Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування антагоністами кальцію хворих на артеріальну гіпертензію, асоційовану із ішемічною хворобою серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ АНТАГОНІСТАМИ КАЛЬЦІЮ ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ, АСОЦІЙОВАНУ ІЗ ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

Спеціальність: Кардіологія

Бичко Михайло Васильович

Київ, 2009 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з найпоширеніших хронічних захворювань органів кровообігу, які збільшують ризик серцево-судинних ускладнень і смертності. За даними МОЗ у 2007 році в Україні зареєстровано понад 11 млн. людей із АГ, що становить 29,9% дорослого населення. Стандартизований за віком показник поширеності АГ серед працездатного населення України складає 34,1%. Така ж кількість хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) реєструється в інших європейських країнах та США. В багаточисленних епідеміологічних дослідженнях наведені переконливі дані, які підтверджують вплив АГ на частоту розвитку атеросклерозу, ішемічної хвороби серця (ІХС), цереброваскулярних ускладнень, серцевої недостатності, ретинопатії, захворювань периферичних судин. Постійно вивчається взаємозв'язок підвищеного АТ та смертності (Kikuya M. et al., 2005, Mancia G., 2008). Поширеність і захворюваність ІХС займає третину структури захворювань органів системи кровообігу.

АГ в більшості випадків асоціюється із ІХС. Стабільна стенокардія також є чи не найбільш розповсюдженою клінічною формою ІХС і спостерігається у 55-85% випадків (Карпов Ю.М., 2005, Маколкин В.И., 2005). Поєднання артеріальної гіпертензії із ІХС не лише взаємообтяжує перебіг одне одного, але і значно погіршує клінічний прогноз (Dzau V.J. et al., 2006, Elliot H.L., 2008).

Спільність, близькість етіологічних чинників АГ і ІХС зближує підходи щодо лікування і вимагає такої медикаментозної стратегії, яка б могла одночасно впливати на різні ланки їх патогенезу.

Істотне зниження АТ відмічене і при монотерапії АК, хоча більш ефективною залишається комбінація із іншими антигіпертензивними препаратами (Pepine C.J., 2003, Elliot W.J., 2006, Мancia G., 2007). Це узгоджується з результатами мега-досліджень ALLHAT (2002), VALUE (2004), ASCOT-BPLA (2005), які свідчать про ефективність амлодипіну у зниженні серцево-судинного ризику, стримуванні атеросклерозу, «універсальність» його антигіпертензивної дії, метаболічну нейтральність (Pitt B., 2007). Ефективною вважається терапія АК, як терапія першої лінії особливо у людей похилого віку, тобто старших за 65 років, при систолічній артеріальній гіпертензії (Mahmad Azra et al., 2007). Результати нещодавно проведеного мета аналізу дев'яти досліджень показали кращий захист антагоністами кальцію від церебральних катастроф (Schrader J. et al., 2005, Volpe M., 2007). Однак дещо меншою є протекція АК серцевої недостатності (ESH, ESC 2007). Так, блокатор кальцієвих каналів L-типу амлодипін на експериментальній моделі зменшував розміри ішемічного інсульту при дефіциті аполіпопротеїна Е (Mogi M., 2006).

Нещодавно були описані нейропротекторні властивості у лерканідипіну (Сиренко Ю.Н., Селюк М.Н., 2008). В одному із досліджень був простежений вплив АК на процеси ремоделювання судин головного мозку і серед порівнюваних АК лише лерканідипін нормалізував співвідношення товщини інтима-медіа (Sabbatini M., 2001). Останнім часом з'явились повідомлення щодо нефропротекції АК (Williams B. et al., 2004, Іванов Д.Д., 2005, Ishimitsu T. et al., 2006, Elliot H., 2008).

Задачі дослідження:

1. Встановити основні механізми формування та прогресування АГ на основі вивчення клініко-гемодинамічних, ішемічних, гемореологічних, ліпідних порушень та змін плазмово-тромбоцитарного гемостазу, кардіального вегетативного забезпечення, добового профілю АТ у хворих на АГ, асоційовану з ІХС;

2. Оцінити взаємозв'язок гемореологічних та ліпідних порушень у хворих на АГ із ІХС із різним рівнем толерантності до фізичного навантаження за умов тривалої терапії АК;

3. Дослідити патофізіологічні особливості порушень регуляції коагуляційного та тромбоцитарного гемостазу у хворих на артеріальну гіпертензію в розвитку ішемії міокарда та вплив на них різних АК;

4. Визначити стан інтракардіальної гемодинаміки, формування різних типів гіпертрофії лівого шлуночка залежно від толерантності до фізичного навантаження в умовах довготривалого лікування хворих на АГ із ІХС різними АК;

5. Вивчити ранню динаміку добового профілю АТ та ВРС у хворих на АГ із ІХС під впливом різних АК;

6. Патогенетично обґрунтувати диференційовані підходи щодо лікування АГ, поєднаної із ІХС антагоністами кальцію дигідропіридинового та бензотіазепінового ряду;

7. На основі результатів довготривалого моніторингу клініко-гемодинамічних, гемореологічних, гемокоагуляційних детермінант порівняти ефективність АК із врахуванням їх різнобічних впливів у хворих на АГ, поєднану із ІХС;

8. Вивчити прогностичний вплив факторів ризику на фоні лікування АК на первинні кінцеві точки (ішемічний інсульт, інфаркт міокарда) у хворих на АГ із ІХС, при застосуванні АК.

Об'єкт дослідження: артеріальна гіпертензія І і ІІ ст., асоційована із ішемічною хворобою серця.

Предмет дослідження: перебіг АГ із ІХС, кардіогемодинаміка, варіабельність серцевого ритму, ішемія міокарда, система плазмово- тромбоцитарного гемостазу, геморелогічні властивості крові, ліпідний обмін, порівняльні клініко-фармакодинамічні ефекти різних АК пролонгованої дії.

Обсяг та структура дисертації. Рукопис викладений на 415 сторінках набраного комп'ютерним способом тексту, включаючи таблиць 114, рисунків 16. Дисертація містить вступ, 8 розділів (огляд літератури, матеріал і методи досліджень, результати власних спостережень та їх обговорення) аналіз і узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації.

Список літератури складається з 598 джерел, з яких 228 кирилицею і 370 - латиницею.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих та методи обстеження. Обстежено 570 хворих, віком від 35 до 76 років на есенціальну артеріальну гіпертензію, асоційовану із стабільною стенокардією ІІ-ІІІ ФК, що лікувались в кардіологічному та інфарктному відділеннях Закарпатського обласного кардіологічного диспансеру, клінічній базі кафедри госпітальної терапії Ужгородського національного університету та в кардіологічному відділенні Дорожної лікарні №2 м. Києва, клінічної бази кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Тривалість АГ коливалась від 2 до 17 років за даними анамнезу (в середньому 8,5 ± 0,17 років). Для встановлення діагнозу АГ використовували загально-клінічні, лабораторні, інструментальні методи обстеження у відповідності до рекомендацій експертної групи ВООЗ-МТГ (1999), ЄТК/ЄТГ (2003,2007) та Українського кардіологічного товариства (2008). Стенокардію діагностували на основі керівництва Європейського товариства кардіологів (2002, 2006). Оцінку функціонального класу (ФК) стенокардії проводили згідно з клінічною класифікацією стенокардії Канадського серцево-судинного товариства. Наявність супутньої некардіальної патології у хворих із АГ, асоційованою ІХС узгоджувалась з класифікацією МКХ-Х перегляду.

Обстежені хворі залежно від вибраної антигіпертензивної терапії були поділені на 2 групи. У групу хворих, яким проводили лікування інгібітором АПФ (ІАПФ) ввійшло 160 чол. (група «А»), а в групі хворих, яким додатково призначалась терапія антагоністами кальцію (АК) знаходилось 410 чол. (група «Б»). Відповідно до рекомендацій (ЄТК, 2006,2007) до впровадження хворих на АГ із ІХС призначалась гіполіпідемічна та антитромбоцитарна терапія. Серед супутньої некардіальної патології у 45 хворих відмічався цукровий діабет ІІ типу. Згідно програми, в дослідження не включали хворих з іншими ендокринними розладами, патологією шлунково-кишкового тракту, дихальної системи, нирок, опорно-рухового апарату. Відповідно до сучасних класифікацій із АГ ЄТК/ЄТГ (2003,2007) у 210 чоловіків була констатована есенціальна АГ І ступеня, у 360 - АГ ІІ ступеня. Анамнез ІХС, на момент першого дослідження, коливався від 10 місяців до 7 років (табл.).

Табл. - Загальна характеристика хворих на АГ із ІХС:

Серед обстежуваних хворих стенокардія ІІ ФК зустрічалась у 261 (45,7%), а ІІІ ФК - у 309 (54,3%) чоловіків (рис.).

Рис. - Розподіл хворих на АГ з ІХС по групах та функціональних класах:

Впродовж 1,5 річного дослідження в перебігу захворювання відмічалась наступна динаміка: у 50 (8,9%) хворих розвинувся ішемічний інсульт (28 з групи «А» і 22 з групи «Б»), у 26 (4,6%) хворих розвинувся гострий інфаркт міокарда (11 з групи «А» і 9 з групи «Б»), у 82 (14,3%) хворих відмічали миготливу аритмію (49 у групі з АК, 33 хворих у групі, яким проводили лікування ІАПФ).

У 9 хворих (1,6%) розвинулась нестабільна стенокардія: причому 4 хворих отримували АК, 5 хворих - лікування ІАПФ, у 8 (1,4%) розвинулась ТЕЛА: із них у 3 хворих застосовували АК, у 5-проводилось лікування ІАПФ, у 207 (36,3%) хворих констатували гіпертензивні кризи: 126 хворих (30,7%) приймали АК, 81 (50,7%) - лікування ІАПФ, у 34 (5,7%) розвинулась застійна серцева недостатність, у 18 із них (3,9%) в групі Б, що отримували АК і 16 (10,0%) із групи ІАПФ, у 36 (6,3%) хворих стенокардія ІІФК трансформувалась в ІІІФК, із них 20 (4,8%), що отримували АК і 16 (10,0%), що отримували ІАПФ.

Розвиток гострих серцево-судинних подій на фоні лікування вимагало інтенсивного втручання та повторних госпіталізацій. Під час лікування від мозкового інсульту за вказаний період померло 13 хворих (2,28%). 10 (1,75%) хворих померло від гострого інфаркту міокарда, 4 (0,7%) - від ТЕЛА, 1 (0,18%) - від фібриляції шлуночків.

За допомогою клініко-інструментального дослідження нами оцінювались структурно-функціональний стан міокарда з визначенням показників інтракардіальної і центральної гемодинаміки, діагностика ішемії за даними навантажувальних тестів-ВЕМ, тредміл-тесту. Всім хворим в динаміці обстеження і лікування при комбінованому моніторуванні з одночасною постановкою двох реєстраторів монітора АВРМ-02/М компанії Meditech, (Угорщина) і кардіомонітора «Кардіо-техніка-4000», виробництва фірми «ИНКАРТ «Россия» здійснювали добовий моніторинг АТ (ДМАТ) і холтерівський моніторинг (ХМ ЕКГ). Аналізувались динаміка сегменту ST, диференціація його хибних ішемічних змін на тлі підвищених цифр АТ, епізоди больової (БІМ) і безбольової ішемії (ББІМ) та їх тривалість і пов'язані з ними життєвозагрожуючі порушення ритму. Визначалися максимальна, мінімальна і середня ЧСС за добу, в активний і пасивний періоди доби, циркадний індекс (СІ), кількість і загальна тривалість епізодів ішемії, а також максимальний рівень депресії сегмента ST з урахуванням часу доби. За допомогою ХМ ЕКГ здійснювався аналіз часових і спектральних показників ВРС, згідно рекомендацій Комітету експертів Європейського товариства кардіологів (ЄТК) і Північноамериканського товариства електрокардіостимуляції і електрофізіології. ДМАТ надавав можливість вимірювань АТ впродовж доби, в активний і пасивний періоди. Розраховували середні значення САТ і ДАТ за добу, день, ніч. Аналогічно аналізувались варіабельність АТ (ВАТ), «навантаження тиском» або ІЧ гіпертензії (Нldx), індекс площі гіпертензії (Нlpt), індекс часу і площі гіпотензії, час і швидкість ранкового підвищення АТ (ШРПАТ), добовий індекс (DI). Терапія АК характеризувалась розвитком побічних ефектів (головний біль, головокружіння, серцебиття, почервоніння шкіри, гіпотензія, пастозність ніг, брадикардія, закрепи) і вимагала відповідної корекції у 42 (10,0%) хворих, в той час як в контрольній групі ці ознаки не були виявлені. Гемодинамічною основою гіпотензивного ефекту всіх АК на початку лікування був виражений вазодилатуючий ефект, який супроводжувався зменшенням загального судинного опору і тенденцією до збільшенням ЧСС. Починаючи з 6-го місяця лікування цей ефект нівелювався, відмічалась тенденція до зниження ФВ. А в кінці 1,5 річного періоду зменшена ФВ, як вияв кардіодепресії свідчить про її значимість в механізмі антигіпертензивного та антиішемічного ефектів.

Так, напротязі 10-тижневого лікування ніфедипіном САТ та ПДп знижувались відповідно на 21,5% і 17,3% (р < 0,05), проте це супроводжувалось збільшенням ЧСС на 8,7% (р < 0,05). В кінці 6-місячного та 1,5 річного терміну лікування на фоні незміненої величини ЧСС антигіпертензивний ефект зберігався на рівні 19,1% і 14,5% (р < 0,05), ПДп -16% і 12% (р < 0,05). В кінці 1,5-річного лікування показник ФВ зменшився на 12,1% (р < 0,05). Відмічалось покращення діастолічного наповнення ЛШ (ДЛШ): у хворих з гіпертрофічним типом ДДЛШ встановлено зменшення IVRT на 7,2% (р < 0,05), DТ на 9,4% (р < 0,05), А на 12,0% (р < 0,05), при зростанні Е на 11,8% (р < 0,05) та Е/А на 30,7% (р < 0,01). У хворих з псевдонормальним типом ДДЛШ - збільшувались Е на 7,1% (р < 0,05), А на 12,8% (р < 0,05), Е/А на 8,3% (р < 0,05) та вкорочувались IVRT, DТ. Все це супроводжувалось зменшенням показників мм.ЛШ: у хворих із КГЛШ редукуючий ефект ніфедипіну був достовірно більшим, ніж у хворих із ЕГЛШ (35,0 г проти 26,2 г, р < 0,05).

В кінці 10-тижнів лікування амлодипіном САТ знижувався на 20,1% (р < 0,05), показник ПДп зменшувався на 19,8% (р < 0,05). Наприкінці 6-місяців лікування, як САТ, так і ПДп однаково знизились на 17,9% (р < 005) і 17,6% (р < 005), ФВ знизилась з 59,2% до 55,0% (р < 005), на фоні не змінених показників ЧСС, КДО Vcf. Величина КСО достовірно збільшувалась на 9,1% (р < 005). В кінці 1,5-річного терміну лікування спостерігалось зниження САТ на 17,0% (р < 0,05), ПДп - на 16,0% (р < 0,05), ФВ - на 10,1% (р < 0,05), на фоні практично не змінених ЧСС, ПДп, КДО, Vcf. Проте КСО збільшувався подібно 6-місячному спостереженню на 9,9% (р < 0,05). Таким чином, ефективна антигіпертензивна терапія супроводжувалась помірною кардіодепресивною дією. Показник КСО збільшувався на 9,7% (р < 0,05).

У хворих з гіпертрофічним типом ДДЛШ терапія фелодипіном покращувала показники трансмітрального кровотоку: збільшувалась швидкість Е на 8,8% (р < 0,05), відношення Е/А (з 0,92 до 1,07 у. о., р < 0,05), вкорочувався період IVRT на 9,7% (р < 0,05), відмічалась тенденція до зменшення А (з 63,1 до 60,1 см/с) та DТ на 8,9% (р < 0,05).

В той час у хворих із «псевдонормальним» типом ДДЛШ терапія фелодипіном призводила до зростання Е на 7,2% (р < 0,05), А на 11,7% (р < 0,05) та тенденції до вкорочення IVRT (з 62,1 до 60,9 мс). Це свідчить про прискорення активного розслаблення ЛШ, яке веде до збільшення трансмітрального градієнту тиску. Аналогічна динаміка показників допплер ЕхоКГ спостерігалась і після довготривалої терапії (6-місячних та 1-1,5 річних термінів терапії). Після лікування фелодипіном відмічалось зменшення ГЛШ. Зокрема, у хворих із КГЛШ відмічалось достовірне зменшення, зокрема мм.ЛШ на 37,5г, ІММЛШ - на 22,5г/мІ, товщини МШП - на 0,09 см., товщини ЗСЛШ - на 0,08 см. Однак, у хворих із ЕГЛШ ці зміни були менш виразні. Тобто, покращення ДЛШ є наслідком редукуючого ефекту. Позитивні зміни гемодинаміки після лікування фелодипіном, виражались в ефективній антигіпертензивній дії, зменшенні ПДп, позитивному лузитропному ефекті за рахунок регресу мм.ЛШ. Зниження ФВ в кінці 1,5 річного терміну, скоріше розцінюється як складова гіпотензивного ефекту. Ступінь позитивного впливу терапії АК залежав від глибини гемореологічних порушень, і максимальне зниження густини крові на 12,2% відмічалось у хворих на АГ ІІ ст., асоційованою із ІХС, стенокардією ІІІФК. Показник об'ємної концентрації еритроцитів не змінювався. Найбільша частота гемокорегуючого ефекту зустрічалась серед пацієнтів із гемореологічними порушеннями, які отримували амлодипін (85%) і фелодипін (87%), рідше, але з однаковою частотою у ніфедипіну, лерканідипіну, дилтіазему - 70%-74% (p < 0,05).

Подібна картина спостерігалась в кінці 6-місячного та 1,5-річного термінів лікування. У 45 хворих з позитивним антиангінальним та антигіпертензивним ефектом, але з відсутнім ергометричним ефектом відмічали позитивний гемореологічний результат. Покращення реологічних властивостей крові під впливом терапії АК є складовою її клінічної ефективності, по-скільки в механізмі дії цих препаратів не останню роль відіграє вплив на агрегатний стан крові (Іващенко Т.І., 1998, Медведев И.Н., Громнацкий Н.И., 2005).

Виявлені зміни реологічних властивостей крові у хворих на АГ із ІХС, після лікування АК, супроводжувались встановленою позитивною динамікою з боку показників плазмового гемостазу.

Гемостазіологічним зрушенням в формуванні ІХС, ініціації ГКС традиційно приділялась неабияка увага (Грицюк О.Й., Нетяженко В.З., 1987, Al-Obaidi M.K., 2000, Грацианский Н.А., 2003). Відсутність даних щодо впливу АК на плазмовий гемостаз спонукали нас до обстеження хворих із стабільною ІХС, асоційованої АГ, яким призначалися АК.

Для з'ясування патогенетичного впливу АК на плазмовий гемостаз у хворих із стабільною ІХС, із АГ як найбільш поширеного із асоційованих захворювань, вивчено динаміку змін показників плазмового гемостазу під час госпіталізації та на 10 добу від початку лікування у 70 пацієнтів. Оцінювались показники плазмового гемостазу у 25 хворих на ІХС із АГ, які отримували амлодипін (1-а група), у 25 хворих на ІХС із АГ, які отримували лерканідипін (2-а група). Контрольну групу склали 20 осіб із стабільним перебігом ІХС, асоційованою АГ, які отримували референтний препарат кандесартан. До обстеження і під час лікування хворі не отримували терапії антикоагулянтами.

Таким чином, відмічений вплив лерканідипіну на внутрішні і зовнішні етапи згортання крові. В цій групі хворих в ході проведеного обстеження на 10 добу лікування відмічено тенденцію активації системи фібринолізу і зростання відсотку хворих у яких фібриноліз був активний. Проте терапія лерканідипіном не впливала на природні антикоагулянти: рівень активності АТ- ІІІ і ПС змінювався неістотно. Під час лікування амлодипіном достовірних змін з боку різних ланок системи плазмового гемостазу не було досягнуто, проте простежувалась тенденція активації ФАК, особливо контактної її фази і внутрішнього шляху згортання крові.

При лікуванні АК встановлені зміни з боку тромбоцитарного гемостазу вказуючи на присутній антитромбоцитарний ефект, супроводжувались зростанням часу спонтанної агрегації тромбоцитів в 12,3 рази (p < 0,003) з 0,27 ± 0,07 до 3,33 ± 0,08 та достовірним зменшенням кількості тромбоцитів при індукованій агрегації тромбоцитів різними індукторами (АДФ, ристоміцином, тромбіном) відповідно з 211,14 ± 15,25 до 183,17 ± 23,9 (p < 0,004), 230,14 ± 33,46 до 192,33 ± 42,39 (p < 0,03), 226,0 ± 25,23 до 183,6 ± 46,24 (p < 0,0001). На фоні лікування АК при ристоміциновій агрегації зростала ступінь агрегації тромбоцитів з 37,49 ± 5,43 до 46,88 ± 10,42 (p < 0,03), а швидкість тромбініндукованої агрегації подовжувалась в 1,3 рази (p < 0,03) із 8,79 ± 4,52 до 16,76 ± 12,67 (p < 0,03).

Несподіваними видались результати, які показали, що ризик ішемічного інсульту приблизно в однаковій ступені збільшується на 20% у хворих із варикозною хворобою, які отримували АК, натомість за терапії ІАПФ він зменшується на 17% (p = 0,01).

У хворих із гіперкоагуляційним синдромом (збільшення в'язкості крові, ТЕГ підтвердження погіршення реологічних властивостей крові) відмічено підвищення комбінованого показника частоти розвитку церебро- васкулярних інцидентів в 3,2 і 3,9 рази при застосуванні ІАПФ, в той час як на тлі застосування АК статистично значуще ризик таких подій на 70% був меншим. Так, OR становив 0,31 при 95% ДІ 0,16-3,18.

Щодо гемодинамічних детермінант, так при підвищенні САТ понад 180 мм. рт. ст. збільшується ризик ішемічних цереброваскулярних подій на 17% (p = 0,01) за умови терапії ІАПФ, в той час як прийом АК на 38% зменшував такий. При ФВ < 50% на 30% зменшується шанс подій при застосуванні АК і на 45% (p = 0,01) збільшується - при терапії ІАПФ.

Аналізуючи дані прогнозу несприятливих подій встановлено, що прийом ІАПФ при пороговій потужності < 50 Вт достовірно в 5,4 рази збільшував потенційний ризик ішемічного інсульту, в той час як АК достовірно на 80% (p = 0,01) зменшували його.

Таким чином, використання сучасних статистичних програм надають можливість моделювання клінічних ситуацій, ймовірності розвитку первинних кінцевих точок.

Так, проведений багатофакторний регресійний аналіз встановив переваги застосування АК у хворих АГ із ІХС порівняно із терапією ІАПФ щодо віддаленого прогнозу та нівелювання і мінімізацію впливу факторів ризику, таких як паління, ожиріння, гіперхолестеринемія на кінцевий прогноз при терапії АК.

Ризик розвитку інфаркту міокарда у хворих із давністю АГ понад 10 років та наявної стенокардії в анамнезі понад 5 років на тлі застосування АК мали на 50% і 30% відповідно меншими шанси кардіоваскулярних подій. Відношення шансів щодо вищезазначеної несприятливої події склали OR = 0,5 при 95% ДІ 0,2-1,5 і OR = 0,7 при 95% ДІ 0,3-1,9. Їх позитивна передбачувана цінність (ППЦ) становила відповідно 50% і 60%.

Фактори ризику, такі як паління і гіперхолестеринемія у хворих, які отримували АК справляли майже однаковий вплив порівняно із стандартною терапією і шанс ризику події (інфаркту міокарда) у них наближаючись до 1,0 був майже однаковий, із однаковою ППЦ 50-60%. Ожиріння (чутливість 10%, специфічність 90%, ППЦ-70%, НПЦ-40%) у тих пацієнтів, які отримували АК на 40% збільшувало ризик події інфаркту міокарда (OR = 1,4 при 95% ДІ 0,4-4,5), в той час як в групі із ожирінням, яким проводили лікування ІАПФ ризик подій був на 30% меншим, проте це не носило ознак достовірності. У хворих із гіперкоагуляційним синдромом (збільшення в'язкості крові, ТЕГ підтвердження погіршення реологічних властивостей крові) відмічено підвищення комбінованого показника частоти розвитку кардіоваскулярних інцидентів в 1,9 і 1,7 рази за умови застосування ІАПФ, в той час як на тлі застосування АК статистично значуще ризик таких подій на половину був меншим.

При зростанні АТ і зменшенні ФВ вище зазначених величин несприятливий гемодинамічний вплив, статистично невірогідно засвідчував зростання ризику інфаркту міокарда відповідно на 10% і 20%, у хворих які отримували АК. Проте знижена порогова потужність < 50 Вт достовірно на 60% (p = 0,01) зменшувала ризик ймовірного ІМ у групі хворих, яким застосовували АК.

При відсутності гемореологічного ефекту від застосованих АК шанси подій зростали від фелодипіну до амлодипіну відповідно в 1,7 і 2,6 рази і були наполовину чи не найменшими при застосуванні лерканідипіну OR 0,51 (95% ДІ 0,05-5,22). Якщо ефект по впливу на гемореологію оцінювався як негативний, то шанс подій відповідно зростав і найбільшим був у разі застосування ніфедипіну OR склав 2,4 (95% ДІ 0,33-18,14). Таким чином із урахуванням сумарної прогностичної ефективності найбільш оптимальним по впливу на ішемію міокарда, гіпотензивну дію, інотропну здатність і гемореологічну ефективність видався дилтіазем.

ВИСНОВКИ

В дисертації здійснено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми сучасної кардіології - з'ясування патогенетичних механізмів формування і прогресування артеріальної гіпертензії, поєднаної із ішемічною хворобою серця на основі вивчення кардіогемодинаміки, ішемічних змін міокарда, добового профілю АТ, варіабельності серцевого ритму, стану плазмово-тромбоцитарного гемостазу, рідинних властивостей крові та ліпідного обміну у хворих на АГ із ІХС при довготривалому спостереженні для обґрунтування вибору антигіпертензивної терапії із врахуванням порівняльної оцінки ефективності різних антагоністів кальцію.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Устройство для графической регистрации процесса просветления в биологических жидкостях/ М.В. Бичко, Н.В. Ришко, Н.И. Корабельщикова,С.Д. Максимов // Материалы Всесоюзной конф. «Проблемы создания технических средств для диагностики и лечения сердечно-сосудистой системы» - Львов. - 1990 - С. 8-9. (Автор забезпечив аналіз літературних джерел, отриманих результатів дослідження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновку).

2. Результаты лечения больных со стенокардией коринфаром/ Н.И. Корабельщикова, М.В. Бичко, С.Д. Максимов, С.А. Рудакова // Республиканский межведомственный сборник «Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность». - К.: Здоровья, 1989. - Вып. №21-С. 14-18. (Автор забезпечив аналіз отриманих результатів дослідження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновку).

3. Ришко Н.В. Сократительная способность миокарда у больных с впервые возникшей стенокардией / Н.В. Ришко, М.В. Бичко // Материалы Всесоюзной конф. «Современные способы лучевой диагностики в кардиологии». - Томск, 1990. - С. 137. (Автор забезпечив аналіз отриманих результатів дослідження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновку).

4. Распространенность ИБС, ее связь с частотой гемореологических нарушений / М.В. Бичко, Н.И. Корабельщикова, М.Ю. Долгош, М.И. Кручаница, С.Д. Максимов, Е.С. Иванчо, А.А. Кашшай, С.А. Линчевская, И.Е. Манто // Врачебное дело. - 1992. - №3. - С. 67-69. (Автор забезпечив аналіз літературних джерел, отриманих результатів дослідження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків).

5. Клинико-электрокардиографическая характеристика безболевой ишемии миокарда у больных с нестабильной стенокардией / Н.В. Ришко, С.А. Рудакова, М.В. Бичко // Тезисы докладов симпозиума «Ишемическая болезнь сердца: динамический коронарный стеноз. Безболевая ишемия миокарда». - Томск, 1992. - С. 143. (Автор забезпечив аналіз, отриманих результатів дослідження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновку).

6. Бичко М.В. Функціональний стан міокарду у хворих стенокардією при тривалому прийомі ніфедипіну / М.В. Бичко, М.В. Рішко, А.А. Кашшай // Матеріали наук. практ. конф. кардіологів України. - Харків, 1993. - С. 13. (Автор забезпечив аналіз літературних джерел, отриманих результатів дослідження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків).

7. Бичко М.В. Найближчі і віддалені результати лікування хворих ІХС ніфедипіном і верапамілом / М.В. Бичко, М.В. Рішко, С.О. Рудакова // Матеріали IV з'їзду кардіологів України: тези наук. доповідей. - Дніп-ропетровськ, 1995. - С. 14. (Автор забезпечив аналіз літературних джерел, отриманих результатів дослідження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків). артеріальний кардіологічний інсульт

8. Бичко М.В. Сократительная способность миокарда у больных стенокардией при длительном применении нифедипина / М.В. Бичко, А.М. Коста // Материалы науч. практ. конф. посвященной 20-летию Ужгородской отделенческой клинической больницы. - Ужгород, 1996. - С. 79. (Автор забезпечив аналіз літературних джерел, отриманих результатів дослідження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків).

Размещено на Allbest.ru