51

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Прогностичне значення параметрів метаболізму ліпідів та показників функції нирок у хворих з хронічною серцевою недостатністю та анемічним синдромом

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність роботи. Хронічна серцева недостатність (ХСН) - тяжкий і часто незворотний клінічний синдром, який істотно зменшує тривалість життя хворих та погіршує його якість (О.Й. Жарінов; 2009, Л.Г. Воронков та ін., 2010). Проблема з поширення ХСН стає дедалі більш актуальною. З одного боку, це зумовлено наявністю інформативних діагностичних алгоритмів, які дають можливість діагностувати ХСН на ранніх стадіях. З іншого боку, спосіб життя сучасної людини сприяє ранньому розвитку ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії, які передують розвитку ХСН (Ю.Н. Беленков и соавт., 2008; М.А. Оринчак та ін., 2011). В Україні щороку діагностують ХСН приблизно у 480 000 - 560 000 хворих, з яких протягом одного року помирає майже 20% осіб, а впродовж 5 років - 50-75% (В.І. Денисюк, 2010). Саме тому набуває актуальності визначення ризику предикторів несприятливого прогнозу у хворих із ХСН (Л.Г. Воронков та ін., 2009). Одним з таких факторів у пацієнтів з ХСН є анемія, частота якої при ХСН за даними літератури коливається в значному діапазоні від 4% до 61% (Y. Tang et al., 2006), та яка асоціюється з погіршенням функціональної здатності міокарда, частішою госпіталізацією та вищим рівнем смертності (A. Go et al., 2006; W.C. Levy et al., 2006). Одним з механізмів розвитку анемії в пацієнтів з ХСН є дефіцит еритропоетину (ЕПО), синтез якого зменшується внаслідок розвитку ниркової дисфункції (Д. Іванов, 2008). У той же час, є поодинокі спостереження щодо розвитку анемії у хворих з ХСН за умов високого рівня ЕПО, що пов'язують з розвитком еритропоетин-резистентності (P. Meer et al., 2008). Переважно причина анемії у хворих з ХСН залишається не встановленою, що погіршує результати лікування. До негативних прогностичних факторів ХСН можна також віднести знижений рівень загального холестерину (ХС) крові (М.В. Панчишин та ін., 2008), що асоціюється з вищим рівнем смертності цієї категорії (Н.А. Ткач та ін., 2008; N. Nago et al., 2011).

Тому актуальним залишається поглиблене вивчення причин виникнення анемії у хворих з ХСН, її характеру, функціональні особливості нирок за умов зниженого рівня гемоглобіну, а також функціональний стан серця та нирок за умов зниженого рівня холестерину, визначення інших предикторів несприятливго перебігу ХСН. Вказані обставини стали підставою для проведення данного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького «Прогностичне значення вихідних параметрів метаболізму ліпідів, гемостазу та білоксинтезуючої функції печінки при використанні стандартизованих методів лікування ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби та асоційованих з інфекційними чинниками хвороб внутрішніх органів» (№0107U001050). Тема дисертації затверджена Проблемною комісією «Терапія» МОЗ та АМН України (протокол №49 від 08.09.2009).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики анемічного синдрому в хворих з ХСН та визначити несприятливі прогностичні критерії хронічної серцевої недостатності на фоні анемії різного ступеня на підставі вивчення адаптаційних процесів, функціонального стану нирок, рівнів холестерину та еритропоетину крові.

Завдання дослідження. 1. З'ясувати поширеність, ступінь важкості та характер анемічного синдрому серед хворих з ХСН.

2. Визначити клініко-функціональні особливості та важкість перебігу ХСН, характер загальних адаптаційних реакцій за умов наявності анемії.

3. З'ясувати особливості показників ліпідного метаболізму в пацієнтів із ХСН за умов анемічного синдрому; за умов гіпохолестеринемії проаналізувати особливості перебігу ХСН та анемії, характер загальних неспецифічних адаптаційних реакцій.

4. Дослідити функціональний стан нирок у пацієнтів з ХСН за умов анемії, встановити особливості ХСН та загальних адаптаційних реакцій за умов різної швидкості клубочкової фільтрації (КФ) у таких хворих.

5. Оцінити рівень еритропоетину крові та виявити особливості анемічного синдрому, адаптаційних реакцій, структурно-функціональних характеристик серця та перебігу ХСН, залежно від його рівня.

6. Виявити несприятливі прогностичні предиктори перебігу ХСН серед клінічних проявів, структурно-функціональних показників серця та лабораторних даних.

Об'єкт дослідження. Хворі з ХСН І - ІV функціональних класів (ФК).

Предмет дослідження. Показники метаболізму ліпідів, функціонального стану нирок, рівні ЕПО та заліза сироватки, параметри клінічного аналізу периферійної крові, лабораторна характеристика анемічного синдрому, структурно-функціональні параметри серця, типи адаптаційних реакцій, предиктори розвитку декомпенсації ХСН або смерті пацієнта.

Методи дослідження. Загальноклінічні (з ретроспективним та проспективним спостереженням), спеціальні (вивчення якості життя за даними опитування, встановлення характеру та типу загальних адаптаційних реакцій), лабораторні (стандартні загальні, біохімічні, фотометричні, колориметричні, імуноферментні), інструментальні (ехокардіографія, електрокардіографія), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі проведеного дослідження вперше встановлено, що наявність анемії в хворих з ХСН супроводжується погіршенням якості життя, перевагою несприятливих (дистрес) адаптаційних реакцій над сприятливими еустрес-реакціями, істотно вищими рівнями креатиніну, сечовини та нижчою швидкістю клубочкової фільтрації, більшою втратою білка і клітин крові з сечею, несприятливим прогнозом щодо безподійного виживання впродовж 1,5 року.

У хворих з ХСН на фоні анемії вперше виявлена асоціація гіпоХС зі зниженою швидкістю КФ та перевагою дистрес-реакцій над еустресом. Виявлено кореляцію між низьким рівнем ХС та високим функціональним класом ХСН, зниженою скоротливою здатністю міокарда та розширенням лівих камер серця, підвищенням гострофазових показників запалення (С-реактивного протеїну (СРП), ШОЕ) на фоні анемії. Вперше встановлено, що ХС крові прямо пов'язаний з гемоглобіном та обернено - з еритропоетином.

Вперше встановлено, що анемічний синдром у хворих з ХСН переважно перебігає на фоні підвищеного та нормального рівня ЕПО. Найбільш несприятливий перебіг ХСН спостерігається за умов підвищеного ЕПО, що проявляється важчою ХСН, більш вираженими структурними змінами серця, значною перевагою дистрес-реакцій над реакціями еустресу, сповільненням швидкості КФ. Знижений рівень ЕПО асоціюється з розвитком ниркової недостатності.

Вперше встановлені кореляційні зв'язки нормального рівня ЕПО з АСТ та АЛТ (обернені), з лімфоцитами (обернений) та сегментоядерними нейтрофілами (прямий), з еритроцитами периферійної крові, гематокритом та МСНС (прямі). Підвищений ЕПО обернено корелював з гемоглобіном та ХС, прямо - з функціональним класом ХСН, білірубіном та індексом де Рітіса. Залізо сироватки прямо корелювало з лімфоцитами периферійної крові, ХС, тригліцеридів (ТГ), ХС-ліпопротеїнів високої щільності (ХС-ЛПВЩ), обернено - з сегментоядерними нейтрофілами, фібриногеном, креатиніном, сечовиною, АСТ, індексом де Рітіса та КДРЛШ.

Вперше визначені клінічні, лабораторні та інструментальні несприятливі предиктори перебігу ХСН впродовж 15-18 місяців на фоні анемічного синдрому. Встановлено, що несприятливий прогноз безподійного виживання мали пацієнти з більшою, ніж 40, сумою балів за Міннесотською анкетою, миготливою аритмією, важкою ХСН (ІV ФК), систолічною дисфункцією лівого шлуночка, дилятованими лівими камерами серця (ЛП, КДРЛШ), анемією середньої важкості та важкою, зниженим рівнем заліза сироватки, збільшеним рівнем ЕПО, підвищеним рівнем креатиніну крові та значним зменшення швидкості КФ (< 60 мл/хв./1,73 м²).

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати вказують на важливість діагностики анемії у хворих з ХСН у зв'язку з великою частотою та важчим перебігом ХСН за умов анемії навіть легкого ступеня важкості. Анкетування, тип загальних неспецифічних адаптаційних реакцій, рівні ХС, заліза та ЕПО сироватки, швидкість КФ є простими, але інформативними критеріями визначення стану хворого, а відхилення від норми цих показників дозволяють виділити пацієнтів з високою ймовірністю несприятливого перебігу ХСН.

Визначені предиктори несприятливого виживання, які можуть використовуватись у клінічній практиці: миготлива аритмія, ІІІ-ІV ФК ХСН, фракція викиду лівого шлуночка < 45%, розмір лівого передсердя > 4,1 см, кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка > 5,7 см, рівень гемоглобіну < 90 г./л, зниження вмісту заліза сироватки, збільшення рівня ЕПО (> 28,9 МО/л (чол.) або > 30,0 МО/л (жін.)); зростання креатиніну крові > 115 мкмоль/л, значне зменшення швидкості клубочкової фільтрації < 60 мл/хв./1,73 м².

Основні результати дисертаційної роботи впроваджені у практичну роботу терапевтичного відділення 1-ої міської клінічної лікарні імені князя Лева м. Львова, Військового медичного клінічного центру західного регіону, терапевтичних відділень Володимир-Волинської центральної районної лікарні, Ужгородської центральної міської клінічної лікарні, Глибоцької центральної районної лікарні Чернівецької області. Теоретичні положення використовуються у навчальному процесі на кафедрах Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (внутрішньої медицини №2, пропедевтики внутрішньої медицини №1), Ужгородського національного університету (факультетської терапії).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено науково-патентний пошук та аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми; зроблено відбір, клінічне обстеження, проспективне спостереження 100 хворих та ретроспективний аналіз медичної документації 500 пацієнтів. Самостійно проведено анкетування хворих для визначення клінічної картини та якості життя, визначені характер та тип загальних адаптаційних реакцій. Власноруч проведений статистичний аналіз результатів дослідження, підготовлені наукові публікації та рукопис дисертації. Запозичень ідей та розробок співавторів у публікаціях не було.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи представлені в доповідях на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб» (Вінниця, 2004), XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004), науково-практичній конференції «Актуальні питання медичної науки та практики» (Запоріжжя, 2008), Третій міжнародній науково-практичній конференції «Розвиток наукових досліджень 2007» (Полтава, 2007), Південно-Українській науково-практичній конференції «Хвороби цивілізації та медична практика» (Одеса, 2007), науково-практичної конференції «Біохімічні маркери діагностики, вибору лікування та прогнозу серцево-судинних хвороб і хвороб органів травлення» присвяченій 90 - річчю з дня народження профессора С.Ф. Олійника та пам'яті професора М.В. Панчишин (Львів, 2008), XIV міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2010), XV міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2011), 1-й загальноуніверситетській науково-практичній конференції молодих вчених «Контроверсійні питання сучасної клінічної медицини» (Львів, 2011). Апробація дисертації проведена на засіданні кафедри внутрішньої медицини №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (2011).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 друкованих праць, з них 6 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 13 тез у матеріалах конгресів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 180 сторінках друкованого тексту, з яких 149 сторінок займає основний зміст. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатку, списку використаних джерел літератури з 177 найменувань (67 кирилицею, 110 латиницею); ілюстрована 69 таблицями, 36 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вивчення поширеності анемії та особливостей перебігу ХСН на її фоні був проведений ретроспективний аналіз 500 історій хвороб пацієнтів кардіологічних стаціонарів (352 чоловіка та 148 жінок) 8 міської клінічної лікарні, Львівського обласного державного кардіологічного лікувально-діагностичного центру та Військового медичного клінічного центру західного регіону. Критерієм включення пацієнтів до групи з анемією, відповідно до рекомендацій ВООЗ, був рівень гемоглобіну менше 130 г./л у чоловіків та менше 120 г./л у жінок (Report of a WHO Scientific Group, 1968). Крім того, проведено обстеження 100 хворих з ХСН і анемією, що знаходились на стаціонарному лікуванні в 1 міській клінічній лікарні та Військовому медичному клінічному центрі західного регіону. Таким чином, клінічні особливості ХСН за умов наявності анемії проаналізовано в 158 хворих з ретроспективного аналізу та 100 обстежених пацієнтів, які склали 1 групу хворих (258 осіб). У 93,4% випадків діагностовано анемію легкого ступеня; 5,0% пацієнтів мали анемію середньої важкості, 1,6% - важку анемію. За даними еритроцитометрії нормоцитарний (за МСV) і нормохромний (за МСНС) характер анемії діагностували у більшості пацієнтів (71,6% та 83,1% відповідно). Мікроцитоз та гіпохромію еритроцитів виявлено у 21,0% та 15,8% випадках відповідно. Лише у 7,4% випадків діагностовано макроцитарну анемію, а у 1,1% - гіперхромну. У 342 (68,4 ± 2,1%) пацієнтів з ХСН за даними ретроспективного аналізу рівень гемоглобіну знаходився в межах норми - 2 група. Контрольну групу для порівняння характеру та типів загальних неспецифічних реакцій склали 88 здорових осіб.

Діагноз хвороби та функціональний клас ХСН встановлювали на основі наказу МОЗ України №436 від 03.07.2006 (Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія»). Всім пацієнтам був проведений ряд обов'язкових досліджень з доповненнями. Загальноклінічне дослідження додатково включало визначення вираженості клінічної симптоматики ХСН на основі анкети Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (T. Hak et al., 2004). Вираженість синдрому системного запалення оцінювали за кількістю лейкоцитів периферійної крові, швидкістю осідання еритроцитів, рівнями СРП та загального фібриногену. Визначення рівня загального ХС, ХС-ЛПВЩ та ТГ проводили ензиматичними методами. Рівень заліза сироватки крові визначали фотометричним колориметричним методом. Для оцінки функції нирок крім загального клінічного аналізу сечі визначали рівні креатиніну, сечовини, електролітів крові, еритропоетину та розраховували величину швидкості клубочкової фільтрації за формулою Cockcroft і Gault (1976 р.) (S. Snyder et al., 2005). Еритропоетин крові визначали методом імуноферментного аналізу за допомогою реактиву «Эритропоэтин - ИФА - БЕСТ» (Вектор Бест, Росія). Статистичну обробку проводили в редакторі Microsoft Excel (1997 р.), та пакету «Statistica for Windows 5.0» (Statsoft, USA) з використанням t-критерія Стьюдента. Оцінку кореляційних зв'язків проводили на основі методу матрично-кореляційних плеяд. Прогнозування важкості ХСН та аналіз безподійного виживання проводився на основі графіків за методом Каплана-Майера, істотність різниці між групами визначали за допомогою F-критерія Кокса.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед 500 хворих з ХСН анемію виявили у 158 (31,6 ± 2,1%) пацієнтів, серед них - 70% чоловіків і 30% жінок. Встановлено, що перебування хворих з ХСН у стаціонарі не залежало від наявності чи відсутності у них зниженого рівня гемоглобіну і тривало однаково в 1 та 2 групах (13,0 ± 0,3 і 12,6 ± 0,2 доби). Обидві групи були подібними за статтю та віком пацієнтів: хворі були похилого віку (середній вік хворих 67 і 60 р.). За основною причиною розвитку ХСН групи пацієнтів також не відрізнялись. Найчастішою була ішемічна хвороба серця (ІХС), яку діагностували у 90% хворих з анемією та у 92% без анемії. За частотою виявлення форм ІХС обидві групи також були подібними.

Наявність анемії суттєво впливала на клінічні прояви ХСН та її важкість. За умов анемії у хворих з ХСН серцева недостатність І ФК зустрічалась значно рідше (11,2 ± 2,0% і 20,5 ± 2,2%, p < 0,05), тоді як ХСН ІІІ - ІV ФК - істотно частіше (27,5 ± 2,8% і 10,8 ± 1,7%, p < 0,05). ФВЛШ у хворих з ХСН і анемією склала (52,1 ± 0,9%), без анемії - (54,8 ± 0,7%), а частота систолічної дисфункції була істотно більшою, ніж у пацієнтів з ХСН без анемії (55,8 ± 3,9% і 39,2 ± 3,0%, p < 0,05).

Крім того, анемія середньої важкості та важка (зменшення Hb < 90 г./л) за методом пропорційного ризику Кокса виявилась незалежним предиктором гіршого виживання хворих впродовж 17 місяців; кумулятивна частка безподійного виживання таких пацієнтів склала 16,7% проти 38,8% серед осіб, рівень гемоглобіну яких був менше норми, але вищим ніж 90 г./л (F-критерій Кокса p=0,037).

Обстеження 600 хворих з ХСН показало, що в хворих з анемією аритмії діагностували в 1,5 рази частіше. Зокрема, миготливу аритмію виявлено у 38,0% проти 22,8% у пацієнтів без анемії (p < 0,05). Більша частота аритмій може бути пов'язана з дилятацією лівих камер серця (особливо лівого передсердя), частота виявлення яких у нашому дослідженні була максимальною саме в хворих з анемією. Отже, найбільш часта аритмія в таких хворих - це миготлива, яка виявилась також предиктором незадовільного прогнозу. За нашими даними, кумулятивна частка виживання таких хворих 46,2% при 61,5% серед пацієнтів з нормальним рівнем гемоглобіну (F-критерій Кокса p=0,046).

Про гірший перебіг ХСН за умов анемії також свідчить виявлена нами висока частота несприятливих типів загальних адаптаційних реакцій - дистрес-реакцій (стрес, переактивація, неповноцінна адаптація) - 39,0% проти 23,5% серед пацієнтів без анемії, p < 0,05. Причому, частота дистрес-реакцій була більш ніж в 2 рази вищою, ніж у здорових людей контрольної групи (18,2%, p < 0,05). Зростання кількості дистрес-реакцій на фоні анемії є прогностично несприятливим для пацієнта. Це доводить метод пропорційного ризику Кокса, застосування якого дозволило нам встановити, що рівень лімфоцитів периферійної крові < 21% (що є одним з діагностичних критеріїв стрес-реакції) у пацієнтів з ХСН на фоні анемії асоціювався з вдвічі гіршим прогнозом, ніж у хворих з рівнем лімфоцитів ? 21% (кумулятивна частка виживання 25,2% і 50,0%, різниця наближена до рівня істотності, F-критерій Кокса р=0,07).

В пацієнтів з ХСН на фоні анемії функція нирок виявилась суттєво гіршою. Істотно частіше в них діагностували вищі рівні креатиніну (19,1% та 7,9%, p < 0,05), сечовини (19,9% і 8,6%, p < 0,05) та знижену швидкість КФ (68,7% і 52,5%, p < 0,05), ніж серед хворих без анемії. Гірші показники функції нирок, зокрема істотно нижча швидкість КФ у хворих з ХСН і анемією (71,2 мл/хв./1,73 м² та 81,5 мл/хв./1,73 м², p < 0,05), можуть бути обумовлені розвитком синдрому кардіоренальної анемії. На користь цього свідчить знижений рівень ЕПО, що ми виявили в 8,7% пацієнтів з ХСН; у всіх була низька швидкість КФ, вищі за норму рівні креатиніну (121,6 ± 11,7 мкмоль/л), сечовини (9,0 ± 0,7 ммоль/л), найменша питома вага сечі (1,012 ± 0,003).

Знижена швидкість КФ часто супроводжувалась розвитком дистрес-реакцій які виявлялись істотно частіше, ніж при збереженій КФ (44,1% і 25,0%, p < 0,05). Найбільш несприятливою щодо безподійного виживання хворих з ХСН та анемією виявилась значно знижена швидкість КФ (< 60 мл/хв./1,73 м²). Кумулятивна частка виживання впродовж 18 місяців була в 1,6 рази меншою, ніж за умов швидкості КФ ? 60 мл/хв./1,73 м² (42,6% і 66,4% відповідно, F-критерій Кокса р=0,024).

У хворих з ХСН на фоні анемії функціональний стан нирок зумовлював також ймовірність повторної госпіталізації з приводу ХСН чи смерть хворого впродовж 18 місяців. За даними нашого дослідження, підвищення креатиніну (> 115 мкмоль/л) виявилось істотним предиктором несприятливого прогнозу в пацієнтів з ХСН та анемією, оскільки кумулятивна частка виживання таких хворих складала 34,5%, а за умов нормального рівня креатиніну - була майже в 2 рази більшою (65,3%; F-критерій Кокса р=0,008).

Особливу увагу ми звернули на рівень ЕПО крові. За нашими даними, анемія в хворих з ХСН найчастіше супроводжувалась підвищеним та нормальним рівнями ЕПО (53,8% та 37,5%). Лише у 8,7% випадків він був нижче норми. Виявлено, що високий рівень ЕПО крові асоціювався з гіршим клінічним перебігом та поганим прогнозом в хворих з ХСН та анемією. Так, за умов гіпереритропоетинемії діагностували істотно нижчий рівень гемоглобіну (105,3 ± 2,6 г/л, 111,9 ± 1,9 г/л і 107,9 ± 3,2 г/л) та еритроцитів (3,7 ± 0,1 х 10¹²/л, 4,0 ± 0,1 х 10¹²/л і 4,0 ± 0,2 х 10¹²/л), ніж при нормальному та зниженому його рівнях. Лише при підвищеному рівні ЕПО виявляли важку анемію. Серед пацієнтів з гіпереритропоетинемією найчастіше діагностували підвищений рівень СРП, який є в прямій кореляції з інтерлейкіном-6 (T.A. Pearson et al., 2003), та зростання ШОЕ (істотна різниця з пацієнтами з гіпоеритропоетинемією). У той же час, в пацієнтів зі зниженим рівнем ЕПО підвищеного рівня СРП не визначали взагалі. Крім того, високий ЕПО найчастіше супроводжувався важкою ХСН ІІІ-ІV ФК - 74,4% (p < 0,05, порівняно з нормоеритропоетинемією). Систолічну дисфункцію міокарда також істотно частіше (в 2,2 рази) діагностували за умов підвищеного рівня ЕПО, ніж у пацієнтів, рівень ЕПО яких знаходився в межах норми.

Високий ЕПО мав численні істотні кореляції з параметрами анемії та клінічними характеристиками ХСН. Проведений матрично-кореляційний аналіз виявив, що подальше підвищення рівня ЕПО у хворих з ХСН та анемією є прогностично несприятливим, оскільки буде супроводжуватись зниженням рівня гемоглобіну та наростанням важкості анемії, збільшенням частоти та важкості гіпоХС (зворотній кореляційний зв'язок з ХС) та зростанням важкості ХСН (прямий кореляційний зв'язок з ФК ХСН). Вивчаючи прогностичне значення ЕПО для хворих з ХСН та анемією, ми виявили найменшу частку кумулятивного безподійного виживання серед пацієнтів з рівнем ЕПО вище норми - 25,9%, за умов зниженого рівня ЕПО вона була більшою (33,3%), а найкращий прогноз спостерігали серед пацієнтів з нормальним рівнем ЕПО, кумулятивна частка безподійного виживання яких впродовж 18 місяців складала 51,9% (F-критерій Кокса р=0,02 порівняно з підвищеним рівнем ЕПО). Отже, підвищений рівень ЕПО крові є несприятливим фактором як для анемічного синдрому, так і для перебігу та прогнозу ХСН.

Найбільш сприятливим фоном для перебігу ХСН виявився нормальний рівень ЕПО, який асоціювався з І ФК ХСН у 10% (за умов підвищеного та зниженого ЕПО таких хворих не було), вищим рівнем гемоглобіну, істотно більшою частотою збереженої систолічної функції лівого шлуночка (ніж за умов гіпереритропоетинемії) та кращим виживанням порівняно з підвищеним рівнем ЕПО. Нормальна кількість ЕПО прямо корелювала з рівнем лімфоцитів периферійної крові (r=0,39, t=2,11) та МСНС (r=0,51, t=2,55), обернено - з еритроцитами (r= -0,50, t=2,88), гематокритом (r= -0,49, t=2,43), лейкоцитами (r= -0,42, t=2,31), сегментоядерними нейтрофілами (r= -0,46, t=2,55), рівнями АСТ (r= -0,50, t=2,74) та АЛТ (r= -0,50, t=2,77). Матрично-кореляційний аналіз показав, що несприятливих змін вивчених показників слід очікувати за умов зменшення нормального рівня ЕПО, що буде супроводжуватись порушенням функції печінки (обернений кореляційний зв'язок з АСТ, АЛТ), порушенням адаптаційних процесів (зниження лімфоцитів та підвищення сегментоядерних нейтрофілів - наближення до реакції стресу) та наростанням важкості анемії (прямий зв'язок з еритроцитами периферійної крові, гематокритом та МСНС).

Іншим фактором, який ми вивчали в наших хворих, був рівень заліза сироватки. У 65,7% випадків діагностували зниження його рівня, яке проте було помірним - 8% від норми. Знижений рівень заліза був виявлений у 57,1% хворих з низьким ЕПО, 73,3% - з нормальним та 65,1% - з підвищеним ЕПО. Однак, матрично-кореляційний аналіз показав, що залізо було вбудовано в плеяду лише за умов підвищеного рівня ЕПО. Подальше зниження рівня заліза буде супроводжуватись зниженням рівня ліпідів (пряма кореляція з ХС, ТГ та ХС-ЛПНЩ), погіршенням функцій нирок (підвищення рівнів креатиніну і сечовини - обернена кореляція), печінки (наростання концентрації АСТ та збільшенням коефіцієнта де Рітіса - обернена кореляція), наростанням синдрому запалення (обернена кореляція з загальним фібриногеном), погіршенням адаптаційних процесів (зниженням рівня лімфоцитів - пряма кореляція та підвищенням сегментоядерних нейтрофілів - обернена кореляція) та дилатацією лівого шлуночка (обернена кореляція з КДРЛШ).

Ми виявили, що знижений рівень заліза сироватки (< 14,3 мкмоль/л (ч) і < 10,7 мкмоль/л (ж)) є несприятливим прогностичним фактором перебігу ХСН. Кумулятивна частка безподійного виживання хворих зі зниженим рівнем заліза складала 52,0% проти 73,5% серед хворих з нормальним рівнем заліза сироватки (F-критерій Кокса р=0,035).

Заключним етапом роботи стала оцінка інформативності клінічних проявів ХСН, структурно-функціональних параметрів серця, функції нирок та деяких лабораторних параметрів для прогнозування розвитку декомпенсації ХСН у пацієнтів впродовж 15-18 місяців спостереження. Кінцевою точкою спостереження були повторна госпіталізація з приводу декомпенсації ХСН або смерть пацієнта.

Серед клінічних предикторів розвитку декомпенсації ХСН були відзначені наявність миготливої аритмії, важка серцева недостатність ІІІ та ІV ФК ХСН, сума більше 40 балів за Міннесотською анкетою. Несприятливими лабораторними прогностичними факторами безподійного виживання виявились рівень гемоглобіну < 90 г./л, знижений вміст заліза сироватки, знижений та, особливо, підвищений рівні ЕПО, величина креатиніну > 115 мкмоль/л та значно знижена швидкість КФ (< 60 мл/хв./1,73 м²).

Причиною гіршого виживання пацієнтів з ХСН і анемією є погіршена функція серця внаслідок його ремоделювання. Ми виявили гірше безподійне виживання пацієнтів зі збільшеним понад норму розміром ЛП (> 4,1 см). Кумулятивна частка виживання таких хворих, за нашими даними, складала 32,4% проти 58,3% серед пацієнтів з розміром ЛП ? 4,1 см (F-критерій Кокса p=0,047). Прогностично несприятливим виявилось і збільшення понад норму КДРЛШ (> 5,7 см). Безподійне виживання таких хворих у нашому дослідженні склало 34,8%, тоді як при КДРЛШ ? 5,7 см - 57,3% (F-критерій Кокса p=0,038). За умов зниження ФВЛШ менше 45% кумулятивна частка становила 29,4% проти 50,9% за умов ФВЛШ ? 45% (F-критерій Кокса р=0,016). Отже, навіть незначне розширення ЛП та лівого шлуночка та зниження ФВЛШ < 45% в проведеному нами півторарічному проспективному спостереженні виявились несприятливими прогностичними ознаками у хворих з ХСН та анемією.

Несприятливим для перебігу серцевої недостатності вважають і знижений рівень холестерину крові, який асоціюється з гіршими показниками гемодинаміки, нижчою фракцією викиду лівого шлуночка, важчим функціональним класом ХСН, гіршим прогнозом та вищім рівнем смертності протягом одного року (Ю.М. Панчишин, 2004; М.В. Панчишин та ін., 2008; N. Afsarmanesh et al., 2006). За нашими даними, гіпохолестеринемію діагностували у 48,9% хворих з ХСН на фоні анемії, що істотно частіше, ніж в пацієнтів з нормальним рівнем гемоглобіну (15,7%, p < 0,05). В пацієнтів з ХСН на фоні анемії та зниженого рівня ХС виявляли певні клініко-лабораторні особливості. Так, в них спостерігались істотно нижчий рівень гемоглобіну (106,7 г/л, проти 113,3 г/л і 112,7 г/л), найнижчий рівень заліза сироватки (9,8 мкмоль/л, проти 13,6 мкмоль/л і 16,9 мкмоль/л) та істотно вищий рівень ЕПО (59,1 МО/л проти 23,7 МО/л і 34,6 МО/л), ніж у хворих з нормальним та підвищеним рівнями ХС відповідно (табл. 1). На основі матрично-кореляційного аналізу ми встановили, що зниження рівня ХС супроводжується зниженням рівня гемоглобіну (істотний прямий кореляційний зв'язок) та підвищенням рівня ЕПО (істотний обернений кореляційний зв'язок).

Середні показники гемоглобіну, рівня заліза сироватки та еритропоетину в пацієнтів з ХСН, анемією та різним рівнем ХС

Примітка. Розбіжність істотна (p < 0,05) між підгрупами: ¹ - з рівнями ХС ? 6,2 ммоль/л і ? 4,6 ммоль/л, ² - з рівнями ХС 4,7 - 6,1 ммоль/л і ? 4,6 ммоль/л, ³ - з рівнями ХС 3,7 - 4,6 ммоль/л і < 2,6 ммоль/л, ⁴ - з рівнями ХС ? 6,2 ммоль/л і 4,7 - 6,1 ммоль/л, ⁵ - з рівнями ХС 3,7 - 4,6 ммоль/л і 2,6 -3,6 ммоль/л.

Також ми виявили істотно вищий рівень СРП (10,2 мг/л, p < 0,05) у пацієнтів з ХСН на фоні анемії за умов гіпохолестеринемії, ніж у пацієнтів з нормальним (6,9 мг/л) та підвищеним (6,0 мг/л) рівнями ХС. Частота збільшеного рівня СРП при гіпоХС була в 5 разів більшою, ніж у пацієнтів з нормальним рівнем ХС, а серед пацієнтів з гіперХС підвищеного рівня СРП не виявляли взагалі.

Найчастіше в хворих з ХСН та анемією за умов гіпоХС виявляли знижену швидкість КФ (різниця на межі з істотною порівняно з хворими які мали підвищений рівень ХС, t=1,97). Істотно вищими у хворих з гіпоХС були рівні креатиніну (106,3 мкмоль/л, проти 99,5 мкмоль/л та 90,0 мкмоль/л, p_1-2 < 0,05, p_1-3 < 0,05) та сечовини (7,6 ммоль/л, проти 6,5 ммоль/л та 5,9 ммоль/л, p_1-2 < 0,05, p_1-3 < 0,05), ніж у хворих з нормальним та підвищеним рівнями його.

Структурно-функціональний стан серця в хворих з ХСН та анемією також був гіршим за умов гіпоХС. Важку ХСН ІІІ - ІV ФК ми істотно частіше діагностували в пацієнтів з гіпоХС, ніж за умов нормоХС і гіперХС (60,2%, 32,8% і 16,1%, p_1-2 < 0,05, p_1-3 < 0,05). ФВЛШ у пацієнтів з ХСН на фоні анемії з гіпохолестеринемією була істотно нижча, ніж у хворих з підвищеним рівнем ХС (50,2% і 56,7%, p < 0,05) та дещо меншою, ніж у хворих з нормальним рівнем ХС (51,6%, p > 0,05).

Таким чином, анемічний синдром значно впливає на характер та перебіг ХСН, що залежить також від швидкості КФ, рівня ЕПО, ХС крові, характеру загальних адаптаційних реакцій.

Висновки

В дисертаційній роботі отримані нові результати вирішення актуального наукового завдання - підвищення ефективності діагностики анемічного синдрому в хворих з ХСН та визначення прогностичних критеріїв важкості хронічної серцевої недостатності на фоні анемії різного ступеня на підставі вивчення адаптаційних процесів, функціонального стану нирок, рівнів холестерину та еритропоетину крові.

1. У 31,5% хворих з ХСН діагностована анемія, найчастіше легка форма (93,4%), рідше - середньої важкості (5,0%) та важка - (1,6%). Переважно анемія носила нормоцитарний і нормохромний характер з нормальним (34,3%) або зниженим у середньому на 8% від норми (65,7%) рівнем заліза та підвищеним (53,8%), нормальним (37,5%) або зниженим (8,7%) рівнями ЕПО.

2. У пацієнтів з ХСН за умов анемії, порівняно з хворими з нормальним рівнем гемоглобіну, в 2,5 рази частіше діагностували ІІІ-ІV ФК ХСН (р < 0,05), в 1,5 рази частіше - миготливу аритмію (р < 0,05). У 39,0% таких хворих виявляли дистрес-реакції адаптації, що в 1,7 рази частіше, ніж у пацієнтів без анемії (p < 0,05), та у 2,1 рази частіше, ніж у контрольній групі здорових (p < 0,05). Істотно нижчою була ФВЛШ, частішими були дилятація лівих камер серця та частота систолічної дисфункції міокарда (55,8% проти 39,2%; р < 0,05). При рівні гемоглобіну < 90 г./л пацієнти в 1,5 рази частіше (р < 0,05) оцінювали свій стан як важкий чи дуже важкий.

3. У хворих з ХСН і анемією істотно частіше діагностували низький рівень ХС (гіпоХС), ніж нормальний та підвищений (48,9%, 33,9% та 17,2% p_1-2 < 0,05; р_1-3 < 0,05), тоді як у пацієнтів без анемії гіпоХС виявляли лише в 15,7% (p < 0,05). У переважної більшості пацієнтів з гіпоХС (60,2%) діагностували ІІІ-ІV ФК ХСН, у 68,5% виявляли систолічну дисфункцію лівого шлуночка. За умов гіпоХС найчастіше діагностували значно знижену швидкість КФ (< 60 мл/хв./1,73 м²), істотно частіше підвищення рівня СРП (26,8%, 5,3% та 0% при гіпо-, нормо- і гіперХС, p_1-2 < 0,05, р_1-3 < 0,05). Рівень ХС прямо корелював з гемоглобіном та обернено з ЕПО.

4. У пацієнтів з ХСН і анемією істотно частіше діагностували підвищений рівень креатиніну (19,1% проти 7,9%; p < 0,05) та сечовини (19,9% проти 8,6%, p < 0,05), ніж у хворих з нормальним рівнем гемоглобіну. Швидкість КФ виявилась істотно нижчою за умов анемії (71,1 мл/хв./1,73 м² та 81,5 мл/хв./1,73 м²; p < 0,05), а частота значного зниження швидкості КФ (< 60 мл/хв./1,73 м²) була в 1,9 рази більшою (30,9% і 16,0%; p < 0,05). Зниження швидкості КФ асоціювалось з істотно вищою частотою виявлення адаптаційних реакцій дистресу, ніж при збереженій швидкості КФ (44,1% та 25,0%; p < 0,05).

5. У 53,8% пацієнтів з ХСН та анемією виявлений підвищений рівень ЕПО, в 37,5% - нормальний, у 8,7% - знижений. Гіпереритропоетинемія асоціювалась з гіршою якістю життя, перевагою ІІІ-ІV ФК ХСН (74,4%), більшими значеннями та вищою частотою виявлення збільшених показників запалення (СРП, ШОЕ), істотно частішою систолічною дисфункцією лівого шлуночка (23% проти 10% за умов нормального рівня ЕПО, p < 0,05). ЕПО обернено корелював з рівнем Hb (r = -0,58, t = 4,21), ХС (r = -0,54, t = 3,79), прямо - з ФК ХСН (r = 0,40, t = 2,71).

6. У пацієнтів з ХСН на фоні анемії високий ризик несприятливого прогнозу щодо повторної госпіталізації або смерті існує при рівні гемоглобіну < 90 г./л, сумі балів за Міннесотською анкетою > 40, наявності в них миготливої аритмії, ІІІ та ІV ФК ХСН, збільшених розмірах ЛП > 4,1 см та КДРЛШ > 5,7 см, зменшенні ФВЛШ < 45%, зниженому рівні заліза сироватки, підвищеному рівні ЕПО, збільшеному понад норму креатиніні (> 115 мкмоль/л) та значно зменшеній швидкості КФ (< 60 мл/хв./1,73 м²).

Практичні рекомендації

1. Опитування з використанням Міннесотської анкети, визначення типів загальних неспецифічних адаптаційних реакцій (дистрес чи еустрес), оцінка рівнів ХС крові, заліза та ЕПО сироватки, розрахунок швидкості КФ є простими, але інформативними критеріями важкості стану хворих з ХСН на фоні анемії, а несприятливі зміни цих показників дозволяють виділити пацієнтів з високою ймовірністю несприятливого перебігу ХСН.

2. У зв'язку з високою частотою анемічного синдрому в пацієнтів з ХСН, навіть при рівні гемоглобіну, незначно меншому за норму, слід проводити додатково визначення еритропоетину, зростання та зменшення якого є показником несприятливого перебігу ХСН та анемічного синдрому.

3. У хворих з ХСН та анемією слід визначати холестерин крові, зниження якого < 4,6 ммоль/л свідчить про несприятливий перебіг хвороби, оскільки супроводжується високими ФК ХСН, зниженою скоротливою здатністю лівого шлуночка та розширеними лівими камерами серця, підвищеними рівнями гострофазових показників запалення, зниженою швидкістю КФ та зростанням рівня ЕПО.

4. Оскільки пацієнти з ХСН і анемією істотно частіше мають порушену функцію нирок, крім стандартного визначення креатиніну та сечовини рекомендовано додатково визначати швидкість КФ, зниження якої асоціюється з більшою частотою анемії середньої важкості та важкої, перевагою дистрес-реакцій над еустресом, більшою частотою гіпоеритропоетинемії, важчим ФК ХСН.

5. Високий ризик повторної госпіталізації з приводу декомпенсації ХСН та навіть смерті пацієнтів з ХСН на фоні анемії передбачається при рівні гемоглобіну < 90 г./л, ЕПО > 28,9 МО/л (чол.) або > 30,0 МО/л (жін.), заліза сироватки < 14,3 мкмоль/л (чол.) або < 10,7 мкмоль/л (жін.), креатиніну крові > 115 мкмоль/л, швидкості клубочкової фільтрації (КФ) < 60 мл/хв./1,73 м², наявності миготливої аритмії, ІІІ-ІV ФК ХСН, систолічній дисфункції міокарда, дилятації лівих камер серця. Наявність цих критеріїв свідчить про необхідність корекції лікувально-профілактичних заходів.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Телєгіна Г. Холестерол крові і типи адаптаційних реакцій в динаміці гострого інфаркту міокарда (ГІМ) / Г. Телєгіна, Є. Телєгін, В. Зенін // Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. - Випуск 15. - Київ, 2005. - С. 391-395. Телєгіна Г., Телєгін Є. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, проведення статистичної обробки результатів).

2. Панчишин Ю.М. Деякі показники метаболізму, функції серця та нирок у пацієнтів з серцевою недостатністю і гіпо - та гіпернатріємією / Ю.М. Панчишин, В.В. Зенін // Матеріали науково-практичної конференції «Актуальні питання медичної науки та практики» (2008 р). - Запоріжжя, 2008. - С. 89-95. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, проведення статистичної обробки результатів та підготовка статті до друку).

3. Зенін В.В. Ретроспективний аналіз особливостей серцевої недостатності у пацієнтів з анемією // В.В. Зенін, О.М. Радченко, В.А. Лафаренко // Кримський терапевтичний журнал. - 2010. - Т. 2, №2 (15). - С. 73 - 75. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, проведення статистичної обробки результатів, написання та підготовка статті до друку).

4. Загальні адаптаційні реакції в здорових осіб / О.М. Радченко, М.О. Кондратюк, В.В. Зенін, З.В. Деркач // Медична гідрологія та реабілітація. - 2010. - Т. 8, №3. - С. 67 - 68. (Здобувачу належить проведення статистичної обробки результатів).

5. Зенін В. Характеристика анемії і скоротливості міокарда у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю і різним рівнем еритропоетину / В. Зенін // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії МОЗ України. - 2010. - Т. 10, №3 (31). - С. 158 - 161.

6. Зенін В.В. Характеристика перебігу хронічної серцевої недостатності на тлі анемії у пацієнтів з різним рівнем еритропоетину крові / В.В. Зенін, О.М. Радченко // Клінічна та експериментальна патологія. - 2011. - Т. 10, №2 (36). - С. 36 - 38. (Здобувачу належить підбір та обстеження тематичних хворих, проведення статистичної обробки результатів, підготовка статті до друку).

7. Телегіна Г. Частота ускладнень у хворих на гострий інфаркт міокарда залежно від рівня холестерину крові / Г. Телегіна, В. Зенін // Гіпохолестеролемія та внутрішні хвороби Львів: Ліга-Прес. - 2008. - С. 211-213. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, проведення статистичної обробки результатів).

8. Зенін В. Рівень холестеролу та деякі показники гемостазу у хворих з несприятливим перебігом гострого інфаркту міокарда / В. Зенін // Матеріали 64-ї студентської наукової конференції (3-4 квітня 2003 року). - Львів. - 2003. - С. 200.

9. Вовк Г. Холестерол крові і типи адаптаційних реакцій у хворих на гострий інфаркт міокарда / Г. Вовк, В. Зенін // Матеріали 65-ї студентської наукової конференції (15-16 квітня 2004 р.). - Львів. - 2004. - С. 200. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, проведення статистичної обробки результатів).

10. Телєгіна Г. Холестерол крові у хворих з несприятливим перебігом гострого інфаркту міокарда / Г. Телєгіна, Є. Телєгін, В. Зенін // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю (5-6 лютого 2004 р). Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2004. - Т. 8, №1. - С. 26. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих та підготовка тез до друку).

11. Телєгіна Г. Особливості перебігу ІХС залежно від рівня холестеролу в крові / Г. Телєгіна, Є. Телєгін, В. Зенін // Матеріали XV з'їзду терапевтів України (21-23 квітня 2004 р). - С. 265-266. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, проведення статистичної обробки результатів).

12. Зенін В. Холестерол крові і типи адаптаційних реакцій в динаміці гострого інфаркту міокарда (ГІМ) / В. Зенін // Матеріали 66-ї студентської наукової конференції (14-15 квітня 2005 р). - Львів. - 2005. - С. 214.

13. Зенін В. Вік, систолічна дисфункція міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця з анемією / В. Зенін // Матеріали 67-ї студентської наукової конференції (13-14 квітня 2006 р). - Львів. - 2006. - С. 316.

14. Зенін В. Ретроспективний аналіз 500 історій пацієнтів зі серцевою недостатністю і частота анемії серед них // В. Зенін Матеріали 68-ї студентської наукової конференції (19-20 квітня 2007 р). - Львів. - 2007. - С. 32.

15. Панчишин Ю.М. Частота анемії і деякі особливості функції нирок і серця у хворих на серцеву недостатність з різним рівнем холестеролу крові / Ю.М. Панчишин, В.В. Зенін // Матеріали третьої міжнародної науково-практичної конференції (26-28 листопада 2007 р). - Полтава, 2007. - С. 46-48. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, проведення статистичної обробки результатів, підготовка статті до друку).

16. Панчишин М.В. Частота анемії і особливості метаболізму у хворих із серцевою недостатністю / М.В. Панчишин, В.В. Зенін, В.А. Пилип'юк // Південно-Українська науково-практична конференція (11 квітня 2007 р). - Одеса, 2007. - С. 54. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, проведення статистичної обробки результатів та підготовка тез до друку).

17. Зенін В. Деякі особливості метаболізму, функції серця та нирок у пацієнтів з серцевою недостатністю та різними рівнями гемоглобіну / В. Зенін // Тези науково-практичної конференції «Біохімічні маркери діагностики, вибору лікування та прогнозу серцево-судинних хвороб і хвороб органів травлення», присвяченої 90-річчю з дня народження професора Олійника С.Ф. та пам?яті професора Панчишин М.В. (2-3 жовтня 2008 року). - Львів: Ліга-Прес. - 2008. - С. 19-20.

18. Зенін В.В. Адаптаційні реакції у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю при нормальному рівні гемоглобіну та за наявності анемії / В.В. Зенін // Матеріали XIV міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль. - 2010. - С. 15.

19. Зенін В.В. Загальні адаптаційні реакції у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю і анемією та різним рівнем еритропоетину / В.В. Зенін // Матеріали XV міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль. - 2011. - С. 20.

20. Зенін В. Кореляційні зв'язки еритропоетину та сироваткового заліза у хворих з хронічною серцевою недостатністю та анемією / В. Зенін // Матеріали 1- ї загально університетської науково-практичної конференції молодих вчених «Контроверсійні питання сучасної клінічної медицини» (4 - 8 квітня 2011 р.). - Львів, 2011. - С. 40.

Размещено на Allbest.ru