Психические заболевания с нарушением пищевого поведения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С НАРУШЕНИЕМ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ И НЕРВНАЯ БУЛЕМИЯ

Пограничные психические заболевания с синдромами нервной анорексии (НА) и нервной булемии (НБ), сопровождающиеся тяжелыми соматоэндокринными расстройствами, не только вызывают стойкую социальную дезадаптацию, но и представляют непосредственную угрозу для жизни больных.

Синдромы НА и НБ занимают особое положение среди прочих синдромов невротического уровня. Клиническая картина, динамика заболевания, возрастные особенности у больных НА и НБ имеют свои специфические особенности.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Феноменологическое определение НА: сверхценная или бредовая убежденность в излишней полноте, обуславливающая ограничения в пище вплоть до полного отказа от нее. Включает в себя также повышенную двигательную активность, выраженные соматические изменения, длительную сохранность аппетита, извращение инстинкта самосохранения, мазохистическое стремление к самоистязации, очень часто - диссимуляция.

Критерии НА по МКБ-10:

Вес тела сохраняется на уровне как минимум 15 % ниже ожидаемого.

Потеря веса вызывается самим больным за счет избегания пищи, которая «полнит» и одного или более приемов из числа следующих - вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные физические нагрузки, использование средств, подавляющих аппетит и специфических «средств для похудения».

Искажение образа тела принимает психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи.

Общее эндокринное расстройство по оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники-половые железы, проявляющиеся у женщин аменореей, у мужчин потерей полового влечения и потенции.

При начале в препубертатном возрасте проявления пубертата задерживаются или даже не наблюдаются.

НБ как отдельное заболевание появилось только в DSM-III, в настоящее время ведущими являются критерии DSM-IV, совпадающие почти с МКБ-10:

Повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи в дискретный период времени.

Чувство потери контроля за поведением во время приступа.

Для предотвращения прибавки веса постоянно используются самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диеты или голодание, интенсивные физические нагрузки.

Среднее количество приступов не менее двух в неделю по крайней мере в течение трех месяцев (критерий введен для отграничения от ситуационно обусловленного гиперфагического поведения).

Постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.

К сожалению, вне диагностических рамок оказались соматические проявления НБ.

Предметом непрекращающейся научной дискуссии является вопрос о взаимоотношении НА и НБ. Большая часть исследователей (в частности, отечественных) ставят под сомнение правомерность разграничения этих двух заболеваний, при этом обращается внимание на то, что имеется общий психопатологический стержень в виде дисморфоманических идей. Весомым аргументом сторонников данной точки зрения является возможность взаимной трансформации НА и НБ.. Сторонники противоположной точки зрения отстаивают синдромологическую самостоятельность НБ. Важное значение имеет различное отношение больных НА и НБ к заболеванию и лечению. У подавляющего большинства больных НБ отсутствуют тяжелые сомато-эндокринные нарушения. Считается, что в характерологических особенностях больных с НБ более выражены депрессивные, тревожные и обсессивно-фобические радикалы, что у них более выражена склонность к различным формам аддиктивного поведения, в том числе к алкоголизму и т.п. При этом выделяют также рестриктивную и булемическую форму НА, последняя явно перекликается с НБ. В самой же НБ выделяют «НБ без очистительного поведения» и «НБ с очистительным поведением», последняя также близка к НА.

Основные отличия НБ от НА:

Большая критичность.

Преимущественное использование альтернативных способов похудания.

Спонтанное возникновение либо развитие приступов булемии под влиянием психогенных и эмоциональных факторов.

Отсутствие тяжелой кахексии.

КАТАМНЕЗ

А. Благоприятный исход заболевания (до 40 %). Обратное развитие психических нарушений происходит в течение 2-2,5 лет. Уменьшается эмоциональная насыщенность дисморфоманических идей, редуцируются тревожные и навязчивые опасения прибавки веса. Но сохраняется повышенное внимание к внешности, особое отношение к вопросам питания. Постепенно восстанавливается преморбидная масса тела.

Б. Частичное выздоровление (до 35 %). Остаются рудиментарные дисморфоманические переживания, сохраняется осторожность при питании с обязательным ограничением рациона и сохранением различных диет. Сохраняется также общеневротическая симптоматика в виде астений, дистимий, ипохондрии. Не проходит полностью дефицит массы тела.

В. Неблагоприятный исход (до 25 %). Дисморфоманические переживания сохраняются в практически неизмененном виде. Общеневротическая симптоматика стабильна и монотонна. Сохраняются стереотипы пищевого поведения, сохраняется значительный дефицит массы тела. Периодические спонтанные или психогенно спровоцированные ухудшения.

В целом, при чистой НБ прогноз более благоприятен, чем при НА.

Предикторами неблагоприятного исходаНА и НБ являются:

наличие в преморбиде явной акцентуации характера

дебют заболевания без явной психогении

большая длительность заболевания к моменту начала специализированного лечения

наследственная отягощенность эндогенными психозами

степень анозогнозии (для НА)

усиление компульсивности в приступах (для НБ).

НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, СИСТЕМАТИКА

По данным эпидемиологических исследований, в большинстве экономически развитых стран прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с патологией пищевого поведения.

Одной из форм патологии пищевого поведения является нервная булимия. История изучения нервной булимии насчитывает немногим более, десяти лет. В 1979 г. Дж. Рассел описал поведение больных с приступами переедания, опасающихся прибавки веса, и предложил термин булимический невроз или нервная булимия. Активное изучение клиники, этиологии и патогенеза нервной.булимии началось с момента публикаций третьего издания по диагностике и статистике психических расстройств Американской Психиатрической Ассоциации -- DSM-III. В ней нервная булимия была отграничена от нервной анорексии и выделена в качестве самостоятельного психического расстройства. Для диагностики нервной булимии предлагались следующие критерии:

1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого потребления большого количества пищи в дискретный период времени, обычно менее двух часов);

2) наличие не менее трех из пяти следующих признаков: а) потребление высококалорийной, легко проглатываемой пищи во время приступа; б) стремление скрыть приступы переедания; в) завершение приступа абдоминальными болями, сном, самоиндуцированной рвотой, внешним воздействием; г) постоянные попытки снижения массы тела различными диетами, самоиндуцированной рвотой, использованием мочегонных и слабительных; д) частые колебания массы тела в пределах 4 кг, связанные с чередованием переедания и диеты;

3) осознание ненормальности пищевого поведения и страх потери самоконтроля при еде;

4) депрессивное настроение и депрессивные идеи, связанные с перееданием;

5) приступы переедания не связаны с нервной анорексией или каким-либо соматическим заболеванием.

Диагностические критерии нервной булимии в DSM-III отличались чрезмерной детализацией, не учитывали в полной мере существование различных вариантов синдрома; обращала на себя внимание диагностическая неравнозначность отдельных признаков. Существенные изменения в системе диагностических признаков в пересмотренном варианте третьего издания диагностического руководства Американской Психиатрической Ассоциации-- DSM-III-R явились результатом тщательных клинических исследований. Диагностические критерии нервной булимии включают следующие признаки:

1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи в дискретный период времени);

2) чувство потери контроля за пищевым поведением во время приступа;

3) для предотвращения прибавки в массе тела больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, интенсивные физические нагрузки;

4) среднее количество приступов -- не менее двух в неделю по крайней мере в течение трех месяцев;

5) постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и массой тела.

Сравнение диагностических критериев показывает, что в пересмотренный вариант классификации не включен ряд признаков, считавшихся ранее обязательными для диагностики нервной булимии. В частности, углубленное изучение клинической картины показало, что депрессивные нарушения не являются облигатным симптомом нервной булимии. Из числа обязательных критериев диагностики исключен ряд частных, второстепенных признаков, характеризующих поведение больных во время приступа.

Обязательным условием диагностики нервной булимии в DSM-III-R является наличие у больного искаженного восприятия физического «Я» и связанного с этим поведения, направленного на предотвращение прибавки массы тела. Введение количественного критерия (частоты приступов переедания) позволяет четче отграничивать нервную булимию от ситуационно обусловленного гиперфагического поведения.

Следствием пересмотра диагностических критериев явилось сужение границ нервной булимии. В сопоставимых эпидемиологических исследованиях, выполненных с использованием критериев DSM-III-R получены меньшие показатели распространенности нервной булимии в популяции, чем в исследованиях, основанных на критериях DSM-III.

По мнению ведущих специалистов в области патологии пищевого поведения, диагностические критерии нервной булимии в DSM-III-R обеспечивают достаточную точность и надежность диагностики. В то же время формулировка диагностических критериев не лишена недостатков. Существенным недочетом является возможность различной клинической интерпретации ряда диагностических признаков. В частности, можно по-разному трактовать такой признак, как «чрезмерная обеспокоенность формами массой тела». К сожалению, вне диагностических рамок оказались соматические симптомы нервной булимии.

В заключение следует отметить необходимость сравнительных многоуровневых исследований с целью уточнения диагностических критериев и совершенствования систематики нарушений пищевого поведения. Приоритетное значение имеет поиск клинических, патопсихологических и лабораторных маркеров, позволяющих разграничить основные формы этих нарушений.

нервный булемия анорексия синдром

Список литературы

1. Коркина М.В., Цивилько А.М., Марилов В.В. Нервная анорексия., М. 1986.

2. Крылов В.И. Пограничные психические заболевания с нарушениями пищевого поведения. С.-Петербург, 1995.

3. Вознесенская Т.Г., Рыльцова Г.А. Психологические и биологические аспекты нарушений пищевого поведения// Обозр. Психиатр. и мед.психологии, 1994. №1. С. 29-37.

4. Крылов В.И. Нервная булемия: клиника, диагностика, систематика. \\ Обозр. Психиатр. и мед.психологии, 1992. №3. С. 27-35.

5. Семке В.Я. К проблеме систематики пограничных состояний\\ Журнал невроп. И психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006, №11, С. 1673-1679.

6. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М., 1987.

7. Bhanaju S., Mattingliy D. Medicial aspects of anorexia nervosa. London, 1987.

8. Carlat D.J., Camargo C.A. Review of bulimia nervosa. // Am.J. Psychiatry. 1991. vol. 14, P 831-844.

Размещено на Allbest.ru