Обґрунтування комплексної терапії гніздової алопеції з урахуванням вираженості клініко-морфологічних, біохімічних і функціональних показників

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»

14.01.20 - Шкірні та венеричні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Обґрунтування комплексної терапії гніздової алопеції з урахуванням вираженості клініко-морфологічних, біохімічних і функціональних показників

Борисова Олена Борисівна

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Притуло Ольга Олександрівна,

Кримський державний медичний

університет ім. С.І. Георгієвського

МОЗ України, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Болотна Людмила Анатоліївна,

Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України,

професор кафедри дерматовенерології

доктор медичних наук

Святенко Тетяна Вікторівна,

Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб

Захист відбудеться «16» грудня 2009 р. об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України» за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України» (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

Автореферат розіслано «13» листопада 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к. фарм. наук., с. н. с. Т. Д. Носовська

Размещено на http://www.allbest.ru//

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на прогрес і розвиток наукових напрямів у різних галузях медицини, проблема алопеції залишається однією з актуальних і до кінця не розкритих у дерматології у зв'язку зі складним патогенезом, наявністю різноманітних клінічних форм, торпідністю до терапії [Адаскевич В.П. та ін., 2000; Болотная Л.А. та ін., 2002; Бобейко Ю.С. та ін., 2002; Гаджигороева А.Г. та ін., 2005; Радионов Д.В. та ін., 2005].

Інтерес до проблеми значно зростає, що обумовлено не тільки зростанням захворюваності серед осіб молодого працездатного віку, але і підвищенням вимог до зовнішнього вигляду, як чинника, що відіграє важливу роль в особистому і професійному успіху в соціумі. Косметична проблема випадіння волосся таких пацієнтів призводить до тривог, депресій і зниження якості життя [Проценко Т.В. та ін., 1999; Коркина Л.Г., 2003; Сизон О.О., 2007; Guzman-Sanchez D.A. et al., 2007; Kyriakis K. et al., 2008; Kavak A. et al., 2008].

Численні дослідження свідчать про комплексний характер змін з боку багатьох систем організму хворих на гніздову алопецію (ГА), але в доступних літературних джерелах немає єдиної схеми, що відображає всі ланки цього патологічного процесу [Рук А., 1985; Суворова К.Н. та ін., 1998; Мавров И.И. та ін., 2007; Юрлова Л.В., 2007; Калюжна Л.Д., 2008].

Значуще місце серед причин алопеції відводять стану церебральних судин, зменшенню кровонаповнення тканин, зміні мікроциркуляції, порушенню регіональної гемодинаміки і транскапілярного обміну кисню [Ронкин М.А. та ін., 1993; Рябинина М.Е., 1993; Глазырина Э.В., 1995; Брагуца Е.В. та ін., 1999; Калюжна Л.Д. та ін., 2007, 2008], що призводить до гіпоксії та порушення перекисного окислення білків, попередників перекисноого окислення ліпідів [Дубинина Е.Е. та ін., 2000; Рябов Г.Я. та ін., 2000; Прохоров Д.В. та ін., 2001; Юрлова Л.В., 2007].

Відомим є факт, що мікроелементи є інтегральною частиною структури волосся. У сучасній літературі наявні одиничні публікації, присвячені дослід-женню мікроелементного статусу організму при алопеції [Скальный А.В. та ін., 2001; Бабак І.Д. , 2006; Буянова О.В. та ін., 2007; Галлямова Ю.А., 2008], які часто мають суперечливий характер, можливо обумовлений біогеохімічними особливостями регіонів. У зв'язку з цим актуалізується питання вивчення мікроелементного статусу хворих на алопецію в Криму з метою виявлення його дисбалансу і подальшої корекції.

Порушення динамічної рівноваги ультраструктурних процесів в епідермісі та дермі дозволяє не тільки діагностувати ступінь і характер змін при ГА, але й визначити додаткові ланки пато- і морфогенезу захворювання [Бухова В.П. та ін., 1998; Вавилов А.В. та ін., 2000; Юсифли P.M., 2002; Божченко А.А., 2004; Цераидис Г.С. та ін., 2004; Фомченко Ю.А., 2007; Тobin S.J., 2007], що повинно враховуватися при виборі об'єму і методу лікування.

У зв'язку з цим встановлення деяких патогенетичних механізмів допоможе диференційовано підійти до цілеспрямованої|ціленаправленої| терапії хворих на ГА та підвищити її ефективність, що стало метою|ціллю| дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано в рамках науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського «Розробка і впровадження нових методів діагностики, лікування та профілактики деяких шкірних та венеричних захворювань» (номер державної реєстрації 0100U003141).

Дисертантом вивчено клініко-морфологічні прояви різних форм і стадій ГА, виявлено порушення складу мікроелементів волосся, біохімічні показники окислювальної модифікації білків, порушення гемоциркуляторного русла, а також проведено клінічну апробацію запровадженого методу комплексної диференційованої терапії хворих.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на різні форми гніздової алопеції шляхом розробки комплексного диференційованого методу терапії з урахуванням вираженості клініко-морфологічних, біохімічних і функціональних показників.

Завдання дослідження:

1. Провести клініко-лабораторне обстеження хворих з різними формами і стадіями гніздової алопеції.

2. Вивчити морфологічні, ультраструктурні| особливості патологічного субстрату хворих на гніздову алопецію, визначити проліферативну| активність епідермісу та волосяних фолікулів і встановити клініко-морфологічний взаємозв'язок. мікроелементний волосся гніздовий алопеція

3. Провести дослідження мікроелементного складу волосся хворих на гніздову алопецію і встановити кореляційний взаємозв'язок між ними.

4. Виявити особливості окислювальної модифікації білків за рівнем вмісту карбонільних груп у сироватці крові хворих залежно від ступеня тяжкості захворювання та їх участь у патогенезі гніздової алопеції.

5. Визначити особливості макро- і мікрогемоциркуляції та їх кореляційний взаємозв'язок у хворих на гніздову алопецію із застосуванням сучасних інструментальних методів (ультразвукової допплерографії| судин голови і шиї та прямої офтальмоскопії).

6. Розробити принципи диференційованого підходу до лікування хворих на різні форми гніздової алопеції залежно від ступеня тяжкості і вираженості морфофункціональних особливостей, біохімічних порушень і мікроелементного складу волосся та оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження - гніздова алопеція.

Предмет дослідження - особливості клінічного перебігу, морфофункціональні зміни, спектр мікроелементів волосся, гемоциркуляторні порушення, перекисне окислення білків, результати лікування.

Методи дослідження: клінічні; біохімічні; морфологічні; статистичні; морфометрічні; рентгено-флуоресцентна спектрофотометрія; дуплексне сканування судин шиї та голови; офтальмоскопія.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати проведених досліджень поглиблюють і розширюють розуміння патогенетичної суті ГА шляхом встановлення закономірностей змін морфофункціональних і біохімічних показників, мікроелементного складу за рентгеноструктурним аналізом, їх впливу на формування клінічної картини дерматозу. Вперше імуногістохімічним методом визначено проліферативну активність епідермісу та волосяних фолікулів і виявлено її особливості у прогресуючій і стаціонарній стадіях ГА.

У хворих на гніздову алопецію вперше виявлено різні ступені вираженості ангіопатії на підставі аналізу стану артерій і вен, співвідношення їх діаметрів при офтальмоскопії. Встановлено наростаючі зміни мікроциркуляторного русла, що характеризують ступінь тяжкості перебігу захворювання.

Вперше визначено взаємозв'язок між рівнем карбонільних груп окислених білків у сироватці крові і тяжкістю клінічних проявів захворювання.

На підставі визначення широкого спектра мікроелементного складу волосся у хворих на гніздову алопецію вперше виявлено кореляційні взаємозв'язки впливу есенціальних і токсичних мікроелементів на ступінь тяжкості захворювання.

Науково обґрунтовано застосування вазо-| і ноотропних (Оксибрал), метаболічних (Перфектил) засобів а також інтрадермальне введення антигомотоксичного препарату Плацента композитум і доведено їх високу клінічну ефективність у комплексному лікуванні хворих на гніздову алопецію.

Практичне значення одержаних результатів|. У хворих з різними формами гніздової алопеції упершее вивчено ультраструктурні особливості епідермісу, волосяних фолікулів, судин мікроциркуляторного русла і визначено їх роль у патогенезі захворювання, що сприяє диференційованому призначенню адекватної терапії.

Встановлено взаємозв'язок клініко-морфологічних проявів|виявів| гніздової алопеції, показників перекисного окислення білків, ультразвукового дослідження судин голови і шиї та мікроциркуляції очного дна, що дозволяє визначити стадію і ступінь тяжкості захворювання і показати доцільність застосування не тільки вибраних діагностичних методів дослідження, але й обґрунтованість застосування лікарських препаратів.

Запропонований метод лікування сприяє нормалізації клініко-лабораторних показників, скороченню термінів лікування, а також дозволяє уникнути соціальної дезадаптації пацієнтів та рекомендувати цю схему терапії для широкого застосування в дерматологічній практиці, що підтверджено патентом №41948 Україна, МПК А61 К 36/00. “Спосіб лікування гніздової алопеції ” заяв. 30.04.09; опубл. 10.06.09, Бюл №11.

Результати роботи впроваджено в практику дерматовенерологічних диспансерів мм.Сімферополь, Ялта, Севастополь і патоморфологічного відділення міської клінічної лікарні № 6 швидкої медичної допомоги м. Сімферополя, застосовуються в навчальному процесі на кафедрі шкірних та венеричних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обґрунтовано актуальність дисертаційної роботи, доцільність застосованих методів обстеження на підставі детального аналізу літературних джерел, а також визначено програму дослідження. Автором самостійно здійснено забір і підготовка матеріалу для проведення біохімічних і морфологічних досліджень; сформовано групи досліджуваних хворих і проведено аналіз одержаних результатів, на підставі якого обґрунтовано і проведено диференційоване етіопатогенетичне лікування гніздової алопеції. Дисертантом здійснено моніторинг проведеного лікування з подальшою доказовою оцінкою його ефективності.

Автором самостійно розроблено та запропоновано схему оцінки ступеня тяжкості ангіопатії залежно від ступеня тяжкості гніздової алопеції.

Статистична обробка одержаних результатів і оформлення роботи виконано також автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були апробовані на міжнародних і регіональних науково-практичних конференціях: науково-практичній конференції “Сучасний менеджмент у дерматовенерології|: діагностичні, лікувальні та організаційно-правові| аспекти|” (Київ, 2007); V науково-практичній конференції “Актуальные вопросы патологии кожи и урогенитальных инфекций” (Одеса, 2007); Першій Львівській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання внутрішньої медицини: міжфахова інтеграція” (Львів, 2008); науково-практичній конференції “Новые перспективные технологии диагностики и лечения в дерматовенерологии и косметологии” (Донецьк, 2008); науково-практичній конференції “Захворювання шкiри та її похiдних. Проблеми старiння| шкiри|” (Київ, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, у тому числі 7 статей (3 - у моноавторстві) у спеціалізованих медичних наукових виданнях, атестованих ВАК України, 5 тез у матеріалах наукових конференцій, 1 патент на корисну модель.

Обсяг і структура роботи. Дисертаційна робота викладена на 163 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури на 26 сторінках, який містить 252 джерела (з них 187 - кирилицею і 65 - латиною). Робота містить 26 таблиць (2 з яких займає окрему сторінку кожна) і 21 рисунок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріалі і методи дослідження. Роботу побудовано на результатах клінічного, функціонального та офтальмоскопічного досліджень, рентгено-флуоресцентної спектрофотометрії, біохімічного та морфологічного обстеження хворих на ГА. За показниками призначалося обстеження та консультація у суміжних спеціалістів: терапевта, гастроентеролога, ендокринолога, гінеколога, окуліста, невропатолога, кардіолога.

Усі пацієнти комплексному клініко-лабораторному обстеженню, яке призначалося під час встановлення діагнозу та подальшого диспансерного нагляду.

Під нашим спостереженням знаходилися 60 хворих на ГА, з них 53,3% - чоловіки і 46,7% - жінки, гендерний розподіл яких слабо залежав від статі. У віковому діапазоні найбільш уразливими до маніфестації клінічних проявів ГА виявилися пубертатний і репродуктивний вік від 14 до 30 років (50,0% хворих). При аналізі тривалості захворювання на момент обстеження встановлено що найбільша кількість обстежуваних хворих відзначала давність захворювання до 6 місяців і до року (54,8% хворих).

За найчастіші причини виникнення захворювання хворі вважали перенесені нервово-психічні розлади (40,0%) і загострення супутньої патології (36,6%), серед якої превалювали захворювання нервової і серцево-судинної систем (73,3%), а також захворювання ШКТ (36,6%).

У хворих, що спостерігалися нами, були діагностовані такі форми ГА: осередкова - у 76,6%, субтотальна - у 11,7%, тотальна форма - у 8,3%, стрічкоподібна - у 3,4% і. На момент обстеження виділялися прогресуюча і стаціонарна стадії хвороби.

Залежно від площі ураження волосистої частини голови всі хворі були розподілені на три групи за ступенем тяжкості До легкого ступеня тяжкості перебігу ГА віднесли 76,7% хворих на осередкову форму, в яких площа ураження волосистої частини голови становила до 25,0%. Групу із середнім ступенем тяжкостістановили 13,3 % хворих з площею ураження від 25,0 % до 50,0%, до групи з тяжким ступенем тяжкостіперебігу захворювання віднесли 10,0 % хворих, площаураження в яких перевищувала 50,0%.

З метою визначення стану гемоциркуляторного русла всім обстежуваним хворим на ГА проводилося дослідження магістральних судин голови та шиї за допомогою методу дуплексного сканування, яке включало оцінку екстракраніальних і транскраніальних судин, а також венозний кровотік п венах Розенталя і прямому синусу.

Аналізуючи результати ультразвукової допплерографії, у 71,6% з усіх обстежених хворих було виявлено ознаки функціональної дисциркуляції| судин головного мозку, що виявляються, в основному, вираженим ускладненням венозного відтоку по хребетних яремних венах, венам Розенталя у 48,3% хворих з легким ступенем тяжкостіі у 23,3% хворих з середнім і важким ступенем тяжкостіперебігу ГА. Причому у хворих із середнім і важким ступенем тяжкостів 57,1% випадків спостерігали двостороннє порушення венозного відтоку.

При дослідженні в спектральному допплерівському режимі встановлено критерії ультразвукової допплерографії судин головного мозку для визначення тяжкості та прогнозу захворювання. Таким критерієм виявився індекс периферичного опору (RI) у внутрішній сонній артерії (ВСА) і середньомозковій артерії (СМА). У хворих на ГА з легким ступенем тяжкості RI становив у ВСА 0,537±0,011 - 0,561±0,013 у.о., а в СМА - 0,512±0,009 - 0,578±0,008 у.о. При середньому і важкому ступені тяжкості у ВСА - 0,782±0,015 - 0,865±0,025 у.о, а в СМА - 0,683±0,013 - 0,707±0,012 у.о.

При аналізі одержаних результатів встановлено динамічне підвищення індексу периферичного опору, що свідчило про понижену еластичність судинної стінки артерій і підвищення судинного тонусу аж до стенозу, найбільш виражене у хворих із середнім і важким ступенем тяжкостіперебігу захворювання.

При дослідженні всіх хворих методом прямої офтальмоскопії з метою вивчення мікроциркуляторного русла судин сітківки у 91,7% пацієнтів виявлено ангіопатію, виражену більшою чи меншою мірою. Аналіз функціональних ознак ангіопатії сітківки очного дна у хворих на ГА показав, що з прогресом захворювання відзначалися все більш виражені звуження артерій, розширення вен, а також зменшення співвідношення діаметру артерій і відповідних ним вен менше 2:3. Крім того, для зручності оцінки ступеня вираженості ангіопатії вперше запропоновано виділити 4 ступені вираженості мікроциркуляторних змін очного дна, у тому числі і нульовий ступінь без офтальмоскопічних змін, при якому можливі функціональні та трофічні зміни, недоступні при звичайному клінічному огляді очного дна.

Для визначення макро- і мікроелементного статусу організму нами вивчено методом рентгено-флуоресцентної спектрофотометрії широкомасштабну панель 28 макро- і мікроелементів волосся хворих на ГА, що дозволило виявити відхилення від норми ряду макро- і, особливо, мікроелементів. Специфічними ознаками елементного статусу хворих на ГА в Кримському регіоні можна вважати підвищені концентрації калію, кальцію і стронцію, зниження марганцю і відсутність йоду у волоссі. Виконаний кореляційний аналіз виявив співвідношення деяких елементів, «специфічних» для хворих на ГА. Це дослідження дозволило отримати додаткову інформацію про можливу роль цих елементів в етіології ГА і розширити можливості пошуку коригуючих і лікувальних засобів

Щоб підтвердити наявність симптомів окислювального стресу у пацієнтів з ГА було виміряно інтенсивність перекисної зміни білків у плазмі крові. Вміст карбонільних груп окислених білків у результаті спонтанного окислення при ГА залежно від ступеня тяжкостізахворювання показав достовірне збільшення вмісту карбонільних груп окислених білків. При легкому ступені тяжкостіпри довжині хвиль 370 нм| кількість карбонільних груп становила - 159,50±1,72 Кпамкм/л, що в порівнянні зі здоровою групою було достовірним (р<0,01).

Одним із важливих доказових методів патогенетичних механізмів у хворих на ГА є комплексне морфологічне дослідження біоптатів шкіри волосистої частини голови, результати яких є важливими не тільки для діагностики, але і для призначення патогенетично обґрунтованої терапії ГА.

Ультраструктурні зміни в епідермісі та волосяних фолікулах при ГА не залежали від клінічних форм, але мали принципові відмінності залежно від стадії захворювання. У прогресуючій стадії ультраструктурні зміни в клітинах епідермісу і волосяних фолікулах мали запально-дистрофічний характер, проявлялися інтра- і інтерцелюлярним набряком. У стаціонарній стадії були відсутні запальні, дистрофічні та деструктивні зміни в клітинах епідермісу, наявні різко виражені ультраструктурні ознаки підвищення функціональної активності, що виявляються ущільненням міжклітинних контактів і проліферацією епідермоцитів. У волосяних фолікулах на дослідженому рівні відзначалися явища дистрофії та атрофії клітинних елементів, що входять до складу фолікула, що супроводжувалося порушеннями будови самого волоса за рахунок зниження кератинпродукуючої здатності відповідних клітин|. Ці зміни можуть розглядатися як додатковий захисний механізм шкіри від зовнішніх дій в умовах відсутності волосяного покриву оскільки щільні та нерухомі міжклітинні з'єднання служать перешкодою для проникнення зовнішніх агентів у глибші шари шкіри. У зв'язку з цим можна припустити що місцеве застосування лікарських засобів для відновлення волосяного покриву є малоефективним, оскільки наведені вище зміни епідермісу перешкоджають проникненню лікарських речовин у структури, що пролягають нижче. З чого виходить, що механізм розвитку алопеції пов'язаний не стільки з місцевими змінами шкіри, скільки з біохімічними процесами, що відбуваються на молекулярному організменому рівні.

При аналізі гістологічних препаратів виявлено безліч зредукованих волосяних сосочків волосся у вигляді ороговіння частини клітин волосяних цибулин, відповідні IV фазі анагена, що свідчить про втрату їх здатності розмножуватися і, отже, про припинення росту самого волоса. Це доведено проведеним імуногістохімічним методом дослідження з моноклональними антитілами до Ki-67, що характеризують особливості проліферативної| активності епітеліальних клітин

Діагностичним критерієм для встановлення стадій ГА можна вважати такі показники проліферативної| активності в епідермісі і волосяних фолікулах: Ki-67 - 9,41±0,55% і 22,29±1,19% у прогресуючій стадії, 18,47±1,09% і 15,07±1,21% у стаціонарній стадії. Експресія Ki-67| локалізувалася не тільки в зовнішній кореневій оболонці, але й у епітеліоцитах матриксу волосяної цибулини, що говорить про збережену здатність гермінативного центру розмноження цибулини у фазу анагена в прогресуючу стадію і відсутність такої в стаціонарній.

Привертає до себе увагу зменшена кількість артеріальних судин, які оточують сальні залози та волосяні цибулини, що вказує на порушення трофіки тканин шкіри, а також скупчення перифолікулярних лімфоїдних інфільтратів, що свідчать на користь імунопатологічного процесу.

Численні медикаментозні засоби та методи лікування, спрямовані на корекцію різних ланок патогенезу ГА, у тому числі і на корекцію функціональних порушень судинного русла, мікроелементів, не завжди досягають належного ефекту, тому враховуючи результати досліджень і визначивши деякі патогенетичні ланки, нами розроблено комплексну схему лікування, що включає метаболічну, замісну, антиоксидантну терапію.

Усі хворі, залежно від методів лікування, були розподілені на 2 групи. Першу групу (основну) склали 23 пацієнти з легким ступенем тяжкостіта 14 хворих з середнім і важким ступенем тяжкостізахворювання (n=37|), які отримували розроблене диференційоване лікування залежно від стадії та ступеня тяжкостізахворювання. До другої групи порівняння ввійшли хворі легким ступенем тяжкостізахворювання (n=23|), які отримували|одержували| тільки|лише| традиційну терапію.

Усім хворим на ГА залежно від ступеня тяжкостізахворювання, стадії процесу, з урахуванням супутньої патології призначалася традиційна терапія (вазоактивні і ноотропні препарати, вітамінні комплекси, седативні| препарати). Зовнішньо застосовувалися подразнюючі засоби, препарати, що поліпшують трофіку тканин. Для посилення місцевого кровотоку в шкірі використовували дарсонвалізацію і масаж волосистої частини голови. Проте лікування з використанням великої кількості препаратів само собою додатково погіршує якість життя пацієнта і знижує комплайенс|, у зв'язку з чим були застосовані препарати комплексної дії, здатні|здібні| впливати на кілька різних механізмів одночасно.

Залежно від стадії і тяжкостізахворювання нами розроблено та апробовано комплексний диференційований метод лікування (схема 1).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Схема 1. Розроблений комплексний диференційований

метод терапії ГА

Встановлений у результаті проведених нами досліджень дисбаланс мікроелементів, а також порушення макро- і мікроциркуляторного русла, що призводять до гіпоксії і, як наслідок, динамічного збільшення рівня карбонільних груп окислених білків у хворих на ГА залежно від ступеня тяжкостіперебігу захворювання, дозволило патогенетично обґрунтувати і включити до схеми комплексного лікування препарат Перфектил, регулюючий дисбаланс мікроелементів, що містить 25 життєво необхідних елементів.

Оксибрал, що поєднує в собі ноотропну та вазоактивну дію, виконує селективну судинорегулюючу дію на мозковий кровообіг, адаптуючи його відповідно до метаболічних потреб мозку. Під дією препарату поліпшуються властивості реологій крові, зменшується венозна дисциркуляція яка є одним з патогенетичних механізмів ГА.

Ґрунтуючись на дослідженні ультраструктури епідермісу та волосяних фолікулів у хворих на ГА, було встановлено збільшення щільності міжклітинних десмосомальних контактів, що дозволяє припустити низьку ефективність застосуванн зовнішніх засобів. У зв'язку з цим нами було запропоновано інтрадермальне введення антигомотоксичного препарату Плацента композитум, що являє собою поєднання 18 натуральних потенційованих компонентів витяжок з різних органів і біологічних засобів, поліпшує периферичний кровообіг, мікроциркуляцію та трофіку тканин, а також стимулює антиоксидантні процеси.

Для отримання легкого запального процесу в тканинах, посилення притоку крові та активації мононуклеарних клітин крові, а також кращого проникнення Плацента композитума перед проведенням мезотерапії| за 2 - 3 дні проводився кріомасаж до появи гіперемії в осередках облисіння.

Побічних ефектів і непереносимості включених до розробленої схеми лікування препаратів не спостерігалося.

Клінічне одужання реєструвалося у 65,2 % хворих з легким ступенем тяжкості які отримували лікування за розробленим методом, і лише у 34,8 % хворих, яким рекомендували традиційну терапію.

Оцінку ефективності терапії проводили за динамікою клінічних результатів, за визначенням рівня карбонільних груп, результатами дослідження очного дна протягом 3 - 4-х місяців від початку лікування.

Терапія, спрямована на відновлення метаболізму в клітині, супроводжувалася зменшенням рівня карбонільних груп окислених білків і зниженням ознак окислювального стресу в клітинах, особливо в групі хворих на ГА з розробленим методом лікування.

Аналізуючи дані результатів дослідження прямої офтальмоскопії після лікування кількість хворих з ознаками відсутності патологічних змін судин очного дна збільшувалася, особливо у хворих з легким ступенем тяжкостіГА із застосуванням розробленої патогенетичної комплексної терапії. У групах хворих з середнім і важким ступенем тяжкостіГА також була тенденція до зниження кількості хворих з 3-м ступенем вираженості|виказувати| ангіопатії.

Таким чином, на підставі проведених досліджень розроблений нами патогенетично обґрунтований метод комплексної терапії з урахуванням з врахуванням стадій і ступеня тяжкостіГА із застосуванням препаратів Оксибрал, Перфектил, інтрадермального введення Плацента композитум, підвищив ефективність терапії в 2,4 рази, що дозволило рекомендувати його для широкого використання в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації викладено теоретичне обгрунтування і нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності лікування хворих на різні форми гніздової| алопеції з урахуванням клініко-морфологічних, біохімічних і функціональних змін.

1. Ураховуючи поширеність гніздової алопеції, її локалізацію, що призводить до психологічної та соціальної дезадаптації, значно знижує якість життя пацієнтів, рефрактерність до проведеної терапії, поліетіологічність цього захворювання, актуалізується питання поглибленого вивчення основних патогенетичних механізмів, які обумовлюють клінічні стадії і тяжкість захворювання. Необхідність детального вивчення деяких особливостей гемоциркуляторних і морфологічних порушень на молекулярному, ультраструктурному і тканинному рівнях, а також вивчення мікроелементного складу волосся диктують раціональність патогенетичного підходу до диференційованої діагностики та терапії, спрямованої на підвищення їх ефективності.

2. Гендерний розподіл 60-ти хворих на гніздову алопецію мав відносну залежність від статі та генетичних чинників. Найбільш уразливі вікові періоди маніфестації клінічних проявів відзначалися у віці від 14 до 30 років (50,0 %) з давністю захворювання до року. У більшості випадків у хворих на гніздову алопецію відзначалася локальна форма (76,6%). Тяжкість захворювання залежала від клінічної форми, давності виникнення та наявності поєднаних супутніх захворювань, серед яких превалювала патологія з боку нервової і серцево-судинної систем (73,3%).

3. Встановлено венозну дисциркуляцію у 71,7% обстежених хворих на гніздову алопецію. Усі хворі з середнім| і важким ступенем тяжкостіперебігу захворювання мали двостороннє|двобічне| порушення венозного відтоку по венах Розенталя, внутрішній яремній вені та венах хребетного|хребцевого| сплетення. Динамічне підвищення індексу периферичного опору при дослідженні в спектральному допплерівському режимі свідчило про знижену еластичність судинної стінки артерій і підвищення судинного тонусу аж до стенозу. При цьому найбільш виражене підвищення периферичного опору спостерігалося у хворих з середнім і важким ступенем тяжкостіперебігу захворювання в порівнянні з нормальними показниками.

Дисциркуляторні порушення мають місце і в сітківці очного дна, найбільш виражені при прогресуванні захворювання (звуження артерій, розширення вен, а також зменшення співвідношення діаметру артерій і відповідних ним вен менше 2:3).

4. Мікроелементний статус хворих на гніздову алопецію характеризувався збільшенням щодо норми середніх концентрацій есенціальних калію, кальцію і умовно токсичного стронцію на 9,5%, 7,7%, 96,0%; зниженням цинку, міді, марганцю ті сірки на 2,3%, 4,2%, 10,0% і 6,4% відповідно; відсутністю в пробах волосся йоду, молібдену, титану та барію. Специфічними ознаками елементного статусу волосся при гніздовій| алопеції в Кримському регіоні можна вважати підвищені концентрації калію, кальцію, селену та стронцію, зниження марганцю і відсутність йоду у волоссі. У хворих на алопецію виявлено 19 достовірних кореляційних залежностей між 28 хімічними елементами, 16 з яких утворені 7 токсичними елементами, тоді як у здорових з 16 кореляційних зв'язків тільки 3 утворювали потенційно токсичні елементи.

5. Визначення карбонільних груп перекисного окислення білків у хворих на гніздову алопецію свідчило про активацію окислювальних процесів і вираженість цих порушень залежала від ступеня тяжкостізахворювання. Достовірне підвищення показника у хворих з легким (159,50±1,72 Кпамкм/л), середнім і важким ступенем тяжкості(205,40±3,03 Кпамкм/л) вказувало на необхідність включення до схеми лікування антиоксидантів.

6. Ультраструктурні зміни в епідермісі та волосяних фолікулах при гніздовій алопеції не залежали від клінічних форм, алемали принципові відмінності залежно від стадії захворювання. У прогресуючій стадії ультраструктурні| зміни в клітинах епідермісу і волосяних фолікулах мали запальнодеструктивний характер У стаціонарній стадії були відсутні явища запалення, а також дистрофічні та деструктивні зміни; з боку клітин|клітин| епідермісу відзначалися різко виражені|виказувати| ультраструктурні| ознаки підвищення функціональної активності; у волосяних фолікулах на дослідженому рівні відзначалися явища дистрофії та атрофії клітинних елементів, які входять до складу фолікула, що супроводжувалося порушеннями будови самого волоса за рахунок зниження кератинпродукуючої здатності відповідних клітин

7. При імуногістохімічному дослідженні з моноклональними антитілами до Ki-67 встановлено, що у хворих з прогресуючою стадією проліферативна активність епідермісу була в 3 рази вищою, ніж у нормі та в два рази нижчою, ніж у стаціонарній стадії. При цьому проліферативна| активність епідермоцитів волосяного фолікула, навпаки, у прогресуючій стадії майже в 5 разів була вищою за норму і в 1/3 раза вищою, ніж у стаціонарній стадії гніздової алопеції. Причому експресія Ki-67| локалізувалася не тільки в зовнішній кореневій оболонці, але і в епітеліоцитах матриксу волосяної цибулини, що говорить про збережену здатність герміногенного центру розмноження цибулини у фазі анагена в прогресуючу стадію та їі відсутність в стаціонарній. Установлені морфологічні критерії є не тільки діагностично важливими але й сприяють призначенню адекватної патогенетичної терапії.

8. Результати морфофункціональних, біохімічних досліджень і мікроелементограми дозволяють включити до терапії хворих на гніздову алопецію залежно від ступеня тяжкості препарату вазо- і ноотропної дії (Оксибрал) і засобу з антиоксидантною властивістю, коригуючого тканинний і мікроелементний гомеостаз (Перфектил), що поєднуються з внутрішньоосередковим введенням антигомотоксичного препарату Плацента композитум, який поліпшує периферичний кровообіг, мікроциркуляцію та трофіку тканин, а також стимулює антиоксидантні процеси у поєднанні з кріомасажем. Застосування розробленого методу дозволяє підвищити ефективність терапії в порівнянні з традиційною в 2,4 рази (клінічне одужання 62,5% і 40,9%, значне поліпшення 25,0% і 18,2% відповідно) і досягти стійкої клінічної ремісії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для проведення адекватної терапії гніздової алопеції до плану діагностичних заходів необхідно включати ретельний збір анамнезу на наявність церебро-васкулярної, серцево-судинної патології і функціональні методи дослідження (ультразвукова допплерографія судин шиї і головного мозку та пряма офтальмоскопія).

2. Для визначення тяжкостіта прогнозу захворювання встановлені критерії ультразвукової допплерографії судин головного мозку:

Індекс периферичного опору (RI) у внутрішній сонній артерії (ВСА) у хворих на гніздову алопецію:

легкий ступінь тяжкості- 0,537±0,011 - 0,561±0,013 у.о

середній і важкий ступінь тяжкості- 0,782±0,015-| 0,865±0,025 у.о

Індекс RI у середній мозковій артерії (СМА):

легкий ступінь тяжкості- 0,512±0,009 - 0,578±0,008 у.о.

середній і важкий ступінь тяжкості- 0,683±0,013 - 0,707±0,012 у.о.

3. Розроблено та запропоновано оцінку ступеня вираженості ангіопатії| методом прямої офтальмоскопії залежно від ступеня тяжкостігніздової| алопеції, що може бути важливим діагностичним алгоритмом і критерієм ефективності терапії. На підставі аналізу стану артерій і вен, співвідношення їх діаметрів нами виділено 4 ступені вираженості ангіопатії, що проявляються наростаючими порушеннями мікроциркуляторного русла і характеризують ступінь тяжкості перебігу гніздової алопеції

4. Для вибору патогенетично обґрунтованої терапії гніздової| алопеції доцільно враховувати не тільки клінічні, але й морфологічні критерії діагностики. Ультраструктурні ознаки підвищення функціональної активності супроводжуються збільшенням щільності міжклітинних десмосомальних контактів, що може бути перешкодою для проведення зовнішньої терапії. У зв'язку з цим рекомендується проведення інтрадермальних ін'єкцій у зону ураження.

5. Рекомендовано використовувати для діагностики стадій гніздової| алопеції такі показники проліферативної активності в епідермісі та волосяних фолікулах: Ki-67 - 9,41±0,55% і 22,29±1,19 % у прогресуючій стадії, 18,47±1,09% і 15,07±1,21 % у стаціонарній стадії.

6. Встановлені порушення окислювально-відновного балансу в організмі хворих з різними стадіями гніздової алопеції дають підставу для додаткового дослідження рівня карбонільних груп окислених білків сироватки крові пацієнтів з метою подальшого призначення антиоксидантної| терапії в комплексі лікувальних заходів. При легкому ступені тяжкостіпоказник становив - 159,50±1,72, при середньому і важкому ступені тяжкості- 205,40±3,03 Кпамкм/л.

7. Дисбаланс макро- і мікроелементів при гніздовій алопеції в Кримському регіоні має специфічні особливості: збільшення щодо норми середніх концентрацій есенціальних калію, кальцію і умовно токсичного стронцію на 9,5 %, 7,7 % і 96,0 %; зниженням цинку, міді, марганцю і сірки на 2,3 %, 4,2 %, 10,0 % і 6,4 % відповідно; відсутністю в пробах волосся йоду, молібдену, титану та барію. Це дослідження дозволило отримати додаткову інформацію про імовірну роль цих елементів в етіології гніздової алопеції та розширити можливості пошуку коригуючих і лікувальних засобів. Тому призначення Перфектилу може використовуватися як замісна терапія, що заповнює дефіцит мікроелементів, а також регулює їх дисбаланс.

8. На підставі проведених досліджень розроблено патогенетично обґрунтований метод комплексної терапії з урахуванням стадій і ступеня тяжкостігніздової алопеції із застосуванням препаратів Оксибрал, Перфектил, інтрадермального введення Плацента композитум, який дозволив підвищити ефективність терапії в 2,4 рази та рекомендувати його для широкого застосування в практичній охороні здоров'я (Деклараційний патент на корисну модель № 41948 Україна, МПК А 61 К 36/00. - u 200904285; заявл. 30.04.09; опубл. 10.06.09, Бюл. № 11, 2009. - 4с.).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Борисова О.Б. Імунотропна дія деяких есенціальних і токсичних мікроелементів в умовах фонової експозиції / О.Б. Борисова, О.В. Репінська // Практична медицина. - 2006. - Т. 12, № 2. - С. 28-32.

Ультрастуктурная морфология эпидермиса при алопеции / Е.Б. Борисова, О.А. Притуло, А.К. Загорулько, Т.Г. Филоненко // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2007. - № 1-4 (10). - С. 120-123.

Борисова Е.Б. Ультрастуктурные изменения волосяного фолликула при гнездной алопеции / Е.Б.Борисова // Дерматологія та венерологія. - 2008. - № 1 (39). - С. 52-55.

Притуло О.А. Микроэлементный статус больных алопецией: содержание некоторых эссенциальных и токсичных элементов / О.А. Притуло, Е.Б. Борисова // Дерматологія та венерологія. - 2008. - № 3 (41). - С. 32-35.

Борисова Е.Б. Особенности гемодинамических нарушений у больных гнездной алопецией / Е.Б.Борисова // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. - 2009. - №1-2 (18). - С. 68-73.

Борисова Е.Б. Лечение больных гнездной алопецией в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания / Е.Б. Борисова // Дерматологія та венерологія. - 2009. - №3 (45). - С. 38-43.

Притуло О.А. Морфологическое обоснование интрадермального введения «Плацента композитум» при гнездной алопеции / О.А. Притуло, Е.Б. Борисова // Таврический медико-биологический вестник. - 2009. - Т. 12, № 1 (45). - С. 84-88.

Деклараційний патент на корисну модель № 41948 Україна, МПК А 61 К 36/00. Спосіб лікування гніздової алопеції / О.Б.Борисова, О.О. Притуло - u 200904285; заявл. 30.04.09; опубл. 10.06.09, Бюл. № 11, 2009. - 4с.

Притуло О.А. Микроэлементы волос как прогностический критерий сопутствующей патологии при алопеции / О.А. Притуло, Е.Б. Борисова // Матеріали науково-практичної конференції ["Сучасний менеджмент в дерматовенеролоiї: дiагностичнi, лiкувальнi та органiзацiйно-правовi аспекти"], (Київ, 29-30 березня 2007 р.) - К., 2007. - С. 90-91.

Притуло О.А. Микроэлементный состав волос больных различными видами алопеции / О.А. Притуло, Е.Б. Борисова // Материалы V научно-практической конференции ["Актуальные вопросы патологии кожи и урогенитальных инфекций"], (Одесса, 26 октября 2007г.) - Одесса, 2007. - С. 82.

Притуло О.А. Ультраструктурные изменения эпидермиса и волосяного фолликула при гнездной алопеции / О.А. Притуло, Е.Б. Борисова // Материалы научно-практической конференции с международным участием ["Новые перспективные технологии диагностики и лечения в дерматовенерологии и косметологии"], (Донецк, 21 мая 2008 г.) - Донецк, 2008. - С. 171.

Притуло О.А. Концепция применения наружного лечения при гнездной алопеции на основе изучения ультраструктуры эпидермиса / О.А.Притуло, Е.Б. Борисова // Матеріали першої Львiвської медичної науково-практичної конференції з мiжнародною участю ["Актуальнi питання внутрішньої медицини: міжфахова інтеграція"], (Львів, 17-18 квітня 2008 р.) - Львів, 2008. - С. 307-308.

Борисова Е.Б. Роль окислительной модификации белков в патогенезе различных форм гнездной алопеции / Е.Б. Борисова // Матеріали науково-практичної конференції ["Захворювання шкiри та її похiдних. Проблеми старiння шкіри"], (Київ, 19-20 березня 2009 р.) - К., 2009. - С. 6-7.

АНОТАЦІЯ

Борисова О.Б. Обґрунтування комплексної терапії гніздової алопеції з урахуванням вираженості клініко-морфологічних, біохімічних і функціональних показників. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. - Державна установа «Інститут дерматології та венерології АМН України». - Харків, 2009.

Дисертаційну роботу присвячено проблемі підвищення ефективності лікування хворих на різні форми гніздової алопеції шляхом розробки комплексного диференційованого методу терапії з урахуванням з врахуванням клініко-морфологічних, біохімічних і функціональних показників.

Встановлений взаємозв'язок клініко-морфологічних проявів гніздової алопеції, показників перекисного окислення білків, ультразвукового дослідження судин голови і шиї та мікроциркуляції очного дна, що дозволяє визначити стадію і ступінь тяжкостізахворювання і показати доцільність застосування не тільки вибраних діагностичних методів дослідження, але і обгрунтованість застосування вазо- і ноотропних (Оксибрал), метаболічних (Перфектил) засобів, а також інтрадермального введення антигомотоксичного препарату Плацента композитум у комплексному лікуванні хворих на різні форми гніздової алопеції, що дозволило підвищити ефективність терапії в 2,4 рази.

Ключові слова: гніздова алопеція, етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Борисова Е.Б. Обоснование комплексной терапии гнездной алопеции с учетом выраженности клинико-морфологических, биохимических и функциональных показателей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - Государственное учреждение «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины». - Харьков, 2009.

Диссертационная работа посвящена проблеме повышения эффективности лечения больных различными формами гнездной алопеции путем разработки комплексного дифференцированного метода терапии с учетом выраженности клинико-морфологических, биохимических и функциональных показателей.

Проведенный анализ обследования больных свидетельствует о значительной распространенности гнездной алопеции среди лиц социально-активного возраста.

Установлено, что клинические формы заболевания зависят от площади распространенности облысения, длительности течения патологического процесса и наличия сопутствующей патологии, среди которых наблюдается преобладание заболеваний со стороны церебро-васкулярной и сердечно-сосудистой систем.

Анализ результатов ультразвуковой допплерографии выявил признаки функциональной дисциркуляции сосудов головного мозга, проявляющиеся выраженным затруднением венозного оттока. Для определения тяжести и прогноза заболевания установлены критерии ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга. Индекс периферического сопротивления (RI) во внутренней сонной артерии и в средней мозговой артерии у больных гнездной алопецией при средней и тяжелой степени тяжести был достоверно выше, чем при легкой степени тяжести.

Разработана и предложена оценка степени выраженности ангиопатии методом прямой офтальмоскопии в зависимости от степени тяжести гнездной алопеции, что может являться важным диагностическим алгоритмом и критерием эффективности терапии. На основе анализа состояния артерий и вен, соотношения их диаметров выделены 4 степени выраженности ангиопатии, проявляющиеся нарастающими нарушениями микроциркуляторного русла и характеризующие степень тяжести течения гнездной алопеции.

На основании изучения широкого спектра микроэлементного состава волос у больных гнездной алопецией установлены корреляционные взаимосвязи влияния эссенциальных и токсических микроэлементов на развитие заболевания. Дисбаланс макро- и микроэлементов при гнездной алопеции в Крымском регионе имеет специфические особенности: увеличение относительно нормы средних концентраций эссенциальных калия, кальция и условно токсичного стронция; снижение цинка, меди, марганца и серы; отсутствие в пробах волос йода, молибдена, титана и бария.

Определена роль в патогенезе гнездной алопеции нарушения окислительно-восстановительного баланса, что характеризовалось повышением уровня карбонильных групп окисленных белков сыворотки крови больных, который возрастал параллельно тяжести заболевания. Установленные нарушения окислительно-восстановительного баланса в организме больных различными стадиями гнездной алопеции дают основание для дополнительного исследования уровня карбонильных групп окисленных белков сыворотки крови пациентов с целью последующего назначения антиоксидантной терапии в комплексе лечебных мероприятий.

Для выбора патогенетически обоснованной терапии гнездной алопеции целесообразно учитывать не только клинические, но и морфологические критерии диагностики. Ультраструктурные изменения в эпидермисе и волосяных фолликулах при гнездной алопеции не зависели от клинических форм, но имели принципиальные различия в зависимости от стадии заболевания. Выявленные ультраструктурные признаки повышения функциональной активности сопровождались увеличением плотности межклеточных десмосомальных контактов, что может являться препятствием для проведения наружной терапии. В связи с этим рекомендуется проведение интрадермальных инъекций в зону поражения.

При иммуногистохимическом исследовании с моноклональными антителами к Ki-67 было установлено, что способность герминогенного центра размножения луковицы в фазе анагена сохранена в прогрессирующей стадии и снижена в стационарной.

Установлена взаимосвязь клинико-морфологических проявлений гнездной алопеции, показателей перекисного окисления белков, ультразвукового исследования сосудов головы и шеи и микроциркуляции глазного дна, позволяющая определить стадию и степень тяжести заболевания и показать целесообразность применения не только выбранных диагностических методов исследования, но и обоснованность применение вазо- и ноотропных (Оксибрал), метаболических (Перфектил) средств, а также интрадермального введения антигомотоксического препарата Плацента композитум в комплексном лечении больных различными формами гнездной алопеции, что позволило повысить эффективность терапии в 2,4 раза.

Ключевые слова: гнездная алопеция, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

ANNOTATION

Borisova E.B. Basis of complex therapy of alopecia areata with calculation of intensity of clinical-morphological, biochemical and functional indexes. - Manuscript.

Dissertation for a Candidate degree in medical sciences by speciality: 14.01.20 - skin and venereal diseases. State Establishment “Institute of dermatology and venerology of AMS Ukraine”. - Kharkiv, 2009.

Dissertation is devoted to the problem of increase efficacy of patients' treatment with various forms of alopecia areata by the way of working out of a complex differentiated method of therapy with calculation of intensity of clinical-morphological, biochemical and functional indexes.

It was determined correlation of clinical-morphological manifestations of alopecia areata, indexes of proteins peroxidation, ultrasound research of head and neck vessels and microcirculation of fundus of the eye, allowing to define a stage and a degree of severity of disease and to show expediency of use both selected diagnostic methods of research and basing of vaso- and nootropic (Oxybral), metabolic (Perphectil), and also intradermal injection of antihomotoxic preparation of Placenta compositum in complex treatment of patients with different forms of alopecia areata, that has allowed to increase efficacy of therapy in 2,4 times.

Key words: alopecia areata, etiopathogenesis, clinic, diagnostics, and treatment.

Размещено на Allbest.ru

...