отримані дані, підготував роботу до друку).

8.Зюзько С.Н. Лікування хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок у стадії декомпенсації / С.Н.Зюзько // Сучасні методи лікування та реабілітації травм і їх наслідків. Невідкладна допомога при захворюваннях і травмах : зб. матеріалів науково - практичної конференції. - Харків, 2003. - С. 26-27.

9.Зюзько С.Н. Ехосклерооблітерація перфорантних вен / С.Н. Зюзько, О.Ю. Лодяна // Медицина третього тисячоліття : зб. тез міжвузівської конференції молодих вчених. - Харків, 2008. - С. 49-50. (Запропоновано основну ідею, проведене статистичне опрацювання матеріалу, виконано оформлення роботи).

10.Лодяна І.М. Застосування экзогенного азоту і повітряної плазми у передопераційній підготовці хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок ускладнену трофічними виразками / І.М. Лодяна, С.Н Зюзько // Проблеми регіонарної Медицини : Матеріали 8-ї ювілейної конференції ХОКЛ. - Харків, 2009. - С.58-59. (Проведено статистичне опрацювання матеріалу, виконано оформлення роботи).

11.Лодяна І.М. Особливості тактики хірургічного лікування трофічних виразок змішаного ґенезу / І.М. Лодяна, С.Н Зюзько // V ювілейна конференція, присвячена 110-річчю ХОКЛ : зб. тез. - Харків, 2006. - С.34-35 (Дисертант проаналізував отримані дані, підготував роботу до друку).

12.Зюзько С.Н. Віддалені результати ехосклерооблітерації перфорантніх вен гомілок / С.Н. Зюзько, О.М. Чемова // 11 ювілейний міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених : матеріали. - Тернопіль, 2007. - С.77. (Дисертантом запропонована основна ідея, проведене статистичне опрацювання матеріалу, виконано оформлення роботи).

Анотація

Зюзько С.Н. Особливості хірургічного лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок, ускладненої трофічними виразками. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський національний медичний університет, Харків, 2011.

Дисертація присвячена проблемі удосконалення діагностики та комплексного хірургічного лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок ускладненої активними трофічними виразками.

У роботі досліджені особливості гемодинамічних, анатомічних змін у венозній системі нижніх кінцівок, подано результати бактеріологічних, та морфологічних змін, що відбуваються у трофічній виразці під час комплексного лікування за традиційними методиками, та під час лікування потоком повітряної плазми та оксидом азоту, здійснено їх порівняння. Виконано порівняння результатів хірургічного усунення патологічних венозних рефлюксів лікування за традиційними методиками та за допомогою удосконаленої малоінвазивної методики. Визначено особливості передопераційної підготовки, оперативних втручань та післяопераційного ведення пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, що ускладнена активними трофічними виразками. Впровадження в оперативне лікування пацієнтів удосконаленої методики сприяло зменшенню ускладнень оперативного втручання, що дозволило покращити результати лікування, та якість життя пацієнтів.

Ключові слова: варикозна хвороба, оксид азоту, трофічна виразка, хірургічне лікування.

Аннотация

Зюзько С.Н. Особенности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложненной трофическими язвами. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2011.

Диссертация посвящена проблеме усовершенствования диагностики и комплексного хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложненной активными трофическими язвами.

Работа была выполнена на основании данных хирургического лечения 153 больных варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной активными трофическими язвами. Пациенты были разделены на 2 группы. Группа сравнения (67 больных), которым проводили, санацию и заживление трофических язв мазевими повязками и которым в дополнение к кроссэктомии и венэктомии применяли подфасциальную перевязку перфорантных вен. Основную группу составили 86 больных, которым в дооперационном периоде санацию язвы проводили потоком воздушной плазмы, а в послеоперационном периоде язву обрабатывали оксидом азота. В зависимости от вида оперативного вмешательства, основная группа была разделена на 5 подгрупп.

В результате проведенного бактериологического исследования был сделан вывод, что после применения потока воздушной плазмы и NO уровень бактериальной флоры, выделенной из трофических язв, уже на 3 сутки становится ниже уровня который обусловливает поддержку инфекционного процесса, что позволяет без риска нагноения проводить оперативное вмешательство. В группе сравнения аналогичное снижение определяется не раньше, чем на 12 сутки от начала лечения.

Данные проведенного гистологического исследования показали, что репаративные процессы в трофической язве под действием оксида азота протекают достоверно быстрее, чем в группе сравнения. Применение щадящей коагуляции язвенной поверхности потоком воздушной плазмы с последующей NO - терапией ускоряет скорость заживления язв (4,7±0,14%) в сравнении с применением мазевих повязок (3,4±0,78%) и предотвращает появление в язве патологической грануляционной ткани, которая ведет к рецидиву язвы.

На основе полученных данных был разработан лечебно - диагностический алгоритм лечения больных, которым и пользовались при лечении пациентов основной группы.

Из анализа оперативного лечения больных были сделаны следующие выводы: причиной трофических язв является патологический венозный рефлюкс в зоне Коккета (73,5% всех обследований), который приводит к пролонгации гнойно-некротической фазы регенерации, возникновению патологической грануляционной ткани, замедлению дозревания эпителиальной и соединительной тканей. Главными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения является неполная санация трофической язвы до операции, травматизация трофически измененных тканей в зоне хирургических доступов во время операции и неполноценная коррекция патологической гемодинамики по перфорантным венам. Внедрение в оперативное лечение больных на декомпенсированную ВБ предложенного коммуникантотома способствовало уменьшению травматичности операции, что позволило улучшить результаты лечения. Методом выбора абляции ПВ у больных с варикозной болезнью нижних конечностей есть SEPS. С помощью усовершенствованного способа ехосклерооблитерацию и транскутанну подфасциальную перфорантотомию целесообразно выполнять больным преклонных лет и пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. Разработанная тактика лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей с активными трофическими язвами позволила улучшить результаты лечения: уменьшить частоту послеоперационных осложнений с 34,33% до 9,8%, уменьшить длительность лечения больных в стационаре после операции из 18,64±4,62 до 11,11±2,31 суток, увеличить частоту позитивных результатов на 38,3%, а также обеспечила улучшение отдаленных результатов на уровне 94,3% в течение 3 лет. Оценивая результаты комплексного лечения пациентов с усложненными формами ХВН, нужно отметить, что реализовання программа комплексного лечения является эффективной и адекватной.

Ключевые слова: варикозная болезнь, оксид азота, трофическая язва, хирургическое лечение.

Summary

Zyuzko S.N. Features of surgical treatment of varicose disease of lower extremities complicated with trophic ulcers. - Manuscript

Thesis for the degree of Сandidate of medical science for specialty 14.01.03 - Surgery. - Kharkov National Medical University, Ministry of Health of Ukraine. - Kharkov, 2011.

Thesis is devoted to the problem of improvement of diagnostics and complex surgical treatment of varicose disease of lower extremities complicated with an active trophic ulcers. There were given results of hemodynamic, bacteriological and morphological changes that take a place in a trophic ulcer during complex treatment after traditional methods and during treatment by air plasma flow and by the nitrogen oxide, comparison of this methods. There was performed comparison of results of surgical removing of pathological venous reflux by traditional methods and by the proposed lessinvasion method. There were specified features of preoperative preparation, operative intervention and postoperative regimen management of patients with varicose disease of lower extremities, complicated by active trophic ulcers.

...