Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат на тему:

«Бронхиальная астма»

Введение

Аллергическими заболеваниями страдает около 10--15% населения земного шара. В структуре аллергических заболеваний видное место занимают аллергические поражения респираторного тракта, из которых наиболее тяжелым является бронхиальная астма (БА). В последние десятилетия во всех экономически развитых странах отмечается значительный рост частоты и тяжести течения БА, характерен более ранний дебют заболевания.

В связи с бурным развитием в последние годы клинико-иммунологических, лабораторных и инструментальных методов исследования, появилось много сведений характеризующих с новых позиций этиологические и патогенетические варианты развития БА.

Определение

Гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с лабильной обструкцией дыхательных путей (GINA, 2014).

Клиника вариабельных респираторных симптомов

· Эпизоды одышки, свистящего дыхания, стеснения в груди, кашля.

· Обычно более одного вида симптомов.

· Варьируют по длительности и интенсивности.

· Ухудшение ночью, рано утром.

· Провокация аллергенами, триггерами.

· Эффект бета₂-агонистов, теофиллина.

· Свистящие хрипы аускультативно.

Триггеры

· Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы.

· Средовые аллергены: пыльца растения.

· Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина.

· Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид.

· Физическая нагрузка, смех, холодный воздух.

· Лекарства: бета-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты.

Классификация бронхиальной астмы

Этиология Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная. Уровень контроля Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая. Обострение Легкое, средней тяжести, тяжелоe.

Формы заболевания

бронхиальный астма триггер респираторный

Аллергическая БА подразумевает атопическую (IgE-зависимую) и неатопическую формы. Атопическая форма обусловлена сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли (особенно клещам домашней пыли Dermatophagoideus pteronissimus, D. farinae, D. microceras и др.), библиотечной пыли, инсектным аллергенам (отрядов таракановых, чешуекрылых, прямокрылых, перепончатокрылых, ручейников), а также к эпидермису и выделениям домашних животных и птиц, к плесневым и дрожжевым грибам (Alternaria, Cladosporium, Penicillium, Aspergillus, Candida и др.), к пыльце растений (деревьев, трав), профессиональным аллергенам, реже к пищевым аллергенам и ЛС. Неатопическая БА подразумевает участие IgE-независимых типов реакций, в том числе к инфекционным аллергенам (нейссерий, стафилококков и др.).

Неаллергическая БА характеризуется отсутствием аллергической реакции в патогенезе. Один из вариантов неаллергической БА -- «аспириновая астма». Происхождение «аспиринового» варианта БА связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов. В этом случае формируется так называемая «аспириновая триада», включающая БА, полипоз носа (околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВП. В ряде случаев один из компонентов триады -- полипоз носа -- не выявляют. Возможно наличие сенсибилизации к инфекционным или неинфекционным аллергенам. Реакции на НПВП развиваются, как правило, медленно (от 30 мин до 2 ч после введения препарата) и также медленно купируются. Реакция может сопровождаться симптомами ринита, конъюнктивита, появлением гиперемии лица, отёков, абдоминального синдрома.

Смешанная БА подразумевает участие нескольких механизмов в патогенезе заболевания.

Тяжесть заболевания

Различают три степени тяжести течения БА.

Лёгкая БА: симптомы болезни возникают реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, пиковая скорость выдоха (ПСВ) или ОФВ1 ?89% от должных величин, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 в течение суток не более 30%.

БА средней степени тяжести: характерны ежедневные симптомы, ночные приступы чаще 1 раза в неделю; обострения могут влиять на физическую активность и сон, имеется потребность в ежедневном применении агонистов в2-адренорецепторов короткого действия, физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы БА. ПСВ или ОФВ1 -- 60-80% от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток более 30%.

Тяжёлая БА: беспокоят ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы. Физическая активность ограничена, ПСВ или ОФВ1?60% от должных величин, суточная вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.

Тяжесть состояния пациента перед началом лечения может быть классифицирована по одной из трёх ступеней на основе вышеуказанных признаков. Если пациент уже получает лечение, тяжесть течения заболевания определяют на основании имеющихся клинических признаков и принимаемых при этом ЛС. Например, пациенты с сохраняющимися симптомами лёгкой астмы, несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени, должны рассматриваться как лица, имеющие БА средней тяжести. Пациенты с сохраняющимися симптомами БА средней степени тяжести на фоне терапии, соответствующей данной ступени, рассматриваются как больные, имеющие тяжёлую БА.

Астматический статус (тяжёлое и опасное для жизни состояние) -- затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся противоастматическими препаратами в течение нескольких часов Различают анафилактическую (стремительное развитие) и метаболическую (постепенное развитие) формы астматического статуса. Для астматического статуса характерны следующие признаки.

¦ Значительная степень обструктивных нарушений, вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости; непродуктивный кашель.

¦ Выраженные проявления гипоксии.

¦ Нарастающая резистентность к бронхорасширяющим средствам.

¦ В ряде случаев признаки передозировки агонистов в2-адренорецепторов и метилксантинов.

Фазы течения бронхиальной астмы

Выделены следующие фазы течения БА:

¦ обострение;

¦ ремиссия.

Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь лёгкое, средней степени тяжести и тяжёлое обострения. У ряда больных с лёгкой БА могут наблюдаться тяжёлые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной функцией лёгких.

Классификация тяжести обострения астмы

Обострения бронхиальной астмы -- это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки. В это время просвет бронхов сужается, что сопровождается снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Для оценки тяжести обострения проводят физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания, исследование газов артериальной крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки

Стратификация тяжести обострения
Признаки	Легкое обострение	Среднетяжелое обострение	Тяжелое обострение	Угроза апноэ
Ограничение двигательной активности	Нет	Есть (предпочитают сидеть)	Выраженное (двигаются с трудом)
Разговор	Не затруднён (предложения)	Короткие фразы	Отдельные слова
Сознание	Возможно возбуждение	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Спутанность
ЧДД	Норма или повышена (До 30 % от N)	Повышена на 30--50 % от N	Более 30 в мин (на 50 % превышает норму)
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки	Обычно нет	Обычно есть	Есть, резко выражено	Парадоксальные торакоабдоминальные движения
Свистящее дыхание	Умеренное, в конце выдоха	Громкое, весь выдох	Обычно громкое, на вдохе и выдохе	Отсутствие свистов
Аускультация	Сухие хрипы на выдохе	Дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе	Ослабленное дыхание	«Немое лёгкое»
Пульс	Менее 100	100--120	Более 120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует, <10 мм рт. ст.	Может быть, 10--25 мм рт.ст.	Часто бывает, >25 мм рт. ст.	Отсутствует (свидетельство мышечного утомления)
ПСВ после приема бронходилятатора	Более 80 % от должной	60--80 % от должной	Менее 60 % от должной или ПСВ менее 100 л в минуту, или улучшение сохраняется менее 2 часов
Газы артериальной крови: кислород, РаО2	Норма (95 мм рт. ст)	Более 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз
Газы артериальной крови: двуокись углерода, РаСО2	Менее 45 мм рт.ст (в норме -- 40 мм рт.ст.)	Менее 45 мм рт.ст.	Более 45 мм рт.ст. Возможно дыхательное утомление
Насыщение крови кислородом, SaO2	Более 95 %	91--95 %	Менее 90 %

Диагностика

Диагностика предполагает не только постановку диагноза БА, но и выявления этиологии (формы БА), тяжести и фазы заболевания. Основные клинические характеристики БА приведены ниже.

¦ Вариабельность клинических проявлений, выражающаяся в субъективном изменении самочувствия пациента (например, приступы только ночью).

¦ Гиперреактивность бронхов, отражающаяся в повышенной чувствительности к специфическим аллергенам, ирритантам, триггерам.

¦ Нарушения вентиляции лёгких купируются с помощью противоастматической терапии.

¦ Внешние раздражители вызывают воспалительные явления в дыхательных путях; при длительном воздействии ирритантов возникают хронизация воспаления и его необратимость.

Диагностические критерии, позволяющие верифицировать бронхиальную астму.

¦ Наличие одного или нескольких характерных симптомов (кашель, затруднённое дыхание, свистящее дыхание), которые, как правило, появляются при контакте со специфическими аллергенами, ирритантами, а также при воздействии триггеров и (или) приёме НПВС, блокаторов в-адренорецепторов и (или) других ЛС.

¦ При аускультации лёгких с обеих сторон выявляют диффузные свистящие хрипы экспираторного (±инспираторного) характера, тахипноэ.

¦ Наличие обратимой обструкции бронхов, выявляемой с помощью измерения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) (при необходимости показано проведение дополнительных бронхомоторных тестов с бронхолитиками, бронхоконстрикторами, специфическими аллергенами, тестов с физической нагрузкой).

Анамнез и жалобы

¦ Беспокоят кратковременные, быстро купирующиеся или затяжные, плохо купируемые приступы удушья (как правило, с затруднением выдоха), которым могут предшествовать предвестники: зуд в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа или ринорея, зуд кожи и др.

¦ Больные жалуются на снижение работоспособности, шумное, свистящее дыхание, одышку, сердцебиение, продуктивный или малопродуктивный кашель. Приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант астмы) при наличии данных обследования, подтверждающих этот диагноз.

Аллергологический анамнез

¦ История появления первых симптомов заболевания (в каком возрасте, в какое время года, условия, в которых находился пациент в тот момент).

¦ Сезонность заболевания, время суток, когда беспокоят симптомы заболевания.

¦ Кратность и тяжесть симптомов заболевания.

¦ Факторы, провоцирующие развитие симптомов [контакт с аллергенами, приём ЛС (антибактериальных, НПВП, блокаторов в-адренорецепторов и др.), употребление некоторых пищевых продуктов, воздействие неспецифических раздражителей (резких запахов, парфюмерии, лаков, краски, холодного воздуха, химических веществ, а также физической и психоэмоциональной нагрузки), ОРЗ и другие воспалительные заболевания респираторного тракта (бронхита, пневмонии и др.)].

¦ Наличие профессиональной вредности.

¦ Жилищно-бытовые условия (наличие домашних животных, птиц и др.).

¦ Анализ истории болезни пациента за предыдущий период. Обращаемость за медицинской помощью, госпитализации, перенесённые заболевания (пневмония, бронхит, полипоз носа и гайморовых пазух и др.). Наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников.

Физикальное обследование

Выраженность изменений, выявляемых при физикальном обследовании, зависит от степени тяжести БА и фазы заболевания.

¦ В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы не отмечают.

¦ При некомпенсированном течении заболевания могут отмечаться следующие изменения состояния:

? Подъём АД и увеличение ЧСС.

? Увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД), участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки. При перкуссии может отмечаться коробочный перкуторный звук, уменьшение подвижности нижнего края лёгких. При аускультации выявляют разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, могут выслушиваться влажные разнокалиберные хрипы.

? Бронхиальный секрет имеет слизистый или слизисто-гнойный характер, может быть обильным водянистым или вязким, вплоть до образования слепков.

¦ Для астматического статуса характерны следующие признаки.

? Пациент находится в положении ортопноэ, отмечают повышенную потливость, цианоз.

? Беспокоит кашель с отделением скудного вязкого секрета. При аускультации выявляют резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, хрипы. В более тяжёлых случаях отмечают полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»).

? Могут регистрироваться резкое повышение АД и ЧСС и парадоксальный пульс.

Лабораторные и инструментальные обследования

Обязательные лабораторные исследования:

¦ Общий анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период обострения)D.

¦ Общий анализ мокроты (возможно наличие эозинофилии, спиралей Куршманна, кристаллов Шарко-Лейдена)D.

¦ Бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикамD.

Дополнительные лабораторные исследования: определение протеинограммыD, концентрации кортизола, адренокортикотропного гормона (для больных, получающих глюкокортикоиды системного действия)D, IgA, IgM, IgGD в крови.

Обязательное аллергологическое обследование: кожные тесты с атопическими и инфекционными аллергенамиD. Обследование проводит только аллерголог-иммунолог в условиях специализированного стационара или кабинета.

Дополнительное аллергологическое обследование также проводит только аллерголог-иммунолог в условиях специализированного стационара или кабинета.

¦ Провокационные ингаляционные тесты с аллергенамиD для выявления гиперреактивности бронхов.

¦ Тесты на наличие лекарственной непереносимости: тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов, провокационный подъязычный тестD и другие тесты для определения спектра лекарственной непереносимости.

Определение концентрации общего IgE в крови и содержания специфических АТ класса IgE в кровиD.

Обязательные инструментальные исследования:

¦ Рентгенография органов грудной клеткиD. Малоинформативна для диагностики БА, однако необходима для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательной системы, а также для выявления осложнений собственно БА и патологии грудины и грудного отдела позвоночника.

¦ Рентгенография околоносовых пазух позволяет выявить патологию носа и околоносовых пазух, которая часто сопутствует БА.

¦ ЭКГD.

¦ Изучение ФВДD с оценкой прежде всего ОФВ1, форсированной жизненной ёмкости лёгких (и индекса Тиффно) и ПСВ -- проводят для выявления обратимой обструкции дыхательных путей (подтверждение диагноза БА), а также для оценки тяжести обструкции.

? Важный диагностический критерий, подтверждающий диагноз БА, -- значительное увеличение ОФВ1 (более чем на 20%) и ПСВ (более чем на 20%) после ингаляции агонистов в2-адренорецепторов.

? Кроме того, исследование ФВД необходимо для оценки результатов провокационных бронхомоторных тестов (проводит врач, знакомый с методикой выполнения), контроля эффективности проводимой терапии, а также динамического наблюдения за состоянием пациента.

¦ Каждому больному БА показана пикфлоуметрия, которую проводят 2 раза в сутки: утром, сразу после подъёма и спустя 12 ч, вечером. Суточный разброс показателей пиковой скорости выдоха более чем 20% служит диагностическим признаком БА. Величина колебаний прямо пропорциональна тяжести течения БА.

Специальные исследования. Диагностическую бронхоскопию проводят при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с учётом данных анамнеза и результатов аллергологического и клинического обследований со следующими заболеваниями: ХОБЛ, сердечная недостаточность, респираторные вирусные инфекции, бронхиолит, пневмония, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс, ТЭЛА, аллергический бронхолёгочный аспергиллёз и другие лёгочные эозинофилии, опухоли (гортани, трахеи, лёгких), инородное тело, рекуррентные эмболии мелких сосудов лёгких, аспирация, дисфункция голосовых связок, гипервентиляционный синдром, экзогенный аллергический и фиброзирующий альвеолит, туберкулёз лёгких, СПИД и связанные с ним оппортунистические инфекции, бронхолёгочная дисплазия, муковисцидоз, саркоидоз, эозинофильная пневмония, экссудативный плеврит, психогенные реакции, кифосколиоз, слабость дыхательной мускулатуры, ожирение, асцит, профессиональные заболевания дыхательной системы.

Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике с ХОБЛ.

Лечение

Поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.

Тактика ведения состоит в выявлении и устранении факторов, вызывающих обострение БА, или ограничении контакта с ними, в обучении больного, назначении базисной терапии. Следует составить план лечения обострений и проводить диспансерное наблюдение за больным.

Показания к госпитализации

¦ Тяжёлое и средней степени тяжести обострение БА. Клинические признаки среднетяжёлого и тяжёлого обострения БА: ЧСС более 100 в минуту, парадоксальный пульс; частота дыхания ?25 в минуту; выраженная экспираторная одышка; громкое свистящее дыхание; ПСВ или ОФВ1 80% от должных значений; paO2 >60 мм рт.ст., paCO2

¦ Астматический статус.

¦ Проведение аллерген-специфической иммунотерапии пациентам с атопической БА в случае применения ускоренной схемы лечения (в связи с высокой аллергенной нагрузкой в период проведения терапии и высокого риска побочных реакции), а также при невозможности исключения контакта пациента с причинно-значимым аллергеном на период проведения лечения.

¦ Лечение осложнений БА: ателектазов, пневмоторакса, а также сердечной недостаточности, аритмий, тяжёлых осложнений терапии глюкокортикоидами, сопутствующей гиповентиляционной пневмонии.

Немедикаментозное лечение

¦ Исключить контакт с причинным аллергеномA. Рекомендации по элиминации аллергенов должны соответствовать спектру сенсибилизации пациента

¦ Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещается приём ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, а также таблетированных препаратов в жёлтой оболочке (в её состав входит тартразин).

¦ Следует запретить приём блокаторов в-адренорецепторов (вне зависимости от формы БА).

¦ Исключают (или максимально ограничивают) влияние неспецифических раздражителей: куренияA, профессиональной вредности, поллютантовA, резких запахов и др. При необходимости ограничивают физическую и психоэмоциональную нагрузку.

¦ ЛФК. Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана индивидуально для каждого пациента.

¦ Физиотерапевтические методы лечения.

¦ Обильное питье предупреждает дегидратацию и улучшает отхождение мокроты.

¦ Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты при длительном течении БА. Противопоказания к данным методам лечения -- кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия.

¦ Климатотерапия (санаторно-курортное лечение). Наилучшими климатическими условиями считают среднегорье (900-1000 м над уровнем моря) с мягким тёплым сухим климатом без резких смен погоды. Также показаны приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности.

Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на купирование приступов БА, обострения заболевания, а также базисную (повседневную) терапию. При атопической форме БА применяют также патогенетическое лечение -- аллерген-специфическую иммунотерапию.

Лечение приступа БА, независимо от тяжести, имеет несколько общих принципов. Основными медикаментами, которые рекомендованы стандартами оказания скорой помощив приступном периоде БА, являются следующие:

1.Селективные В2-адреномиметики.

Использование которых желательно с помощью небулайзеров (сальбутамол, фенотерол, если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции трижды в течение часа). При отсутствии небулайзеров можно использовать дозированные ингаляторы со спейсером.

2.Селективные М-холинолитики (Атровент) или их сочетание с селективными 62-адреномиметиками (Беродуал = беротек + атровент). При отсутствии небулайзеров можно использовать дозированные ингаляторы со спейсером. В последние годы комбинированныйпрепарат беродуал применяют чаще в любом возрасте, чем моно B2-адреномиметики.

3.Глюкокортикоидные гормоны: суспензию пульмикорт (будесонид) через небулайзер с добавлением физиологического раствора 1:1, а также можно добавлять растворы бронхолитиков; Общий объем жидкости в небулайзере должен быть не менее 3-х мл.

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности в/в ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения

4. Следующим положением является существенное ограничение применения эуфилина (теофилина) в связи с его тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами, особенно у пациентов, постоянно получающих теофиллин замедленного высвобождения.

Эуфиллин используется только на поздних стационарных этапах оказания помощи (отделениях интенсивной терапии и реанимации) больным с угрожающим жизни обострением БА, при неэффективности предыдущей терапии, и под контролем теофиллина в крови, т.к. его терапевтическая концентрация должна составлять 10-15 мкг/мл, а опасность развития побочных явлений появляется при концентрации более 20 мкг/мл. Передозировка приводит к тошноте, рвоте, тахикардии, аритмии, артериальной гипотонии, судорогам и остановке сердца.

5.Введение 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида подкожно, в дозе 0,01 мл/кг (не более 0,5-1 мл) или 0,05% раствора бриканила (тербуталина) подкожно в дозе 0,01-0,02 мл/кг (не более 0,5 мл) возможно в качестве альтернативного лечения тяжелого быстро развившегося приступа бронхиальной астмы. Однако, согласно GINA 2006-2007 гг. адреналин не является стандартным средством для купирования приступа БА и применяется при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека.

6.Оксигенотерапия или подача кислорода через небулайзер с B2-агонистом необходима при тяжелых приступах БА уже в условиях оказания неотложной и скорой помощи и в стационаре.

Параллельно с медикаментозной терапией необходимо помнить о следующих простых мероприятиях:

- активизация больного: не принимать горизонтальное положение;

- полусидячее или сидячее положение больного;

- обильное питье;

- отхаркивающие средства (препараты амброксола и др.);

- вибрационный массаж грудной клетки, массаж кистей, стоп;

- методы дыхания с положительным давлением в конце выдоха при предварительном обучении технике их выполнения; для остальных пациентов рекомендуется проведение выдоха через сомкнутые губы;

- увлажнение воздуха в помещении;

- контрастные ванны для кистей рук и стоп.

Показания для госпитализации больных с приступом БА

1.Тяжелый приступ БА.

2.Неэффективность терапии, проводимой в течение 1-2 ч; в том числе показатель ПСВ, сохраняющийся на уровне менее 60% от нормы.

3.Приступ БА, при котором на догоспитальном этапе оказания экстренной помощи были использованы сГКС (возможно в дневной стационар).

4.Наличие в анамнезе критериев высокой степени риска неблагоприятного исхода приступа (тяжелые сопутствующие аллергические заболевания - отеки Квинке, токсикодермия; заболевания центральной нервной системы, острое респираторно-вирусное заболевание с гипертермией и выраженной интоксикацией, острая пневмония и др.).

5.Неблагоприятные бытовые и социальные условия пребывания ребенка;

6.Врач не уверен в своих действиях или отсутствуют соответствующие условия для оказания помощи.

Показания для вызова к ребенку с приступом бронхиальной реанимационной бригады СП

1.Наличие цианоза кожного покрова.

2.Отсутствие шумов над легкими при аускультации.

3.Передозировка теофилина или В2-агонистов в последние 8 ч.

4.Некупирующийся приступ БА, при котором были использованы сГКС.

5.Нарушение сознания - гипоксическое возбуждение или кома.

6.ПСВ менее 33% (менее 1/3) от нормы.

7.Для стационара: рСО2 в крови более 40 мм рт.ст. и/ или насыщение крови кислородом менее 90%.

8.Неэффективность проводимой терапии тяжелого приступа БА в течение двух часов.

Тяжелое обострение БА

Астматическим статусом принято называть тяжелое обострение БА, резистентное к обычной терапии. В настоящее время все большее распространение получает термин "тяжелое обострение астмы" (ТОА). Главной особенностью астматического статуса, или ТОА, в настоящее время считается не длительность астматической атаки, а тяжесть состояния, т.е. развитие тяжелых физиологических нарушений: выраженной обструкции дыхательных путей, гиперинфляции легких, нарушений газообмена, кислотно-основного состояния и гемодинамики.

Причины развития ТОА

Причинами развития ТОА являются инфекции трахеобронхиального дерева (особенно вирусные), контакт с аллергенами, воздушными поллютантами, отсутствие адекватной терапии, прием медикаментов (аспирин, b-блокаторы), гастроэзофагеальный рефлюкс, эмоциональные стрессы.

Оценка состояния

Основными симптомами больных ТОА являются нарастание одышки, свистящего дыхания, непродуктивный кашель, заложенность в грудной клетке. Признаками ТОА являются: ПСВ<50% от должного; частота дыхания >25 в 1 мин; частота сердечных сокращений >110 в 1 мин; одышка при разговоре (невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе). Качественно новым состоянием считается "жизнеугрожающая астма", признаками которой являются: снижение ПСВ<33% от должного; "немое легкое", цианоз, слабые респираторные усилия; брадикардия или гипотензия; общая слабость, спутанность сознания или кома. Газометрическими критериями "жизнеугрожающей астмы" являются: РаО2<60 мм рт. ст., РаСО2>45 мм рт. ст., рН<7,35. Также маркерами тяжести ТОА могут быть: парадоксальный пульс >20 мм рт. ст., ретракция над- и подключичных ямок, гиперинфляция грудной клетки, участие в работе вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Тактика ведения больных с астматическим статусом

Начальная терапия больных ТОА состоит из назначения кислорода, бронхолитиков и кортикостероидов.

1. Кислород назначают при помощи носовых канюль или масок Вентури (FiO2=0,24-0,4), задачей кислородотерапии является поддержание насыщения артериальной крови кислородом (SaO2)>90%.

2. При ТОА предпочтение отдают внутривенным кортикостероидам: чаще назначают гидрокортизон в дозе 200 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч. Возможно назначение перорального преднизолона в дозе 50 мг/сут.

3. Основное значение при ТОА имеют ?₂-агонисты, назначаемые при помощи небулайзера. Первая доза сальбутамола составляет обычно 5 мг, фенотерола - 2 мг. Ответ на небулизированные бронхолитики наблюдается обычно в течение 10-15 мин, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. Рекомендуется следующая схема терапии: в первый час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг (или фенотерола 1 мг) каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4-6 ч.

4. При наличии признаков "жизнеугрожающей астмы" или при отсутствии эффекта от b₂-агонистов, к ингаляционным b₂-агонистам добавляют ингаляционные антихолинергические препараты - ипратропиум бромид, через небулайзер 0,5 мг каждые 4-6 ч или используют комбинированные препараты - беродуал, 2-4 мл каждые 4-6 ч.

5. Также при рефрактерном течении ТОА возможно назначение парентеральных бронхолитиков: внутривенно сальбутамола в дозе 4 мкг/кг или аминофиллина (эуфиллина) в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.

6. При отсутствии эффекта на проводимую терапию показано проведение респираторной поддержки - искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Также показаниями к ИВЛ являются: остановка дыхания, нарастание гиперкапнии, респираторного ацидоза, нарушение сознания и общая слабость. Ввиду высокого числа осложнений и летальности у больных с астматическим статусом на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики "управляемой гиповентиляции" (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечно-экспираторного давления "плато" не выше 30 см вод. ст., несмотря на ухудшение показателей рН и РаСО2. Начальными параметрами респираторной поддержки является выбор контролируемого режима с дыхательным объемом 7-8 мл/кг, частотой дыхания 10-12 в 1 мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН<7,2 вводят внутривенно бикарбонат.

Классификация астматического статуса:

I стадия - затянувшийся приступ удушья; характерна резистентность к симпатомиметикам;

II стадия - нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу;

III тадия - гипоксемическая, гиперкапническая кома.

I стадия характеризуется затянувшимся приступом удушья, вынужденным положением больного, учащенным дыханием, приступообразным кашлем со скудной трудноотделяемой мокротой, тахикардией, часто повышенным АД.

Отмечается умеренная артериальная гипоксемия (рО2 60-70 мм рт. ст.), нормо или гиперкапния (рСО2 меньше 35 мм рт. ст.).

II стадия - состояние больного тяжелое, кожные покровы бледно-серые, выраженная одышка, при аускультации - "немое легкое", хрипы и дыхание почти не слышны, учащенное поверхностное дыхание, частый пульс мягкого наполнения, снижение АД. Периоды безразличия сменяются возбуждением.

Выраженная гипоксемия (рО2 50-60 мм рт. ст.), нарастающая гиперкапния (рС02 50-60 мм рт. ст.).

III стадия - сознание отсутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко коллапс. В III стадии развивается тяжелая артериальная гипоксемия (рО-2 40 50 мм рт. ст.) и резко выраженная гиперкапния (рСО2 80-90 мм рт. ст.).

Летальность на высоте астматического статуса составляет 5-20 %. Наиболее частыми причинами смерти являются невозможность проведения эффективной вентиляции легких и асфиксия. При своевременно начатой интенсивной терапии прогноз астматического статуса должен быть благоприятным.

Осложнения астматического статуса

При несвоевременном и неадекватном лечении астматического статуса у детей возможно развитие различных по тяжести осложнений:

1.Пневмоторакс и пневмомедиастинум являются нередкими осложнениями астматического статуса и возникают в связи с разрывом дистальных альвеол и проникновением воздуха в средостение, в ткани надключичном пинает, шеи, лица и грудной клетки. Это сопровождается болью в области шеи, плеч и грудной клетки. При пальпации надключичных областей и шеи можно определить крепитацию. Больной жалуется на постоянную тупого характера боль а этих областях. Пневмоторакс может сопровождаться наличием резкой, сильной болью в пораженной стороне, одышкой, приступообразным кашлем. В тяжелых случаях может развиться тяжелый плевро-пульмональный шок.

2. В ряде случаев может произойти закупорка бронхов густой, вязкой мокротой и сформироваться ателектаз. Чаще обтурируется среднедолевой бронх. Это осложнение более характерно для детей При повторно возникающих ателектазах необходимо исключить муковисцидоз и бронхолегочный аспергиллез.

3. Сильный кашель, сопровождающий приступ бронхиальной астмы, может привести к переломам ребер и боли в области реберно-хрящевых сочленений.

Иногда кашель может приводить к так называемому "кашлевому обмороку", разрыву эндобронхиальных сосудов и кровохарканью.

4 Возможно развитие симптомов перегрузки правых камер сердца и формирование легочного сердца.

При подобных осложнениях тактика лечения должна быть, индивидуализирована, что требует от врача реаниматолога кооперации со специалистами - кардиологом, пульмонологом, хирургом.

Купирование обострения

Терапевтическая нагрузка зависит от объективных данных обследования пациента. Тяжёлое обострение и обострение средней степени тяжести лечат в условиях стационара. Предпочтение отдают инфузионному пути введения, а также ингаляционным формам с применением небулайзера. При тяжёлых состояниях (астматический статус) показана оксигенотерапия.

Препараты для купирования обострения: глюкокортикоиды (в инфузионной форме), ингаляционные формы агонистов в2-адренорецепторов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), агонистов в2-адренорецепторов длительного действия (салметерол, формотерол), ингаляционные формы холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид), метилксантины короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Также применяют муколитические ЛС и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (назначают пероральные или ингаляционные формы ацетилцистеина, бромгексина, амброксола).

Антигистаминные ЛС (блокаторы H1-рецепторов гистамина) в острый период желательно не назначать, так как они затрудняют дренаж бронхиального секрета.

Базисная терапия

Базисная терапия подразумевает ежедневное длительное применение противоастматических препаратов, позволяющее сохранять контроль над симптомами БА.

Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учётом тяжести течения БА, переносимости противоастматических средств и условий жизни пациента.

¦ Лёгкое течение БА.

? Ингаляционные формы кромоглициевой кислоты или недокромила натрия.

? Комбинированные ЛС: агонисты в2-адренорецепторов короткого действия+кромоглициевая кислота.

? Препараты теофиллина пролонгированного действия.

? Небольшие дозы ингаляционных форм глюкокортикоидов при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке.

¦ БА средней тяжести.

? Ингаляционные формы глюкокортикоидов в средних дозах.

? Агонисты в2-адренорецепторов пролонгированного действия. Возможно применение комбинированных ЛС: глюкокортикоидов и агонистов в2-адренорецепторов длительного действия.

? Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид).

? Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

¦ Тяжёлое течение.

? Ингаляционные формы глюкокортикоидов в дозе 1000 мкг/сут и более (в перерасчёте на беклометазон).

? Агонисты в2-адренорецепторов пролонгированного действия (ингаляционные формы).

?Метилксантины длительного действия.

?Комбинированные ингаляционные препараты глюкокортикоидов+агонисты в2-адренорецепторов длительного действия.

? Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

? Системные формы глюкокортикоидов применяют при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Расчёт дозы препарата производят по принципу наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА.

ЛС, применяемые для базисной терапии БА различной степени тяжести, указаны ниже.

¦ Глюкокортикоиды. В некоторых случаях отмечают резистентную к глюкокортикоидам форму БА -- высокие дозы глюкокортикоидов не улучшают состояния пациента. В этом случае глюкокортикоиды не используют.

? Системные формы применяют только при тяжёлом течении БА в случае недостаточной эффективности терапии, включающей ингаляционные формы глюкокортикоидов. Применяют следующие ЛС: преднизолонA в дозе 0,02-0,04 г/сут, метилпреднизолонA в дозе 0,012-0,08 г/сут, дексаметазонA в дозе 0,002-0,006 г/сут для купирования обостренияA, триамцинолон в дозе 0,008-0,016 г/сут, бетаметазона динатрия фосфат 0,002 г в/в или бетаметазона дипропионат 0,005 г 1 раз в 2-4 нед в/м). Назначение преднизолона и метилпреднизолона более предпочтительно, так как данные препараты обладают минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и слабо выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру.

? Ингаляционные формы глюкокортикоидов применяют при лёгком течении БА в небольших дозах в случаях нестабильного течения заболевания и при высокой аллергенной нагрузке.

- БеклометазонA. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 150-250 мкг 4 раза в сутки, при тяжёлом течении -- 800-2000 мкг/сут в 2-4 приёма.

- БудесонидA. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 300-600 мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении -- 800-1600 мкг/сут в 2-4 приёма.

- ФлутиказонA. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 125-250 мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении -- 250-500 мкг 2 раза в сутки.

- Комбинированные препараты:

- будесонид+формотерол по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки;

- флутиказона пропионат+салметерол.

¦ Метилксантины: короткого действия -- аминофиллинD, длительного действия -- теофиллинA.

¦ Агонисты в2-адренорецепторов.

? Агонисты в2-адренорецепторов короткого действия: сальбутамолA в дозе 200 мкг не более 6 раз в сутки, фенотеролA в дозе 200-400 мкг не более 6 раз в сутки.

? Агонисты в2-адренорецепторов длительного действия: салметеролA в дозе 100 мкг 2 раза в сутки, формотерол в дозе 12-24 мкг 1-2 раза в сутки при использовании дозированного аэрозоляB или в дозе 9-18 мкг 2 раза в сутки при использовании порошкового ингалятораB.

¦ Холинолитики.

? Ипратропия бромидB в дозе 36 мкг 3-4 раза в сутки, но не более 216 мкг/сут.

? Беродуал (ипратропия бромид+фенотерол) в дозе по 1-2 ингаляции 3 раза в сутки (до 8 доз в сутки).

? Тиотропия бромидB (порошковый ингалятор) в дозе 18 мкг 1 раз в сутки.

¦ Кромоглициевую кислоту применяют при БА лёгкой и средней степенях тяжести.

? Кромоглициевую кислотуB используют в дозе 2-10 мг 4 раза в сутки.

? НедокромилB применяют в дозе 4 мг 2-4 раза в сутки. При наличии приступов бронхоспазма, возникающих на фоне физической нагрузки, доза ЛС составляет 4 мг (ингаляцию проводят за 15-60 мин до нагрузки)A.

? Дитек (фенотерол+кромоглициевая кислота) по 2 дозы 2-4 раза в сутки.

¦ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукастA в дозе 20 мг 2 раза в сутки, монтелукастA [25] в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

¦ Помимо противоастматических ЛС, в ряде случаев назначают отхаркивающие средства (ацетилцистеин, амброксол и др.).

Осложнения

Осложнения БА подразделяют на лёгочные и внелёгочные.

¦Лёгочные осложнения: хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема лёгких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс.

¦Внелёгочные осложнения: «лёгочное» сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия; у пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных глюкокортикоидов.

Профилактика

¦ Прекращение контакта с причинными аллергенами.

¦ Прекращение контакта с неспецифическими раздражающими факторами внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.). Исключение профессиональной вредности.

¦ При «аспириновой» форме БА -- отказ от применения ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, а также соблюдение специфической диеты и других ограничений

¦ Своевременное лечение очагов инфекции, нейроэндокринных нарушений и других сопутствующих заболеваний, проведение вакцинации от гриппа, профилактика острых респираторных заболеваний (ОРЗ).

¦ Адекватное применение любых ЛС. Отказ от приёма в-адреноблокаторов (вне зависимости от формы БА).

¦ Своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний.

¦ Проведение лечебных и диагностических мероприятий с использованием аллергенов только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога.

¦ Проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и оперативными вмешательствами -- парентеральное введение ЛС: глюкокортикоидов (дексаметазон, преднизолон), метилксантинов (аминофиллин) за 20-30 мин до проведения процедуры. Доза ЛС должна быть определена с учётом возраста, массы тела, степени тяжести БА и объёма вмешательства. Перед проведением подобного вмешательства пациенту показана консультация аллерголога.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2013 г.

2. Чучалин А. Г. «Бронхиальная астма»

3. Пономаренко Г.Н., Свистов А.С. Ингаляционная терапия хронических обструктивных болезней легких. С-Пб., ВМА, 2004.

4. Ушаков А.А. Практическая физиотерапия.- 2-е изд., испр. и доп.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.

5. Иммунология и аллергология / Под ред. А.А. Воробьева, А.С. Быкова, А.В. Караулова. М.: Практическая медицина, 2006.

6. Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения // Consilium--medicum, 2001

7. Деревщиков С.А. Пособие дежуранта, 2-е изд. -- Горно-Алтайск: 2014.

8. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.09.2010 №1030

9. http://minzdrav.gov.by/ru/static/kultura_zdorovia/sovety?id=660 - Л.Я.Воробьева, Заведующая 2 пульмонологическим отделением УЗ "Могилевский областной противотуберкулезный диспансер", публикация от 17.09.13

10. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы («GINA»)

Размещено на Allbest.ru

...