Острый коронарный синдром

Размещено на http://allbest.ru

Введение

коронарный синдром кардиальный

Под термином “острый коронарный синдром” подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда. Несмотря на то, что термин “острый коронарный синдром” является лишь временным, суррогатным диагнозом, и правомочен лишь на начальных этапах оказания медицинской помощи (поликлиническое звено, врачи скорой помощи, врачи приемных отделений больниц), он позволяет быстро определиться с выбором стратегии лечения (инвазивная или консервативная) пациента.

1. Классификация

Острый коронарный синдром принято классифицировать следующим образом:

а) Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (в этом случае в нескольких смежных отведениях на ЭКГ наблюдается патологический подъем сегмента ST) и

б) Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (на ЭКГ нет подъема сегмента ST, однако в нескольких смежных отведениях может наблюдаться депрессия сегмента ST более, чем на 1 мм, либо инвертированные зубцы Т).

Патогенез

Внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, возникающее из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, служит непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома. Это происходит по следующим причинам:

· атеросклероз коронарных артерий -- хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет атеросклеротических бляшек с последующим нарушением кровоснабжения сердца;

· тромбоз коронарных артерий, происходящий при отрыве атеросклеротической бляшки, которая может находиться в любом сосуде организма, и перенесения ее с током крови в коронарную артерию.

К факторам, способствующим возникновению острого коронарного синдрома, относятся:

· наследственность (заболевания сердца часто встречаются у близких родственников);

· высокий уровень холестерина в крови - в организме скапливается большое количество липопротеида низкой плотности (ЛПНП), или « плохого» холестерина, в то время как уровень липопротеида высокой плотности (ЛПВП), « хорошего» холестерина, снижается;

· злоупотребление табаком (курение табака в любом виде (сигареты, сигары, трубка), жевание табака);

· ожирение;

· артериальная гипертензия;

· диабет;

· отсутствие регулярной физической активности, малоподвижный образ жизни;

· чрезмерное потребление жирной пищи;

· частые психоэмоциональные стрессы;

· некоторые особенности характера (нетерпеливость, агрессия, жажда соперничать);

· мужской пол (мужчины чаще болеют, чем женщины);

· пожилой возраст (риск заболеть возрастает с возрастом, особенно после 40 лет).

При сочетании нескольких факторов риск развития заболеваний сердца существенно возрастает.

2.Клиника

· Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:

o по характеру - сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;

o локализация боли - за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;

o чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;

o длительность - более 10 минут;

o после приема нитроглицерина боль не проходит.

· Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот.

· Обморочные состояния.

· Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе (иногда возникают).

3.Диагностика

ь Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) у пациента появились боли в области сердца, каков их характер, продолжительность, беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, обращался ли к врачу и так далее.

ь Анализ анамнеза жизни -- направлен на выявление факторов риска развития острого коронарного синдрома (например, курение, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни.

ь Анализ семейного анамнеза -- выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.

ь Осмотр -- определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, отмечаются признаки нестабильности кровообращения (низкое артериальное давление, неровная работа сердца, редкий пульс, отек легкого).

ь Электрокардиография (ЭКГ) Является ключевым методом диагностики острого коронарного синдрома. В идеале регистрацию кардиограммы следует проводить во время болевого приступа и сравнивать ее с зарегистрированной после исчезновения боли. Очень полезно сравнение зарегистрированной кардиограммы со « старыми», если таковые доступны, особенно при наличии сопутствующей сердечной патологии (гипертрофия левого желудочка или предшествующий инфаркт миокарда).

ь Общий анализ крови -- позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов , повышение уровня СОЭ) и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца.

ь Общий анализ мочи -- позволяет обнаружить сопутствующую патологию, осложнения заболевания.

ь Биохимический анализ крови - важно определить уровень: общего холестерина; « плохого» (способствует образованию атеросклеротических бляшек (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина ((жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция)) «хорошего» (предотвращает образование бляшек) холестерина; триглицеридов (жиры, источник энергии клеток); сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.

ь Исследование специфических ферментов обязательно проводится при остром коронарном синдроме. Эти внутриклеточные белковые ферменты высвобождаются в кровь при разрушении клеток сердца.

ь Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови) -- может быть выявлена повышенная свертываемость крови. Помогает правильно подобрать дозы некоторых препаратов, производить контроль лечения.

ь ЭКГ-мониторирование в динамике (в течение всего срока пребывания в стационаре).

ь Эхокардиография (ЭхоЭКГ) - метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.

ь Коронароангиография -- рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.

4. Лечение

Общие мероприятия

1. Удостовериться в выполнении/выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий этапа I: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов, прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ.

2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях, осуществление дистанционного консультирования ЭКГ (при необходимости и возможности проведения).

3. Определить возможность доставки пациента с ОКС в стационар, осуществляющий проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

4. Информирование стационара, осуществляющего проведение ЧКВ, о пациенте с ОКС и сроках предполагаемой доставки.

5. Обеспечить указание в карте вызова и сопроводительном талоне времени начала ОКС, первого медицинского контакта и доставки пациента в стационар.

Схема дифференцированного применения антиаритмических лекарственных средств при ОКС

Показания	Назначения	Дозы и способы введения
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия	Метопролола тартрат, или Амиодарон или ЭИТ	Внутривенно дробно до максимальной общей дозы 15 мг 5 мг/кг (6-12 мл) в/в капельно на 250 мл 5% р-ра глюкозы При неэффективности медикаментозного лечения и нарастании левожелудочковой недостаточности - ЭИТ (первый разряд 100 Дж, при неэффективности - до 200-360 Дж бифазный)
Фибрилляция и трепетание предсердий	Стратегия контроля ритма должна быть рассмотрена как предпочтительная у пациентов с ФП с триггером или субстратом, который устранен. Купирование пароксизма проводится в зависимости от длительности пароксизма, показателей гемодинамики и эффективности применения лекарственных средств для контроля ритма в анамнезе. При длительности пароксизма < 48 часов фармакологическая или электрическая кардиоверсия может быть выполнена без длительной антикоагулянтной подготовки: 1. Амиодарон 5-7 мг/кг (300-450 мг) в/в медленная инфузия в течение 30-60 минут, при отсутствии купирования пароксизма - 1 мг/мин до 1200-1800 мг/сут (предпочтительно в сочетании с таблетированным приемом); или 2. Амиодарон внутрь 600-800 мг/сут до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г; или 3. ЭИТ 100-360 Дж. Стратегия контроля ЧСС: В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются внутривенно, в остальных случаях - перорально: 1. Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5-5 мл (2,5-5,0 мг со скоростью 1-2 мг/мин); при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы - 15 мг); 2. Бисопролол 2,5-10 мг/сут; 3. Метопролол 25-100 мг 2-4 раза в день; 4. При синдроме WPW - Амиодарон 150 мг в/в в течение 10 минут с последующей инфузией 0,5-1,0 мг/мин (при выраженной тахисистолии и отсутствии возможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г); 5. При нарушении центральной гемодинамики и неконтролируемой тахисистолии или трепетании предсердий (далее-ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно показано проведение ЭИТ разрядом 100-360 Дж. Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата) проводится в соответствии с Протоколами диагностики и лечения тахиаритмий и нарушений проводимости.
Желудочковая экстрасистолия	Метопролол Амиодарон	· Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5-5 мл (2,5-5,0 мг со скоростью 1-2 мг/мин) или Метопролола сукцинат 5,0 мг; при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы - 15 мг; · Амиодарон внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин в течение 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов ? 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000-1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут).
Пароксизмальная устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия	Амиодарон Лидокаин ЭИТ	· Амиодарон 300 мг (5 мг/кг) медленно в течение 15-20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1 мг/мин в течение 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов ? 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000-1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут); · Лидокаин 1 мг/кг массы тела в/в (т.е. до 5 мл 2% раствора, но не более 100 мг однократно), при необходимости можно повторить введение препарата через 3-5 минуты до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг; · При гемодинамически нестабильной или при неэффективности медикаментозных препаратов выполняется ЭИТ (первый разряд 120 Дж, затем 200-360 Дж бифазный).
Пароксизмальная устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия	Метопролол Амиодарон Лидокаин Магния сульфат ЭИТ	· Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5-5 мл (2,5-5,0 мг со скоростью 1-2 мг/мин) или Метопролола сукцинат 5,0 мг внутривенно; при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы - 15 мг; · Амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1 мг/мин до 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов ЖТ ? 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000-1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут); · Лидокаин 1 мг/кг (2% р-р 5-10 мл) внутривенно; · Магния сульфат 25%-10 мл в/в медленно (препарат выбора при удлиннении интервала QT); · При гемодинамически нестабильной или при неэффективности медикаментозных препаратов ? ЭИТ (120 Дж, затем до 200-360 Дж бифазный).
	Хирургическое лечение по показаниям (при наличии возможности) Оценка риска внезапной сердечной смерти	Аблация при пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, имплантация ИКД с целью профилактики ВСС. У пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35%), имеющих жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (в т.ч. эпизоды неустойчивой пароксизмальной ЖТ) с целью принятия решения о необходимости имплантации ИКД.
Фибрилляция желудочков (далее - ФЖ).		Сердечно-легочная реанимация (СЛР): раннее распознавание ургентного состояния и вызов скорой (неотложной) помощи; раннее начало СЛР; раннее проведение дефибрилляции (при наличии показаний); ранняя расширенная СЛР и постреанимационный уход.
Сердечно-легочная реанимация	Предварительные действия: 1. Удостовериться в том, что пострадавший, оказывающий помощь и окружающие находятся в безопасности; 2. Убедиться, что пациент находится в состоянии клинической смерти; 3. Уложить пациента на спину; 4. Проверить/обеспечить проходимость дыхательных путей; Алгоритм базовой СЛР: 1. Начать СЛР с непрямого массажа сердца компрессией грудной клетки a. обеспечить экскурсию грудной клетки на 4-5 см b. число компрессий должно составлять не менее 100 в минуту 2. После проведения цикла из 30 компрессий грудной клетки выполнить 2 вдоха искусственного дыхания (соотношение 30 : 2 сохраняется на протяжении всех реанимационных мероприятий независимо от количества человек, оказывающих помощь). При этом компрессия грудной клетки является приоритетной в сравнении с искусственным дыханием. Условия обеспечения квалифицированной СЛР: 1. Венозный доступ; 2. Подача кислорода; 3. Подключение электродов ЭКГ и/или электродов кардиовертера-дефибриллятора. Алгоритм квалифицированной СЛР: 1. При проведении СЛР исключить потенциально устранимые/вторичные причины: 1.1. гипоксемию; 1.2. гиповолемию; 1.3. гипо-/гиперкалиемию; 1.4. гипотермию, 1.5. напряженный пневмоторакс; 1.6. тампонаду сердца; 1.7. токсические воздействия; 1.8. тромбоэмболию; 1.9. гипогликемию; 1.10. травму. 2. Оценить сердечную деятельность: 2.1. При выявлении фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (далее ? ФЖ/ЖТ) перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»; 2.2. При выявлении асистолии, электромеханической диссоциации - к протоколу «Асистолия». Протокол «ФЖ/ЖТ»: Шаг 1. При выявлении ФЖ 1-й разряд дефибриллятора должен быть проведен как можно раньше. Энергия 1-го разряда - 150-200 Дж для бифазного дефибриллятора; для монофазного - 360 Дж. Немедленно после нанесения 1-го разряда необходимо продолжить СЛР 30 : 2 в течение 2 минут, затем - оценить ритм. Если после 1-го разряда ФЖ сохраняется необходимо увеличить мощность 2-го разряда при технических возможностях аппарата (предпочтительно не менее 300 Дж бифазного разряда (150-360 Дж)). После нанесения разряда сразу продолжить СЛР 30 : 2 в течение 2 минут, затем - оценить ритм.Если после 2-го разряда ФЖ сохраняется - увеличить мощность 3-го разряда при технических возможностях аппарата (предпочтительно до 360 Дж (200-360 Дж)). После нанесения разряда сразу продолжить СЛР 30 : 2 в течение 2 минут, затем - оценить ритм. Сокращение пауз при проведении НМС в момент выполнения дефибрилляции до 5 сек. увеличивает шансы на успех реанимации. Если сохраняется ФЖ/ЖТ - перейти к шагу 2 алгоритма СЛР. Шаг 2. Обеспечить венозный доступ и интубацию трахеи. Возобновить основные реанимационные мероприятия. При отсутствии возможности быстрой интубации - продолжить искусственную вентиляцию легких маской или иного воздуховода; наладить мониторинг ЭКГ. Шаг 3. Ввести 1 мг (1 мл) эпинефрина (адреналина) и 300 мг Амиодарона: -0,18%-1,0 мл Адреналина гидротартрата или 0,1%-1мл Адреналина гидрохлорида развести в 10 мл физиологического раствора и вводить внутривенно каждые 3-5 минуты на протяжении всей СЛР; -ввести Амиодарон в дозе 300 мг внутривенно болюсно (2 ампулы по 150 мг растворить в 20 мл 5% раствора глюкозы); -после введения Амиодарона проводить СЛР (30 : 2) по крайней мере 1 минуту прежде, чем нанести следующий разряд дефибриллятора; -при отсутствии Амиодарона ввести Лидокаин 1 мг/кг (80-100 мг) болюсно. При наличии Амиодарона не следует вводить вместо него Лидокаин. Значительное увеличение дозы Лидокаина увеличивает риск асистолии после очередного разряда дефибриллятора. Шаг 4. Дефибрилляция максимальным разрядом при сохраняющейся ФЖ: -4-й и все последующие дефибрилляции производят максимальным разрядом 360 Дж (мощность бифазного разряда также должна быть максимальной); -интервал между разрядами - 2 мин, количество разрядов не ограничено; -при неэффективности разряда(ов) продолжают СЛР в сочетании с повторными разрядами дефибриллятора с интервалом 2 мин.; -вводить по 1 мл Адреналина внутривенно каждые 3-5 мин (при сохраняющейся ФЖ/ЖТ адреналин вводят после каждых 2 разрядов дефибриллятора). Шаг 5. Поиск устранимой причины ФЖ. Потенциально устранимые причины ФЖ/ЖТ без пульса ? гипоксия, гиповолемия, гипо/гиперкалиемия, метаболические нарушения, гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада, интоксикация, тромбоэмболия или механическая обструкция. Шаг 6. Как только ФЖ устранена необходимо наладить поддерживающую инфузию Амиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг), затем ? 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов). Шаг 7. Дополнительные антифибрилляторные средства. Если после выполнения шагов 1-6 фибрилляция сохраняется, то шансы на восстановление синусового ритма невысоки. Для повышения эффективности СЛР используют дополнительные антифибрилляторные препараты. Шаг 7.1. Введение -адреноблокаторов: Пропранолол 0,5-1,0 мг внутривенно струйно медленно, пациентам с массой тела > 60 кг - 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости - повторное введение с интервалом 2 минуты под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы 10 мг; препарат эффективен при выраженной симпатикотонии, непрерывно рецидивирующей ФЖ/ЖТ, если ФЖ/ЖТ предшествовал тяжелый приступ ишемических болей. При наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм», также показано болюсное введение Метопролола тартрата в дозе 5 мг (5,0 мл) или Метопролола сукцината 5,0 мг. Шаг 7.2. Ввести Лидокаин 4-5 мл 2% раствора в дозе 1 мг/кг (80-100 мг) внутривенно болюсно. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии Лидокаина с первоначальной скоростью 2 мг/мин: 20 мл 2% раствора Лидокаина растворить в на 200 мл физиологического раствора или 5 % глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин. Также Лидокаин можно использовать в дополнение к Магния сульфату при полиморфной ЖТ на фоне удлиненного интервала QT. Шаг 7.3. Магния сульфат: ввести внутривенно MgSO4 в дозе 2 г (8 мл 25% раствора) за 1-2 минуты. Препарат эффективен при полиморфной ЖТ/ФЖ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, при передозировке препаратов, удлиняющих интервал QT, предполагаемом дефиците калия/магния, при наличии сердечной недостаточности, алкогольного опьянения, длительном приеме диуретиков, дигоксина, хронической алкогольной интоксикации. Шаг 7.4. Новокаинамид: 30 мг/мин (10мл 10% раствора) на 100 мл 5% глюкозы до общей дозы 17 мг/кг вводить внутривено капельно со скоростью 3 мл/мин. Новокаинамид при рефрактерной ФЖ используется при отсутствии Амиодарона и Лидокаина. Большинство экспертов не рекомендуют вводить Новокаинамид вместе с Амиодароном из-за значительного увеличения риска асистолии и полиморфной желудочковой тахикардии. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии Новокаинамида со скоростью 2 мг/мин: 10мл 10% раствора Новокаинамида растворить на 200 мл 5% глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 8 капель (0,4 мл) /мин. Шаг 7.5. Временная чрескожная стимуляция желудочков должна проводиться при наличии брадизависимой /пауз-зависимой веретенообразной / полиморфной ЖТ.
Асистолия / электромеханическая диссоциация	Протокол «Асистолия»: 1. Обеспечить введение a. Адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3-5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе, b. Атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3-5 минут до 3 доз; 2. При выявлении ФЖ/ЖТ ? перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ» либо 3. Продолжать СЛР в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов. Важно: При наличии любой гемодинамически значимой тахикардии (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, и на фоне синдрома WPW) методом выбора является электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии.
Длительность реанимационных мероприятий: Вероятность того, что пациент с остановкой сердечной деятельности > 30 минут будет выписан из стационара без серьезного инвалидизирующего неврологического дефицита ничтожно мала. Соответственно, в случае клинической смерти биологическая смерть констатируется врачом при безуспешности реанимационных мероприятий в течение 30 мин. с момента последнего эпизода остановки кровообращения, при условии полной арефлексии, отсутствия самостоятельной сердечной деятельности, попыток спонтанного дыхания (Инструкция «О порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента» (№ 47 от 02.06.2002)).
Брадиаритмии с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, их эквивалентами, нарушением гемодинамики и повышением эктопической активности желудочков	Временная /постоянная ЭКС При невозможности проведения ЭКС Атропин Адреналин	Принятие решения об имплантации ЭКС при АВ-блокадах на 7 сутки от момента развития ОКС 1 мл 0,1% р-ра атропина в 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия внутривенно каждые 3-5 минут до получения эффекта или достижения суммарной дозы 0,04 мг/кг 1 мл 0,1% р-ра адреналина в 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия внутривенно

Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения (ВНОК, 2007)

Аритмия	Бифазный разряд	Монофазный разряд
· Фибрилляция предсердий · Тахикардия с широкими комплексами QRS	120-150 Дж	200 Дж
· Трепетание предсердий · Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия	70-120 Дж	100 (50) Дж

5. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

На догоспитальном этапе

1. Удостовериться в выполнении/выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий этапа I: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов, прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ или сартанов, статинов.

2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях.

3. Оценка риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий по шкале GRACЕ. При наличии высокого риска развития неблагоприятных ишемических событий (стойкий/ рецидивирующий болевой синдром, стойкая/ рецидивирующая депрессия сегмента ST на ЭКГ, нестабильные гемодинамические параметры, желудочковые нарушения ритма, сахарный диабет, наличие почечной недостаточности) показана экстренная госпитализация пациентов в стационар, где есть возможность выполнения ЧКВ в течение 2-х часов от момента ПМК.

4. Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST проведение ТЛТ не показано.

5. Госпитализация пациента в реанимационное отделение / палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (проведение ЧКВ по экстренным показаниям) на основании стратификации кардиоваскулярного риска.

На госпитальном этапе

Патогенез острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST отличается полиморфностью, однако наиболее часто в ходе проведения диагностической коронарографии выявляются следующие изменения в коронарном русле:

· 1. Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб в просвете крупной коронарной артерии;

· 2. Окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (1-2 мм диаметра);

· 3. Одно- (двухсосудистое) поражение с наличием нестабильных атеросклеротических бляшек (неровные контуры, подрытые края);

· 4. Мультифокальное поражение коронарного русла в сочетании с любыми вышеперечисленными признаками либо без них.

Таким образом, пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST представляют гетерогенную группу с весьма вариабельным прогнозом. В связи вышеуказанным, у данных лиц с целью определения лечебной стратегии (экстренная инвазивная, ранняя инвазивная, отсроченная инвазивная или консервативная стратегии) необходимо проведение стратификации риска как можно раньше после поступления в стационар. Тем не менее, при выборе лечебной стратегии должны быть приняты во внимание и такие факторы, как качество жизни, продолжительность госпитального лечения и потенциальный риск, ассоциирующийся с инвазивной или консервативной стратегией. Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE. В момент поступления в стационар у пациента с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при помощи данной шкалы оценивается риск развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда) при условии выбора консервативной стратегии лечения. Стратификация риска в шкале GRACE основана на клинических характеристиках (возраст, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, степень сердечной недостаточности по классификации Killip, наличие остановка сердца на момент поступления пациента), оценке изменений на ЭКГ и биохимических маркеров (кардиоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки). Подсчет баллов по шкале GRACE возможно выполнить либо вручную (см. табл.), либо автоматически на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/

Шкала GRACE

Клинические признаки	Баллы
Возраст (лет)	?30	0
	30-39	8
	40-49	25
	50-59	41
	60-69	58
	70-79	75
	80-89	91
	?90	100
Частота сердечных сокращений (ударов/минуту)	?50	0
	50-69	3
	70-89	9
	90-109	15
	110-149	24
	150-199	38
	?200	46
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)	?80	58
	80-99	53
	100-119	43
	120-139	34
	140-159	24
	160-199	10
	?200	0
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)	0-35,3	1
	35-70	4
	71-105	7
	106-140	10
	141-176	13
	177-353	21
	?354	28
Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip)	I	0
	II	20
	III	39
	IV	59
Остановка сердца (на момент поступления пациента)	Да	39
Девиация сегмента ST	Да	28
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов	Да	14

Если подсчет баллов по шкале GRACE выполняется вручную, бальная оценка для каждого конкретно взятого признака проводится согласно данным таблицы, после чего полученные баллы суммируются.

Тяжесть сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается следующим образом:

· Класс I - отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности;

· Класс II - наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах;

· Класс III - наличие отека легких;

· Класс IV - наличие кардиогенного шока.

Если какой-либо из последних 3-х клинических признаков, приведенных в таблице (остановка сердца на момент поступления пациента, девиация сегмента ST, наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов), отсутствует, то баллы по данной позиции не начисляются.

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

· 1. Низкий риск - смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;

· 2. Средний риск - смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;

· 3. Высокий риск - смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

Целью выполнения коронарографии и последующей реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST является устранение симптоматики, а также улучшение краткосрочного и долгосрочного прогноза. Следует отметить, что особенно высокая польза от выбора ранней инвазивной стратегии отмечается у пациентов группы высокого риска.

Инвазивная стратегия лечения показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

· Бальная оценка по шкале GRACE >140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности >3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии любого нижеперечисленного критерия высокого риска:

1. Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

2. Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);

3. Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V₂-V₄, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

4. Нестабильность гемодинамики;

5. Наличие жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

· При рецидивирующей симптоматике на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии

· При наличии индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования, проводимого в процессе стационарного лечения

Экстренная инвазивная стратегия лечения (в течение первых 2-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

Пациентам с очень высоким риском развития ишемических событий:

1. Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

2. Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);

3. Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V₂-V₄, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

4. Нестабильность гемодинамики;

5. Наличие жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Ранняя инвазивная стратегия лечения (в течение первых 24-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

· Бальная оценка по шкале GRACE >140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности >3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии нескольких нижеперечисленных других критериев высокого риска:

1. Повышенный уровень тропонинов Т или I или КФК-МВ;

2. Сниженная сократительная функция левого желудочка (фракция выброса менее 40%);

3. Ранняя постинфарктная стенокардия;

4. Нарушенная экскреторная функция почек (скорость гломерулярной фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²);

5. Сахарный диабет;

6. Ранее выполненные процедуры реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование в анамнезе или коронарная ангиопластика в течение последних 6 месяцев).

Поздняя (отсроченная) инвазивная стратегия лечения (в течение первых 72-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

· Бальная оценка по шкале GRACE <140 но >108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности <3% но >1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора);

· Пациентам с отсутствием множественных других критериев высокого риска, у которых наблюдается рецидив симптоматики на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии или отмечается появление индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования.

Инвазивная стратегия лечения не показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

· При наличии низкого риска (бальная оценка по шкале GRACE ?108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности <1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора)).

6.Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

На догоспитальном этапе

1. Оценить показания и принять решение о проведении реперфузии инфаркт-связанной артерии.

Реперфузионная терапия должна быть проведена пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при наличии следующих показаний:

1) наличие на ЭКГ подъема сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух соседних грудных отведениях или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей / впервые выявленной полной блокады левой ножки пучка Гиса / идиовентрикулярного ритма;

2) возможность проведения реперфузии инфаркт-связанной артерии не позднее 12 часов от начала / усиления симптомов;

3) в случае продолжительности симптомов более 12 часов при стойком / рецидивирующем болевом синдроме в грудной клетке и сохраняющемся подъеме сегмента ST / впервые выявленной полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

2. Определить и отразить в медицинской документации время первичного медицинского контакта (ПМК), оценить временные возможности транспортировки, а также предполагаемое время от ПМК до проведения ЧКВ.

3. Выбрать реперфузионную стратегию (первичное чрескожное коронарное вмешательство, тромболитическая терапия (ТЛТ)).

1) первичное ЧКВ является предпочтительным способом реперфузии инфаркт-связанной артерии при наличии возможности доставки пациента в ангиографический кабинет в течение 90 минут от ПМК. Следует отдать предпочтение данному методу реперфузии и экстренно транспортировать пациента в стационар для выполнения первичного ЧКВ при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии менее 90 минут.

2) при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии более 90 минут всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, не имеющим противопоказаний для введения тромболитических препаратов, в максимально ранние сроки (менее 30 минут от момента ПМК) должна быть проведена тромболитическая терапия.

ТЛТ на догоспитальном этапе может проводиться следующими препаратами: Тенектеплаза (30-50 мг (0,53 мг/кг) в течение 10 сек внутривенно болюсно); Альтеплаза (болюсное введение 15 мг препарата с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа); Стрептокиназа (1500000 МЕ разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 30 минут). При возможности необходимо отдать предпочтение фибринспецифическим тромболитическим лекарственным средствам с болюсным введением (Тенектеплаза). В связи с отсутствием антигенности Альтеплаза и Тенектеплаза могут вводиться повторно, в том числе после предыдущего лечения Стрептокиназой.

При применении Стрептокиназы на догоспитальном этапе и отсутствии назначения антикоагулянтной терапии на предшествующем этапе оказания медицинский помощи следует использовать антикоагулянты прямого действия (фондапаринукс (2,5 мг внутривенно болюсно), эноксапарин (30 мг внутривенно болюсно) или нефракционированный гепарин (4000 ЕД внутривенно болюсно)). При применении Альтеплазы и Тенектеплазы целесообразно использовать эноксапарин или нефракционированный гепарин.

4. Доставка пациента в реанимационное отделение / палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (проведение первичного ЧКВ в течение 90 после ПМК), ЧКВ спасения при неэффективном тромболизисе в максимально ранние сроки и ЧКВ после эффективного тромболизиса в течение суток), минуя приёмное отделение.

На госпитальном этапе

Исходя из патогенетических основ острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST - развития острой окклюзии крупного магистрального сосуда, важнейшим принципом лечения данной группы пациентов является восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии. В настоящее время коронарная ангиопластика является наиболее эффективным и быстрым методом достижения полноценной реперфузии. В регионах, где существуют возможности обеспечения быстрой транспортировки пациента с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в специализированный центр, способный провести процедуру экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), стратегия интервенционной реваскуляризации должна рассматриваться как предпочтительная, так как она позволяет оказать влияние не только на качество жизни, но и существенно улучшить прогноз у данной группы пациентов. Если выполнение процедуры экстренного ЧКВ в данный момент по каким-то причинам невозможно (отсутствие возможности транспортировки, отсутствие квалифицированного оператора, занятость рентгеноперационной и т.д.), необходимо начать тромболитическую терапию (ТЛТ) с последующей незамедлительной транспортировкой пациента в специализированный центр для выполнения “ускоренного” ЧКВ.

1. Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики менее 3 часов и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 60 минут) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренного ЧКВ. При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.

2. Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики более 3 часов (но менее 12 часов) и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 90 минут) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренного ЧКВ. При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.

3. Всем пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 часов, имеющим противопоказания к проведению ТЛТ, вне зависимости от продолжительности транспортировки показана экстренная госпитализация в специализированные стационары с последующим экстренным выполнением ЧКВ.

4. Пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 часов при отсутствии возможности быстрой доставки в специализированный стационар в качестве альтернативы стандартной ТЛТ рекомендовано выполнение “ускоренной” ангиопластики, предполагающей первоначальное введение половинной дозы тромболитического агента с последующим экстренным выполнением ЧКВ.

5. Проведение ЧКВ у пациентов с острым коронарный синдромом с подъемом сегмента ST в сроки от 12 до 24 часов с момента начала болевого приступа показано при наличии персистирующей ишемии миокарда, либо тяжелой сердечной недостаточности, либо признаков электрической или гемодинамической нестабильности.

6. Экстренное ЧКВ (“спасительная” ангиопластика) показано пациентам, которым была проведена ТЛТ, однако отсутствуют признаки восстановления реперфузии через 45-60 минут от момента введения тромболитического агента.

7. Ургентное ЧКВ показано пациентам, которым была успешно проведена ТЛТ, однако в процессе стационарного лечения отмечается появление стенокардии или (и) ишемии миокарда.

8. Всем пациентам в течение первых 24 часов после успешно проведенной ТЛТ показано рутинное проведение КГР и при возможности - последующее раннее выполнение ЧКВ независимо от наличия стенокардии/признаков ишемии у пациента.

9. Экстренная процедура ЧКВ (“спасительная” многососудистая ангиопластика) показана при кардиогенном шоке, рефрактерном к проводимой медикаментозной терапии, у пациентов моложе 75 лет, у которых развитие шокового состояния наступило в течение первых 36 часов от начала инфаркта миокарда. Процедура ангиопластики в этом случае должна быть проведена в течение 18 часов при поддержке устройством вспомогательного кровообращения (внутриаортальный баллонный контрпульсатор).

10. Интервенционные вмешательства, выполняемые у пациентов с Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, должны ограничиться реваскуляризацией только инфаркт-связанной артерии за исключением случаев кардиогенного шока (реваскуляризация должна выполняться во всех артериях, имеющих критические поражения) и случаев, когда невозможно четко идентифицировать инфаркт-связанную артерию.

Рекомендуемые временные интервалы на этапах оказания помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST

Интервал	Длительность
От первичного медицинского контакта до записи ЭКГ и постановки диагноза «ОКС с подъемом сегмента ST» (ПМК - ЭКГ)	? 10 мин
От ПМК до проведения тромболизиса (ПМК - игла)	? 30 мин
От ПМК до первичного ЧКВ (ПМК - раздутие баллона в инфаркт-связанной артерии)	? 90 мин
От ПМК до первичного ЧКВ при транспортировке пациента в другой стационар	? 120 мин и ? 90 минут при большой площади поражения и высоком риске неблагоприятных кардиоваскулярных событий
От успешного тромболизиса до КАГ	3-24 часа
При неэффективном тромболизисе или повторной ишемической атаке	ЧКВ спасения в максимально ранние сроки

Заключение

Заболеваемость острыми формами ишемической болезни сердца и смертность при них остается высокой во всех странах мира, несмотря на достижения в области профилактики, ранней диагностики и внедрение высокотехнологичных методов лечения острого коронарного синдрома (ОКС). Пациенты, перенесшие ОКС, относятся к группе очень высокого кардиоваскулярного риска; у них имеется крайне высокая вероятность кардиальной смерти (в том числе внезапной), развития повторных случаев острой ишемии миокарда (ИМ или нестабильной стенокардии), других ранних и поздних осложнений. На основании обобщенных данных, полученных в исследованиях FHS, ARIC и CHS Национального института сердца, легких и крови (США), опубликованных в Отчете Американской ассоциации сердца в 2013 г., были сделаны выводы о том, что в течение первого года после ИМ в возрасте старше 45 лет умирает 19% мужчин и 26% женщин, а в возрасте старше 65 лет - 25% женщин и 30% мужчин . В то же время после перенесенного ИМ в течение 5 лет у 8% мужчин и 18% женщин в возрасте от 45 до 64 лет более чем у 20% в возрасте старше 65 лет развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН) .

Одним из краеугольных вопросов, лежащих в основе профилактики кардиальной смерти и других осложнений при ОКС, является прогнозирование их развития, уточнение роли новых предикторов, появление которых обусловлено развитием медицинской науки. К числу известных предикторов летальности при ОКС относятся следующие: старший возраст, гипотензия, острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) (выше II класса по Killip), передняя локализация ИМ, ИМ в анамнезе, тахикардия, гипергликемия, высокое содержание креатинина. В последние годы для прогнозирования неблагоприятных исходов у пациентов с ОКС широко используются шкалы GRACE, TIMI и другие. В то же время современные медицинские технологии дают основание для анализа значимости таких новых предикторов неблагоприятных исходов при ОКС, как высокое содержание матриксных металлопротеиназ, низкая концентрация их тканевых ингибиторов, молекулярно-генетические факторы. Современные методы инструментальной диагностики, в частности магнитно- резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием, позволяют оценить не только морфологические характеристики инфарктной зоны, но и реперфузионное повреждение миокарда у пациентов с ОКС, которые были подвергнуты чрескожным вмешательствам и/или перенесли тромболитическую терапию. Исходя из этого, появляется возможность более раннего и точного прогнозирования кардиальной смерти, ранних и поздних осложнений у пациентов, перенесших ОКС. Другим приоритетным направлением в оптимизации подходов к профилактике неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших ОКС, является улучшение состояния качества медицинской помощи (КМП). В последние годы к этой проблеме приковано внимание кардиологов, специалистов в области организации здравоохранения. На европейских и российских кардиологических конгрессах широко обсуждаются вопросы логистики при ОКС, выделены индикаторы КМП при ОКС, особый акцент был сделан на аспекты фармакотерапии, реперфузионной стратегии и время оказания помощи.

Список литературы

1. Петров Ю.П., Стельмашок В.И., Полонецкий О.Л., Бейманов А.Э., Черноглаз П.Ф., Максимчик А.В., Петров Д.Ю. Показания к проведению коронарной ангиопластики (инструкция по применению). - Минск, 2009. - 30 С.

2. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011.

3. Бернс, С.А. Прогноз неблагоприятных исходов у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся коронарному стентированию / С.А. Бернс, Е.А. Шмидт, Е.С Киприна // Сиб. мед. обозрение. - 2010.

4.Вёрткин, А.Л. Особенности течения, лечения и прогноза острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у пациентов с высоким риском кровотечения и железодефицитной анемией / А.Л. Вёрткин, Ф.А. Вилковский, А.С. Cкотников // Мед. совет. - 2010.

5.Закономерности прогрессирования хронической сердечной недостаточности в зависимости от формы инфаркта миокарда / Р. Бакаев, А. Струтынский, А. Каллаева [и др.] // Врач. - 2010.

6. Приложение № 2 к постановлению МЗ РБ 30.12.2014 № 117 «Клинический протокол диагностики и лечения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии»

Размещено на Allbest.ru

...