Діагностично-лікувальна тактика у хворих з резидуальними каменями нирок

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

АВТОРЕФЕРАТ

ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА У ХВОРИХ З РЕЗИДУАЛЬНИМИ КАМЕНЯМИ НИРОК

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі «Інститут урології АМН України».

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Возіанов Сергій Олександрович, Державна установа «Інститут урології АМН України», завідувач відділу рентгенендоурології та літотрипсії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бачурін Віктор Іванович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри урології;

доктор медичних наук, доцент Борисов Олександр Валентинович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, доцент кафедри урології та нефрології.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут урології АМН України» за адресою: 04053 м. Київ, вул. Коцюбинського, 9 А

Автореферат розісланий „18” вересня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, ст. н. с., к. мед. н. Л.М. Старцева

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Нефролітіаз продовжує складати одну із головних проблем в урології й виділяється серед інших хвороб своєю розповсюдженістю. Отримані дані в Україні свідчать, що на сьогодні кількість хворих сягає понад 160 тис, поширеність захворювання становить 973,5 на 100 тис. населення.

Незважаючи на істотне збагачення арсеналу лікувально-діагностичних можливостей у хворих з сечокам'яною хворобою (СКХ), практично усі дослідники звертають увагу на таке ускладнення, як резидуальні камені нирок (РКН).

Так, згідно даним літератури, залишкові камені нирок зустрічаються з частотою від 3,2% до 31,2% при виконанні відкритих оперативних втручань (Возіанов О.Ф., 1998; Імамвердієв С.Б., 2003; Каминіна С.А., 2005). При використанні малоінвазивних методик частота резидуальних каменів варіює від 8,5% до 49% при застосуванні екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії (ЕУХЛ); при застосуванні черезшкірної контактної нефролітотрипсії (ЧШКНЛТ) цифра сягає 21%. При комбінованому використанні означених вище методик виникнення даного ускладнення вдається знизити до 2.5% (Шеремета Р.З., 1998; Гайдаматченко Д. М., 1998; Дзєранов Н.К., 2003; Гампель Ц., 2003).

Слід зазначити, що вивчаючи доступну нам вітчизняну та зарубіжну літературу, ми не зустріли визначення самого поняття резидуальних каменів сечових шляхів. Окрім того, більшість авторів не вживають дане поняття для характеристики ускладнень при описанні результатів власних досліджень. У більш широкому вжитку знаходиться термін «каменевільний результат», числове вираження якого обернено характеризує частоту зустрічаємості резидуальних фрагментів.

Увага дослідників привернута й до причин появи залишкових каменів, - наголошується на дотриманні чітких позицій щодо вибору методу лікування хворих з сечокам'яною хворобою. Переоцінка можливостей методу, неврахування супутніх ускладнюючих факторів та низький рівень технічного виконання часто призводять до виникнення даного ускладнення (Боржієвський А.Ц., 2003; Beck E. M., 2001; Mc.Dougal E.M., 1989).

У питаннях діагностики даного ускладнення наголоси ставлять на апаратно-інструментальні методи обстеження, - лише в поодиноких випадках описані їх діагностичні можливості та оптимальні терміни виконання саме при резидуальних каменях нирок (Н.К. Дзєранов, Д.А. Бєшлієв, 2003).

В епоху становлення страхової медицини та визначення економічних критеріїв ефективності лікування неабиякого значення набуває індивідуалізований підхід у комплексному лікуванні хворих на сечокам'яну хворобу. Наявність резидуальних фрагментів часто є причинами обструктивно-запальних ускладнень після виконання основних оперативних втручань та швидкого рецидиву захворювання у віддаленому післяопераційному періоді. Залишкові камені нирок в поєднанні з інфекційно-запальними ускладненнями є основними факторами, що подовжують перебування хворих у стаціонарі та збільшують фінансові витрати на лікування сечокам'яної хвороби. В зв'язку з цим більшість урологів вважають за необхідне позбавлення хворих від РКН, хоча єдиної думки про методи та доцільність видалення усіх залишкових фрагментів не існує (Кан Я. Д., 2003; Ладнюк Р.Є., 1997; Боржієвський О.А., 2002; Підмурняк О.О., 2003; Fine J. K., 2005).

Вважаємо за необхідне визначити фактори, сукупний клінічний вплив яких визначає результат лікування хворих з РКН, що дозволить обрати оптимальний шлях вирішення вказаної проблеми ще на доопераційному етапі.

Наведені факти дають нам змогу сформулювати мету подальших досліджень.

Мета дослідження: покращити лікування хворих з резидуальними каменями нирок шляхом інтегральної оцінки стану нирки із залишковими конкрементами та вибору оптимальної діагностично-лікувальної тактики.

Завдання дослідження. Для досягнення поставленої мети необхідно було виконати наступні завдання:

1. Визначити поняття «резидуальні камені нирок»;

2. Провести комплексну оцінку стану уродинаміки верхніх сечових шляхів та функціональних властивостей нирки у урологічних хворих з РКН;

3. Визначити сукупність основних прогностичних факторів, що мають вплив на результат та вибір оптимального методу лікування хворих з РКН;

4. Оцінити клінічну ефективність лікування хворих з РКН в залежності від використаних методик;

5. Розробити алгоритм вибору оптимальної тактики лікування даної групи хворих.

Об'єктами дослідження стали результати обстеження та лікування 147 пацієнтів з РКН, що проліковані за допомогою ЕУХЛ, ЧШКНЛТ або відкритим шляхом. резидуальний камінь нирка

Предмет дослідження: фактори, що впливають на ефективність лікування хворих з РКН.

Методи дослідження. Загальноклінічні методи дослідження, біохімічний аналіз крові, фізико-хімічні аналізи сечі, радіоізотопні методи досліджень, рентгенологічні дослідження ( у тому числі: поліпозиційна оглядова уроскопія, видільна уровідеоскопія та її фармакомодифікація, аксіальна комп'ютерна томографія), сонографічне обстеження та його модифікації (фармако-УЗД), статистично-варіаційні методи.

Наукова новизна одержаних результатів.

Запропоноване ґрунтовне та вичерпне визначення поняття «резидуальні камені нирок».

Вперше запропоновано визначення величини інтегрального індексу функціонального стану нирки з резидуальним конкрементом, суть якого полягає у числовому визначенні характеристик основних клінічно значущих факторів: розміру та складу залишкового конкременту, наявності додаткового дренування та виразності запалення верхніх сечовивідних шляхів, розширення порожнинної системи та функціонального стану нирки.

Розроблено клінічно обґрунтовані диференційовані показання до вибору оптимального методу лікування хворих з РКН, які ґрунтуються на наявності або відсутності сукупності несприятливих клінічних ознак (розмір та склад конкременту, анатомічно-функціональний стан нирки та її додаткове дренування).

Практичне значення отриманих результатів.

1. Запропоновані прогностичні таблиці з урахуванням інтегрального індексу для вибору методу лікування хворих з РКН, доведена ефективність їх використання.

2. Підтверджена ефективність ЕУХЛ для більшості (90,8%) хворих з РКН.

3. На основі величини інтегрального індексу розроблено алгоритм доопераційного вибору оптимальної тактики позбавлення від залишкових каменів нирок: величина інтегрального індексу від 0 до 6 - екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія, від 6 до 9 - черезшкірна контактна нефролітотрипсія, від 9 та більше - відкрите хірургічне втручання.

Впровадження результатів досліджень. Розроблені методи комплексного лікування хворих з РКН з можливістю вибору оптимального методу на до операційному етапі. Дані рекомендації впроваджені в практику таких лікувальних установ, як урологічне відділення Хмельницької обласної та міської лікарень та Державна установа «Інститут урології АМН України ».

Особистий внесок здобувача. Ідея роботи запропонована науковим керівником. Дисертантом разом із керівником розроблені основні теоретичні та практичні положення роботи, визначена мета та завдання дослідження. Особисто автором проаналізована література з досліджуваної проблеми, проведений інформаційний пошук. Також зроблені аналіз та статистична обробка отриманих результатів. Сумісно з керівником теоретично обґрунтована та доведена практична цінність виведених формул прогнозування ризику літотрипсії та критерії вірогідності виникнення післяопераційних ускладнень. Особисто дисертантом чи при його безпосередній участі виконані сеанси ЕУХЛ та ЧШКНЛТ хворим, які включені у дослідження. Дисертантом проведена клінічна апробація запропонованих практичних рекомендацій та доведена їх ефективність. Автор самостійно підготував опубліковані роботи та написав усі розділи дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення й висновки роботи доповідались та обговорювались на засіданнях Хмельницького обласного наукового товариства урологів (2004, 2005, 2006, 2007, 2008 рр.); обласних семінарах урологів Хмельницької області; всеукраїнській науковій конференції «Актуальні питання урології» (м. Чернівці, 2008 р.); дисертаційна робота обговорювалась на науково-практичній конференції Державної установи «Інститут урології Академії медичних наук України» (2007,2008 рр.).

Публікації. За темою дисертації надруковано 4 наукові роботи, із них 3 статті опубліковані в фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 теза доповіді та отримано деклараційний патент на корисну модель.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, клінічної характеристики хворих, п'яти розділів, присвячених результатам власних досліджень, їх аналізу і узагальненню, висновків, практичних рекомендацій, вказівника літератури. Робота ілюстрована 5 таблицями та 53 малюнками. Текст роботи викладений на 141 сторінці. Бібліографічний вказівник містить 185 джерел, із них 145 вітчизняних та ближнього зарубіжжя, 40 - іноземних.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. У роботі представлені результати обстеження та лікування 147 пацієнтів з РКН, які підлягали динамічному спостереженню або лікуванню методом екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії, контактної нефролітотрипсії або шляхом відкритої пієлолітонефростомії в урологічному відділені Хмельницької обласної лікарні.

Активно позбавлені від резидуальних каменів нирок 131 хворий (16 хворих не були включені в дослідження по причині відмови від запропонованого лікування, - перебувають під диспансерним наглядом). Чоловіків було 52 (39,7%), жінок - 79 (60,3%); середній вік хворих 49,9±1,02 років. Конкременти в обох нирках мав 31 хворий, що склало 23,7%. 1 хворий мав резидуальний камінь єдиної функціонуючої нирки. За нашими даними, резидуальні камені нирок зустрічались з частотою 5,35% серед хворих з каменями верхніх сечовидільних шляхів. Всі хворі проходили комплексне обстеження, яке включало загально клінічні, лабораторні, рентгенологічні методи, ультразвукове та радіологічне обстеження.

Суттєве значення у виборі методу лікування хворих з резидуальними каменями нирок мав ретельно зібраний анамнез захворювання.

Рентгенологічне обстеження хворих виконували за допомогою рентгенсистеми літотриптора Lithostar Multiline. Застосування поліпозиційного огляду дає змогу чітко локалізувати тінь резидуального конкременту, особливо при діагностиці конкрементів, тіні яких нашаровуються на кістки скелету (ребра) та дренажі. Видільна уровідеоскопія дозволяє в режимі реального часу простежити динаміку скорочення сечових шляхів, що дає змогу відокремити випадки динамічної та органічної обструкції й прогнозувати можливість самостійного безпроблемного відходження резидуальних каменів.

Аксіальна комп'ютерна томографія (виконана 38 хворим) дає відповіді на питання щодо розташування конкременту, стереометрії порожнинної системи нирки та щільності конкременту, а в поєднанні з контрастуванням сечових шляхів дає змогу оцінити уродинаміку та функціональний стан нирки; використовувався апарат Somatom фірми Siemens.

Метод динамічної реносцинтиграфії (використаний у 83 хворих) дає інформацію про функціонально-структурний стан ниркової паренхіми, а саме про стан ниркового кровообігу, інтенсивність клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції, а також дає можливість оцінити уродинаміку верхніх сечових шляхів у хворих з резидуальними каменями нирок.

Сонографічне обстеження проводили за допомогою апарату Sonoline Prima усім хворим, - зроблені висновки про ступінь гідронефротичної трансформації, стан ниркової паренхіми, розміри та розташування конкрементів в порожнинній системі.

Збір анамнезу та комплексне застосування перерахованих вище методів обстежень забезпечили вичерпні можливості для встановлення факту наявності резидуальних каменів нирок, оцінки стану уродинаміки верхніх сечових шляхів та функціональних властивостей нирки у хворих з РКН.

Обробку результатів проведених досліджень здійснювали з використанням загальноприйнятих (статистичні пакети SPSS , Statistica, статистичні додатки пакета Excel) методів статистичної обробки даних на комп'ютері ABM-AT з інтегрованими програмами Quattro Pro та Microsoft Excel 2003.

Результати дослідження та їх обговорення. Після вивчення літератури та проведення обстеження й лікування 147 хворих з означеною патологією й вирішуючи завдання формування самого поняття резидуальних каменів нирок, нами виділено кілька ключових моментів. Так, після завершення будь-яких оперативних втручань, скерованих на позбавлення хворого від каменів верхніх сечовидільних шляхів, усі конкременти, локалізовані в порожнинній системі нирки на однойменній стороні слід вважати резидуальними. Клінічне значення мають конкременти розміром 5 мм та більше; термін ефективного відходження уламків після ЕУХЛ є відрізок часу у три місяці, - результати наших досліджень збігаються з рекомендаціями Європейської асоціації урологів. Не слід вважати резидуальними камені, що діагностовані в порожнині нирки після їх міграції з верхніх сечовивідних шляхів під час виконання таких втручань, як катетеризація чи стентування сечоводу, черезшкірної пункційної нефростомії тощо. Адже метою даних оперативних втручань не є видалення каменя, а лише усунення перешкоди та відновлення пасажу сечі з верхніх сечовивідних шляхів. Під час виконання ендоскопічних нефро- та уретеролітотрипсій можлива міграція конкременту або його уламку за межі просвіту сечовивідних шляхів (паранефрально або парауретерально). Такі конкременти не слід вважати за резидуальні, так як вони не мають клінічного значення, властивого резидуальним каменям.

Зі 131 хворого 63,3% позбавлені від резидуальних каменів у термін до 30 діб після виконання первинного оперативного втручання, 10,7 % - у межах від 31 до 60 діб включно й 27% хворих - понад 60 діб. РКН виявлені у хворих після наступних попередньо виконаних втручань: пієлолітотомії у 15 (11,5%) хворих, нефролітотомії - 5 (3,8%), черезшкірної контактної нефролітотрипсії - 32 (24,4%), контактної уретеролітотрипсії - 19 (14,5%), дистанційної ударно хвильової літотрипсії каменів нирок - у 54 (41,2%) випадках, та у 6 (4,6%) випадках після дистанційної ударнохвильової літотрипсії каменів сечоводу. Середня довжина резидуального конкременту за нашими підрахунками дорівнювала 10,84±0,38 мм, ширина у середньому дорівнювала 7,76 0,25 мм., площа - 94,677,2 мм². Переважна більшість хворих (85,5 %) мали конкременти, що за своїми розмірами (від 6 до15 мм) оптимально підходили для застосування дистанційної ударнохвильової літотрипсії, як методу позбавлення від резидуальних каменів нирок. Відсутність активного запального процесу відзначено у 34 хворих (25,95%), пієлонефрит у фазі латентного запалення - у 58 (44,27%) хворих, активна фаза пієлонефриту діагностована у 39 (29,78%) хворих. У 59 (45,04%) пацієнтів резидуальний камінь розташовувався праворуч, у 72 (54,96%) - ліворуч. У нирковій мисці або мисково-сечовідному сегменті камені були локалізовані у 19 (14,50%) хворих, у нижній чашці в 45 (34,36%), у середній або верхній чашках - 25 (19,08%), комбіноване розташування визначене у 37 хворих (28,24%) та у 5 хворих (3,82%) діагностовано залишковий камінь розміром більше 20 мм.

Оцінюючи функціональний стан нирок на доопераційному етапі, ми виявили, що 32 (24,4%) хворих з резидуальним конкрементом не мали порушення функції нирки, 66 (50,4%) хворих мали незначне, а 33 (25,2%) - виражене порушення функції нирок. Таким чином, близько 75% хворих не мали або мали незначне порушення функціональних властивостей нирки. Серед усіх хворих з резидуальними каменями нирок не відзначено розширення порожнинної системи у 29 випадках, що склало 22,14%, розширення окремої групи чашечок відмічене у 36 (27,49%) хворих, гідронефроз ІІ ст. наявний у 50 хворих, що склало 38,17%, виражене розширення порожнинної системи відмічене у 14 хворих (10,70%). Хімічний склад конкрементів був визначений у 62 (47,3%) хворих. У 17 (27,42%) хворих у складі конкременту переважали солі сечової кислоти. 36 (58,06%) хворих мали Са-оксалатні резидуальні камені в нирках, 3 хворих (4,84%) - фосфорнокислі. 6 хворих (9,68%) мали змішаний склад конкрементів.

Серед супутніх захворювань у 30 випадках нами було діагностовано гіпертонічну хворобу різного ступеня важкості, цукровий діабет - у 7, 6 хворих мали надмірну вагу. Анемію різного ступеню важкості діагностовано у 9 хворих, подагру - у 4, хворобу Бєхтєрєва - у 1, хронічну ниркову недостатність - у 15 хворих. Атеросклеротична енцефалопатія з хворобою Паркінсона зафіксована у 1 хворого. Злоякісні новоутворення кишківника діагностовано у 2 хворих, аскаридоз - у 1, виразка дванадцятипалої кишки - у 1 хворого.

Частина хворих (41,98%) вже мала додаткові дренуючі «агенти» у нирці з резидуальним каменем. У 38 випадках (29,00%) хворі мали нефростомічний дренаж, 13 хворих (9,92%) мали уретеральний катетер або стент, 4 хворих (3,05%) мали як уретеральний так і нефростомічний дренажі. Наявність додаткового дренування дало змогу розширити покази до використання ЕУХЛ та ЧШКНЛТ у лікуванні хворих з РКН.

Після аналізу застосованих методів позбавлення від РКН та перебігу післяопераційного періоду ми отримали наступні дані. Більшість хворих - 119 (90,84%) - позбавлені від залишкових каменів шляхом виконання екстракорпоральної ударно хвильової літотрипсії (група № 1). Переважна більшість знаходилась у віковій категорії від 20 до 65 років (89,91%), тобто були пацієнтами працездатного віку. В середньому для позбавлення від РКН нам довелось виконати 1,510,1 сеанси ЕУХЛ на одного хворого. Середня кількість імпульсів складала 290675,6, середнє значення енергетичного режиму 3,210,1. «Кам'яна доріжка» спостерігалась у 15 хворих (12,6%), 2 з яких (1,68%) потребували застосування додаткових методів дренування верхніх сечових шляхів. Гематурія тривалістю більше 1 доби після ЕУХЛ відзначена у 39 хворих (32,77%). З метою ліквідації ускладнень запального характеру необхідність накладання нефростоми виникла у 2 випадках (1,68%); в 1 випадку довелось встановити стент (0,84%). Середній післяопераційний ліжко-день склав 3,420,2 доби.

9 хворих (6,87%) - група №2 - позбавлені від залишкових каменів із застосуванням контактної літотрипсії; середній вік хворих склав 37,33,97 років. У двох випадках для повного позбавлення від резидуальних фрагментів довелось застосувати «сандвіч-терапію». У післяопераційному періоді гематурія, що тривала більше однієї доби, спостерігалась нами у 7 хворих (77,78%), у 2 хворих діагностовано паранефральну гематому. Загострення пієлонефриту після виконання контактної літотрипсії спостерігалось нами у 8 хворих (88,89%). Середня тривалість післяопераційного стаціонарного лікування склала 5,220,68 діб.

У 3 хворих (2,29%) - група №3 - з метою позбавлення від резидуальних фрагментів довелось виконати відкриті оперативні втручання. Загострення пієлонефриту у післяопераційному періоді спостерігалось у 2 хворих (66,67%), гематурія тривалістю більше 1 доби у 2 (66,67%), також у 2 хворих діагностовані паранефральні гематоми. Середній післяопераційний ліжко-день склав 14,071,2 діб.

Надалі ми провели порівняльну оцінку вагомих, на нашу думку, клінічних ознак передопераційного періоду у хворих з РКН відповідно до застосованих методик лікування (Табл. 1). У групі № 1 середня довжина резидуального конкременту була 10,520,38 мм, ширина - 7,600,25 мм та площа 89,477,21 мм²; у групі №2: довжина - 14,11,7 мм, ширина - 9,671,30 мм та площа - 15236,0 мм². У групі № 3: 143,46 мм, 8,331,76 мм та 12851,96 мм² відповідно. Відсутність запальних змін у СВШ діагностовано з наступною частотою: у групі № 1 - 26,89%, № 2 - 11,11%, № 3 - 33,33% хворих. Зафіксовано латентний перебіг пієлонефриту у групі № 1 у 46,22%, у групі № 2 у 33,33% та не зафіксований у хворих у групі № 3. Пієлонефрит у фазі активного запалення спостерігався у 26,89% у групі № 1, у 55,56% хворих у групі № 2 та у 66,67% хворих у групі № 3.

Таблиця 1. Частота виявлення несприятливих клінічних ознак у хворих з РКН відповідно до застосованих методів лікування.

Порушення функції нирки не діагностовано у 26,05% хворих у групі № 1, 11,11% хворих у групі № 2 та у жодного хворого з групи № 3. Помірне пригнічення функції діагностовано у 51,26% хворих у групі № 1, 44,44% хворих у групі № 2 та у 33,33% хворих з групи № 3. Значне пригнічення функції нирки з резидуальним каменем зафіксовано у 22,69% хворих групи № 1, 44,44% хворих з групи № 2 та у 66,67% хворих з групи № 3. Гідронефротичні зміни визначено у 75,63% хворих у групі № 1, 77,78% хворих з групи № 2 та у 100% хворих у групі № 3. Нефростомічний дренаж до виконання втручання мали 33 хворих (27,73%) у групі № 1, 5 хворих (55,56 %) у групі № 2. Уретеральний дренаж (катетер або стент) мали 12 хворих (10,08%) у групі № 1 та 1 хворий (11,11%) з групи № 2. Нефростомічний та уретральний дренажі одночасно мали 2 хворих (1,68%) з групи № 1, 1 хворий (11,11%) з групи № 2 та 1 хворий (33,33%) з групи № 3. Визначено якісний склад конкрементів у певної частки хворих. Відсоткове співвідношення виглядає наступним чином: у групі № 1 склад конкрементів визначено у 57 хворих; сечокислі - 16 (28,07%), Са-оксалати - 34 (59,65%), фосфорнокислі - 3 (5,26%) та змішані у 4 (7,02%). У групі № 2 склад визначений у 4 хворих: у 1 хворого (25%) - Са-оксалати, ще у 1 (25%) - сечокислі, та у 2 (50%) - змішані. Визначено склад резидуального конкременту (як Са-оксалат) у 1 хворого (100%) у групі № 3. Наочне відображення даної інформації наведене у таблиці 1, де винесені основні клінічні ознаки - фактори ризику несприятливого перебігу хвороби, що можуть проявитись розвитком ускладнень у післяопераційному періоді, або фактори, що обтяжують стан хворого з РКН.

Основним завданням, що постало перед нами у ході виконання наукової роботи, було створення алгоритму для вибору оптимального методу лікування хворих з РКН. На першому етапі нами проведена оцінка інформативності клінічних параметрів, в результаті чого були відібрані ознаки з високою інформативністю. Такі ознаки, як вік пацієнта, сторона розташування та наявна супутня патологія не мали високої інформативної цінності, тому в подальшому не були включені у прогностичну модель.

Наступним етапом став розрахунок прогностичних коефіцієнтів (ПК) для окремих градацій визначених вище клінічних факторів. Оцінка розрахованих ПК враховувалась з урахуванням можливих порогових значень, які визначені за методологією Е.В. Гублєра з урахуванням вірогідності похибок першого та другого роду, прийнятих відповідно на рівні 5% та 10%.

Порогові значення сумарних ПК при вказаних рівнях похибок складають від -10 до 12. Відповідно ПК з від'ємним рівнем формують групу мінімального ризику несприятливого результату лікування методом ЕУХЛ. Тому для усіх ПК із значенням нижче нуля для зручності опрацювання визначено нульовий рівень бальної оцінки. Можливий діапазон ПК із позитивним рівнем значущості від 0 до 12 оцінені нами у 1 (діапазон ПК від 1 до 6) або 2 бали (діапазон ПК від 7 до 12). Узагальнена оцінка результатів наведена нами вище у таблиці № 2: дані підтверджують, що наявність у хворого з резидуальним каменем нирки певної ознаки розцінюють як фактор ризику несприятливого перебігу хвороби. Мірою ризику є інтегральний індекс, який представляє собою кількість підсумованих значень ознак та забезпечує їх зручне практичне використання.

Таблиця 2. Прогностична карта оцінки в балах факторів, що мають вплив на вибір оптимального методу лікування хворих з РКН.

Індивідуальний ретроспективний аналіз вище означених клінічних факторів у 108 наших пацієнтів (90,8%), пролікованих методом ЕУХЛ, показав, що середня сума балів інтегрального індексу не перевищувала 6, в середньому складаючи 4,3 ± 0,5. Сума балів у пацієнтів, пролікованих методом ЧШКНЛТ, в середньому складала 7,7 ± 0,6. При цьому у 7 хворих рівень бальної оцінки знаходився у діапазоні від 6 до 9 балів. Хворі з РКН, проліковані шляхом відкритих оперативних втручань, мали інтегральний індекс 9 та вище.

Таблиця 3. Прогностична таблиця розподілу хворих з РКН на групи за виразністю несприятливих ознак.

Ключовим елементом у розмежуванні хворих й виборі оптимального методу позбавлення від резидуальних каменів нирок є розподіл діапазону наведених вище ознак на три групи, які наведені в таблиці 3.

Описані критерії є свідченням чутливості розробленої прогностичної оцінки вибору методу лікування хворих на резидуальні камені нирок. Базуючись на отриманих результатах, доцільним є визначення оптимального діапазону сумарної бальної оцінки клінічних факторів для вибору методу лікування хворих на РКН. Так, при рівні бальної оцінки 1-5 доцільним є використання ЕУХЛ, від 6 до 9 - ЧШКНЛТ, понад 9 - відкрите оперативне втручання.

Наступним кроком став аналіз показників післяопераційного періоду, а саме: «Кам'яна доріжка», діагностована у 15 хворих (12,6%) з групи № 1 та у 1 хворого (11,11%) з групи № 2; гематурія в післяопераційному періоді, що тривала більше 1 доби, спостерігалась у 39 хворих (32,77%) у групі № 1, 7 хворих (77,78%) у групі № 2 та у 2 хворих (66,67%) з групи № 3; загострення калькульзного пієлонефриту в післяопераційному періоді зафіксоване у 44 хворих (36,97%) у групі № 1, 8 хворих (88,89%) у групі № 2 та у 2 хворих (66,67%) у групі № 3.; середня тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі у групі № 1 - 3,420,2 доби, у групі № 2 - 5,220,68 доби, у групі № 3 - 14,071,2 діб. На основі проведеного аналізу ми дійшли висновку, що оптимальним методом для позбавлення хворих від резидуальних каменів нирок, який характеризується найменшою частотою післяопераційних ускладнень та найкоротшим післяопераційним ліжко-днем, є екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія. Наявність нефростомічного дренажу, співставлення його вісі з місцем розташування РКН, порушення функціонального стану нирки та неефективність методу ЕУХЛ скеровують у бік обрання методу контактної літотрипсії для лікування таких хворих. Й лише сукупність багатьох супутніх несприятливих клінічних факторів може виправдати виконання відкритих оперативних втручань для ліквідації даного ускладнення.

На користь запропонованої лікувальної тактики свідчить те, що усі хворі позбавлені від РКН та в жодному випадку нефректомія не виконана; летальність склала 0%.

На нашу думку, основним методом зменшення кількості резидуальних каменів є адекватний вибір лікування у хворих на сечокам'яну хворобу без переоцінки можливостей кожного окремого методу. Також досягненню даної мети сприяє виконання інтраопераційного рентгенологічного, сонографічного та ендоскопічного контролю за повнотою видалення первинних конкрементів.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає в обґрунтуванні індивідуального оптимального підходу до лікування хворих на резидуальні камені нирок за допомогою розробленого алгоритму шляхом розрахунку інтегрального індексу та порівняння його величини з пограничними значеннями прогностичної таблиці.

1. Запропоновано визначення поняття резидуальні (залишкові) камені нирок - конкременти або їх фрагменти, діагностовані в порожнинній системі нирки на однойменній стороні після виконання відкритих або малоінвазивних втручань, направлених на позбавлення від каменя нирки чи сечоводу, а також камені нирок розміром ? 5 мм, діагностовані у термін до 3 міс. після виконання останнього сеансу ЕУХЛ; зустрічаються з частотою 5,35%.

2. Визначено, що 29,78% хворих з резидуальними каменями нирок мали пієлонефрит у стадії активного запалення, у 25,2% спостерігалось виражене порушення ниркової функції та 10,7% хворих мали виражений гідронефроз на етапі підготовки до позбавлення від залишкових конкрементів.

3. Встановлено, що розмір та склад резидуального конкременту, прохідність МСС та сечоводу, наявність додаткового дренування, запалення верхніх сечовивідних шляхів та функціональний стан нирки є основними складовими у формуванні інтегрального індексу, на основі якого можливо здійснити вибір оптимального методу лікування у хворих з резидуальними каменями нирок - динамічне спостереження, ЕУХЛ, ЧШКНЛТ або відкрите оперативне втручання.

4. Доведене ефективне використання ЕУХЛ у всіх пацієнтів з РКН з величиною інтегрального індексу від 1 до 5 (90,8% від загальної кількості хворих). У пацієнтів з величиною інтегрального індексу від 6 до 9 доведена доцільність використання контактної літотрипсії. В разі величини інтегрального індексу вище 9 показано виконання відкритого оперативного втручання.

5. Як методи профілактики виникнення резидуальних каменів показано здійснення адекватного вибору методу лікування у хворих на сечокам'яну хворобу; виконання інтраопераційного рентгенологічного, сонографічного та ендоскопічного контролю за повнотою видалення конкрементів.

Практичні рекомендації.

1. Комплексне обстеження хворих на сечокам'яну хворобу в передопераційному періоді з використанням методів рентгенологічних, радіоізотопних та сонографічних обстежень надає хірургу-урологу повну інформацію щодо анатомічних особливостей, локалізації та кількості конкрементів.

2. Під час виконання оперативного втручання у хворих на СКХ необхідний інтраопераційний рентгенологічний, сонографічний та ендоскопічний контроль за повнотою видалення конкрементів.

3. Виконання контрольних рентгенологічних та УЗ-досліджень в післяопераційному періоді дає можливість вчасно встановити наявність РКН.

4. Використання запропонованого алгоритму вибору методу лікування хворих з РКН рекомендовано до застосування у лікувально-профілактичних закладах України.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Возіанов С.О. Черезшкірна контактна нефролітотрипсія - первинний досвід, шляхи покращення результатів / С.О. Возіанов, С.А. Собчинський, O.А. Алешко, // Здоровье мужчины. - 2006. -№2. - С 112-113.

2. Возіанов С.О. Досвід використання дистанційної ударно-хвильової літотрипсії у лікуванні хворих із резидуальними каменями нирок / С.О. Возіанов, O.А. Алешко, С.А. Собчинський, О.О. Підмурняк, В.В. Войцешин // Здоровье мужчины. - 2007. -№1 - С 116-118.

3. Резидуальні камені нирок - визначення поняття / Алешко О. А. // Вісник Вінницького медичного університету. - 2007. - №2.- С. 78-80.

4. Деклараційний патент на корисну модель № 35905 Україна, А61В 17/225 «Спосіб вибору оптимального методу лікування хворих з резидуальними каменями нирок» Возіанов С.О., Ладнюк Р.Є., Алешко О.А., Собчинський С.А., Підмурняк О.О., Войцешин В.В.; Заявл. 25.04.2008; Опубл. 10.10.2008. Бюл. №19.

5. Возіанов С.О. Лікувальна тактика у хворих з резидуальними каменями нирок / С.О. Возіанов, С.А. Собчинський, O.А. Алешко, О.О. Підмурняк, В.В. Войцешин, В. М. Монастирський // матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання урології», Чернівці - 2008. - С. 32-34.

Анотація

Алешко О.А. Діагностично-лікувальна тактика у хворих з резидуальними каменями нирок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. Державна установа «Інститут урології АМН України», Київ, 2009.

Роботу присвячено розробці алгоритму індивідуального підходу до лікування хворих на резидуальні камені нирок та порівняльному аналізу ефективності ЕУХЛ, контактної літотрипсії та відкритих оперативних втручань.

Для цього статистично обґрунтували вагомість факторів ризику несприятливого перебігу хвороби, які можуть проявитись розвитком ускладнень у післяопераційному періоді, або як факторів, що обтяжують стан хворого: розмір та склад резидуального конкременту, наявність додаткового дренування та запалення верхніх сечовивідних шляхів, розширення порожнинної системи та функціональний стан оперованої нирки.

Практичне вирішення питання вибору оптимального методу лікування хворих з резидуальними каменями нирок досягається шляхом визначення кількісної оцінки в балах прогностично значущих показників, перерахованих вище, з наступним розрахунком інтегрального індексу та подальшим співставленням його величини з граничними значеннями прогностичної таблиці.

Використання ЕУХЛ було ефективним у всіх пацієнтів з РКН з величиною інтегрального індексу від 1 до 5 (90,8% від загальної кількості хворих). У пацієнтів з величиною інтегрального індексу від 6 до 9 доведена доцільність використання контактної літотрипсії.

В разі величини інтегрального індексу понад 9 рекомендуємо виконання відкритого оперативного втручання для позбавлення від РКН.

Основним методом зменшення кількості резидуальних каменів є адекватний вибір лікування у хворих на сечокам'яну хворобу та обов'язкове виконання інтраопераційного рентгенологічного, сонографічного та ендоскопічного контролю за повнотою видалення первинних конкрементів

Аннотация

Алешко А. А. Диагностико-лечебная тактика у больных с резидуальными камнями почек. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. Государственное учреждение «Институт урологии АМН Украины», Киев, 2009.

Работа посвящена разработке алгоритма выбора оптимальной тактики лечения больных с резидуальными камнями почек и сравнительном анализе эффективности использованных для этого экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии, контактной нефролитотрипсии и открытых оперативных вмешательств.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: дать определение понятию «резидуальные камни почек», определить частоту их встречаемости, определить диагностическую ценность современных методов обследования при выявлении резидуальных камней, определить оптимальные методы лечения данного контингента больных с учётом сопутствующих клинически значащих факторов, оценить эффективность лечения больных с резидуальными камнями почек в зависимости от использованных методов.

После изучения литературы и проведения обследования и лечения 147 больных с обозначенной патологией мы предлагаем следующее определение: резидуальные камни почек - конкременты или их фрагменты, диагностированные полостной системе почки на одноимённой стороне после выполнения открытых или малоинвазивных вмешательств, направленных на избавление от камня почки или мочеточника, а также камни почек размером ? 5 мм, диагностированные в срок до 3 месяцев после выполнения последнего сеанса ЕУВЛ.

Объектом изучения стали 147 пациентов с резидуальными камнями почек; из них 131 оздоровлены методом ЕУВЛ, контактной литотрипсии или открытой пиелолитонефростомии. Мужчин было 52 (39,7%), женщин - 79 (60,3%); средний возраст больных 49,9±1,02 лет. Конкременты в обеих почках имел 31 больной, что составило 23,7%. 1 больной имел резидуальный камень единственной функционирующей почки.

Все больные были подвергнуты комплексному обследованию, которое включало общепринятые клинические лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и радиологические исследования.

По данным наших исследований, резидуальные камни почек встречались с частотой 5,35% среди больных с камнями верхних мочевыводящих путей. Средний срок выполнения повторного вмешательства, направленного на избавление от резидуальных камней, составил 33,6 дней.

Большинство больных - 119 (90,84%) - избавлены от резидуальных камней путём екстракорпоральной ударно волновой литотрипсии. 89,91% из них находилась в возрастной категории от 20 до 65 лет, то есть были пациентами работоспособного возраста. Поэтому короткий срок лечения и реабилитации в этой возрастной группе имеет весомое социально-экономическое значение. В среднем для избавления от резидуальных камней почек нам пришлось выполнить 1,510,1 сеанса ЕУВЛ на одного больного. Среднее количество импульсов составило 290675,6, среднее значение энергетического режима 3,210,1. «Каменная дорожка» наблюдалась у 15 больных (12,6%), 2 из них (1,68%) потребовалось дополнительное дренирование верхних мочевых путей. Гематурия протяжённостью более 1 суток после ЕУВЛ резидуальных камней почек имела место у 39 больных (32,77%). С целью устранения осложнений воспалительного характера необходимость наложения нефростомы возникла в 2 случаях (1,68%); в 1 случае пришлось установить стент (0,84%). Средний послеоперационный койко-день составил 3,420,2 суток.

9 больных (6,87%) избавлены от резидуальных камней с помощью контактной литотрипсии; средний возраст больных составил 37,33,97 лет. В 2 случаях для полного избавления от резидуальных фрагментов пришлось применить «сэндвич-терапию». В послеоперационном периоде гематурия, которая продолжалась больше суток, наблюдалась нами у 7 больных (77,78%), у 2 больных диагностировано паранефральную гематому. Обострение пиелонефрита наблюдалось нами у 8 больных (88,89%). Средняя продолжительность послеоперационного стационарного лечения составила 5,220,68 дней.

3 больным (2,29%) с целью избавления от резидуальных камней почек пришлось выполнить открытые оперативные вмешательства. Обострение пиелонефрита в послеоперационном периоде наблюдалось у 2 больных (66,67%), гематурия продолжительностью более 1 суток у 2 (66,67%), также у 2 больных диагностированы паранефральные гематомы. Средний послеоперационный койко-день составил 14,071,2 дней.

После анализа показателей перед- и послеоперационного периода мы пришли к выводу, что оптимальным методом для лечения больных с резидуальными камнями почек, который характеризуется наименьшей частотой послеоперационных осложнений и самым коротким послеоперационным койко-днём, есть экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия. Наличие нефростомы, совпадение её оси с местом размещения резидуального камня, нарушение функционального состояния почки и неэффективность метода ЕУВЛ направляют в сторону выбора метода контактной литотрипсии для лечения таких больных. И только совокупность многих сопутствующих неблагоприятных клинических факторов может оправдать выполнение открытых оперативных вмешательств при лечении больных с резидуальными камнями почек.

Такие факторы как размер и состав резидуального камня, наличие дополнительного дренирования и воспаления в верхних мочевыводящих путях, расширение полостной системы и функциональное состояние оперированной почки играют основную роль в формировании интегрального коэффициента и выборе оптимального метода лечения больных с резидуальными камнями почек.

Практическое решение обозначенного вопроса достигается путём определения количественной оценки в балах прогностически значащих показателей, перечисленных выше, с последующим расчетом интегрального индекса и последующим сопоставлением его величины с пограничными значениями прогностической таблицы. При величине интегрального индекса от 1 до 5 для лечения больных с РКП эффективным является применение ЕУВЛ, от 6 до 9 - контактной нефролитотрипсии, выше 9 - открытое оперативное вмешательство.

Мы считаем основным методом уменьшения количества резидуальных камней адекватный выбор лечения больных с мочекаменной болезнью и выполнение интраоперационного рентгенологического и сонографического контроля над полнотой удаления первичных конкрементов.

Summary

Aleshko O.A. Diagnostic and treatment tactic of patients with residual kidney calculi.

Dissertation on the receipt of scientific degree of Candidate of Medical Science in the speciality 14.01.06 - Urology. State institution «Institute of urology of AMN of Ukraine», Kyiv, 2009.

The dissertation is devoted development of algorithm of the individual coming near treatment of patients on the residual kidney calculi and comparative analysis of efficiency of ESWL, contact lithotripsy and opened operative interferences. For this purpose statistically illnesses which can show up development of complications in a postoperative period grounded ponder ability of factors of risk of unfavorable motion, or as factors which burden the state of patient: size and composition of residual stone, presence of the additional draining and inflammation of overhead urinoexcretory ways, expansion and functional state of the operated kidney. The practical decision of question of choice of optimum method of treatment of patients with the residual kidney calculi is arrived at by determination of quantitative estimation in marks prognostic meaningful indexes, listed above, with the next calculation of integral index and subsequent comparison of his size with the maximum values of prognostic table. The use of ESWL was effective for all patients with residual kidney calculi with the size of integral index from 1 to 5 (90,8% from the general amount of patients). For patients with the size of integral index from 6 to 9 the well-proven expedience of the use of contact lithotripsy. In the case of size of integral index over 9 recommend implementation of the opened operative interference for privation from residual calculi. The basic method of diminishing of amount of residual calculi is an adequate choice of treatment for patients with an urolithiasis without the overvalue of possibilities of every separate method. Obligatory implementation is also instrumental in achievement of this purpose intraoperative X-ray, ultrasound and endoscopic control after plenitude of delete of primary stone. Размещено на Allbest.ru