Оптимізація лікування хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень І-ІІ стадії

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Незважаючи на поступ сучасної медичної науки, проблема захворюваності, інвалідизації та смертності населення світу внаслідок ішемічної хвороби серця (ІХС) має на сьогодні глобальний характер: згідно даних ВООЗ, від серцево-судинних захворювань у світі щороку помирає 17 млн пацієнтів (Коваленко В.М., 2007, Лутай М.І., 2007). Серцево-судинну патологію виявляють у 3/4 дорослого населення України, у 2/3 вона є причиною смерті, в той час як у більшості країн її частка не перевищує 50% (Коваленко В.М., 2003). На міжнародному конгресі кардіологів у Мюнхені (2007) було зазначено, що в розвинених країнах Європи на 1000 населення припадає менше 3 серцево-судинних летальних випадків, у Польщі - близько 5, а в Україні - понад 9 (Гайдаєв Ю.О., 2007). Епідеміологія стабільної стенокардії свідчить, що в більшості європейських країн 20-40 тис. осіб на 1 млн населення страждають від стенокардії, а її поширеність зростає з віком (Нетяженко В.З., Тащук В.К., 2007).

Одним із найбільш обтяжливих у функціональному, соціальному та економічному планах визнають хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), що посідає четверте місце серед причин смерті дорослого населення України - щорічно від ХОЗЛ помирає 2,8 млн чоловік (Фещенко Ю.І., 2008). Згідно статистичних даних, за останніх 5 років захворюваність на ХОЗЛ збільшилася на 163% та продовжує рости. За прогнозами фахівців, у 2020 році дана нозологія посяде третє місце серед причин смерті. Відповідно до останніх даних ВООЗ, на ХОЗЛ страждає близько 210 млн людей у світі, в Україні 7% населення має ХОЗЛ і щорічно цей показник зростає на 8% (Островський М.М., 2008, Перцева Т.О., 2008, Яшина Л.О., 2008). Слід зазначити, що ХОЗЛ має один із найнижчих рівнів діагностики не лише в нашій країні, а й у світі - близько 50% випадків не діагностуються. Економічні витрати на лікування даної недуги в Європі становлять 102 млн євро на рік (Фещенко Ю.І., 2008).

Останнім часом помітно зросла кількість хворих із поєднаним перебігом ХОЗЛ та ІХС у хворих старших вікових груп, яка складає близько 61,7% (Потабашній В.А., 2005, Ollivier R., 2007, Padeletti M., 2008). У ряді робіт доведено, що наявність ХОЗЛ можна розглядати як незалежний фактор ризику ІХС поряд із віком, курінням, рівнем холестерину, підвищенням систолічного артеріального тиску (Козлова Л.І., 2005, Амосова К.М., 2008, Mascarenhas J., 2008).

Вивченню окремих патогенетичних ланцюгів розвитку ІХС і ХОЗЛ присвячено ряд досліджень, в яких доведено суттєву роль імунних порушень (Greenberg B., 2006), запальних реакцій (Амосова К.М., 2007, Юдіна Л.В., 2008, Яшина Л.О., 2008), дисліпідемічних змін (Путинцев В.І., 2004, Бугаєнко В.В., 2005), активації вільнорадикального окиснення ліпідів і білків на фоні зниженої активності систем антирадикального захисту (Чазова І.Є., 2006) у прогресуванні обох нозологій. Однак, на сьогодні залишаються невирішеними питання, що стосуються окремих патогенетичних ланок прогресування ІХС на тлі ХОЗЛ, вивчення взаємозв'язку формування патофізіологічних змін, які визначають особливості перебігу поєднаної патології серцево-судинної та дихальної систем. Зазначене зумовлює доцільність подальшого пошуку критеріїв прогнозування перебігу ІХС при порушенні легеневої вентиляції, розробки нових підходів до диференційованого, патогенетично обґрунтованого лікування даної категорії пацієнтів.

Мета дослідження: покращення результатів лікування хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень із вивченням впливу карведилолу на процеси вільнорадикального окиснення білків, ліпідів, стан захисних протирадикальних систем, протеїназо-інгібіторні механізми, фібринолітичну систему та ендотеліальну дисфункцію.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем у хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ.

2. Дослідити інтенсивність процесів вільнорадикального окиснення ліпідів, окиснювальної модифікації білків, захисних протирадикальних механізмів, функціонування протеїназо-інгібіторної та фібринолітичної систем крові, дисфункції ендотелію в прогресуванні ІХС при поєднанні з ХОЗЛ.

3. Вивчити вплив карведилолу на стан оксидантно-протиоксидантного гомеостазу крові у хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ.

4. З'ясувати механізми впливу карведилолу на функціонування протеїназо-інгібіторної та фібринолітичної систем крові при ІХС у поєднанні з ХОЗЛ.

5. Виявити зміни ендотеліальної дисфункції в динаміці проведеного лікування карведилолом при поєднаному перебігу ІХС і ХОЗЛ.

6. Довести ефективність лікування карведилолом через основні патогенетичні механізми у хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ.

1. Матеріали і методи дослідження

Для реалізації поставленої мети за допомогою сучасних біохімічних та інструментальних методів дослідження було обстежено 113 хворих на хронічну ІХС. Середній вік хворих становив 56,1±0,76 років. Чоловіків було 105, жінок - 8. Тривалість захворювання з моменту встановлення діагнозу становила від 1 до 6 років. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб відповідного віку та статі.

З метою дослідження клініко-патогенетичних особливостей перебігу ІХС без наявності супутньої патології та в поєднанні з ХОЗЛ обстежені були розподілені за групами: І група складалася з 63 хворих на ІХС; ІІ група - 50 пацієнтів із поєднаним перебігом ІХС і ХОЗЛ. Для вивчення ефективності запропонованого лікування всі обстежені були розподілені на підгрупи: 1-а підгрупа складалася з 30 пацієнтів на ІХС без супутньої патології з боку органів дихання, яким проводилась загальноприйнята базисна терапія (антитромбоцитарна, ліпідознижувальна) та метопролол; 2-а - 33 хворих на ІХС без ХОЗЛ, у комплексне лікування яких на тлі базисної терапії було включено карведилол замість метопрололу; 3-я - 20 хворих на ІХС у поєднанні з ХОЗЛ, котрі отримували базисну терапію та метопролол; 4-а підгрупа - 30 хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ, яким на тлі диференційованої базисної терапії замість метопрололу було включено карведилол у дозі 12,5 мг на добу. Протипоказанням до призначення в-адреноблокаторів є тільки важкий ступінь ХОЗЛ. Дані, отримані останніми роками, свідчать, що одночасна блокада б- і в-рецепторів, що викликається карведилолом, сприятлива для пацієнтів із незворотньою обструкцією дихальних шляхів, оскільки б-блокада може викликати невелику бронходилятацію, яка протистоїть бронхоконстрикції, що виникає при блокаді в-адренорецепторів (Ушкалова Е.А., 2005, Чазова І.Є., 2006, Чучалин А.Г., 2008).

Комплекс обстежень, що були використані з метою об'єктивізації стану пацієнтів, які надійшли в Чернівецький обласний кардіологічний диспансер, складався з клініко-лабораторної (ретельний аналіз скарг, даних анамнезу життя та захворювання, біохімічне та імуноферментне обстеження крові) та функціональної (ЕКГ, ЕхоКГ, комп'ютерна спірографія) частин. ЕхоКГ-дослідження виконувалося з урахуванням рекомендацій Європейської та Американської асоціацій кардіологів із використанням ультразвукового діагностичного апарату “INTERSPEС XL” (“BBC Medical Electronic AB”, США). Дослідження проводили в ранішні години, у парастернальній позиції по довгій вісі лівого шлуночка (ЛШ) в М- та В-режимах. Дослідження вентиляційної функції легень виконували за допомогою комп'ютерного спірографа комплексу “Кардіо+” (м. Ніжин, Україна). Належні величини спірографічних показників розраховувались за таблицями Клемент Р.Ф. і співав. (1986). Для виявлення зворотності бронхообструкції проводилися фармакологічні проби з в2-адреноміметиком. Включення пацієнтів з ХОЗЛ до груп, що аналізувалися, було проведено скринінговим методом серед хворих, які поступили в стаціонар й були відібрані випадковим методом відповідно до надходження. Верифікацію діагнозу ХОЗЛ та лікування пацієнтів проводили згідно наказу МОЗ України від 19.03.2007 року № 128. ХОЗЛ у всіх хворих було І-ІІ стадії, що відповідало легкому та помірному ступеню тяжкості. На момент обстеження ХОЗЛ у всіх пацієнтів було в стадії повної ремісії. Проводили визначення вмісту малонового альдегіду (Мещишен І.Ф., 1991), окиснювальної модифікації білків (Мещишен І.Ф., 1998), загальної антиоксидантної активності (Мещишен І.Ф., 1999), каталази (Королюк М.А., Іванова Л.І., Майоров І.Г., 1988), церулоплазміну (Бабенко Г.О., 1968), SH-груп (Мещишен І.Ф., 1987). Оцінювали протеолітичну (за лізисом низькомолекулярних і високомолекулярних білків плазми крові) та колагенолітичну активність плазми крові, сумарну фібринолітичну активність, її ферментативну та неферментативну ланки. Вміст ендотеліну-1 у плазмі крові визначали за допомогою імуноферментного аналізу з використанням наборів реагентів «Biomedica» (Австрія).

Повторне дослідження проводили через 14 днів від початку курсу лікування, клінічну ефективність оцінювали через 3 міс від початку дослідження.

Математичний аналіз отриманих результатів проводився з оцінкою середнього значення, стандартної помилки середнього, вірогідність кількісних параметрів визначена в межах перевірки «нульової гіпотези» з використанням t-критерію Стьюдента з оцінкою за рівня значущості для р<0,05 (при використанні парного t-критерію Стьюдента для аналізу в двох залежних вибірках при нормальному розподілі масивів та t-критерію Вілкоксона - при ненормальному розподілі масивів; у двох незалежних вибірках при нормальному розподілі двовибіркового t-критерію Стьюдента, двох незалежних вибірках при ненормальному розподілі - U-критерію Вілкоксона). Із метою математичного прогнозування використали зіставлення корелятивних взаємовідношень з оцінкою можливостей кореляційних зіставлень із використанням тестів Спірмена і Пірсона. Для даного математичного аналізу використані можливості персонального комп'ютера РС «Пентіум» з математично-інформаційними пакетами електронних баз даних і їх обробки “Microsoft Excel 97” (Microsoft), “Statistica for Windows 5.0” (StatGraphics Plus 5.1, США).

2. Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз показників функціонального стану міокарда показав, що в пацієнтів обох груп дані ЕхоКГ достовірно відрізнялись від групи контролю. У пацієнтів І групи виявлено збільшення кінцево-діастолічного розміру (КДР) ЛШ (р<0,05), кінцево-систолічного розміру (КСР) ЛШ (р<0,05), розміру правого шлуночка (ПШ), лівого передсердя (ЛП) (р<0,05), товщини міжшлуночкової перетинки в фазу діастоли (ТМШПд) (р<0,05), товщини задньої стінки лівого шлуночка в фазу діастоли (ТЗСЛШд) (р<0,05), величини фракції викиду (ФВ) (р<0,05). Ці зміни вказують на наявність у пацієнтів І групи помірної гіпертрофії ЛШ, незначного збільшення розміру ЛП при збереженні скоротливої функції ЛШ. У хворих ІІ групи виявлено достовірне збільшення КДР ЛШ, КСР ЛШ, розміру ПШ, ЛП, ТМШПд, ТЗСЛШд, ФВ порівняно з групою контролю. Як і в пацієнтів І групи, встановлено ознаки гіпертрофії ЛШ, збільшення розміру ЛП без зниження ФВ. Крім того, виявлено збільшення розміру ПШ (р<0,05) у хворих ІІ групи порівняно з групою контролю. Ймовірно, збільшення ПШ, що не перевищує вікову норму, є початком ремоделювання правих відділів серця за рахунок перевантаження та при прогресуванні ХОЗЛ і відсутності адекватної терапії може призвести до розвитку хронічного легеневого серця. Таким чином, наявність ХОЗЛ легкого та помірного ступеня тяжкості в хворих на ІХС навіть при відсутності чітких клінічних проявів бронхообструктивного синдрому негативно впливає на функціональний стан міокарда, що співпадає з даними Потабашнього В.А. (2005), Le Jemtel T.H. (2007).

При функціональному обстеженні пацієнтів І групи за допомогою комп'ютерної спірографії нами виявлено зменшення максимальної швидкості видиху (МШВ) на рівні крупних (р<0,05) і дрібних бронхів (р<0,05) на 10,9% і 14,5% відповідно при нормальних значеннях решти показників порівняно з групою контролю. Зміни ФЗД у пацієнтів ІІ групи характеризувались вірогідним зниженням кожного показника порівняно як з групою контролю, так із І групою. Аналіз параметрів ФЗД у хворих ІІ групи порівняно з І встановив зниження форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) на 17,6% (р<0,05), об'єму форсованого видиху за першу сек. (ОФВ1) на 28,9% (р<0,001), індексу Тіффно на 14,1% (р<0,05), середньої об'ємної швидкості видиху (СОШ25-75) - на 41,3% (р<0,001), МШВ25 - на 28,6% (р<0,01), МШВ50 - на 44,3% (р<0,001), МШВ75 - на 40,1% (р<0,05), що підтвердило наявність у них бронхообструктивного синдрому. Зворотність параметрів у пробі не перевищувала 8-10%. Слід звернути увагу на той факт, що ХОЗЛ, яке в переважної кількості випадків - помірної тяжкості, було вперше діагностоване у всіх обстежуваних. Аналіз клінічних проявів захворювання встановив, що скарги, характерні для ХОЗЛ, не відповідали ступеню функціональних розладів. Отже, розвиток ХОЗЛ при ІХС перебігає без клінічно вираженої симптоматики і при відсутності адекватного лікування призведе до швидкого прогресування хвороби.

За результатами наших досліджень виявлено значні зрушення в системі про- та антиоксидантного захисту в пацієнтів обох груп. Наявність супутньої патології, а саме ХОЗЛ, поглиблює процеси вільнорадикального окиснення ліпідів, свідченням чого є вірогідне зростання вмісту в крові кінцевого продукту пероксидного окиснення ліпідів (ПОЛ) малонового альдегіду, який у пацієнтів ІІ групи перевищував показник І на 10,6% (р<0,05). Як відомо, результатом ПОЛ є утворення великої групи сполук із вираженою генно- та цитотоксичною дією, які разом із активними формами кисню беруть участь у процесах вільнорадикального окиснення білків (Мещишен І.Ф., 2006). Встановлено, що в І групі показник ОМБ перевищував дані контролю на 33,5%, у ІІ групі - на 36,5% та в обох групах (р<0,05) відрізнявся від групи контролю.

Нами встановлено, що показник загальної антиоксидантної активності плазми в І та ІІ групах був нижчий відповідно на 8,3% (р<0,05) та 7,9% (р<0,05) проти групи порівняння. Церулоплазмін у плазмі крові був збільшений порівняно з групою контролю на 20,4% (р<0,05) у пацієнтів І групи та 41,5% (р<0,05) у ІІ групі. Вважається, що антиоксидантний захист плазми крові реалізується через механізми гальмування металозалежних вільнорадикальних реакцій, що поєднані з утворенням гідроксильних радикалів, основна роль в яких належить ЦП. У пацієнтів із поєднаним перебігом ІХС і ХОЗЛ рівень ЦП був вірогідно вищим порівняно з хворими без супутньої патології (р<0,05), що дозволяє вважати його маркером стану антиоксидантного захисту плазми крові пацієнтів із поєднаною патологією ІХС і ХОЗЛ. Вміст SH-груп у плазмі крові пацієнтів І групи був нижчим на 32,0%, у пацієнтів ІІ групи - на 40,0% (р<0,05) у співставленні з групою контролю та позитивно корелював із активністю каталази, яка була вірогідно нижчою від контролю в пацієнтів обох груп дослідження: на 23,4% у хворих І групи та на 32,9% - у пацієнтів ІІ групи, причому в хворих із супутньою патологією каталітична активність була вірогідно нижчою, що підтверджує виснаженість антиоксидантного захисту в пацієнтів із поєднаним перебігом.

Нами виявлено, що лізис низькомолекулярних білків був вірогідно нижчим у І та ІІ групах пацієнтів порівняно з групою контролю на 28,8% та 31,7% відповідно, причому при супутній патології його рівень був достовірно меншим, ніж у хворих на ІХС. Отримані зміни, ймовірно, обумовлені зростанням інтенсивності процесу фрагментації окиснених білків з утворенням низькомолекулярних пептидів, які в результаті внутрішньо- і міжбілкових взаємодій утворюють комплекси, здатні гальмувати протеолітичну активність ферментів. Показник лізису високомолекулярних білків плазми крові був нижчим на 29,2% (р<0,001) у хворих І та на 29,9% (р<0,001) у пацієнтів ІІ групи порівняно з групою контролю.

Нами з'ясовано, що рівень колагенолітичної активності плазми крові в хворих І групи був меншим від групи порівняння на 30,4%, у хворих ІІ групи на 52,2% (р<0,001). На наш погляд, цікавим є факт вірогідного зменшення лізису колагену в пацієнтів І групи на 31,3% порівняно з ІІ групою. При прогресуванні ХОЗЛ може відбуватися деструкція хрящових пластинок бронхів та заміщення їх кістковою тканиною, що пов'язано з гіперпродукцією клітинами сполучної тканини колагену. Пригнічення лізису протеїну при поєднаній патології ІХС і ХОЗЛ, ймовірно, зумовить відкладання колагену в стінці судин і бронхів, що сприятиме ремоделюванню міокарда, бронхів і судин.

Аналізуючи стан фібринолітичної системи плазми крові обстежених хворих, встановлено зменшення сумарної фібринолітичної активності в 1,3 рази у пацієнтів І та ІІ груп порівняно з контролем (р<0,001). Зниження фібринолітичної активності в групі хворих на ІХС відбувалось здебільшого за рахунок пригнічення неферментативної ланки, в той час як у групі хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ неферментативна фібринолітична активність переважає над ферментативною. Таким чином, для хворих на ІХС характерне зниження активності фібринолізу, що компенсується на перших етапах активацією ферментативного фібринолізу в хворих без супутньої патології та неферментативного при поєднанні ІХС і ХОЗЛ.

Концентрація ЕТ-1 у плазмі крові здебільшого прямопропорційно корелює зі ступенем захворювання серцево-судинної системи і має діагностичну та прогностичну цінність, що доведено багатьма науковцями (Визир В.А., 2003, Лутай М.І., 2005, Бабак О., 2006). Значний інтерес для дослідників становлять питання дисфункції ендотелію при поєднаному перебігу ІХС та ХОЗЛ. Нами виявлено (рис.), що в пацієнтів обох груп рівень ЕТ-1 вищий, ніж у групі контролю (р<0,001). Встановлено також, що рівень ЕТ-1 у плазмі крові хворих на ІХС з супутнім ХОЗЛ вищий, ніж у групі хворих без супутньої патології (р<0,05).

Між рівнем ЕТ-1 і станом оксидантно-антиоксидантного гомеостазу крові, процесами фібринолізу, протеолізу, показниками Ехо-КГ та комп'ютерної спірографії проведено кореляційний аналіз, який виявив прямий кореляційний зв'язок між ЕТ-1 та ЦП (rs=0,54; р<0,05), зворотній кореляційний зв'язок між ЕТ-1 і максимальною об'ємною швидкістю на рівні крупних бронхів (r=-0,58; р<0,05), між рівнем ЕТ-1 і загальною антиоксидантною активністю плазми крові (r=-0,57; р<0,05), ЕТ-1 і лізисом азоальбуміну (rs=-0,62; р<0,05), між ЕТ-1 та лізисом азоколу (rs=-0,52; р<0,05), кількістю ЕТ-1 і неферментативною фібринолітичною активністю (rs=-0,56; р<0,05). Таким чином, основною ланкою, яка об'єднує патогенетичні зрушення при поєднаній патології серцево-судинної та дихальної систем, є ендотеліальна дисфункція, що негативно впливає на функціональний стан міокарда, бронхіальну прохідність, інтенсифікує оксидативний стрес, виснажує антиоксидантний захист, прискорює ремоделювання міокарда, бронхів і судин, посилює тромбоутворення, погіршує мікроциркуляцію, сприяє дестабілізації ІХС і прогресуванню розладів легеневої вентиляції.

Нами доведено, що одне з чільних місць у патогенезі прогресування ІХС та в поєднанні з ХОЗЛ належить біохімічно опосередкованим антиоксидантним зрушенням на тлі активації вільнорадикальних процесів, дисбалансу в системі протеолізу, розладам дисфункції ендотелію, що носять стимулюючий характер, призводять до структурно-функціональної перебудови серцево-судинної та дихальної систем, у підсумку взаємообтяжують і погіршують перебіг обох захворювань.

У результаті проведеного лікування як під впливом базових схем, так і запропонованого методу, спостерігалась позитивна динаміка перебігу захворювань. У пацієнтів 2-ої підгрупи показники ФЗД до та після проведеної терапії карведилолом на фоні базового лікування відповідали належним величинам і не зазнали вірогідних змін. Значний інтерес становили параметри функції зовнішнього дихання саме при призначенні запропонованого нами на фоні базової терапії карведилолу пацієнтам із поєднаною патологією ІХС і ХОЗЛ. На фоні терапії карведилолом нами виявлена тенденція до незначного покращення всіх показників спірограми. Наслідком проведеного лікування є тенденція до зростання показників об'єму форсованого видиху за 1-шу сек., середньої та максимальних швидкостей видиху на рівні крупних, середніх та дрібних бронхів, що вказує на незначне покращення бронхіальної прохідності на 1,4%; 3,1%; 10,1%; 5,9% та 8,7% відповідно. Однак, слід підкреслити головне - використання карведилолу в даної групи пацієнтів не викликало погіршення бронхіальної прохідності. Обов'язковою умовою є застосування цього препарату при повній ремісії ХОЗЛ легкого та середнього ступеня тяжкості.

Призначення карведилолу пацієнтам 2-ої та 4-ої підгруп призвело до вірогідного зменшення вільнорадикальних процесів і покращення антиоксидантної відповіді. Це підтвердилося достовірним зниженням рівня МА, ОМБ на тлі підвищення загальної антиоксидантної активності, каталази, вмісту SН-груп, зменшення ЦП. Ймовірно, в нормалізації системи пероксидне окиснення ліпідів - антиоксидазний захист карведилол на першому етапі посилює саме антиоксидантну лінію захисту, що призводить до зменшення інтенсивності ПОЛ та ОМБ. Завдяки ефекту «вловлювання» вільних радикалів препарат виявляє суттєвішу захисну дію щодо органів-мішеней у ситуаціях, коли вільнорадикальному пошкодженню належить провідна роль. Використання традиційної базової терапії у хворих 1-ої та 3-ої підгруп хоча й привело до покращення ВРОЛ та ОМБ, але недостатньо нормалізувало процеси антиоксидантного захисту. Підтвердженням позитивного впливу карведилолу на антиоксидантну активність є встановлення тісних кореляційних зв'язків у пацієнтів 4-ої підгрупи, зокрема, негативного кореляційного зв'язку між загальною антиоксидантною активністю та станом окиснювальної модифікації білків (r=-0,52; p<0,005), активністю каталази і рівнем малонового альдегіду (r=-0,57; p<0,005), які до проведеного лікування були відсутніми.

Призначення карведилолу достовірно покращує стан протеолізу та фібринолізу плазми крові в хворих 2-ої та 4-ої підгруп. Одним із механізмів позитивного впливу на протеолітичну активність плазми крові є покращення процесів ВРОЛ та ОМБ, що призвело до зменшення вмісту окиснено модифікованих продуктів. Ймовірним механізмом впливу карведилолу на стан протеолізу є підвищення активності нейтрофільної еластази, наслідком чого є вірогідне зростання показника лізису колагену у хворих 2-ої та 4-ої підгруп, що є особливо важливим у такої категорії пацієнтів. У динаміці проведеного лікування карведилолом відбувається значна активація процесів фібринолізу (р<0,02) переважно за рахунок неферментативної активності. Позитивний вплив препарату здійснюється опосередковано через зменшення дисфункції ендотелію, внаслідок чого інтенсифікується синтез тканинного активатора плазміногену з подальшим зростанням фібринолізу.

Рівень ЕТ-1 у динаміці лікування зменшився у всіх хворих. Однак, слід зазначити, що в підгрупах хворих, що отримували базисну терапію, рівень ЕТ-1 мав тенденцію до зниження, його рівень зменшився на 5,0%. Призначення карведилолу значно покращило клінічну ситуацію. У 2-ій підгрупі пацієнтів, що приймали карведилол, ЕТ-1 зменшився на 22,7% (р<0,002), у 4-ій підгрупі хворих - на 13,2% (р<0,002). Позитивний вплив карведилолу на рівень ЕТ-1 можна обгрунтувати кількома механізмами. Доведено, що адреналін стимулює утворення ЕТ-1 через 1-адренорецептори, оскільки карведилол має властивість блокатора 1-адренорецепторів, відповідно, він спроможний знижувати рівень ЕТ-1, інактивуючи дію адреналіну. Крім того, потужні антиоксидантні властивості цього препарату позитивно впливають на стан судинної стінки за рахунок зменшення кількості вільних радикалів, нормалізації окисно-відновних процесів, що підтверджено тісним кореляційним зв'язком між ЕТ-1 та окислювальною модифікацією білків (r=0,82; p<0,05), ЕТ-1 і рівнем малонового альдегіду (r=0,71; p<0,05).

Лікування хворих карведилолом жодного разу не призвело до виникнення бронхообструкції або іншого роду ускладнень, через які виникла б потреба відмінити препарат. Результатом проведеного лікування хворих на ІХС при поєднанні з ХОЗЛ І-ІІ стадії з використанням карведилолу є покращення загального стану, зменшення больового синдрому на 24-54,2%, зменшення числа серцевих скорочень на 25,5%, систолічного артеріального тиску - на 15,4 %, діастолічного - на 12,2 %. Наслідком лікування є зменшення кількості нападів стенокардії на 64,4% та кількості прийнятих таблеток нітрогліцерину на 57,4%, при цьому зменшився ФК серцевої недостатності у 4 пацієнтів із супутнім ХОЗЛ (13,3 %) та в 10 хворих на ІХС (30,3%).

Таким чином, нами доведено позитивний вплив карведилолу на перебіг ІХС при поєднанні з ХОЗЛ. Він базується на декількох основних патогенетичних механізмах, які тісно взаємопов'язані між собою. Потужний антиоксидантний вплив карведилолу викликав зменшення кількості вільних радикалів і зниження проявів оксидативного стресу, що мало позитивний вплив на функціональний стан серцево-судинної та дихальної систем. Завдяки комбінованій в- та б-адреноблокуючій дії покращилась вазодилятаційна функція судинного ендотелію, зріс магістральний периферійний кровообіг, знизився артеріальний тиск, зменшилась потреба міокарда в кисні. Посилення процесів протеолізу та фібринолізу сприяло покращенню реологічних властивостей крові, зменшенню тромбоутворення, поліпшенню мікроциркуляції. Призначення карведилолу викликало зниження рівня ЕТ-1, що зменшило прояви ендотеліальної дисфункції, яка, ймовірно, є основною ланкою патогенетичних перетворень у хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ. Результатом позитивних патогенетичних перетворень стало покращення клінічної ситуації та якості життя пацієнтів на ІХС із супутнім ХОЗЛ І-ІІ стадії.

Висновки

ішемічний протиоксидантний хронічний карведилол

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає в покращенні результатів лікування хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень із вивченням впливу карведилолу на процеси вільнорадикального окиснення білків, ліпідів, стан захисних протирадикальних систем, протеїназо-інгібіторні механізми, фібринолітичну систему та ендотеліальну дисфункцію.

У хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ виявлено достовірне збільшення розмірів правого шлуночка та лівого передсердя порівняно з групою контролю. Поєднаний перебіг ІХС і ХОЗЛ характеризується більш вираженими порушеннями функції зовнішнього дихання, які властиві обструктивному типу розладів легеневої вентиляції.

Перебіг ІХС із супутнім ХОЗЛ характеризується підвищенням інтенсивності процесів вільнорадикального окиснення ліпідів за рахунок збільшення рівня малонового альдегіду на 10,1% (р<0,05) при зниженому функціонуванні системи антиоксидантного захисту зі зменшенням активності каталази на 11,4% (р<0,05) і збільшенням рівня церулоплазміну на 14,5% (р<0,05).

У хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ виявлено достовірне зменшення лізису низькомолекулярних протеїнів і колагенолітичної активності плазми крові, що корелює з проявами ендотеліальної дисфункції (r=-0,62; р<0,05) і (r=-0,56; р<0,05) відповідно, та може потенціювати ремоделювання судинної стінки. Встановлено зниження сумарної фібринолітичної активності крові, яка компенсується на перших етапах активацією ферментативного фібринолізу в хворих на ІХС і неферментативного в хворих на ІХС при поєднанні з ХОЗЛ.

У пацієнтів на ІХС при поєднанні з ХОЗЛ встановлено вірогідне зростання рівня ендотеліну-1 на 18,8%, що підтверджує провідну роль ендотеліальної дисфункції в прогресуванні серцево-судинної та легеневої патології.

Використання карведилолу покращує антиоксидантний захист плазми крові в хворих на ІХС із ХОЗЛ за рахунок вірогідного зростання активності каталази, загальної антиоксидантної активності, вмісту SH-груп, зменшення рівня церулоплазміну. Наслідком зростання антиоксидантного впливу є пригнічення процесів вільнорадикального окиснення ліпідів і білків, що підтверджується достовірним зниженням малонового альдегіду та зменшенням окиснювальної модифікації білків.

Призначення карведилолу в комплексному лікуванні хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ нормалізує протеїназо-інгібіторний гомеостаз, підтвердженням чого є вірогідне збільшення лізису низькомолекулярних і високомолекулярних білків, колагенолітичної активності плазми. Включення карведилолу до схеми лікування хворих на ІХС із ХОЗЛ викликає достовірне збільшення сумарної фібринолітичної активності за рахунок неферментативної ланки фібринолізу.

Застосування карведилолу знижує рівень ендотеліну-1 на 13,2% (р<0,002), цим самим нормалізуючи прояви ендотеліальної дисфункції в хворих на ІХС при поєднанні з ХОЗЛ.

Використання карведилолу в комплексному лікуванні хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ призводить до покращення якості життя пацієнтів шляхом зменшення кількості нападів стенокардії на 64,9%, зниження потреби в нітрогліцерині на 57,4%, зниження функціонального класу серцевої недостатності в 15,1% випадків.

Практичні рекомендації

З метою прогнозування перебігу ішемічної хвороби серця слід використати показники легеневої вентиляції шляхом проведення спірографічного дослідження з оцінкою максимальної об'ємної швидкості видиху на рівні крупних бронхів. При зниженні величини МОШ25 нижче належної прогнозують несприятливий перебіг ішемічної хвороби серця.

У комплексній терапії хворих на ІХС із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень легкого та помірного ступеня тяжкості в період стійкої ремісії доцільно застосовувати карведилол, дозу препарату підбирати індивідуально.

Зниження рівня колагенолітичної активності плазми крові в хворих на ІХС із ХОЗЛ нижче 0,11 мкг/мл/год слід вважати несприятливою прогностичною ознакою, що може потенціювати патологічне колагеноутворення та в подальшому сприяти прогресуванню легеневої та серцевої недостатності.

Література

1. Полянська О.С. Особливості перебігу ішемічної хвороби серця з супутнім хронічним бронхітом / О.С. Полянська, Т.М. Амеліна // Буковинський медичний вісник. - 2006. - Т. 10, № 3. - С. 141 - 145.

2. Полянська О.С. Перебіг ішемічної хвороби серця при порушенні легеневої вентиляції / О.С.Полянська, Т.М.Амеліна // Вестник гигиены и эпидемиологии. Материалы международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в современной пульмонологии». IV Украинско-польский пульмонологический симпозиум, Донецк. - 2007. - Т. 11, № 1. - С. 81-83.

3. Полянська О.С. Використання в-адреноблокатора карведилолу у хворих на ішемічну хворобу серця при поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень / О.С. Полянська, Т.М. Амеліна // Актуальні питання медичної науки та практики. - Випуск 71. - Т. ІІ, книга 2. - 2007 р. - С. 34-39.

4. Полянська О.С. Оксидантно-антиоксидантний гомеостаз у хворих на ішемічну хворобу серця з хронічним обструктивним захворюванням легень / О.С. Полянська, Т.М. Амеліна // Буковинський медичний вісник. - 2008. - № 3. - С. 9-12.

Размещено на Allbest.ru