Індивідуальна анатомічна мінливість морфології симпатичного стовбура та його гілок у людини

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Розвиток нових напрямів у сучасній хірургії та розробка ефективніших оперативних втручань, зокрема малоінвазивних, вимагають від анатомів детальніших морфологічних досліджень і докладних обґрунтувань з урахуванням соматотипу й індивідуальної анатомічної мінливості органів, судин і нервів (Кузьмич В.М., 2008; Coher E., Brodsky J.B., 2007).

Перш за все, запити сучасної хірургії стосуються всебічних досліджень морфології вегетативної нервової системи в цілому й симпатичного її відділу зокрема, оскільки структура забезпечує функцію вегетативної нервової системи. Так, симпатична нервова система іннервує не тільки внутрішності, але й сому, забезпечуючи в ній обмінні та трофічні процеси, регулює обмін речовин.

Будова симпатичної нервової системи на макроскопічному й мікроскопічному рівнях є предметом постійної уваги та об'єктом докладного вивчення як морфологами, так і представниками практичної медицини (Калашнікова С.М., 2009; Костиленко Ю.П., 2008; Сак Н.М., 2008; Кривецька І.І., 2005; Campos R.R., McAllen R.M, 2006).

Кожен орган, за І.П. Павловим, знаходиться під потрійним нервовим контролем з боку симпатичної нервової системи, яка здійснює функцію даного органа за рахунок «функціональних» нервів від симпатичного стовбура, «судинорухові» нерви забезпечують постачання крові до органа й «трофічні» нерви регулюють засвоєння з доставленої крові живильних речовин. Вісцеральна частина симпатичної системи містить усі ці три види нервів для нутрощів, а соматична частина симпатичної системи - тільки судинорухові й трофічні. Що ж до «функціональних» нервів для органів соми (скелетної мускулатури та ін.), то вони йдуть у складі соматичної нервової системи.

Проте незважаючи на багаторічні дослідження морфології вегетативної нервової системи та її симпатичного відділу питання індивідуальної анатомічної мінливості стовбура й гілок симпатичного стовбура залишаються недостатньо вивченими та вимагають подальшого вивчення й розробки (Волошин Н.А., 2008; Бобін В.В., Лупир В.М., 2008; Черкасов В.Г. і співавт., 2008; Chung I.H., Oh C.S., 2005).

В останні десятиріччя опубліковано багато робіт, що стосуються даної проблеми, проте не тільки стрімкий розвиток теоретичних медичних дисциплін, але й упровадження в клінічну практику сучасних методів діагностики й лікування, вимагають нового погляду на питання морфології та фізіології симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Так, запропоновані в останнє десятиріччя методи малоінвазивних оперативних втручань (Олійник Л.І., 2005; Перцов В.І., 2007; Задікян А.М. і співавт., 2009; Ніконенко А.С. і співавт., 2008) на симпатичній нервовій системі (особливо в хірургії судин) у процесі їх практичного виконання привели до необхідності вивчення деталей морфології та фізіології окремих гілок симпатичного стовбура з метою вибору адекватного способу хірургічного лікування тієї чи іншої патології.

Разом з тим, вивчення варіантів формування вузлів і гілок симпатичного стовбура з урахуванням соматотипу має як загальнотеоретичне значення для нейроморфології, так і важливе практичне значення, зокрема для досягнення позитивного результату оперативного лікування феномена Рейно і попередження частого розвитку рецидивів захворювання (Разумовський А.Ю. і співавт., 2003; Cameron A., 1995).

Вивчення морфології вузлів і гілок симпатичного стовбура на трупному матеріалі та зіставлення цих даних з результатами дослідження симпатичного стовбура та його гілок при проведенні відеоторакоскопічної симпатектомії є актуальним і сучасним напрямом, яке дозволить встановити додаткові маловивчені факти й сформулювати нові важливі положення про анатомічну мінливість симпатичного стовбура з урахуванням соматотипу.

Виявлені закономірності індивідуальної мінливості в будові симпатичного стовбура та його гілок, дослідження структурно-функціональних особливостей даних гілок мають важливе науково-практичне й теоретичне значення, оскільки можуть бути використані для розробки нових напрямів у лікуванні захворювань внутрішніх органів, патології судин верхніх кінцівок, а також сприяти оптимальному консервативному лікуванню, раціональному плануванню й проведенню оперативних втручань, розробці нових методів профілактики та діагностики захворювань. При виконанні відеоторакоскопічної грудної симпатектомії, багато в чому завдяки наявності оптичного збільшення, нам вдалося виявити та детально описати гілку другого грудного вузла, названу нами «латеральною», надалі провести її дослідження інтраопераційно й на трупах людей, встановити її індивідуальну анатомічну мінливість.

Мета дослідження: встановлення закономірностей індивідуальної анатомічної мінливості симпатичного стовбура та його гілок.

Відповідно до мети було поставлено такі завдання дослідження.

1. Вивчити варіанти морфології симпатичного стовбура та його гілок з урахуванням типу статури на трупному матеріалі.

2. Дослідити індивідуальну анатомічну мінливість морфології шийного й грудного відділу симпатичного стовбура та його гілок на матеріалі, одержаному при виконанні відеоторакоскопічних грудних симпатектомій.

3. Визначити скелетотопію, синтопію, вікові й статеві відмінності в будові та структурній організації симпатичного стовбура та його гілок.

4. Встановити варіанти будови та структурної організації «латеральної» гілки другого грудного вузла симпатичного стовбура.

5. Встановити вікові зміни мієлоархітектоніки гілок симпатичного стовбура.

6. На підставі даних, які одержали, розробити практичні рекомендації з вибору оптимальної методики оперативного втручання на симпатичному стовбурі і його гілках.

1. Матеріал і методи дослідження

Виходячи із завдань дослідження, робота була виконана з використанням комплексу сучасних морфологічних методів дослідження. Вузли й гілки симпатичного стовбура були вивчені на 50 препаратах від 25 трупів, також на 51 препараті від 40 пацієнтів, яким була проведена відеоторакоскопічна грудна симпатектомія, за допомогою методів макромікроскопії, морфометрії, також проводили соматометрію об'єктів. Крім того, вивчено 342 серії гістологічних препаратів, отриманих від 10 плодів 36 тижнів, 10 новонароджених і 20 осіб зрілого віку і забарвлених гематоксилін-еозином, методом за Крутсай.. Частину матеріалу використовували як для макромікроскопічного дослідження, так і для гістологічного. Матеріал для дослідження отримували від трупів людей, які померли від нещасних випадків або хвороб, не пов'язаних з ураженням нервової системи. Для класифікації матеріалу була використана вікова періодизація, прийнята на 7-й Всесоюзній конференції з проблем вікової морфології, фізіології і біохімії АПН СРСР у Москві (1965).

Макромікроскопічне препарування проводилося на цілих трупах і препаратах, фіксованих 3-5%-вим водним розчином формаліну. Під контролем бінокулярної лупи досліджували вузли й гілки симпатичного стовбура, результати протоколювали, замальовували, частину з них фотографували.

Під час відеоторакоскопічної грудної симпатектомії завдяки оптичному збільшенню прицільно вивчали форму, скелетотопію, синтопію, особливості розташування гангліїв симпатичного стовбура, кількість, варіанти відходження й ходу гілок. Видалені під час операції симпатичні вузли й гілки також підлягали макроскопічному та гістологічному дослідженням.

Для вивчення мієлоархітектоніки нервів використовували ділянки гілок симпатичного стовбура з оточуючою тканиною, які після фіксації у 12%-вому розчині формаліну поміщали у парафін. З кожного блоку виготовляли поперечні серійні зрізи товщиною 5-10 мкм з використанням забарвлення за Крутсай. На зрізах вивчали топографію нервів, мієлоархітектоніку, визначали співвідношення між кількістю нервових стовбурів і мієлінових волокон. Вимірювали товщину епіневрія, площу поперечного зрізу, підраховували кількість нервів діаметром менше 70 мкм, оскільки вони в більшості випадків залишаються неврахованими при препаруванні.

Підраховували загальну кількість мієлінових волокон, а також волокон різних діаметрів, які були розділені на три групи: тонкі волокна - діаметром до 3,9 мкм, середні - від 4,0 до 6,9 мкм і товсті - від 7,0 мкм і більше - під контролем мікрометричної сітки. Діаметр волокон визначали за допомогою окуляр-мікрометра МОВ-1-15. Така класифікація прийнята в роботах Г.В. Стовічека (1993) для волокон вісцеральних нервів і, на думку інших авторів, найбільш близька до фізіологічних параметрів нервів. Результати підрахунку волокон заносили в таблиці й піддавали статистичній обробці, також проводили інформаційний аналіз. Результати досліджень обробляли за методом варіаційної статистики з використанням пакета аналізу Microsoft Excel.

Усі дослідження проведені з дотриманням біоетичних норм (протокол № 2 від 04.03.09).

2. Результати дослідження та їх обговорення

В ході дослідження встановлено, що для будови симпатичного стовбура характерна індивідуальна анатомічна мінливість, яка пов'язана з розміром, формою, кількістю вузлів і гілок, а також залежить від віку і соматотипу. Так, у шийному відділі зустрічається від 2 до 4 вузлів (з кожного боку), включених по ходу відповідного симпатичного стовбура, частіше на нашому матеріалі зустрічалися три шийні вузли. Крім того, упродовж симпатичного стовбура зустрічаються одиничні внутрішньостовбурові нервові клітини або невеликі проміжні вузли, частіше вони спостерігаються на нашому матеріалі в шийному відділі, що є джерелом додаткових, тобто проміжних вузлів і призводить до збільшення кількості вузлів. Верхній шийний вузол спостерігається на всіх препаратах, скелетотопічно він розташовується на більшості препаратів (54 %) на рівні тіла другого шийного хребця, у 40 % - на рівні тіла третього шийного хребця, у 4 % - на рівні першого шийного хребця і у 2 % випадків - на рівні тіла четвертого шийного хребця. Формою верхній шийний вузол у нашому дослідженні мав 2 основні варіанти - веретеноподібна форма (86 %) і неправильна (14 % препаратів). Довжина верхнього шийного вузла складає (2,12±0,60) см, ширина верхнього шийного вузла - (0,73±0,20) см. У 92 % випадків розташування й розміри вузла були асиметричні.

Середній шийний вузол відмічається на 86 % наших препаратів. У 76,7 % випадків він розташований на рівні поперечних відростків п'ятого шийного хребця, у 23,3 % - на рівні шостого шийного хребця. Формою середній шийний вузол у нашому дослідженні також мав 2 основні варіанти - овальна форма (83,7 %) і неправильна (16,3 %). Довжина вузла складає (1,31±0,40) см, ширина його - (0,33±0,10) см.

Хребетний шийний вузол, який є проміжним вузлом, що утворюється скупченням поодиноких внутрішньостовбурових нервових клітин, визначається у 28 % випадків. Форма вузла відмічена овальна (64,29 %) і неправильна (35,71 %). Довжина хребетного шийного вузла, за нашими даними, складає (1,02±0,30) см, а ширина - (0,29±0,10) см.

Нижній шийний вузол як самостійне анатомічне утворення відмічено у 12 % випадків. Нижній шийний вузол на наших препаратах розташовувався на рівні поперечних відростків сьомого шийного хребця. Форма його у всіх досліджених нами препаратах була неправильною. Довжина нижнього шийного вузла складає (1,39±0,40) см, ширина - (0,28±0,10) см. На решті всіх досліджених препаратів (88 %) нижній шийний і перший грудний вузли, зливаючись, формували зірчастий вузол.

За даними нашого дослідження, зірчастий вузол у 88 % випадків був сформований шляхом злиття нижнього шийного й першого грудного симпатичних вузлів, у 12 % випадках останні були представлені самостійними морфологічними одиницями. У 74 % випадків він розташовувався вище за рівень першого реберно-хребцевого зчленування, у 16 % випадків вузол розташовувався на рівні цього зчленування, у 10 % - нижче за рівень першого реберно-хребцевого зчленування. Формою зірчастий вузол, за нашими даними, має 3 основні варіанти: зірчаста форма, довгаста й неправильна. Найчастіше зустрічається зірчаста форма (70 % препаратів), менше - довгаста (20 % випадків) і найрідше - неправильна форма (10 % препаратів). Розміри зірчастого вузла характеризуються такими показниками. Довжина вузла складає (1,72 0,60) см, ширина - (0,680,20) см. Розміри, форма й скелетотопія зірчастих вузлів, за нашими даними, були симетричні тільки у 20 % випадках, в останніх же ці показники вузлів були асиметричними.

При зіставленні одержаних даних з формою грудної клітки відмічено, що нижній шийний вузол і верхній грудний вузол як самостійні анатомічні утворення ми зустріли на 25 % препаратів, отриманих від осіб з доліхоморфною формою грудної клітки, на 10,71 % препаратів - при мезоморфній грудній клітці і лише в 7,14 % випадків - при брахіморфній. Зірчастий вузол, за нашими даними, незалежно від своєї форми й розмірів віддавав значну кількість гілок, які відходили від його верхнього, нижнього, медіального й латерального країв. Основними з них є такі гілки - сполучні гілки, які відходять від його верхньолатерального краю й сполучають останній із шийними спинномозковими нервами. Далі (у складі нервів плечового сплетіння) ці гілки йшли до верхньої кінцівки й брали участь у симпатичній іннервації останньої. Гілки до підключичної артерії відходили від нижньолатерального краю зірчастого вузла, вони також брали участь у симпатичній іннервації верхньої кінцівки; гілки до щитоподібного сплетіння відходили від верхньобокового краю зірчастого вузла і йшли разом з нижньою щитоподібною артерією до щитоподібної та паращитоподібної залоз, іннервуючи їх. Гілки до хребетної артерії відходили від верхнього краю вузла і, супроводжуючи однойменну артерію, брали участь у симпатичній іннервації оболонок головного мозку. Нижній шийний серцевий нерв відходив від середньомедіального краю зірчастого вузла й брав участь у симпатичній іннервації серця. Також від медіального краю зірчастого вузла у всіх препаратах відходили сполучні гілки до діафрагмального й блукаючого нервів. Другий грудний вузол розташовувався в досліджених нами препаратах по бічній поверхні хребетного стовпа. Він, як і зірчастий вузол, завжди був покритий листком внутрішньої грудної фасції і парієтальною плеврою. При визначенні варіантів його скелетотопії ми з'ясували, що на 78 % препаратів він розташовувався на рівні другого реберно-хребцевого зчленування, а у 22 % випадків - на рівні першого міжребер'я. Форма другого грудного симпатичного вузла розподілилася таким чином: на 48 % препаратів він мав довгасту форму, на 32 % - вузол був округлим і на 20 % - мав неправильну форму. Довжина другого грудного вузла складає (1,070,10) см, а ширина-(0,440,09) см. У 88 % випадків відмічалась білатеральна симетрія розмірів, форми й скелетотопії цього вузла. Третій грудний вузол у 74 % випадків розташовувався на рівні третього реберно-хребцевого зчленування, а у 26 % - на рівні другого міжребер'я. У 48 % випадках він мав довгасту форму, на 28 % препаратах був округлим і у 24 % - мав неправильну форму. Розміри третього грудного вузла характеризуються такими показниками: довжина вузла - (0,830,10) см, ширина - (0,54070) см. Білатеральна симетрія скелетотопії, форми або розмірів третього грудного вузла праворуч і ліворуч відмічені тільки в 16 % випадках, а в 84 % контралатеральні вузли були асиметричні. У досліджених нами препаратах другий і третій грудні вузли були сполучені між собою сполучними гілками. Від їх латеральних країв відходять сполучні гілки з міжреберними нервами, а від медіальних - гілки, що йдуть на периферію й беруть участь у симпатичній іннервації органів грудної порожнини. Особлива увага була приділена дослідженню гілки, що відходить від латеральної поверхні другого грудного вузла, названої нами «латеральна гілка». Згідно з даними, які ми отримали, ця гілка у 82 % випадків відходила в середній третині латеральної поверхні другого грудного вузла. На 18 % препаратів вона формується шляхом злиття двох гілок, одна з яких виходить з верхньолатерального кута другого вузла, а друга - із сполучних гілок між зірчастим і другим грудним вузлами. Потім «латеральна гілка» йде на рівні нижнього краю першого ребра, по проекції першого міжребер'я або по верхньому краю другого ребра, розташовуючись безпосередньо під парієтальним листком плеври й внутрішньою грудною фасцією. Товщина гілки складає (1,20,30) мм, довжина - (4,651,10) см.

Дослідивши варіанти скелетотопії «латеральної гілки», ми отримали такі дані. На 70 % препаратів вона проходила по верхньому краю другого ребра, у 18 % випадків гілка розташовувалася приблизно по середині першого міжребер'я і у 12 % - по нижньому краю першого ребра. У тих випадках, коли «латеральна симпатична гілка» другого грудного вузла на 74 % препаратів мала довжину від 3 до 8 см, вона проходила в товщу міжреберних м'язів і, пробиваючи грудну стінку єдиним стовбуром, йшла у пахвову ділянку. Там гілка розпадалася на безліч тонких стовбурів, які обплітали пахвову артерію. У 26 % випадків гілка розпадалася на дрібніші гілочки, проходячи ще в межах міжребер'я, формуючи при цьому так звану гусячу лапку, надалі ці дрібні гілки також пробили грудну стінку. Кількість дрібних гілочок, що формують гусячу лапку, варіювала в нашому дослідженні від 2 до 5 (3,1±0,8).

Враховуючи клінічну важливість «латеральної гілки» для хірургів при проведенні оперативних втручань, ми також вивчили морфологічні особливості міжреберного нерва, який знаходиться в безпосередній близькості з описаною нами гілкою й може бути помилково виділений або видалений під час відеоторакоскопічної симпатектомії, що в подальшому може призвести до порушення іннервації грудної стінки й інших негативних наслідків. Проте існують значні відмінності між цими анатомічними утвореннями, що стосуються їх скелетотопії, синтопії і розмірів. Так, разом з міжреберною артерією і веною міжреберний нерв проходить по нижньому краю першого ребра, тоді як «латеральна гілка» частіше йде по верхньому краю другого ребра або посередині першого міжребер'я і не пов'язана з міжреберними судинами. Окрім цього «латеральна гілка» знаходиться безпосередньо під листком парієтальної плеври й внутрішньою грудною фасцією, а міжреберний нерв розташовується в міжреберному проміжку, під сполучнотканинними волокнами міжреберної мембрани. Товщина міжреберного нерва зазвичай більше 3 мм і, щодо наших даних, у середньому складає (4,5±0,6) мм (M=0,09), у той же час товщина «латеральної гілки» не перевищувала на наших препаратах 2 мм. Окрім того, важливими відмінними критеріями даної гілки й міжреберного нерва є їхній зв'язок з другим грудним вузлом. Так, «латеральна гілка» безпосередньо відходить від вузла, а міжреберний нерв пов'язаний з ним тільки тонкими сполучними волокнами. Також гілка може розпадатися в межах міжребер'я на окремі, дрібніші стовбури, а міжреберний нерв завжди йде по міжребер'ю добре помітним єдиним стовбуром.

Четвертий грудний симпатичний вузол у 92 % випадків розташовується на рівні IV ребра і у 8 % - на рівні ІІІ міжребер'я. За формою вузол має 3 основні варіанти - трикутна форма (44 % препаратів), овальна (38 % препаратів) і неправильна (18 % препаратів). Довжина вузла складає (0,72±0,20) см, ширина - (0,26±0,10) см. Симетричність форми, розмірів і розташування четвертого грудного вузла мала місце тільки у 12 % випадків, у інших 88 % відмічалась асиметрія. Краніальна частина грудного відділу симпатичного стовбура (перший-четвертий грудні вузли) і його гілки були описані детальніше, враховуючи їх практичне значення для хірургії при проведенні грудної симпатектомії та участь у симпатичній іннервації верхніх кінцівок, оскільки вони є шляхами відновлення цієї іннервації після симпатектомій, що призводить до рецидиву захворювання при феномені Рейно й інших патологіях, пов'язаних з ураженням мікроциркуляторного русла верхніх кінцівок. Середня частина грудного відділу симпатичного стовбура (п'ятий-восьмий грудні вузли) на всіх препаратах включала по 4 вузли з кожного боку, усього нами було вивчено 200 вузлів цього відділу грудного симпатичного стовбура. Скелетотопія вузлів середньої частини грудного відділу симпатичного стовбура така: 176 вузлів знаходилися на рівні відповідного ребра, 24 - на рівні краніальніше розташованого міжребер'я. Ми спостерігали 3 основні варіанти форми цих вузлів: 60,5 % вузлів мали трикутну форму, 31 % вузлів - неправильну й 8,5 % - овальну. Довжина цих вузлів у середньому складає (0,67±0,20) см, ширина - (0,25±0,10) см. Каудальна частина грудного відділу (дев'ятий - дванадцятий вузли) включає від 4 до 8 вузлів (з обох боків), усього вивчено 165 вузлів. У 48 % випадків відмічено 8 вузлів, у 12 % випадків - 7 вузлів, у 8 % - 6 вузлів, у 16 % - 5 і у 16 % - усього 4 вузли. Скелетотопія вузлів каудальної частини грудного відділу симпатичного стовбура така: 159 вузлів знаходилися на рівні відповідного ребра, 6 - на рівні краніальніше розташованого міжребер'я. Ми відмітили 5 основних варіантів форми цих вузлів: 53,94 % вузлів - трикутної форми, 19,39 % - веретеноподібної, 15,76 % - неправильної багатокутної, 6,69 % - овальної і 6,69 % - круглої, тобто в каудальній частині грудного відділу симпатичні вузли мають більшу різноманітність форми, ніж ганглії, що лежать краніальніше. Вузли каудальної частини мають довжину (0,53±0,15) см і ширину (0,24±0,10) см. Розташування, форма або розміри вузлів середньої та каудальної частини грудного відділу симпатичного стовбура були асиметричні. З гілок грудного відділу симпатичного стовбура детально ми зупинилися на формуванні великого і малого нутрощевих нервів, ураховуючи їх значення для хірургічної практики. Великий нутрощевий нерв у більшості випадків (46 %) утворений злиттям 3 гілок від п'ятого (Т5) до сьомого (Т7) грудних вузлів, у 16 % випадків - 3 гілок від Т6 до Т8, у 14 % випадків - 4 гілок від Т5 до Т8, у 14 % - 4 гілок від Т6 до Т9, у 8 % препаратів - 5 гілок від Т5 до Т9 і в 2 % випадків - 6 гілок від Т4 до Т9. Таким чином, Т6 і Т7 у 100 % випадків були джерелами формування великого нутрощевого нерва. Малий нутрощевий нерв формується з гілок Т10-Т11, нижчий нутрощевий нерв був знайдений у 27 препаратах (54 %), його джерелом завжди був Т12. Поперекова частина симпатичного стовбура в нашому дослідженні включала від 3 до 5 вузлів, частіше (у 52 % випадків) відмічено 4 вузли, 3 вузли - у 16 %, 5 вузлів - у 32 % випадків. Форма вузлів подовжено-овальна.

Скелетотопічно всі вузли розташовані на передньобічній поверхні поперекових хребців. Довжина вузлів складає (0,41±0,10) см, ширина - (0,26± 0,10) см. У 92 % випадків найбільш великим був нижній вузол. У крижовому відділі є три-чотири вузли з кожного боку; частіше (у 80 %) випадків були чотири вузли, форма їх подовжено-овальна. У всіх препаратах стовбури обох боків з'єднувалися, формуючи крижову петлю, на якій у 64 % випадків ми виявили непарний куприковий вузол. Довжина вузлів крижової частини симпатичного стовбура складає (0,39±0,10) см, ширина - (0,25±0,10) см. Ні в одному з препаратів ми також не відмітили симетрії в розташуванні, формі й розмірах вузлів контралатеральних боків.

На матеріалі, одержаному при виконанні відеоторакоскопічних операцій, зірчастий вузол як самостійне анатомічне утворення ми виявили у 46 випадках (90,2 %), поєднання нижнього шийного вузла і Т1 - у 5 випадках (9,8 %). Зірчастий вузол у пацієнтів розташовувався вище за перше реберно-хребцеве зчленування в 72 % випадків, на рівні першого ребра - у 15 %, нижче за реберно-хребцеве зчленування - у 13 % випадків. За формою зірчастий вузол, досліджений під час операції, також мав три основні варіанти: зірчастий, неправильний і довгастий. Переважаючою формою була зірчаста - 85 % випадків, довгаста зустрічалася в 11 %, неправильна - у 4 % випадків. У всіх випадках положення, розміри й форма вузла були асиметричні. Нижній шийний і перший грудний ганглії як самостійні анатомічні утворення ми спостерігали у 15,38 % пацієнтів з доліхоморфною формою грудної клітки, у 10 % - при мезоморфній грудній клітці й жодного випадку при брахіморфному типі грудної клітки. Форма першого грудного вузла у всіх випадках овальна, довжина цього вузла складає (0,74±0,20) см, ширина - (0,28±0,10) см. Другий грудний симпатичний вузол, згідно з нашими інтраопераційними даними, у 47 випадках (92,16 %) розташовувався на рівні ІІ ребра, у 4 випадках (7,84 %) - на рівні вище розміщеного міжребер'я. Форма його в 40 випадках (78,43 %) була овальною, в 11 (21,57 %) - неправильною. Середня довжина Т2 склало (0,72± 0,20) см, середня ширина - (0,23±0,10) см. Особливий інтерес для хірургів представляє велика «латеральна гілка» від латеральної поверхні Т2, яка виявлена у 100 % випадків. У більшості випадків (96,08 %) вона відходила одним стовбуром від латеральної поверхні Т2 і лише у 2 випадках (3,92 %), тобто в одного пацієнта, з обох боків ця гілка формувалася злиттям 2 гілок. У 32 випадках (62,75 %) ЛВ проходила по верхньому краю ІІ ребра, у 19 (37,25 %) - посередині І міжребер'я. Товщина цієї гілки склала від 0,8 до 1,8 мм, середнє значення в (1,19±0,30) мм. Третій грудний симпатичний вузол (Т3), згідно з нашими інтраопераційними даними, у 45 випадках (88,24 %) розташовувався на рівні ІІІ ребра, у 6 випадках (11,76 %) - на рівні вище лежачого міжребер'я. Форма його у 38 випадках (74,51 %) була овальною, у 13 (25,49 %) - неправильною.

При мікроскопії всі вузли мали сполучнотканинну оболонку й строму, нервова тканина вузлів складалася з мультиполярних нейронів різноманітної форми з ексцентрично розташованим ядром. Скупчення нейронів були оточені мантійними гліоцитами. У складі вузлів містяться три групи нейронів, що мають різні структурно-функціональні характеристики. Перш за все, це великі постгангліонарні нейрони (30-60 мкм у діаметрі), що мають аксосоматичні синапси й еферентні закінчення в гліальній мантії, які складали групу еферентних нейронів. Особливістю їх організації були короткі відростки цитоплазми, що містять забарвлені при імпрегнації сріблом гранули, і контактують з базальною мембраною інтерстиціального простору ганглію, що обумовлювало їх секреторну функцію. Другу групу нейронів складали також великі нервові клітини (30-60 мкм у діаметрі), позбавлені аксосоматичних синапсів й еферентних закінчень у гліальній оболонці, що характеризувало їх як аферентні. Третю групу нейронів представляли дрібні нервові клітини (10-15 мкм у діаметрі), що формували міжнейронні контакти в гангліях. Характер і взаємовідношення цих клітин характеризують їх як вставні, такі, що виконують функцію так званих інтернейронів. Синаптичний апарат гангліїв розрізнявся за структурно-функціональними ознаками. Пресинаптична частина синапсів була представлена аксонами, що містять різні за формою й величиною синаптичні бульбашки, - агранулярні й гранулярні. Постсинаптична частина була утворена в нашому дослідженні різними ділянками нейронів, а також гліальними й хромафінними (малими грануловмісними) клітинами. Виявлялися також складні синаптичні комплекси, утворені групами взаємно контактуючих аксонів і дендритів. Синаптичний апарат гангліїв формувався аксонами, що поступають у складі пре- і постгангліонарних нервів відповідно із центральних і периферичних відділів вегетативної нервової системи.

Синапси периферичного походження є основною ланкою периферичних рефлекторних дуг, які складають морфологічну основу для рефлекторної функції симпатичних гангліїв. Чутлива іннервація симпатичних гангліїв здійснювалася аферентними закінченнями дендритів, що містять різні комплекси органели, представленої мітохондріями, мікротрубочками, нейрофіламентами, ендоплазматичним ретикулумом. Хромафінні клітини симпатичних гангліїв були представлені групами малих грануловмісних клітин (10-12 мкм у діаметрі), що містять везикули зі щільними включеннями. Хромафінні клітини іннервуються аксонними закінченнями центрального й периферичного походження, що формують на них синапси. Навколосудинна локалізація і тісні взаємовідношення з ендотелієм капілярів зумовлюють секреторну функцію малих грануловмісних клітин. Простори між нейронами вузлів симпатичного стовбура в нашому дослідженні були заповнені допоміжними нейрогліальними елементами - макро- і мікрогліальними клітинами з їх відростками й закінченнями. Серед макроглії виділялися астроцити (набільші гліоцити з великим овальним ядром і численними відростками) і олігодендроцити (менші за розміром клітини з нечисленними, малорозгалуженими відростками). Гілки симпатичного стовбура являли собою сукупність нервових волокон, утворених аксонами нейронів і покритих сполучнотканинними оболонками (ендо-, пері- і епіневрієм). Прегангліонарні гілки були утворені в основному мієліновими нервовими волокнами, а постгангліонарні - безмієліновими.

При дослідженні структурної організації «латеральної гілки» від другого грудного вузла нами відмічено, що в її мієлоархітектоніці спостерігається вікова динаміка кількісних показників мієлінових волокон (МВ) разом з перетворенням їх якісного складу волокон різного діаметра. Нами відмічено, що у плодів 36 тижнів у гілках є мієлінові волокна тонкого діаметра (47± 21) мкм, у яких тонша мієлінова оболонка по відношенню до діаметра осьового циліндра порівняно з тонкими волокнами у осіб зрілого віку. У новонароджених відмічається збільшення загальної кількості мієлінових волокон (до 68±17) у 1,2 раза (p<0,001) у порівнянні з їх кількістю у плодів, у спектрі з'являються волокна середнього діаметра (2 %), що відбувається за рахунок формування нових волокон, а також шляхом потовщення мієлінової оболонки. У зрілому віці загальна кількість мієлінових волокон збільшується у 9,5 раза до 596±37 (p<0,001) у порівнянні з показником у новонароджених. Абсолютна кількість мієлінових волокон товстого діаметра досягає 21±16 і середнього діаметра 67±23, відносні показники складають 3,5 і 11,2 % відповідно для вмісту мієлінових волокон товстого і середнього діаметра. Кількість середніх мієлінових волокон у нервах в осіб зрілого віку у 8,9 раза більше (p<0,001), ніж у новонароджених. Непостійна наявність у вивчених нервах мієлінових волокон товстого діаметра характеризується високим показником коефіцієнта варіації їх кількості. Кореляційний аналіз показав, що загальна кількість мієлінових волокон усіх розмірних груп знаходиться у прямому позитивному зв'язку з діаметром гілки. У плодів 36 тижнів коефіцієнт кореляції рівний 0,17 і в новонароджених 0,24 (низький рівень зв'язку), а в людей зрілого віку він складає 0,67 (середній ступінь залежності).

Висновки

У дисертації представлені теоретичні узагальнення й нове вирішення наукової задачі встановлення індивідуальної анатомічної мінливості симпатичного стовбура залежно від віку, статі, соматотипу.

1. Будові симпатичного стовбура та його гілок характерна значна індивідуальна анатомічна мінливість, яка характеризується кількістю, розміром, формою, асиметрією вузлів і гілок у різних його відділах, особливостями скелетотопії, що також пов'язано з певним соматотипом.

2. У шийному відділі кількість вузлів варіює від 2 до 4, найбільш постійними вузлами є верхній (100 % випадків) і середній (86 %) шийні вузли, рідко зустрічається хребетний вузол (28 %), який утворюється скупченням поодиноких внутрішньостовбурових нервових клітин.

3. Верхній шийний вузол має два основні варіанти форми - веретеноподібну (86 %) і неправильну (14 % препаратів). Довжина верхнього шийного вузла складає (2,12±0,60) см, ширина - (0,73±0,20) см. Середній шийний вузол має овальну (83,7 %) і неправильну (16,3 %) форми, його довжина - (1,31± 0,40) см, ширина - (0,33±0,10) см. Нижній шийний вузол має неправильну форму, довжина його - (1,39±0,40) см, ширина - (0,28±0,10) см.

4. Зірчастий вузол у 88 % випадків сформований злиттям нижнього шийного й першого грудного вузлів і тільки у 12 % препаратів нижній шийний та перший грудний вузли є окремими морфологічними утвореннями; за формою зірчастого вузла мав 3 варіанти: зірчаста форма (найчастіше зустрічається - у 70 % препаратів), довгаста (20 %) і неправильна (10 %). Довжина вузла складає (1,720,60) см, ширина - (0,680,20) см. Зірчастий вузол частіше спостерігається в мезоморфів - у 56,9 % випадків, рідше - у доліхоморфів - у 13,6 % і у брахіморфів - у 29,5 %.

5. У грудному відділі форма вузлів варіює від довгастої (48 %), округлої (22 %), трикутної (10 %) до неправильної 20 %; у каудальному напрямі різноманітність форми грудних вузлів збільшується, а розміри вузлів зменшуються. Вузли краніальної частини грудного відділу мають довжину (1,070,10) см і ширину (0,440,09) см, а в каудальній частині їх довжина - (0,53±0,15) см і ширина (0,24±0,10) см.

6. Дані дослідження зірчастого вузла, краніальних грудних вузлів симпатичного стовбура і їх гілок при виконанні відеоторакоскопічної грудної симпатектомії підтверджують дані макромікроскопії про виражену індивідуальну анатомічну мінливість симпатичного стовбура.

7. Скелетотопія вузлів і гілок симпатичного стовбура людини характеризується індивідуальною анатомічною мінливістю, яка полягає в можливості їх розташування щодо кісткових орієнтирів як краніальніше, так і каудальніше порівняно з варіантами усередненої «анатомічної норми». Синтопія вузлів та гілок симпатичного стовбура є достатньо постійною ознакою і практично не підлягає анатомічній мінливості. Статеві відмінності їх будови відсутні, а вікові зміни виявляються тільки на мікроскопічному рівні (демієлінізація).

8. «Латеральна гілка» у 82 % випадків відходить від середньої третини другого грудного вузла, на 18 % препаратів вона формується з двох гілок - від верхньолатерального кута другого вузла й гілки між зірчастим і другим грудним вузлами. Відмічається значна анатомічна мінливість латеральної гілки, що стосується варіантів її формування, ділення, довжину, діаметр і скелетотопію. Діаметр гілки складає (1,20,3) мм, довжина - (4,651,10) см.

9. Мієлоархітектоніка «латеральної гілки» характеризується віковими кількісними і якісними перетвореннями. У плодів 36 тижнів у гілках є мієлінові волокна тонкого діаметра (47±21). У новонароджених відзначається збільшення загальної кількості мієлінових волокон (68±17) у 1,2 раза (p<0,001) у порівнянні з показником у плодів, у спектрі з'являються волокна середнього діаметра (2 %).

10. У постнатальному онтогенезі відмічається продуктивний мієлогенез, що характеризується диференціюванням волокон середнього й товстого діаметрів. У зрілому віці загальна кількість мієлінових волокон збільшується у 9,5 раза до 596±37 (p<0,001) у порівнянні з такою у новонароджених. Кількість середніх мієлінових волокон у нервах в осіб зрілого віку у 8,9 раза більше (p<0,001), ніж у новонароджених.

11. У зрілому віці у вивчених гілках переважають безмієлінові волокна, а у спектрі мієлінізованих волокон найбільша кількість волокон тонкого діаметра (волокон тонкого діаметра - 82,6 %, середнього - 14,3 %, товстого, - 3,1 %).

12. Детальне вивчення морфології симпатичного стовбура та його гілок дозволяє розробити практичні рекомендації із застосування цих знань у хірургії, зокрема, при хворобі Рейно необхідно видаляти «латеральну гілку» другого грудного симпатичного вузла при грудній симпатектомії, разом з резекцією каудальної частини зірчастого вузла (або першого грудного вузла) й другого грудного вузла, для запобігання регенерації симпатичної нервової тканини й рецидиву захворювання в післяопераційному періоді.

Практичні рекомендації.

1. З метою оптимізації хірургічного орієнтування при верифікації вузлів симпатичного стовбура варто відмітити, що найбільш достовірним орієнтиром будь-якого симпатичного вузла є його скелетотопія.

2. Верифікація й видалення «латеральної гілки» другого грудного симпатичного вузла при грудній симпатектомії разом з резекцією каудальної частини зірчастого вузла, першого й другого грудних вузлів є необхідною умовою для запобігання регенерації симпатичної нервової тканини й рецидиву захворювання у післяопераційному періоді. «Латеральну гілку» необхідно резектувати на всьому її протязі до місця, де вона проб'є грудну стінку, при цьому її слід відрізняти від міжреберного нерва.

3. Перед виконанням грудної симпатектомії слід визначати соматотип пацієнта, враховуючи, що в доліхоморфів частіше зустрічається нижній шийний і перший грудні вузли як окремі анатомічні утворення. Таким чином, визначення соматотипу допомагає прогнозувати варіант будови об'єкта оперативного втручання й уникнути хірургічної помилки.

4. При виконанні грудної симпатектомії при хронічному абдомінальному больовому синдромі необхідно резектувати Т6 і Т7, оскільки у 100 % випадків ці ганглії є джерелами великого нутрощевого нерва.

5. Виконуючи поперекову симпатектомію при захворюваннях, пов'язаних з ураженням дистального артеріального русла нижніх кінцівок, необхідно видаляти не тільки поперекові симпатичні вузли, але й резектувати всі їх сполучні гілки, які можуть стати шляхами відновлення симпатичної іннервації нижніх кінцівок у віддалені терміни після оперативного втручання.

Література

1. Арбузов В.И. Индивидуальная анатомическая изменчивость морфологии поясничного и крестцового отделов симпатического ствола и его ветвей / В.И. Арбузов // Таврический медико-биологический вестник. - 2008. - Т. 11, № 3, ч. 1. - С. 12-13.

2. Арбузов В.И. Основные морфологические отличия латеральной ветви второго грудного симпатического узла от межреберного нерва и их значение в хирургической практике / В.И. Арбузов // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11, № 3. - С. 7-8.

3. Калашникова С.Н. Зависимость варианта морфологии звездчатого ганглия от соматотипа человека / С.Н. Калашникова, В.И. Арбузов // Український морфологічний альманах. - 2007. - Т. 5, № 1. - С. 32-33.

4. Калашникова С.Н. Индивидуальная анатомическая изменчивость шейного отдела симпатического ствола / С.Н. Калашникова, В.И. Арбузов // Український медичний альманах. - 2007. - Т. 10, № 1. - С. 64-65.

5. Калашникова С.Н. Новое в морфологии грудного отдела симпатического ствола / С.Н. Калашникова, В.И. Арбузов // Український морфологічний альманах. - 2006. - Т. 4, № 4. - С. 38-39.

Размещено на Allbest.ru