Обґрунтування та оцінка ефективності малоінвазивних методів в лікуванні внутрішнього геморою

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Обґрунтування та оцінка ефективності малоінвазивних методів в лікуванні внутрішнього геморою

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Геморой - одне з найпоширеніших захворювань людства, з приводу якого хворі найчастіше звертаються до лікаря-колопроктолога. За даними літератури (М.П. Захараш, О.І. Пойда, 2002; Г.И. Воробьев та співавт., 2006; В.І. Мамчич та співавт., 2007; D.N. Armstrong, 2002) захворюваність на геморой становить 130-150 на 1000 дорослого населення. Частота виявлення геморою в структурі колопроктологічних захворювань дорівнює від 32 до 42% (П.Д. Фомін та співавт., 2004; В.Г. Мішалов та співавт., 2006; P.J. Gupta, 2005). Важливе соціальне значення хвороби обумовлене значним поширенням (до 80%) у пацієнтів працездатному віку від 25 до 54 років (Л.С. Білянський та співавт., 2004; В.М. Тимербулатов, 2007; M. Rowsell та співавт., 2004; F. Selvaggi та співавт., 2005).

Особливої уваги потребують хворі на ВГ (ХГ І-ІІ стадії), у яких консервативні методи лікування забезпечують лише тимчасовий ефект, а застосування радикального хірургічного втручання не обґрунтоване. Незважаючи на впровадження в останні десятиліття низки нових малоінвазивних методів лікування хворих на ВГ, проблема остаточно не вирішена. Не встановлені чіткі показання та протипоказання до застосування того чи іншого методу лікування, досить високою (14-23%) є частота незадовільних результатів та ускладнень після малоінвазивного хірургічного лікування хворих на ВГ.

Отже, основними чинниками, що обумовлюють актуальність та необхідність наукового пошуку методів малоінвазивного хірургічного лікування ВГ є: значне поширення захворювання, особливо у пацієнтів працездатного віку, відсутність чітких показань та протипоказань до використання того чи іншого малоінвазивного методу лікування, значна частота рецидивів захворювання та ускладнень після хірургічного лікування. Зважаючи на це, проблема лікування ВГ є актуальною та потребує подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургії №4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (2007-2009 рр.) «Інновації в пластичній та реконструктивно-відновній хірургії» (номер держреєстрації 0107U010855).

Мета дослідження: покращення результатів хірургічного лікування хворих на ВГ (ХГ І-ІІ стадії) шляхом обґрунтування, розробки та впровадження сучасних діагностичних технологій та методів лікування.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати частоту виявлення ВГ серед усіх захворювань ПК, незадовільних віддалених результатів лікування на основі опрацювання джерел літератури та архіву Головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» МО України.

2. Вивчити особливості судинної анатомії ВПА в нижньоампулярному відділі ПК та встановити причинний зв'язок між виявленням нетипової судинної анатомії ВПА та незадовільними результатами лікування хворих на ВГ за традиційним методом ІЧФК.

3. Визначити та порівняти діагностичну цінність сучасних технологій візуалізації дистальних гілок ВПА з метою вибору оптимального методу діагностики виду судинної анатомії ВПА у хворих на ВГ.

4. Розробити та обґрунтувати метод визначення судинної анатомії ВПА, який дозволяє врахувати всі її види під час лікування хворих на ВГ.

5. Порівняти безпосередні та віддалені результати малоінвазивного лікування хворих на ВГ за частотою рецидивів захворювання, інтра - та післяопераційних ускладнень при використанні традиційних (традиційна ІЧФК, шовна дезартеризації ВПА) та розробленого (селективна ІЧФК дистальних гілок ВПА) методів.

6. Порівняти функціональний стан сфінктерного апарату ПК та ЯЖ хворих, які лікувалися з використанням традиційних (традиційна ІЧФК, шовна дезартеризація ВПА) та розробленого (селективна ІЧФК дистальних гілок ВПА) методів.

Об'єкт дослідження: внутрішній геморой (ХГ І-ІІ стадії).

Предмет дослідження: методи візуалізації дистальних гілок ВПА та їх діагностична цінність, методи малоінвазивного лікування ВГ, функціональний стан сфінктерного апарата ПК, результати лікування та ЯЖ хворих на ВГ.

Методи дослідження: проктологічний огляд (огляд періанальної ділянки з пальпацією, пальцеве дослідження ПК, аноскопія, ректороманоскопія); спеціальне проктологічне дослідження: ТДМ, ТУЗД, сфінктерометричне дослідження; морфометричне дослідження; оцінка ЯЖ хворих; параметричні та непараметричні методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з позицій доказової медицини доведено, що ігнорування нетипової судинної анатомії ВПА є причиною незадовільних результатів лікування хворих на ВГ за традиційним методом ІЧФК.

Розроблений та запатентований метод селективної ІЧФК дистальних гілок ВПА, який відрізняється від традиційного методу ІЧФК тим, що фотокоагуляцію виконують з урахуванням всіх видів судинної анатомії ВПА - під контролем ТДМ.

Розроблений та запатентований метод визначення судинної анатомії ВПА, який включає секторальну ТДМ нижньоампулярного відділу ПК та відрізняється від традиційної допплерометрії тим, що дистальні гілки ВПА в кожному секторі ПК візуалізують окремо - за особливостями допплерометричної кривої.

Практичне значення одержаних результатів. У 14,1±3,8% хворих виявлено кількісно, а у 18,8±4,2% - якісно нетипову судинну анатомію ВПА, що необхідно враховувати під час виконання оперативного втручання з приводу ВГ, основаного на апаратній дезартеризації ВПА.

Встановлено, що причиною незадовільних результатів лікування хворих на ВГ за традиційним методом ІЧФК є ігнорування нетипової судинної анатомії ВПА.

Оптимальними методами визначення виду судинної анатомії ВПА є ТДМ та ТУЗД, діагностична цінність яких наближається до такої морфометричного методу діагностики.

Доведено, що використання розробленого методу селективної ІЧФК дистальних гілок ВПА під контролем ТДМ дозволяє врахувати всі види судинної анатомії ВПА у хворих на ВГ, що сприяє покращенню результатів їх лікування у порівнянні з традиційним методом ІЧФК.

Встановлено, що застосування розробленого методу селективної ІЧФК дистальних гілок ВПА дозволяє зменшити частоту інтра - та післяопераційних ускладнень у хворих на ВГ порівняно з методом шовної дезартеризації ВПА при збереженні відповідного рівня радикалізму.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто сформульовані мета і завдання дослідження, проведено патентний пошук та аналітичний огляд джерел літератури. Здобувачем здійснене комплексне обстеження більшості пацієнтів, безпосередньо виконана значна частина хірургічних втручань. Автором проведено порівняльний статистичний аналіз діагностичної цінності методів візуалізації дистальних гілок ВПА. Здобувачем запропоновано клініко-анатомічну систематизацію видів судинної анатомії ВПА. Автором проведено кореляційний аналіз видів судинної анатомії ВПА та результатів малоінвазивного лікування хворих на ВГ. Особисто автором проведений порівняльний статистичний аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації. За участі здобувача розроблені методи визначення судинної анатомії ВПА та лікування ВГ, на які отримано 2 патенти України.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи викладено та обговорено на: І науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання хірургічної та анестезіологічної служб Збройних Сил України» (Київ, 2006); науково-практичній конференції «Актуальні питання надання спеціалізованої медичної допомоги в Головному військово-медичному клінічному центрі» (Київ, 2008); науково-практичній міжнародній конференції «Актуальні питання хірургії» (Київ, 2008); ХІІ центральноєвропейському конгресі колопроктологів (Москва, 2008).

Публікації за темою дисертації. За темою дослідження опубліковано 11 друкованих праць у наукових журналах, отримано 2 патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 172 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 29 рисунками та 41 таблицею. Список використаних джерел літератури містить 190 посилань, в тому числі 63 зарубіжних авторів.

Основний зміст

геморой післяопераційний сфінктерний

Матеріали і методи дослідження. В основу проведеного дослідження покладений досвід діагностики та лікування 316 хворих на ВГ на базі відділення загальної та онкологічної колопроктології Головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» МО України в період з 2002 по 2006 р. Висловлюю вдячність головному хірургу МО України, д.мед. н., доценту І. А. Луріну за надану консультативну та методичну допомогу при підготовці та лікуванні хворих, що увійшли до дисертаційного дослідження.

Залежно від методу лікування хворі на ВГ розподілені на 3 групи: ДГ, КГ1 та КГ2 (табл.).

Загальна характеристика хворих на ВГ (n=316)

За статтю хворих групи суттєво не різнилися (ч² = 0,21; р = 0,9). Більшість пацієнтів з ВГ - 297 (93,9±1,34%) були працездатного віку (від 20 до 59 років). За віком хворих групи суттєво не різнилися (ч² = 0,21; р = 0,9). За частотою виявлення ХГ І та ІІ стадії групи були співставні (ч² = 1,7; р = 0,43). Таким чином, ДГ, КГ1 і КГ2 однорідні за віком, статтю пацієнтів та стадією ХГ, отже результати лікування цих хворих, можуть бути достовірно екстрапольовані на генеральну сукупність - всіх хворих на ВГ.

З метою порівняльного аналізу діагностичної цінності методів візуалізації дистальних гілок ВПА сформовано додаткову групу - 67 пацієнтів з

ХГ ІІІ стадії, яких лікували за методом Лонго (апаратна циркулярна резекція слизово-підслизового сегмента нижньоампулярного відділу ПК).

З метою верифікації діагнозу, визначення стадії ХГ, діагностики супутніх захворювань, які впливають на вибір методу лікування ВГ використовували діагностичний алгоритм, який включав аналіз скарг хворого, даних анамнезу захворювання, загальне клінічне обстеження, проктологічний огляд, спеціальне проктологічне дослідження (ТДМ, ТУЗД, сфінктерометричне дослідження), оцінку ЯЖ хворих шляхом анкетування. З метою вивчення судинної анатомії ВПА використовували морфометричне дослідження операційного матеріалу після операції Лонго та патологоанатомічне дослідження.

З метою доопераційної верифікації судинної анатомії ВПА проводили ТУЗД всім хворим додаткової групи та 52 (36,9%) пацієнтам КГ1, з використанням ультразвукового сканера Hawk 2102 (Данія). ТДМ з метою інтраопераційної верифікації судинної анатомії ВПА здійснювали всім пацієнтам ДГ та КГ2. Також ТДМ проводили перед операцією всім хворим додаткової групи з метою визначення діагностичної цінності методу. Використовували ультразвуковий проктоскоп для допплерометрії A.M.I. HAL-Doppler II (Австрія). Під час проведення ТУЗД та ТДМ визначали основні характеристики судинної анатомії ВПА - кількість дистальних гілок та їх відношення до стінок ПК.

Сфінктерометричне дослідження проводили всім пацієнтам ДГ, КГ1 та КГ2 з використанням сфінктерометра фірми ProMedico (Німеччина), оцінювали наступні показники: ТС, МС та ВЗ сфінктерів відхідника. Дослідження проводили до лікування, через 1, 3 і 6 міс після малоінвазивного втручання. Отримані сфінктерометричні показники порівнювали з відповідними показниками у 120 добровольців без колопроктологічних захворювань.

Якість життя оцінювали за опитувальником SF-36 у хворих груп спостереження через 6 міс, 1 і 2 роки після операції, що давало можливість проаналізувати зміни ЯЖ у хворих на ВГ як показник ефективності лікування.

Морфометричне дослідження проводили у два етапи. Першим етапом досліджували макропрепарати ПК (взяті при патологоанатомічному дослідженні). Другим етапом досліджували циркулярні сегменти слизово-підслизового прошарку нижньоампулярного відділу ПК (операційний матеріал після операції Лонго) у хворих додаткової групи. Морфологічні дослідження проводили на базі кафедри патоморфології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ). Макропрепарати ПК (18 макропрепаратів) досліджували методом світлової мікроскопії. Матеріал фіксували за спеціальним методом у 10% розчині нейтрального формаліну, заливку проводили в парафін за загальноприйнятою методикою. Досліджені 67 циркулярних сегментів слизово-підслизового прошарку ПК. Зрізи фарбували гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за загальноприйнятою методикою, вивчали гістотопографію дистальних гілок ВПА: їх кількість та відношення до стінок ПК. Маркування препаратів відносно годин умовного циферблату проводили за допомогою лігатури або риб'ячої кістки. Отримані результати використовували під час порівняльного аналізу діагностичної цінності ТУЗД та ТДМ.

Традиційну ІЧФК у хворих КГ1 виконували з використанням фотокоагулятора фірми «Lumatec» (Німеччина) за загальноприйнятою методикою. Тривалість експозиції інфрачервоного світлового потоку від 1 до 3 с. Залежно від клінічного ефекту лікування проводили в 1, 2 або 3 етапи. Інтервал між сеансами ІЧФК 13-15 діб. Шовну дезартеризацію ВПА у хворих КГ2 проводили з використанням проктоскопа з допплерометричним датчиком

A.M.I. HAL-Doppler II (Австрія) та шовного матеріалу вікрил 3/0 за загальноприйнятою методикою.

Вірогідність різниці між середніми та відносними величинами в групах визначали шляхом обчислення t-критерію Стюдента. У деяких спостереженнях статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою кореляційного аналізу для альтернативної мінливості та лінійного коефіцієнту кореляції Пірсона. Достовірність коефіцієнту кореляції визначали за z-розподілом Фішера. Достовірність різниці результатів лікування хворих ДГ, КГ1 і КГ2 оцінювали за ч²-критерієм Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення. За даними морфометричного аналізу 85 макропрепаратів (18 препаратів ПК та 67 резекованих сегментів ПК) виявлені 477 дистальних гілок ВПА, при цьому 457 (95,8%) з них - розташовані в проекції непарних годин умовного циферблату, а 20 (4,2%) - парних. У більшості (73, або 85,9%) спостережень виявлено по 4-6 дистальних гілок ВПА. Такий варіант анатомічної будови виділено нами як кількісно типова судинна анатомія ВПА. У 12 (14,1%) макропрепаратах знайдені по 7-8 дистальних гілок ВПА - кількісно нетипова судинна анатомія ВПА. У 69 (81,2%) препаратах всі дистальні гілки ВПА були розташовані в проекції непарних годин умовного циферблату, що розцінене як якісно типова судинна анатомія ВПА; у 16 (18,8%) - хоча б одна з дистальних гілок ВПА містилася в проекції парних годин (якісно нетипова судинна анатомія ВПА). Визначені види судинної анатомії ВПА мають практичне значення для аналізу причин незадовільних результатів лікування хворих на ВГ за традиційним методом ІЧФК.

З метою обґрунтування оптимального методу візуалізації судинної анатомії ВПА ми провели порівняльний аналіз діагностичної цінності основних методів: ТУЗД та ТДМ. З цією метою 67 хворим додаткової групи перед операцією проведено ТУЗД та ТДМ, за результатами яких визначали вид судинної анатомії ВПА. Отримані результати порівнювали з результатами морфометричного дослідження резекованих сегментів ПК. Під час аналізу діагностичної цінності методів візуалізації ВПА визначали їх інформативність, ЧМ, СМ, ПЦПР і ПЦНР. Результат діагностичного тесту умовно вважали позитивним при виявленні нетипової судинної анатомії ВПА. При підтвердженні результатів ТУЗД та ТДМ даними морфометричного дослідження результат вважали істинним, в іншому випадку - хибним. Оскільки за допомогою ТУЗД та ТДМ можна визначити обидві досліджувані характеристики судинної анатомії ВПА (кількість дистальних гілок та їх відношення до стінок ПК), їх інформативність умовно була однакова.

Під час визначення кількості дистальних гілок ВПА за допомогою ТУЗД істинно позитивний результат відзначений у 7 (10,4%) спостереженнях, істинно негативний - у 56 (83,6%), хибно позитивний - у 2 (3,0%), хибно негативний - у 2 (3,0%). За даними ТДМ відповідні показники склали: 8 (11,9%), 55 (82,1%), 3 (4,5%) та 1 (1,5%). Показники діагностичної цінності залежно від можливості визначення кількісно нетипової судинної анатомії ВПА для ТУЗД становили: ЧМ - 77,8±5,1%, СМ - 96,6±2,2%, ПЦПР - 77,8±5,1%, ПЦНР - 96,6±2,2%; при використання ТДМ ЧМ становила 88,9±3,8%, СМ - 94,8±2,7%, ПЦПР - 72,7±5,4%, ПЦНР - 98,2±1,6%. При визначенні якісної характеристики судинної анатомії ВПА за допомогою ТУЗД у 10 (14,9%) спостереженнях відзначений істинно позитивний результат, у 52 (77,6%) - істинно негативний, у 3 (4,5%) - хибно позитивний, у 2 (3,0%) - хибно негативний; за даними ТДМ відповідні показники становили: 11 (16,4%), 53 (79,1%), 2 (3,0%) та 1 (1,5%). Показники діагностичної цінності залежно від можливості визначення якісно нетипової судинної анатомії ВПА при використанні ТУЗД становили: ЧМ - 88,3±4,6%, СМ - 94,6±2,8%, ПЦПР - 76,9±5,1%, ПЦНР - 96,3±2,3%; при застосуванні ТДМ ЧМ - 91,7±3,4%, СМ - 96,4±2,3%, ПЦПР - 84,6±4,4%, ПЦНР - 98,2±1,6%. Отримані показники діагностичної цінності (інформативність, ЧМ та ПЦПР) ТУЗД та ТДМ при виявленні судинної анатомії ВПА не поступаються морфометричному дослідженню (p>0,05), тому оптимальними методами визначення виду судинної анатомії ВПА вважаємо ТУЗД та ТДМ. Оскільки ТДМ, на відміну від ТУЗД, можна проводити інтраопераційно, саме цей метод доцільно використовувати з метою вдосконалення традиційного методу ІЧФК, беручи до уваги можливі види судинної анатомії ВПА.

Результати малоінвазивного лікування ВГ оцінювали як добрі, задовільні та незадовільні. Добрим результат вважали, якщо у хворого повністю зникали основні симптоми геморою: дискомфорт в ділянці КВ, больові відчуття під час дефекації, свербіж, відчуття стороннього тіла у КВ, припинялися анальні кровотечі при ХГ І стадії та випадіння гемороїдальних вузлів і анальні кровотечі при ХГ ІІ стадії. Задовільний результат - купування більшості симптомів геморою, які спостерігалися до лікування, при значному зменшенні інтенсивності симптомів, що залишилися: припинення випадіння гемороїдальних вузлів, дискомфорту, свербежу у КВ, проте зберігаються епізоди анальних кровотеч не частіше 1 разу на 2 тижні при ХГ ІІ стадії; припинення анальних кровотеч, проте залишається дискомфорт або свербіж у КВ при ХГ І стадії. Незадовільний результат - рецидив основних проявів геморою: анальні кровотечі (частіше 1 разу на 2 тижні) - при ХГ І стадії, рецидив випадіння вузлів і/або рецидив анальних кровотеч - при ХГ ІІ стадії. Результати лікування проаналізовані в строки до 2 років.

З метою встановлення зв'язку між видом судинної анатомії ВПА та результатами лікування хворих на ВГ за традиційною ІЧФК нами проведений кореляційний аналіз між частотою виявлення нетипової судинної анатомії ВПА та незадовільних результатів лікування цих пацієнтів. У 52 пацієнтів КГ1, яким до втручання проводилося ТУЗД, оцінені результати лікування через 2 роки після операції: 37 (71,1%) - добрих результати, 8 (15,4%) - задовільних, 7 (13,5%) - незадовільних. Серед цих хворих у 43 (82,7%) виявлена якісно типова судинна анатомія ВПА, у 9 (17,3%) - якісно нетипова. Між частотою виявлення якісно нетипової судинної анатомії ВПА та незадовільних результатів лікування ВГ за традиційним методом ІЧФК встановлений прямий сильний зв'язок (r = 0,71, p < 0,001), що дає можливість зробити висновок, що ігнорування якісно нетипової судинної анатомії ВПА з найбільшою вірогідністю є однією з основних причин незадовільних результатів лікування ВГ. У хворих за наявності 4-х дистальних гілок ВПА через 2 роки після виконання традиційної ІЧФК негативних результатів лікування не було; за наявності 5 дистальних гілок - негативний результат відзначено в 1 (5,6%); за 6 дистальних гілок - в 1 (5,0%); за 7 дистальних гілок - у 3 (60,0%); за 8 дистальних гілок - у 2 (100,0%) хворих виявлений незадовільний результат. Таким чином, між частотою виявлення кількісно нетипової судинної анатомії ВПА та незадовільними результатами лікування ВГ за традиційною ІЧФК встановлений прямий сильний зв'язок (r = 0,91, p < 0,05), що дає можливість зробити висновок, що кількість дистальних гілок ВПА справляє істотний вплив на частоту негативних результатів лікування, тому велика кількість (7-8) дистальних гілок ВПА з найбільшою вірогідністю є однією з основних причин незадовільних результатів лікування цих хворих.

Спираючись на результати клініко-морфологічних досліджень, ми обґрунтували та впровадили в практику новий метод малоінвазивного лікування ВГ - селективну ІЧФК дистальних гілок ВПА під контролем ТДМ (патент на корисну модель №40438). За допомогою проктоскопа з допплерометричним датчиком визначають топографію дистальних гілок ВПА. З використанням інфрачервоного фотокоагулятора «Lumatec» (Німеччина) здійснюють точкову фотокоагуляцію (експозиція 3 с) ділянки слизової оболонки над внутрішніми гемороїдальними вузлами, в якій за даними ТДМ виявлено дистальну гілку ВПА. Коагуляцію визнавали достатньою при припиненні або значному послабленні допплерометричного сигналу (за необхідності проводили повторну фотокоагуляцію з експозицією 1 с). Топографію дистальних гілок ВПА визначали з допомогою ультразвукового проктоскопу A.M.I. HAL-Doppler II (Австрія) з використанням додаткових технічних прийомів (патент на корисну модель №39573). Паралельно до осі КВ в нього вводять проктоскоп з допплерометричним датчиком. Вісь проктоскопа має бути суворо паралельна осі КВ. Особливістю запропонованої корисної моделі є те, що при дослідження кожного сектору ПК, що відповідає проекції однієї години умовного циферблата, проктоскоп виводять з КВ і потім вводять повторно. Висновок щодо виявлення дистальної гілки ВПА в певному секторі ПК робиться за умови: 1) критерієм діагностики має бути не акустичний сигнал, а форма допплерометричної кривої; 2) пік допплерометричної кривої має бути 3-6 мм - глибина розташування дистальних гілок ВПА; 3) форма допплерометричної кривої має бути параболоподібною - сигнал надходить від дистальної гілки ВПА, тоді як при надходженні сигналу від інших судин допплерометрична крива має форму плато або неправильну форму. Використання запропонованого методу забезпечує зменшення кількості хибних результатів діагностики у порівнянні з такими при застосуванні традиційної ТДМ

Для досягнення позитивного результату лікування за розробленим методом селективної ІЧФК достатньо одного етапу. Це, на нашу думку, досягається за рахунок можливості інтраопераційно перевірити повноту ІЧФК (за припиненням або значним ослабленням допплерометричного сигналу від дистальної гілки ВПА після її коагуляції) та, за необхідності, відразу провести повторну фотокоагуляцію. Показаннями до використання розробленого методу селективної ІЧФК є ВГ (ХГ І-ІІ стадії). Протипоказаннями - ХГ ІІІ-IV стадії, вторинний геморой, гострий аноректальний тромбоз, анальна тріщина з больовим синдромом. У 78 (55,3%) пацієнтів КГ1 для досягнення позитивного результату лікування проводили в один етап, у 49 (34,8%) - в два етапи, у 14 (9,9%) - в три етапи. У хворих КГ2 та ДГ лікування проводили в один етап.

Під час використання традиційної ІЧФК у 101 (71,1%) хворого КГ1 відзначені побічні реакції та ускладнення: дискомфорт в ділянці ПК, не пов'язаний з дивульсією сфінктеру відхідника проктоскопом - у 68 (47,9%), помірно виражений тягнучий біль - у 24 (16,9%), біль в КВ середньої інтенсивності - у 9 (6,3%). Під час проведення шовної дезартеризації ВПА у 53 (72,6%) пацієнтів КГ2 виникли інтраопераційні побічні реакції та ускладнення: дискомфорт в ділянці ПК, не пов'язаний з дивульсією сфінктеру відхідника - у 21 (28,8%), помірно виражений тягнучий біль - у 19 (26,0%), біль в КВ середньої інтенсивності - у 8 (11,0%), кровотеча з проколу слизової оболонки, яка потребувала накладення додаткового Z-подібного шва - у 5 (6,8%). Під час селективної ІЧФК у 16 (15,7%) пацієнтів ДГ відмічалися інтраопераційні побічні реакції та ускладнення: дискомфорт в ділянці ПК, не пов'язаний з дивульсією сфінктеру відхідника - у 12 (11,8%), помірно виражений тягнучий біль - у 4 (3,9%). Встановлено, що в ДГ частота всіх інтраопераційних ускладнень достовірно менша ніж в КГ1 і КГ2 (p<0,001). При цьому, в структурі інтраопераційних ускладнень в ДГ достовірно менше, ніж в КГ1 і КГ2, було таких ускладнень, як дискомфорт в ділянці КВ не пов'язаний з дивульсією сфінктеру (p<0,005), помірно виражений тягнучий біль під час операції (p<0,001), больовий синдром середньої інтенсивності (p<0,01). Крім того, в КГ2 достовірно частіше (p<0,01) спостерігали кровотечу з проколу слизової оболонки ПК, ніж в ДГ.

У 74 (52,1%) хворих КГ1 виникли післяопераційні ускладнення: помірно виражений біль та дискомфорт в ділянці КВ - у 57 (40,1%), біль середньої інтенсивності, з метою купування якого застосовували ненаркотичні аналгетики - в 11 (7,7%), рання кровотеча з коагульованої дистальної гілки ВПА - в 1 (0,7%), гострий тромбоз гемороїдальних вузлів - 5 (3,5%). У 45 (61,6%) хворих КГ2 спостерігали післяопераційні ускладнення: помірно виражений біль та дискомфорт в ділянці КВ - у 21 (28,8%); біль середньої інтенсивності, який потребував призначення ненаркотичних аналгетиків - у 9 (12,3%), виділення з ПК свіжої крові з гематоми в ділянці прошивання - у 4 (5,5%), кровотеча з ПК через 7-10 діб після операції, внаслідок прорізання накладеної лігатури - у 3 (4,1%), рецидив кровотечі з ПК, внаслідок утворення гранульоми навколо інкапсульованої лігатури - у 3 (4,1%), гострий тромбоз гемороїдального вузла - 2 (2,7%), гострий підслизовий парапроктит - у 2 (2,7%), гостра затримка сечі - у 1 (1,4%). У 8 (7,8%) хворих ДГ спостерігали післяопераційні ускладнення: помірно виражений біль та дискомфорт в ділянці КВ - 6 (5,9%), біль середньої інтенсивності, який потребував призначення ненаркотичних аналгетики - 2 (2,0%). Встановлено, що в ДГ частота всіх післяопераційних ускладнень достовірно (p<0,001) менша ніж в КГ1 та КГ2. При цьому, в структурі післяопераційних ускладнень в ДГ достовірно меншою, ніж в КГ1 і КГ2, була частота таких ускладнень, як дискомфорт в ділянці КВ (p<0,001), біль середньої інтенсивності в ділянці ПК (p<0,05). В КГ1 достовірно (p<0,05) більшою була частота гострих тромбозів гемороїдальних вузлів, ніж в ДГ. В КГ2 виявлено достовірно (p<0,05) більше ускладнень у вигляді ранньої та пізньої післяопераційної кровотечі, ніж в ДГ.

Тривалість стаціонарного лікування, безпосередні та віддалені лікування хворих ДГ, КГ1 і КГ2 наведені в табл.

Результати лікування хворих на ВГ (n=316)

В ДГ отримані кращі безпосередні результати лікування, порівняно з такими в КГ1, внаслідок зменшення кількості етапів лікування, а отже, зменшення тривалості стаціонарного лікування одного хворого з 4,36±0,27 до 2,3±0,13 ліжко-дня (p<0,05). Безпосередні результати та тривалість лікування у стаціонарі суттєво не різнилися в ДГ та КГ2 (p>0,05). Проте, використання запропонованого методу селективної ІЧФК дозволило досягти достовірного (p<0,001) зменшення загальної частоти інтра- і післяопераційних ускладнень, уникнути ранньої та пізньої післяопераційної кровотечі у порівнянні з цими показниками в КГ2. Застосування методу селективної ІЧФК дозволило достовірно (р<0,001) покращити віддалені результати лікування хворих на ВГ, порівняно з традиційним методом ІЧФК, а саме: частота досягнення доброго результату збільшилася з 72,3±3,8% до 92,2±2,7%, частота задовільного та незадовільного результату зменшилася відповідно з 16,3±3,1% до 6,9±2,5% та з 11,4±3,7% до 0,98±0,9%.

За нормальні сфінктрометричні показники взяті дані, отримані на 120 добровольцях без колопроктологічних захворювань: ТС в чоловіків становив 65,3±1,9 мм рт. ст., МС - 126,3±3,7 мм рт. ст., ВЗ - 61,0±2,9 мм рт. ст.; ТС у жінок становив 52,1±1,4 мм рт. ст., МС - 105,7±3,4 мм рт. ст., ВЗ - 53,6±2,6 мм рт. ст.

У КГ1 до лікування ТС був вищим від норми на 27,6% - у чоловіків та на 48,8% - у жінок (p<0,001), при чому ця різниця зберігалася на контрольних обстеженнях через 1 та 3 міс, і лише через 6 міс після лікування ТС суттєво не відрізнявся (p>0,05) від нормальних показників. У хворих КГ2 до лікування ТС був вищим від норми на 15,6% - у чоловіків та на 38,4% - у жінок (p<0,001), причому ця різниця зберігалася на контрольному дослідженні через 1 міс, тоді як через 3 і 6 міс після лікування цей показник суттєво не відрізнявся (p>0,05) від норми. У ДГ до лікування ТС був вищим від норми на 24,8% - у чоловіків та на 50,5% - у жінок (p<0,001), причому вже через 1 міс після лікування цей показник суттєво не відрізнявся (p>0,05) від нормальних величин. У КГ1 через 1 і 3 міс ВЗ було достовірно нижчим від норми (р<0,05) і лише через 6 міс ВЗ суттєво не відрізнялося (p>0,05) від нормальних показників. У КГ2 через 1 міс ВЗ було достовірно нижче норми (р<0,05), а через 3 і 6 міс - суттєво не відрізнялося (p>0,05) від такого у групі добровольців. У ДГ вже через 1 міс ВЗ суттєво не відрізнялося (p>0,05), від відповідного показника у групі добровольців.

Таким чином, у хворих на ВГ до лікування відзначене достовірне (p<0,001) підвищення ТС, поряд з компенсаторним зниженням ВЗ (p<0,05). У пацієнтів, яким виконували традиційну ІЧФК, спостерігали зниження ТС до норми через 6 міс після втручання. У хворих після застосування шовної дезартеризації ВПА цей показник нормалізувався через 3 міс, після селективної ІЧФК - вже через 1 міс після втручання. У пацієнтів, яких лікували з використанням традиційної ІЧФК, ВЗ збільшувалось до норми через 6 міс, після застосування шовної дезартеризації ВПА - через 3 міс, після селективної ІЧФК - вже через 1 міс після втручання. Кращі сфінктерометричні показники в ДГ, на нашу думку, пояснюються тим, що при застосуванні розробленого методу відбувається більш повна дезартеризація внутрішніх гемороїдальних вузлів і, як наслідок, більш раннє їх склерозування, зникнення патологічної аферентації від них, яка спричиняє рефлекторне підвищення ТС та компенсаторне зменшення ВЗ до лікування.

При порівняльному аналізі ЯЖ у хворих на ВГ встановлено, що в КГ1 через 6 міс після лікування суттєво (р<0,05) покращилися 5 з 8 показників ЯЖ, через 1 рік - достовірно кращими залишилися 3, через 2 роки - лише 1 з 8 показників ЯЖ хворого. В КГ2 через 6 міс суттєво (р<0,05) покращилися 7 з 8 показників ЯЖ, через 1 рік - достовірно кращими були 3, через 2 роки - 5 з 8 показників ЯЖ хворого. В ДГ в строки до 2 років всі 8 показників ЯЖ були достовірно (р<0,01) кращими у порівнянні з вихідними та відповідними показниками в КГ1. Отже, у хворих на ВГ, яких лікували за розробленим методом селективної ІЧФК, в строки спостереження до 2 років показники ЯЖ були достовірно (p<0,05) кращі, ніж у хворих, яких лікували за традиційним методом ІЧФК та методом шовної дезартеризації ВПА.

Таким чином, застосування запропонованого методу селективної ІЧФК дозволяє достовірно зменшити частоту безпосередніх та віддалених рецидивів захворювання, зменшити частоту інтра - та післяопераційних ускладнень, покращити ЯЖ хворих та функціональні результати лікування, порівняно з відповідними показниками після традиційної ІЧФК. У порівнянні з методом шовної дезартеризації ВПА, розроблений метод лікування дозволяє зменшити частоту інтра - та післяопераційних ускладнень, покращити ЯЖ хворих та досягти більш швидкої нормалізації сфінктерометричних показників при збереженні відповідної частоти безпосередніх та віддалених рецидивів захворювання.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо покращання результатів хірургічного лікування хворих на внутрішній геморой, шляхом впровадження нових діагностичних технологій та методів лікування, що дозволяє знизити частоту рецидивів захворювання, інтра- і післяопераційних ускладнень, зменшити тривалість стаціонарного лікування, покращити функціональні результати лікування та якість життя пацієнтів.

1. Внутрішній геморой становить 39,1% в структурі всіх захворювань прямої кишки, з них 77,4% хворих працездатного віку; незадовільні віддалені результати лікування хворих на внутрішній геморой за традиційним методом інфрачервоної фотокоагуляції становлять 11,4%.

2. Основною причиною незадовільних результатів лікування хворих на внутрішній геморой за традиційним методом інфрачервоної фотокоагуляції є кількісно (14,1%) та якісно (18,8%) нетипова судинна анатомія верхньої прямокишкової артерії, частота виявлення якої корелює з частотою незадовільних результатів лікування (r=0,71, p<0,001 та r=0,91, p<0,05, відповідно).

3. Трансректальне ультразвукове дослідження та трансректальна допплерометрія за інформативністю, чутливістю (77,8% і 88,9%, відповідно) та прогностичною цінністю позитивного результату (77,8% і 72,7%, відповідно) не поступаються морфометричному методу діагностики, а тому є методами вибору діагностики судинної анатомії верхньої прямокишкової артерії у хворих на внутрішній геморой.

4. Застосування розробленого методу визначення судинної анатомії верхньої прямокишкової артерії з використанням трансректальної допплерометрії (патент на корисну модель №39573) дозволяє врахувати всі її види при лікуванні хворих на внутрішній геморой.

5. Впровадження розробленого методу хірургічного лікування внутрішнього геморою (патент на корисну модель №40438) дозволило покращити результати лікування у порівнянні з традиційним методом інфрачервоної фотокоагуляції: зменшити тривалість стаціонарного лікування з 4,36 до 2,3 ліжко-дня (p<0,05), частоту післяопераційних ускладнень, задовільних та незадовільних віддалених результатів лікування - відповідно з 16,3% до 6,9% та з 11,4% до 0,98%, (р<0,001). Використання розробленого методу дозволило зменшити частоту інтра- і післяопераційних ускладнень (p<0,05) у порівнянні з такою при застосуванні методу шовної дезартеризації верхньої прямокишкової артерії.

6. Застосування запропонованого методу лікування внутрішнього геморою забезпечує досягнення кращих показників якості життя, більш швидкого зниження тонусу сфінктеру та зростання вольового зусилля (через 1 міс після лікування, p<0,05), порівняно з цими показниками після шовної дезартеризації (через 3 міс, p<0,05) та традиційної інфрачервоної фотокоагуляції (через 6 міс, p<0,05).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Мішалов В.Г. Хірургічне лікування геморою / В.Г. Мішалов, В.А. Дібров, Є. В. Цема // Хірургія України. - 2008. - №3. - С. 67-86.

2. Дослідження зв'язку між ангіоархітектонікою верхньої прямокишкової артерії та результатами лікування хворих на хронічний геморой І-ІІ стадії за методикою інфрачервоної фотокоагуляції / В.А. Діброва І. А. Лурін, А.А. Шудрак, О. І. Уманець, Є. В. Цема // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. - 2008. - №3. - С. 162-167 (участь в обстеженні та хірургічному лікуванні хворих на геморой, статистичний кореляційний аналіз отриманих результатів).

3. Сучасні підходи до лікування хворих з хронічним внутрішнім гемороєм / І.А. Лурін, А.А. Шудрак, О. І. Уманець, В.С. Нечай, Ю.В. Яринич, Є.В. Цема, О.П. Біба // Хірургія України. - 2008. - №4. - С. 115-120 (аналіз джерел літератури, статистична обробка отриманих даних, формулювання висновків).

4. Ковальський М.П. Термінологічні аспекти в сучасній колопроктології / М.П. Ковальський, В.А. Діброва, Є.В. Цема // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2008. - №3. - С. 89-88.

5. Цема Є.В. Функціональні результати лікування хворих з хронічним гемороєм методом інфрачервоної фотокоагуляції / Є. В. Цема, В.А. Діброва // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. - 2008. - №4. - С. 134-137.

6. Порівняльна характеристика малоінвазивних методик лікування хворих на хронічний геморой / І. А. Лурін, А.А. Шудрак, О.І. Уманець, Ю.В. Яринич, Є.В. Цема, В.С. Нечай // Практична медицина. Науково-практичний журнал Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. - 2008. - №6. - С. 26-28 (набір клінічного матеріалу, участь в обстеженні та хірургічному лікуванні хворих).

7. Ковальський М.П. Ангіоархітектоніка дистальних гілок верхньої прямокишкової артерії в нижньоампулярному відділі прямої кишки / М.П. Ковальський, В.А. Діброва, Є. В. Цема // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2008. - №4. - С. 6-10.

8. Лурін І. А. Віддалені результати малоінвазивного лікування хворих з хронічним внутрішнім гемороєм за методикою інфрачервоної фотокоагуляції / І. А. Лурін, Є.В. Цема // Український медичний часопис. - 2009. - №1. - С. 84-87.

9. Оцінка якості життя хворих з хронічним внутрішнім гемороєм, що лікувалися за методикою інфрачервоної фотокоагуляції / В.Г. Мішалов, Ю.А. Діброва, Є. В. Цема, В.А. Діброва // Клінічна хірургія. - 2009. - №3. - С. 24-27 (анкетування хворих груп спостереження, обчислення показників якості життя пацієнтів, формулювання висновків).

10. Патент на корисну модель №39573 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб визначення ангіоархітектоніки дистальних гілок верхньої прямокишкової артерії / В.Г. Мішалов, Є.В. Цема, А.А. Шудрак, О.І. Уманець, В.С. Нечай, О.П. Біба. - Заявл. 29.12.08; опубл. 25.02.09, Бюл. №4 (ідея вдосконалення методу діагностики та його теоретичне обґрунтування).

11. Патент на корисну модель №40438 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного лікування хронічного внутрішнього геморою / А.А. Шудрак, О.І. Уманець, Є.В. Цема, В.С. Нечай, О.П. Біба. - Заявл. 29.10.08; опубл. 10.04.09, Бюл. №7 (ідея вдосконалення методу лікування та його теоретичне обґрунтування).

12. Результати лікування хворих на хронічний внутрішній геморой ІІ-ІІІ стадії за методикою прошивання дистальних гілок верхньої прямокишкової артерії під допплерометричним контролем з вакуумним лігуванням внутрішніх гемороїдальних вузлів латексними кільцями / І. А. Лурін, А.А. Шудрак, О.І. Уманець, Ю.В. Яринич, Є.В. Цема, В.С. Нечай, О.П. Біба // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії: матеріали наук.-практ. конф. «Актуальні питання надання спеціалізованої медичної допомоги в Головному військово-медичному клінічному центрі», К. - 2008. - №4. - С. 27-29 (участь в обстеженні та хірургічному лікуванні хворих, аналіз отриманих результатів).

13. Мішалов В.Г. Порівняльний аналіз функціональних результатів малоінвазивного лікування хворих з хронічним внутрішнім гемороєм з використанням інфрачервоної фотокоагуляції / В.Г. Мішалов, Є. В. Цема // Хірургія України: матеріали наук.-практ. міжнар. конф. «Актуальні питання хірургії», К. - 2009. - №1. - С. 80-85.

Размещено на Allbest.ru