Диференціальна діагностика гострого апендициту та апоплексії яєчника

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616 - 079.4 + 616.346.2 ? 002

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Диференціальна діагностика гострого апендициту та апоплексії яєчника

14.01.03 - хірургія

Атаманюк Олег Юрійович

ЛЬВІВ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Гончар Михайло Григорович, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, кафедра хірургії стоматологічного факультету, професор кафедри.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Андрющенко Віктор Петрович завідувач кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України .

доктор медичних наук, професор Кулачек Федір Григорович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України кафедра загальної хірургії, професор кафедри.

Захист відбудеться 20 лютого 2009 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 16 січня 2009 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Переяслов А. А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальною проблемою ургентної хірургії є діагностика та лікування гострого апендициту (ГА), який у структурі гострих захворювань органів черевної порожнини займає провідне місце (Нишанов Х.Т., 2003). Серед операційних втручань у невідкладній хірургії органів черевної порожнини апендектомія є найбільш масовою операцією (Paulson E.K., 2003). Її питома вага складає 30?65% операцій у хірургічних стаціонарах клінік України та інших країн (Радзиховський А.П., 2003). Захворюваність на ГА складає 20 випадків на 10 000 населення України (Шаповалов В.Ю., 2006). А показник летальності утримується на рівні 0,1?0,2% без тенденції до зниження (Тутченко М.І., 2005). Із причини ГА жінок оперують у 1,5-2 рази частіше ніж чоловіків (Ліпатов В.А., 2005). При чому, серед усіх пацієнток, які поступають у хірургічну клініку з підозрою на ГА, у 4,8?47,8% діагностують гострі гінекологічні захворювання (ГГЗ) (ШідловськийяВ.О., 2002; Ничитайло М.Ю., 2003). Відсутність уніфікованої тактики та алгоритму дії при виявленні гінекологічної патології та „вторинного апендициту” призводить до виконання непотрібних апендектомій, частота яких, у середньому, складає 24?30% (Тойчуев Р.М., 2006), а у жінок дітородного віку ? 50% (Жученко О.П., 2001). Частота розвитку ускладнень після виконаних не за показами апендектомій в 1,8?2,5 разів більше, ніж з причини деструктивного апендициту (Бараєв Т.М., 2000). Після видалення незміненого червоподібного відростка (ЧВ) в 11,7% хворих виникають ускладнення з боку рани (Жолобов В.Е., 2002). Причиною злукової хвороби очеревини у 78% є перенесена апендектомія (Тимербулатов В.М., 2001). У 57,8% жінок, які лікують безпліддя та гінекологічні захворювання, в анемнезі знаходимо апендектомію (Сахаутдинова И.В., 2000). Видалення відростка у пубертантному періоді у 42% пацієнток сприяє виникненню порушень анатомо-топографічних взаємовідносин внутрішніх статевих органів, та у 34% ? розладів менструальної функції (Нечирдюк А.К., 2001). Апендектомія, виконана у цей віковий період є чинником ризику розвитку сальпінгоофоритів у 30% випадків (Данкович Н.О., 2000). Видалення імунокомпетентного органа, який виконує захисну функцію, може призвести до таких наслідків, як дисбактеріоз, коліт та рак товстої кишки, (Andersson R.E., 2001; Mellemkjaer L., 2001; Джумабаев Э.С., 2004). Причиною розвитку недостатності баугінєвої заслони з розвитком рефлюкс - ілеїту у 43,2% є перенесена в минулому апендектомія (Тимербулатов М.В., 2001). Існуючі в наш час клінічні і лабораторні методи діагностики не дозволяють провести адекватну диференційну діагностику та чітко розмежувати ГА і ГГЗ тому не можуть слугувати достатнім підґрунтям для встановлення показів до операційного лікування (Ліпатов В.А., 2005; Сопко О.І., 2006). Опрацювання доказових методів диференційної діагностики ГА та ГГЗ і стали метою нашої роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом НДР Івано-Франківського державного медичного університету і є фрагментом НДР кафедри хірургії стоматологічного факультету „Хірургічна діагностика і тактика лікування гострих захворювань черевної порожнини та судин нижніх кінцівок” (державна реєстрація № 0107V005621).

Мета і завдання дослідження. Підвищити якість лікування хворих на ГА шляхом опрацювання ефективних, доказових методів диференціальної діагностики ГА і апоплексії яєчника (АЯ).

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз діагностичних помилок і, як наслідок, необґрунтованих апендектомій у хворих з гінекологічною патологією.

2. Вивчити особливості перебігу гінекологічної патології, яка симулює клініку ГА.

3. Проаналізувати ефективність індексів інтоксикації для диференціальної діагностики ГА та АЯ.

4. Розробити лабораторні методи диференціальної діагностики ГА і АЯ.

5. Проаналізувати ефективність інструментальних методів диференціальної діагностики ГА і АЯ.

6. Створити алгоритм діагностики ГА у осіб жіночої статі.

Об'єкт дослідження - хворі з підозрою на гострий апендицит.

Предмет дослідження - диференціальна діагностика ГА та АЯ.

Методи дослідження - клінічно-анамнестичне дослідження, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. З'ясовано причини та характер діагностичних помилок у хворих, оперованих з підозрою на ГА. Вивчено структуру гінекологічної патології, яка симулює ГА, та виділено для диференціальної діагностики АЯ, питома вага якої є переважаючою. Проаналізовано значення лейкоцитозу та нейтрофільного зсуву для диференціальної діагностики ГА та АЯ. На основі вивчення клітинного складу формули лейкоцитів з'ясовано значення лейкоцитних індексів інтоксикації та клітинних співвідношень формули лейкоцитів у диференціальній діагностиці ГА та АЯ. Вперше впроваджено визначення рівня сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ) для диференціальної діагностики ГА та АЯ. Опрацьовано алгоритм ультразвукового обстеження хворих з підозрою на ГА та вивчено специфічність та чутливість сонографічного обстеження пацієнток з ГА. Визначено покази та доведено значимість лапароскопічної діагностики, як провідного методу диференціальної діагностики ГА та АЯ. На основі результатів проведених досліджень створено диференціально?діагностичний алгоритм у пацієнток з підозрою на ГА.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено диференціально?діагностичні особливості показників лейкоцитозу та нейтрофільного зсуву у хворих на ГА та АЯ. Підраховано діагностичну чутливість (ДЧ) та діагностичну ефективність (ДЕ) зростання відсотку паличкоядерних нейтрофілів у пацієнтів з гострим флегмонозним апендицитом (ГФА), яка складає ? 82,19% і 84,47%, а з гострим гангренозним апендицитом (ГГА) - 92,14% і 91,49%. Для диференціальної діагностики ГА та АЯ запропоновано застосовувати визначення лейкоцитного індексу інтоксикації Островського В. К., (ЛІІ-О) та нейтрофільно-лімфоцитного і нейтрофільно-моно-лімфоцитного співвідношень, які статистично істотно підвищені у хворих на деструктивні форми ГА в порівнянні з пацієнтами, в яких діагностовано АЯ. Проте, у хворих на ГА достовірне (р<0,001) зниження спостерігається тільки показника лімфоцитно-моноцитного співвідношення, у порівнянні з показником контрольної групи (11,78+1,24), тоді як, у хворих на АЯ (8,83+0,81) цей показник істотно не відрізняється. Найбільш достовірним критерієм диференціальної діагностики ГА та АЯ є визначення рівня ендогенної інтоксикації шляхом встановлення показника СЗЕ. Отож, рівень поглинання еритроцитами метиленового синього у групі пацієнтів із ГА є достовірно вищий (41,02+0,66% з гострим катаральним апендицитом (ГКА), 52,12+1,56% ? з ГФА, 71,56+2,34% ? з ГГА) у порівнянні з групою хворих на АЯ (37,12+1,43%). Застосування розробленого алгоритму УЗД ГА дозволив збільшити рівень ДЧ методу до 87%, специфічності - до 74%, а ДЕ - до 82%. Діагностичну лапароскопію (ДЛ) рекомендуємо застосовувати, як кінцевий і найбільш об'єктивний етап диференціальної діагностики ГА та АЯ. Застосування вказаних методик складає диференціально-діагностичний алгоритм (ДДА), використання якого у пацієнток з підозрою на ГА сприяло зниженню кількості діагностичних помилок до 2%.

Результати роботи з позитивним ефектом впроваджено у лікувальну практику колективів хірургічних відділень центральної міської клінічної лікарні і міської клінічної лікарні №1, відділення малоінвазивної та гастрохірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, відділення хірургії Перегінської лікарні №1, Маловисківської центральної районної лікарні Кіровоградської області та Хустської районної лікарні Закарпатської області. Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі кафедр хірургії факультету післядипломної освіти, хірургії стоматологічного факультету, факультетської та шпитальної хірургії Івано-Франківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримання результатів є основним і полягає у виборі обсягу та методів дослідження, у встановленні мети та формулюванні завдань, у пошуку та аналізі джерел літератури; опрацюванні основних теоретичних і практичних положень досліджень, в аналізі актуальності та ступеня вивчення проблеми; у самостійному ретроспективному вивченні характеру та причин діагностичних помилок; виявленні клінічно-анамнестичних особливостей АЯ, які спричиняють помилки у діагностиці ГА, розрахунку показників загального аналізу крові, лейкоцитарних індексів інтоксикації та співвідношень клітин лейкоцитарної формули в диференціальній діагностиці ГА та АЯ. Автору належить ідея використання у клініці визначення рівня СЗЕ для диференціальної діагностики ГА та АЯ, самостійно розроблений алгоритм ультразвукового обстеження хворих з підозрою на ГА, проаналізовано ДЧ та ДЕ цього методу. Автор приймав участь, як хірург чи асистент, у всіх діагностичних лапароскопіях у пацієнтів з підозрою на ГА та обґрунтовував методи лікування хворих, проводив аналіз та узагальнення результатів дослідження, статистичне обчислення показників. Здобувач самостійно сформулював висновки і практичні рекомендацій, готував наукові матеріали до публікацій. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал досліджень автора.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації оприлюднені на: науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні підходи в діагностиці та лікуванні ускладнень гострої патології органів черевної порожнини” (Чернівці, 2005); переривистих курсах Асоціації хірургів Івано-Франківської області ім. Верхрадського (Івано-Франківськ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання лабораторної діагностики в сучасних умовах” (Київ, 2008); XІІ конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008).

Публікації. Матеріали дисертації висвітлені в 5 статтях у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України та 1 в тезах доповідей науково-практичних конференцій. За результатами роботи отримано один патент на корисну модель.

Структура і обсяг дисертації. Основний зміст роботи викладено на 153 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, розділу „Матеріали дослідження та клінічна характеристика хворих”, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, додатків та списку використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 16 таблицями і 30 рисунками. Список використаної літератури містить 204 джерела, з них 115 ? кирилицею та 89 ? латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал дослідження та клінічна характеристика хворих. В основу роботи покладено досвід обстеження та лікування 171 хворої шпиталізованої з підозрою на ГА. Усім пацієнткам впродовж двох годин з моменту надходження в стаціонар проводили загальноклінічне дослідження, яке включало: збір скарг, анамнезу, об'єктивне дослідження, визначення загального аналізу крові і загального аналізу сечі та консультацію гінеколога. Додатково, визначали рівень СЗЕ, проводили УЗД та ДЛ. В результаті застосування даного комплексу обстежень у 116 пацієнток діагностовано ГА, і у 55 - АЯ.

Середній вік пацієнтів із ГА складав 28,06+1,27, а з АЯ - 24,93+1,26 років. Проте, найчисельнішою в обох групах була категорія хворих віком 15-24 років. Тривалість захворювання, на момент госпіталізації, складала від 2 годин до 7 діб. Більшість пацієнтів госпіталізовані впродовж першої доби від початку захворювання: 70 (60,3%) хворих на ГА, та 33 (60%) - на АЯ. Проте, до 6 годин з від початку захворювання з ГА госпіталізовано тільки 13,8%, а з АЯ - 29,1% пацієнтів, що вказує на більш різкий початок захворювання у хворих на АЯ.

ГКА діагностовано у 35 (30%) пацієнтів, ГФА у - 65(56%), та ГГА - у 16 (14%). У 108 (93,1%) хворих перебіг ГА ускладнився розвитком перитоніту. За характером випоту в черевній порожнині превалювала серозна форма перитоніту, яку діагностовано у 77 (71,3%) хворих (у 29 ? з ГКА, у 46 - з ГФА та у 2 ? з ГГА), серозно-фібринозний перитоніт ускладнював перебіг ГА у 21 (19,4%) хворого (у 1 ? з ГКА, у 16 - з ГФА та у 4 ? з ГГА), фібринозно-гнійний перитоніт діагностовано у 4 (3,7%) хворих на ГГА, а у 6 (5,6%) хворих із цією формою ГА діагностовано гнійний перитоніт. За розповсюдженістю запального процесу по очеревині переважає місцевий необмежений перитоніт, який діагностовано у 113 хворих. У 2 хворих розвиток перитоніту обмежився правою здухвинною ділянкою, а в 1 ? діагностовано розлитий перитоніт.

Апоплексію правого яєчника діагностовано у 36 (65%) пацієнток, а лівого ? у 19 (35%). У всіх хворих на АЯ в черевній порожнині інтраопераційно діагностовано випіт. Серед них, геморагічний характер випоту був у 38 (69,1 %) хворих, серозний - у 17 (30,9 %). За розповсюдженістю випоту в черевній порожнині у хворих на АЯ переважає дифузний пельвіоперитоніт, який діагностовано у 38 осіб, а у 17 ? це захворювання перебігало з розвитком місцевого необмеженого перитоніту.

Усі обстежені хворі були оперовані. У 52 пацієнтів основної групи виконано ДЛ, за результатами якої у 16 пацієнтів діагностовано ГА та проведено апендектомію, а у 27 ? діагностовано АЯ з гемоперитонеумом. У цієї категорії пацієнтів при кровотечі з яєчника, що тривала, проводили біполярну електро-, або хімічну коагуляцію 96% спиртом, а при відсутності кровотечі лапароскопію завершували аспірацією геморагічного випоту, санацією та дренуванням черевної порожнини. У 3 пацієнтів діагностовано гострий сальпінгіт, у 2 ? підкрут кісти яєчника та в 1 - трубний рефлюкс. Застосування ДЛ дозволило виключити патологію ЧВ у 3 пацієнтів. Шляхом ретроспективного аналізу порівняли ефективність традиційних методів діагностики, які застосовані у 128 пацієнтів з підозрою на ГА, з яких ? у 100 діагностовано ГА і проведено апендектомію, та у 28 ? АЯ. У 23 пацієнток виконано клиновидну резекцію яєчника, а у 5 - його ушивання. Середня тривалість перебування пацієнтів основної групи в стаціонарі складала 5+0,38 ліжко-дні, а пацієнтів контрольної групи ? 7+0,23 ліжко-дні.

У всіх хворих визначали загальну кількості еритроцитів, гемоглобін, ШОЕ, кількість лейкоцитів та показники лейкограми з підрахунком лейкоцитних індексів інтоксикації (Я.Я. Кальф-Каліфа (ЛІІ К-К), ЛІІ-О, індексу нейтрофільного зсуву, інтегрального гематологічного прогностичного показника, нейтрофільно-моноцитного, нейтрофільно-лімфоцитного лімфоцитно-моноцитного та нейтрофільно-моно-лімфоцитного співвідношеннь). Рівень ендогенної інтоксикації при ГА визначали за методикою СЗЕ, запропоновану Тогайбаєвим А.А.

Усім хворим з підозрою на ГА, без попереднього приготування, була проведена ургентна сонографія органів черевної порожнини і малого тазу з обов'язковим прицільним оглядом передбачуваної зони розташування ЧВ. УЗД виконували на діагностичному комплексі Aloka prosound SSD-3500 SX, застосовуючи лінійні і конвексні трансдюсери зі змінною частотою 2,5-7,5 МГц в положенні хворого на спині та на лівому боці з використанням режимів кольорового та енергетичного допплерівського картування.

У всіх сумнівних випадках у пацієнток з підозрою на ГА проводили ДЛ за загальноприйнятою методикою. На основі результатів описаних досліджень, був сформований власний ДДА хірургічної тактики при ГА, який включає передопераційне визначення рівня СЗЕ, УЗД ЧВ та органів малого тазу з подальшим проведенням ДЛ.

Для оцінки впливу діагностики та лікування на якість життя пацієнтів, проводили їх анкетування через 2 тижні, та через 1 рік після лікування, з допомогою адаптованої версії «опитувача пацієнта MOS SF-36» (The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey). У хворих з'ясовували критерій фізичної активності, інтенсивності болю та загального здоровя.

Статистичне обчислення отриманих результатів проводили за загальноприйнятим методом визначення середніх і відносних величин і їх похибок з допомогою комп'ютерної програми „STATISTIKA” та пакетом статистичних функцій програми „Microsoft Excel”. Оцінку достовірності різниці статистичних досліджень проводили методом Стьюдента. Валідність методу досліджували шляхом визначення показників чутливості, специфічності та діагностичної ефективності методу.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Для вирішення завдань першого етапу дослідження ми проаналізували результати лікування 2001 хворого, які оперовані з підозрою на ГА в центральній міській клінічній лікарні м. Івано-Франківська від 2000 до 2007 року. Серед загальної кількості хворих 1188 (59,4%) складають жінки, та 813 (40,6%) ? чоловіки. При цьому кількість оперованих жінок є істотно більшою. ГА діагностовано у 1752 осіб. ГКА виявлено у 418 (23,9%) пацієнтів, ГФА ? у 933 (53,2%) і ГГА ? у 401 (22,9%) хворого.

Найбільшу кількість діагностичних помилок допущено у жінок. Серед усіх пацієнток, оперованих з підозрою на ГА, у 249 (21,1%) діагностовано ГГЗ. В структурі останніх провідне місце належить АЯ, яку діагностовано у 153 (61,4%) хворих оперованих з підозрою на ГА, двобічний гнійний сальпінгіт виявлено у 69 (27,7%), підкрут кісти додатків матки ? у 13 (5,2%), трубний рефлюкс - у 7 (2,8%), порушену позаматкову вагітність - у 6 (2,4%), аднекстумор - у 1 (0,4%). Оскільки в загальній структурі ГГЗ, які симулюють ГА, найбільша питома вага припадає на АЯ то саме цю нозологічну одиницю виділено для подальшого дослідження та диференціальної діагностики з ГА.

При надходженні в стаціонар основною скаргою у всіх хворих був біль, який локалізувався в нижніх відділах живота. Проте, у пацієнток з АЯ у 94+1,8% випадках біль виникав у другій половині менструального циклу, тоді як у пацієнтів з ГА чіткого зв'язку початку болю з фазою менструального циклу не прослідковувалось. Крім того, початок болю у 32,5+1,9% хворих на АЯ супроводжувався головокружінням та в 46,4+2,5% ? загальною слабкістю, тоді як при ГА поява больового синдрому у 24,2+1,6% пацієнтів супроводжувалась нудотою й у 16,1+2,6% одноразовим блюванням. Підвищення температури тіла більш характерне для ГА і стверджено у 42,2+2,1% хворих, а при АЯ цей симптом був позитивним тільки у 32,1+3,7% осіб.

Для встановлення превалюючих симптомів подразнення очеревини при ГА і при АЯ розробили первинну карту огляду хворих з підозрою на ГА, де виділили за повідомленнями в літературі найбільш діагностично інформативні симптоми ГА. Отож, у хворих на ГА провідне значення в діагностиці відіграє поєднання симптому Кохера-Волковича (74+2,3%), локальної болючості (100%), напруження м'язів черевної стінки (симптом Ле-Драна 86,6+1,6%), симптомів Ровзінга (74,3+2,6%) та Щоткіна-Блюмберга (71,2+2,6%). У пацієнтів з АЯ, на відміну від ГА, на фоні 100% локальної болючості напруження м'язів передньої черевної стінки виникає тільки у 34+3,6% випадках. Не характерним для цієї групи хворих також є симптом Ровзінга. Симптоми Коупа та Думбадзе позитивні менше ніж у третини пацієнтів з ГА й АЯ, та істотно не відрізняються в обох групах пацієнтів. Симптоми Жендринського та Шиловцева за частотою істотно не відрізняються в обидвох групах пацієнтів і є позитивними у 28,2+3,4% хворих з ГА і 24,8+3,3% ? з АЯ, та у 26,4+3,2% і 29,5+3,9% відповідно.

Для встановлення інформаційності загальноклінічного аналізу крові в диференціальній діагностиці ГА та АЯ проаналізовано результати аналізів 137 пацієнток з ГА та у 55 - з АЯ. У 46 (33,6%) хворих діагностовано ГКА, у 73 (53,3%) - ГФА, а у 17 (12,4%) ? ГГА. У групі хворих на ГА стверджено істотне підвищення рівня лейкоцитів до 10,15+0,29 х10⁹/л p<0,05, у порівнянні з хворими на АЯ, у яких цей показник залишався в межах норми і складав 8,57+0,4 х10⁹/л. Проте, рівень лейкоцитів у крові відрізнявся в залежності від форми ГА. Отож, кількість лейкоцитів у пацієнток із ГКА суттєво не відрізняється від цього показника при АЯ і складає 8,5+0,41 х10⁹/л (р>0,05). У пацієнтів з флегмонозним та гангренозним апендицитом рівень лейкоцитів істотно вищий і складає 10,98+0,43 х10⁹/л (р<0,001) і 11+0,55 х10⁹/л (р<0,001) відповідно. ДЧ показника зростання кількості лейкоцитів у хворих на ГКА та на АЯ є низькою і становить 23,9% та 27,27% відповідно. Водночас, у хворих на деструктивні форми ГА цей показник є у двічі вищим (63,01% ? ГФА та 76,47% ? ГГА). ДЕ показника лейкоцитозу у хворих на ГКА (41,7%) і АЯ (51,76%) є невисокою, а у хворих на деструктивні форми ГА (ГФА ? 72,8% та на ГГА ? 89,36%), рівень ДЧ значно зростає. Поряд з лейкоцитозом демонстративними є коливання з боку клітин, які утворюють лейкоцитарну формулу. У пацієнтів із ГА і АЯ у периферичній крові відсутні базофіли та зменшена кількість еозинофілів. Рівень еозинофілів при цих патологіях достовірно не відрізнявся і дорівнював 1,61+1,08% і 1,43+1,6% відповідно. В міру наростання деструктивних змін у ЧВ відбувається зростання загальної кількості нейтрофілів за рахунок збільшення відсотка паличкоядерних нейтрофілів. Проте, таке зростання істотно не відрізняється від показника при АЯ. ДЧ та ДЕ показника зростання кількості паличкоядерних нейтрофілів є високою у пацієнтів на деструктивні форми ГА (82,19% і 84,47% у пацієнтів з ГФА та 94,12% і 91,49% ? з ГГА). У пацієнтів з ГКА та АЯ рівень ДЧ та ДЕ цього показника є значно нижчий і складає 65,22% і 75% та 63,6% і 72,94% ? відповідно. Розвиток деструктивних змін у ЧВ у пацієнтів з ГА приводить до рівномірного зменшення кількості лімфоцитів та моноцитів. Тоді, як у хворих на АЯ на фоні моноцитопенії, рівень лімфоцитів залишається незмінним. Істотної відмінності показників лімфоцитів та моноцитів при ГА та АЯ не стверджено. У хворих на АЯ і ГКА показник ШОЕ достовірно не відрізняється від показника хворих контрольної групи (8,97+0,87 мм/год) та між собою і складає 8,71+0,28 і 8+0,41 мм/год відповідно. Водночас, ШОЕ у пацієнтів із деструктивними формами ГА (ГФА - 13,23+0,49 мм/год та ГГА - 17,61+1,54 мм/год) відрізняється достовірно, як від показника здорових осіб так і від цього показника у хворих на АЯ. Вилив крові в черевну порожнину у хворих на АЯ призводить до істотного зменшення рівня гемоглобіну (110,8+1,31 г/л) в загальному аналізі крові в порівнянні з таким же показником у хворих контрольної групи (127,1+2,18 г/л). Проте, виражений інтоксикаційний синдром, зумовлений розвитком перитоніту у хворих на ГГА також приводить до зменшення рівня гемоглобіну (113,9+2,58 г/л) та еритроцитів (3,49+0,09х10⁹/л). Ці показники достовірно не відрізняються від значень гемоглобіну та кількості еритроцитів у пацієнтів з АЯ. Поряд з цим, у пацієнтів з ГКА та ГФА показники гемоглобіну достовірно вищі у порівнянні з наведеними показниками у хворих на АЯ та контрольною групою. У всіх обстежених групах хворих кількість еритроцитів та показник гематокриту істотно не відрізнялися. Таким чином, показники загального аналізу крові є інформаційними тільки при диференціальній діагностиці АЯ та деструктивних форм ГА, а для диференціації з катаральною формою ГА необхідні додаткові методи дослідження.

Для діагностики рівня інтоксикації та з'ясування популяційного дисбалансу лейкоцитів при ГА і АЯ запропоновано ряд індексів та співвідношень, у яких використовують показники лейкоцитарної формули. Застосування ЛІІ К?К для диференціальної діагностики ГА й АЯ не інформативне, оскільки його показники істотно не відрізняються при цих нозологіях, і тому не можуть слугувати достатньо ефективним диференціально-діагностичним критерієм. Проте, у хворих на флегмонозну та гангренозну форми ГА стверджено істотне зростання (р<0,05) ЛІІ К?К від показника контрольної групи (1,25+0,17). У пацієнтів із деструктивними формами ГА відзначено достовірне зростання ЛІІ-О, у порівнянні з хворими на АЯ: у хворих на ГФА цей показник складає 3,16+0,1, а при ГГА ? 3,33+0,37, тоді, як у пацієнтів з АЯ ? 2,44+0,14. Проте, для диференціальної діагностики ГКА й АЯ застосування цього показника не інформативне, оскільки не має достовірної різниці індексів у вказаних нозологічних групах. У хворих на катаральну форму ГА інтегральний гематологічний прогностичний показник становить 26,96+3,03, на флегмонозну ? 27,94+2,37, на гангренозну ? 25,48+2,47, що істотно не відрізняється (р>0,05), від показника контрольної групи хворих (34,25+4,34) та хворих на АЯ (23,19+1,46). Тому його використання для диференціальної діагностики ГА й АЯ є неінформаційним.

Серед показників, які демонструють зміни популяційного дисбалансу лейкоцитів у пацієнтів з ГА й АЯ інформаційними є використання нейтрофільно-лімфоцитного (НЛС) (у хворих контрольної групи складає 2,14+0,14) та нейтрофільно-моно-лімоцитного співвідношень (НМЛС) (у пацієнтів контрольної групи - 1,89+0,1). Ці показники істотно зростають у хворих на ГФА (4,26+0,31; 4,+0,54) та ГГА (4,8+0,9; 3,53+0,41) у порівнянні з показником у хворих на АЯ (2,95+0,19; 2,58+0,15). Проте, у пацієнтів з ГКА (3,63+0,29; 2,86+0,16) ці показники істотно не відрізняються. Показник нейтрофільно-моноцитного співвідношення (НМС) у хворих на катаральну форму ГА складає 21,02+1,59, у пацієнтів з флегмонозною формою ? 25,39+1,56, та з гангренозною формою ? 24,84+3,04 і достовірно не відрізняється від показника контрольної групи (22,03+1,49) та групи хворих на АЯ, в яких це співвідношення становить 23,72+1,69. Тому, НМС не доцільно застосовувати для диференціальної діагностики ГА й АЯ, оскільки не стверджено істотних відмінностей в обох групах пацієнтів. Розвиток запальних змін у ЧВ супроводжується достовірним (р<0,001) зниженням показника лімфоцитно-моноцитного співвідношення (ЛМС) у хворих на ГА (ГКА ? 6,92+0,6, ГФА - 7,12+0,47, ГГА ? 6,57+0,87) у порівнянні з показником контрольної групи (11,78+1,24). В одночас, у хворих на АЯ (8,83+0,81) цей показник істотно не відрізняється від контрольної групи. Проте, показник ЛМС істотно відрізняється від такого ж показника у хворих на ГА.

Ендогенна інтоксикація є неспецифічним синдромом, характерним для запального процесу. Враховуючи уявлення про еритроцит, як про універсальний адсорбент, вивчали диференціально-діагностичне значення показника ендогенної інтоксикації організму за СЗЕ. Проведено визначення рівня СЗЕ у 68 осіб жіночої статі, які оперовані з підозрою на ГА, серед яких у 38 діагностовано ГА, а у 30 - АЯ. В якості контролю визначали цей показник у 30 здорових донорів, при чому встановили, що в нормі еритроцити поглинають із 0,025% розчину метиленового синього до 37,12+1,43% барвника. Отриманий результат є високоспецифічним щодо діагностики ендогенної інтоксикації, адже у жодного здорового донора кількість поглинутого барвника еритроцитами не виходило за межі встановленої норми. У групі пацієнтів із ГА відзначено істотно вище норми поглинання еритроцитами метиленового синього. Отож, у хворих на ГКА рівень СЗЕ становить 41,02+0,66%, на ГФА - 52,12+1,56, а у пацієнтів із ГГА цей показник дорівнював 71,56+2,34%, тоді, як у пацієнток із АЯ він залишається в межах норми ? 37,48+0,85%. У діагностиці ГА ДЧ показника СЗЕ дорівнює 89,47%, тоді як у хворих на АЯ він сягає тільки 20%. ДЕ визначення рівня СЗЕ для діагностики ендогенної інтоксикації у хворих на ГА дорівнює 50%, а у хворих на АЯ цей показник є в 5 разів меншим.

Ургентна сонографія органів черевної порожнини і малого тазу з обов'язковим прицільним оглядом правої здухвинної ділянки без попередньої підготовки проведена 102 хворим, які госпіталізовані з підозрою на ГА. Обстеження проводили згідно розробленого алгоритму УЗД у хворих з підозрою на ГА (мал. 1). Ультразвукове дослідження розпочинали з обстеження органів черевної порожнини для виключення патології з боку інших органів, яка симулює ГА. В подальшому для діагностики патології ЧВ прицільно досліджували зону його передбачуваного розташування з оцінкою власне структур самого відростка та прилеглих тканин. На основі візуалізації прямих та непрямих ознак визначали форму ГА. Диференціальну діагностику з АЯ проводили шляхом сонографічного гінекологічного обстеження матки та додатків, з обов'язковим визначенням фази розвитку оваріального фолікула, для чого використовували трансабдомінальні і трансвагінальні трансдюсери. Серед усіх обстежених хворих 86 (83,3%) оперовані. Інтраопераційно діагноз ГА підтверджено у 59 (57,8%) хворих, а у 27 (26,5%) осіб виявлено АЯ. ГКА діагностовано у 12 (20,3%) хворих, ГФА - у 39 (66,1%), ГГА ? у 8 (13,6%) хворих. Впровадження ультразвукового обстеження пацієнтів з підозрою на ГА дозволило уникнути операції у 16 (15,7%) пацієнток, у яких в результаті динамічного спостереження діагностовано: у 2 випадках сечокам'яну хворобу, у 3 ? гострий аднексит, а 11 - виписано після динамічного спостереження впродовж доби з діагнозом функціональні розлади травної системи. Незмінений ЧВ удалося візуалізівати з допомогою УЗД тільки у 15% пацієнток. Він візуалізується як трубчаста структура зі сліпим кінцем, яка відходить від купола сліпої кишки. Товщина стінки незміненого відростка не перевищує 3 мм, а діаметр - 5 мм. Шари стінки ЧВ чітко візуалізуються і легко спадаються при дозованій компресії. Ультразвуковий діагноз ГА формується на основі візуалізації прямих та непрямих ознак змін ЧВ. Прямі ультразвукові ознаки ГА базуються на візуалізації структур власне зміненого відростка. У пацієнтів з катаральною формою ГА товщина стінки відростка при ультразвуковому дослідженні має 3?6 мм., та підвищену ехогенність, діаметр ЧВ збільшений до 5?7 мм. Характерними УЗД ознаками ГФА є подвоєння контуру стінки відростка до 7?9 мм з одночасним збільшенням діаметру до 8?15 мм та зниженням ехогенності і порушенням диференціації шарів стінки ЧВ. При чому, можна бачити як сегментарне, так і тотальне потовщення відростка. Тому ЧВ необхідно обстежувати по всій довжині. Ультразвукова картина гангренозної форми ГА характеризується вираженими змінами стінки відростка та оточуючих тканин, зокрема, багатошаровість та виражена інфільтрація стінки з товщиною 9?11 мм та збільшенням діаметру ЧВ до 16?25 мм. Враховуючи низький відсоток візуалізації незміненого ЧВ, крім прямих ознак діагноз ГА при ультразвуковому обстеженні опирається, також, на непрямі ознаки. До останніх належать: потовщення купола сліпої кишки; збільшення реґіонарних лімфатичних вузлів; ослаблення, або відсутність перистальтики в термінальному відділі тонкої кишки; потовщення стінки кишки в ділянці ілеоцекального переходу; наявність рихлого інфільтрату в ділянці купола сліпої кишки; болючість при компресії трансдюсером у проекції розташування ЧВ; наявність вільної рідини в правій здухвинній ділянці і малому тазі. Використання кольорового ультразвукового доплерівського картування у пацієнтів з деструктивними формами ГА дозволяє візуалізувати посилення судинного малюнку як у стінках ЧВ, так і в прилеглих тканинах правої здухвинної ділянки. Проте, такі ознаки неспецифічні і можуть зустрічатися при чисельній групі захворювань органів черевної порожнині і малого тазу. гінекологічний апоплексія яєчник діагностика

Ультразвукова картина АЯ характеризується у 23 (85%) хворих наявністю утворення в яєчнику, яке поєднується з візуалізацією у 20 (74%) обстежених анехогенної та у 7 (26%) із завислими частинками вільної рідини в черевній порожнині та малому тазі. ДЧ ультразвукового обстеження у хворих на ГА складає 87%, специфічність - 74%, а ДЕ - 82%.

Оцінка ефективності ДЛ ГА складається зі співставлення діагнозів до і після лапароскопії, тобто, співставлення ймовірних клінічних діагнозів з достовірними лапароскопічними. ДЛ застосовували у 52 пацієнток з підозрою на ГА. ГА діагностовано у 16 (30,8%) пацієнток, з них ? у 3 ГКА, у 9 - ГФА, у 4 - ГГА. Ендоскопічна картина ГА складається з виявлення безпосередніх змін ЧВ, які складають прямі ознаки. До останніх належать: потовщення відростка, його “ригідність”, розширення судин, зміна кольору від рожевого до багряно-червоного та чорного. Непрямими ознаками ГА є наявність каламутного випоту в черевній порожнині, запальні зміни очеревини та нашарування фібрину в місці положення відростка. У всіх хворих проведено апендектомію.

У структурі лапароскопічно діагностованої патології превалює АЯ, яку діагностовано у 27 хворих, що складає 51,9%. Ендоскопічна картина АЯ характеризується наявністю дефекту на яєчнику та геморагічного випоту в порожнині малого тазу. Лапароскопічну картину пельвіоперитоніту обумовленого гнійним сальпінгітом діагностовано у 5,8% хворих. Використання ДЛ дозволило виключити гостру хірургічну патологію та уникнути непотрібної лапаротомії у 3 (5,8%) хворих: у 2 з сечокам'яною хворобою; 1 пацієнтка виписана з діагнозом апендикулярна коліка. ДЧ лапароскопічної діагностики у хворих з підозрою на ГА складає 99,5%, специфічність методу - 95,8%, та ДЕ - 98,1%.

На основі наведених результатів досліджень, ми опрацювали ДДА у хворих з підозрою на ГА (мал. 2), який базується на: клінічно-анамнестичних даних, визначенні об'єктивних симптомів подразнення очеревини, показників загального аналізу крові з підрахунком ЛІІ-О та співвідношень клітин лейкоцитної формули; визначення рівня СЗЕ, та проведенні УЗД та ДЛ. Для з'ясування ефективності запропонованого алгоритму виділили дві групи хворих. До основної групи увійшли 52 пацієнтки, які крім загальноприйнятих методів, обстежені згідно запропонованого ДДА. Групу порівняння склали 118 пацієнтів, у яких застосували традиційні методи діагностики. У групі хворих з підозрою на ГА, у яких застосовували традиційні методи діагностики, відсоток діагностичних помилок складає 21,9%, (під час лапаротомії діагностовано АЯ). Тоді, як застосування запропонованого алгоритму дозволило зменшити кількість діагностичних помилок до 2%.

Визначення якості життя у хворих, оперованих з підозрою на ГА, є важливою самостійною характеристикою самопочуття пацієнта і ефективності проведеного лікування. Для визначення показників якості життя в нормі анкетування проведено у 30 здорових осіб жіночої статі. Для оцінки показника якості життя у хворих оперованих з підозрою на ГА, через 2 тижні після операційного лікування проведено анкетування 38 пацієнтів основної групи та 42 хворих ? контрольної. Як показують результати дослідження, в обидвох групах хворих показник фізичної активності через 2 тижні після операції є достовірно нижче норми. Отож, у пацієнтів контрольної групи цей показник складає 52,43+1,19, а у пацієнтів основної цей показник є вищим ? 74,32+2,14.

Аналізуючи показник інтенсивності болю, у хворих, у яких застосовували традиційні методи діагностики, через 2 тижні після операційного лікування значення даного показника значно нижче (51,83+1,26), тоді як у пацієнтів основної групи показники інтенсивності болю (62,14+2,64) не відрізняються від показників здорових осіб. Показник загального здоров'я в обидвох групах хворих (61,12+1,98 - основна група, 62,41+1,31 - контрольна група) достовірно не відрізняється від аналогічного показника здорових осіб.

Для оцінки віддалених наслідків лікування через 1 рік після операційного лікування проведено анкетування 21 хворої, у яких діагностику проводили згідно ДДА та 32 пацієнток, у яких застосовували традиційні методи діагностики У хворих основної групи показник фізичної активності (89,36+3,26) через рік після операційного лікування істотно не відрізнявся від показника здорових осіб, тоді як у хворих контрольної групи цей показник був істотно нижчий норми (78,61+2,04). Показник загального здоров'я (62,24+2,12 - основна група та 63,11+2,04 - контрольна група) в обидвох групах через рік після проведеного лікування, достовірно не відрізнявся від таких показників здорових осіб. Показник інтенсивності болю (72,06+3,08 - основна група та 69,52+2,38 - контрольна група), в обидвох групах хворих через рік після лікування, достовірно не відрізнявся від показників здорових осіб. Отримані результати моніторингу якості життя оперованих хворих з підозрою на ГА, є достовірним підґрунтям для застосування ДДА і свідчать про правильний вибір стратегії діагностики та тактики лікування цього контингенту пацієнтів.

Результати роботи свідчать про те, що використаний метод діагностики та лікування, окрім високих показників клінічної ефективності, дає настільки ж суттєве покращення якості життя, що може бути рекомендованим як метод вибору у хворих з підозрою на ГА.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нові вирішення наукового завдання, яке полягає у визначенні клінічних, лабораторних та інструментальних диференціально-діагностичних особливостей ГА та АЯ. На цій підставі запропоновано діагностичні та лікувально-тактичні підходи.

1. Найбільшу кількість діагностичних помилок у хворих, оперованих з підозрою на ГА, виявлено у жінок, у 21,1% яких діагностовано ГГЗ, в структурі яких провідне місце належить АЯ (61,4%).

2. До основних клінічних проявів, які дозволяють диференціювати ГА від АЯ належать: поява болю в другій половині менструального циклу у 94% хворих на АЯ; у 76% ? відсутній дефанс при 100% наявності локальної болючості у цієї категорії пацієнток.

3. Рівень лейкоцитів у периферичній крові є достовірно вищим у пацієнтів з деструктивними формами ГА (ГФА ? 10,98+0,43 х10⁹/л і ГГА ? 11+0,55 х10⁹/л) у порівнянні з хворими на АЯ (8,57+0,4 х10⁹/л). ДЧ та ДЕ зростання відсотку паличкоядерних нейтрофілів є високою тільки в діагностиці деструктивних форм ГА і становить 82,19% і 84,47% у хворих з ГФА та 94,12% і 91,49% ? з ГГА.

4. Серед показників, які демонструють зміни популяційного дисбалансу лейкоцитів у пацієнтів з ГА та АЯ, інформаційними є використання НЛС та НМЛС, оскільки відзначено істотне зростання цих показників у хворих на ГФА (4,26+0,31, 4,+0,54) та ГГА (4,8+0,9, 3,53+0,41) у порівнянні з показниками у хворих на АЯ (2,95+0,19, 2,58+0,15). Проте, у хворих на ГКА (6,92+0,6) істотно (р<0,001) знижується тільки показник ЛМС, в порівнянні з показником контрольної групи (11,78+1,24), тоді як, у хворих на АЯ (8,83+0,81) цей показник істотно не відрізняється.

5. Ефективним методом диференціальної діагностики ГА та АЯ, є визначення рівня ендогенної інтоксикації методом СЗЕ, оскільки у групі пацієнтів з ГА (41,02+0,66% з ГКА, 52,12+1,56% ? з ГФА, 71,56+2,34% ? з ГГА) відзначено істотне зростання цього показника, тоді, як у пацієнток з АЯ (37,12+1,43%) цей показник залишається в межах норми.

6. Опрацьований алгоритм ультразвукового обстеження хворих з підозрою на ГА дозволив збільшити рівень діагностичної чутливості до 87%, специфічність - 74%, а ефективність - 82%. Проте ні одна із ультразвукових ознак не дозволяє зі 100% точністю поставити діагноз ГА.

7. Застосування ДЛ у пацієнтів з підозрою на ГА об'єднує в собі високу інформаційність, мінімальну травматичність, та радикалізм. ДЧ цього методу у хворих з підозрою на ГА складає 99,5%, специфічність методу - 95,8%, та ДЕ - 98,1%.

8. Опрацьований ДДА у хворих з підозрою на ГА дозволив зменшити кількість діагностичних помилок до 2%, покращити безпосередні та віддалені наслідки лікування хворих: фізична активність (89,23+3,26) пацієнтів основної групи через 1 рік після операційного лікування істотно не відрізнявся від показника здорових осіб, тоді як у хворих контрольної групи цей показник був істотно нижчий (78,61+2,04).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ретроспективний аналіз діагностики гострого апендициту у жінок. / М. Г. Гончар, Я. М. Кучірка, О. Ю. Атаманюк, В. Д. Скрипко // Буковинський медичний вісник. - Т. 10., № 1. - 2006. - С. 131 - 133.

2. Атаманюк О. Ю. Ультразвукова діагностика гострого апендициту. / О. Ю. Атаманюк, М. Г. Гончар, О. М. Герасимчук // Архів клінічної медицини. - № 1 (13). - 2008. - С. 19-21.

3. Атаманюк О. Ю. Значення гематологічних індексів інтоксикації в диференціальній діагностиці гострого апендициту та апоплексії яйника. / О. Ю. Атаманюк // Галицький лікарський вісник. - Т. 15, № 2. - 2008. - С. 9 - 11.

4. Атаманюк О. Ю. Значення сорбційної здатності еритроцитів в диференціальній діагностиці гострого апендициту та апоплексії яйника. / О.?Ю.?Атаманюк // Лабораторна діагностика. - № 2 (44). - 2008. - С. 32 - 33.

5. Гончар М. Г. Роль діагностичної лапароскопії у диференціальній діагностиці гострого апендициту. / М. Г. Гончар, О. Ю. Атаманюк, Я.?М.?Кучірка // Львівський медичний часопис. - Т.14, № 1 - 2. - 2008. - С. 34-37.

6. Гончар М. Г. Диференціальна діагностика гострого апендициту та гінекологічних захворювань. / М. Г. Гончар, О. Ю. Атаманюк, І. К. Чурпій // Матеріали ХІІ Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. - Івано-Франківськ - Київ - Чікаго. - 2008. - С. 344.

7. Патент на корисну модель 30166 Україна, МПК А61В 19/00. Спосіб диференціальної діагностики гострого апендициту і апоплексії яйника / Атаманюк О. Ю., Гончар?М.?Г. - № 30166; Заявл.15. 11. 2007; Опубл.?11. 02. 2008; Бюл. № 3, 2008 р.

АНОТАЦІЯ

Атаманюк О.Ю. Диференціальна діагностика гострого апендициту та апоплексії яєчника. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2009.

Проаналізовано результати лікування 2001 хворого, оперованого з підозрою на гострий апендицит (ГА). Найбільшу кількість діагностичних помилок припущено у жінок, у 21,1% яких інтраопераційно діагностовано гостру гінекологічну патологію, в структурі якої провідне місце належить апоплексії яєчника (АЯ) (61,4%). Встановлено значення лейкоцитозу та нейтрофільного зсуву для диференціальної діагностики ГА та АЯ та на основі вивчення клітинного складу лейкоцитарної формули з'ясовано значення лейкоцитарних індексів інтоксикації та клітинних співвідношень в диференціальній діагностиці даних нозологій. Вперше впроваджено та запатентовано методику визначення рівня сорбційної здатності еритроцитів для диференціальної діагностики ГА та АЯ. Розроблено алгоритм ультразвукового обстеження хворих з підозрою на ГА, використання якого підвищило специфічність та чутливість методу та визначено покази до лапароскопічної діагностики у цієї групи хворих. На основі результатів досліджень опрацьовано диференціально-діагностичний алгоритм у пацієнток з підозрою на ГА, використання якого сприяло зменшенню кількості діагностичних помилок до 2% і покращенню безпосередніх та віддалених наслідки їх лікування.

Ключові слова: гострий апендицит, апоплексія яєчника, комплексна диференціальна діагностика.

АННОТАЦИЯ

Атаманюк О.Ю. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и апоплексии яичника. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Львовский государственный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 2009.

Проанализировано результаты лечения 2001 больного с подозрением на острый аппендицит (ОА). Наибольшее количество диагностических ошибок (21,1%) наблюдается у женщин, поскольку интраоперационно диагностировано острую гинекологическую патологию, в структуре которой превалирует апоплексия яичника (АЯ) (61,4%). Поэтому в дальнейшем исследовании проводили дифференциальную диагностику между ОА и АЯ.

Для анализа диагностического значения лабораторных и инструментальных методов дифференциальной диагностики этих нозологических единиц обследовано 171 пациентку, оперированных по подозрению на ОА. У 116 - диагностировано ОА а у 55 - АЯ. Средний возраст пациентов с ОА составил 28,06+1,27, а с АЯ - 24,93+1,26. Катаральную форму ОА диагностировано у 35 (30%) больных, флегмонозную - у 65 (56%), и гангренозную - у 16 (14%). Апоплексию правого яичника диагностировано у 36 (65%) пациенток, левого ? у 19 (35%).

Среди клинических проявлений АЯ, которые существенно отличаются от ОА относят следующие: у 94% больных с АЯ наблюдается четкая связь начала боли со второй половиной менструального цикла; у 76% ? отсутствует дефанс при 100% локальной болезненности.

Анализ результатов лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике ОА и АЯ показал, что среди показателей общего анализа крови у больных с деструктивными формами ОА наблюдается достоверное увеличение количества лейкоцитов, в отличие от больных с АЯ. Диагностическая чувствительнось и эффективность увеличения количества нейтрофилов высокая только в диагностике деструктивных форм ОА и составляет 82,19% і 84,47% у больных с острым флегмонозным аппендицитом (ОФА) и 94,12% и 91,49% ? с острым гангренозным аппендицитом (ОГА). Среди показателей, которые демонстрируют изменение популяционного дисбаланса лейкоцитов у пациентов с ОА и АЯ, важное значение имеет использование нейтрофильно-лимфоцитарного и нейтрофильно-моно-лимфоцитарного соотношений, которые существенно возрастают у больных с ОФА (4,26+0,31, 4,+0,54) и ОГА (4,8+0,9, 3,53+0,41) по сравнению с таковыми больных с АЯ (2,95+0,19, 2,58+0,15). Хотя у больных с ОКА (6,92+0,6) существенное снижение наблюдается только показателя лимфоцитарно-моноцитарного соотношения, в сравнение с показателем контрольной группы (11,78+1,24), тогда как у больных с АЯ (8,83+0,81) данный показатель существенно не изменяется.

Уровень эндогенной интоксикации определяли за сорбционной способностью эритроцитов (ССЭ). Использование данного способа для дифференциальной диагностики ОА и АЯ объединяет в себе высокую информативность и еффективность, поскольку в группе больных с ОА (41,02+0,66% с ОКА, 52,12+1,56% ? с ОФА, 71,56+2,34% ? с ОГА) наблюдается существенное увеличение данного показателя, тогда как у пациенток с АЯ (37,12+1,43%) ССЭ остается в пределах нормы.

Всем больным с подозрением на ОА в ургентном порядке проведено ультрасонографию органов брюшной полости с прицельным осмотром червеобразного отростка. Ультразвуковой диагноз ОА базируется на выявлении воспаления самого отростка (прямые признаки) и воспалении окружающих тканей в проекции отростка. Разработан алгоритм сонографического обследования женщин с подозрением на ОА, который позволил увеличить уровень диагностической чувствительности УЗИ до 87%, специфичности - 74%, а эффективность - 82%.

На следующем этапе дифференциальной диагностики ОА и АЯ использовали диагностическую лапароскопию, которая объединяет в себе высокую информативность, минимальную травматичность и радикализм. Диагностическая чувствительность данного метода у больных с подозрением на ОА оставляет 99,5%, специфичность - 95,8% и диагностическая эффективность - 98,1%.

Исходя из результатов проведенных исследований, разработан дифференциально-диагностический алгоритм для женщин с подозрением на ОА. Он базируется на клинико-анамнестических данных, определении объективных симптомов раздражения брюшины, показателях общего анализа крови с использованием лейкоцитарных индексов интоксикации и соотношений клеток лейкоцитарной формулы, определение уровня ССЭ и использовании УЗИ и диагностической лапароскопии. Для установления диагностической ценности предложенного алгоритма пациенты разделены на 2 группы: основную составили 52 больных, у которых кроме общепринятых методов диагностики использовали дифференциально-диагностический алгоритм. Группу сравнения составили 118 пациенток, у которых использовали традиционные методы диагностики ОА.

Применение предложенного алгоритма позволило снизить количество диагностических ошибок до 2% и улучшить качество жизни пациентов, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Ключевые слова: острый аппендицит, апоплексия яичника, комплексная дифференциальная диагностика.

ANNOTATION

Atamanyuk O.Y. The Differential Diagnostic of the Acute Appendicitis and Ovary Apoplexy. - Manuscript.

Dissertation for the obtaining the scientific degree the candidate of medical science for the specialization 14.01.03 - surgery. Lviv National Medical University in the name of the Danylo Halytsky. Lviv. 2009.