Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ІМ. П. Л. ШУПИКА

14.01.01 - акушерство та гінекологія

УДК 618.2-084+613.88

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

АКУШЕРСЬКІ ТА ПЕРИНАТАЛЬНІ НАСЛІДКИ

ПОЗАШЛЮБНОЇ ВАГІТНОСТІ

Ситник Анатолій Павлович

Київ 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені

П. Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться “11” грудня 2009 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “06” листопада 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

перинатальний вагітність позашлюбний

Актуальність теми. Однією з основних особливостей сучасної демографічної ситуації є чітка тенденція до збільшення кількості позашлюбних дітей (В.В. Абрамченко, 2006; Н.Г. Гойда та співавт., 2007). За даними літератури, це характерно для високорозвинених країн, де частота позашлюбної вагітності і пологів коливається від 6 до 22 % (А.А. Баранов, 2005; В.К. Чайка, 2007). Хоча чимала частка позашлюбних народжень припадає на крайні вікові групи жінок (у юних - внаслідок дошлюбного зачаття, а після 30 - у силу різних соціальних аспектів), в останнє десятиліття відзначається ріст позашлюбних народжень серед жінок репродуктивного віку (З.М. Дубоссарская и соавт., 2005).

Позашлюбна народжуваність становить інтерес не тільки із соціальної і демографічної точок зору, але, не в меншому ступені, і з медичної, зокрема, позицій акушерства та гінекології. Перебіг вагітності і пологів у незаміжніх жінок має високий ризик перинатальних ускладнень (В.И. Кулаков и соавт., 2004; И.К. Акимова и соавт., 2007). Для них характерним є збільшення частоти таких форм ускладнень вагітності, як прееклампсія, анемія, плацентарна недостатність і невиношування (Б.М. Венцківський та співав., 2005; В.М. Сидельникова, 2007). Соціально-економічні, морально-психологічні і медично-демографічні особливості позашлюбного материнства дозволяють вважати, що це соціальне явище поєднане із цілою низкою несприятливих наслідків соціального і медичного характеру.

Отже, актуальність даного дослідження обумовлено високим рівнем ускладнень вагітності і пологів у жінок, що народжують поза шлюбом, високою частотою перинатальної захворюваності і смертності в останнє десятиліття. Разом з тим, практичні рекомендації зі зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у цій групі високого ризику відсутні, хоча їхня необхідність не викликає сумнівів.

Все вищевикладене з'явилося для нас підставою для проведення наукових досліджень у даному напрямку, що дозволить істотно покращити результати розродження незаміжніх жінок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика “Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” № державної реєстрації: 0106 U010506.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження було зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у незаміжніх жінок на основі вивчення клінічних, ехографічних, психологічних і соціальних особливостей, а також розробки алгоритму лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети було запропоновано такі завдання:

1. З'ясувати вплив позашлюбної вагітності на психологічний і соціальний стан жінок.

2. Оцінити клінічний перебіг вагітності, частоту основних гестаційних ускладнень у жінок із зареєстрованим і незареєстрованним шлюбом.

3. Вивчити частоту різної патології при розродженні та у післяпологовому періоді у жінок з позашлюбною вагітністю.

4. Проаналізувати перинатальні результати розродження і клінічний перебіг неонатального періоду у дітей, народжених від матерів із зареєстрованим і незареєстрованим шлюбом.

5. Визначити основні фактори перинатального ризику у незаміжніх жінок і запропонувати алгоритм лікувально-профілактичних заходів.

Об'єкт дослідження - позашлюбна вагітність

Предмет дослідження - акушерські та перинатальні наслідки у жінок з позашлюбною вагітністю

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, психологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено взаємозв'язок між клінічними, психологічними та соціальними факторами у генезі розвитку акушерських та перинатальних ускладнень в жінок з позашлюбною вагітністю. Показано вплив психологічних і соціальних чинників на розвиток акушерської та перинатальної патології в жінок з незареєстрованним шлюбом.

Визначено прогностичну значимість перинатальних факторів ризику (анамнестичних і під час гестації) при прогнозуванні і ранній діагностиці гестаційних ускладнень у жінок з позашлюбною вагітністю.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу передгравідарного періоду, вагітності, пологів і перинатальних наслідків розродження в жінок із зареєстрованим і незареєстрованним шлюбом. Дано оцінку інформативної значимості перинатальних факторів ризику у жінок з позашлюбною вагітністю.

Запропоновано алгоритм лікувально-профілактичних заходів у жінок з незареєстрованним шлюбом з метою попередження акушерських і перинатальних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2005 по 2009 рр. Автором проведено клініко-психологічний і аналіз у 214 жінок, з яких 107 - з незареєстрованим шлюбом.

Самостійно проведено збір і обробку клінічного матеріалу. Автором запропоновано алгоритм лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень при позашлюбній вагітності. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на пленумі та з'їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, жовтень 2005; Донецьк, вересень, 2006); на засіданні Асоціації акушерів-гінекологів Київській області (2005, листопад-грудень); на науково-практичних конференціях “Актуальные вопросы репродуктологии” (жовтень, 2005 і грудень, 2006); на міжнародних школах- семінарах “Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (Київ, лютий 2006); на 1 спеціалізованій медичній виставці “Здоров'я жінки та дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на 1 з'їзді перинатологів України (Київ, 19-21 квітня 2007 р.); на симпозіумі Української міжнародної школи “Перинатальная медицина и безопасное материнство” (Алушта, 15-17 травня 2008 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, з яких 3 статті - у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках комп'ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 243 джерела кирилицею та латинкою. Робота ілюстрована 29 таблицями та 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до мети та завдань роботи, об'єктами дослідження на різних його етапах були: матері, які знаходилися у незареєстрованому шлюбі і під час вагітності перебували на обліку у жіночих консультаціях, та їх новонароджені в період перебування у пологовому будинку; контрольна група матерів, яка народила дітей у зареєстрованому шлюбі, та їх новонароджені. Контрольна група підбиралася за методом “копія-пара”. Ознаками, що урівноважують, були: вік матері, порядковий номер пологів, своєчасність народження дітей (±14 днів), стать дитини. Основною ознакою відмінності досліджуваної та контрольної груп був сімейний стан матері. Шлюбний стан матерів встановлювався на підставі відповідної позначки у історії пологів, а також паспортних даних. На етапі формування основної та контрольної груп використовувалась “фішка” для реєстрації “копії-пари”, що містять ознаки, які врівноважують.

Методом спрямованого відбору відібрано 114 історій пологів матерів, які народили дітей поза шлюбом - основна група. З цієї групи виключено 7 жінок, для яких не вдалося підібрати „копію-пару” у контрольній групі з таких причин: багатоплідна вагітність (3 випадки), юний вік матері (2 випадки) та відмова від материнства (2 випадки).

Таким чином, остаточно сформовано групи:

- основна група n=214 (незаміжні матері n=107 та їх новонароджені n=107);

- контрольна група n=214 (заміжні матері n=107 та їх новонароджені n=107), всього 428 одиниць спостереження.

Дослідження було проведено у чотири етапи, кожному з яких відповідали певні методи дослідження.

На I етапі проаналізовано результати вітчизняних та зарубіжних досліджень, присвячених вивченню різних аспектів позашлюбної народжуваності як складної демографічної та медико-соціальної проблеми, обрано базу дослідження та складено його програму.

На ІІ етапі методом анкетування проведено збір статистичного матеріалу та викопіювання даних з медичної документації (клінічний метод).

На ІІІ етапі проведено математично-статистичну обробку отриманих даних (математичний метод) та їх узагальнення (статистичний, графічний методи).

На ІV етапі розроблено пропозиції щодо впровадження у медичну практику (статистичний, графічний методи) та їх апробація.

Велику увагу приділено підготовці облікових документів. На кожну одиницю статистичного спостереження розроблено блок облікових документів для збору статистичних даних, який складається з соціологічної анкети та трьох карт для викопіювання клініко-статистичних даних з медичної документації. Анкета соціологічного опитування містить 71 питання для заочного анкетування, що стосується соціальної характеристик жінок досліджуваних груп.

Карта викопіювання з медичної документації жіночої консультації містить 31 параметр, що охоплює вік вагітної, масо-зростові показники, терміни появи першої менструації та початку статевого життя, наявність екстрагенітальних та гінекологічних захворювань, закінчення попередніх вагітностей, захворювання під час цієї вагітності, перебіг вагітності, дані гігієнічної поведінки вагітної, дані про госпіталізацію вагітної.

Дані про пологи та перебіг післяпологового періоду заносились до карти викопіювання медичної документації “пологовий блок”, що містить 28 параметрів та дозволяє простежити пологи та післяпологовий період від моменту звернення жінки в пологовий будинок до її виписки або переводу в інший лікувальний заклад.

За 25 параметрами, що містяться у “карті новонародженого”, оцінювався стан дитини, що народилась, стан її здоров'я, а також динаміка розвитку в період перебування в пологовому будинку.

Застосувавши методи факторного аналізу (аналіз головних компонент), з чисельних параметрів одиниць вибіркової сукупності виділено “приховані” фактори, що характеризують особливості формування груп перинатального ризику для вагітних та їх новонароджених, у залежності від шлюбного стану жінок.

Статистичні дослідження проводились за загальноприйнятою методикою з використанням методів параметричної та непараметричної статистики (А.П. Минцер и соавт., 2008).

Результати досліджень та їх обговорення. За результатами дослідження, середній вік матерів в обох групах достовірно не відрізнявся (27,3±0,5 у основній групі та 26,9±0,6 років - у контрольній, р>0,05). Порівняно з цим, середній вік батьків дітей, які народились поза шлюбом, складав 32,8±0,7 років, а тих, хто знаходиться у офіційному шлюбі на 2,5 роки менше (29,3±0,5 років, р<0,001).

Для половини жінок основної і контрольної груп вагітність, що настала, у деякому ступені, була незапланованою (55,1 % і 50,5 % відповідно). Великою мірою це характерно для жінок молодших вікових груп, незалежно від шлюбного стану жінки. Для вікових груп від 25 років і більше характерно переважання питомої ваги жінок, для яких вагітність була запланованою. Однак для 2,8 % жінок, які знаходяться поза шлюбом, вагітність, що настала, була небажаною.

Невід'ємною частиною планування сім'ї є контрацепція (Н.Я. Жилка та співавт., 2005; Т.Ф. Татарчук и соавт., 2007), яка має важливе значення і для охорони репродуктивного здоров'я жінки. 62,6 % незаміжніх жінок раніше використовували методи запобігання вагітності (у контрольній групі - 65,4 %). При цьому, різниця у виборі жінкою методу контрацепції, у залежності від її шлюбного стану (ч2=20,26; р<0,0025), полягає у тому, що кожна третя незаміжня жінка взагалі не запобігає вагітності.

Суттєве значення для нормального розвитку вагітності має психологічний стан вагітної (В.В. Абрамченко, 2005; В.К. Чайка, 2006). У більшості випадків незаміжня жінка сподівається, що народження дитини може радикальним чином змінити взаємини з батьком дитини, аж до офіційного оформлення сімейних стосунків. Однак ставлення жінок до народження дитини, як регулятора сімейних відносин, відрізняється, у залежності від їх шлюбного стану (ч2=7,71, р<0,05). Незважаючи на певні труднощі, пов'язані з позашлюбною вагітністю, мотиви позашлюбних народжень достатньо обґрунтовано. Вивчаючи мотивацію народження та його наслідки серед матерів поза шлюбом, ми частіше отримували два варіанта відповідей: хочу мати дитину від коханої людини - 36,4 %, і бачу у дитині сенс життя - 29,9 %. Навіть серед 33,5 % пар, які знаходяться у громадянському шлюбі, де батьки мали байдуже або негативне ставлення до народження дитини, 26,2 % жінок вирішились на позашлюбну вагітність, щоб мати дитину від коханої людини.

Таким чином, результати дослідження показали, що близько 80 % жінок основної групи добровільно обрали шлях позашлюбного материнства, а 21,4 % жінок не можуть офіційно оформити свої сімейні стосунки через відмову батька дитини або опір родини. Саме стільки незаміжніх жінок (24,3 %) відмітили напружені стосунки з домочадцями через позашлюбну вагітність.

З безлічі соціальних факторів, так або інакше пов'язаних з народженням позашлюбних дітей, звичайно розглядається причетність матері до тієї або іншої соціальної групи, що характеризується освітнім рівнем, соціальним станом жінки (Г.Г. Филиппова, 2006; И.К. Акимова и соавт., 2007). При зіставленні освітнього рівня матері і батька в обох групах виявлено позитивний кореляційний зв'язок (в основній групі R=0,5743, P>0, у контрольній R=0,4992, Р>0). За соціальним станом досліджувані групи відрізнялися тим, що у контрольній групі матерів було у 5 разів більше студенток вищих навчальних закладів, а серед незаміжніх жінок - у 3 рази більше домогосподарок, ніж у контрольній групі.

Представляє інтерес оцінка жінками досліджуваних груп рівня медичного обслуговування в жіночій консультації та якості підготовки до пологів (Р.В. Богатырева и соавт., 2004; О.В. Баженова и соавт., 2007). Нами вивчено основні причини, що стримують жінок від звернення до жіночої консультації. Незважаючи на те, що рівень обслуговування в жіночій консультації, у більшій мірі, задовільняє незаміжніх жінок, серед них у два рази більше пацієнток, які не впевнені в ефективності допомоги, що їм пропонується (р<0,01). Інформацію від лікаря жіночої консультації про вагітність та пологи отримують менше половини (42,1 %) незаміжніх жінок та 59,8 % жінок контрольної групи.

Вагітність, у більшості випадків, настає на фоні будь-яких екстрагенітальних захворювань, що, у свою чергу, впливає на розвиток під час вагітності ускладнень, небезпечних не тільки для майбутньої дитини, але і для самої вагітної. Аналізуючи структуру екстрагенітальної патології у жінок досліджуваних груп, виявлено, що до моменту вагітності 70,1 % незаміжніх вагітних і 65,4 % заміжніх мали ті або інші екстрагенітальні захворювання. Хоча достовірної відмінності у структурі екстрагенітальної патології у вагітних, в залежності від їх шлюбного стану, не виявлено, індекс екстрагенітальної захворюваності серед жінок основної групи вище, ніж у контрольній групі вагітних (1,59 і 1,39 відповідно, р<0,05).

У структурі соматичної захворюваності пацієнток основної і контрольної груп переважають ендокринна патологія (захворювання щитовидної залози та метаболічний синдром) - 38,3 % і 39,3 %; захворювання серцево-судинної системи (нейроциркуляторна астенія, гіпертонічна хвороба, вади серця) - 20,6 % і 21,5 %; патологія сечовидільної системи (пієлонефрит, гломерулонефрит, сечокам'яна хвороба) - 18,7 % і 19,6 %; хвороби шлунково-кишкового тракту (хронічний гепатит, виразкова хвороба, гастрит, коліт) - 14,0 % і 13,1 % та міопія різного ступеня тяжкості - 8,4 % і 7,5 % відповідно. Решта варіантів екстрагенітальної патології мали місце в поодиноких випадках і за групами також достовірно не відрізнялися (р>0,05).

У репродуктивному віці нерідко виникають різні гінекологічні захворювання, які, у переважній більшості, є факторами ризику виникнення перинатальної патології (М.М. Шехтман, 2005; Т.Ф. Татарчук и соавт., 2007). До початку вагітності більше половини жінок в обох групах перенесли чи мали будь-які гінекологічні захворювання (51,4 % в основній групі і 53,3 % - у контрольній). Аналіз структури гінекологічної захворюваності серед вагітних, у залежності від їх шлюбного стану, показав, що у жінок обох груп переважали хронічні запальні захворювання матки та придатків (29,9 % і 30,8 %); патологічні зміни шийки матки (18,7 % і 17,8 %) та кістозні зміни яєчників (11,2 % і 10,3 %). Незважаючи на відсутність достовірних змін, за частотою та структурою початкової генітальної патології, неплідність в анамнезі пацієнтки основної групи відмічали у 1,5 рази частіше, ніж у контрольній.

Підсумовуючи результати клінічної, психологічної та соціальної характеристики пацієнток, бачимо, що позашлюбна вагітність, у більшості випадків, протікає у несприятливих морально-психологічних умовах: кожна п'ята жінка 21,4 % не може офіційно оформити свої шлюбні стосунки через відмову з боку батька чи опір своїх батьків; тільки 64,5 % батьків дітей, народжених поза шлюбом, позитивно сприймали своє батьківство; майже половина незаміжніх жінок (47,7 %) наважились на позашлюбну вагітність, будучи впевненими, що народження дитини ніяк не поліпшить їх стосунки з батьком дитини; у більшості випадків (82,2 %) незаміжнім жінкам, серед яких значна частина домогосподарок, доводиться розраховувати на матеріальну допомогу з боку своїх батьків, а не з боку батька дитини.

78,8 % незаміжніх жінок, вирішили народити дитину, виходячи із внутрішніх мотивів, незважаючи на стресовий стан, в якому, як правило, вони знаходиться. Одні з них бачать у дитині сенс життя, інші хочуть мати дитину від коханої людини. Складно пояснити бажання 44,2 % незаміжніх жінок мати більше двох дітей, коли серед їх опоненток з контрольної групи таке ж бажання мають в 1,3 рази менше жінок (34,6 %). Як в основній, так і в контрольній, групах тільки для кожної другої жінки (50,5 %) наступна вагітність була запланованою, а для 2,8 % незаміжніх жінок вагітність, що настала, була небажаною.

Сукупність відмінностей у представлених характеристиках незаміжніх жінок може негативно вплинути на закінчення вагітності та пологів.

При аналізі особливостей гестаційного періоду слід відмітити, що час першого відвідування жіночої консультації є одним з основних показників гігієнічної поведінки вагітної, що визначає ставлення майбутньої матері до вагітності, що настала (Е.А. Титова, 2005; В.В. Абрамченко, 2007). В середньому, незаміжні жінки стають на облік в жіночій консультації майже на три тижні пізніше, ніж вагітні з контрольної групи (14,9±0,6 тижнів і 12,2±0,5 тижнів відповідно, р<0,0005). Більше половини (55,8 %) незаміжніх вагітних стає на облік в жіночій консультації після 12 тижнів вагітності, причому кожна четверта стає на облік у другій половині вагітності.

Ще однією характеристикою гігієнічної поведінки вагітної є кількість відвідувань жіночої консультації під час вагітності (Т.Т. Сорокина, 2003; А.Г. Таранов, 2004).Як правило, жінки відвідують консультацію 7-12 разів за вагітність, однак серед незаміжніх це робить тільки кожна друга вагітна, а серед заміжніх - дві жінки із трьох (63,6 %) (ч2=15,8, р<0,002).

Аналіз перебігу вагітності показав, що в обох групах майже у переважної більшості вагітних мав місце ускладнений перебіг (86,0 % - в основній групі, 78,5 % - у контрольній). У структурі ускладнень вагітності переважали: плацентарна недостатність (59,8 % і 47,7 %), анемія вагітних (55,1 % і 42,1 %), загроза переривання вагітності (33,6 % і 25,2 %) та прееклампсія (8,4 % і 4,7 %) в основній і контрольній групах відповідно.

Так як, за деякими позиціями, показники екстрагенітальної та гінекологічної захворюваності в основній групі перевищують такі у контрольній, встановлено залежність між рівнем цих захворювань та перебігом вагітності у незаміжніх жінок. Ускладнений перебіг вагітності відмічено у 96,5 % вагітних з нейроциркуляторною дистонією, у 91,5 % - з зайвою вагою, у 89,9 % - з запальними захворюваннями органів малого тазу та у 95,8 % вагітних з неплідністю в анамнезі.

Аналізуючи кожне ускладнення вагітності окремо, встановлено, що у групі вагітних, які знаходяться поза шлюбом, спектр зв'язків між ускладненнями вагітності та іншими факторами, що вивчалися, набагато ширший, ніж у контрольній групі, що може свідчити про менш виражену “домінанту” вагітності у тих, хто народжує поза шлюбом, і, відповідно, їх більшу схильність до впливу зовнішніх діянь.

Підсумовуючи дані клінічного перебігу гестації, передусім, слід відмітити, що однією з особливостей перебігу вагітності у незаміжніх жінок є їх низька медична активність, що обумовлено соціальними факторами, пов'язаними зі шлюбним станом жінки. В 1,3 раза менше незаміжніх жінок, порівняно з жінками контрольної групи, стають на облік у І триместрі вагітності. У стільки ж разів менше відвідування незаміжніми вагітними лікаря жіночої консультації. Пізня явка до жіночої консультації, рідке відвідування дільничного лікаря (на фоні підвищеного індексу екстрагенітальної патології), значна частина жінок з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом - це, свого роду, розплата за соціальну “незалежність”. При цьому, рівень госпіталізації у стаціонар під час вагітності - для корекції тих або інших ускладнень - в основній групі у 1,3 разу нижчий, ніж серед заміжніх вагітних. Заради уявного благополуччя, через свою соціальну невизначеність, більшості незаміжніх вагітних доводиться переносити ускладнення вагітності, у буквальному сенсі, “на ногах”. Підтвердженням цьому є рівень допологової госпіталізації (з метою підготовки до пологів) який у групі вагітних, які не знаходяться у шлюбі, в 1,2 раза вищий, ніж у контрольній групі.

Одним із важливих показників перинатального благополуччя є термін вагітності на момент пологів (Г.Г. Филиппова, 2004; О.В. Баженова, 2007). За нашими даними, частота термінових пологів (37-40 тижнів) складала в основній групі 72,0 %, у контрольній - 79,4 %; передчасних пологів - 6,5 % і 2,8 % відповідно; у 41-42 тижня - 21,5 % і 17,8 % відповідно, з яких 9,3 % і 5,6 % були запізненими.

Аналіз факторів, що впливають на термін вагітності у момент пологів, підтвердив широко відомі закономірності, але тільки у групі неодружених жінок. Передчасними були пологи у кожної другої (50,2 %) незаміжньої жінки з серцево-судинною патологією, що більше, ніж в 10 разів, перевищує частоту передчасних пологів у групі жінок, які не страждають на гіпертонічну хворобу (3,7 %), (ч2=10,1, р<0,002). У стільки ж разів підвищує ризик передчасних пологів наявність у вагітної захворювань сечостатевої системи (25,2 % проти 2,6 % відповідно) (ч2=20,8, р<0,00001).

На тісний зв'язок між ускладненим перебігом вагітності та частотою недоношування вказує і високий рівень госпіталізацій серед вагітних, які згодом народили достроково. Рівень госпіталізації впродовж вагітності серед незаміжніх жінок, які народили передчасно, складав 50,2 %, серед тих, хто народив у строк - 22,3 % (ч2=4,1, р<0,05) проти - 71,6 % і 28,9 % відповідно (ч2=4,1, р<0,05) у контрольній групі.

У залежності від шлюбного стану жінки, значну відмінність виявлено і у способах передчасного розродження. Рівень оперативного розродження шляхом кесаревого розтину при передчасних пологах серед вагітних основної групи складав 70,2 % (у контрольній групі - 14,3 %, р<0,02), причому майже половину операцій було проведено в екстреному порядку. Це є свідченням того, що дострокове оперативне розродження в основній групі вагітних було проведено за життєвими показаннями з боку матері, у зв'язку з тяжкістю перебігу акушерської патології (В.К. Чайка, 2001; В.И. Кулаков и соавт., 2004).

Сумарний рівень патології при розродженні складав в основній групі 62,6 %, у контрольній - 52,3 % (р<0,05). Ці відмінності мали місце за рахунок двох основних ускладнень: передчасного розриву плодових оболонок (основна група - 39,3 %, контрольна - 26,2 %) і дистресу плода (основна група - 14,9 %, контрольна - 9,3 %). Решта варіантів достовірно не відрізнялися, або були у поодиноких випадках.

Акушерські операції та втручання мають особливе значення для зниження материнської, дитячої, перинатальної захворюваності і смертності (В.В. Абрамченко, 2001; Т.Т. Сорокина, 2003). У групі незаміжніх жінок загальний рівень операції кесарів розтин, незалежно від терміну вагітності на момент пологів, майже у 2 рази вищий, ніж у контрольній групі матерів, як за рахунок планових, так і екстрених операцій. В обох групах жінок рівень оперативного розродження знаходиться у прямій залежності від віку вагітної (r=0,28 - в основній групі, r=0,29 - в контрольній, р>0). Однак серед незаміжніх породілей, розроджених оперативним шляхом, майже половина (47,3 %) відноситься до вікової групи 20-29 років, у контрольній групі - 31,3 %. Серед жінок, розроджених шляхом планового кесарева розтину, в обох групах переважна більшість жінок народжувала вперше (91,5 % в основній і 100 % у контрольній групі).

Аналіз факторів, пов'язаних з рівнем оперативного розродження у досліджуваних групах показав, що у групі незаміжніх жінок існує багатофакторна залежність. Якщо у контрольній групі матерів виявлено залежність між рівнем оперативного розродження і частотою захворюваності міомою матки (20,2 % серед вагітних з плановим оперативним розродженням, 2,3 % серед тих, хто народив через природні пологові шляхи), то в основній групі вагітних на рівень оперативного розродження впливає цілий ряд факторів (екстрагенітальні і гінекологічні захворювання, ускладнений перебіг вагітності і пологів).

Однією з актуальних проблем сучасного акушерства продовжують залишатися післяпологові інфекційні захворювання (Н.Я. Жилка та співав., 2005; В.К. Чайка, 2007). У даному дослідженні 18,7 % породіль з основної групи мали ускладнення післяпологового періоду, з яких 9,8 % інфекційно-запального характеру. У контрольній групі рівень інфекційних ускладнень був у 4,1 раза нижче і складав 2,4 % .

Вагітність і пологи - це складний фізіологічний процес, що потребує перебудови функціонування практично усіх органів та систем жіночого організму. На жаль, тонкі механізми виношування плода і народження дитини підлягають значному впливу численних факторів, у тому числі і соціальних, а саме шлюбного стану вагітної. У результаті даного дослідження виявлено більш високий рівень екстрагенітальної захворюваності серед незаміжніх вагітних, що зумовлює високу частоту ускладнень вагітності у цій групі вагітних, зокрема, плацентарної недостатності. Результатом цього є те, що майже кожна друга незаміжня вагітна (44,5 %) переводиться у пологове відділення з відділення патології вагітних. Частота індукованих пологів в основній групі вагітних у 1,6 раза перевищує таку у контрольній групі. Високий рівень захворюваності серцево-судинними захворюваннями та патологією сечостатевої сфери серед вагітних основної групи обумовлює підвищений у 2,3 рівень передчасних пологів. В основній групі жінок також достовірно частіше зустрічається дистрес плода порівняно з контрольною групою матерів. Високий рівень перинатального ризику в основній групі вагітних обумовлює підвищення майже у 2 рази частоти оперативного розродження у цій групі вагітних, порівняно з жінками, які знаходяться у шлюбі. Пологи через природні пологові шляхи в групі незаміжних вагітних характеризуються також підвищеним у 1,3 раза рівня материнського травматизму і 1,2 раза рівня ускладнень послідового та раннього післяпологового періодів.

Особливістю перебігу раннього послідового періоду у незаміжніх жінок є високий рівень такого грізного ускладнення, як гіпотонічна кровотеча, який у 5 разів перевищив цей показник у контрольній групі, що зумовило підвищення у 2,7 раза частоти патологічної крововтрати в основній групі породілей, порівняно з контрольною групою. Високий рівень екстрагенітальної патології, захворювань жіночої статевої сфери, обтяжений перебіг вагітності і пологів, високий відсоток оперативного розродження в основній групі жінок зумовлює підвищення у 4 рази частоти післяпологових інфекційних ускладнень, порівняно з контингентом контрольної групи. Це, у свою чергу, впливає на час перебування породіллі у післяпологовому відділенні. У 1,3 раза більше жінок основної групи затримуються з випискою зі стаціонару через показання з боку матері. Результати дослідження дають підставу вважати, що позашлюбна вагітність поєднується з високим ризиком виникнення перинатальної патології через медико-соціальні, психологічні та економічні особливості шлюбного статусу незаміжніх жінок.

Соціальні, економічні та морально-психологічні аспекти шлюбного стану незаміжніх матерів, що впливають на її гігієнічну поведінку, рівень екстрагенітальної та гінекологічної захворюваності, особливості вікової характеристики даної групи вагітних відбиваються і на перебігу раннього неонатального періоду (В.В. Абрамченко, 2001; О.В. Баженова и соавт., 2007), який є одним із важливіших критичних періодів біологічного життя людини, впродовж якого відбувається адаптація організму дитини до умов позаутробного життя (А.А. Баранов, 2001; А.Г. Таранов, 2004).

У нашому дослідженні частота передчасних пологів в основній групі матерів виявилася у 2,3 вище, ніж у контрольній групі, а частота тазового передлежання плода у незаміжніх вагітних перевищила цей показник у контрольній групі в 3 рази. У 1,2 раза більше дітей, які народились поза шлюбом, були з ознаками переношування, у 1,3 раза частіше зустрічалися новонароджені з вадами розвитку, Це обумовило збільшення частоти народжень дітей у стані асфіксії в 1,5 раза, порівняно з контрольною групою новонароджених. Як наслідок, частота пологового травматизму новонароджених в основній групі у 1,3 раза перевищує показники контрольної групи, зокрема, за рахунок ушкоджень центральної нервової системи, рівень яких в основній групі дітей в 1,6 раза вище. У 1,2 раза більше новонароджених основної групи було переведено у спеціалізовані дитячі лікарські заклади, у зв'язку з тяжкістю свого стану.

На підставі отриманих результатів можна зробити висновок, що перебіг раннього неонатального періоду у дітей, які народились поза шлюбом, визначається комплексом факторів, що є результатом особливостей шлюбного стану незаміжніх матерів, знання і облік яких потрібні лікарям практичної охорони здоров'я для ефективного медичного обслуговування незаміжніх жінок та їх дітей.

Для аналізу факторів перинатального ризику у вагітних досліджуваних груп, в якості залежної перемінної (Y), було обрано бальну оцінку перенатальних факторів ризику, незначно змінену, у відповідності з методами даного дослідження. Бальну оцінку перинатального ризику було підрахована для кожної вагітної в обох групах.

Межами між групами було обрано центральні показники бальної оцінки, загальні для обох груп: межу між першою і другою групами - округлено до цілого середнього показника бальної оцінки (25 балів), межа між другою і третьою групами - округлене значення М+1,96*д (50 балів) (табл. 1).

Таблиця 1. Групи вагітних за ризиком перинатальної патології

Групи ризику	Сума балів
І (низький)	0-24
ІІ (середній)	25-29
ІІІ (високий)	50 і більше

У залежності від шлюбного стану жінки, розподіл вагітних - за групами перинатального ризику - достовірно відрізняється (ч2=7,97, р<0,02). Більше половини заміжніх вагітних мають низький ризик виникнення перинатальної патології, тоді як незаміжні вагітні, майже у рівній кількості, представлені в групах як низького (І), так і середнього (ІІ) ризику. Вагітних з високим ступенем перинатального ризику майже в 1,8 разу більше в основній групі, ніж у контрольній (табл. 2).

Таблиця 2. Розподіл за групами перинатального ризику досліджуваного контингенту вагітних у залежності від їх шлюбного стану

Групи ризику	Поза шлюбом	У шлюбі	Р	Без урахування шлюбного стану
	абс.	%	абс.	%		абс.	%
І (низького ризику) - 0-24 бали	50	46,7	67	62,6	<0,01	117	54,7
ІІ (середнього ризику) - 25-49 б.	46	42,9	35	32,7		81	37,9
ІІІ (високого ризику) - 50 і > б.	11	10,4	5	4,7		16	7,4
Всього	107	100	107	100		214	100

Для відбору незалежних перемінних (Хn) для регресійної моделі факторів перинатального ризику вагітних проведено кореляційний аналіз залежності групи перинатального ризику від усіх досліджуваних у даній роботі параметрів. Для визначення кореляційної залежності використовувався коефіцієнт кореляції рангів Спірмена (R), оцінка коефіцієнта кореляції проводилася за t-критерієм Ст'юдента.

З наведених факторів було відібрано незалежні перемінні (Хn) для регресійної моделі, де залежною перемінною (Y) є сума балів перинатального ризику вагітної. Значення коефіцієнтів детермінації регресійних моделей (0,8824 для основної групи вагітних і 0,8083 для контрольної групи) показують, що відібрані фактори перинатального ризику у незаміжніх вагітних пояснюють 88,2 % дисперсії цільової ознаки (бальної оцінки факторів перинатального ризику), а у контрольній групі - 80,8 %. Це дуже хороший результат, тому що вплив на дисперсію залежної перемінної, обумовлений випадковими факторами, які не включено до моделі, складає для основної групи вагітних тільки 11,8 %, а для контрольної - 19,2 %.

Щоб інтерпретувати отримані результати регресійного аналізу, фактори перинатального ризику, що увійшли до регресивних моделей, було розподілено на дві групи: анамнестичні і ті, що виявлено під час вагітності. У результаті отримано цікаві дані. Серед незаміжніх вагітних частка у сумі коефіцієнту регресії, що вноситься анамнестичними факторами перинатального ризику, складала 77,9 %, тоді як в контрольній групі вагітних у 2 рази менше (39,5 %). Відповідно, частки перинатальних факторів ризику, виявлених під час вагітності, складали 22,1 % в основній групі.

На підставі цього можна зробити висновок про те, що для незаміжніх жінок ризик виникнення перинатальних ускладнень, у значному ступені, пов'язаний з рівнем екстрагенітальної і гінекологічної захворюваності у цій групі вагітних.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, жінки, не одружені на момент гестації, становлять групи високого ризику щодо розвитку акушерських та перинатальних ускладнень. Це обумовлено цілим рядом не тільки медичних, але й соціальних причин. Отримані результати, безумовно, необхідно враховувати у практичній охороні здоров'я при розробці комплексу прогностичних і лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження акушерської та перинатальної патології.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані і нове вирішення наукового завдання сучасного акушерства - зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у незаміжніх жінок, на основі вивчення клінічних, функціональних, психологічних і соціальних особливостей, а також розробки алгоритму лікувально-профілактичних заходів.

1. Позашлюбна вагітність перебігає у несприятливих морально-психологічних умовах: 21,4 % жінок не можуть офіційно оформити свої шлюбні стосунки через відмову з боку батька або опір своїх батьків; 47,7 % жінок наважились на позашлюбну вагітність, будучи впевненими, що народження дитини ніяк не покращить її стосунки з батьком дитини; 64,5 % батьків дітей, народжених поза шлюбом, схвалюють своє батьківство; 82,2 % незаміжних жінок доводиться розраховувати на матеріальну допомогу тільки з боку своїх батьків.

2. При оцінці ускладнень гестаційного періоду, у залежності від наявності зареєстрованого шлюбу, встановлено, що в обох групах майже у переважної більшості вагітних мав місце ускладнений перебіг (86,0 % - в основній групі, 78,5 % - у контрольній). У структурі ускладнень вагітності переважали: плацентарна недостатність (59,8 % і 47,7 %), анемія вагітних (55,1 % і 42,1 %), загроза переривання вагітності (33,6 % і 25,2 %) та прееклампсія (8,4 % і 4,7 %) в основній і контрольній групах відповідно.

3. При розродженні незаміжніх жінок сумарний рівень різної патології складав в основній групі 62,6 %, у контрольній - 52,3 % (р<0,05). Ці відмінності мали місце за рахунок двох основних ускладнень: передчасного розриву плодових оболонок (основна група - 39,3 % і контрольна група - 26,2 %) і дистресу плода (основна група - 14,9 % і контрольна - 9,3 %), що призводило до збільшення частоти абдомінального розродження у 2 рази та рівня післяпологових інфекційних ускладнень - відповідно в 4,1 раза.

4. Перинатальні результати розродження незаміжніх жінок характеризуються збільшенням частоти недоношених дітей у 2,3 раза; переношених - у 1,2 раза; вроджених вад розвитку - у 1,3 раза і тазового передлежання - у 3 рази. Це призводить до збільшення частоти народження дітей у стані асфіксії в 1,5 раза; пологового травматизму новонароджених - в 1,3 раза і ушкоджень центральної нервової системи - у 1,6 раза.

5. Основні фактори перинатального ризику, що входять до регресивних моделей, слід розподіляти на дві групи: анамнестичні і виявлені під час вагітності. Так, серед незаміжніх вагітних частка у сумі коефіцієнту регресії, що вноситься анамнестичними факторами перинатального ризику, складає 77,9 %, тоді як у заміжніх жінок - у 2 рази менше (39,5 %). Частки перинатальних факторів ризику, виявлених під час вагітності, складають 22,1 %.

Практичні рекомендації

1. Незаміжніх жінок необхідно відносити до групи високого ризику щодо розвитку акушерської та перинатальної патології, у зв'язку з більш високою частотою в них початкової екстрагенітальної та генітальної патології, а також наявністю соціальних факторів ризику: відмова з боку батька дитини в оформленні шлюбних відносин; впевненість, що народження дитини ніяк не поліпшить її стосунки з батьком дитини; згода батька на народження дитини поза шлюбом і матеріальна допомога тільки з боку своїх батьків.

2. Для профілактики акушерських та перинатальних ускладнень у незаміжніх жінок необхідно використовувати передгравідарну підготовку, корекцію психологічного статусу до й під час вагітності; корекцію плацентарної недостатності; ефективне лікування гестаційної анемії; попередження передчасних пологів і програмоване розродження.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вдовиченко Ю. П. Клінічні аспекти позашлюбної вагітності / Ю. П. Вдовиченко, А. П. Ситник // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - № 2. - С. 90-93. (Збір клінічного матеріалу та підготовка статті до друку).

2. Сытник А. П. Влияние внебрачной беременности на развитие акушерских и перинатальных осложнений /А. П. Сытник // Зб. наук. праць співроб. НМАПО імені П. Л. Шупика. - К., 2007. - Вип. 16, кн.5. - С. 101-106.

3. Ситник А. П. Клінічні та медико-соціальні аспекти позашлюбної вагітності та пологів / А. П. Ситник // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - № 4. - С. 132-134.

4. Сытник А. П. Акушерские и перинатальные исходы родоразрешения при внебрачной беременности / А. П. Сытник // Тез. докл. науч.-практ. конф. “Актуальные аспекты репродуктивного здоров'я”. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 2. - С. 163.

АНОТАЦІЯ

Ситник А. П. Акушерські та перинатальні результати|виходи| позашлюбної вагітності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2009.

Дисертація присвячена зниженню частоти акушерських і перинатальних ускладнень у незаміжніх жінок, на основі вивчення клінічних, функціональних, психологічних і соціальних особливостей, а також розробки алгоритму лікувально-профілактичних заходів. Встановлено взаємозв'язок між клінічними, психологічними і соціальними змінами у генезі розвитку Показано вплив психологічних і соціальних змін на розвиток акушерської і перинатальної патології у жінок з незареєстрованим шлюбом акушерських і перинатальних ускладнень в жінок з позашлюбною вагітністю. Визначено прогностичну значущість перинатальних чинників ризику (анамнестичних і під час гестації) при прогнозуванні і ранній діагностиці гестаційних ускладнень у жінок з позашлюбною вагітністю. Вивчено порівняльні аспекти клінічного впливу передгравідарного періоду, вагітності, пологів і перинатальних результатів розродження у жінок із зареєстрованим та незареєстрованим шлюбом. Дано оцінку інформативної значущості перинатальних чинниківризику. Запропоновано алгоритм лікувально-профілактичних заходів у жінок з незареєстрованим шлюбом, з метою профілактики акушерських і перинатальних ускладнень.

Ключові слова: позашлюбна вагітність, акушерство, перинатальні результати.

SUMMARY

Sytnik A.P. Obstetrical and perinatal outcomes of illegitimate pregnancy. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetric and genecology. - P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kуiv, 2009.

Scientific work is devoted frequency decrease obstetrical and perinatal complications at unmarried women on the basis of studying of clinical, functional, psychological and social features, and also working out of algorithm of treatment-and-prophylactic actions. The interrelation between clinical, psychological and social changes in genesise developments obstetrical and perinatal complications at women with illegitimate pregnancy is established. Influence of psychological and social changes on development obstetrical and perinatal is shown a pathology at women with u obstetrical and perinatal unmarriage. It is defined prognostical the importance perinatal risk factors: anamnesise and during time gestation at forecasting and early diagnostics gestational complications at women with illegitimate pregnancy. Comparative aspects of clinical influence pregravidarial period, pregnancy, sorts and perinatal outcomes delivery at women with the registered and not registered marriage are studied. The estimation of the information importance perinatal risk factors is given. The algorithm of treatment-and-prophylactic actions at women with not registered marriage for the purpose of preventive maintenance obstetrical and perinatal complications is offered.

Key words: illegitimate pregnancy, obstetrics, perinatal outcomes.

АННОТАЦИЯ

Сытник А. П. Акушерские и перинатальные исходы внебрачной беременности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2009.

Диссертация посвящена сснижению частоты акушерских и перинатальных осложнений у незамужних женщин на основе изучения клинических, функциональных, психологических и социальных особенностей, а также разработки алгоритма лечебно-профилактических мероприятий. Установлена взаимосвязь между клиническими, психологическими и социальными изменениями в генезе развития акушерских и перинатальных осложнений у женщин с внебрачной беременностью. Показано влияние психологических и социальных изменений на развитие акушерской и перинатальной патологии у женщин с незарегистрованным браком. Определена прогностическая значимость перинатальных факторов риска (анамнестических и во время гестации) при прогнозировании и ранней диагностике гестационных осложнений у женщин с внебрачной беременностью. Изучены сравнительные аспекты клинического течения? передгравидарного периода, беременности, родов и перинатальных исходов родоразрешения у женщин с зарегистрированным и незарегистрированным браком. Дана оценка информативной значимости перинатальных факторов риска. Предложен алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у женщин с незарегистрированным браком, с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что внебрачная беременность протекает в неблагоприятных морально-психологических условиях: 21,4 % женщин не могут официально оформить свои брачные отношения из-за отказа со стороны отца или сопротивления своих родителей; 47,7 % женщин осмелились на внебрачную беременность, будучи уверенными в том, что рождение ребенка не улучшит ее отношения с отцом ребенка; 64,5 % отцов детей, рожденных вне брака, одобряют свое отцовство; 82,2 % незамужних женщин приходится рассчитывать на материальную помощь только со стороны своих родителей. При оценке осложнений гестационного периода, в зависимости от наличия зарегистрированного брака, выявлено, что в обеих группах у преобладающего большинства женщин имели место различные осложнения (86,0 % - в основной группе, 78,5 % - в контрольной), примущественно: плацентарная недостаточность (59,8 % и 47,7 %), анемия беременных (55,1 % и 42,1 %), угроза прерывания гестации| (33,6 % и 25,2 %) и преэклампсия| (8,4 % и 4,7 % соответственно). При родоразрешении незамужних женщин суммарный уровень различной|различной| патологии составил в основной группе 62,6 %, в контрольной - 52,3 % (р<0,05|). Эти отличия имели место за счет двух основных осложнений|усложнения|: преждевременный разрыв плодовых оболочек (основная группа - 39,3 %, контрольная - 26,2 %) и дистресс плода (основная группа - 14,9 %, контрольная - 9,3 %), что приводило к увеличению в 2 раза частоты абдоминального родоразрешения и в 4,1 раза - уровня послеродовых инфекционных осложнений соответственно. Перинатальные результаты родоразрешения незамужних женщин характеризуются увеличением в 1,3 раза частоты недоношенных| детей; в 1,2 раза - переношенных; врожденных пороков развития - в 1,3 раза и тазового предлежания - в 3 раза. Это привело к|до| увеличению в 1,5 раза частоты рождения детей в состоянии асфиксии; в 1,3 раза родового травматизма новорожденных и повреждений центральной нервной системы - в 1,6 раза. Основные факторы перинатального риска, которые входят в регрессивные модели, следует распределять на две группы: анамнестические и обнаруженные во время беременности. Так, среди незамужних беременных доля |доля| в сумме коэффициента регрессии, которая вносится анамнестическими факторами перинатального риска, составляет 77,9 %, тогда как у замужних женщин - в 2 раза меньше (39,5 %). Соответственно доли перинатальных факторов риска, обнаруженных во время беременности, составляют 22,1 % .

Ключевые слова: внебрачная беременность, акушерство, перинатальные исходы.

Размещено на Allbest.ru

...