Остеосинтез навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток зустрічно-компресуючими гвинтами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Остеосинтез навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток зустрічно-компресуючими гвинтами

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Навколо-внутрішньосуглобові переломи кісток належать до числа розповсюджених пошкоджень у людей різних вікових груп, частота їх за даними різних авторів досягає 25-40% (Шестерня Н.А., 1989; Яременко Д.А., 1996; Корнілов Н.В., 2005; Клімов Н.М., 1967). У багатьох пацієнтів принципи лікування таких пошкоджень - точна репозиція та рання функція, можуть бути забезпечені тільки за допомогою оперативного лікування - остеосинтезу, однак при цьому частота ускладнень досягає - 6 - 8%, з них найбільш часто спостерігаються злам та міграція імплантатів, вторинне зміщення кісткових уламків, посттравматичні деформації, псевдоартрози, остеоартроз (Анкін Л.Н., 1992; Ванхальский С.Б., 2003; Ролік О.В., 2005; Сафранюк В.М., 2005; Левенець В.М., 1989).

В ортопедо-травматологічній практиці для остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток широко застосовуються традиційні спонгіозні, кортикальні, малеолярні гвинти системи АО.

Недоліком традиційних спонгіозних гвинтів, які застосовують як компресійні для остеосинтезу кісткових уламків, є однонаправленість компресії від дистального відламку до проксимального. Однонаправленість компресії не завжди клінічно доцільна, а компресійний та фіксуючий ефект є обмежені. Так, застосування традиційних спонгіозних гвинтів діаметром 6,5 мм системи АО дозволяє досягнути сили компресії фрагментів в межах 2 тисяч Н (Muller M.H., Allgoner R., Schneyder Н.; 1990). Збільшення сили компресії фрагментів вище 2 тисяч Н в ділянці контакту головки гвинта з кісткою, призводить до руйнування кіркового шару кістки, губчатої частини кістки по діаметру каналу, створеного свердлом, мечиком і самим гвинтом, що в результаті призводить до нестабільності остеосинтезу.

Тому у хворих з навколо-внутрішньосуглобовими переломами кісток виникла необхідність застосування для остеосинтезу гвинтів, конструкція яких усуває відмічені недоліки традиційних спонгіозних гвинтів системи АО.

Широка розповсюдженість навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток, високий рівень ускладнень традиційних способів остеосинтезу та необхідність розробки гвинтів нової конструкції, обумовили актуальність даного дослідження, мету і завдання.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до плану виконання кандидатських дисертацій Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, а також у рамках самостійної науково-дослідної роботи «Остеосинтез навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток зустрічно-компресуючими гвинтами» (державний реєстраційний номер 0106U001809).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток шляхом розробки і застосування для металоостеосинтезу зустрічно-компресуючих гвинтів.

Завдання дослідження:

· вивчення віддалених результатів остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток традиційними імплантатами, встановлення частоти і характеру ускладнень;

· за допомогою математичних розрахунків визначити необхідні технічні характеристики запропонованих для остеосинтезу зустрічно-компресуючих гвинтів та їх переваги у порівнянні з традиційними спонгіозними гвинтами;

· за допомогою біомеханічних досліджень визначити порівняльні міцністні характеристики фіксації традиційних спонгіозних гвинтів системи АО і зустрічно-компресуючих гвинтів до епі-метафізів кісток;

· розробити та впровадити в клініці техніку застосування зустрічно-компресуючих гвинтів для остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток;

· встановити показання до остеосинтезу зустрічно-компресуючими гвинтами при навколо - внутрішньосуглобових переломах кісток;

· вивчити результати остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток зустрічно-компресуючими гвинтами.

Об`єкт дослідження: навколо-внутрішньосуглобові переломи кісток, епі-метафізи плечової, стегнової та великогомілкової кісток.

Предмет дослідження: остеосинтез навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, біомеханічні, фізико-математичні (теоретичні).

Наукова новизна отриманих результатів

· за допомогою фізико-математичних розрахунків проведено теоретичне обґрунтування переваг використання зустрічно-компресуючих гвинтів у порівнянні із спонгіозними гвинтами системи АО;

· виявлена закономірність між осьовим зусиллям різьби малого і великого діаметрів за допомогою визначення кута підйому гвинтової лінії, який становить Ш=9є38' - для різьби більшого діаметру і Ш=11є27' - для різьби меншого діаметру. Це вказало на існуюче більш рівномірне розподілення компресійних зусиль на кісткові відламки на відміну від спонгіозних гвинтів системи АО;

· розрахована доля моменту, який витрачається на створення осьового зусилля від повного моменту затяжки гвинта;

· встановлена оптимальна величина компресії між кістковими відламками, яка становить 1465Н, що не перевищує міцностні характеристики епі-метафізів кісток;

· вивчений запас міцності з'єднання «кістка-гвинт» (за кількістю витків), необхідний для забезпечення надійності фіксації при різних величинах статичного дозованого навантаження (50 кг - мінімальна, 138,44 кг - середня, 160 кг - максимальна), який становить від 1,3 до 3,6 витка різьби діаметром 6,5 мм для зустрічно-компресуючих гвинтів;

· на основі результатів біомеханічних досліджень на епі-метафізах трупних кісток дорослих людей доведено, що міцностні характеристики фіксації імплантатів з кісткою при застосуванні зустрічно-компресуючих гвинтів, в порівнянні з традиційними спонгіозними гвинтами системи АО, підвищуються у 1,3 - 2,6 рази (р‹0,05).

Практичне значення.

Створений комплект зустрічно-компресуючих гвинтів для остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток.

Застосування таких гвинтів для остеосинтезу переломів груп А і В за класифікацією АО, а також групи С, разом з пластинами дозволило попередити найбільш розповсюджені ускладнення традиційного остеосинтезу у вигляді міграції, поломки імплантатів, вторинного зміщення кісткових уламків і, як наслідок, формування посттравматичних деформацій кісток і псевдоартрозів.

Вивчення віддалених результатів остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток зустрічно-компресуючими гвинтами показало наявність добрих віддалених результатів у 49 випадках (72,1±5,4%), задовільних - у 17 випадках (25,0±5,3%). Було 2 випадки (2,9±2,0%) з незадовільними результатами, через ускладнення у вигляді асептичного некрозу головки плечової та стегнової кісток.

Обгрунтовано застосування в стаціонарах створеного комплекту зустрічно-компресуючих гвинтів для остеосинтезу внутрішньосуглобових переломів кісток.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Автор виконав клініко-рентгенологічні, експериментальні дослідження, провів аналіз ранніх і віддалених результатів лікування пацієнтів, а також архівних матеріалів. Розробив та впровадив техніку остеосинтезу зустрічно-компресуючими гвинтами. Самостійно виконав ряд операцій остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток, проводив курацію пацієнтів.

Здобувач здійснив статистичну обробку і наукову інтерпретацію отриманих результатів. Науково обґрунтував концептуальні підходи до розробки комплекту зустрічно-компресуючих гвинтів для остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток.

Впровадження результатів в практику. По матеріалам дисертації отримано 11 актів впровадження результатів досліджень в обласних, міських і районних лікарнях міст Києва, Чернігова, Донецька, Хмельницька, Харкова, Івано-Франківська, Запоріжжя, Житомира. Результати лікування пацієнтів в закладах, де проходило впровадження, співпадають з даними автора дисертації. Результати досліджень також впроваджені в навчальні плани кафедри ортопедії і травматології №1 НМАПО імені П.Л. Шупика.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на VI і VII Українських конференціях молодих вчених, присвячених пам`яті академіка В.В. Фролькіса «Актуальні проблеми старіння» та «Актуальні проблеми геронтології та геріатрії» (Київ, 2005, 2006 рр.); на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Остеосинтез» (Маріуполь, 2004 р.); II Міжнародної науково-практичної конференції «Малоінвазивні методи лікування пошкоджень та захворювань опорно рухового апарату» (Чернівці, 2005 р.); II Міжнародній медико-фармацевтичній конференції молодих вчених (Чернівці, 2005 р.); III Міжнародній медико-фармацевтичній конференції молодих вчених (Чернівці, 2006 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Малоінвазивна хірургія» в травматології та ортопедії» (Київ, 2005 р.); VI Українському симпозіумі «Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування» (Луганськ, 2005 р.); Науково-практичній конференції - семінарі молодих вчених «Майбутнє сучасної хірургії» (Львів, 2005 р.); Науково-практичній конференції «Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини» (Суми 2005 р.); Х Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль 2006 р.); Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування, медична реабілітація, фізіотерапія при переломах кісток та захворюваннях суглобів» (Київ-Маньківка, 2008 р.); Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Лікування внутрішньо - та навколосуглобових пошкоджень» (Одеса, 2009 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових робіт, з яких 7 - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінці друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4-х розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, додатку. Текст дисертації ілюстрований 11 таблицями, 30 рисунками. Список використаної літератури містить 376 джерел, 191 з яких - кирилицею.

Основний зміст дисертації

компресуючий гвинта внутрішньосуглобовий перелом

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз клінічних, фізико-математичних і біомеханічних досліджень. Клінічні спостереження охоплюють пацієнтів різних вікових груп з навколо-внутрішньосуглобовими переломами кісток, яким виконаний остеосинтез різними імплантатами в клініках травматології та ортопедії клінічних лікарень №6 та №8 м. Києва (бази кафедри ортопедії та травматології №1 НМАПО імені П.Л. Шупика) за період з 2003 по 2008 роки. Всього під спостереженням знаходилось 328 хворих з навколо-внутрішньосуглобовими переломами кісток, яким виконувались різні варіанти металоостеосинтезу в залежності від локалізації, характеру перелому за класифікацією АО, статі, віку. З 328 пацієнтів жінок було 129, чоловіків - 199; жінок у віці 20 - 29 років - 8; 30 - 39 років - 17; 40 - 49 років - 41; 50 - 59 років - 31; 60 - 69 років - 18; 70 років та старше - 14; чоловіків у віці 20 - 29 років - 33; 30 - 39 років - 59; 40 - 49 років - 48; 50 - 59 років - 42; 60 - 69 років - 14; 70 років та старше - 3. Переломи проксимального відділу плечової кістки спостерігались у 24 випадках; дистального відділу плечової кістки - у 23; проксимального відділу кісток передпліччя - 14; дистального відділу кісток передпліччя - 16; проксимального відділу стегнової кістки - 77; дистального відділу стегнової кістки - 28; проксимального відділу кісток гомілки - у 29; дистального відділу кісток гомілки - у 117. Більшість навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток спостерігалось у чоловіків, ніж у жінок. Як у чоловіків, так і у жінок більш розповсюджені переломи нижніх кінцівок ніж переломи верхніх кінцівок. Домінуючу частину усіх навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток становили переломи дистального відділу кісток гомілки та проксимального відділу стегнової кістки. Згідно класифікації АО навколо-внутрішньосуглобові переломи кісток типу «А» спостерігались у 90 випадках, внутрішньосуглобові переломи «прості» типу «В» - у 163, уламкові та багатоуламкові типу «С» - у 75 випадків. Пацієнти умовно розподілені нами на 2 групи: після традиційного остеосинтезу відокремлені у першу групу, а після остеосинтезу зустрічно-компресуючими гвинтами та пластинами із зустрічно-компресуючими гвинтами - у другу групу. У пацієнтів, які перебували під спостереженням, при навколо-внутрішньосуглобових переломах кісток верхніх та нижніх кінцівок традиційний остеосинтез (гвинтами системи АО та пластинами з гвинтами) виконаний у 256 випадках (78,05%), остеосинтез зустрічно-компресуючими гвинтами - у 72 випадках (21,95%). Серед хворих яким проведений традиційний остеосинтез у 15 спостерігались переломи проксимального відділу плечової кістки; у 17 - дистального відділу плечової кістки; у 10 - проксимального відділу кісток передпліччя; у 15 - дистального відділу кісток передпліччя; у 63 - проксимального відділу стегнової кістки; у 19 - дистального відділу стегнової кістки; у 14 - проксимального відділу великогомілкової кістки; у 103 - дистального відділу кісток гомілки. Із загального переліку хворих з традиційним остеосинтезом, остеосинтез гвинтами (спонгіозними, кортикальними, молеолярними) виконаний у 102 пацієнтів (31,09%); пластинами (прямими, L, T - подібними, кутоподібними) з спонгіозними гвинтами виконаний у 154 пацієнтів (46,95%); зустрічно-компресуючими гвинтами - у 30 (9,15%); пластинами з зустрічно-компресуючими гвинтами - у 42 пацієнтів (12,8%). Вибір показань до способу традиційного остеосинтезу при навколо-внутрішньосуглобових переломах кісток здійснювався на основі класифікації АО.

Остеосинтез навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток зустрічно-компресуючими гвинтами та пластинами виконаний у 72 випадках (21,95%), в тому числі при переломах проксимального відділу плечової кістки - у 9; дистального відділу плечової кістки - у 6; проксимального відділу стегнової кістки - у 14; дистального відділу стегнової кістки - у 9; проксимального відділу кісток передпліччя - у 4; дистального відділу кісток передпліччя - у 1; проксимального відділу великогомілкової кістки - у 15; дистального відділу гомілки - у 14. Показаннями до остеосинтезу зустрічно-компресуючими гвинтами були навколо-внутрішньосуглобові переломи кісток типів А та В за класифікацією АО, а пластинами з зустрічно-компресуючими гвинтами - переломи типу С.

Для остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток нами удосконалена та створена конструкція зустрічно-компресуючих гвинтів з наявними двома різьбами різного діаметру (деклараційний патент України на корисну модель №6346 від 16.05.2005 року): в підголовчатій частині гвинта діаметр різьби 6,5 мм, на протилежній частині гвинта діаметр різьби 4,5 мм (рис. 1а). Довжина кожної різьби коливається в межах від 5,0 мм до 30,0 мм. Тіло гвинта довжиною від 9,0 до 37 мм та діаметром 4,0 мм, розташоване між двома різьбами, не має різьби. В комплект для остеосинтезу входять гвинти довжиною від 30 до 100 мм (рис. 1б). Гвинти виготовленні із титанового сплаву ВТ 16, де основою є титан, алюміній складає від 1,3 до 3,0%, молібден - від 4,5 до 5,5%, ванадій - від 4,0 до 5,0%, вуглець 0,1%, залізо 0,25%, кремній 0,15%, цирконій 0,3%.

а б

Рис. 1. Схематичне зображення зустрічно-компресуючого гвинта: 1 - головка гвинта; 2 - різьба діаметром 6,5 мм; 3 - тіло гвинта; 4 - різьба діаметром 4,5 мм. - а, набір зустрічно-компресуючих гвинтів для остеосинтезу - б

Техніка операції: у передопераційному періоді по рентгенограмах пацієнтів розраховувалась довжина гвинтів, клинків та накладних компонентів пластин. Використовувались традиційні оперативні доступи до епі-метафізів кісток у зоні зламу. Після репозиції фрагментів в них електродрилем зі свердлом діаметром 4,5 мм створювали канал під гвинт перпендикулярно по відношенню до площини зламу. Після цього мітчиком діаметром 4,5 мм, проводили «нарізку» різьби у фрагментах пошкодженої кістки під менший діаметр гвинта. Після чого розсвердлювали канал в ближчому кортикальному шарі під різьбу гвинта більшого діаметру 6,5 мм. Мітчик більшого діаметру, що відповідає розміру різьби підголовчатої частини гвинта, не використовували. Глибиноміром вимірювали довжину каналу у фрагментах кістки. Стандартною шестигранною викруткою в підготовлений канал фрагментів кістки вкручували гвинт, при цьому різьба гвинта меншого діаметру закріплялась у протилежному кістковому фрагменті, його кортикальному шарі, або не доходила до нього, в залежності від виду та локалізації зламу, а більшого діаметру - шляхом «самонарізання» у фрагменті, що знаходиться під головкою гвинта. При вгвинчуванні головки гвинта до упору у кістку, спостерігалась зустрічна компресія відламків: протилежний головці гвинта відламок підтягувався за рахунок проксимальної різьби гвинта, а відламок, що знаходився під головкою гвинта, з ще більшим зусиллям, за рахунок більшого діаметру різьби, підтягувався назустріч (рис. 2).

Техніка використання зустрічно-компресуючих гвинтів здійснювалась нами також при фіксації пластин до епі-метафізів кісток, що схематично представлено на рис. 3.

а б

Рис. 2. Схематичне зображення фрагментарного зламу великого горбика з епіфізом правої плечової кістки (а) та остеосинтез його зустрічно-компресуючими гвинтами (б)

а б

Рис. 3. Схематичне зображення фрагментарного зламу латерального виростку правої великогомілкової кістки (а) та остеосинтезу пластиною з зустрічно-компресуючими та кортикальними гвинтами (б)

Остеосинтез зустрічно-компресуючими гвинтами виконаний нами у 72 пацієнтів з навколо-внутрішньосуглобовими переломами кісток. Будь-яких технічних складностей, при застосуванні способу, нами не відмічено, так само як і при видаленні імплантатів після консолідації кісткових відламків.

При реабілітації хворих першої групи після традиційного металоостеосинтезу використовувались різні способи іммобілізації верхніх та нижніх кінцівок. Іммобілізація здійснювалась гіпсовими пов'язками, пов'язками системи «Scoch-Cast», ортопедичними шинами, модифікованими ортезами. Характер та тривалість іммобілізації залежав від характеру зламу, способу та стабільності остеосинтезу. У хворих другої групи при остеосинтезі навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток верхніх кінцівок зустрічно-компресуючими гвинтами іммобілізація тривала строком до 2-3 тижнів, нижніх кінцівок - до 3-4 тижнів. В післяопераційному періоді після остеосинтезу пластинами, напруженого остеосинтезу, проводилась полегшена нетривала іммобілізація кінцівок (хустинкова пов'язка, короткі лонгети).

Реабілітаційні заходи (ЛФК, масаж, фізіотерапія) проводились відповідно трьом функціональним періодам. У І періоді назначали дихальну гімнастику, імпульсну лікувальну гімнастику для кінцівок з іммобілізуючими пов'язками, а також активну гімнастику при відсутності іммобілізації. При навколо-внутрішньосуглобових переломах кісток нижніх кінцівок хворих навчали ходьбі з милицями, призначались масаж, УВЧ-терапія, магнітотерапія, електрофорез. ІІ функціональний період, починався після зняття іммобілізуючих пов'язок. У цьому періоді проводили активну ЛФК для уражених сегментів кінцівок, дозоване навантаження на кінцівки, масаж та фізіотерапію. У ІІІ функціональному періоді при консолідації навколо-внутрішньосуглобових переломів дозволялось повне навантаження на кінцівки, продовжувалась лікувальна гімнастика з навантаженнями.

У пацієнтів після остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломах кісток зустрічно-компресуючими гвинтами верхніх кінцівок (32 хворих) у післяопераційному періоді кінцівка розміщувалась на клиноподібну подушку, шину ЦИТО або хустинкову пов'язку; при переломах нижніх кінцівок (27 хворих) - бинтувалась еластичним бинтом, на декілька днів накладалась деротаційна гіпсова шина. У цих пацієнтів І функціональний період був порівняно коротким - усього 2 - 4 дні. Стабільна фіксація кісткових відламків дозволяла скоротити строки І періоду, рано почати ІІ-й період з активною лікувальною гімнастикою уражених сегментів кінцівок. Повне функціональне та статичне навантаження на кінцівки хворим дозволяли в ІІІ функціональному періоді, після консолідації кісткових відламків продовжували масаж та фізіотерапію.

Пацієнтам похилого та старечого віку, а також при наявності ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень в післяопераційному періоді, проводилась їх профілактика: на протязі 2-3 тижнів призначались низькомолекулярні антикоагулянти - «Фраксипарін», «Клексан», «Фрагмін», хворих активізували в ліжку у І функціональному періоді, якомога раніше піднімали на милиці. Для профілактики гнійно-запальних ускладнень призначали антибіотики цефалоспоринового ряду, які вводились внутрішньовенно при введенні хворих у наркоз, а також внутрішньом'язово протягом 3 днів після операції.

Пацієнтам призначали препарати кальцію, вітамін D3, полівітаміни та мікроелементи («Кальцій-вітрум», «Мікродевід», «Відеін», «Кальцемін», «Кальцій-D3-нікомед», харчові добавки - «Спірулін», «Бон-Сі», «Кальцій - Магній - Хелат»). Разом з цим хворим призначали ЛФК, масаж, фізіотерапію (електрофорез, магнітотерапія, УВЧ-терапія), дозовану статико-динамічну функцію пошкоджених сегментів кінцівок. Пацієнтам похилого та старечого віку, з ціллю профілактики та лікування остеопорозу, призначалась антирезорбтивна терапія. При постменопаузальному остеопорозі використовувались «Фосамакс», «Міакальцик» - препарати, що інгібують підвищену резорбцію кісткової тканини, при сенільному остеопорозі - «Остеогенон», що має як антирезорбтивний ефект, так і активує процеси остеогенезу. Крім того, розірваними курсами (1-1,5 місяця) призначали прийом «Муміє».

Стабільність остеосинтезу зустрічно-компресуючими гвинтами дозволяла не тільки обходитись без тривалої іммобілізації верхніх та нижніх кінцівок гіпсовими та іншими фіксуючими пов'язками, але й раніше та активно проводити реабілітаційні заходи у ІІ-ІІІ функціональних періодах, які включали статичне дозоване навантаження кінцівок. Це надавало змогу розширяти руховий режим пацієнтів як у стаціонарних, так і у амбулаторних умовах.

Оцінка віддалених результатів проводилась диференційовано з урахуванням характеру та давності травми, наявності ускладнень, обумовлених важкістю переломів, помилками та ускладненнями, допущеними у лікуванні хворих до госпіталізації. В основу оцінки результатів лікування переломів та їх наслідків лягли суб'єктивні та об'єктивні дані, отримані під час обстеження хворих, а також дані амбулаторних карт, матеріали МСЕК.

Вивчення віддалених результатів проводилось згідно стандартів оцінки якості лікування пошкоджень та захворювань органів опори і руху, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 3.03.1994 р. №44, в термін від 1 до 5 років після оперативного втручання, а також на підставі клініко-рентгенологічної схеми, яка включала визначення 7 тестів: власна оцінка результату пацієнтом, наявність консолідації перелому та біомеханічних порушень, довжина кінцівки, нейротрофічні порушення, амплітуда рухів в пошкодженому суглобі, опороспроможність і функція кінцівки, професійна реабілітація пацієнтів. Кожен із приведених тестів оцінювали в балах від 1 до 3. До добрих результатів відносили суму балів 21-17, задовільному - 16-11, сума балів менше ніж 10 характеризувала незадовільний результат.

Для подальшого застосування імплантатів у клінічній практиці з ціллю остеосинтезу переломів кісток важливо теоретично обґрунтувати їх функціональні характеристики: за допомогою фізико - математичних розрахунків, використовуючи формули, які застосовуються у техніці для оцінки технологічних ознак різьбових з'єднань, нами вивчений механізм взаємодії системи кістка - відламок - гвинт. За допомогою таких розрахунків також вивчалась закономірність між осьовим зусиллям різьби малого та більшого діаметрів в зустрічно-компресуючому гвинті, та визначення оптимальної площі несучих поверхонь різьб, оптимальної кількості витків і ширини їх кроку, необхідної довжини більшої та меншої різьб і всього зустрічно-компресуючого гвинта для створення компресії та попередження зриву різьби малого діаметру з більшим кроком у процесі укручування гвинта в кістку. Крім цього визначався запас міцності з'єднання системи кістка - відламок - гвинт при статичному дозованому навантаженні. Також розраховувалася доля моменту, що витрачається на створення осьового зусилля від повного моменту затягування зустрічно-компресуючого гвинта, яка дозволяла визначити направленість і величину компресії.

Біомеханічні досліди виконані в інституті надтвердих матеріалів АН України ім. В.М. Бакуля в лабораторії технології виробництва композиційних матеріалів. З метою проведення біомеханічних досліджень заготовлено 63 епі-метафізи трупних кісток дорослих людей. При цьому виконаний забір 14 епі-метафізів проксимального відділу плечової кістки, 14 - дистального відділу стегнової кістки, 21 - проксимального відділу стегнової кістки, 14 - проксимального відділу великогомілкової кістки. Фрагменти кінцівок очищували від м'яких тканин, після чого поміщали в 10% розчин формаліну.

Заготовленні епі-метафізи трупних кісток при різних варіантах фіксації встановлювали в розривну машину, що розвивала зусилля до 9800 Н по шкалам: шкала А - 0-1960 Н, шкала В - 0-4900 Н, шкала С - 0-9800Н. Можлива швидкість механічного навантаження знаходилась в межах від 24 до 100 мм/хв. При цьому механічні зусилля, необхідні для відриву імплантатів від епі-метафізів кісток показали міцностні характеристики фіксації спонгіозних гвинтів системи АО, динамічних гвинтів системи АО та зустрічно-компресуючих гвинтів.

Комітетом з етики НМАПО імені П.Л. Шупика прийнято рішення, що виконані клініко-експериментальні дослідження відповідають етичним нормам, прийнятим міжнародним співтовариством і українським законодавством (протокол КЕ №9 (44) від 03.11.2008).

Всі цифрові результати досліджень піддавались обробці статистичними методами за допомогою програм MS Excel XP і «STATISTICA» 6.0. Для перевірки гіпотез рівності генеральних середніх використовувався критерій Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення

В динаміці спостереження пацієнтів віддалені результати остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток в строки від 1 до 3 років із 328 пацієнтів вивчені у 284. В силу різних причин (проживання у віддалених регіонах, небажання з`являтись на контрольний огляд, соматичні захворювання) 44 хворих не з'явилися на контрольні огляди у ці строки. Із загальної кількості пацієнтів, у яких вивчені віддалені результати, остеосинтез гвинтами АО (спонгіозними, кортикальними, малеолярними) виконаний у 101 випадку, пластинами з спонгіозними та кортикальними гвинтами АО - у 115, зустрічно-компресуючими гвинтами - у 28, пластинами з зустрічно-компресуючими та кортикальними гвинтами - у 40.

Добрі клініко-рентгенологічні віддалені результати після остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток гвинтами АО, пластинами з спонгіозними та кортикальними гвинтами АО отримані у 132 випадках (61,2±4,5%), задовільні - у 69 (31,9±4,3%), незадовільні - у 15 (6,9±2,4%). При добрих результатах встановлена консолідація переломів кісток, відновлення функціональних порушень, пацієнти були реабілітовані.

Після остеосинтезу в пацієнтів з задовільними результатами відмічалась консолідація переломів кісток, але зберігались анатомічні або функціональні порушення. Серед анатомічних порушень виявлені консолідовані у неправильному положенні переломи кісток та посттравматичні деформації (9 пацієнтів); серед функціональних порушень - контрактури, гіпотрофії м`язів, кульгавість (12 пацієнтів), нейродістрофічний синдром (6 пацієнтів). Пацієнти із задовільними результатами були повністю реабілітовані. Незадовільні результати остеосинтезу гвинтами АО, пластинами з спонгіозними та кортикальними гвинтами АО виникали з причин ускладнень у вигляді міграції, зламу імплантатів (гвинтів, пластин), вторинного зміщення кісткових відламків, появи посттравматичних деформацій (3 пацієнта) та псевдоартрозів (3 пацієнта). У 2 пацієнтів незадовільні результати були зумовлені посттравматичним асептичним некрозом головки плечової кістки.

Аналіз віддалених результатів у хворих з навколо-внутрішньосуглобовими переломами кісток після остеосинтезу зустрічно-компресуючими гвинтами, пластинами з зустрічно-компресуючими та кортикальними гвинтами показав, що поряд з добрими результатами - 49 випадків (72,1±5,4%) та задовільними - 17 випадків (25,0±5,3%), було 2 випадки (2,9±2,0%) з незадовільними результатами, через ускладнення у вигляді виникнення асептичного некрозу головки плечової та стегнової кісток. При цьому, якщо порівняльний статистичний аналіз співставлення числа добрих та задовільних результатів в обох групах пацієнтів не показав достовірних відмінностей (р>00,5), то число незадовільних результатів було достовірно меншим (р<00,5) у групі пацієнтів, у яких для остеосинтезу використовувались зустрічно-компресуючі гвинти та пластини з зустрічно-компресуючими та кортикальними гвинтами.

Ефективність використання зустрічно-компресуючих гвинтів обґрунтовано теоретично. Проведені фізико-математичні розрахунки їх функціональних характеристик. За допомогою математичних розрахунків нами вивчений механізм взаємодії системи кістка - відламок - гвинт, обґрунтовані характеристики міцності фіксації та компресуючий ефект спонгіозних гвинтів системи АО і зустрічно-компресуючих гвинтів. Була виявлена закономірність між осьовим зусиллям різьби малого та більшого діаметрів у зустрічно-компресуючому гвинті за допомогою визначення кута підйому гвинтової лінії, який становить Ш=9є38' - для різьби більшого діаметру і Ш=11є27' - для різьби меншого діаметру, що вказує на існуючу зустрічну направленість осьового зусилля різьби малого і великого діаметрів, на відміну від спонгіозних гвинтів системи АО, у яких компресія одностороння. Визначені оптимальні площі несучих поверхонь різьб за даними оптимальної кількості витків, їх кроку, необхідної довжини більшої та меншої різьб в залежності від довжини всього зустрічно-компресуючого гвинта, що було враховано при конструюванні зустрічно-компресуючого гвинта для остеосинтезу, та враховуючи його конструкцію для попереджання зриву різьби більшого діаметру з меншим кроком в процесі укручування в кістку. Так, для гвинта середньої довжини, яка становить 75 мм, для створення компресії та попередження зриву різьби більшого діаметру з меншим кроком у процесі укручування гвинта в кістку, кількість витків різьби з кроком 2 мм і з висотою витка 1,0 мм, зовнішнім діаметром різьби 6,5 мм, внутрішнім 4,5 мм повинна становити 16, тобто довжина різьби більшого діаметру має бути 32 мм. При цьому кількість витків різьби меншого діаметру з кроком 3,5 мм, висотою витка 0,75 мм, зовнішнім діаметром різьби 4,5 мм, внутрішнім 3,0 мм становить 6, тобто довжина різьби більшого діаметру дорівнюватиме 21 мм.

Нами також визначений запас міцності з`єднання системи кістка-гвинт при статичному дозованому навантажені на сегмент кістки, при цьому умовно взяті показники: 50 кг - як мінімальна величина навантаження, 138,44 кг - середня, 160 кг - максимальна величина навантаження. Для різьби діаметром 6,5 мм при навантаженні 50 кг запас міцності повинен становити не менш 2,6 мм, при кроці різьби 2 мм виходить, що кількість витків становитиме 1,3. Доведено, що при навантаженні 138,44 кг з запасом міцності 6,26 мм, кількість витків становить 3,13, а з запасом міцності 7,24 мм і з величиною навантаження 160 кг, кількість витків дещо вища і дорівнюватиме 3,62. Це дозволяє зробити висновок про те, що зустрічно-компресуючі гвинти, в яких на відміну від спонгіозних гвинтів системи АО врахований запас міцності з'єднання, здатні попереджати такі ускладнення як міграція імплантатів та вторинне зміщення кісткових відламків.

Розрахована доля моменту, що витрачається на створення осьового зусилля від повного моменту затягування гвинта: крутячий момент затягування, який йде на створення компресії між відламками становить 8,753Н, на подолання тертя в різьбі - 14,8Н, на подолання тертя головки гвинта з кісткою - 2,976Н. При цьому повний момент затягування становить 26,5Н. Це дозволило визначити величину компресії, яка становить 1465Н і не перевищує міцностні можливості кіркового шару епі-метафізів кістки за рахунок більш рівномірного розподілення компресуючого ефекту на кісткові відламки, на відміну від традиційних спонгіозних гвинтів, де основна сила компресії локалізована в підголовчатій частині гвинта і при перевищенні 2000Н може призвести до руйнування кістки у цій ділянці.

В результаті проведених порівняльних біомеханічних досліджень міцностних характеристик фіксації фрагменту проксимального епі-метафізу трупної великогомілкової кістки традиційним спонгіозним гвинтом та зустрічно-компресуючим гвинтом отримані наступні дані: в I групі дослідів при фіксації проксимального епі-метафізу великогомілкової кістки спонгіозним гвинтом відрив імплантата наступав при силі навантаження розривної машини в середньому 299,6±13,84 Н. Відрив зустрічно-компресуючого гвинта виникав при зусиллі, в середньому, 782,11±27,62 Н, тобто у другому випадку для відриву імплантата від фрагменту великогомілкової кістки необхідно було у 2,6 рази більше зусилля (р<0,05).

У II групі біомеханічних досліджень проведено порівняльне вивчення міцностних характеристик фіксації дистального епі-метафізу трупної стегнової кістки спонгіозним гвинтом d=6,5 мм та зустрічно-компресуючим гвинтом. Усього у II групі дослідів використано 14 дистальних епі-метафізів стегнової кістки - по 7 на кожну умову експерименту. У цій групі досліджень при порівнюванні величини силових навантажень розривної машини, необхідних для відриву спонгіозних гвинтів та зустрічно-компресуючих гвинтів від дистального епі-метафізу стегнової кістки, отримані наступні результати: відрив спонгіозного гвинта від фрагменту стегнової кістки виникав при зусиллі навантаження розривної машини в середньому 478,8±19,53 Н, зустрічно-компресуючого гвинта - при зусиллі навантаження в середньому 831,34±24,8 Н. Отже в останньому випадку зусилля відриву були у 1,7 разів більше (р<0,05).

У III групі біомеханічних досліджень також виконувалось визначення міцностних характеристик фіксації проксимального епі-метафізу плечової кістки спонгіозним гвинтом та зустрічно-компресуючим. Усі гвинти вводили під великим горбиком в головку плечової кістки. У цій групі дослідів використано 14 фрагментів плечової кістки, по 7 випадків на кожну умову досліду. В результаті проведених досліджень отримані наступні результати: силове навантаження при відриві спонгіозного гвинта від фрагменту плечової кістки складало в середньому 98,0±8,0 Н, тоді як при відриві зустрічно-компресуючого гвинта було необхідне зусилля РМ в середньому 176,4±10,9 Н, тобто останнє було у 1,8 рази більше (р<0,05).

Методика проведення експерименту у ІV групі дослідів передбачала дослідження міцностних характеристик фіксації спонгіозних гвинтів, динамічних гвинтів системи АО (DHS) та зустрічно-компресуючих гвинтів до проксимального відділу стегнової кістки. Використано 21 фрагмент проксимального відділу стегнових кісток, по 7 на кожну умову експерименту. Гвинти вводили з підвертлюгової області у напрямку шийки та головки стегнової кістки. Порівняльні біомеханічні дослідження показали, що для відриву традиційного спонгіозного гвинта d=6,5 мм від проксимального відділу стегнової кістки необхідно було зусилля розривної машини в середньому 1401,40±37,41 Н, для відриву зустрічно-компресуючого гвинта - 1773,00±28,52 Н, що у 1,8 рази більше від величини відриву традиційного спонгіозного гвинта (p<0,05).

На наступному етапі біомеханічних дослідів у цій групі вивчали міцностні характеристики фіксації стандартних динамічних гвинтів системи АО (DHS) до проксимального відділу стегнової кістки. При вивченні міцностних характеристик фіксації до проксимального відділу стегнової кістки традиційного динамічного гвинта (DHS) встановлено, що для його відриву від кістки було необхідне середнє зусилля розривної машини у 2790,20±82,04 Н.

Біомеханічні досліди на епі-метафізах трупних кісток показали, що міцностні характеристики їх фіксації зустрічно-компресуючими гвинтами у 1,3-2,6 рази достовірно перевищують аналогічні показники при використанні традиційних спонгіозних гвинтів системи АО.

Таким чином, як показали результати математичних, біомеханічних досліджень, та клінічних спостережень з аналізом віддалених результатів, остеосинтез навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток зустрічно-компресуючими гвинтами дозволяє більш рівномірно розподілити компресійні зусилля на кісткові відламки, попередити їх вторинне зміщення, і отже надає можливість рано активізувати пацієнтів, зменшити тривалість іммобілізації кінцівок гіпсовими пов`язками, активніше виконувати функціональне лікування, зменшити вірогідність розвитку ускладнень традиційного металоостеосинтезу, підвищити ефективність лікування хворих.

Висновки

1. У пацієнтів з навколо-внутрішньосуглобовими переломами кісток аналіз результатів традиційних способів остеосинтезу показав добрі клініко-рентгенологічні результати у 71 випадку (61,2±4,5%), задовільні - у 27 (31,9±4,3%), незадовільні - у 8 (6,9±2,4%). Основними причинами незадовільних результатів традиційного остеосинтезу була міграція та злам імплантатів, внаслідок чого виникали вторинні зміщення кісткових відламків, формувались деформації кісток та псевдоартрози.

2. За допомогою математичних розрахунків встановлено, що остеосинтез кісток гвинтами подібний до з'єднання деталей в техніці за допомогою різьбових з'єднань (гвинти, болти, гайки). Проте кісткова тканина відрізняється від матеріалів, що використовуються у техніці, по міцності, твердості, гнучкості, еластичності і змінюється за цими показниками відносно довжини та діаметру кістки, внаслідок чого в динаміці має місце факт зниження міцностних характеристик з'єднання кістка-відламок-гвинт.

3. В результаті проведених нами розрахунків, була виявлена закономірність між осьовим зусиллям різьби малого і великого діаметрів в зустрічно-компресуючому гвинті за допомогою визначення кута підйому гвинтової лінії, який становить Ш=9є38' - для різьби більшого діаметру і Ш=11є27' - для різьби меншого діаметру, що вказує на існуючу зустрічну направленість осьового зусилля різьби малого і великого діаметрів, на відміну від спонгіозних гвинтів системи АО, у яких компресія одностороння.

4. Розрахована доля моменту, яка затрачується на створення осьового зусилля від повного моменту затяжки зустрічно-компресуючого гвинта, що дозволило визначити величину компресії, яка становить 1465Н, тобто не перевищує міцностні можливості кістки, на відміну від спонгіозних гвинтів системи АО, де компресучі зусилля концентровані під головкою гвинта можуть перевищувати 2000Н, що призводить до руйнування кістки в цій ділянці.

5. Біомеханічні досліди на епі-метафізах трупних кісток (плечова, стегнова, великогомілкова) засвідчили більш високі характеристики міцності фіксації зустрічно-компресуючими гвинтами (в 1,5-1,7 рази, при р<0,05), в порівнянні з фіксацією традиційними спонгіозними гвинтами системи АО. Така закономірність обумовлена більш рівномірним розподіленням компресуючого ефекту на кісткові відламки, на відміну від традиційних спонгіозних гвинтів, де основна сила компресії локалізована в підголовчатій частині гвинта.

6. Показаннями до застосування зустрічно-компресуючих гвинтів є навколо-внутрішньосуглобові переломи груп А та В за класифікацією АО. При переломах групи С можливе їх використання з пластинами. Техніка остеосинтезу зустрічно-компресуючими гвинтами має певні відмінності від традиційного остеосинтезу, проте не потребує використання спеціального інструментарію і обладнання, що дозволяє широке використання таких імплантатів в клінічній практиці.

7. При навколо-внутрішньосуглобових переломах кісток остеосинтез зустрічно-компресуючими гвинтами та зустрічно-компресуючими гвинтами разом з пластинами надає можливість знизити розвиток ускладнень, підвищити ефективність лікування, досягнути добрих віддалених результатів у 70,2% випадків, задовільних - у 29,8%, незадовільних - у 2,9%.

Практичні рекомендації

1. При навколо-внутрішньосуглобових переломах кісток груп А і В за класифікацією AO/ASIF для остеосинтезу доцільно використовувати зустрічно-компресуючі гвинти, які за результатами проведених математичних, біомеханічних та клінічних досліджень дозволяють більш рівномірно розподілити компресуючі зусилля на кісткові уламки, мають кращі міцностні характеристики фіксації у порівнянні з традиційними спонгіозними гвинтами системи АО і, таким чином, попереджують такі ускладнення, як міграція, злам імплантатів, руйнування кістки і вторинне зміщення кісткових уламків.

2. При навколо-внутрішньосуглобових переломах кісток групи С за класифікацією AO/ASIF для остеосинтезу доцільно використання зустрічно-компресуючих гвинтів з традиційними пластинами. При цьому, в залежності від характеру перелому, його уламковості, зустрічно-компресуючі гвинти використовуються як для фіксації пластин з кістковими уламками, так і для окремої фіксації уламків.

3. Техніка операції остеосинтезу навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток зустрічно-компресуючими гвинтами передбачає використання традиційних інструментів (свердла, мітчики, викрутки), що не ускладнює хірургічне втручання, а дозволяє широке використання таких імплантатів в клінічній практиці.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Герцен Г.И. Математические и биомеханические обоснования, клинические результаты остеосинтеза около-внутрисуставных переломов костей встречно-компрессирующими винтами/ Г.И. Герцен, Г.Г. Белоножкин, О.В. Шапошников // Вісник морської медицини. - 2006. - №4 (34). - С. 44-47. Здобувач за допомогою математичних розрахунків обґрунтував ефективність застосування зустрічно-компресуючих гвинтів, виконав біомеханічні дослідження.

2. Белоножкин Г.Г. Экспериментальное применение встречно-компрессирующих спонгиозных винтов для остеосинтеза около-внутрисуставных переломов костей/ Г.Г. Белоножкин // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. - Т.7, №3. - С. 411-412.

3. Герцен Г.И. Остеосинтез около-внутрисуставных переломов костей встречно-компрессирующими спонгиозными винтами / Г.И. Герцен, Г.Г. Белоножкин, А.Е. Норица // Травма. - 2006. - Т.7, №4. - С. 320-322. Здобувачем особисто визначені мета та завдання дослідження, вибрані групи пацієнтів та проведені оперативні втручання, сформульовані висновки.

4. Герцен Г. І. Математичні розрахунки та біомеханічне обгрунтування остеосинтеза зустрічно-компресуючими спонгіозними гвинтами/ Г. І. Герцен, Г.Г. Білоножкін // Травма. - 2007. - Т.6, №4. - С. 320-322. Особистий внесок полягає в проведені фізико-математичних розрахунків функціональних характеристик зустрічно-компресуючих гвинтів та проведені біомеханічних досліджень.

5. Герцен Г.И. Встречно-компрессирующие спонгиозные винты, техника остеосинтеза/ Г.И. Герцен, Г.Г. Белоножкин, Н.П. Остапчук // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2005.-Вип. 14, кн. 1. - С. 88-92. Здобувачем розроблена конструкція зустрічно-компресуючих гвинтів та техніка остеосинтезу зустрічно-компресуючими гвинтами при навколо-внутрішньосуглобових переломах кісток.

6. Герцен Г.І. Математичне та біомеханічне обгрунтування ефективності остеосинтеза зустрічно-компресуючими спонгіозними гвинтами/ Г. І. Герцен, Г.Г. Білоножкін, О. Є. Нориця // Зб. наук. праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - Київ. - 2006.-Вип. 15, кн. 2. - С. 45-50. Здобувачем проведена статистична обробка матеріалу отриманого в результаті проведених досліджень.

7. Герцен Г.І. Металоостеосинтез навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток зустрічно-компресуючими гвинтами/ Г. І. Герцен, Г.Г. Білоножкин, Р.В. Бірса [та ін.] // Вісник морської медицини. - 2009. - №4 (34). - С. 59-62. Здобувач проводив оперативні втручання, оцінював результати, сформулював зміст роботи.

8. Деклараційний патент на винахід №6346 України. МКІ А61F5/37. Гвинт для остеосинтезу / Герцен Г.І., Афшин Форух Насірай, Спірідон В., Остапчук М.П., Білоножкін Г.Г.; заявник і патентовласник Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика; заявлено 02.06.2004, Бюл. №2. - 2 с. Особистий внесок полягає в участі при розробці гвинта, а також в обґрунтуванні ефективності використання гвинта за допомогоюфізико-математичних, біомеханічних та клінічних дослідів.

9. Белоножкин Г.Г. Новая конструкция спонгиозных винтов для остеосинтеза около-внутрисуставных переломов костей/ Г.Г. Белоножкин // Тези доп. наук.-практ. конф. молодих вчених з міжнародною участю «Актуальні проблеми старіння», присвяченій пам'яті акад. В.В. Фролькіса (Київ, 28 січня 2005 р.). - Київ, 2005. - C. 18.

10. Білоножкін Г.Г. Нова конструкція спонгіозних гвинтів з зустрічною компресією у лікуванні епі-метафізарних переломів кісток/ Г.Г. Білоножкін // «Хист». Всеукраїнський медичний журнал молодих вчених. - 2006. - Вип.8. - С. 29.

11. Белоножкин Г.Г. Роль встречной компрессии при остеосинтезе около- и внутрисуставных переломов костей спонгиозными винтами/ Г.Г. Белоножкин // «Хист». Всеукраїнський медичний журнал молодих вчених. - 2005. - Вип.7. - С. 83.

12. Білоножкін Г.Г. Остеосинтез переломів кісток гвинтами з зустрічною компресією/ Г.Г. Білоножкін // Тези доп. наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Майбутнє сучасної хірургії» (Львів, 23-25 листопада, 2005 р.). - Львів, 2005. - C. 48.

13. Герцен Г.И. Эффективность встречно-компрессирующих винтов при остеосинтезе эпи-метафизарных переломов костей/ Г.И. Герцен, Н.П. Остапчук, Г.Г. Белоножкин // Матеріали наук.-практ. конф. «Малоінвазивні методи лікування пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарату». - Чернівці, 2005. - C. 14-15. Особистий внесок полягає в проведенні оцінки найближчих та віддалених результатів оперативного лікування хворих з навколо-внутрішньосуглобовими переломами кісток.

14. Белоножкин Г.Г. Остеосинтез эпи-метафизарных преломов костей встречно-компрессирующими винтами/ Г.Г. Белоножкин // Матеріали міжнародної наук.-практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів «Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини» (Суми, 20-22 квітня 2005 р.). - Суми, 2005. - C. 195-196.

15. Герцен Г.И. Остеосинтез около-внутрисуставных переломов длинных костей встречно-компрессирующими винтами/ Г.И. Герцен, Г.Г. Белоножкин // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю «Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків» (Київ, 17-18 травня 2007 р.). - Київ, 2007. - C. 142-143. Здобувачем самостійно визначена ідея і мета статті, проведено ряд оперативних втручань, виконано аналіз результатів лікування.

16. Білоножкін Г.Г. Остеосинтез переломів кісток при остеопорозі гвинтами з зустрічною компресією / Г.Г. Білоножкін // Тези доп. наук.-практ. конф. молодих вчених з міжнародною участю «Актуальні проблеми геронтології та геріатрії», присвяченій пам'яті акад. В.В. Фролькіса (Київ, 27 січня 2006 р.). - Київ, 2006. - C. 18-19.

17. Герцен Г.И. Реабилитиция больных после остеосинтеза около-внутрисуставных переломов костей / Г.И. Герцен, Г.Г. Белоножкин // Матеріали наук.-практ. конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування, медична реабілітація, фізіотерапія при переломах кісток та захворюваннях суглобів» (Київ-Маньківка, 10-11 квітня 2008 р.). - Київ-Маньківка, 2008. - С. 54. Здобувачем виконані операційні втручання та проведено післяопераційну реабілітацію хворих.

18. Білоножкін Г.Г. Спонгіозні гвинти з зустрічною компресією у лікуванні навколо-внутрішньосуглобових переломів кісток при остеопорозі/ Г.Г. Білоножкін // Матеріали Х Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених (Тернопіль, 11-13 травня 2006 р.). - Тернопіль, 2006. - C. 171.

Размещено на Allbest.ru